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• Gonzalo Jose Salvatierra

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1 RN  0 – 28 d  NEONATO PRECOZ: 0 – 7d  NEONATO TARDÍO: 8 – 28d LACTANTE  28d – 24m  MENOR: 28d – 12m  MAYOR: 12m – 24m PREESCOLAR  2a – 6a ESCOLAR  6a – 12a / 6a – 10a RN A TÉRMINO (37 – 42sem)  PESO: 2.500 – 3.900 grs.  TALLA: 50cm  3 (47-53cm.)  CC: 35cm  3  CT: 0.5-1cm  CC  CA: 0.5-1cm  CT  FR: 35-50 rpm  FC: 120-160 lpm  PA: Sist= 60-96 / Diast= 30-62  HB: 17-19 g/dl  HTO: 60%

       

RN PRETÉRMINO ( 37sem)  INMADURO:  32sem con peso  1500gr  MADURO:  32sem con peso  1500gr  CC:  33 cm  CT:  30cm  RIESGOS: - Hipotermia - Asfixia perinatal

LEUCOCITOS: 10000 GLICEMIA: 40-120 mg/dl FONT ANT: 20mm  10mm C CIERRE: 12-15m, antes de 24m FONT POST: C CIERRE: 2m o antes SG ENF: quejido, palidez, distensión abd. SG TRAUMA: hematoma, falta de mov en extremidad o deformidad MALF EXT: fisura palatina, labio leporino, ano imperforado. MECONIO-MICCIÓN: antes de 24-48hr.

-

RN POSTÉRMINO ( 42sem)  RIESGOS: - Sx Aspiración de meconio : presencia de dificultad respiratoria en niño con LA meconial sin otra causa que lo justifique. CLASIFICACIÓN:  Leve  requiere -40 FIO2 en -48hr  Moderado  requiere +40 FIO2 en -48hr  Grave  requiere ventilación asistida, tiene hipertensión pulmonar PUEDE PROVOCAR:  Obstrucción mecánica  Neumonitis química

Enf Memb Hialina (EMH) Apneas Anemia, policitemia, hiperbilirrubinemia, hemorragia Hipoglicemia, hipomagnesemia, hipocalcemia Fibroplastia retrolental (retinopatía del prematuro) Inmadurez inmunológica

 Vasoconstricción pulmonar  Inactivación del surfactante RX:

 Infiltrado  Consolidación o atelectasia

NEONATO VIGOROSO: VIGOROSO no requiere aspiración traqueal NEONATO NO VIGOROSO: VIGOROSO intubación orotraqueal con aspiración

2 TEST DE APGAR test de Vitalidad del RN CRITERIO

PUNTAJE 0

1

2

1ER MIN: evalúa nivel de tolerancia al proceso del nacimiento y su posible sufrimiento 0-4  depresión grave, dar reanimac 5-7   depresión 8-10  normal 5TO MIN: evalúa nivel de adaptabilidad al medio ambiente y su capacidad de recuperación 0-7   riesgo de disfunción del SNC 8-10  normal

 100  100 Lento-Irreg Bueno Algo Flexión en Activo extrem IRRITAB REFLEJA Ausente Mueca Tos-estornudo-llanto COLOR Cianosis Cuerpo rosado Todo el cuerpo Extrem cianóticas rosado Falsos +: Inmadurez, efecto de analgésicos narcóticos y sedantes, adm de sulfato de Mg, trauma cerebral agudo, parto precipitado, miopatía congénita, neuropatía congénita, anomalías del SNC, etc. Falsos -: Acidosis materna, aumento de niveles de catecolamina en el feto y algunos RN post-termino. FC ESF RESP TONO MUSC

0 Ausente Flácido

REFLEJOS:  BÚSQUEDA: al golpear suavemente la mejilla del bebe éste se voltea hacia ese lado y abre la boca para tratar de succionar. Dura aprox hasta los 3m.  GLABELAR: se le da un golpe suave en la frente y el niño va a abrir y cerrar los ojos. Dura aprox hasta los 3m.  ENDERESAMIENTO DEL CUELLO: se le voltea el cuello y él gira el hombro de ese mismo lado hacia donde se esté girando el cuello.  MORO: al niño acostado se le agarra de las maños y se suelta, va a mover los brazos como si fuera a dar un abrazo. Presente hasta los 6m.  SUCCIÓN: se le coloca la mano del bebe en su boca y él va a empezar a succionar fuerte  AGARRE PALMAR: Nac hasta los 6m.  AGARRE PLANTAR: Nac hasta los 8m  COLOCACIÓN: cerca del borde y flexiona los pies para apoyarlos. Inicia a los 4d.  PASOS: Nac-8sem hasta q aprende a caminar  CERVICO-TÓNICO (DE ESGRIMA): inicia 2-3m hasta los 6m.

3 SIGNOS DE ALARMA EN EL RN  SALIVACIÓN EXCESIVA + POLIHIDRAMNIOS: » Atresia Esofágica » Ano imperforado » Atresia de cualq parte  ICTERICIA: » Prematuridad » Incompatibilidad ABO – Rh » Sepsis » SDR  DIARREA: » Infección » Mala técnica alimentaria » Mala alimentación de la madre  VÓMITO: » Irritación de mucosa gástrica por NO aspirar » Mala técnica de alimentación » Atresias y páncreas anular » Estenosis hipertrófica del píloro (2sem-varónprimogénito)







» Sepsis HIPERTERMIA: (37 °C en piel - 37,5°C rectal) » Falta de líquidos » Infección » Muy abrigado HIPOTERMIA: (36°C en piel - 36,5°C rectal) » Prematurez » Infección » Hemorragias (cerebral) » Medio ambiente ANEMIA: » Pérdida de Sangre: - Placenta previa - Ruptura de cordón umbilical - Hemorragia intracraneal - Ruptura de hígado o bazo » Hemólisis: - Incompatibilidad ABO – Rh - Enfermedad materna

SOLUCIONES 1

SOLUCIÓN 0,9%  en 100ml hay 0,9gr de NaCl CONTENIDO: Na 154 mEq/L Cl  154 mEq/L OSMOLARIDAD: 308 mOsm/L (se acerca a la Osm normal) USOS: 1. Expandir = dosis: 20-30cc/kg 2. Mantenimiento en 4 entidades clínicas:  TEC para evitar edema cerebral  Diabetes  Emponzoñamiento escorpiónico  Pancreatitis

2

SOLUCIÓN 0,45%  en 100ml hay 0,45gr de NaCl . c/s dextrosa al 5% CONTENIDO: Na 77 mEq/L Cl  77 mEq/L Dextrosa 5% OSMOLARIDAD: s/Dextrosa = 154 mOsm/L c /Dextrosa = 432 mOsm/L 1. USOS: Mantenimiento

3

SOLUCIÓN 0,30%  en 100ml hay 0,3gr de NaCl CONTENIDO: Na 51 mEq/L Cl  51 mEq/L Dextrosa 5% OSMOLARIDAD: 380 mOsm/L USOS: 1. Mantenimiento

4

SOLUCIÓN RINGER LACTATO O HARTMANN CONTENIDO: Na 130 mEq/L Cl  109 mEq/L

Se usa postQx xq al tener cantidad de Na evita q se atraiga agua por lo tanto previene la inflamación

