Seguridad en El Paciente
Módulo 1: Seguridad al paciente. Un problema emergente Módulo 2: El impacto de la Seguridad al Paciente Módul
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Módulo 1: Seguridad al paciente. Un problema emergente
Módulo 2: El impacto de la Seguridad al Paciente
Módulo 3: ¿Por qué se producen los problemas de seguridad?
Módulo 4: Cómo mejorar la seguridad de nuestros pacientes
Módulo 5: El impacto de trabajar en seguridad. Los costes de la no seguridad
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Módulo 1: Seguridad al paciente. Un problema emergente
______________________
1.- INTRODUCCIÓN
Uno de los principales empeños de los sistemas sanitarios para la mejora continua de la calidad en la atención y el fomento de la excelencia clínica es la seguridad al paciente. Así pues, se puede decir que calidad y seguridad están firmemente unidas
La seguridad al paciente ha supuesto un cambio en la forma de trabajar en la asistencia sanitaria
Si tuviéramos que escoger un hito que permitiera situar el origen de la corriente conocida como seguridad al paciente, debería mencionarse la publicación del informe “Errar es humano” del Instituto de Medicina de Estados Unidos (IOM). Las conclusiones demoradas vertidas en él supusieron un aldabonazo en la conciencia de las autoridades sanitarias y de los directivos de las empresas aseguradoras médicas, no sólo por las repercusiones en materia de salud y en pérdida de salud que supone para la población, sino que además implican una cuantía económica que el sistema sanitario no es capaz de soportar.
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Como en su día pasó con la medición del producto sanitario y la posterior creación de los grupos relacionados con el diagnóstico (GRD) por el grupo de Yale, han sido las empresas de seguros médicos la locomotora que ha promovido el cambio de conciencia y ha preparado el escenario para lo que luego se ha traducido en un cambio cultural.
Actualmente predomina un enfoque reactivo ante los problemas o sucesos indeseables que pueden originarse durante la práctica médica, aunque desde hace años
se
están
herramientas decisiones
que
utilizando facilitan
clínicas,
la
algunas toma
orientadas
de con
algoritmos, recomendaciones o con guías de
práctica
clínica.
Con
ello
se
ha
pretendido garantizar una buena atención sanitaria,
como
en
efecto
ocurre.
Sin
embargo, un enfoque un poco más amplio supone alzar la vista, contemplar y comprender una visión más sistemática de la atención sanitaria. No basta, por tanto, con entender el proceso asistencial en todas sus partes y analizar los problemas de seguridad una vez que hayan pasado, sino que es necesario adoptar un enfoque marcadamente preventivo en el que se contemplen los pasos del proceso asistencial y su posible repercusión en el paciente, como se ha demostrado en diferentes estudios.
Un documento clásico, citado por numerosos autores, es “La seguridad al paciente en 7 pasos”. Son siete recomendaciones que establece la Agencia Nacional de Seguridad del paciente (NPSA) del Sistema Nacional de Salud del Reino Unido (NHS). Este documento, que posteriormente ha sido traducido por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, supone un esquema básico sobre los elementos en torno a los que debe pivotar la seguridad del paciente para su desarrollo y fomento en el ámbito sanitario. Estos se describen brevemente a continuación:
Página 3
► Paso
1
Desarrollar
una
cultura de seguridad. Crear una cultura que sea abierta y justa.
Una
verdadera
cultura
de
seguridad es aquella en la que cada persona de la organización reconoce sus responsabilidades con la seguridad del paciente y se esfuerza en mejorar la asistencia que proporciona; esto es la
esencia
del
gobierno
clínico.
También es un reconocimiento de que sucederán errores e incidentes, y que la atención sanitaria entraña esos riesgos. La evidencia demuestra que si la cultura de una organización es consciente de la seguridad y las personas son estimuladas a hablar abiertamente sobre errores e incidentes, la seguridad del paciente y la atención al paciente se ven mejoradas. La cultura de un equipo o de una organización está formada por el modelo de creencias, valores, actitudes, normas, asunciones tácitas y procedimientos arraigados, que influyen en la forma de actuar de las personas y de trabajar en conjunto. Es una muy poderosa fuerza, que permanece incluso cuando se cambian los equipos y se traslada al personal. Existe evidencia mostrando que cuando se promueve una comunicación abierta y un análisis imparcial de lo que falló en principio, ello puede tener un impacto positivo y cuantificable en la actuación de un equipo o de una organización.
Por
tanto,
una
cultura
de
seguridad
ayudará
a
las
organizaciones y prácticas de atención sanitaria a alcanzar mejoras en su agenda de gobierno clínico. Una parte fundamental para alcanzar un buen gobierno clínico es reconocer que no siempre es posible alcanzar el resultado clínico perfecto y esas lecciones aprendidas son una parte importante y esencial de un programa continuo para la mejora de la calidad.
Página 4
► Paso 2 Liderar y apoyar a su personal.
Establecer un enfoque claro y sólido sobre seguridad del
paciente en
toda su organización. La seguridad del paciente en asistencia sanitaria afecta a todos. En el Paso 1 expusimos que la evidencia indica que se puede mejorar el nivel de seguridad del paciente de una organización si existe una cultura que sea abierta y justa. Una parte fundamental de ello es un fuerte liderazgo por parte de la dirección de una organización, con claridad de visión y políticas claras respecto a la seguridad, equilibrado mediante una implantación comprobable de mejores prácticas a nivel del servicio. Las
organizaciones,
sanitarios
prácticas
y
equipos
pueden mejorar la seguridad del
paciente cuando los líderes están claramente comprometidos con el cambio. Los líderes tienen que facilitar un cambio en la cultura escuchando y apoyando a su personal, cuando notifican incidentes de seguridad del paciente. Deben demostrar la importancia de la seguridad en la teoría y en la práctica. Una buena comunicación y capacidad de respuesta es también fundamental. Es importante que todo el personal sepa cómo se está proporcionando la asistencia sanitaria, entienda su contribución a la seguridad e identifique oportunidades de mejora. Un personal entusiasta, motivado y formado es de vital importancia para una mejora continua y es un componente clave para la prestación de una atención segura y de alta calidad. La siguiente lista de control de la NPSA destaca los criterios clave que mejoran el trabajo de equipo multidisciplinar:
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► Paso 3 Integrar su actividad en gestión del riesgo.
Desarrollar sistemas y procedimientos para gestionar sus riesgos, e identificar y valorar cuestiones que puedan fallar. En la práctica, gestión integrada del riesgo significa:
Garantizar que las organizaciones sanitarias, incluidas prácticas, utilizan los mismos sistemas para dirigir todas sus funciones de gestión del riesgo, tales como seguridad del paciente, sanidad y seguridad, quejas, litigios clínicos y laborales, así como riesgo financiero y del entorno.
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Cuando la mejora, modernización y gobierno clínico son considerados, la gestión del riesgo es un componente clave de cualquier proyecto de diseño.
Reunir todos los recursos de información relacionados con el riesgo y la seguridad, por ejemplo, “información reactiva” tal como incidentes de seguridad del paciente, litigios judiciales clínicos, quejas, e incidentes de salud y seguridad, así como “información proactiva” tal como resultados de evaluaciones del riesgo.
Utilizar
un enfoque
coherente
en la
formación,
gestión,
análisis e
investigación de todos los riesgos potenciales y reales.
Utilizar un enfoque coherente y unificar todas las evaluaciones de todo tipo de riesgos de una organización a cualquier nivel. Incorporar todos los riesgos dentro de una organización o programa de evaluación de prácticas de riesgo y registro del riesgo. Esto significará que las organizaciones pueden planificar con más eficacia y desarrollar controles para reducir los efectos de los riesgos identificados.
Utilizar la información obtenida sobre incidentes y evaluaciones del riesgo para desarrollar proyectos futuros y planes estratégicos.
La gestión integrada del riesgo no solo se centra en la reducción o mitigación del riesgo, sino que apoya y promueve la innovación de forma que puedan conseguirse mejores rendimientos con resultados, costes y riesgos aceptables. Se esfuerza en un balance óptimo del riesgo. También es un componente esencial de buena gestión y ofrece un enfoque para construir una mejor adaptabilidad organizativa y flexibilidad frente a la incertidumbre.
Su intención es apoyar mejor la toma de decisiones a través de un entendimiento consistente de todos los riesgos y sus impactos posibles. Sin procesos eficaces de gestión integrada del riesgo, no pueden identificarse las debilidades y vulnerabilidad de procedimientos, prácticas o cambios en la política. Esto puede conducir a prestar una asistencia sin planes de contingencia bien considerados
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Hay muchas formas de cuantificar la probabilidad. La siguiente tabla muestra un ejemplo:
► Paso 4 Promover la notificación.
Garantizar que su personal pueda fácilmente notificar incidentes a nivel local y nacional. Los beneficios de la notificación son: • Notificar incidentes proporciona evidencia para dirigir recursos de un modo más eficaz. Se identifican áreas de cambio y mejora tanto en la atención al paciente como en la seguridad del paciente. • Una notificación a tiempo puede ayudar a aumentar la receptividad, particularmente cuando se emprenden investigaciones. También permite al personal ser abierto con los pacientes y sus cuidadores desde el principio. • Incidentes de seguridad del paciente originados en atención secundaria pueden ser recogidos en atención primaria cuando se da de alta al paciente - identificándolos se puede mejorar la interacción entre la atención especializada y primaria. • Las organizaciones pueden prepararse diligentemente para reclamaciones y litigios potenciales. Una información más detallada sobre un incidente de seguridad del paciente proporcionada a los pacientes y sus cuidadores
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desde un primer momento puede conducir a menos quejas y demandas judiciales, por lo que ahorra tiempo y recursos
► Paso 5 Involucrar y comunicar con pacientes y público.
Desarrollar vías para comunicar abiertamente y
escuchar a los
pacientes. Aunque muchos sistemas sanitarios sitúan al paciente como eje principal, la realidad es que, salvo en contadas ocasiones no se considera su opinión con la importancia que se debiera. Resultaría paradójico que una cultura de seguridad al paciente se hiciera a espaldas del propio interesado. Es muy importante reflexionar sobre la finalidad de las acciones que se emprenden y sobre todo a quienes van dirigidas. Actualmente existen numerosas comunidades de pacientes que son un auténtico vivero de ideas y sugerencias a cerca de cómo los profesionales sanitarios en particular y el sistema sanitario en general debería enfocar su trabajo.
Involucrar
y
comunicarse
abiertamente con los pacientes, sus familiares, sus cuidadores y el público es esencial para mejorar la seguridad del paciente. El riesgo de problemas de salud disminuye cuando los pacientes asumen la responsabilidad de su propio estilo de vida, seguridad y salud. La experiencia
demuestra
que
las
definiciones de los pacientes sobre un daño y error difieren algunas veces de las definiciones utilizadas por los sanitarios. Si un paciente sufre un daño cuando algo ha fallado, puede ofrecer un punto de vista sobre los motivos del problema e indicar soluciones para prevenir la recurrencia del incidente. Para posibilitar que esto suceda, el servicio de salud ha de ser abierto y receptivo al tratar con los pacientes
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El nivel de participación depende claramente de la naturaleza del incidente. La siguiente tabla resume la actuación propuesta acorde con la gravedad del incidente:
► Paso 6 Aprender y compartir lecciones de seguridad.
Animar al personal para utilizar el análisis de causa raíz
al objeto de
conocer cómo y porqué suceden incidentes. Si se parte de la base de que cualquier profesional se puede equivocar y que todas las personas cometen errores ¿por qué no se comparten esas experiencias si se puede aprender de ellas? De hecho, existen números estudios sobre algunas prácticas concretas que han llegado a la misma conclusión a partir del mismo error. Una cultura no tan centrada en el individuo y que sepa reconocer sus fallos, será capaz de beneficiarse de las experiencias ajenas y evitar que se repitan fallos que pueden repercutir en los pacientes
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► Paso 7 Implantar soluciones para prevenir el daño
Introducir lecciones a través de cambios en prácticas,
procedimientos o
sistemas. El último elemento para desarrollar una cultura de seguridad radica en la implantación de las soluciones que sean capaces de prevenir fallos. Es el grado último en la cultura de seguridad, ya que supone la puesta en marcha de las soluciones a los problemas que se han detectado tras haber realizado el mapa de riesgo y haber analizado las causas de los posibles fallos y los efectos que esto provocarían. Uno de los problemas para difundir el cambio entre todos los servicios de atención sanitaria es que, salvo que una persona o equipo se vea involucrado directamente en un incidente, pueden pensar que a ellos no les sucederá y por tanto no es aplicado ningún cambio o aprendizaje requerido. Otro problema es que con frecuencia aprender es un evento único. Si una organización se enfoca detenidamente en un problema por un periodo de tiempo reducido, pero lo olvida cuando surgen nuevas prioridades o cambia el personal, el aprendizaje sostenido no se produce. Es importante evaluar soluciones en términos de procesos y respuesta, así como verificar si marcan una diferencia respecto a incidentes de seguridad del paciente. Esto último es difícil pues no siempre es la línea de partida. La evaluación se incorpora desde el comienzo de los procesos para su pronta consideración en el proceso de desarrollo de la solución.
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2.- MARCO CONCEPTUAL
La Organización Mundial de la Salud (OMS), como máximo exponente, tomó la iniciativa y en la 55 Asamblea Mundial de la Salud celebrada en Ginebra en 2002, insto a los estados miembros a prestas “la mayor atención posible al problema de seguridad al paciente” y a establecer y consolidar
“sistemas de base científica
necesarios para mejorar la seguridad del paciente y la calidad de la atención de la salud, en particular la vigilancia de los medicamentos, el equipo médico y la tecnología”
Tanto las organizaciones internacionales como nacionales y autonómicas han incorporado las directrices sobre seguridad del paciente a sus políticas
Con el fin de facilitar la descripción, medición, análisis e interpretación de la información en seguridad al paciente, la Organización Mundial de la Salud (OMS) desarrolló una Clasificación Internacional cuyos conceptos clave se describen a continuación:
-Seguridad del paciente. Reducción del riesgo de daño innecesario asociado a la atención sanitaria hasta un mínimo aceptable. Teniendo
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en cuenta los conocimientos del momento, los recursos disponibles y el contexto en el que se presta la atención. Esta definición implica la necesidad de desarrollar estrategias continuas para prevenir, reducir y controlar el daño asociado a la atención sanitaria en el ámbito que esta se desarrolle: •
A
nivel
profesional,
aplicando
prácticas
clínicas
y
procedimientos seguros para reducir la probabilidad de dañar al paciente. • A nivel institucional, adecuando los centros asistenciales de acuerdo a normas y estándares que reduzcan los posibles riesgos para los pacientes, profesionales y ciudadanos en general. • A nivel político, planificando estrategias que sitúen a la seguridad del paciente en el centro de las políticas sanitarias nacionales e internacionales.
-Riesgo. En el campo de la seguridad al paciente podemos entender por riesgo, la probabilidad de que ocurra un incidente
-El daño asociado a la atención sanitaria es aquél que deriva de los planes o medidas adoptados durante la provisión de la atención sanitaria o que se asocia a ellos. La atención sanitaria se refiere a cualquier factor relacionado con la provisión del servicio, factores de la organización, del profesional, del paciente, del ambiente, de los equipos y en definitiva del sistema.
- Incidente relacionado con la seguridad del paciente, es el evento o circunstancia que ha ocasionado o podría haber ocasionado un daño innecesario al paciente. Se acepta que la atención sanitaria se asocie a cierto tipo de daño “necesario” para mantener o mejorar la salud del paciente.
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- Cuasi incidente, incidente que no alcanza al paciente. Por ejemplo, un paciente acude a urgencias con un cuadro de cólico nefrítico y el médico
de
guardia
ordena
tratamiento
con
AINE
por
vía
intramuscular. La enfermera antes de inyectar al paciente, le pregunta si tiene alguna alergia y este manifiesta que es alérgico a los
AINE.
La
enfermera
alerta
al
médico
y
se
cambia
de
medicamento.
-Incidente sin daños, incidente que alcanza al paciente, pero no causa ningún daño apreciable. Ejemplo: en el mismo caso anterior, al paciente se le inyecta un AINE pero no sufre ninguna reacción alérgica.
-Incidente con daños (evento adverso), incidente que produce daño al paciente. Ejemplo: en el mismo caso anterior, se inyecta un AINE y el paciente presenta un shock anafiláctico que precisa.
En la Asamblea Mundial de 2004 se acordó crear la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente, que fue puesta en marcha en octubre de ese mismo año. Su trabajo se ha visto traducido en las siguientes líneas estratégicas:
Página 14
A la iniciativa de la OMS han seguido otras. En 2005 el Consejo Europeo junto con sus estados miembros presentaron como un reto europeo la Declaración de Varsovia sobre la Seguridad de los Pacientes, en la que se recomiendo abordar este problema a escala nacional desarrollando una cultura de la seguridad del paciente con enfoque sistémico y sistemático,
implantando
sistemas
de
información
que
apoyen
el
aprendizaje y la toma de decisiones e implicando a pacientes y ciudadanos en el proceso Cabe destacar por último, que las principales instituciones en el ámbito de la acreditación y certificación son las que también han adoptado esta cultura y han incorporado elementos de seguridad del paciente a sus estándares de actuación:
► La Joint Commission on Accreditation Healthcare Organizations y la
Joint Commission International, como centro colaborador de la OMS elaboraron y aprobaron en 2007 el documento “Nueve soluciones para la Seguridad al Paciente”.
