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Resumen de Técnicas psicoterapéuticas 2 Unidad 1- Textos :  Caro Isabel : Manual de psicoterapia cognitiva. Cap 1 y 2  Semerari Antonio: Historia, teoria y técnicas de la psicoterapia.  Baringoltz Sara: Integración de los aportes cognitivos a la psicoterapia. Cap 1,2 y4 I) Manual de psicoterapias Cognitivas- Isabel CaroCapitulo 1: La evolucion de las terapias cognitivas. En el principio fue Freud… Si bien las ideas de Freud han tenido mucha influencia sobre el campo de la psicología, hoy en día no están tan de moda, pero es imposible negar el predominio de su pensamiento. Filosóficamente, Freud fue un determinista biológico, entendiendo a las actividades humanas como biológicamente determinadas, su teoría, se baso principalmente en la ciencia del siglo XIX: “Modelo hidráulico de la personalidad. Sus pensamientos fueron verdaderamente revolucionarios. Su teoría sobre la motivación inconciente marco una ruptura con las ideas de la ilustración, las que sostenían que los individuos pensaban y actuaban racional y concientemente, en cambio Freud postuló que la mayoría de la actividad humana no esta dirigida concientemente. Otro aporte significativo freud el de las fuerzas motivacionales que recaen sobre la conducta, esto supone q las fuerzas de la infancia tenían un fuerte impacto sobre las conductas posteriores. Básicamente Freud era pesimista sobre la posibilidad de lograr un cambio rápido y extenso en funcionamiento psicológico. La represión y la resistencia fueron otro conceptos básicos y el objetivo central era hacer conciente lo inconciente, la asociación libre y la interpretación fueron las intervenciones terapéuticas para lograr este objetivo. La asociación libre fue enmarcada como el trabajo del paciente y la interpretaron la del terapeuta. Donde estaba la mente estará la conducta… Como respuesta a la psicología europea psicodinamica (Psicoanálisis) surge la psicología americana, muy influenciada por la psicología de la conducta. Watson, Pavlov y Skinner, fueron sus principales representantes y el centro de estudio se desplazó desde la introspección y el estudio de la mente hacia el estudio de la conducta. La mente se redujo a la condición de epifenómeno, o caja negra, no por que no fuera importante, sino por que no se podía observar ni ser estudiada “científicamente”. El conductismo tiene dos principios básicos:  El acondicionamiento clásico, basado en el aprendizaje por asociación  El condicionamiento operante, basado en el aprendizaje por las consecuencias ( refuerzos) Ya que todas las conductas eran aprendidas, también se podían extinguir y adquirir nuevos aprendizajes, por lo tanto no era necesario preguntar sobre el pasado. La filosofía de la causalidad lineal es la metáfora guía del conductismo. El conductismo tuvo su apogeo durante casi 30 años y en algunos ámbitos todavía mantiene su influencia, pero diversos factores fueron causando su paulatina perdida:

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Mientras las técnicas conductistas demostraban su eficacia, no lo hacían por encima de otras estrategias alternativas, al haber defendido y realizado investigaciones empíricas, se desconcertaron cuando sus resultados demostraron diferencias no significativas con otras intervenciones. Aunque las técnicas conductistas funcionaban la mayoría de las veces no lo hacían siempre. La caja negra entre los estímulos y las respuestas parecía ser responsables de mucho mas de lo que se pensaba.