4 K  3-4 mEq/L Ca  3-4 mEq/L Lactato  28 mEq/L Dextrosa  NO tiene OSMOLARIDAD: 270-272 mOsm/L USOS: 1. Expansión 2. Quemados (24-48 hrs) 3. Acidosis

5

POLIELECTROLITICA CONTENIDO: Dextrosa 10% NaCl  20% KCl  7,5% Gluc Ca  3-4 mEq/L DOSIS: Na = 2-3 mEq/kg/día ( Sg resultado de Lab) K = 1-2 mEq/kg/día (+ desnutrición - o nada Sx Lisis Tumoral: hay + leucocitos y + riesgo de hiperkalemia) Ca = 100-200 mg/kg/día = 1-2 cc (puede Adm STAT para corregir hipocalcemia sintomática) USOS: 1. RN 48hr hasta los 3m 2. Desnutridos 3. Lactantes de 1-3m 4. Escolar con: Hep A, Intox x fosforo 5. Hipoglicemia Ej: niños de 4ª xq necesitan elevado aporte de dextrosa

1 frasco de: NaCl al 20%  1cc equivale a 3,4 mEq/L KCl al 7,5%  1cc equivale a 1 mEq/L Gluc Ca al 10%  1cc equivale a 100 mg 10% = 10gr 10.000mg --- 100ml  10.000 mg ---- 100ml  100mg X ---- 1cc Ca: 100-200 mg/kg/día llevar mEq a cc = 100mg --- 1cc = 1cc/kg Ej: P= 6kg HP= 6x100cc: 600cc/día /2 = 300cc/12hr NaCl= 2x6: 12mEq/día /3,4mEq = 3,5cc KCl = 1x6: 6 mEq/día /1mEq = 6cc Ca = 1x6: 6 mEq/día /1mEq = 6cc

 292,2  1,8  3  3 300 cc EV cada 12 hrs a razón de 25 microgotas x´ Se determinan los cc que recibirá en 24hrs, luego Na, K, Ca se suman y se le resta al total, el resultado será la dextrosa. OJO EN RN: RN: RN se puede añadir Gluc Ca  48hr se puede añadir Na  72hr se puede añadir K

Dextrosa 10% : 584,5cc /2 NaCl 20% : 3,5 cc /2 KCl 7,5% : 6cc /2 Gluc Ca 10% : 6cc /2

1° día: 60cc/Kg c /día  10cc/Kg hasta 150-170 cc/Kg/día

NUNCA: NUNCA:  Una Sol de K-Ca pasar rápido x riesgo de paro .  Unir bicarbonato con Ca xq precipita, se forma carbonato cálcico. Se Adm en bolsas separadas.  Adicionar Na a Sol que contenga Na.  Adm dextrosa en TEC  Dar más de 60mEq/L de K al día OJO

5  

Adm Ca xq los niños hacen hipocalcemias y más si se quita la leche Adm Ca en px renales sobre todo crónicos xq hacen hipocalcemias

PREPARACIÓN DE SOLUCIONES: 1. 500cc 0,45% = 500cc dextrosa 5% + 11,5cc NaCl 20% 1cc --- 3,4 mEq X --- 38,5 mEq

X= 11,5

La 0,45% tiene 77mEq/L = ½ litro es 38,5 2. 500cc 0,30% = 500cc dextrosa 5% + 7,5cc NaCl 20% 1cc --- 3,4 mEq X --- 25,5 mEq

0,45% 0,30% 0,22% 0,18%

X= 7,5

La 0,30% tiene 51mEq/L = ½ litro es 25,5

DEXT 5% + NACL DE 0,9% 1:1 2:1 3:1 4:1

HIPERHIDRATACIÓN  3000cc x m2SC. USOS: 1. Dengue 2. Sx lisis tumoral

FORMAS DE HIDRATACIÓN HOLLIDAY SEGAR  se usa hasta 30kg 1.  10kg  100cc/kg/día c 2. 10-20kg  1000cc base + 50cc x /kg por arriba de 10 c 3. 20kg  1500cc base + 20cc x /kg por arriba de 20

Ej: P= 26,700kg 1500cc + 134 = 1634 cc/24hr 1634/4 = 408 cc c/6hrs.

NOTA: dividir el total hasta que queden en partes  500cc. Microgotas = Vol / #horas ó gotas x 3  se expresa: microgotas x´ Macrogotas = Vol / #horas x 3 ó microgotas/3  se expresa: gotas x´ SUPERFICIE CORPORAL  m2SC 1.  10kg  Peso x 4 + 9 100 2. 10kg  Peso x 4 + 7 Peso + 90

Se toman 2 decimales La hidratación será = 1800-2000cc/m2SC/día

POR GRUPO ETAREO  1.  1M  120 – 130 cc x Kg (en vez de holliday)

RESTRICCION HIDRICA

En casos como: - Sx nefrítico: 1000cc x m2SC 800 x m2SC 600cc x m2SC 400cc x m2SC = Gralte se empieza así.

Se obvian decimales

6 Si por Holliday dá X resultado se saca el % q se quiere restringir - IC

EXPANSION

Con Sol 0,9% ó ringer lactato. Cuando está hemodinámicamente inestable. DOSIS: 20-30cc x kg. Depende del px cada cuanto administrarlo.

DEFICIT

FÓRMULA: %Deshidratación x 10 x peso. DESHIDRATACIÓN: 1. Leve =  5% 2. Moderada = 5-10% 3. Severa = 10%

Al total se le resta lo q se use en la expansión

% DESHIDRATACIÓN: 1. Avidez por el agua 2. Orina: presente o no, características (color, olor..) 3. Signos: fontanela deprimida. Ojos hundidos. Saliva filante. Presencia de ládrimas. Pulso. Llenado capilar lento (VN: 2sg; mod: 3-5sg; grave: 5sg). Sg del pliegue (no es confiable porq puede tener mucha piel) 4. Somnoliento, irritable, letárgico. ESQUEMA: 1. Primeras 8 hrs 1/2 del déficit + 1/3 del mantenimiento 2. 16 hr siguientes la otra 1/2 del déficit + 2/3 de mantenimiento Si se conoce el peso anterior: 100% ---- peso ant X ---- peso actual

X = % deshidratación.

BOMBA DE INFUSION

Vol / #hrs. Se expresa en = ___ cc x hora

SUERO ORAL COMPOSICIÓN: 1. NaCl 2. Citrato trisódico deshidratado 3. KCl 4. Glucosa anhidra

3,5gr 2,9gr 1,5gr 20gr

Si hay intolerancia Oral = Hospitalizar! Niño con HipoTA Sg de ALARMA! OJO: 1° se corrige el déficit y luego si se Adm el mantenimiento

AL DISOLVERSE EN 1L DE AGUA, LA MEZCLA CONTIENE: 1. Na 90mMol/L 2. Cl 80mMol/L 3. K 20mMol/L 4. Citrato 10mMol/L 5. Glucosa 111mMol/L

NUTRICIÓN PARENTERAL

7 INDICACIÓN: Todo niño que NO tolere VO por más de 3d, independientemente de la causa xq se desnutre, las Sol sólo son para mantener la volemia EJM: 1. Atresia intestinal 6. Enterocolitis necrotizante 2. Obstrucción intestinal 7. Ingestión de cáusticos 3. Colostomía 8. UCI 4. Prematuridad 9. Px q necesite O2 y o se pueda quitar para q coma 5. Sepsis NUNCA: NUNCA:  Adm NPT en: *Px hemodinámicamente inestables (Adm 1° cristaloides) *Px con inestabilidad H-E ni A-B OJO: La NPT viene preparada para el día, NO se puede modificar ADMINISTRACIÓN:  Vía PERIFÉRICA: si la osmolaridad es  800-900 mOsm, dextrosa  12,5%  Vía CENTRAL: cuando se prolonga mucho en el tiempo. Se usan Sol de alta osmolaridad COMPLICACIONES: 1. RELACIONADAS AL ACCESO VASCULAR: - Falla en la cateterización y neumo-hemo-hidrotórax - Lesión plexo braquial, conducto torácico - Hematoma, enfisema subcutáneo - Embolia - Problemas Mecánicos: mala ubicación, oclusión, ruptura-embolia del catéter, trombosis, tromboflebitits, perforación cardiaca-mediastino 2.