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Estas soluciones son nueve medidas sencillas, claras y concisas que han demostrado ser efectivas a la hora de evitar muertes y lesiones prevenibles en algunos países.
A través de esta iniciativa, se pretenden
difundir
a
los
estados
miembros de la OMS en un formato accesible y aplicable para que puedan ser utilizadas y adaptadas con facilidad. Las soluciones propuestas pretenden dar respuesta a los siguientes aspectos:
1. Medicamentos con nombre o aspecto similar 2. Identificación de pacientes. 3. Comunicación entre profesionales durante el traspaso de pacientes. 4. Realización del procedimiento correcto en el lugar del cuerpo correcto. 5. Control de las soluciones concentradas de electrolitos. 6. Correcta continuidad de la medicación en los cambios y transiciones asistenciales 7. Prevención de los errores en la conexión de catéteres y dispositivos de administración. 8. Uso único de los dispositivos de inyección. 9. Mejora de la higiene de las manos para prevención de infecciones.
► La Asociación Española de Normalización y Certificación (AENOR) en
al ámbito nacional con la publicación de la norma UNE 179003:2010 Servicios Sanitarios. Gestión de riesgos para la Seguridad al Paciente. Ésta ha supuesto un salto cualitativo, al incorporar los elementos de
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la seguridad en un programa de certificación por sí solo y no dentro de un sistema de calidad
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Módulo 1: Seguridad al paciente. Un problema emergente
Módulo 2: El impacto de la Seguridad al Paciente
Módulo 3: ¿Por qué se producen los problemas de seguridad?
Módulo 4: Cómo mejorar la seguridad de nuestros pacientes
Módulo 5: El impacto de trabajar en seguridad. Los costes de la no seguridad
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Módulo 2: El impacto de la Seguridad al Paciente
______________________ 1.- INTRODUCCIÓN
La preocupación por la seguridad del paciente ha aumentado casi de forma exponencial en los últimos años, debido a que es un problema presente en todos los países, en todos los niveles de la atención en salud y en los diferentes aspectos de la
atención
sanitaria.
Es
incuestionable que los riesgos que
se
presentan
asistencia
sanitaria
numerosos. deberse
a
Ello la
en
la son
puede
complicada
interacción entre los factores organizativos, de procesos y de tecnologías cada vez más complejas con las personas (profesionales y pacientes), por lo que no es difícil que se produzca como resultado un efecto adverso. Si se realiza un análisis más profundo, se pone de manifiesto que las causas son diversas y heterogéneas y pueden estar vinculadas con el procedimiento utilizado, con el tipo de trabajo desarrollado y con los materiales o equipos usados, o bien con la persona que desempeña ese trabajo o que interviene en algún eslabón del proceso.
Página 2
Ello sugiere la necesidad de un abordaje sistemático de los problemas relacionados con la seguridad del paciente, que debe facilitar el trabajo del profesional, evitar la idea de culpabilidad individual y poner de relieve el origen multicausal de cualquier fallo o error. Para
ello
muchas
organizaciones
internacionales
como
la
ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (OMS), el COMITÉ EUROPEO DE SANIDAD DEL CONSEJO DE EUROPA y la ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD (OPS), han incluido este tema en su agenda de prioridades. Destaca a nivel internacional la OMS, que creó en 2004 la “alianza mundial para la seguridad del paciente”, y a nivel nacional el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, que colabora activamente en esta iniciativa, impulsando Autónomas
proyectos
con
diferentes
con el fin último
de
Instituciones
prevenir
los
y
Comunidades
errores mediante
la
implantación de prácticas seguras.
DIEZ HECHOS EN SEGURIDAD DEL PACIENTE La seguridad del paciente es un grave problema mundial de salud
1
pública. En los últimos años, los países han reconocido cada vez más la importancia de mejorar la seguridad del paciente. La
2
experiencia
de los pacientes
es importante para
impulsar el
movimiento de la seguridad del paciente. La Alianza Mundial para la seguridad del paciente está trabajando para ayudar a que la atención sanitaria sea más segura en todo el mundo.
3
Las estimaciones muestran que en los países desarrollados hasta uno de cada diez pacientes se ve perjudicado al recibir atención hospitalaria En los países en desarrollo la probabilidad de que los pacientes sufran un evento
4
adverso
en
los
hospitales
es
mayor
que
en
los
países
industrializados. El riesgo de infección asociada con la atención en salud en algunos países en desarrollo es hasta 20 veces mayor que en los países desarrollados. En un momento dado 1,4 millones de personas en todo el mundo sufren
5
infecciones adquiridas en los hospitales.
La higiene de manos es la
medida esencial para reducir la infección asociada con el cuidado de la salud y el desarrollo de resistencia a antimicrobianos.
Página 3
Al menos el 50% de los equipamientos médicos disponibles en países desarrollados no se usan o se usan sólo parcialmente.
6
A menudo, el
equipo no se utiliza debido a la falta de habilidades o de materias primas. Como resultado, los procedimientos de diagnóstico o tratamientos no pueden realizarse.
Esto conduce a un diagnóstico deficiente o peligroso.
En algunos países, la proporción de inyecciones con jeringas o agujas
7
reutilizadas sin esterilización alcanza el 70%. Esto expone a millones de personas a las infecciones.
Cada año las inyecciones inseguras causan
1,3 millones de muertes. La cirugía es una de las intervenciones de salud más complejas. Más de 100 millones de personas necesitan tratamiento quirúrgico cada año por
8
diferentes razones médicas. El 50% de los problemas relacionados con la seguridad de la cirugía en países desarrollados que terminan en muerte o discapacidad son evitables. Los beneficios económicos de la mejora de la seguridad del paciente son concluyentes.
9
Los
estudios
muestran
que
las
hospitalizaciones
adicionales, los costes judiciales, las infecciones adquiridas en los hospitales, los ingresos perdidos, la discapacidad y otros gastos médicos, cuestan anualmente a algunos países entre 5 y 20 millones de €. Las industrias con mayor percepción de riesgo (aviación o centrales nucleares) tienen un nivel de seguridad mucho mayor al del sector
10
sanitario.
Por ejemplo, en la aviación la posibilidad de que un viajero se
vea dañado es de 1 entre 1 millón, mientras que en el sector sanitario es de 1 entre 300.
Página 4
2.- IMPORTANCIA, IMPACTO Y ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS DE LOS RIESGOS ASISTENCIALES
Con relativa frecuencia pueden encontrarse en los medios de comunicación titulares referentes a errores de la asistencia sanitaria.
Desde que se publicó el informe del Institut of Medicine de Estados Unidos “To err is human: building a safer health system”, son muchos los estudios epidemiológicos que han ido apareciendo con el objetivo de determinar cuantitativamente los efectos adversos.
Numerosos países han
considerado oportuno realizar estas investigaciones, aunque en su mayoría a nivel hospitalario, probablemente porque la gravedad del riesgo que comportan los errores en este nivel es mayor.
La atracción por el estudio
de los riesgos de la asistencia sanitaria (infecciones nosocomiales, técnicas incorrectas, errores analíticos, efectos indeseables de los medicamentos,
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errores diagnósticos y terapeúticos, etc.) a pesar de ser una cuestión de plena actualidad, no es un tema novedoso.
La historia de la seguridad del
paciente viene de lejos, particularmente si se empieza a contar desde Hipócrates (460 a.C.) a quien se atribuye la frase “primum non nocere”, lo primero es
no hacer daño, actualmente el lema de la medicina.
Más
recientemente, durante las épocas de 1950 y 1960 se realizaron algunos estudios al respecto, pero en este periodo apenas se prestó atención al tema.
ESTUDIOS DE EVENTOS ADVERSOS PREVIOS AL HARVARD MEDICAL PRACTICE STUDY Catalogó los riesgos y efectos adversos como consecuencia de
1955 Barr
los modernos métodos diagnósticos y terapéuticos como el precio que se debía pagar.
Concluyó que la incidencia de
reacciones tóxicas y accidentes importantes era de un 5% Catalogó los riesgos como las enfermedades del progreso de la
1956 Moser
medicina (junto a nuevos medicamentos potentes, nuevos procesos quirúrgicos y equipos más eficientes) Puso de manifiesto que un 20% de los pacientes sufrieron un
1964 Schimmel
efecto adverso. La tasa global de mortalidad fue del 15%, el efecto adverso fue causa primaria en dos casos, precipitante en 5 y contribuyente en 9.
1981
Steel et al.
Establecieron la cifra de efectos adversos en un 36%, de los cuáles el 25% eran graves, el principal de los cuáles fue el error en la medicación.
A finales de la década de 1980 el Harvard Medical Practice Study, realizado por Brennan y su equipo, y tras la publicación de los resultados en 1991, con nuevas evidencias, se empezó a tener en cuenta esta cuestión. Investigaciones posteriores en Australia, Estados Unidos y Reino Unido aportaron más datos.
Aunque el detonante surgió realmente en 1999, tras
la publicación del informe ya mencionado “To err is human”, como culminación a la información obtenida en los estudios anteriores.
A raíz de
este informe, el interés por la seguridad del paciente se situó como clave de
Página 6
todas las agendas políticas a nivel internacional, y fue tema central de debate público en todo el mundo.
Según se indican en estos informes, la magnitud de los eventos adversos es considerable. El estudio de Harvard puso de manifiesto que el 70% de los eventos adversos provoca incapacidad temporal y el 14% de los incidentes son mortales. El informe “Errar es humano” hizo público que anualmente, en Estados Unidos, los errores médicos llegaban a provocar la muerte a un número elevado de pacientes (entre 44.000 y 98.000 pacientes), cifra que supera con creces la de las muertes por accidente de tráfico, cáncer de mama o sida. Las investigaciones realizadas en Canadá y Nueva Zelanda revelan que cerca del 10% de los pacientes hospitalizados sufren algún daño de
Página 7
mayor o menor gravedad debido a errores médicos, algo similar a lo que ocurre (9%). En Australia este porcentaje ascendía a casi el 17%, mientras en en Reino Unido bordeaba el 12%, y el servicio de salud británico en su informe “An organization with a memory”, estima que se producían cada año alrededor de 850.000 eventos adversos. Por último el grupo de trabajo sobre la calidad de la atención hospitalaria de hospitales para Europa en 2001 estimó que 1 de cada 10 pacientes de los hospitales europeos sufre un daño evitable debido a la atención sanitaria recibida. Sin embargo hay que señalar que la variabilidad existente entre los diferentes estudios en cuanto al porcentaje de efectos adversos se podría explicar con diferentes motivos.
Entre ellos cabe destacar que el concepto
de efecto adverso difiere dependiendo del estudio; tampoco se contemplan los mismos criterios de inclusión ni se presentan diseños similares, ya que en unos se estudia la incidencia, mientras que otros se centran en la prevalencia. Pero además del impacto directo en forma de daño sobre el paciente, habría que sumar otro tipo de consecuencias.
Hay que considerar otro tipo
de repercusiones tanto para el paciente como para el sistema o la organización sanitaria.
Habría que añadir:
♦ la valoración correspondiente al propio dolor de los pacientes y sus familias, ♦ el absentismo del paciente a su puesto de trabajo y la consiguiente pérdida de ingresos, ♦ discapacidades que provocan disminución de la calidad de vida propia y de los cuidadores, ♦ infecciones intrahospitalarias que terminan en la prolongación de la estancia, con el consiguiente riesgo y consumo de recursos que conlleva, ♦ demandas judiciales, ♦ otros costes indirectos.
Página 8
Esto
ha
llegado
a
suponer
anualmente en el Reino Unido costes de hasta 2 millones de libras en prolongación de las estancias hospitalarias, 400 millones de libras en pagos de las indemnizaciones y 150 millones
de
libras
por infecciones
hospitalarias evitables, y de forma global en Estados Unidos los costes han sido de entre 6.000 y 29.000 millones de $ al año. A estos costes hay que añadir la merma ocasionada en la confianza, en la seguridad y en la satisfacción de los pacientes y de los profesionales, sin contar el daño a la imagen del sistema sanitario. Toda esta información ha llevado a las diferentes organizaciones a plantearse la forzosa necesidad de adoptar estrategias y medidas que minimicen la aparición de los efectos adversos originados por la atención sanitaria y el impacto que suponen. Para ello y para entender la magnitud y comprender las causas de los daños ocasionados a los pacientes o de los posibles daños que se pudieran ocasionar, así como los factores implicados, y encontrar soluciones que puedan adaptarse a la práctica diaria, se requieren más conocimientos, por lo que en los últimos años se han puesto en marcha más estudios e investigaciones de diversa índole con el objetivo de indagar en diferentes áreas, con algunos resultados muy interesantes. A continuación se relacionan algunos de estos estudios y los objetivos de cada uno de ellos:
► ENEAS, el estudio nacional sobre los efectos adversos ligados a la
hospitalización.
Sus objetivos son:
♦ Determinar la incidencia de efectos adversos y de pacientes con efectos adversos en los hospitales de España ♦ Establecer la proporción de efectos adversos que se producen en el periodo de prehospitalización ♦ Describir las causas inmediatas del efecto adverso
Página 9
♦ Definir los efectos adversos evitables ♦ Conocer el impacto de los efectos adversos en términos de incapacidad,
muerte
y/o
prolongación
de
la
estancia
hospitalaria
► EARCAS, el estudio de efectos adversos en residencias y centros
asistenciales sociosanitarios.
Es un estudio exploratorio sobre la
cultura de seguridad y magnitud de los efectos adversos en el ámbito sociosanitario.
Sus objetivos son:
♦ Conocer los rasgos de la cultura de la seguridad en los centros que prestan atención Sociosanitaria en España ♦ Explorar
retrospectivamente
a
partir
de
encuestas
a
profesionales del sector, los efectos adversos más comunes relacionados con la atención Sociosanitaria ♦ Determinar los riesgos más relevantes relacionados con la atención sanitaria ♦ Priorizar las actuaciones orientadas a lograr una atención Sociosanitaria más segura
► APEAS, el estudio sobre la seguridad de los pacientes en Atención
Primaria. Tiene como objetivos: ♦ Mejorar el conocimiento en relación con la seguridad del paciente, por medio de la aproximación a la magnitud, trascendencia e impacto de los eventos adversos, y el análisis de las características de los pacientes y de la asistencia que se asocian con la aparición de eventos adversos evitables ♦ Incrementar el número de profesionales involucrados en la seguridad del paciente ♦ Incorporar a la agenda de los equipos de Atención Primaria objetivos y actividades encaminados a la mejora de la seguridad del paciente
Página 10
► IBEAS, el estudio sobre la seguridad de los pacientes en hospitales
de Latinoamérica. Presenta como objetivos: ♦ Mejorar el conocimiento en relación con la seguridad del paciente, por medio de la aproximación a la magnitud, trascendencia e impacto de los efectos adversos, así como al análisis de las características de los pacientes y de la asistencia que se asocian con la aparición de efectos adversos evitables ♦ Identificar áreas y problemas prioritarios de seguridad del paciente para facilitar y dinamizar procesos de prevención que minimicen y mitiguen los efectos adversos ♦ Incrementar la masa crítica de profesionales involucrados en la seguridad del paciente ♦ Incorporar a la agenda de todos los países, en los diferentes niveles organizativos y asistenciales, objetivos y actividades encaminados a la mejora de la seguridad del paciente
► SYREC, el estudio de incidentes y eventos adversos en medicina
intensiva.
Sus objetivos son:
♦ Estimar la incidencia de eventos adversos e incidentes sin daño en los servicios de medicina intensiva de los hospitales participantes ♦ Estimar la incidencia de los pacientes con incidentes sin daño y eventos adversos en los servicios de medicina intensiva ♦ Analizar las causas que origina los incidentes sin daño y eventos
adversos
y
describir
en
qué
fase
del
proceso
asistencial se han producido ♦ Analizar la proporción de incidentes sin daño y eventos adversos evitables ♦ Analizar los factores que contribuyen a la aparición de incidentes sin daño y eventos adversos ♦ Estimar la gravedad de los incidentes sin daño y de los eventos adversos
Página 11
♦ Cuantificar y caracterizar la proporción de incidentes sin daño y eventos adversos que son comunicados a los pacientes y familiares
PRINCIPALES RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS SOBRE EVENTOS ADVERSOS ENEAS
♦
La incidencia de pacientes con efectos relacionados con la asistencia sanitaria fue del 9,3% y la de los relacionados directamente con la asistencia hospitalaria del 8,4%
♦
El 42,8% de los efectos adversos se consideraron evitables
♦
El 45% de los efectos adversos se consideraron leves y el 16% graves
♦
El 37,4% de los efectos adversos estaban relacionados con la medición;
las
infecciones
nosocomiales
de
cualquier
tipo
representaron el 25,3% del total de los efectos adversos, y un 25% de estos estaban relacionados con problemas técnicos durante un procedimiento ♦
Los
incidentes
relacionados
con
el
diagnóstico
o
pruebas
diagnósticas fueron: error en el diagnóstico clínico, retraso en el diagnóstico por falta de pruebas, falta de atención a la anamnesis, error de identificación del
paciente,
error
en
las
etiquetas
identificativas de los tubos de hemograma, transmisión incorrecta de los resultados de microbiología, contaminación en la sangre en el laboratorio, reactivos caducados, suspensión de la exploración por preparación insuficiente del paciente y equipos mal calibrados
APEAS
♦
La prevalencia de eventos adversos es de un 11,18O/ OO .