La reprocicidad del condicionamiento. A comienzos de los años 60 Bandura desarrollo la teoría del aprendizaje social basado en el principio del contracondicionamiento (influencia reciproca). El demostró:  Que las continencias ambientales no solo influyen en la conducta humana, sino que los SH1 pueden influirse contingentemente a si mismos y a los demás, por lo tanto la influencia es ejercida de manera reciproca  Los refuerzos percibidos eran mas eficaces que los reales  El individuo no tiene que ser reforzado directamente para realizar una conducta sino que le bastaba con observar a otra persona ( un modelo, siendo reforzada para realizar una conducta) Estos hallazgos indicaron que lo que ocurría en la caja negra era de gran importancia para el propio condicionamiento operante y que no era un proceso automático, sino un proceso mediado por la cognición humana. Así el modelo de la maquina comenzó a ser reemplazado por un modelo del procesamiento de la información, aunque el foco del problema se halla cambiado desde la conducta externa a la interna, la conceptualizacion básica de este seguían siendo de tipo conductual. La gente se habla a si misma. A principio de los años 70 D. Meichenbaum (originalmente de formación conductista) realizo un importante descubrimiento, basando en los trabajos de Vigostsky y otros encontró que cuando los niños encaraban una tarea se hablaban a si mismos sobre como realizarla. Este discurso privado sirve como un regulador importante de la conducta. Demostró que esa verbalizacion externa a medida que los niños crecían se convertía en una verbalizacion interna. Utilizo estas ideas para formar un programa de entrenamiento para niños impulsivos que mostraban un déficit a la hora de regular sus conductas mediante auto instrucciones. Mas tarde realizo un modelo de entrenamiento de inoculación de estrés, el cual consistía en tres etapas: fase educativa, fase de ensayo de técnicas de afrontamiento y otra de práctica de nuevas habilidades. Estos modelos formaron la base de su teoría de la modificación cognitivo conductual. Esta teoría tiene dos aspectos importantes:  Es esencialmente una teoría de la conducta , asume que la gente actúa primero y después piensa  Asume que los diferentes modelos terapéuticos no son mas o menos verdaderos, sino que son solo constructor explicativos diferentes que ayudan a los pacientes a pensar de manera diferente.

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SH: seres humos/ hombres

El pensamiento lo que cuenta. Paralelamente a la evolución de la terapia de la conducta, se desarrollaron sistemas de terapias cognitivas que se basaban en una conceptualizacion e intervenciones cognitivas, las dos figuras influyentes dentro de este movimiento fueron: Albert Ellis y Aaron Beck. Ellis: Psicólogo inicialmente entrenado como psicoanalista, pero al ver que el procedimiento era lento busco una vía más rápida para ayudar a sus pacientes. Se dio cuenta de que a menudo comprendía los problemas de sus pacientes antes que ellos y que esas dificultades generalmente incluían patrones distorsionados del pensamiento. Su terapia fue conocida primero como TR. Terapia racional, y se desarrollo para ayudar a los pacientes a reconocer esas distorsiones y para disputarlas, pero luego la TR. Pasó a llamarse TRE (C) terapia racional emotivo conductual. Uno de los aportes mas importantes de Ellis fue la distinción entre Creencias racionales e irracionales, otro aporte importante fue el desarrollo del método ABC, para el análisis y el cambio cognitivo conductual, según él los Hombres no se perturban por las cosas, sino por la visión que tienen de ellas, Ellis argumento que la creencia B ( sistema de creencias) sobre un acontecimiento activador (A) conduce a la consecuencia (C), en lugar de existir una conexión directa entre A-C., por lo tanto se podría cambiar C cambiando B, aunque A no cambie. El cambio de la conducta está al servicio del cambio cognitivo y el objetivo final es producir un profundo cambio filosófico, mas que un simple alivio del síntoma. TRE (C) es optimista y pesimista en cuanto a la condición humana. Optimista por que asume que uno puede cambiar sus pensamientos y pesimista por según Ellis las personas tienen una tendencia biológica a pensar irracionalmente que solo pueden superar parcialmente. La TRE (C) es altamente activa y directiva, no es necesario preguntar por el pasado, lo necesario consiste en identificar y discutir las creencias irracionales. Beck: Psiquiatra originalmente formado como psicoanalista, a diferencia de Ellis que primero fue clínico, Beck fue fundamentalmente teórico e investigador, su interés central se centro en investigar la depresión. Beck desarrolló el modelo cognitivo de la depresión o Triada Cognitiva, que se caracterizaba por el contenido negativo de las cogniciones ( pensamientos automáticos) sobre uno mismo, el mundo y el futuro, según él la depresión lleva un proceso cognitivo distorsionado como : indiferencia arbritaria y abstracción selectiva entre otras. Estas distorsiones cognitivas son conceptualmente similares a las creencias irracionales de Ellis, pero están mas orientadas al proceso y orientadas al contenido. En la terapia de beck, es central identificar y cambiar los pensamientos automáticos, al contrario de Ellis que utiliza la discusión directa con este fin Beck confía en la asociación o descubrimiento guiado, por lo tanto la terapia cognitiva es menos directiva y mas idionsicrasica que la TREC, aunque ambas parten de estrategias comunes de identificación y corrección de las distorsiones cognitivas. Al igual que la TREC, es de naturaleza ahistórica. El autor habla de 6 modelos separados aunque solapados de la depresión, estos modelos incluyen algunos que son de naturaleza evolutiva y progresiva. El aspecto progresivo de la terapia cognitiva se realzó

