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ASC – FR097

SOLICITUD DE INCORPORACIÓN DE NUEVOS PRODUCTOS

Instrucciones:

* Para iniciar Proceso de Calificación debe completar la información solicitada y adjuntar los documentos que se indican al pie del formato. Todas las celdas * Presentar una Solicitud por cada tipo de producto. Puede usar una misma solicitud para diferentes presentaciones del mismo producto.

1. SELECCIONE en el recuadro la opción que corresponda: 1.1

TIPO DE PROVEEDOR

1.2

TIPO DE PROCESO DE CALIFICACIÓN

Fabricante Nuevo Producto

2. INFORMACION DEL PROVEEDOR 2.1

Razón Social

20177565751

2.2

Dirección

Av Los Gorriones Mz. B, Sub. Lote 1C, La campiña, Chorrillos -Lima

Persona(s) de Contacto 2.3

Representante Comercial

Nombre

Miriam Pastor

Teléfonos (fijo/ móvil )

2517858

Correos electrónicos

[email protected]

3. INFORMACION DEL ESTABLECIMIENTO Del Establecimiento de Fabricación (información OBLIGATORIA para todos los productos presentados (nacionales e importados)) 3.1

Razón Social Dirección de la Planta

20177565751

Av Los Gorriones Mz. B, Sub. Lote 1C, La campiña, Chorrillos -Lima

Del Establecimiento de Almacenaje (información obligatoria sólo en caso de ser Distribuidor en Perú). 3.2

Razón Social Dirección del Almacén

Del Establecimiento de Fraccionamiento y/o Reenvasado (información obligatoria sólo en caso de ser Fraccionador y/o Reenvasa 3.3

Razón Social Dirección del Establecimiento

4. FICHA TÉCNICA DEL NUEVO PRODUCTO

Nombre Técnico del Producto y Denominación Comercial (De acuerdo al Registro Sanitario y al Rótulo. Ejm: Bizcochuelo de vainilla 4.1

(denominación comercial)).

SALSA A BASE DE AGUA, MOSTAZA, CEBOLLA, MARGARINA, ACEITE (SOYA) Y HARINA DE TRIGO FORTIFICADA - SALS 4.2

Marca (Debe coincidir con el Registro Sanitario y el Rotulado. Si tuviera Marca Registrada debe declararlo) AREZZO Presentación de la Unidad de Venta a) Envase Primario (Envase de contacto directo con el producto)

4.3

b) Material de Envase Primario c) Material de Envase Secundario (Empaque que contiene al Envase Primario)

d) Contenido Neto

Bolsa Polietileno No requiere Kilogramos (kg)

Ingredientes y Aditivos (Usar nombres específicos, no genéricos. Ej: sorbato de potasio (específico) en lugar de "conservantes" (genérico))

4.4

4.4

Agua , Mostaza , Cebolla , Margarina , Aceite (soya) , Harina de trigo Fortificada, Sal , Conservante SIN 211 (Benzoato de sod y Nuez moscada .

4.5

Método de Producción

4.6

Método de Envasado

Tratamiento térmico Modo tradicional

Especificaciones Técnicas Color: 4.7.1 Características Sensoriales (No usar términos: "característico", "agradable". Ej: Color:

amarillo claro, marrón oscuro, etc.; Olor: a leche, etc; Sabor dulce, amargo, salado, etc; Textura suave, firme, pastosa, etc.).

Amarillo

4.7

Olor:

Caracteristico

Sabor:

Caracteristico

Textura:

Pastoso

4.7.2 Características Físico Químicas (Campo opcional) ph: 4.5 - 5.0

4.7.3 Características Microbiológicas: De acuerdo a la Norma Sanitaria que Establece los Criterios Microbiológicos de Calidad Sanitaria Inocuidad para los Alimentos y Bebidas de Consumo Humano" - R.M.N° 591-2008/MINSA