La
prevalencia de pacientes con algún evento adverso es del 10,11 O
/ OO , y el 6,7% de los pacientes acumularon más de un evento
adverso ♦
El 54,7% se consideraron eventos adversos leves, el 38% moderados y el 7,3% graves
♦
El 47,8% de los eventos adversos estaban relacionados con la medición; las infecciones asociadas con los cuidados de cualquier tipo representaron el 8,4% del total de los eventos adversos; el 10,6% (118) de estos se asociaron con algún procedimiento y el 6,5% con los cuidados
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♦
Se consideraron eventos adversos completamente inevitables el 6,7%, poco evitables el 23,1% y claramente evitables el 70,2%
♦
La evitabilidad del evento adverso se relacionó con su gravedad: los eventos adversos leves eran evitables en un 65,3%, los moderados en un 75,3% y los graves en un 80,2%, diferencia que fue estadísticamente significativa
♦
Según los datos, uno de cada siete ciudadanos en España acabará teniendo un problema de seguridad
♦
La multicausalidad contemplada en el origen de los eventos adversos se confirma en este estudio, en el que en cada evento adverso intervinieron de media 2,3 factores causales
IBEAS
♦
La prevalencia de pacientes con al menos un evento adverso fue del 10,5%
♦
Cuanto mayor es el uso de dispositivos invasivos (factores de riesgo extrínsecos)
y mayor la vulnerabilidad (factores de riesgo
intrínsecos), mayor es la prevalencia de eventos adversos ♦
La proporción de eventos adversos que ocurrieron en el periodo previo a la hospitalización y siguieron siendo prevalentes el día del estudio, bien porque provocaban la hospitalización o bien porque todavía estaban activos o en fase de secuelas, varió según los países de un 5,8% a un 18,7%
♦
Los eventos adversos identificados con más frecuencia estaban relacionados
con
la
infección
nosocomial
o
con
algún
procedimiento, mientras que los relacionados con la medicación eran poco prevalentes ♦
Un elevado porcentaje de los eventos adversos prolongó la hospitalización y en torno al 1,8% en total de los eventos adversos provocó directamente la muerte del paciente
♦
En cuanto a la gravedad de los eventos adversos se consideraron un 21,5% como leves y un 19,8% como graves
♦
Alrededor del 60% de los eventos adversos se consideraron evitables
SYREC
♦
Se notificaron 1424 incidentes válidos en 591 pacientes de los cuáles 481 produjeron daño (34%), el 29,5% un daño temporal y el 4,28% daño permanente (comprometió la vida del paciente o contribuyó al fallecimiento).
De los que causaron daños, se
consideraron evitables un 60% y del resto un 90% ♦
345 pacientes presentaron más de 1 incidente
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♦
La probabilidad que tiene un paciente de sufrir al menos 1 incidente ha sido del 61,9%.
Se produjeron 1,22 incidentes por
cada paciente ingresado ♦
El 74% de los incidentes comunicados estaban en relación con la medicación, los aparatos, los cuidados, los accesos vasculares y sondas, la vía aérea y la ventilación mecánica
♦
Los incidentes comunicados en la clase de pruebas diagnósticas eran de laboratorio y radiología (enfoque médico incorrecto, mala interpretación de los resultados, falta de disponibilidad o retraso y pruebas complementarias equivocadas).
Dentro del laboratorio
destaca la mala identificación de la muestra (22,06%), el retraso de le ejecución (32,35%), el retraso en los resultados (29,41%), el resultado erróneo (2,94%) o de otro paciente (7,35%) y la indicación incorrecta (4,41%)
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A la vista de todos estos estudios y para poder llevarlos a cabo debemos incidir en estos momentos en la implantación de los llamados Sistemas de notificación Los sistemas de notificación son una fuente útil y complementaria para la identificación de incidentes cuyo objetivo prioritario es mejorar la seguridad aprendiendo de los errores para que no se repitan. Permiten también monitorizar el progreso en la prevención de errores y compartir experiencias con otros. Las principales características que deberían tener los sistemas de notificación son: ♦ Voluntario. Fomentando la participación en un ambiente organizativo
donde
aprendizaje.
Los
prime
la cultura
sistemas
de
obligatorios
seguridad y no
aseguran
el la
notificación en condiciones adversas de trabajo. ♦ No punitivo. Los profesionales que notifican deben estar libres de represalias como consecuencia de la notificación. ♦ Confidencial: Los datos relacionados con el incidente notificado (del notificador, paciente e institución) no se revelan a terceras partes. ♦ Anónimo
o
con
datos
anonimizados
para
impedir
la
identificación de los datos del profesional y paciente por terceros ♦ Independiente. El sistema debe ser independiente de cualquier autoridad con poder para castigar al notificador o a la organización. ♦ Orientación sistémica. Las mejoras han de ir orientadas al sistema más que a las personas ♦ Análisis por expertos. El análisis del incidente debe realizarse en
el
seno
de
equipos
multidisciplinares
formados
por
profesionales entrenados. ♦ Envío de informes y recomendaciones a los interesados en tiempo adecuado. Este aspecto es muy importante para no desmotivar a los profesionales.
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La implementación de un sistema de notificación incluye: ♦ Compromiso de la organización para implantar un sistema de notificación ♦ Planificación.
Selección
identificación de
de
responsables
la
herramienta
y definición de
a
utilizar, funciones,
circuito de información y canales de comunicación entre los profesionales ♦ Formación de responsables y profesionales en conceptos básicos sobre SP y utilización de la herramienta seleccionada. ♦ Análisis y gestión de las notificaciones. Se realizará Análisis Causa Raíz en los incidentes que causen grave daño al paciente o aquellos que presenten alto riesgo de causar daño ♦ Propuesta e implantación de mejoras ♦ Feedback de los resultados a los profesionales a a través de informes, boletines, reuniones específicas, etc.
La
principal
limitación
de
los
sistemas
de
notificación
es
la
infranotificación que en general es debida a falta de conciencia sobre la ocurrencia de errores, falta de información y formación del beneficio de estos sistemas, falta de tiempo, miedo a represalias, escasa cultura de la organización y falta de retroalimentación de la información analizada. En el proyecto Europeo EUNet se puede encontrar una relación de los sistemas de notificación de los países de la Unión Europea. En España existen diversos sistemas de notificación sobre incidentes específicos (de medicamentos como el de la AEMPS o ISMP- España) o incidentes en general como el SINASP que promueve el Ministerio de Sanidad.
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Módulo 1: Seguridad al paciente. Un problema emergente
Módulo 2: El impacto de la Seguridad al Paciente
Módulo 3: ¿Por qué se producen los problemas de seguridad?
Módulo 4: Cómo mejorar la seguridad de nuestros pacientes
Módulo 5: El impacto de trabajar en seguridad. Los costes de la no seguridad
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Módulo 3: ¿Por qué se producen los problemas de seguridad?
______________________ 1.- INTRODUCCIÓN
Tal como se ha comentado en el módulo anterior, la seguridad del paciente se hizo manifiesta en 1999, cuando el Instituto de Medicina IOM de la Academia Nacional de Ciencias de los Estados Unidos publicó el informe “To Err is Human”. Hay que recordar, que en este informe, según las estadísticas, cada año en Estados Unidos los errores médicos ocasionaban la muerte de hasta 98000 pacientes, cifra superior a la de las muertes por accidente de tráfico, cáncer de mama o sida. A esto se suman sus repercusiones económicas, tanto directas como indirectas para el paciente y para la organización, como pueden ser hospitalizaciones adicionales, demandas judiciales, infecciones intrahospitalarias, el dolor de los pacientes y sus familias, la pérdida de ingresos, discapacidades y gastos médicos. Toda
esta
información,
junto
con
el
conocimiento de que la atención sanitaria es una actividad cada vez más compleja y que entraña numerosos riesgos potenciales, al interaccionar en ella
los
factores
inherentes
al
sistema
con
actuaciones humanas, ha llevado a la reflexión acerca de la absoluta necesidad de adoptar medidas eficaces
y
probadas
que
permitan
reducir
el
creciente número de sucesos adversos derivados de
Página 2
la atención sanitaria y sus repercusiones en la vida de los pacientes.
PARA MEJORAR LA SEGURIDAD DE LOS PACIENTES ES NECESARIO PONER LOS RIESGOS DE MANIFIESTO
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2.- ERROR EN LA ASISTENCIA SANITARIA
En los últimos años, se ha realizado un gran esfuerzo dirigido a garantizar e incrementar
la calidad de los servicios de los sistemas
sanitarios, y muy especialmente hacia la mejora de la seguridad al paciente. Hay que recordar que, como se ha comentado en capítulos anteriores, la seguridad es el primer paso para mejorar la calidad asistencial
La práctica clínica es una actividad que lleva asociados numerosos riesgos
El objetivo de la seguridad del paciente, es lograr que los sistemas, particularmente los de gran tamaño y complejidad, funcionen de forma más segura, ya que la práctica clínica es una actividad que lleva asociados numerosos riesgos y una continua incertidumbre en la toma de decisiones. Esto hace que, para llegar a identificar acciones y estrategias que favorezcan el funcionamiento adecuado y seguro de los sistemas haya que basarse en el conocimiento acumulado de la práctica diaria mediante el análisis de errores, incidentes y eventos adversos Sin embargo, para aprender hay que notificar, y para ello y como punto de partida, se debe crear una cultura de seguridad en dicho sistema,
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entendiendo
como
cultura
el
conjunto
de
valores,
actitudes
y
comportamientos predominantes que caracterizan el funcionamiento de un grupo
o
una
organización.
Para
ello
debe
implantarse
políticas
y
procedimientos basados en el análisis del tipo de errores que tiene la organización, de modo que, cuando se produzca un evento adverso, el profesional sepa que debe informar de ello y que no va a recibir una sanción por ese motivo. Éste es, probablemente, el mayor cambio y el más difícil de lograr.
Es necesario el abordaje integral de los problemas relacionados con la seguridad de los pacientes Al analizar los riesgos que se presentan en la atención sanitaria, se pone de manifiesto que sus causas son diversas y heterogéneas. Éstas pueden estar vinculadas tanto con el procedimiento como con el tipo de trabajo, con los materiales usados, o relacionada con la persona que Es importante recordar que “errar es humano” Todo esto sugiere la necesidad de un abordaje integral de los problemas relacionados con la seguridad del paciente, facilitando el trabajo del profesional, evitando la idea de culpabilidad individual y poniendo de manifiesto el origen multicausal de cualquier fallo o error
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ERRORES EN LA ASISTENCIA SANITARIA Un error se define como la acción que no se realiza como se planificó o que se realiza con una planificación equivocada para la consecución de un objetivo. Se considera que se produce un error, en la práctica asistencial tanto al no realizar una acción que estaba prevista o al aplicar un plan que es incorrecto. Según lo anterior, se pueden distinguir dos tipos de errores:
Los errores de ejecución que se denominan errores activos Los
errores
de
planificación,
denominados
factores
o
condicionantes latentes
Sobreestimar la capacidad de uno mismo para desempeñar un trabajo de forma correcta en condiciones no ideales es uno de los riesgos más comunes Los
errores activos se producen cuando la acción que se realiza
no es la que se quería realizar. Son actos inseguros, cometidos por personas en contacto directo con los pacientes o con el sistema (lapsus, equivocaciones, incumplimientos de protocolos, etc.) Uno de los problemas más habituales es aquel que se presenta cuando los profesionales sobreestiman su capacidad de desempeñar el trabajo de forma correcta en condiciones no ideales (con cansancio, bajo presión, con estrés,…), ya que se debe recordar que la práctica diaria es una actividad compleja y que los profesionales pueden equivocarse
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EJEMPLO DE ERROR ACTIVO Al encender el contador de hematología por defecto, se activan todos los canales de medición En el procedimiento normalizado de trabajo (PNT) del laboratorio del Centro Sanitario A, en el apartado de utilización de dicho contador se especifica que, de rutina, al encender el aparato deben anularse los canales correspondientes a la determinación de reticulocitos y eritroblastos, con el fin de no realizar estas determinaciones a todas las muestras por sistema ERROR ACTIVO: El profesional, al encender el contador, anula otro canal que no corresponde con los indicados, o simplemente no anula ninguno
UNA CONDICIÓN LATENTE SUPONE UN FALLO DURANTE LA PLANIFICACIÓN
Una
condición de factor latente
supone un fallo en la
planificación. Se refiere a aspectos que no se tienen en cuenta en la toma de decisiones durante un periodo de planificación de una actividad o de un proceso
(tiempo,
formación,
personal
necesario,
supervisión
de
procedimientos, cansancio, experiencia, etc.)
EJEMPLO DE CONDICIÓN LATENTE Al encender el contador de hematología por defecto, se activan todos los canales de medición En el procedimiento normalizado de trabajo (PNT) del laboratorio del Centro Sanitario A, en el apartado de utilización de dicho contador NO se especifica que canales deben permanecer abiertos en el análisis de rutina, por lo que depende del profesional el que, al encender el contador, anule los canales o no, aunque de rutina no se realice el análisis de reticulocitos y eritroblastos
LOS ERRORES SE PUEDEN PRESENTAR TANTO POR COMISIÓN COMO POR OMISIÓN
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EJEMPLO DE CONDICIÓN LATENTE: ERRORES DE COMISIÓN Y POR OMISIÓN El profesional, al encender el contador, anula otro Ejemplo de error de comisión
canal que no se corresponde con los indicados, como el de eritrocitos
El profesional, al encender el contador, olvida Ejemplo de error por omisión
anular los canales especificados en el procedimiento normalizado
Es difícil cuantificar en qué porcentaje pueden aparecer cada uno de estos tipos de errores sobre todo teniendo en cuenta que los errores por omisión son más difíciles de identificar que los errores que se comenten. Cuando se produce un incidente o un evento adverso, éste puede deberse a actuaciones intencionadas o involuntarias. Los errores son actos no
intencionados,
mientras
que
las
infracciones
se
consideran
intencionadas, aunque suelen darse en circunstancias puntuales y en ese caso no se consideran mal intencionadas. Sin embargo, en algunos contextos pueden llegar a hacerse rutinarias.
Los errores de sobreutilización provocan que la balanza beneficioriesgo se incline hacia este último
Los errores pueden diferenciarse dependiendo de la etapa del proceso asistencial en que se produzcan. Pueden aparecer durante los programas de prevención, al programar pruebas diagnosticas, al establecer tratamientos, al aplicar técnicas, en el uso de dispositivos o durante el cuidado y el seguimiento del paciente. Igualmente se pueden cometer fallos en función
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de la adecuación de los recursos. Errores de sobreutilización en los que el daño potencial sobrepasa el posible beneficio o errores de infrautilización por la falta de prevención y ausencia o retraso de diagnósticos y pruebas
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3.- EL FACTOR HUMANO Y MODELOS EXPLICATIVOS
La problemática del error se puede contemplar desde dos perspectivas diferentes:
1. Desde una aproximación a la persona 2. Desde una aproximación al sistema
Con la primera perspectiva se adjudican los eventos adversos a los errores de los profesionales y en la segunda se asume que los resultados son consecuencia de las condiciones latentes o fallos del sistema. Cada una tiene su modelo de causalidad del error, y cada modelo da lugar a formas diferentes de afrontar la gestión del error
1. MODELO CENTRADO EN LA PERSONA
En la actualidad, una conducta impregnada en la sociedad es la de buscar el culpable como primera acción ante un incidente o un error. El pensamiento de que las personas son la causa principal de los problemas es prácticamente una convicción. El incidente se achaca directamente al error humano. Cuando ocurre un problema la primera pregunta que surge es ¿Quién ha tenido la culpa?, puesto que se considera que los individuos se equivocan
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porque prestan escasa atención, tienen falta de motivación, ponen poco cuidado en el desarrollo de la actividad, son descuidados y distraídos, etc.; en definitiva , no son buenos profesionales. Esta conclusión de que los errores que cometen los profesionales son la causa de la aparición de sucesos adversos, está ampliamente difundida
En el modelo centrado en la persona la estrategia para minimizar los incidentes se basa en el castigo
Según lo anterior, en este modelo, la técnica para minimizar la aparición de los eventos adversos consistirá en identificar al culpable y recurrir a la amenaza de sanción y medidas disciplinarias, instando al profesional a que tenga más cuidado en el futuro. Sin embargo, los resultados obtenidos en este sentido son bastante decepcionantes. Esta forma de actuar no hace que las cosas mejoren. Éstas siguen igual y los accidentes continúan porque errar es humano, y como no se puede cambiar la condición humana se cierra el círculo vicioso: error, accidente, advertencia-sanción, error, etc.