por su ampliación del tratamiento de los trastornos de la personalidad que dan un papel central al esquema cognitivo : estructuras cognitivas que integran y asignan significados a acontecimientos mediante el rastreo, codificación y evaluación del estimulo captado. Tienen sus orígenes en la infancia y se construyen a lo largo del tiempo ( naturaleza evolutiva). El niño es un padre para el hombre: Los aspectos evolutivos de la terapia cognitiva tomaron gran relevancia con los aportes de V. Guidano q introdujo dos conceptos adicionales que pronto se convirtieron en importantes: las teorías motoras de la mente y el conocimiento táctico. Las primeras suponen que la mente no es simplemente un órgano que procesa información, sino un contracto activo de la realidad. El segundo consiste en reglas no verbales, profundas y abstractas que organizan la percepción individual del si mismo y el mundo. Simultáneamente Michael Mahoney, elevo el constructivismo a un lugar mayor dentro de la terapia cognitiva. Esencialmente el constructivismo es un punto de vista filosófico que argumenta que la realidad, mas que representacional, esta socialmente construida. Capitulo II: Las psicoterapias cognitivas, modelos básicos. La importancia de los cognitivo: Las terapias cognitivas se desarrollaron como un proceso dialéctico, en movimiento que se alejaba de los excesos teóricos y las limitaciones prácticas del psicoanálisis. En general dentro del campo de lo cognitivo disponemos de Modelos de reestructuración cognitiva, modelos cognitivos comportamentales y modelos construccionistas. A q nos referimos cuando hablamos de cognitiva? Las primeras terapias cognitivas o lo que es lo mismo, los modelos de Beck y Ellis, surgen del psicoanálisis, mientras que la terapia cognitivo comportamental surge de la terapia de la conducta. Cuando hablamos de terapias cognitivas se asumen tres modelos básicos:  Los modelos de reestructuración cognitiva  Los modelos cognitivos comportamentales  Los modelos construccionistas. Hacia una definición de terapia cognitiva. Las terapias de reestructuración cognitiva se desarrollan por teóricos con entrenamiento psicodinamico y tienden a destacar el papel del significado. Se caracterizan por defender que lo que una persona piensa o dice no es tan importante como lo que cree. Son psicoterapias estructuradas, con límite de tiempo, orientadas hacia el problema y dirigidas a modificar las actividades defectuosas del procesamiento de la información evidentes en problemas psicológicos como la depresión, corregir y abandonar los conceptos desadaptativos mejora la sintomatología. El terapeuta y el paciente colaboran en identificar las cogniciones distorsionadas que se derivan de los supuestos o creencias desadaptativas. Estas terapias utilizan como marco conceptual la metáfora del procesamiento de la info. Las terapias cognitivos comportamenteles, conceptualizan el pensamiento de forma mas concreta como un conjunto de auto enunciados encubiertos ( conductas privadas) que puede verse influido por las mismas leyes del condicionamiento que influyen en otras