METABÓLICAS: - Hiperglicemia e hiperosmolaridad: xq no se metaboliza bien el azúcar - Hipoglicemia: no se Adm suficiente dextrosa. Las concentraciones altas de insulina q aparecen durante la infusión contínua de glucosa concentrada pueden producir hipoglicemia si se interrumpe inadvertidamente o se detiene bruscamente la NPT, se tiene q ir  poco a poco el aporte y luego se deja una polielectrolítica. - Alt electrolitos: K – P - Hipercapnia: aumento en la producción de CO 2 durante la Adm de hidratos de carbono. Al CO2  Esf Ventilatorio - Lípidos: disnea, cianosis, fenómenos alérgicos cutáneos, nauseas, vómitos, cefalea, dolor espalda, rubor facial, sudación, fiebre, mareos, inflamación local en zona de infusión. Hay Alt en: pulmón (Alt difusión de O 2), Riñón (Sist de Coagulac, Hematopoyético, Inmunológico). Sx Sobrecarga Lipídica: Convulsiones focales, fiebre, leucocitosis, cefalea, dolor abd, nausea, vomito, dolor garganta, anemia, trombocitopenia, hepato-esplenomeg, hipoTA grave -  productos nitrogenados: Adm aa con cuidado en: Insuf renal y hepática - Acidosis Metab: por hipercatabolismo - Alcalosis Metab: inadecuada cantidad de K para compensar la captación cell durante el transporte de glucosa o pérdida renal de K. inadecuado Cl, aspirado gástrico excesivo

3.

HEPATO-BILIARES - Hepatopatías:  transaminasas (alanina y aspartato aminotransferasa) es Frec al iniciar NPT, si persiste +20d puede haber hepatitis tóxica (relacionada a infusión de aa)  FA en px q reciben NPT +20d Enz Hep + hepatomegalia dolorosa= x acumulac aguda de grasa durante la alimentación con hidratos de C

8 - Colecistopatías: colelitiasis x cambios en composición de la bilis y Contracc de vesícula 4. INFECCIOSAS RELACIONADAS AL CATÉTER

- Infección del sitio del catéter, del túnel, colonización del catéter (15 UFC), infección del catéter (15 UFC), sepsis por catéter, infecciones dérmicas. - Bolsa contaminada

ADMINISTRACIÓN: en bomba de infusión (Vol total/#hrs). Se expresa en cc/hora OJO: cuando se decide retirar la NPT se debe hacer de forma progresiva PREPARACIÓN: 1. LÍQUIDOS: calcular los líquidos en 24hrs (x holliday, SC, etc). Se deben restar los líquidos q se dan para diluir Tto 2.

AMINOÁCIDOS: la cantidad depende de la patología de base (si la hay). No puede faltar taurina (desarrollo neurológico y retina) DOSIS: inicio 0,5-1gr/Kg. Se  0,5gr diarios o c/48hrs hasta llegar a 1-2gr/kg/día. Máx 4gr/kg/día. CALCULO: Ejm= P: 8Kg. Tiene 160cc/día de aa al 10% 100cc --- 10gr 160cc --- X

X= 16gr/día /8Kg = 2gr/kg/día

Ejm= P: 25Kg. Recibe 1,5gr/kg/día de aa al 8,5% 1,5gr x 25 kg= 37,5gr/kg 100cc --- 8,5gr X cc --- 37,5gr X= 441cc/día 3.

LÍPIDOS AL 20%: DOSIS: inicio 0,5-1gr/Kg/día. Se  0,5gr diarios hasta llegar a 3gr/kg/día. CALCULO: Ejm= P: 8Kg. Lípidos 80cc al 20% 100cc --- 20gr 80cc --- X

X= 16gr/día /8Kg = 2gr/kg/día

Ejm= P: 25Kg. Recibe 1gr/kg/día de lípidos al 20% 1gr x 25 kg= 25gr/kg 100cc --- 20gr X cc --- 25gr X= 125cc/día 4.

ELECTROLITOS: se calcula igual que una polielectrolítica pero para 24hrs, excepto el Mg.

5.

OLIGOELEMENTOS: - Sulfato Mg - Vit C DOSIS: 0,25cc/kg/día - Vit hidrosolub - Ac fólico - Vit K DOSIS: 0,1 – 0,2cc/kg/día ó 0,3 cc/kg/día (NO +1cc). ( dosis en px con Alt de Coagulac)

6.

TTO: lo que se usa en dilución de Fcos se resta a los Líq totales

7.

DEXTROSA: Tto – Líq totales. Cuando se usan 2 dextrosas es para llegar al tenor deseado ó para  aporte de calorías. Al: 5 – 10 – 12,5%.....

8.

INSULINA: si es necesario

9 9.

TENOR: mg/kg/min. Se aporta lo q el niño maneja. VN: 5 – 5,5 – 6 FÓRMULA: cc de Dext en 24hr x 10.000  10.000 si la Dext es al 10% (se lleva gr a mg) 100  por el % de dextrosa 1440  Seg en el día Peso (Kg) CALCULO: Ejm= P: 8Kg. 250cc dextrosa al 10% 110cc x 30.000 100 1440 8 Kg 2,1 mg/kg/min

+ +

+

110cc dextrosa al 30% 110cc x 30.000 100 1440 8 Kg 2,8 mg/kg/min = 4,9 mg/kg/min de tenor

HIPERNATREMIA  150 mEq/L

NUNCA: NUNCA:  Eliminar el Na, Adm en dosis bajas pero no hiponatrémicas o sin Na.  Adm agua mineral! Ésta tiene mucho Na. Si no mejora se puede dar agua libre, agua filtrada o hervida. CAUSAS: 1.

2.

EXCESO DE NA: hipernatremia propiamente dicha: a. Intoxicación salina: salina - Substitución accidental de azúcar x sal en la preparación de la fórmula láctea - Adición excesiva de Na en la preparación de Sol de hidratación oral en lactantes con diarrea - Adm excesiva de Sol salina hipertónica - Leche descremada hervida en exceso. Leche de vaca en polvo sin dilución adecuada - Ingestión de agua de mar. Enemas salinos (raro) FALTA DE AGUA: deshidratación hipernatrémica a. Pérdida renal de agua: agua - Diabetes insípida neurogénica o central - Diabetes insípida nefrogénica (px con pérdida renal de agua superior a la pérdida de Na) b. Pérdidas Extrarrenales de agua: agua - Diarrea y /o vómitos - Fiebre más sudoración profusa o exposición al calor - Iatrogénica: diálisis peritoneal o hemodiálisis

FÓRMULA AGUA LIBRE: 4cc x kg x c/mEq 150 ADMINISTRAR: en un lapso promedio de 4hr con toma cada ½ hora (o sea 8 tomas) El total de la toma se debe pasar a onzas (1 onz = 30cc) CONTRAINDICACIÓN DEL AGUA LIBRE:  Intolerancia oral  Glasgow no muy bueno Si es muy severa = DIGITALIZAR! CLÍNICA:  Hipertonicidad  Irritabilidad  NO tiende al shock

10

HIPONATREMIA  130 mEq/L CAUSAS: 1.