Amenaza Sanción
Accidente
Error
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Este modelo tiene importantes deficiencias y no es muy adecuado para el ámbito sanitario. Con este modelo al centrarse en el origen individual del error, lo aísla de su contexto en el sistema, por lo que se pasan por alto dos aspectos relevantes:
Que los mejores profesionales cometan los peores fallos o con las consecuencias más graves Que lejos de ser errores aleatorios, tienden a caer en patrones recurrentes provocados por diferentes profesionales
Esto hace que sea necesario cambiar la visión y optar por otro modelo. Pero si se quiere generar una cultura de seguridad, antes es necesario erradicar dos creencias:
► La
primera va referida a la perfección: se piensa que el
profesional debe ser perfecto, y si pusiera empeño no cometería ningún error. ► La segunda se refiere al castigo: si se penaliza al cometer algún
error,
éstos
se
minimizarían.
Sin
embargo,
como
se
ha
comentado anteriormente, errar es humano y las sanciones no disminuyen los errores.
2. MODELO CENTRADO EN EL SISTEMA
En este modelo la principal responsabilidad de los eventos adversos se atribuye
a
las
deficiencias
del
diseño,
de
la
organización
y
funcionamiento del sistema, en lugar de buscar directamente al culpable. Este modelo se basa en las siguientes premisas:
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del
a)
Los humanos son falibles y los errores esperables, incluso en
las mejores organizaciones, pero los errores se pueden prevenir
b)
Los errores deben verse como consecuencias y no como causas
c)
No se trata de cambiar la condición humana, sino de cambiar
las condiciones de trabajo
Asumiendo este enfoque, las medidas correctivas que conlleva un cambio del sistema son más productivas que las que apuntan a actuar directamente sobre las personas
En el modelo centrado en el sistema, la estrategia para minimizar los incidentes se dirige hacia la búsqueda de causas en el entorno asistencial y en los procedimientos isntaurados
En este modelo, la estrategia que se sigue para la prevención o minimización de los eventos adversos consiste en analizar los errores y buscar sus causas en el sistema, identificando los fallos latentes en el entrono
asistencial
y
en
los
procedimientos
instaurados.
Una
vez
identificadas las oportunidades de mejora, sobre la base de los resultados del análisis realizado, se pondrán en marcha soluciones, rediseñando circuitos y mejorando las defensas y barreras del sistema que hubiesen fallado o implantando otras adicionales que se consideren necesarias para que en un futuro el error no llegue a producirse. Las
barreras de seguridad
son restricciones que pueden
detenerse o minimizar la aparición de un error o incidente, detectarlo antes de que llegue a afectar al paciente o mitigar las consecuencias una vez producido. Algunos de los objetivos son:
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Servir para entender y tomar conciencia de los peligros existentes Ayudar a trabajar de manera segura mediante estándares y procedimientos Avisar del peligro con señales, alarmas y advertencias Contener y eliminar los peligros cuando las barreras fallan
Las preguntas importantes son:
¿Qué ha ocurrido?, ¿cómo ha ocurrido?, ¿qué ha fallado?, ¿cómo podría haberse evitado? Según este modelo, la pregunta “quién” no tiene importancia; son los interrogantes “qué ha ocurrido”, “cómo ha ocurrido”, “qué ha fallado” y “cómo podría haberse evitado”, las claves para un análisis adecuado.
La mejor manera de explicar este modelo centrado en el sistema es a través del ejemplo ideado por James Reason, en el que se muestra el papel que desempeñan los factores contribuyentes, como los errores humanos o los fallos del sistema. El modelo de Reason explica que un accidente es la consecuencia final de una superposición de fallos, desde la última línea de defensa, pasando por los fallos de la organización hasta el acto inseguro de la persona. Por ello es imprescindible identificar qué aspectos o decisiones de la organización pueden haber sido un factor condicionante en un accidente y cómo la organización puede aprender de un accidente, perfeccionando sus defensas en un ciclo de mejora continua. En términos más simples y descriptivos, el modelo de Reason explica el accidente como la superposición o coincidencia de fallos en diferentes niveles de la organización en un mismo momento, coincidiendo además con el error humano
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Este modelo es conocido también como el modelo del “queso suizo”, en el que gráficamente las barreras del sistema sanitario, con el propósito explicado anteriormente, se representan como lonchas de queso suizo que tienen muchos agujeros, en tanto que sus agujeros representan sus imperfecciones, los fallos (en un mundo ideal cada loncha no tendría agujeros porque la barrera estaría intacta), aunque a diferencia del queso, estos
agujeros
están
abriéndose
y
cerrándose
continuamente.
Si
momentáneamente estos agujeros llegan a alinearse, dejan libre la trayectoria, creando la oportunidad que se produzca un evento adverso
Los agujeros en las defensas pueden producirse por errores activos y por condiciones latentes. Casi todos los eventos adversos se producen por una combinación de fallos en el sistema y en el error humano
LOS EVENTOS ADVERSOS SON EL RESULTADO DE MULTIPLES FALLOS DEL SISTEMA COMBINADOS CON FACTORES HUMANOS
Así pues, si se analizan los incidentes o eventos adversos desde un punto de vista centrado en el sistema, los eventos adversos son el resultado
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de múltiples fallos que ocurren simultáneamente en las defensas y barreras existentes en el sistema o por falta de ellas, combinados con los factores humanos
-Cultura coorporativa -Fallos de comunicación -Mantenimiento de instalaciones -Diseño y planificación de actividades -Programación -Etc.
-Sobrecarga de trabajo -Estrés, fatiga, cansancio -Recursos obsoletos -Baja automatización -Baja estandarización -Problemas técnicos
PERSONAS PERSONAS
-Decisiones -Procesos
LUGAR DE TRABAJO LUGAR DE TRABAJO
ORGANIZACIÓN
ORGANIZACIÓN
BARRERAS
RESULTADOS
-Omisión -Distracciones -Errores -Infracciones -Fallos de atención -Etc.
- Baja motivación
INCIDENTE ELEMENTO ADVERSO
-Falta de trabajo en equipo -Baja formación e inesperiencia -Etc.
DIRECCIÓN DE LAS CONDICIONES LATENTES
Por consiguiente, el manejo integral de los errores supone dos medidas:
1. Implementar procesos y defensas encaminadas a reducir la probabilidad de aparición de fallos de sistemas y de las personas y aumentar la probabilidad de detectarlos, por ser improbable su erradicación, en particular la de los más peligrosos 2. Crear sistemas capaces de tolerar la aparición de de dichos errores y mitigar sus consecuencias
Conseguir cambiar la cultura de ocultación de los errores o de simple reacción frente a los efectos adversos por otra en la que los errores no sean considerados fallos personales, sino consecuencias de la interacción de múltiples factores y como oportunidades para mejorar el sistema y evitar el daño, es el primer paso para mejorar la seguridad del paciente
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4.- VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
La importancia de la cultura de seguridad se ha puesto de relieve en muchos documentos, tanto a nivel nacional como internacional. Entre ellos cabe destacar la Declaración de Luxemburgo, aprobada en 2005, la cual reconoce como derecho fundamental el acceso a una asistencia sanitaria de calidad y establece como objetivo prioritario, tanto la seguridad de los pacientes como la gestión eficiente de los sistemas de salud, la mejora de la calidad. Como se ha comentado anteriormente, la cultura sería el conjunto de valores, actitudes, percepciones, competencias y patrones de conducta de los profesionales que desempeñan su actividad en un determinado ámbito de trabajo.
Es decir, sería el modo en que sienten y desarrollan las
diferentes actividades en su ámbito de actuación.
En la práctica diaria,
prevalece el trabajo individual sobre el trabajo en equipo.
Los
profesionales tienden a mantener una actitud independiente, en muchos casos basada en su propia experiencia. variabilidad de la práctica clínica. profesional es el mismo:
Esto se manifiesta en una notable Aunque el objetivo final para el
alcanzar un buen resultado en el paciente, los
caminos utilizados para lograrlo son diferentes. Es sabido que la existencia de variaciones significativas en la práctica clínica repercute de manera negativa en la calidad asistencial, poniendo de manifiesto
problemas
de
eficiencia
y
de
inequidad
del
sistema
al
proporcionar a unos individuos un nivel de prestaciones que quedan limitadas a otros.
De hecho, desde hace mucho tiempo, la variabilidad
clínica se considera una de las fuentes más importantes de ineficiencia en la prestación de servicios sanitarios.
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Pues bien, no son estos los únicos problemas derivados de una elevada variabilidad; cada vez existen más trabajos que, de forma visible, vincular la variabilidad clínica y la seguridad del paciente.
Dicho de otro modo, de
los diferentes caminos por los que un profesional puede optar para dar respuesta a un paciente, unos son más seguros que otros. Por tanto, la variabilidad clínica es una dificultad añadida en la seguridad del paciente que habrá que tener presente a la hora de diseñar e implantar estrategias. Con independencia de la autonomía del profesional, las diferencias encontradas en el diagnóstico, el tratamiento y los cuidados para una misma afección, abren un escenario preocupante sobre cómo actúan los profesionales.
Una visión generosa optaría por una argumentación a favor
de un trato personalizado.
Pero la realidad es la enorme variabilidad de
criterios que usan los profesionales a la hora de realizar su trabajo. Este abanico de opciones diferentes supone una de las causas de fallos en el seguimiento de los pacientes. Son muchos los documentos que hablan de los factores que provocan la variabilidad clínica aunque existe consenso sobre el hecho de que las causas que motivan esta situación pueden agruparse en cuatro grandes bloques:
► Inexactitud en los datos o en su análisis:
o
Errores u omisiones en las bases de datos y registros
o
Problemas de codificación
o
Variaciones aleatorias (estacionales, áreas pequeñas)
► Factores de la población (demanda):
o
Diferencias en la morbilidad
o
Factores demográficos (edad, sexo, etc.)
o
Características socioeconómicas
o
Expectativas / demandas de los clientes
o
Hábitos prevalentes
► Factores del dispositivo sanitario (oferta):
o
Ofertas de recursos
o
Sistemas de financiación e incentivos
o
Organización de los servicios
Página 18
o
Cobertura y accesibilidad
► Factores del proveedor sanitario:
o
Incertidumbre
o
Falta de formación
o
Ignorancia
Un ejemplo ilustrativo puede encontrarse en el laboratorio clínico.
Es
suficiente con realizar un análisis del número de pruebas solicitadas para una misma afección por los diferentes profesionales, con independencia del ámbito asistencial en el que trabajen.
Sin caer en la crítica fácil, es necesario considerar aspectos como los mencionados para comprender esta realidad a la que diseñar estrategias capaces de abordar esta problemática y buscar una disminución en dicha variabilidad en la práctica clínica para aumentar la seguridad de los pacientes, a la par que la eficiencia y la equidad, y con ello incrementar la calidad de la atención sanitaria en el sistema. Algunos de los métodos y estrategias que han demostrado con el tiempo ser
más efectivos a la hora de minimizar la variabilidad clínica de forma
razonable han sido:
► las auditorías clínicas, ► la autoevaluación por el profesional, ► la investigación de los resultados, ► la creación e implantación de registros y el fomento del registro
como base para el seguimiento del paciente, ► la elaboración de guías clínicas, protocolos y vías clínicas, ► la estandarización de procesos, ► la búsqueda de excelencia mediante la comparación con otros
ámbitos (benchmarking)
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En este campo, actualmente existe un grupo especializado en investigación de la variabilidad con el proyecto denominado ATLAS VPM (www.atlasvpm.org,
@atlasvpm).
Se
trata
de
una
iniciativa
de
investigación que busca describir cómo las poblaciones utilizan y son atendidas por el sistema sanitario con el objetivo de informar sobre su calidad, eficiencia y equidad para su mejor gestión.
Participan en ella las
diferentes Comunidades Autónomas y su publicación principal es el atlas de la variación de la práctica médica en el Sistema Nacional de Salud.
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Módulo 1: Seguridad al paciente. Un problema emergente
Módulo 2: El impacto de la Seguridad al Paciente
Módulo 3: ¿Por qué se producen los problemas de seguridad?
Módulo 4: Cómo mejorar la seguridad de nuestros pacientes
Módulo 5: El impacto de trabajar en seguridad. Los costes de la no seguridad
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Módulo 4: Como mejorar la seguridad de nuestros pacientes
______________________ A.
HERRAMIENTAS PARA EL
ANÁLISIS DE SITUACIÓN Y CONTEXTO
1.- ESTRATEGIA: misión-visión-valores Antes de abordar el análisis de riesgos y empezar a gestionarlos, debe hacerse un alto y proceder a realizar un análisis de situación. Se trata de responder a una serie de preguntas acerca del ámbito de trabajo propio de cada uno y de la organización a la que pertenece:
•
¿Qué es la organización a la que se pertenece?
•
¿Qué sabe hacer y qué va a hacer?
•
¿Cómo es el entorno en el que la organización va a prestar servicios?
•
¿a quién se destinan los servicios?, ¿qué tipo de servicio piden los clientes o usuarios?, ¿cómo les beneficia?
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Resultará muy útil conocer las características que identifican a la empresa u organización a la que se pertenece, ya que dará idea de su finalidad y modo de actuar. No menos importante resulta conocer qué sabe hacer y qué va a hacer. No cabe la menor duda de que la salud se ha convertido en un bien de consumo y son muchas las empresas que, sin ser especialistas en el sector, se adentran en este mundo buscando rentabilidades (Ejemplos: algunos hospitales diagnósticos
construidos de
por
laboratorio
empresas
aseguradoras,
prestados por empresas
servicios privadas
de
en la
Comunidad de Madrid,…). Continuando dentro de las características de la empresa, es importante conocer el entorno donde se va a desarrollar el trabajo. (un sistema nacional de salud, modelo de seguros sociales,…). Por último, queda por dilucidar a quién va dirigido el servicio, qué tipo de servicio reclaman los usuarios y en qué medida se puede beneficiar al cliente.
“CONOCER LA MISIÓN, LA VISIÓN Y LOS VALORES DE LA ORGANIZACIÓN PROPORCIONA UNA INFORMACIÓN MUY ÚTIL A LA HORA DE DISEÑAR CUALQUIER ESTRATEGIA EN EL PROPIO LABORATORIO”
1. MISIÓN, VISIÓN, VALORES Una vez descrita la organización, se hace necesario plantear tres aspectos considerablemente importantes, como son la misión, la visión y los valores. En cierta medida, también se podría expresar como lo que se hace en el presente, lo que se aspira a hacer en el futuro y la base sobre la que se ha asentado la organización. La MISIÓN, es el hoy, lo que se hace. Es lo que define la razón de ser de la organización, la piedra angular sobre la que asienta todo lo demás. También especifica a quiénes van dirigidos los esfuerzos que se realizan.
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La VISIÓN, es el ideal al que se aspira, en lo que uno se quiere convertir. Sería el tipo de organización que se desea alcanzar. En síntesis, es la idea motivadora que impulsa a lograr metas cada vez más complejas y lejanas. Los VALORES, son las normas y reglas que describen la actitud general y las relaciones profesionales en la empresa. Este es un aspecto crítico, ya que la visión que se tenga va a definir las actuaciones que sobre él se decida emprender. Esto es igualmente válido para todos los miembros de la organización así como para los gestores encargados de tomar las decisiones.
Tener una VISIÓN muy bien definida
ayudará al gestor en la toma de decisiones.
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2.- OBJETIVOS E INDICADORES EN LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
1. DEFINICIÓN Y DESARROLLO DE OBJETIVOS E INDICADORES EN SEGURIDAD DEL PACIENTE
Desde hace un tiempo, el mundo sanitario está muy preocupado en cuantificar su actividad.
Incluso la frase “lo que no se puede medir o
registrar no existe” ha hecho que los profesionales se lancen a una carrera por medir la actividad y todo lo que la rodea.
Si antes era importante
cuantificar el número de pruebas analíticas realizadas, peticiones analíticas recibidas, unidades relativas de valor alcanzadas y un largo etcétera, hoy hay
que
sumarles
el
número
de
sesiones
clínicas
realizadas,
las
notificaciones de no conformidades registradas en la recepción de reactivos, los nuevos profesionales que han recibido su plan de acogida, y así una lista sin fin. Cada vez más, el avance de la gestión sanitaria, la actividad diaria y la necesidad de cuantificar todo lo que se hace se traducen en el hecho de que los gestores sanitarios presentan las metas que se han de conseguir en forma de cuadros de objetivos y de indicadores.
“UNA HERRAMIENTA MUY ÚTIL A LA HORA DE EVALUAR LA ESTRATEGIA PROPUESTA EN SEGURIDAD DEL PACIENTE ES EL USO DE OBJETIVOS E INDICADORES”
Página 5
2. CONCEPTO DE OBJETIVOS E INDICADOR
OBJETIVO:
“Fin, meta o resultado que pretendemos conseguir en un
tiempo determinado previamente”. INDICADOR:
“Dato o conjunto de datos que nos informan
objetivamente del nivel de consecución del objetivo planteado” A la hora de establecerlos y definirlos, por parte de la dirección, se debe partir de un análisis realista de la situación inicial, y teniendo en cuenta esta realidad, diseñar objetivos alcanzables, así como una serie de indicadores que ayuden en su consecución.
Los OBJETIVOS deben tener las siguientes características:
•
Tienen que ser metas o fines medibles: si el objetivo no se puede medir no es un buen objetivo. adecuadamente un objetivo es crucial. tiempo, dinero y esfuerzo.
La importancia de fijar En él se va a invertir
De los resultados que se obtengan
mediante los indicadores que se hayan diseñado se derivarán las acciones o estrategias que desarrollar para mejorar.