conductas manifiestas. Su tarea consiste en desarrollar estrategias para enseñar habilidades cognitivas específicas. Su marco conceptual es la metáfora del condicionamiento. En estas terapias se puede marca lo siguiente:  Relación de colaboración entre paciente y terapeuta  Los trastornos emocionales y la conducta son en parte una función de los trastornos en los procesos cognitivos  El foco esta en cambiar cogniciones para producir cambios deseados en el afecto y la conducta.  Terapias de tiempo limitado y educativo. El enfoque construcionista corresponde a una tercera metáfora: la de la narrativa construccionista. El construccionismo destaca lo siguientes principios:  Los seres humanos no son participantes pasivos en su propia experiencia, es decir, el conocimiento humano es interpersonal, evolutivo y proactivo.  Los procesos que organizan la vida humana operan a niveles tácitos de conciencia.  La experiencia humana y el desarrollo psicológico personal reflejan la operación continua de los procesos individualizados que tienden a favorecer el mantenimiento de los patrones experenciales.  Los sistemas humanos son sistemas caracterizados por un desarrollo autoorganizativo que busca proteger y mantener la coherencia y la integridad interna.  Asumen supuestos del construccionismo social y sobre todo el que afirma la constitución social de los sistemas de creencias y de nuestras realidades. Se relaciona al si mismo con el contexto social, es decir que conocemos a los otros y a nosotros mismos en el marco de las relaciones interpersonales  No podemos afirmar la validez del conocimiento, sino su vialidad Definición de terapia cognitiva: La terapia cognitiva busca alterar las construcciones que hace un paciente sobre sus experiencias, implica al paciente a un proceso mediante el cual se plantea la influencia que tienen lo sistemas cognitivos, emocionales, lingüísticos, y conductuales, de organización de la experiencia en función de las cosas y se buscan formas alternativas validas y viables de conocer el mundo y el de aportar nuevos significados, transformando todos los sistemas de funcionamiento personal. Diferencia entre los modelos : Modernismo vs. Postmodernismo La primera diferenciación que se realizo fue la dicotomía entre los modelos racionalistas vs. Los modelos construccionistas. El origen de esta clasificación parte de las criticas del construccionismo a las terapias cognitivas. Desde el punto de vista de la autora se entiende que las terapias cognitivas no son ajenas al paso del tiempo. La psicoterapia, tal y como la entendemos hoy en día es deudora de la época modernista. El psicoanálisis, el conductismo y las primeras terapias cognitivas se beneficiaron de planteamientos modernistas, sobre todo del post positivismo lógico. Elementos definitorios de la postmodernidad Características representativas de la post modernidad en psicoterapia:  Ausencia de base : no existe una base epistemológica en la cual basar la verdad

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Fragmentariedad: un cuerpo de conocimiento consiste en fragmentos de compresión, no en un sistemas de enunciados integrados lógicamente  Constructivismo: el conocimiento es una construcción construido sobre esquemas cognitivos en interacciones con el ambiente  Neopragmatismo: la prueba de un enunciado de conocimiento esta en su utilidad pragmática para lograr una tarea Esto se sustenta en :  El lenguaje modela nuestras vidas y es el medio por el que le damos sentido a lo que nos rodea y a nosotros mismos  Las palabras son convenciones sociales  La verdad es una cuestión de perspectiva y lo objetivo es un sinsentido. La Practica modernista y postmodernista de la psicoterapia cognitiva Ambos tipos de practicas asumen que los SH conocemos de forma activa, pero existen diferencias en torno a que hacemos cuando conocemos y que conocemos. Terapias cognitivas Modernistas Mente Sistema activo que al descubrir la realidad hace invenciones poco validas. Realidad Desde un punto de vista mecanicista, (conocemos el que conoce es una maquina activa sobre algo o no) que procesa datos la realidad es algo externo, a la que conocemos mas o menos bien. Forma de Modelo justificacionista, se asume el estudiar los método empírico, recoge datos con fenómenos los que se validan hipótesis. Enfoque Paciente Lenguaje Ejemplo modelos