2.

DEPLECIÓN DE SAL: a. Pérdidas Renales: Renales - Diuresis Osmótica: poliuria postobstructiva, base poliúrica de insuficiencia renal aguda. - Nefropatías tubulointersticiales primarias: nefronoptisis, hidronefrosis, acidosis tubular distal, cistinosis y otras causas de Sx de Fanconi - Nefropatías tubulointersticiales secundarias: anemia de cels falciformes - Otras: hiperplasia suprarrenal congénita b. Pérdidas Extrarrenales: Extrarrenales - Gastrointestinales: diarrea - Secuestro de Na (3° espacio): obstrucción intestinal GANANCIA DE AGUA: a.  excreción de agua: agua - Alteraciones renales: insuficiencia renal aguda en fase oligúrica, insuficiencia renal crónica oligúrica - Alteraciones NO renales: Sx de secreción inadecuada de ADH b. Excesivo ingreso de agua: agua - Sol EV hipotónicas - Absorción de enemas hipotónicos

Aportar Na: con Sol polielectrolíticas y aportar hasta compensar. Gralte NO se usa Sol 0,9%. Si tiene una Sol de bajo Na (0,22) se pasa a una de mayor Na (0,45). FÓRMULA DEFICIT DE NA: Na ideal – Na real x 0,6 x peso. Na Ideal= NO pasar de 135 ó ir subiendo de 5 en 5 ó 10 en 10 sobre el que tenga el px. Se obtienen mEq, hay que pasarlo a cc dividiendo entre 3,4. Es adicional al mantenimiento. ADMINISTRAR: 1. 1° mitad en 8 hrs, 2° mitad en las próximas 16 hrs. 2. ó mitad en 4 hrs 3. ó todo en 4 hrs en casos extremos (Na 120 mEq) 4. ó durante las 24 hrs NUNCA: NUNCA: Adm NTP, si se pone inestable Adm cristaloides  HACER: HACER: Control de Na a las 6-8 hrs.  CLÍNICA:  Vómitos  Letargia, hipotonía  TIENDE al shock con mayor facilidad

11

CAUSAS:

HIPOKALEMIA  3,5 mEq/L

PÉRDIDA EXCESIVA DE K: A. Pérdidas Urinarias: Urinarias - Enfermedades Renales: tubulopatías renales (acidosis tubular distal, Sx de Fanconi y cistinosis), fase poliúrica de insuficiencia renal aguda - Causas Renales NO Intrínsecas: DM, natriuréticos, hiperaldosteronismo primario y secundario, Sx de Cushing primario y secundario B. Pérdidas Gastrointestinales: Gastrointestinales - Vómitos y/o diarrea - Fístulas gastrointestinales o biliares - Uso crónico de laxantes, uso prolongado de resinas de intercambio catiónico 2 2. INGESTA INSUFICIENTE: 30 MEQ/M /DÍA: A. Desnutrición proteicocalórica B. Alimentación parenteral prolongada sin aporte adecuado de K 3. PASO DE K DEL ESPACIO EXTRACELL AL INTRACELL: A. Alcalosis, Adm de bicarbonato de Na, glucosa, insulina 4. HIPOCALEMIA FAMILIAR 1.

  

PLAN: 1. 2.

Poco aporte de K Diuréticos Desnutrición, diarreas. Se ve en px desnutridos con cuadros diarreicos, produce: ileo paralítico, adinamia, alteraciones electrocardiográficas. Px con desnutrición + diarrea = Adm 3-4meq/Kg  el aporte en Sol de mantenimiento, no importa cuál sea la Sol Corregir el K: A. 0,5 meq/kg/hora en 4-6hr. Seria= 0,5cc (no hay q hacer nada para pasar a cc) B. 1-2 mEq/kg a pasar en 4-6hr

HIPERKALEMIA  5,5 mEq/L

CAUSAS:S 1. FALSA HIPERCALEMIA: a. Hemólisis eritrocitaria durante la obtención de la muestra de sangre 2.  DE LA EXCRESIÓN RENAL DE K: a. Reducción de la filtración glomerular en enfermedades renales; IRA e IRC b. Diuréticos que retienen K: espirolonactona c. Alteración de suprarrenales: crisis addisonianas, hiperplasia suprarrenal congénita 3. INGESTIÓN O ADM EXCESIVA DE K (HABITUALMENTE CON  DE LA FILTRACIÓN GLOMERULAR) A. Oral: suplementos de K B. Parenteral: Adm EV rápida de Sol con alto contenido de K 4. PASO DEL ESPACIO INTRACELL AL EXTRACELL: A. Acidosis Metab B. Catabolismo proteínico C. Hemólisis aguda: anemias hemolíticas OJO = PELIGRO CARDIOVASC!

12 

PLAN: 1. 2. 3. 4. 5.

Manifestaciones electrocardiográficas: 1. Ondas T picudas o acuminadas 2. Ensanchamiento del QRS 3. Aplanamiento de onda P, hasta desaparecer 4. Inversión del segmento ST 5. Fibrilación ventricular OMITIR K!! Adm Bolo de Gluc de Ca (es cardioprotector) = Dosis: 0,5cc/kg STAT Terapia inhalatoria con Salbutamol (2 Agonista, permite q el K entre a la cel) = dosis Altas: 0,15mg/kg Adm bicarbonato de Na (permite q el K entre a la cel) = Dosis: 2-3 mEq/kg STAT (llevar a cc dividiendo entre 0,6) Adm Sol Dextrosa al 50% 1cc x kg + 0,5 UI de Insulina Cristalina/kg STAT

SI FALLA  6. Kayexalate (Resina de intercambio catiónico)= Dosis: 0,5-1 gr/kg/dosis. Se puede repetir dosis. Principio activo: Sulfonato de poliestireno: intercambia Na por K en colon. Presentación: VO – Enema SI FALLA 7. Diálisis

DESEQUILIBRIO ACIDO–BASE 1. 2.

COMPENSADO: Alt de CO2 – HCO3 pero el pH normal (7,35-7,45) DESCOMPENSADO: Alt de CO2 – HCO3 y del pH ( 7,35 ó  7,45)

ACIDOSIS METABÓLICA: condición que se caracteriza por depleción de los bicarbonatos plasmáticos acompañada

(acidosis metab descompensada o parcialmente compensada) o no (acidosis metab co mpletamente compensada) de desviación del pH sérico por debajo de 7,35 1. COMPENSADA: pH normal – HCO3  2. DESCOMPENSADA: pH  – HCO3  CAUSAS: 1.

2.