Por ello,
habrá que reflexionar antes de fijar un objetivo si se tienen previamente diseñados los indicadores que se utilizarán a lo largo de su consecución. •
Han de suponer un compromiso y un desafío para la organización: el objetivo es una meta que se plantea la organización y que le posiciona de manera importante en el sector. Debe ser asumido como un reto para todos, y todos los participantes deben aceptar que su consecución es un elemento de valor añadido para su centro.
•
Tienen que ser
alcanzables: un objetivo inalcanzable carece de
sentido y produce desánimo y frustración. No hay que confundir esta característica con la falta de consecución de objetivos. Mientras que en el primer caso se trata de un objetivo alejado de la realidad y que no responde a un análisis correcto o a una
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planificación adecuada, en el segundo es el resultado de un análisis adecuado, pero su consecución depende de factores internos y externos. •
Necesariamente deben implicar a todos los miembros del equipo: un objetivo en seguridad del paciente nunca es un objetivo individual.
Trabajar en seguridad del paciente es una labor de
grupo asumida como parte de la cultura de esa organización, por lo que el objetivo será la suma de los resultados de los indicadores, en la que se vea reflejada la participación de todos los profesionales. •
Se debe realizar mediante planes de acción: la consecución del objetivo tienen que ser el resultado de una acción planificada. Dado que se trata de medir el resultado de cómo se aplica un procedimiento para la mejora de un determinado aspecto, su consecución
será
consecuencia
de
haber
desarrollado
ese
procedimiento adecuadamente.
En el camino que hay que seguir para la consecución de estos objetivos se va a necesitar una serie de medidas que vayan facilitando la información acerca del nivel de consecución de dichos objetivos. Por tanto, ya que se va a depender de esas medidas para conocer la evolución del servicio y tomar decisiones según el sentido que éstas presenten, debe pedirse a los INDICADORES una serie de características:
•
Deben ser precisos, es decir, reflejar de manera fiel la magnitud de lo que desea medirse.
Si el indicador “% de maletas de
transporte de muestras fuera de rango de temperatura” no es capaz de representar la totalidad de la situación, ese indicador tal y como se concibió no será válido. Del indicador interesa conocer por igual el concepto o descripción, la fuente y la fórmula de cálculo. •
Deben ser fiables, aspecto íntimamente ligado al anterior.
Si
antes se hablaba de la medición puntual, ahora se pide que le indicador sea consistente a lo largo de las diferentes mediciones.
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Sólo de esta manera los datos reflejarán la realidad y se podrá conocer la evolución en una curva de tiempo. •
Deben se oportunos.
No sirve de nada diseñar un indicador
basado en una información de la que no se dispone. muy
importante
conocer
los
procesos
que
Por ello, es
afectan
a
la
organización de manera profunda, así como las fuentes de datos disponibles
y
la
realidad
antes
de
abordar
el
diseño
de
indicadores. •
Deben ser asequibles económicamente.
La información supone
tiempo y, por tanto, dinero que debe destinarse a esa tarea.
Si
hay que basar las decisiones en los resultados de diferentes indicadores que suponen una inversión muy importante de tiempo y cuya disponibilidad se verá retrasada respecto del momento actual, la utilidad real de esos indicadores se verá devaluada.
Un
ejemplo de este tipo de indicadores es el % de peticiones analíticas mal cumplimentadas de hace dos años. •
Deben ser relevantes.
Las mediciones que se realicen deben ser
trascendentes para la práctica diaria.
Si la medición, por muy
exacta y fiable que sea, no aporta información relevante, no servirá para la mejora de la seguridad y calidad del servicio.
En
cuanto a esta cuestión, es necesario hacer una puntualización. Últimamente están apareciendo multitud de datos extraídos de los sistemas de información que no tienen una utilidad práctica clara. Configurar un sistema para que empiece a emitir informes de datos es muy fácil, pero que los datos reflejen la realidad de lo que se hace y ayuden a la toma de decisiones no lo es tanto.
Por
ello, hay que ser muy crítico cuando se disponga de este tipo de explotaciones de datos.
La tarea de escoger indicadores no es fácil. La norma UNE 66175 “guía para la implantación de sistemas de indicadores” podría ayudar a no cometer estos errores y diseñar los indicadores de manera correcta. Por último, cabe mencionar que se pueden encontrar indicadores de cuatro tipos según los aspectos que se desee medir:
Página 8
•
Indicadores de gestión:
miden el sistema de gestión de forma
global •
Indicadores operacionales: miden el desempeño de los procesos
•
Indicadores de servicio: miden la calidad del servicio ofrecido
•
Indicadores de producto:
miden aspectos relacionados con el
producto en sí
A nivel nacional, el Ministerio elaboró una guía para el diseño de indicadores en seguridad del paciente.
Entre los más relevantes y con
aplicación
asegurar
directa
consentimiento
cabe
destacar:
informado,
implementar
la
comprensión
prescripciones
y
del
peticiones
computarizadas e identificar al paciente adecuadamente. No obstante, si se desea contar con más información al respecto se puede consultar también los indicadores de las 30 buenas prácticas recomendadas en el documento del National Quality Forum (NQF).
3. PLANES DE MEJORA Son la consecuencia necesaria de lo expresado en los apartados anteriores.
Del uso de los indicadores y objetivos se desprende la
necesidad de adoptar estrategias para mantener el nivel de consecución del objetivo o para mejorar su cumplimiento.
“EL PLAN DE MEJORA ES LA ÚLTIMA FASE DEL PROCESO DE MEJORA CONTINUA. SUPONE LA CONSTATACIÓN DE QUE LO QUE SE HACE ESTÁ DANDO LOS RESULTADOS ESPERADOS O QUE SE DEBEN HACER AJUSTES PARA CORREGIR LAS DESVIACIONES”
Un plan de mejora supone haber detectado y medido un problema de manera correcta, haber evaluado la necesidad de realizar acciones de mejora, planificarlas, llevarlas a cabo y medir el resultado. más desglosada, se distinguen varias fases:
Página 9
De una manera
Detectar
• problemas.
y
priorizar
los
Es el momento en que se
detectan las áreas de mejora. Cuantificar
•
el
problema.
A
veces el problema debe ser abordado por partes y no de manera global, como podría ser la forma ideal. Es imprescindible valorar muy
bien
la
dimensión
del
problema.
Magníficas ideas se han quedado en el cajón del olvido o directamente han fracasado por no haber sido bien analizadas. •
Buscar el origen del problema. origen.
Toda situación parte de una raíz u
Hay que dedicar un tiempo al estudio previo antes de
empezar a contemplar soluciones. •
Definir lo que se desea conseguir. Hay que tener claro de dónde se parte y hacia adónde se quiere ir.
Esto es fundamental a la
hora de plantear el indicador. •
Planificar la solución y desarrollo.
Se trata del mismo tipo de
análisis que se realizó cuando se llevó a cabo la cuantificación del problema.
Una mala planificación en el desarrollo puede dar al
traste con la solución. •
Comprobar.
Hay que contrastar con los resultados de los
indicadores si las premisas iniciales se han cumplido o no.
Página 10
3.- EL PUNTO DE VISTA DEL PACIENTE 1. MÉTODO QFD
Se entiende por método QFD (quality function deployment) el basado en el despliegue funcional de la calidad, orientando los servicios con la finalidad principal de satisfacer a los clientes/usuarios. A menudo se organizan los servicios y actividades sin tener en cuenta las verdaderas necesidades del usuario interno (los profesionales) y/o el usuario externo (los pacientes).
Por tanto, si se desea elaborar un diseño
para implantar un sistema de calidad en la gestión de riesgos será muy rentable utilizar este método, ya que pretende alinear las necesidades del paciente con las de los servicios. Esta herramienta traduce las necesidades del paciente a requisitos propios de la organización:
qué es lo que necesita, expresado con sus
propias palabras, y como se le puede ofrecer. También pueden encontrarse representado en cuatro fases, estableciendo un flujo de información que iría desde los requisitos del paciente hasta los procedimientos operativos.
La
información recogida en cada una de las fases se organiza en matrices, como luego veremos.
Página 11
Una de las formas de representación del modelo QFD es:
2.- CÓMO
1.- QUÉ
3.- RELACIONES
4.- ÍNDICE DE IMPORTANCIA Y EVALUACIÓN COMPARATIVA
5.- EVALUACIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS DEL SERVICIO
6.- CARACTERÍSTICAS DEL SERVICIO A DESPLEGAR
A partir de este primer esquema, las fases en las que se divide, así como las matrices de información asociada son: •
Los QUÉ.
En el ámbito de actuación propio de la organización,
acceder a la información del cliente es fácil. Bien se trate del paciente o del cliente interno, las vías de acceso a dicha información
son
rápidas
y
asequibles.
Así,
las
hojas
de
sugerencia/reclamación, las encuestas de satisfacción o las peticiones de otros servicios pueden servir como elementos indicativos de qué es lo que pide el cliente.
Página 12
REQUISITOS DEL CLIENTE O QUÉ´S MATRIZ DE PLANIFICACIÓN
REQUISITOS DEL DISEÑO O CÓMO´S MATRIZ DE DESPLIEGUE
CARACTERÍSTICAS DE LOS COMPONENTES RELACIONES MATRIZ DE PLANIFICACIÓN DEL PROCESO
Convierte el punto de vista del paciente en características de los elementos del proceso
A partir de las características determina las necesidades de cada uno de los elementos del proceso
Se determinan los puntos críticos a controlar para poder prestar el servicio de cumplimiento con los objetivos
OPERACIONES DE PRESTACIÓN MATRIZ DE PLANIFICACIÓN DE LA PRESTACIÓN
REQUISITOS DE PRESTACIÓN
•
Los CÓMO.
Se redactan instrucciones o procedimientos para realizar las operaciones conforme lo establecido
En este apartado se analizan los atributos de la
organización o servicio que se relaciona directamente con el paciente.
Por ejemplo en un laboratorio, se cuenta con un
horario de extracciones, un tiempo de respuesta, una capacidad de resolución, etc. •
Las RELACIONES. Se pide a los usuarios que valoren la influencia de las características del servicio con lo que ellos demandan. La valoración se puntuará de 1 a 9, siendo 9 la relación más fuerte y 1 la más débil.
Si la relación es débil, ese servicio no responde a
las necesidades del paciente y está abocado al fracaso; si por el contrario la relación es fuerte, se tratará de una de las señas de identidad y, con ello, de una fortaleza de esta organización.
Una
característica del servicio puede ser valorada desde más de uno de los requisitos del paciente; así, por ejemplo, el horario de
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atención al público y el horario de extracciones puede ser valorados por el paciente como accesibilidad.
Lo que pide el cliente – QUÉ´s
Características del cliente – CÓMO´s
Horas de
Horario de
Tiempo de
Amplia cartera
extracciones de
atención al
respuesta: 90%
de servicios
8 a 10 h
público de 12 a
< 24 h
13 h Horario de extracciones
2
amplio Accesibilidad
1
1
Rapidez de
9
resultados Laboratorio
8
“potente”
9
Representación grafica de la valoración de las relaciones en el modelo QFD
•
Una vez obtenida esta matriz de relaciones, es necesario calcular el ÍNDICE DE IMPORTANCIA.
Para obtenerlo se asignará una
puntuación de 1 a 5 a los ‘qué’ analizados atendiendo a la importancia que le ha asignado el cliente, siendo 1 la puntuación más baja y 5 la más alta.
En este aportado se valoran los ‘qué’
de manera global sin tener en cuenta los ‘cómo’.
Es una
valoración de las necesidades del cliente, su estándar de calidad. •
Para la EVALUACIÓN COMPARATIVA con el sector, en el caso de que se tenga la ocasión de obtener información de otras organizaciones, el cliente puntúa de 1 a 5 los servicios de la organización, así como los de otras organizaciones similares. Esto se puede entender fácilmente, si se compara con las encuestas telefónicas que en algún momento se han sufrido.
En
éstas se pide que se califique a varias marcas de supermercados o cadenas de televisión respecto de algunas características, como ofertas, horarios, contenidos, publicidad, etc.
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Lo que pide el cliente – QUÉ´s
Características del cliente – CÓMO´s
Horas de
Horario de
Tiempo de
Amplia cartera
extracciones de
atención al
respuesta: 90%
de servicios
8 a 10 h
público de 12 a
< 24 h
13 h Horario de extracciones
4
2
amplio Accesibilidad
1
3
1
Rapidez de
5
9
resultados Laboratorio
8
“potente”
2
9
Representación del índice de importancia en el modelo QFD
•
Lo siguiente es EVALUAR LAS CARACTERÍSTICAS DEL SERVICIO. Para ello se obtendrá un valor numérico asociado con cada uno de los ‘cómo’, indicando la importancia que tiene cada una de las características del servicio para el cliente. Consiste en multiplicar cada una de las puntuaciones obtenidas en la matriz de relaciones por el índice de importancia de cada característica.
Es
el resultado de multiplicar la valoración obtenida y la importancia. Para ello se realizará la suma de productos.
Las puntuaciones
más altas corresponderán a las características que los clientes consideran más críticas y que se deben mejorar y desarrollar.
Página 15
Lo que pide el cliente – QUÉ´s
Características del cliente – CÓMO´s
Horas de
Horario de
Tiempo de
Amplia cartera
extracciones de
atención al
respuesta: 90%
de servicios
8 a 10 h
público de 12 a
< 24 h
13 h Horario de
2
2*4=8
extracciones
4
amplio Accesibilidad
1
1
1*3=3
3
9
5
Rapidez de resultados Laboratorio “potente” 11
3
8
9
61
18
Valoración de las características del servicio estudiado
•
Por último, sólo quedaría abordar las CARACTERÍSTICAS DEL SERVICIO QUE DESEA DESPLEGARSE. Para ello, se utilizarán las valoraciones de los dos pasos anteriores, esto es, la valoración del cliente y la posición de la organización respecto de las características señaladas.
Si los usuarios han valorado de
manera insatisfactoria el horario de extracciones, por ejemplo, y esa característica del servicio es muy importante para ellos, deberá considerarse una prioridad su corrección.
A estas dos
valoraciones hay que añadir el nivel de dificultad que implique su abordaje. Si, por el contrario, se tiene una característica que el usuario ha valorado muy positivamente en la relación y además para
él
es
muy
importante,
ésta
será
una
característica
identificativa de la organización y, por tanto, habrá que destinar recursos a no bajar el nivel alcanzado.
Para terminar, una
característica que muestra un nivel de relación muy bajo y que además es poco relevante para el usuario, ofrece una razón para abordar su mejora y reforma de manera más diferida.
Página 16
2
4.- EL PUNTO DE VISTA DEL SECTOR SANITARIO 1. CARACTERÍSTICAS EXTERNAS: BENCHMARKING Es interesante la comparación de la organización con otras similares. Casi se podría decir que es obligado. Sin embargo, si esta comparación se realiza de manera rigurosa y precisa y ausente de toda intencionalidad, puede obtenerse mucha información y más veraz. Si no se respectan estas premisas, el instrumento se verá devaluado, las conclusiones serán inservibles y los participantes cuestionados. Existen muchas definiciones de benchmarking.
Una muy simple
podría ser la de compararse con los mejores. Sin embargo, existen otras entre las que cabe destacar la de Spendolini:
“El proceso continuo y
sistemático de evaluar los productos, servicios
o
procesos
de
las
organizaciones que son reconocidas por ser representativas de las mejores prácticas para efectos de mejora organizacional.” De esta definición pueden extraerse importantes elementos para el análisis: •
La EVALUACIÓN.
Se trata de un proceso de un proceso de
medición de una serie de características, procesos o servicios, inicialmente comunes a todos los participantes en el proceso de medición y que posteriormente dará lugar a un ranking o clasificación.
Página 17
•
La CONTINUIDAD.
Debe ser un elemento clave cuando se
aborde el proceso de benchmarking.
No sirve de nada realizar
una medición puntual sobre aspectos comunes de organizaciones sanitarias si luego no se efectúa un seguimiento en el que se pueda observar cómo las medidas puestas en marcha han proporcionado o no los resultados deseados. •
La APLICABILIDAD.
Para poder establecer comparaciones,
aquello que se quiere medir ha de ser un aspecto concreto, principalmente procesos o servicios de las organizaciones, y no tanto el resultado final de la actividad. •
La REPRESENTATIVIDAD.
Como el objetivo que se desea
conseguir es mejorar aspectos del servicio y la prestación sanitaria que se ofrece, el referente con el que compararse deberá ser uno de los mejores del sector.
Una comparación con
organizaciones que no sean reconocidas por la calidad de sus servicios
prestados
facilitará
poca
información
que
pueda
emplearse como elemento de mejora. Condiciones previas de aplicación son: •
Hay que tener muy bien definido qué es lo que se quiere medir y cómo se va a medir.
•
Hay que tener en cuenta que la participación del resto de organizaciones con los que se pretende establecer la comparación ha de ser voluntaria y claramente participativa, lo cuál requiere la participación de la dirección.
Según la finalidad o utilidad que se desee aplicar, se pueden distinguir los siguientes tipos de benchmarking: •
Benchmarking interno.
Se emplea cuando se desea analizar
procesos similares dentro de las diferentes áreas de una misma organización. •
Benchmarking competitivo. deseado.