Terapias cognitivas posmodernistas. Sistema activo que inventa y no descubre la realidad. Es algo totalmente externo al que conoce, que no existe y es un sinsentido. No existe la realidad, sino nuestras realidades que son construidas socialmente. Modelo no justificacionista, se asume el método de descubrimientos de argumentos

El interés esta en estudiar que ocurre. El interés esta en estudiar el como. No es un ente pasivo, sino un sujeto activo que habla de tu a tu al terapeuta Refleja la realidad. paradigma Produce la realidad. Paradigma narrativo racionalista sobre el lenguaje de Beck, Ellis Mahoney.

Historia, teoría y técnicas de la Ps.Cognitiva, A. Semerari EL CONTEXTO INFLUYENTE (esto aparece en la bibliografía, lo dimos en segundo, no me parece muy importante, salvo alguna definición de esquema y esas cosas)

El texto empieza haciendo referencia a un debate planteado en los años 50 y 60, el cual recibió una importante influencia del contexto en el cual se encontraba, contexto representado por la revolución cognitiva y el nacimiento de la ciencia cognitiva, al cual se le denomina “contexto influyente”. Se plantea la distinción entre lo denominado revolución cognitiva, como la forma general de entender el mundo en términos de sistemas cognitivos consolidada en varias disciplinas y ciencia cognitiva la cual nace en un determinado momento de la revolución y hace referencia a seis disciplinas especificas, la inteligencia artificial, la PS cognitiva, las neurociencias, la lingüística, la antropología y la filosofía. Las cuales tiene un objeto de estudio en común: las estructuras y los procesos con los que se organizan y elaboran los conocimientos. 2 El debate epistemológico: el nacimiento de las ciencias cognitivas estuvo acompañado por una importante discusión metodológica planteada desde el siglo XIX entre el empirismo positivista y la investigación científica. El primero defendía su postura de la ciencia basada en el conocimiento empírico, inmediato y basado en el análisis lógico, “cada concepto es reductible a otros conceptos hasta alcanzar los conceptos mas bajos que atañen al propio dato” (creo que se llama síntesis esto). Popper defensor de la postura científica criticaba a este modelo planteando que era lógicamente insostenible, ya que no existe ninguna lógica que nos permita pasar de afirmaciones individuales a afirmaciones universales. Y planteaba que la ciencia no procede por acumulación de datos observables sino por hipótesis y falsaciones, las teorías científicas deben construirse se forma que tengan en cuanta sucesos susceptibles de contradecirlas, una afirmación que no puede contradecirse, no es científica. El enfoque cognitivista adhirió a esta postura popperiana. En los años 60 y 70 el enfoque lógico y normativo se sustituyo por un modelo científicohistórico, y tres conceptos tuvieron especial relevancia en este transcurso: paradigma, ciencia normal (y revolución científica) y el concepto de heurística positiva y heurística negativa. El primero se define como un sistema de creencias que actúa como guía del sujeto en la investigación durante un cierto periodo de tiempo y delimita ciertos supuestos como por ejemplo los criterios de legitimidad y relevancia del conocimiento. El concepto de ciencia normal tiene que ver con un momento en el que el paradigma se sostiene a pesar de las anomalías que se presentan. Pero llega un momento en que estas anomalías se vuelven insostenibles y comienza un periodo de crisis el cual termina con la consolidación de un nuevo paradigma. Por ultimo Lakatos plantea que cada programa de investigación contiene un conjunto de supuestos teóricos considerados incontestables que constituyen su núcleo, los cuales derivan en problemas interesantes y metodologías que derivan en la heurística positiva y en la negativa, cuando la balanza se inclina hacia la negativa se crea un presión que derivara en el fin del programa. (para mi es lo mismo que paradigma y ciencia normal pero con otras palabras). 3 ¿Una teoría unificada del conocimiento? ¿Es posible identificar un nivel en el cual sea posible abstraerse del sujeto cognoscente y hablar de procesos cognitivos independientemente de que se cumplan en una comunidad científica, un individuo o un organismo biológico? Piaget planteaba que las normas elaboradas por el sujeto epistémico durante su desarrollo pueden compararse con las normas inherentes al pensamiento científico, ambos procesos obedecen a leyes similares de equilibrio, desequilibrio y reorganización. Kelly plantea un individuo que busca a partir de su sistema de constructos, predecir los hechos y controlar las controlas sus previsiones según sus validaciones e invalidaciones modificando así su sistema cognitivo. El hombre al igual que el científico parte de hipótesis opuestas para predecir un resultado. Podemos dilucidar aquí la gran influencia que tuvo el debate epistemológico planteado anteriormente en la concepción de hombre y de cómo construye su conocimiento a partir de la analogía con el científico y los conceptos de paradigma y heurísticas relacionados con el equilibrio y reequilibrio de las estructuras.