GANANCIA DE ACIDOS FUERTES POR EL LÍQUIDO EXTRACELULAR: A. Ganancia de Acidos Exógenos: Exógenos - Ingestión: salicilatos, metanol, etilenglicol - Adm de Sales de Cl: cloruro de amonio B. Ganancia de Acidos Endógenos: Endógenos - Cetoacidosis: DM - Acidosis lástica C. Diminución de la Excreción de Acidos: Acidos: - Insuf Renal Aguda - Insuf Renal Crónica - Acidosis Tubular distal PÉRDIDA DE BASES DEL LÍQUIDO EXTRACELULAR: a. Pérdida Renal de Bases: Bases - Acidosis Tubular proximal - Insuficiencia suprarrenal b. Pérdida Intestinal de Bases: Bases - Vómitos y diarrea - Succión intestinal prolong - Fístulas gastrointestinales

OJO = LO + IMPORTANTE: CORREGIR LA CAUSA! ANTES DE ADM HCO3 CUMPLIR BOLO DE CA : 1CC/KG PARA EVITAR HIPOCALCEMIA

13 ADM HCO3 SOLO CUANDO PH SEA  7,2; EN CETOACIDOSIS DAR CON PH  7,0. El resultado son los mEq de déficit  pasar a cc. mEq de deficit = cc. 0,6

DÉFICIT DE HCO3: HCO3 ideal - HCO3 actual x 0,3 x peso BE (Exceso Base) x 0,3 x peso ADMINISTRAR: EN AGUA DESTILADA, DILUCIÓN 1:1 (A PARTES =) 1CC X´ 1. La mitad de los cc del resultado. 2. ó 1/3 de los cc del resultado 3. ó un poquito menos de la mitad COMPENSADO, VER: HCO3 total  BE  PO2 y PCO2 

ESPERAR UNAS 4 HRS PARA CONTROL GASOMÉTRICO Y VER SI ES NECESARIO PASAR LA OTRA MITAD. NOTA= Se puede Adm Citrato por HCO3  La diarrea produce Acidosis Metab xq se pierde HCO 3 por las heces  Cuando CO2 NO volverse loco con el HCO3 xq éste se descompone en CO2 y agua. Antes del HCO3 dar ventilación 

ACIDOSIS RESPIRATORIA:

HIPERVENTILAR= colocar Ambú o ventilación mecánica

ANIÓN GAP: Cationes (Na-K) – Aniones (Cl-HCO3)

VN: 12  4

FIO2: iniciar O2al 100% e ir  si lo necesita. (cada dez que se pida gasometría anotar cuánto de O 2 recibe) CLASIFICACIÓN: 1. NAC  NO complicada  Complicada (necrosis o derrame) 2. Nosocomial  Asociada a ventilador

NEUMONIA

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN: 1. Todo 3m 2. Intolerancia VO 3. Taquipnea: 0-2m: FR 60; 1-12m: FR 50; 12m-5a: FR 40 4. Fracaso a Tto anterior 5. Domicilio lejano 6. Neumonía complicada 7. Riesgo psicosocial 8. Sat O2  92% 9. Hipoxemia 10. Cianosis 11. Patología de base (cardiopatía, nefropatía, oncológico) 12. Desnutrición

Importante los 5a y dentro de ellos los 1a

14 ETAPAS: 1. 2. 3. 4.

CONGESTIÓN: hay vasodilatación, escape de fluido al alveolo, presencia de neutrófilos HEPATIZACIÓN ROJA: hay extravasación de GR, diapédesis y depósitos de fibrina en poros de Kohn (orificio que comunica una alveolo y otro) HEPATIZACIÓN GRIS: hay degradación celular, tapones de fibrina, formación de detritos cell RESOLUCIÓN: fagocitosis de elementos celulares, detritos y bacterianos.

SÍNTOMAS: 1. Inicio como cuadro catarral 2. Fiebre 3. Tos 4. Disnea 5. Cianosis

SIGNOS CLÍNICOS: 1. INSPECCIÓN: Dificultad Resp (aleteo nasal, tiraje subcostal, intercostal, xifoideo). Taquipnea 2. PALPACIÓN : frémito vocal  3. PERCUSIÓN: Zona de matidez si hay consolidación 4. AUSCULTACIÓN: roncus, crepitantes, sibilantes (si hay component broncoobs) MIXTA hasta un 30%: virus-virus; bact-bact; bact-virus

VIRUS

BACTERIAS

ETIOLOGÍA SG GRUPO ETAREO: 0 – 28 D - S. grupo B - Enterobacterias (E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus) - Staphylococcus aureus - Listeria monocytogenes - Chlamydia trachomatis - Ureaplasma urealyticum - Herpes simplex - Citomegalovirus - Enterovirus

1M – 3 M 3M – 5A - S. grupo B - H. influenzae tipo B - Enterobacterias (E. coli, - S. pneumoniae Klebsiella pneumoniae, - Atípicos Proteus) - M. catarrhalis - Staphylococcus aureus - Staphylococcus aureus - Listeria monocytogenes - Chlamydia trachomatis - Ureaplasma urealyticum - B. pertussis - H. influenzae tipo B - S. pneumoniae - VSR - Adenovirus - Rhinovirus - Influenzae A-B - Parainfluenzae 1-2-3 - Metapneumovirus (coronavirus, SRAS, picornavirus..)

PATRONES RADIOLÓGICOS: LOBAR O ALVEOLAR  pensar en Bacterias  INTERSTICIAL  pensar en Virus 

-

 5A S. pneumoniae Atípicos NUNCA haemophylus Staphylococcus aureus

Patrón Extraño pensar en: TB - Micosis

Neumonía + Conjuntivitis  C. trachomatis ORDENES MÉDICAS: 1. Hospitalizar si es necesario 2. Hidratación Parenteral (deshidratación – intolerancia VO) 3. O2 si lo necesita (PO2 y SatO2 ) 4. Antipirético – analgésico: Acetaminofen 15mg/kg/dosis SOS T°  38,5 5. Aerosolterapia si hay sibilancias 6. ATB según Grupo Etareo:  0 – 28 D = - Ampicilina 25-50mg/Kg/día c/12hr + cefotaxime 100mg/Kg/día c/12hr  ó amikacina 15mg/Kg/día OD o c/12hr - Oxacilina 100mg/Kg/día c/12hr + cefotaxime ó amikacina Variación = Vancomicina 40mg/Kg/día c/12hr + cefotaxime o Meropenem 20mg/Kg/dosis c/8hr

15 

1–3M=  No Adm en RN x su competencia con la - Igual al ant pero se puede usar ceftriaxone 100mg/Kg/día c/12-24hr bilirrubina en su unión con la Alb, puede producir ictericia





7. 8. 9. 10. 11.