Sin duda el más complicado y
Es la esencia pura del benchmarking: la comparación
con los otros.
Se trata de medir aquello que en cierto modo
define a la propia organización.
Página 18
•
Benchmarking funcional.
Pretende obtener información sobre
aspectos comunes de organizaciones que no son competencia pero pertenecen al mismo sector. •
Benchmarking
genérico.
Este
tipo
de
análisis
queda
exclusivamente para los análisis de aspectos, que, siendo comunes, pueden evaluarse en empresas que no son del sector necesariamente.
2. CARACTERÍSTICAS INTERNAS: ANÁLISIS DAFO El análisis de debilidades, amenazas, fortalezas y oportunidades (DAFO) ofrece la posibilidad de obtener una visión muy precisa de cómo es la organización e que se trabaja, qué aspectos de ésta la identifican, cuáles son los puntos débiles y qué elementos del entorno pueden servir de oportunidades o de amenazas. El análisis DAFO puede dividirse en dos grandes bloques. se
tienen
los
factores
De un lado internos,
representados por las debilidades y fortalezas de la organización, y por otro lado se encuentran los factores externos, amenazas Podemos
representados y
las
definir
por
las
oportunidades. estos
factores
como: •
DEBILIDADES.
Hacen referencia a aspectos
internos
que
suponen un freno en el desarrollo. •
FORTALEZAS. Siguiendo con los factores internos, son aquellas características de la organización que lo impulsan y motivan.
•
AMENAZAS.
Son factores externos.
Hacen referencia a las
circunstancias que impiden que la organización alcance las metas propuestas o que hacen que éstas no den el resultado deseado.
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Interaccionan de manera muy importante con los factores internos, hasta el punto de hacer fracasar una estrategia. •
OPORTUNIDADES.
Factores externos.
Son todo aquello que
puede contribuir a implantar, desarrollar y obtener los resultados esperados de la estrategia adoptada. Una vez identificada esta información, se procede a la elaboración del gráfico de situación.
Para ello se anotan en una tabla todos los factores
detectados en cada caso del DAFO. A continuación se asignará un peso (P), que es la importancia que se le da desde la organización a ese factor (la suma de los pesos ha de ser 100).
A continuación se anota la posición de
la organización respecto a ese factor (i1) en una escala de 0 a 3, siendo 0 muy mal y 3 excelente.
Una vez valorado, se procede a realizar el
producto, y obtendremos unas tablas resumen, que en el caso de las debilidades sería, para el ejemplo de un laboratorio:
Posteriormente se agrupan las puntuaciones por factores internos y externos, obteniéndose un sistema de coordenadas, que, suponiendo que contamos además con los datos de un laboratorio de referencia, y representándolo en un sistema de coordenadas, nos daría:
Página 20
Donde tenemos varias zonas: •
Zona de riesgo, de baja eficacia y necesariamente debe ser abordado como un área de mejora prioritaria. Por tanto es una zona de la que hay que huir.
•
Zona de juego, donde se sitúan todas las organizaciones que se adecuan a la demanda.
No supone ningún riesgo, pero tampoco
se extrae nada que posición a la organización como líder en el sector. Si no se acometen medidas de mejora, es posible que de esa zona se descienda a la zona de riesgo. •
Zona de ventaja competitiva, la más interesante, pues todo lo que se posicione en ella refleja una posición de liderazgo y de valor añadido en la organización.
Una vez se ha realizado la gráfica y observado cómo la organización está posicionada, quedan por abordar las dos últimas etapas del análisis: el análisis del diagnóstico y de los factores clave y el reenfoque de la organización para adaptarlo al sector.
Si después del análisis no se
procede a un estudio profundo de lo que realmente limita el desarrollo de la
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organización para determinar qué factores externos pueden contribuir a esa falta de competitividad así como a la adopción de medidas correctoras, el análisis carece de utilidad y quedará reducido a un ejercicio más.
B.
HERRAMIENTAS PARA LA
IDENTIFICACIÓN DE RIESGOS
1.- TÉCNICAS CUALITATIVAS Dos de las técnicas cualitativas más utilizadas para la identificación de riesgos y análisis de situación son la tormenta de ideas y el grupo nominal. Ambas son técnicas de dinámica de grupo.
Son instrumentos cuyo fin es la
adaptación de las personas a su medio y promueven la participación, el respeto al criterio ajeno, la responsabilidad y la unión de fuerzas e intereses para conseguir un objetivo común: la aportación de ideas a un problema determinado.
Ambas se caracterizan por centrarse en un problema.
1. OBTENCIÓN Y PRIORIZACIÓN DE APORTACIONES: TORMENTA DE IDEAS Esta técnica se basa en la teoría de que la búsqueda de ideas en un proceso interactivo de grupo no estructurado, genera más y mejores ideas que
las
que
los
individuos
pueden
producir
trabajando
de
forma
independiente. La tormenta de ideas fue propuesta en 1939 por Alex F. Osborn, quien comenzó a utilizar un procedimiento que permitiera el surgimiento de ideas creativas y originales como método de resolución de problemas. Más adelante, en 1953, sistematizó su método creativo de resolución de problemas.
Página 22
Propuso un método destinado a estimular la formulación de ideas de modo que se facilitara la libertad de pensamiento al intentar resolver un problema. Éste consistía en un procedimiento por el que un grupo intenta encontrar una solución a un problema específico mediante la acumulación de todas las ideas expresadas, de forma espontánea, por sus miembros. Los principios para el desarrollo de la tormenta de ideas son: •
La crítica no está permitida
•
La libertad de pensamiento es indispensable
•
La cantidad es fundamental
•
La combinación y la mejora deben ponerse en práctica
La creatividad y la producción de un gran número de ideas es el elemento central de esta técnica. El hecho de obtener un elevado número de ellas no parece influir negativamente sobre la calidad. Una sesión de tormenta de ideas requiere de un moderador o facilitador para conducir el grupo, un espacio de intercambio de idas y algo para escribir dichas ideas a la vista de todos los componentes del grupo. Los pasos que se han de seguir para su desarrollo son: •
Formar un grupo.
Personas con conocimiento en el ámbito de
estudio y de la forma más multidisciplinar posible. Para que sea operativo, no debe contar con más de 8-10 personas. •
Formular el objetivo.
Al inicio de la sesión, el moderador da la
bienvenida a los participantes y explica al grupo el propósito de la sesión y qué es lo que se quiere conseguir al final de ella. •
Poner un límite a la sesión. La duración no deberá superar los 30 minutos, para evitar que los participantes pierdan el interés. Otra opción puede ser establecer un límite al número de ideas.
•
Anotar las ideas en un papel. Se debe anotar cualquier idea que se pase por la cabeza para evitar olvidarla. No hace falta escribir las frases enteras.
•
Exponer las ideas. Se invita a los participantes a comunicar las ideas que se les han ido ocurriendo de forma pública.
No se
permiten al inicio comentarios críticos, ya que esto puede hacer
Página 23
que los miembros del grupo dejen de aportar más ideas por temor a ser censurados. •
Anotar las ideas a la vista de todos. Lo ideal es que la persona que recoge las ideas no sea el moderador del grupo, para evitar pérdida
de
información,
disponibilidad.
aunque
esto
depende
de
la
Conforme las ideas se van exponiendo no hace
falta ordenarlas. •
Fomentar la participación.
El moderador debe promover la
generación de nuevas ideas por modificación, asociación o combinación de otras que ya se hayan expuesto. •
Clasificar y agrupar.
Se agruparán en áreas, manteniéndolas
siempre a la vista de todos los participantes del grupo. •
Puntuar. Si es necesario, se puede asignar una puntuación a las ideas con el propósito de priorizarlas.
En este tipo de grupos es importante mantener siempre un ambiente relajado y alegre por muy serio que sea el tema que se vaya a tratar, ya que esto favorecerá la generación de ideas y la colaboración de los participantes.
2. OBTENCIÓN Y PRIORIZACIÓN DE APORTACIONES: GRUPO NOMINAL Técnica muy útil para identificar problemas, establecer prioridades y, por consiguiente, implantar soluciones. Este análisis se lleva a cabo de un modo altamente estructurado, lo que permite que al final de la reunión se alcance un buen número de conclusiones sobre las cuestiones planteadas. Ventajas que presenta: •
Permite la entrada de opiniones de “todos” los miembros del grupo
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•
Minimiza la aparición de conflictos, ya que la exposición de ideas se efectúa de manera ordenada, evitando las interrupciones por parte del resto de los integrantes.
•
Facilita la proliferación de un gran número de ideas, ya que se lleva a cabo de una manera rápida, en un ambiente cálido y sin tensión.
•
Permite llegar a un consenso de forma rápida, ya que las decisiones se aprueban por votación.
Un grupo nominal requiere de un moderador o facilitador para conducir el grupo.
La sesión puede durar de 2 a 3 horas, dependiendo del tamaño
del grupo. Se facilita bastante el trabajo si se dispone de tecnología. Los pasos que se han de seguir para el desarrollo de una sesión de un grupo nominal son los siguientes: •
Formación del grupo. Personas con conocimiento en el ámbito de estudio y de la forma más multidisciplinar posible. Para que sea operativo, no debe contar con más de 8-10 personas.
•
Introducción y explicación. participantes
y
les
Moderador da la bienvenida a los
explica
objetivo
de
procedimiento que se va a seguir en ella.
la
reunión
y
el
A continuación el
moderador plantea la pregunta o el problema que se va a tratar. •
Generación de ideas. Moderador entrega a cada participante una hoja de papel con la pregunta o el problema que se va a abordar en la sesión y solicita a los participantes que durante 10 o 15 minutos escriban todas las ideas que se les ocurran referentes al problema en cuestión. Esto se hacer de forma individualizada.
•
Exposición de las ideas. De forma consecutiva cada participante va enumerando una de sus ideas y pasando el turno al siguiente. El proceso no termina hasta que todas las ideas hayan sido presentadas.
No hay debate ni discusión de las ideas.
Esta
etapa puede durar de 30 a 45 minutos. •
Comprensión de las ideas.
En esta etapa se aclararán aquellas
que parezcan ambiguas y si hubiera ideas que puedan parecer duplicadas o complementar una de las existentes, serán los participantes afectados junto con el moderador quienes acuerden
Página 25
si se trata de la misma idea.
Esta etapa no debe superar los 10-
15 minutos. •
Priorización de las ideas. individual.
Se realiza una votación anónima e
Tras la votación, se obtiene un listado de ideas
priorizado según el criterio establecido, con el que trabajar. •
Resultados de la sesión.
Al final de la sesión se contará con un
producto concreto desarrollado en la jornada y habrá quedado establecido un orden de prioridades.
El resultados orientará a la
toma de decisiones, destacando las oportunidades y acciones de mejora. En las siguientes imágenes se muestra el ejemplo para el caso de un laboratorio:
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2.- DIAGRAMA DE ISHIKAWA “Busca y encontrarás; lo que no se busca permanece oculto” Sófocles El diagrama de Ishikawa se conoce también por los nombres de diagrama de espina de pescado o diagrama de causa-efecto. La herramienta fue concebida por el licenciado en química japonés el Dr. Kaoru Ishikawa en el año 1943, quien fue un experto en el Control de Calidad. Sea como fuere, es una herramienta que puede resultarnos tremendamente útil en el análisis de
un
problema.
Especialmente
si
sabemos
combinarlas
con
otras
herramientas creativas como la lluvia de ideas o brainstorming y los cinco porqués de Toyota. Esta herramienta surge para facilitar el análisis de problemas y sus soluciones en ámbitos relacionados con la calidad de los procesos, productos y servicios.
Pretende, pues, ayudar a identificar, clasificar y
poner de manifiesto posibles causas, tanto de problemas específicos como de riesgos potenciales. Se utiliza para organizar y representar las diferentes causas de un problema.
Ilustra gráficamente las relaciones existentes entre un resultado
(efecto) y los factores (causas) que influyen en él. Es una herramienta que se usa en las fases de identificación, esto es, en las fases de diagnóstico de un problema y solución de las causas. El diagrama está formado por un eje central horizontal que se conoce como
“espina central”, que
representa el problema que
diagnosticar o el proceso que se pretende estudiar.
se
quiere
Desde su parte
superior e inferior llegan hasta esta línea principal flechas inclinadas, cada una representa un grupo de causas que serían una categoría y que inciden en la generación del problema.
A cada una de esta llegan otras, de menor
tamaño, que representan las causas secundarias. La técnica es bastante sencilla:
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1) En la cabeza del pescado escribimos el efecto o síntoma que pretendemos analizar. La espina central del pescado, agrupará las causas que según nuestro análisis producen dicho efecto. 2) Las diferentes categorías en que podemos agrupar las causas conforman las espinas que se desprenden de la horizontal principal. Escribimos el nombre de la categoría en el extremo de cada nueva línea. 3) Cada causa concreta que vayamos encontrando (simplemente mediante la reflexión o mediante sesiones conjuntas de brainstorming) las vamos añadiendo en la categoría bajo las que consideramos que mejor encaja. De esta manera, obtendremos un diagrama visualmente atractivo y, sobre todo, ordenado de causas y efecto.
Para una correcta construcción del diagrama se recomienda seguir un proceso ordenado, con la participación del mayor número posible de personas involucradas en el tema de estudio.
Los pasos a seguir son:
Página 30
1. Definir el efecto cuyas causas se han de identificar 2. Dibujar la espina central y poner el efecto en el extremo derecho del eje 3. Identificar
las
posibles
causas
que
inciden
en
el
efecto
(secundarias) 4. Identificar las causas principales o categorías, en que se agrupan las causas identificadas en el paso anterior 5. Añadir las cusas para cada rama principal 6. Añadir las causas secundarias en sus espinas correspondientes 7. Comprobar la validez lógica del conjunto 8. Conclusión y resultado
Algunos consejos para mejorar tus diagramas de Ishikawa: a) Olvídate de si puedes hacer algo o no sobre las causas que vayan saliendo. El objetivo del diagrama es tener un mapa de causas. Lo usamos en fase de análisis no en fase de resolución de problemas. b) Si te cuesta empezar con las categorías, empieza por algunas de las más usadas: personas o mano de obra o RRHH, materiales, procesos o métodos, entorno o competencia, cliente, organización y tecnología, por ejemplo. c) Aplaza el juicio. No juzques. Anota. En este momento buscamos la cantidad por encima de la calidad. d) Enseña el diagrama a otras personas y ve afinándolo.
Es aconsejable trabajar el diagrama en varios momentos ya que la reflexión (aunque sea subconsciente) enriquecerá el diagrama. También es altamente
aconsejable
seguir
preguntándote
¿por
qué?
una
vez
determinada una causa. Esto nos va a permitir encontrar subcausas que será las que haya que atacar si queremos resolver el problema.
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Si una causa resulta que tiene muchas subcausas puedes realizar un nuevo diagrama de Ishikawa específico para esta causa, pasando a considerar esta causa como efecto, es decir, siendo la cabecita del pescado. Esta última técnica de los porqués sucesivos se conoce como “los cinco porqués de Toyota”. Cinco es un número arbitrario, quédate con la idea de seguir preguntándote ¿por qué? hasta determinar la verdadera causa subyacente de un problema. Estilo Mourinho pero buscando la practicidad. Por ejemplo: Hoy llegué tarde a mi trabajo…¿Por qué llegué tarde? Porque me dormí…¿Por qué me dormí? Porque no sonó el despertador…¿Por qué no sonó el despertador? Porque mi hija había estado jugando con él…¿Por qué? Porque está a su altura. La solución, por lo tanto, para no volver a llegar tarde al trabajo podría ser colocar el despertador en un estante más elevado donde no llegue mi hija.
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HERRAMIENTAS PARA EL ANÁLISIS Y LA EVALUACIÓN PROACTIVA DE RIESGOS
1.- MATRIZ DE RIESGOS Recordando que la seguridad se entiende como la reducción del riesgo de daños innecesarios hasta un mínimo aceptable, considerando el riesgo como la probabilidad de que se produzca un incidente.
Según esto, la
gestión de los riesgos, para minimizarlos o controlarlos es una actividad obligatoria para la mejora de la seguridad del paciente. La gestión de riesgos conlleva el manejo estructurado de éstos en diferentes fases: seguimiento.
identificación, análisis, acciones de mejora, evaluación y
Sin embargo, para conocer los puntos débiles previamente
debe conocerse a fondo el propio ámbito de trabajo.
Por eso, el primer
paso es la realización de un análisis de situación y contexto.
Esto conlleva
definir claramente cuál es la estrategia de la organización, hacia adónde quiere ir, cuáles son los agentes involucrados y la contribución de cada uno de ellos.
Además, es importante considerar las diferentes perspectivas que
conforman la organización y definen su funcionamiento:
económicas,
sanitarias, de gestión de personas, administrativas y, por supuesto, de gestión de riesgos. Las herramientas para el análisis de situación se han comentado en los apartados anteriores. Una vez conocida en profundidad la organización, los procesos que se desarrollan, sus clientes y su entorno, se está en disposición de abordar el siguiente paso, es decir, las fuentes de riesgos. Éstas, de forma general y dependiendo de la perspectiva desde la que se estudien, se pueden clasificar de diferentes maneras según sean o no predecibles, asumibles, gestionables, internos, técnicos, etc.