4.7.4 Declaración de Alérgenos a) Contiene Ingredientes Alérgenos

Si*

a) Contiene Ingredientes Alérgenos

Si*

a) Contiene Ingredientes Alérgenos

Si*

*Indicar el grupo del alérgeno *Indicar el grupo del alérgeno *Indicar el grupo del alérgeno

b) Ha sido procesado usando instalaciones y/o equipos en los que se procesa insumos alérgenos 4.8

Tiempo de Vida Útil

4.9

Cumple con Declarar en el rótulo: 1) Lote o Fecha de Producción y 2) Fecha de Vencimiento:

4.10

Condiciones de Conservación

Meses

DOCUMENTOS OBLIGATORIOS PARA INICIAR PROCESO DE CALIFICACIÓN (Adjuntar a esta solicitud)

I) REGISTRO SANITARIO (debe corresponder al nombre, marca, presentación, contenido y planta que se ha declarado. Adjuntar ANOTACIONES en caso l II) RÓTULO O ETIQUETA COMPLETA * Debe consignar: nombre del producto, ingredientes, código de registro sanitario, contenido neto, forma de conservación, fecha de vencimiento, N° de Lote dirección y RUC del fabricante (y del importador cuando corresponda). * Para productos elaborados con harina de trigo, alimentos para bebés, bebidas alcohólicas, productos orgánicos-biológicos o ecológicos, etc., deben cump * El rótulo se debe enviar en físico (envase original vacío), o escaneado, o fotocopiado o fotografiado en alta resolución (que permita leer los textos); siempr

OPCIONAL : Resultado de Análisis Microbiológico efectuado en Laboratorio Acreditado, con una antigüedad no mayor a 1 año.

"El Plazo máximo para concluir este Proceso de Calificación, es de 07 días calendario, una vez iniciado el proceso. De no completar los requisitos considerará en estado de abandono, procediéndose a su inmediata eliminación". Este Documento tiene carácter de Declaración Jurada.

Versión: 14

RACIÓN DE NUEVOS PRODUCTOS / NUEVOS PROVEEDORES

s que se indican al pie del formato. Todas las celdas son obligatorias (salvo 4.7.2, que es "opcional"). sentaciones del mismo producto.

Fabricante Nuevo Producto

iña, Chorrillos -Lima Responsable de Control de Calidad David Hernandez Niño

2517858/946489916 [email protected]

ductos presentados (nacionales e importados))

177565751

País de Origen

Lote 1C, La campiña, Chorrillos -Lima

Peru

stribuidor en Perú).

a sólo en caso de ser Fraccionador y/o Reenvasador de productos nacionales o importados).

ro Sanitario y al Rótulo. Ejm: Bizcochuelo de vainilla relleno con manjar (nombre técnico)- Torta de manjar

) Y HARINA DE TRIGO FORTIFICADA - SALSA DE MOSTAZA

debe declararlo)

*Indicar en caso sea otro

…………………. ………………….

*Indicar en caso sea otro

………………….

Indicar cantidad

1.0 Kg.

*Indicar en caso sea otro

o (específico) en lugar de "conservantes" (genérico)).

a, Sal , Conservante SIN 211 (Benzoato de sodio) y Conservante SIN 202 (Sorbato de potasio)

*Indicar en caso sea otro *Indicar en caso sea otro

FOTO PRODUCTO ENVASADO (jpg)

FOTO PRODUCTO SIN ENVASAR (jpg)

ce los Criterios Microbiológicos de Calidad Sanitaria e

v. Maní, soja y ajonjolí

Cumple

………………….

i. Cereales que contienen gluten vii. Frutos secos Click para Seleccionar

umos alérgenos

Indicar tiempo de Vencimiento:

2 Cumple Refrigeración

citud)

se ha declarado. Adjuntar ANOTACIONES en caso las hubiera.

a de conservación, fecha de vencimiento, N° de Lote o fecha de producción, país de orígen, razón social,

orgánicos-biológicos o ecológicos, etc., deben cumplir con la norma específica. alta resolución (que permita leer los textos); siempre que permita ver la totalidad de información del rótulo.

edad no mayor a 1 año.

iciado el proceso. De no completar los requisitos en el tiempo indicado, este expediente se o tiene carácter de Declaración Jurada.