3 M - 5 A= VO - Ampicilina Sulbactam 200mg/Kg/día c/6hr  + Macrólido (si lo necesita) Azitromicina: 10mg/Kg/día OD Claritromicina: 15mg/Kg/día c/12hr VO-EV - Cefalosp 3ª G monoterapia ó + Macrólido - Penicilina Cristalina 200.000UI/kg/día c/4hr + cloramfenicol 75-100mg/kg/día c/6hr  5 A= - Penicilina Cristalina + Macrólido (fijo) - Cefalosp 3ª G

Variación 1a= Entrada: en Complicada Vancomicina Importante: Oxacilina + Cefalosp 3ª G en neumonía c/c derrame  2a: con riesgo de neumococo y estafilococo = Vancomicina + Cefalosp 3ª G Vancomicina 40mg/Kg/día c/6hr + Imipenem 60-100mg/Kg/día c/6hr ó Meropenem 20mg/Kg/dosis c/8hr Linezolid 600mg c/12-24hr + Imipenem ó Meropenem TTO COMPLICADA= durante 21d Paraclínica: HC, reactantes de fase aguda, Serología, gases arteriales TTO NO COMPLICADA= durante 7-10d Rx tórax (PA, AP, lateral, decúbito lateral c/rayos horizontales) Cabecera a 30° Control de signos vitales Curva térmica

RX :

VIRAL: Patrón bronconeumónico gralte 1 sólo lóbulo  INFLUENZA: infiltrado parahiliar  S. AUREUS: infiltrado bronconeumónico c/neumatocele, puede hacer derrame. BACTERIAS VIRUS MYCOPLASMA EDAD Cualquiera Cualquiera Escolar. Lactantes Adolescentes. TEMP 39 °C 39 °C 39 °C o baja COMIENZO Agudo. Desp Infec resp alta Infec resp alta q empeora Tos q empeora ENF DOMICILIO Raros Frecuente Frecuente, semanas antes 

 NEUMOCOCO: consolidación

CLÍNICA

BACTERIAS Insp: Tóxico - febril - Sg dific resp Palp: vibraciones vocales, en zona de neumonía (hace consolidación). Perc: Matidez en zona de consolidación. Ausc: Crepitantes

BACTERIAS

VIRUS (BRONCONEUMONÍA) Infiltrado interst difuso. Insp: gralte no dific resp. Fiebre no es alta. Palp: Vibraciones vocales normales. Perc: Resonancia. Ausc: Crepitantes

VIRUS

MYCOPLASMA Tos, puede estar o no febril. Insp: Si/No dific resp Palp: Si/No vibraciones voc (si hay consolidación, no es lo frec). Usual patrón bronconeum Ausc: Crepitantes.

MYCOPLASMA

16 EXPLORACIÓN INICIAL

PROGRESIÓN COMPLICACIÓN: DERRAME PLEURAL

RECUENTO Y FORMULA

PCR ELEVADA VSG 30M 1HR

TTO

- Hiper-aereación - Infiltrado alveolar - Opacidad lobar o segmentaria (Zona de mayor densidad, x consolidación) Rápida Difuso, rápidamente Progresivo (sobre todo cuando es por: H. Influenzae, S. pneumoniae, S. aureus (mayor incidencia)) >15000 pred granulocitos (, leucocitosis con desv ) Casi siempre Casi siempre

VIRUS Sintomático (Viral=fracaso Tto ATB). TTO ANTIVIRAL: *Amantadina: 8a: 5-9mg/kg/día. VO. 8a:100200mg/kg/día *Ribavirina (aeros continuo 2-3 vcs/dia x 3-7d

NEUMOCOCO *P. Cristalina *Cefotaxima *Ceftriaxona *Vancomicina *Amp/Sulb *Amox/Ac Clav

- Hiper- aereación - Infiltrado intersticial difuso o peri hiliar.

Insidioso (es más lenta) - Raro, escaso - No progresivo

< 15 000 pred linfocitos. (desv ) Rara Casi siempre puede

S. GRUPO A *VO: Amox/Ac clav ó Amp/ Sulb *VEV: P. Cristalina No mejora Cefotaxime. *TTO AMB: 2-3sem (10d) Amox/Ac clav ó Amp/ Sulb

STAPHYLOCOCCUS *Elec Oxacilina. *No mejora Vancomicina + Cefotaxime *Teicoplanina

- Infiltrado parahiliar parcheado. (Bronconeumónic q pocas vcs hac consolidación) - Alveolo-intersticial - Lobular aislado o contiguo. Insidioso, lenta - Raro, pequeño - No progresivo

Normal o puede llegar 15000, pero no mayores. Rara Casi siempre puede

MYCOPLASMA *Azitromicina no hay compromiso (5-7d) *Claritromicina (1421d)

H. INFLUENZAE *Ceftriaxona *Cefotaxime *Cloranfenicol *Derrame Pleural: drenar + Tto VO x 1014d con: Cefalosp 3° G o Amp/Sulb o Amox/Ac Clav

NEUMATOCELE= Gralte múltiples, pared delgada, sin contenido ABCESOS PULM= pared gruesa, hay niveles H-A, tiene contenido. Cubrir Anaerobios: Penicilina-Amp/Sulb-Clindamicina PIONEUMOTÓRAX= líquido + air. Gralte en neumonías necrotizantes

DERRAME PLEURAL TRASUDADO: ultrafiltrado de plasma (Sx nefrótico, ICC, hipoalbuminemia) EXUDADO: se produce por perm vascular (Infecc, quilotórax, Mt pleural) CRITERIOS DE LIGHT LDH Prot LP/plasma LDH LP/plasma

Glucosa pH LDH Celularidad Gram Cultivo Aspecto

TRASUDADO  200UI  0,5 0,6

EXUDADO  200UI  0,5  0,6

DPN (NO COMP)  40mg/dl  7,2  1000 No aporta mucha inf No sale nada en la tinción  probab q salga Citrilo

EMPIEMA (COMP)  40 mg/dl  7,0  1000  con Desv  Dice si es Gram + o  probab q aparezca germen Turbio – purulento

Densidad Proteínas gr% LDH UI Prot LP/plasma LDH LP/plasma PMN Eritrocitos Glucosa mg% pH Colesterol mg% EXUDADO

TRASUDADO  1.016  3 gr  200UI  0,5 0,6  2500  10.000  60  7,4 ---

EXUDADO  1.016  3 gr  200UI  0,5  0,6  2500  10.000  50  7,3

17

ETAPAS DEL DERRAME: 1. FASE EXUDATIVA: no hay mayores cambios 2. FASE FIBRINOPURULENTA: 3. FASE DE ORGANIZACIÓN: si no es tratado se endurece la pleura por proliferación de fibroblastos y hay que llevar a decorticación ¿CUANDO QUITAR EL TUBO? 1. Mejoría clínica y radiológica 2. Líquido más claro 3. Gasto  50cc/24hrs OJO:

TORACOCENTESIS= con yelco N° 14 en 6-7° espacio IC (x debajo de la percusión mate) con línea axilar media TUBO DE TÓRAX= 8-9° espacio IC con línea axilar post

¡NO ¡ quitar el tubo rápido! Dejarlo pinzado 24 hrs y hacer control radiológico antes de quitarlo Tto ATB durante 21d aprox

Neumonía Necrotizante= se van excavando y queda imagen de NEUMATOCELE, gralte múltiples, de pared delgada, sin contenido Neumonía Apical= derecha y en lactantes: Descartar RGE Curva de Damoiseau= línea parabólica de convexidad superior que forma el límite superior de derrames pleuríticos

CAUSAS: 1. 2. 3. 4. 5.