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La matriz de riesgos se puede entender como el instrumento para la identificación y el conocimiento de los riesgos y de los daños que podrían ocurrir en un ámbito determinado.
La matriz de riesgos clasifica los riesgos
en grupos de acuerdo con su nivel de importancia, que a su vez se basa en dos dimensiones:
la magnitud y la transcendencia. La magnitud se refiere
a la frecuencia de aparición o la probabilidad de que ocurran, y la trascendencia está ligada al impacto en caso de que ocurran o a la gravedad de las consecuencias. La representación gráfica relaciona trascendencia con la magnitud de un riesgo, y forma la matriz de evaluación de riesgos. En este caso la valoración de ambas dimensiones suele ser cualitativa. Sin embargo, en algunos casos es posible establecer valoraciones de mayor precisión y cuantificarlas en caso de tener registros específicos. Ejemplos de matrices serían:
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Este tipo de matrices agrupa los riesgos en las siguiente categorías: •
Riesgos muy graves, que requieren medidas preventivas urgentes
•
Riesgos importantes, que requieren medidas obligatorias
•
Riesgos apreciables, que deberían recibir medidas preventivas aunque con un estudio previo económico
•
Riesgos marginales, que requieren vigilancia aunque no es necesario inicialmente aplicar medidas preventivas.
La agrupación de riesgos es importante porque proporciona consistencia y un marco para el análisis, además de facilitar la recogida y la agrupación de datos dispersos. Los pasos para la elaboración de un mapa de riesgo son: •
Elección del proceso o ámbito de estudio
•
Formación del equipo de trabajo
•
Identificación de los riesgos
•
Diagnóstico de los riesgos, en función de su magnitud y trascendencia
•
Situación de los riesgos existentes en una matriz de gestión del riesgo
•
Implantación de medidas de mejora, según la información obtenida de la matriz.
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2.- ANÁLISIS MODAL DE FALLOS Y EFECTOS (AMFE) El AMFE es un método de análisis que se emplea para evaluar diseños, procesos y/o servicios de forma estructurada y sistemática, con el propósito de identificar y prevenir los posibles fallos, evaluando su probabilidad de aparición, posibilidad de detección y posibles efectos y gravedad, así como sus causas.
Permite la priorización para establecer acciones de mejora y
eliminar o reducir la probabilidad de que se produzcan dichos fallos. Con el AMFE se pretende dar respuesta a preguntas como las siguientes: • • • •
En un proceso, diseño o servicio, ¿qué puede ir mal? Si algo puede ir mal, ¿cuál es la probabilidad de que así sea? Si ocurriese, ¿sería fácil detectarlo? ¿Cuáles serían sus consecuencias? Una vez que se han identificado los fallos y sus causas, ¿cómo pueden minimizarse o evitarse? ¿Por dónde empezamos a actuar?
Los pasos para la aplicación del método AMFE son: •
Seleccionar el proceso, diseño o servicio que se va a analizar.
Es
conveniente ser muy específico en cuanto al proceso que se va a analizar.
Hay que elegir aquel proceso que presente un mayor
riesgo para la organización. •
Creación del equipo de trabajo. deben
estar
involucradas.
representadas
No debe ser numeroso, pero las
categorías
profesionales
Debe haber un coordinador del grupo, que será el
encargado de fijar y convocar las reuniones y conducir el grupo. Es importante fijar los plazos adecuados y determinar los límites del estudio. •
Elaborar un diagrama del proceso.
Es importante establecer la
cadena de sucesos en el orden correcto para una mejor comprensión del proceso que se estudia. •
Realizar el análisis de riesgos.
Centrándose en cada uno de los
pasos, los miembros del equipo seguirán los siguientes puntos:
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a. Elaborar una lista de todos los modos de fallo o errores potenciales para determinar posteriormente su probabilidad de aparición.
Esto se puede hacer mediantes la tormenta de
ideas. b. Describir los posibles efectos de los fallos que se han identificado anteriormente, suponiendo que ocurriesen. c. Detallar las causas que se podrían atribuir a cada fallo, de forma concisa y completa. d. Listar controles o métodos de detección para los fallos anteriores e. A continuación, se priorizan los errores y sus causas en función de estas últimas, y se calcula el número de prioridad del riesgo (NPR), que debe calcularse para todas las causas, y es el producto de la probabilidad de aparición (A), la gravedad (G) y la probabilidad de detección. El NPR se usa con el fin de priorizar la causa potencial del fallo y establecer así posibles acciones correctoras.
Para determinar el
valor de los diferentes índices (gravedad, aparición y detectabilidad), el grupo puede establecer su escala propia para el proceso o puede apoyarse una matriz de puntuación existente. •
Definir acciones de mejora.
A partir de la ordenación de los
NPR, el grupo propone medidas de mejora. •
Definir
responsabilidades.
responsable
por
cada
una
Es de
necesario las
establecer
acciones
de
un
mejora
propuestas y, si se cree preciso, las fechas previstas de implantación de éstas. •
Analizar y evaluar de nuevo el proceso.
Estas medidas de
mejora han de ser controladas y evaluadas como fase final del método.
Para ello se establecerán medidas de resultado, con
el diseño de indicadores cuantitativos o cualitativos para el seguimiento de las mejoras, la elaboración de estudios de evaluación, etc.
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3.- ANÁLISIS DE BARRERAS El análisis de barreras es un método que se utiliza para investigar incidentes e identificar los motivos por los que han fracasado las barreras existentes.
Identifica las barreras de seguridad o defensas establecidas
que deberían haber prevenido o neutralizado la aparición del evento y cuáles deberían implementarse para minimizar su aparición.
El análisis de
barreras determina qué barreras podrían implementarse para mejorar la seguridad de los servicios y sistemas, a fin de prevenir eventos adversos. Las barreras pueden clasificarse en: •
Barreras físicas: códigos de barras, puertas de acceso con código, registro de datos que no permite que el campo quede vacío, doble llave para acceso a determinados reactivos, etc.
•
Barreras
naturales:
distancia,
tiempo,
ubicación
diferente,
repetición del chequeo en un tiempo determinado, repetición del chequeo por otra persona, etc. •
Barreras humanas: acciones humanas, comprobación de la identidad de los pacientes, repetición del chequeo, señalización del punto que operar, formulación de preguntas, petición de confirmación, listas de verificación ,etc.
•
Barreras
administrativas:
protocolos,
guías,
vías
clínicas,
procedimientos, avisos, inventarios, entrenamiento, supervisión, etc. •
Barreras técnicas o tecnológicas: nueva tecnología, códigos específicos, aparatos de chequeo, equipos con alarmas, etc.
De los diferentes tipos expuestos, las barreras más fiables son las de tipo físico y natural, ya que no dependen de la memoria o del seguimiento de los procedimientos. Para el análisis de barreras se sigue estos pasos: •
Elección del proceso o ámbito de estudio
•
Formación del equipo de trabajo, con la presencia de algún miembro del equipo directivo con el objetivo de tomar decisiones.
Página 38
•
Identificación de los riesgos, donde se realiza la localización de los agentes generadores de riesgos. Se pueden utilizar algunas de las técnicas vistas en los puntos anteriores.
•
Identificación de las barreras establecidas para minimizar los riesgos detectados, fijando el impacto que éstas están teniendo sobre la seguridad del paciente (bajo, medio o alto).
•
Identificación
de
barreras
adicionales,
para
reforzar
las
existentes, determinando igualmente cuál sería su impacto sobre la seguridad del paciente para facilitar su valoración en cuanto a la posible implementación. •
Determinación de los costes asociados, con la nueva barrera: económicos, de tiempo, etc.
•
Establecimiento de la persona responsable de implementar la nueva barrera.
•
Implantación de la barrera.
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4.- VALOR MOMENTARIO ESPERADO Si se dispusiera de una herramienta con la que se pudiera cuantificar de manera exacta lo que cuesta asumir un riesgo, no cabe duda de que sería una de las herramientas más potentes a la hora de decidir qué estrategia adoptar.
En el entorno sanitario puede ser complicado este cálculo, bien
porque en la administración pública no existe la tradición de imputar costes finalistas o bien porque no existe un sistema de pago por proceso, ya que el pagador es el Estado. El
valor
monetario
esperado
(VME)
es
un
término
económico
empresarial muy empleado en otros ámbitos y que, con las debidas reservas, es muy útil por la potencia de su rendimiento. Hay que recordar que se trata de un término probabilístico y no de certeza, definido por: 𝑁
�
𝑛=1
= 𝑉𝑎𝑙𝑜𝑟𝑛 ∗ 𝑃𝑟𝑜𝑏𝑎𝑏𝑖𝑙𝑖𝑑𝑎𝑑𝑛
Donde valor n es el valor monetario en sí de la acción que se va a medir, y probabilidad n es la probabilidad de que ese fenómeno ocurra.
Por tanto el
VME permite calcular lo que costaría la aparición de un riesgo y así estimar las pérdidas que podría ocasionar. Cuando se pretende trasladar esta metodología al sector sanitario aparecen determinadas limitaciones:
por un lado, la falta de sistemas de
información potentes capaces de trasladar todos los datos al elemento finalista, y por otro, el hecho de trabajar con elementos intangibles.
En el
ámbito sanitario, el cálculo del VME es muy complejo, ya que numerosas variables lo modulan, algunas de ellas, las intangibles, complicadas de traducir a un valor económico. Una visión simplista traduciría el fallo que motiva la repetición de la prueba en el coste de la prueba en sí, y se podrían tomar como referencia las unidades relativas de valor.
El impacto
de las acciones puede ir desde la repetición de una prueba (gasto asociado) hasta el extremo de un desenlace fatal con reclamación patrimonial e
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indemnización muy variable según los casos.
Los efectos que repercuten
sobre el paciente no pueden contabilizarse y son muy difícilmente medibles. La asistencia sanitaria es una prestación multidimensional, en la que entran en juego un sinfín de elementos.
Esto no es excusa para que
herramientas como la que se expone en este capítulo no sean tenidas en cuenta en un escenario cambiante en el que la escasez de recursos económicos y la prestación de servicios cada vez más demandados por los usuario obliga a adoptar medidas de priorización.
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C.
HERRAMIENTAS PARA EL
ANÁLISIS Y LA EVALUACIÓN REACTIVA DE RIESGOS
1.- ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ El análisis de causa raíz (ACR) es una herramienta importante de mejora continua en la seguridad del paciente.
Con ella se pretende
aprender de los problemas ocurridos (eventos adversos) para eliminarlos o reducir su probabilidad de impacto en el futuro. El ACR es una metodología estructurada, sistemática y cronológica que identifica las causas y factores que han contribuido a que ocurra un evento adverso,
determina
las
contramedidas
asociadas
y
favorece
el
establecimiento de soluciones. Se considera una metodología de carácter reactivo, ya que su aplicación por lo general, tiene como origen la presencia de un problema, es decir, se pone en marcha cuando ya ha ocurrido el evento adverso. Con esta metodología se evalúa principalmente el funcionamiento de sistemas y procesos y no exclusivamente el desempeño individual.
El
análisis va desde el estudio de las causas individuales de cualquier proceso clínico al de las causas generales, así como las causas propias del proceso organizativo. Sin embargo, esta metodología, que comienza definiendo el problema, estudia las causas razonablemente probables y busca evidencias que ayuden a encontrar la causa real que provocó el problema.
Con este
análisis se buscan las causas detrás del síntoma, y no sólo una. El ACR posibilita identificar los cambios necesarios, en los procesos estudiados, que permitirán mejorar el nivel de la práctica y reducir el riesgo
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de eventos adversos.
De esta manera, la organización se asegura de
remediar el problema e impedir su reproducción y, por tanto, minimizar el impacto que la aparición de un nuevo problema provocaría, además de garantizar
que
los
esfuerzos
realizados
se
hayan
adecuado
a
las
necesidades reales. Esta metodología debe aplicarse para un caso concreto y da respuesta a dicho caso en el ámbito donde se estudie, aunque también puede realizarse este tipo de análisis sobre procedimientos que han dado lugar a numerosos incidentes o que generan un especial riesgo.
Los pasos para la aplicación
del método ACR son: •
Formar
un
equipo,
teniendo
en
cuenta
tres
aspectos
fundamentales: o
Capacitación
en
cuanto
a
esta
metodología
de
los
profesionales que van a intervenir en el análisis o
Apoyo de la dirección
o
Grupo multidisciplinar, con integrantes que conozcan y manejen los procesos de su área de responsabilidad, personas
críticas
para
la
implantación
de
cambios
potenciales, alguno de ellos con capacidad para la toma de decisiones, y que haya un facilitador. •
Definir el problema.
El grupo de análisis debe precisar el
problema en cuestión, clasificarlo, definirlo y establecer una acción de contención a priori.
Una herramienta útil para este
paso es la tormenta de ideas o brainstorming, ya descrita anteriormente. •
Recopilar información relacionada con el caso. Se recopila toda aquella
información
útil para
la
investigación.
Esta
es
información referente a: o
evidencias documentales, clínicas y no clínicas,
o
información de las personas más cercanas al caso y testigos mediante entrevistas (de análisis, sin culpabilizar a nadie),
o
pruebas físicas (equipamiento, materiales, dispositivos implicados)
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•
Trazar un mapa de los hechos. Es necesario describir la cadena de
acontecimientos.
Para
ello
se
establece
la
secuencia
cronológica de los hechos especificando lugar, fecha y hora.
Una
herramienta provechosa es un diagrama de flujo. •
Análisis de la información. Tras el desarrollo cronológico se pasa al análisis de toda la información con el objetivo de identificar las causas, los factores contribuyentes y las lecciones que se pueden aprender.
Es importante considerar las circunstancias en el
momento del evento. Los factores que se deben tener en cuenta son: del paciente, individuales, de la tarea, sociales y de equipo, de formación y entrenamiento, de equipamiento y recursos, condiciones de trabajo, organizativos y estratégicos.
La técnica
más utilizada en este caso es la tormenta de ideas. •
Desarrollo de soluciones y plan de implementación. Atendiendo al inventario de causas identificadas, se desarrolla un listado de posibles soluciones y mejoras, con su correspondiente análisis de posibilidades de implantación.
•
Redactar un informe, en el que queden descritas claramente las causas identificadas, así como las acciones de mejora priorizadas, para compartir lo aprendido.
Aunque las etapas anteriores pertenecen a una metodología reactiva, sin embargo en la confección del árbol de causas, el grupo de trabajo identifica un gran número de ellas que, si bien no fueron las causantes de este problema, podrían ser factores de riesgo en un futuro.
Según esto,
debería considerarse una etapa adicional de análisis, que correspondería a un análisis proactivo, en la cual se identifiquen causas potenciales de problemas, y así, también podrían determinarse planes de acción para evitar que se dieran. De este modo, no sólo se solventa el problema al eliminar la causa raíz, sino que se previene que dicho problema vuelva a ocurrir por otras causas probables.
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2.- INSTRUMENTOS ASOCIADOS CON EL ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ Como ya se ha visto, los proyectos de mejora son esenciales para el abordaje sistematizado de situaciones que afectan a procesos concretos. Para analizar problemas de los distintos procesos se pueden utilizar diferentes enfoques, entre ellos la metodología del análisis de causa raíz, vista anteriormente.
A algunos de estos instrumentos, por su gran
utilidad, se les ha dedicado un punto específico en esta Unidad, no obstante existen otros muchos que también sirven. Son herramientas que pueden usarse para investigar después de que ocurra un evento adverso, para proponer posibles causas, para identificarlas y agruparlas, y para establecer medidas de prevención y control. La capacidad demostrada de estas técnicas para su empleo en los diferentes problemas y en distintos ámbitos de actuación, desde el industrial hasta el sanitario, las convierte en herramientas imprescindibles para la mejora continua de los procesos.
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A
continuación
se
enumeran
y
describen
aquellas
que
se
han
considerado más relevantes: •
DIAGRAMA DE AFINIDAD. Se utiliza para organizar, estratificar y agrupar
información,
ya
sean
hechos,
opiniones
o
ideas,
vinculados con un problema y que tienen alguna relación entre sí. Este instrumento permite al grupo de trabajo organizar una gran cantidad de ideas en agrupaciones significativas, promoviendo la creatividad.
Los pasos que se han de seguir son:
o
Establecimiento del problema que se va a trabajar
o
Selección de los integrantes del equipo de trabajo
o
Exposición de ideas
o
Aportación de las ideas al grupo para que queden a la vista de todos
o
Estratificación de las ideas por conjuntos de temas afines mediante trabajo grupal
o
Creación de un encabezado para cada grupo homogéneo, con el establecimiento de un título jerárquico superior
o
Revisión y aprobación de los conjuntos de ideas
o
Cuando el grupo llega a un acuerdo, desarrollo del diagrama de afinidad.
•
DIAGRAMA DE FLUJO.
Representación gráfica que ilustra de
forma estructurada, a través de símbolos definidos, la ruta que sigue un proceso paso a paso.
Ofrece una visión global de los
diferentes pasos de un proceso y las acciones que intervienen, por lo que favorece la comprensión del proceso.