4 La formalización del sentido común: objetivos y creencias Una de las transformaciones provocadas por la revolución cognitiva fue el redescubrimiento y la valoración de la psicología del sentido común La psicología del sentido común representa una teoría capaz de preveer comportamientos. El individuo de la psicología del sentido común es individuo mas orientado a las relaciones sociales que al equilibrio interno a diferencia del sujeto constructivista. (creo que no hay nada mas que sea importante, a lo ultimo del texto habla del TOTE pero me parece que no tiene mucha importancia de ultima péguenle una leída). 5 las estructuras de significado Neisser reconocido como el autor de la definición de “congnitivista” plantea que el enfoque congnitivista en psicología se caracteriza por dos supuestos fundamentales: En primer lugar las diversas actividades mentales son procesos de construcción que usan en menor o mayor medida información sensorial En segundo lugar estos procesos de construcción dependen del modo en que el conocimiento acumulado se ha organizado en estructuras cognitivas llamadas esquemas las cuales son puentes entre el pasado y el presente. Bueno este capitulo habla sobre los esquemas, pongo una definición general de esquema: son organizaciones/estructuras activas de las reacciones o de las experiencias pasadas que actúan en respuesta a un estimulo, estos vehiculan los intereses y las tendencias del organismo conectadas con la motivación y la afectividad, dotan de significado a los acontecimientos Presentan ciertas características: tienen origen en las experiencias pasadas, guían el procesamiento y la organización de la información y la activación de una de sus partes activa el todo. La activación de un esquema representa una previsión sobre el tipo de sucesos a los que se enfrenta, surgiendo así el significado global de los acontecimientos, generándose así representaciones derivando en prototipos de situación. No son representaciones sino generadores de representaciones y por definición son inconcientes. Informan del estado del mundo con respecto a los objetivos y por tanto contienen un componente afectivo, disposición a la acción y regulan el comportamiento. A lo último habla de Kelly y su concepción de los constructos como la unidad básica del sistema cognoscitivo y son de carácter dicotómico a diferencia de los esquemas. 6 La organización de los sistemas cognoscitivos Sin importar como concibamos cada elemento de un sistema cognitivo es evidente que debemos atribuirles relaciones de orden estructural. Para representarnos las relaciones entre dos componentes consiste en imaginarlos como espacios con superposiciones parciales de sus respectivas áreas. Kelly es el autor de este método al que llamo técnica de rejilla. Hay tres características que definen la complejidad de un sistema cognitivo: Diferenciación: Un sistema diferenciado es un sistema estructurado en subsistemas relativamente autónomos que pueden activarse y operar con independencia uno de otro. La diferenciación representa un índice de la capacidad de discriminación del sistema. Mas diferenciado = mas complejo. Integración: una medida de orden que se constituye por los nexos entre los componentes del sistema y el grado de relación que hay entre ellos. Mas integración = mas complejo. Integración jerárquica: relación de inclusión entre espacios cuyo componente subordinado incluye en su espacio al subordinado La integración puede ser de tipo estructural, cuando el espacio del supraordenado es mayor e incluye subordinados o puede ser una supraordenacion funcional, donde la estructura supraordenada define el punto de vista desde el que cobran sentido las operaciones de las estructuras de orden inferior.