ATELECTASIA Déficit de surfactante Por obstrucción= cuerpo extraño – tapones de moco Intubación Compresión Por retracción (Tej cicatrizal, Ej TBC)

SIGNOS INDIRECTOS: 1. NO hay broncograma aéreo 2. Pinzamiento de arcos intercostales 3. Triángulo con vértice mirando al hilio 4. Elevación del hemidiafragma 5. Desplazamiento de cardiomediastino hacia la atelectasia 6. Hipertransparencia del campo pulm contralateral SIGNO DIRECTO: 1. Cisura va hacia la atelectasia

EMPONZOÑAMIENTO OFÍDICO

FAMILIAS:  Viperidae: - Bothrops  sp mapanare - Crotalus  sp cascabel - Lachesis  sp cuaima  Elapidae - Micrurus  sp coral

VENENOSAS Cabeza  Foseta loreal Solenoglifas (dientes ant, retráctiles, cubiertos x memb, acanalados) Pupila  Coral: anillos completos negro-blanco-rojo, largas, ojos pequeños

NO VENENOSAS Cabeza  No tiene Foseta loreal Aglifas (sin colmillos) proteoglifas (ant y no muy grandes) Pupila  Coral: anillos incompletos, cortas, ojos grandes

18 MANIFESTACIONES CLÍNICAS: 

BOTHROPS: provoca reacción inflamatoria aguda, efecto coagulante x activación del facto X y V que provocan transformación del fibrinógeno a fibrina y posteriormente coagulopatía por consumo y efecto vasculo-tóxico

LEVE * Local: Local - Edema y equimosis - Flictenas - Sangramiento en orificio de entrada - Dolor * Sistémico: Sistémico - Taquicardia - Fibrinógeno 120-160mg/dl 



-

-

MODERADO Dolor e incapacidad funcional Edema y equimosis que puede abarcar 3 segm (4cm del control) Sangramiento local o sistémico Flictenas Tiempos incoagulables Fibrinógeno 70-110mg/dl

-

GRAVE Dolor intenso con incapacidad funcional Edema y equimosis en + 3 segm Tiempos incoagulables Destrucción de tejidos Fibrinógeno  70mg/dl CID – Shock

MICRURUS: efecto anticolinérgico bloqueando ACh pre y post sináptica *Local Local: dolor escaso o hipoestesia *Sistémico Sistémico: OJO SIEMPRE CONSIDERARSE COMO GRAVE - Parálisis facial y faringo-laríngeas - Sialorrea y disfagia - Oftalmoplejia - Anisocoria - Ptosis - Parálisis de Musc Resp LACHESIS: similar a Bothrops. * OJO hace RABDOMIÓLISIS  liberac de MIOGLOBINAS  IRA

TRATAMIENTO: 1. SUERO= OJO DILUIR EN 250CC DE SOL 0,9% POLIVALENTE: *1amp de suero polivalente (Bothrops y Crotalus) neutraliza NO menos de: - 20mg de venina Bothropica - 15mg de venina Crotálica

GRAVEDAD LEVE MODERADO GRAVE

MG DE VENENO A SER NEUTRALIZADOS 100mg de venina = 5amp EV 200mg de venina = 10amp EV 300mg de venina = 15amp EV

ESPECÍFICO: *1amp de suero Bothrópico neutraliza 25mg de venina *1amp de suero Crotálico neutraliza 20mg de venina CORAL: Neostigmina Dosis: 0,5mg EV c/30min x 3 dosis. 2.

Dexametasona 5-8mg/Kg/dosis Repetir el kid c/12hrs si no mejoran los síntomas

3.

ATB= ATB - P. Cristalina 200.000UI/KG/día c/4hr - Clindamicina 30-40mg/Kg/día c/6-8hr - Amp/Sulb 200mg/Kg/día c/6hr - Oxacilina 200mg/Kg/día c/6hr - Cefotaxime 200mg/Kg/día c/6-8hr

-

ESQUEMA: Penicilina Penicilina + clindamicina Amp/Sulb Oxacilina + clindamicina

19 4.

- Cefotaxime + clindamicina PX GRAVE= Adm crioprecipitado o PFC y Vit K si está hemodinámicamente descompensado

5.

REACCIÓN ALÉRGICA= (20% de los px lo presenta) - Hidrocortisona (se puede Adm previamente) - Suspender la infusión - Antihistamínico= Clorfeniramina (Clorotrimetón) VEV dosis: ¼ – ½ ó amp completa - Adrenalina SC 0,1cc/10Kg/dosis c/20min hasta 3 dosis - Empezar a goteo lento

6.

FASCIOTOMÍA QUÍMICA= si es muy marcado el edema con Dexametasona a dosis altas (No Adm +72hr)

ORDENES MÉDICAS: 1. Hospitalizar en E/P 2. Dieta absoluta 3. Suero antiofídico 4. Toxoide tetánico 0,5cc IM STAT 5. Antitoxina tetánica 1500IU IM STAT c 6. P. Cristalina 200.000UI/Kg/día /4hr 7. Hidrocortisona (amp 500mg/4ml) dosis: 10mg/kg/dosis VEV STAT c 8. Hidrocortisona 5mg/kg/dosis VEV /6hr c 9. Ketoprofeno 3mg/Kg/dosis /4-6hr 10.Omeprazol 1mg/Kg/día OD c 11.Pentoxifilina 10mg/Kg/día /12hr (300mg/15ml) (si hay necrosis, para restaurar la microcirculación) 12.Laboratorio: HC – TP – TPT – Fibrinógeno – glicemia – Urea – Creat – uroanálisis 13.Vigilar sangramiento 14.Elevar miembro afecto 15.Llenar ficha epidemiológica 16.Control Sg vitales 17.Avisar anormalidad

EMPONZOÑAMIENTO ESCORPIÓNICO SUERO= *1amp de suero neutraliza 1mg/Kg/día de venina escorpiónica Tityus discrepans. Cada caja contiene 5amp OJO DILUIR EN 50CC DE SOL 0,9% (NO usar dextrosa porque la venina produce descarga adrenérgica y puede haber hiperglicemia por daño pancreático) DAR=  5a  5 – 10amp 5a  3 – 4amp PRODUCE=  Taquiarritmias  Adm -Bloqueante  Daño pancreático ORDENES MÉDICAS: 1. Hospitalizar en E/P 2. Dieta absoluta 3. HP: Sol 0,9% 4. Suero antiescorpiónico: ampollas requeridas diluido en 50cc Sol 0,9% EV en 10min, reevaluación clínica y paraclínica a las 6hr 5. Metilprednisolona 30mg/Kg STAT OD, máx 2 dosis c 6. Ketoprofeno 3mg/Kg/dosis /4-6hr c 7. Metoclopramida 0,1mg/Kg/dosis /8hr

20 O2 con mascarilla a 5Lt x´ 9. Laboratorio: HC – TP – TPT – glicemia – Urea – Creat – TGO – TGP- amilasa – lipasa sérica – Enz cardiacas (CPK-MB, troponina T) – calcemia () – gases arteriales – Na – K 10.Rx tórax PA 11.Electrocardiograma 12.Monitoreo cardiorespiratorio estricto 13.Elevar miembro afecto 14.Control de líquidos ingeridos y eliminados 15.Control Sg vitales 16.Avisar anormalidad 8.