Se utiliza en las
fases de planificación y sirve fundamentalmente para identificar problemas, ineficiencias, áreas de mejora y puntos de decisión. Los pasos son: o
Definir lo que se espera obtener del diagrama de flujo
o
Identificar a quién va dirigido
o
Definir el nivel de detalle requerido
o
Establecer los límites del proceso
o
Conocer las
reglas
diagrama de flujo:
básicas
para
la
construcción
del
todos los símbolos han de ser
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conectados, a un símbolo del proceso pueden llegar varias líneas, de un símbolo de decisión sólo pueden salir dos líneas, a un símbolo de inicio nunca llegan líneas, y de un símbolo de fin no parte ninguna línea o
Desarrollar el diagrama teniendo en cuenta que:
deben
escribirse de arriba hacia abajo y/o de izquierda a derecha, los símbolos se unen con líneas, hay que evitar el cruce de líneas, no deben quedar líneas de flujo sin conectar, todo texto escrito dentro de un símbolo debe ser legible y preciso. •
DIAGRAMA DE PARETO.
Establece la regla 20-80.
Según esta
regla, hablando en términos de seguridad del paciente y aunque de todos es conocido que un gran número de factores contribuyen a que se produzca un evento adverso, relativamente pocos son los que tienen una mayor contribución a que ocurra dicho efecto: el 20% de las causas origina el 80% de los problemas.
Con esta
técnica se proporciona una visión global de la importancia relativa de los problemas.
La representación gráfica es una
gráfica de barras sencillas que se disponen en orden descendente de izquierda a derecha.
Cada barra representa una causa. Los
pasos que han de seguirse para realizarlo son: o
Determinar el problema o efecto que se va a estudiar
o
Investigar y reunir los datos de las diferentes categorías o causas que contribuyen al problema
o
Cuantificar la importancia de cada una de ellas (totalizar los datos para todas las causas y calcular el valor relativo en porcentaje y la frecuencia acumulada que representa cada causa) y ordenarlas de mayor a menor importancia
o
Representar los datos en la gráfica. En el eje de ordenadas irá la frecuencia y en el eje de abscisas, las causas
o
Por encima del diagrama de barras, crear un diagrama de líneas con la suma de las distintas frecuencias relativas hasta llegar al 100%
o
Concretar las causas que contribuyen a una frecuencia relativa superior al 60-80%
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Módulo 1: Seguridad al paciente. Un problema emergente
Módulo 2: El impacto de la Seguridad al Paciente
Módulo 3: ¿Por qué se producen los problemas de seguridad?
Módulo 4: Cómo mejorar la seguridad de nuestros pacientes
Módulo 5: El impacto de trabajar en seguridad. Los costes de la no seguridad
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Módulo 5: El impacto de trabajar en seguridad. Los costes de la no seguridad
______________________ 1.
INTRODUCCIÓN
Los problemas derivados de las actuaciones y omisiones del sistema sanitario, esto es, la no seguridad en la atención sanitaria, constituyen un asunto de capital importancia para todas las partes implicadas: pacientes, gestores e industria de tecnologías sanitarias.
La mejora de la calidad
asistencial es una meta de cualquier sistema sanitario y la
no
seguridad
es
precisamente una falta de calidad, por lo que habría que identificarla y corregirla, así
como
evolución.
monitorizar Además,
su
dadas
las constantes dificultades presupuestarias, la cuantificación de los costes de la no seguridad constituye un instrumento adicional que puede ayudar en la adopción de decisiones y en la mejor gestión del sistema sanitario. La preocupación por la no seguridad en sanidad como tal, no tiene una consistencia tan larga. Las primeras referencias internacionales son parciales
y
se
enfocan
a
un
elemento
particular
del
sistema:
el
medicamento. Desde 1960, a partir del estudio de Barcer y McConnell, se
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empezaron a analizar los costes derivados de los efectos adversos de la medicación.
Esa vía se continuó investigando y hubo varias experiencias durante el pasado siglo, especialmente en EEUU, como la de Johnson y Bootman, que resaltaron el llamativo hallazgo de que por cada dólar gastado en medicamentos se gastaba otro en tratar los problemas derivados de su consumo
(unos
75.000
millones
de
dólares
en
cada
componente).
Asimismo, la propuesta en 1999 To err is human: Building a safer health system del Committee on Quality of Health Care in America del Institute of Medicine ha influido en los sistemas sanitarios occidentales de manera que estos han intentado medir las consecuencias de la no seguridad en sentido amplio y aplicar las políticas necesarias para su corrección. El ámbito de la no seguridad en el que más investigaciones se han acometido es el referido a los fármacos, como se constata en la revisión bibliográfica internacional del Ministerio de Sanidad y Consumo (MSC), actualizada hasta 2007, acerca de las publicaciones en esta materia. Como seguidores de esta línea de trabajo dominante, cabe decir que, en España, hay varios investigadores que han centrado sus estudios en analizar y caracterizar los errores de medicación, con la finalidad de reducir los acontecimientos
adversos
evitables
así
como
de
realizar
un
claro
seguimiento de los no prevenibles o inherentes a los fármacos. Por otra parte, se ha comprobado que existen pocas investigaciones relacionadas con los costes derivados de los acontecimientos adversos de los fármacos, ya sean dentro de un ámbito específico, por ejemplo, el de un hospital o
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para el conjunto de hospitales del país. Los estudios realizados hasta el presente han sido varios:
► El trabajo de Alonso P, Otero MJ, Maderuelo JA. Ingresos
hospitalarios causados por medicamentos analizó los ingresos hospitalarios debidos a reacciones adversas de medicamentos, según se citaban en diversas publicaciones consultadas, tanto nacionales como internacionales, y llegó a estimar la incidencia aproximada de los ingresos en términos de su proporción respecto de los ingresos totales.
En
la
revisión
de
la
literatura
mostraron
los
costes
provenientes de diversas fuentes, los cuales les sirvieron para determinar
su
importancia
en
términos
del
gasto
sanitario
hospitalario de un país, como Francia, en torno al 1,2%.
► El estudio de Pinilla J, Murillo C, Carrasco G, Humet C. Case
control analysis of the financial cost of medication errors in hospitalized patients. Eur J Health Econ. 2006;7(1):66–71, partió de un conjunto de ingresos hospitalarios, 20.014, en los que aplicaron las técnicas de casos y controles para determinar los costes adicionales derivados de los errores de medicación, concluyendo que se generaron unos 303 días de hospitalización adicionales, que significaron unos 76.000 € de coste para el conjunto observado. El estudio del MSC del 2008 revisó la literatura de los errores de medicación y de los efectos adversos. También recogió diversas citas de estudios internacionales que calcularon los costes derivados de tales complicaciones asociadas con los fármacos, especialmente, las relacionadas con los ingresos hospitalarios. Mediante una conversión a euros y la pertinente actualización a 2005, año de referencia para el estudio, para la imputación de los costes unitarios atribuibles al ámbito hospitalario, a partir de una estimación de la incidencia de dichos ingresos hospitalarios, concluyeron que los costes totales para el Sistema Nacional de Salud se situarían en el intervalo entre 469 y
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790 millones de euros para los efectos adversos y en torno a los 91 millones de euros para los errores de medicación.
Ha habido también otros estudios relacionados con los cálculos de costes de las infecciones nosocomiales, tanto generales o derivadas de distintas causas, como los cateterismos. En ellos se parte del coste unitario adicional ocasionado por la infección y se multiplica por una tasa de incidencia obtenida de algún registro concreto. Desde el punto de vista epidemiológico estas infecciones han sido estudiadas y documentadas en numerosas publicaciones, aunque el componente de los costes para su tratamiento ha sido escasamente tratado. El resultado final es que los costes hospitalarios se habrían situado en España en unos 815 millones de euros para las infecciones nosocomiales debidas a diferentes causas. Además se ha estudiado el coste de los efectos adversos de los procedimientos quirúrgicos. En este ámbito cabe destacar que apenas existen estudios referidos al Sistema Nacional de Salud (SNS) en cuanto a incidencia de estos efectos adversos o en cuanto a sus costes. Los
resultados
obtenidos
mediante
esas
estimaciones para el año 2005 fueron de unos 600 millones de euros.
También se han analizado los costes de la no seguridad de errores referidos al contexto de la atención ambulatoria. De nuevo destaca la casi ausencia de estudios en esta materia. Sin embargo, algunos autores como Otero, MJ han analizado la incidencia de los efectos adversos de la medicación en cuanto a causa de los nuevos ingresos hospitalarios, fijándola en torno al 4,7-5,3%. Ese valor de carácter epidemiológico habría de ser aplicado a otro de coste unitario para disponer de un resultado
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aproximado, pero, como tal, el cálculo no se ha encontrado resuelto en la literatura. Igualmente, hay que resaltar que, según se ha comprobado en la búsqueda bibliográfica, apenas existen grupos de investigación que analicen otros aspectos relacionados con la no seguridad, como pueden ser los derivados de los errores diagnósticos -ya sean del ámbito hospitalario o ambulatorio, que dan lugar a lo que se denomina la "pérdida de oportunidad" o de los errores en cirugía menor ambulatoria, entre otros. Más aún, los cálculos de los costes que conllevan para el SNS no han sido tratados. Por parte del MSC, en 2006 se promovieron estudios vistos en módulos anteriores como el Estudio ENEAS para conocer la seguridad en el ámbito hospitalario a partir de una muestra de centros y en el año 2008 el Estudio APEAS para el contexto ambulatorio. Estos dos estudios son los más completos que existen actualmente y constituyen la base epidemiológica para conocer la importancia de la no seguridad y de sus consecuencias. Como elaboración posterior a partir de los resultados obtenidos y de una revisión de la literatura internacional sobre estas cuestiones se presentaron los costes estimados de la no seguridad referida a algunas de las actividades sanitarias desarrolladas en el contexto hospitalario, al que antes se ha hecho referencia.
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2.- MÉTODOS de CÁLCULO
Para calcular los costes atribuibles a cualquier intervención sanitaria en una población determinada de referencia hay dos métodos fundamentales que se han venido en llamar "de arriba-abajo" o "de abajo-arriba".
METODO DE ARRIBA-ABAJO Parte de una estimación de los datos de las variables objeto de interés de la población, generalmente,
las
tasas
de
prevalencia
o
de
incidencia derivada de una enfermedad o, en el caso que nos ocupa, de la no seguridad. Dichos valores de la población pasan a multiplicarse por los costes unitarios que son extraídos de diversas fuentes de la literatura. De esta forma, el producto daría el resultado de la estimación. A tal efecto, es interesante disponer de registros poblacionales, pero también pueden servir los parciales de un centro sanitario o de una demarcación concreta, a partir de los cuales se efectuarían las extrapolaciones pertinentes para la población diana del estudio. También es esencial disponer de los datos de costes, que suelen proceder de fuentes generales, como los costes medios diarios de las altas de un hospital, los costes adicionales para un grupo de pacientes que requirió hospitalización de mayor duración como consecuencia de la no seguridad, etcétera. Esta forma de proceder es relativamente cómoda puesto que parte de una revisión de la literatura y no necesita acometer una tarea de campo para obtener los datos necesarios. Sin embargo, no siempre es viable su aplicación. En otras ocasiones, incluso este enfoque se simplifica aún más ya que pueden existir códigos en las bases de datos
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disponibles que seleccionan automáticamente a los pacientes afectados por la no seguridad junto con sus correspondientes utilizaciones de los recursos sanitarios. Esta forma de actuar también constituiría una versión del enfoque "arriba-abajo", aunque no es frecuente que los datos faciliten tanto las estimaciones.
METODO DE ABAJO-ARRIBA Precisa efectuar el seguimiento de unos pacientes sujetos a la intervención de la que se trate, por ejemplo el ingreso hospitalario debido a un efecto adverso a un fármaco y la contabilización del empleo de recursos aplicados para su tratamiento para así llegar a calcular en el periodo y demarcación de referencia el coste total. En este caso los costes de cada individuo han de conocerse y añadirse a los de los otros pacientes hasta conseguir el coste total. Como puede imaginarse, esta clase de enfoque genera resultados más precisos pero, a la vez, requiere fuentes de información específicamente diseñadas para estos objetivos y que los registros sean exactos y completos para garantizar que no se dejen pacientes o recursos por contabilizar.
Habida cuenta de la forma en que están diseñadas las bases de datos epidemiológicas, parece adecuado indicar que los estudios de costes de la no seguridad han de abordarse con un enfoque específico según sea la causa u origen de la no seguridad. Por otra parte, esa división inicial resultará más útil para el planteamiento de políticas de gestión específicas, ya que se suele disponer de responsables directos, según sea el caso (por ejemplo la unidad responsable de la farmacovigilancia en un hospital) e incluso de presupuestos independientes en algunas ocasiones (por ejemplo, área quirúrgica de un hospital, departamento de medicina preventiva, de farmacia, etc.).
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Como primera clasificación, se propone analizar los costes de la no seguridad según sus causas:
•
errores diagnósticos,
•
errores de medicación,
•
errores quirúrgicos
•
infecciones nosocomiales.
Estos conceptos de no seguridad se aplicarán al ámbito de la atención especializada (hospitalaria) y al de la primaria. Este estudio se basó en un estudio de 2008, referido al año de 2005, para lo cual se actualizaron los resultados descritos en la introducción conforme al IPC, se integraron los diferentes costes según sus causas y se completaron con los derivados de la atención primaria. Para el caso de la atención primaria dentro de la no seguridad se eligió la referente a la medicación partiendo del enfoque "arriba-abajo", de manera que se empleó la información epidemiológica de Otero, que indicó que los efectos adversos de la medicación motivaron entre el 4,7-5,3% de ingresos hospitalarios (se seleccionó un 5% para esta estimación). A estos ingresos se les aplicó el coste medio por ingreso de 3.000 €, citado en Alonso, unos 3.800 € actualizados al año 2011 para la obtención de los resultados. Para las cifras totales de ingresos hospitalarios se emplearon las bases de datos del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Sin
embargo,
solo
una
parte
de
los
acontecimientos
adversos
relacionados con la medicación ocasionaría ingresos hospitalarios. Para estimar la otra parte de los pacientes que manifestaron efectos adversos pero que no precisó hospitalización se ha de disponer de una tasa de incidencia de dichos efectos adversos en la población asistida de forma ambulatoria (en atención primaria y especializada) o, alternativamente, de una proporción del número de recetas consumidas que ocasionase esos efectos adversos. Una aproximación a la primera se obtuvo asumiendo que
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la población atendida es aquella cuya salud no se considera buena o muy buena (según la Encuesta Nacional de Salud 2011-12 sería un 25%). Se supuso que esta población utilizó los servicios médicos de atención primaria y especializada durante el año anterior (esto es, unos 12 millones de personas). Respecto de este grupo, se supuso que la totalidad habría recibido algún tratamiento con fármacos. A partir de un trabajo de campo para la atención primaria se obtuvo la cifra de 3% de los efectos adversos sufridos por los pacientes atendidos en atención primaria (es decir, unos 360.000 en un año). De ahí se obtuvo que hubo ese mismo número de consultas de atención primaria por causa de los efectos adversos y que ocasionaron también los ingresos hospitalarios antes citados. Para el ámbito de la atención especializada ambulatoria se asumió que los tratamientos farmacéuticos de los pacientes fueron seguidos por el médico de atención primaria por lo que no se distinguió en los cálculos entre ambas clases de atención sanitaria. Igualmente, se podría extraer que la frecuentación de urgencias hospitalarias fue de un orden de magnitud similar, esto es, de al menos el número de ingresos hospitalarios.
Los cálculos de los costes de la consulta de atención primaria, se estimaron en 25 € y los de la atención en los servicios de urgencias hospitalarias en 200 €.
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3.- ANÁLISIS DE RESULTADOS
Mediante la aplicación del enfoque "arriba-abajo" para el SNS se estimó que en 2011 habría habido 240.000 ingresos por efectos adversos de la medicación (el 5% de 4.800.000 ingresos), lo cual significaría unos 912 millones de euros de dicho año 2011 (240.000 ingresos con un coste unitario de 3.800 euros). Conforme con estos resultados epidemiológicos, tras aplicar los importes de los costes de la atención urgente hospitalaria y de los costes de la consulta de atención primaria, los costes resultantes fueron:
► 240.000 pacientes por 200 €/consulta de urgencias hospitalarias
= 48.000.000 €
► 360.000 pacientes por 25 €/consulta de atención primaria =
9.000.000 €
En la tabla se clasifican los costes en función de si han procedido de pacientes ya ingresados (2.474 millones de euros) o de si se han derivado de los pacientes ambulatorios que requirieron hospitalizaciones y otros tratamientos (969 millones de euros). Los costes totales serían de 3.443 millones de euros del año de referencia 2011.
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Se debe tener en cuenta que los costes de la tabla, aunque integradores de las atenciones primaria y especializada, omiten otras causas de ingreso hospitalario por la no seguridad distintas de las de la medicación. En el contexto de la atención primaria de la salud como fuentes de la no seguridad cabe citar, según señala el informe APEAS, la derivada de los cuidados (28%), de la comunicación (25%) y del diagnóstico (14%). También habría que añadir la no seguridad relacionada con la denominada "oportunidad perdida" como consecuencia de que en el establecimiento de los diagnósticos no se rastreen otras enfermedades potenciales de los pacientes, generalmente las asociadas a enfermedades transmisibles, que están llamadas a generar una mayor incidencia de las mismas y a requerir tratamientos futuros.
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