7 Conciencia e inconciente cognitivo: Uno de los problemas centrales de la psicología cognitiva ha sido indagar en la génesis y las funciones de la conciencia y en la interacción entre los procesos concientes e inconcientes. Hay una diferencia de perspectiva entre los autores del positivismo y los científicos actuales: Para los descubridores del inconciente la conciencia no era un problema. Los científicos cognitivos retomaron la conciencia como objeto de estudio y se preguntaron nuevamente por su estructura y función. El hecho de que la información inconciente influya sobre los procesos cognitivos concientes es conocido ya hace mucho por los trabajos con estímulos subliminales. Dixon saco la conclusión de que el flujo sensorial se somete a sucesivos niveles de análisis y tiene efectos sobre cada función psicológica sin que por ello se represente concientemente. La conciencia representa una ínfima parte de los procesos cognitivos que emerge de una mole mayor de procesos de elaboración inconcientes. Se dio lugar a la construcción de un modelo teórico que describe las relaciones entre conciente e inconciente, hay tres puntos fundamentales en este modelo: A los procesos inconcientes se desarrollan en paralelo y procesan simultáneamente una enorme cantidad de información para planificar la acción. B La conciencia es de capacidad limitada y procesa de una manera secuencial solo una pequeña cantidad de información para planificar la acción. C esta distinción proporciona el equilibrio entre el desarrollo cuantitativo de la acción cognitiva y la eficacia de la acciones adaptativa. La relación entre conciencia e inconciente es mas de complementariedad que de conflicto. Por ultimo se plantea que la conciencia surge a partir de que los seres humanos pudieron representarse un espacio imaginario de la mente donde un yo imaginario puede cumplir secuencias de acciones a lo largo de una dimensión temporal, que se logro a partir del lenguaje, por lo tanto la estructura secuencial y narrativa de la conciencia es producto del lenguaje. 8 Emociones y procesos cognitivos Uno de los mayores logros de la revolución cognitiva fue obtener un progreso decisivo en la explicación del papel de las emociones en los procesos mentales. Se partió desde un primer momento de una premisa falsa tratando de demostrar la primacía de los procesos cognitivos sobre las emociones o viceversa. Luego aparecieron Oatley y Johnson-Laird que plantearon al sistema cognitivo compuesto por módulos que actúan en paralelo y que se relacionan, Las emociones juegan un papel de regulación de las transiciones de un modulo a otro según el curso de los objetivos planteados, plantean que cuando se produce un cambio sustancial de probabilidades en la realización de un importante objetivo los seres humanos experimentan señales y estados de preparación llamados emociones. Antonio Damasio desde el campo de las neurociencias hizo una gran contribución al campo de las emociones, a partir de la experiencia clínica con pacientes encefálicas cuya lesión deriva en una perdida significativa de la percepción de las emociones pero que mantiene intactas sus facultades cognitivas. Presentando un déficit de elección y de valoración. Entonces se plantea una pregunta ¿Cuál es el papel de las emociones en los procesos diarios de razonamiento y decisión si su ausencia se traduce en una perdida de capacidad cognitiva? Damasio busca responder esta pregunta a partir de una triple distinción entre emociones primarias, secundarias y sentimientos. Las emociones primarias son estados específicos del cuerpo producidos por estímulos disposicionales innatos y mediados por el sistema límbico. Las emociones secundarias son el fruto del aprendizaje del organismo, son asociaciones de estímulos e imágenes y la memoria de las respuestas, principalmente surgidas por la preocupación del cerebro por el estado general del cuerpo. Por ultimo la experiencia conciente de la yuxtaposición entre imágenes y estados del cuerpo es lo que Damasio llama sentimientos.