DENGUE

Notas= * Producido por Aedes aegypti. Flavivirus (ARN) * 4 serotipos (DEN 1, 2, 3 y 4). Todos pueden causar Enf grave y mortal. * Linfotrópico – Hepatotrópico * Predomina en: Raza blanca – niños – viajeros HIPÓTESIS para explicar la patogenia del DH y el Sx. de Choque por dengue - Teoría de Rosen  Los casos de SCD son causados por cepas muy virulentas (NO toma en cuenta los aspectos inmunológicos de la infección). - Teoria de Halstead o Secuencial La RI a una infección 1ª por un determinado serotipo, origina Ac neutralizantes para virus homólogos que protegen al individuo a largo plazo, pero además, produce Ac a niveles subneutralizantes para serotipos heterólogos, responsables del Fenómeno de Inmuno-Amplificación. De tal forma, si es infectado por otro serotipo, desarrolla Ac neutralizantes contra éste, con los que forma IC, todo lo cual favorece el > # de células diana infectadas (monocitos-Ǿ) en el dengue 2º, contribuyendo a la diseminación de las células infectadas por todos los tejidos. Dentro de la célula ocurre la multiplicación viral hasta la destrucción de la misma; los CD4 producen IFNgamma que activa los monocitos, los cuales son destruidos por la acción de CD4 y CD8 citotóxicos, liberándose FNTalfa, IL-1 y PAF en altas concentraciones. Estos  la permeabilidad vascular y desarrollan el Sx de Fuga Capilar, que produce shock, trastornos de la coagulación y por ende, manifestaciones hemorrágicas (ayudado por los niveles  de ON). También se ha encontrado mayor riesgo tras la 2ª infección por un virus de una cepa de origen asiático o de los serotipos 2 y 3 y casi nunca cuando el virus es DEN- 1. MANIFESTACIONES CLINICAS ETAPA CRÍTICA 3. ETAPA DE RECUPERACIÓN - Hemorragias -  sangrado hasta desaparecer. - Hepatomegalia -  manifestaciones de las - A partir del 5to día, la fiebre empieza alteraciones de la permeabilidad a disminuir y sin embargo esto no -  diuresis indica mejoría. - Segundo Exantema - Dolor abdominal intenso y sostenido - Insomnio, temores, depresión o - Puede haber vómitos trastornos de la palabra - Choque - Distress respiratorio por un edema pulmonar no cardiogénico CRITERIOS CLINICOS SEGÚN LA OMS (Para clasificar si es fiebre por dengue o si es un dengue hemorrágico) 1.

A.

ETAPA FEBRIL Cefalea o Vómitos Alteración del gusto Mialgias Dolor abdominal discreto y diarrea (Sg alarma) Faringe hiperemica Exantema

2.

FIEBRE POR DENGUE 1. CRITERIOS CLINICOS: Fiebre de 2 a 7 días, bifásica, con 2 o + de: - Cefalea

-

Dolor retro-ocular Decaimiento Mialgias

21 -

Artralgias Dolor abdominal Erupción maculo-papular Manifestaciones hemorrágicas leves como serían las petequias y mucosa

3.

CRITERIOS LABORATORIO: - Leucopenia, con tendencia hacia la Linfocitosis DENGUE HEMORRÁGICO (DH): 1. CRITERIOS CLINICOS: Fiebre de 2 a 7 días, bifásica - Manifestaciones hemorrágicas: prueba de lazo o torniquete +, sangramiento mod – grave por piel y mucosas  petequias generalizada, equimosis, hematomas, epistaxis, gingivorragias, hematemesis, rectorragia, melena, hematuria, metrorragia. 2.

B.

-

2. 3. -

Las plaquetas pueden estar Normales ligeramente  Hematocrito NO tiene modificación Pruebas de coagulación Normal

CRITERIOS EPIDEMIOLÓGICOS: Presencia en la localidad de algún caso confirmado por laboratorio para ese momento. CRITERIOS LABORATORIO: Trombocitopenia (Plaq  100.000/mm3)Plaq x depresión medular Hematocrito:  20% ó  20% en el periodo de convalescencia Hipoproteinemia OTROS CRITERIOS PARACLINICOS: Extravasación de plasma  pleural, articular, pericárdico, ascitis, engrosamiento de las paredes del colédoco

HB/HTO= VN= 3:1 tres veces la Hb 3,5 HEMOCONCENTRACIÓN SG ALARMA=

- Dolor Abd CLASIFICACIÓN DE GRAVEDAD POR DH - Vómitos  GRADO I: Astenia - Criterios clínicos y de laboratorio para el - DH. - HipoTA - Única manifestación hemorrágica: prueba de - Sudoración lazo o torniquete + - Frialdad distal  GRADO II: - Irritabilida - Criterios del grado I. - GU - Hemorragia espontánea: epistaxis, gingivorragia, - Serositis. petequias generalizadas





GRADO III: - Criterios del grado II. - Inicio del Shock (SCD). - Sg Alarma GRADO IV: - Sg Shock profundo. - Acidosis Metab. - Sangramiento o no por CID. - Convulsión, Coma, Muerte

PRUEBA TORNIQUETE O LAZO: EVALUA FRAGILIDAD CAPILAR= se insufla el manguito de presión a un pto intermedio entre PrS y PrD por 5 min. Se desinfla el manguito y se espera q la piel regrese a su coloración normal. Se cuentan el número de petequias por pulgada2 en la superf ventral de antebrazo. 20 ó + petequias por pulgada 2 (3 x cm3) indica prueba +.

DIAGNOSTICO: 1. LABORATORIO: HC – Alb – Aminotransferasas – Uro-Coproanálisis 2. TEST ESPECÍFICO DEL DENGUE: TO - Tomar al 5 día de iniciado los St (con pruebas de aislamiento viral con la determinación de los serotipos) - Serología: IgM  3-5d desp del inicio de la fiebre, persiste de 30-90d IgM+ e IgG- = primoinfecc IgG  1-2d desp inicio de la infección. Con IgM  indica 2ª infección IgM+ e IgG+ = 2ª infecc TRATAMIENTO AMBULATORIO DE FD: 1. HIDRATACIÓN:

o

22 Lactante= Mantener lactancia materna y otros líquidos por VO c - Niños Mayores= abundantes líquidos, una taza o un tetero de agua, suero oral, sopa, jugo de frutas /2-3hr 2.  FIEBRE: c - Acetaminofen 10-15mg/Kg/día /4-6hr SOS - Medios físicos 3. Reposo relativo en casa 4. Monitoreo clínico diario, toma TA, prueba lazo, Hematología diaria 5. Uso de mosquitero 6. Notificación obligatoria del caso a los servicios de salud CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN Sg Alarma Derrame pleural o Abd Manifestaciones hemorrágicas Marcado decaimiento 3 Intolerancia a los líquidos Plaq 100.000/mm Domicilio lejano Hto igual o  20% -

TRATAMIENTO DE DH: 1. HP: - Lactante= 120-150cc/Kg/día (Sol 0,30 o 0,45%) - Pre-escolares – Escolares= 100cc/kg/día (Sol 0,45%) ó Holliday-Segar + ½ 2. Acetaminofen 10-15mg/Kg/día c/4-6hr SOS TRATAMIENTO DE SCD: 1. EXPANSORES DE VOLUMEN: - Ringer Lactato= 20cc/Kg hasta normalizar la TA, sino repetir 2-3 veces con intervalos de 20-30min con control adecuado de TA y diuresis - Si no hay respuesta Adm Plasma sanguíneo CRITERIOS DE TRANSFUSIÓN Sangramiento importante activo de piel y mucosas (Plaq 100.000/mm3) TP-TPT prolong con evidencia de sangrado (hematomas, equimosis) En caso de Shock refractario q no responda a ringer lactato Adm Plasma Fresco como expansor de Vol Si tiene Plaq  20.000/mm3 y está sangrando activamente transfundir 1UI concentrado plaquetario por casa 10kg de peso Plaq 10.000/mm3 tenga o no sangrado Si tiene TP-TPT prolong PFC 10cc/kg c/6-8hr CRITERIOS DE ALTA Recuperación del Estado general Franco ascenso de plaquetas (50.000/mm3) y descenso del hematocrito