Damasio llama a su respuesta la hipótesis del marcados somático. al asociar estados mentales específicos a estados positivos o negativos del cuerpo, nuestra atención queda inmovilizada por un numero finito de opciones que evitar o perseguir, en donde limitar los procesos de valoración. De no contar con el marcador somático nos veríamos obligados a un infinito procesos de valoración de escenarios emocionalmente neutros para nosotros

Baringoltz Sara - Cap 1 Del dicho…. “teoría cognitiva del dicho al hecho” CAP 1. DEL DICHO… El vuelo del águila. La praxis psicoterapéutica es un encuentro dialógico entre sujetos humanos que produce significativos elementos de intercambio simbólico. La recurrencia de dichos encuentros conlleva un proceso específico, cuya posibilidad narrativa nos revela la otra característica del acontecimiento vivido de manera conjunta: su cualidad proyectiva. La creación de un vínculo terapéutico solo adquiere sentido si es facilitador de la capacidad de hacer. El dialogo psicoeducativo, informático, explicativo o interpretativo de esta práctica tendrá valor si en su recurrencia se plasma la producción de significados, y la creación de una nueva propuesta para el “que- hacer” cotidiano. Revisar las formas de vida reflexionando con nuevas perspectivas de análisis, facilita la creación de nuevos órdenes de acción, y trabajar en la búsqueda de soluciones posibilita la emergencia de nuevos conocimientos a ser aplicados. Cada proceso terapéutico es único y singular. La praxis es el producto final entre la “experticia” de un profesional avezado en horas de práctica y la cualidad relacional que devenga del amalgamado con el consultante. LA TERAPIA COGNITIVA Se dice de la Terapia cognitiva: una clase de psicoterapia con aproximación pragmática, enfocada a la resolución de problemas. Estructurada, activa, directiva, orientada a metas, limitada en el tiempo y de base empírica, desarrollada para el tratamiento de trastornos psiquiátricos. La terapia cognitivo-conductual ha ganado su actual prestigio sobre la base de una amplia gama de trabajos de investigación empírica en el contexto social de una medicina basada en la evidencia. Su praxiologia es coherente con el modelo medico asistencial, así como su esqueleto conceptual resulta flexible para la integración de múltiples vías de abordaje teoricotecnico de otras escuelas psicoterapéuticas. El planteo teórico sostiene que los procesos cognitivos y su relación con lo emocional son mediadores en la perpetuación de la patología. Por tal razón, todo cambio en el sistema cognitivo se trasuntará en sucesivos cambios sintomáticos y conductuales. Las distintas modalidades técnicas con sus diferenciales abordajes, constituyen el rasgo característico de su identidad como practica social. El campo de la psicoterapia cognitiva queda actualmente definido en tres conjuntos distinguidos entre sí: 1. El cognitivo-conductual 2. El modelo de reestructuración cognitiva.

3. El constructivista/ construccionista 1. Fusiono el legado de la terapia conductista, por la eficacia demostrada en cuanto a tecnologías aplicadas a trastornos psicopatológicos bien definidos. Lo que ocurría dentro de “la caja negra” era crucial, según lo demostró entre otros Bandura al observar que los refuerzos percibidos o atribuidos eran más reforzadores que los refuerzos reales. Es allí donde las denominadas variables mediacionales, léase cognitivas, arriban a escena. El modelo conductista fue sustituido por uno nuevo, acorde con el espíritu de la época y con los avances de un conjunto de nuevas disciplinas operando en conjunción. Me refiero a las ciencias cognitivas, con su paradigma del procesamiento de la información. 2. Se desarrollaron entonces sistemas psicoterapéuticos con aplicaciones novedosas en términos de intervenciones clínicas, como el racional-emotivo de A. Ellis y luego el de restructuración cognitiva planteado por A. Beck. El terapeuta debe mantener un estilo participativo, activo y directivo dentro del setting terapéutico, bajo condición de sostener una actitud positiva y optimista que ofrezca un efecto de modelado adecuado para un aprendizaje vicariante. 3. Los cambios constructivistas parecieron correr a la par del espíritu de la época, marcado por el relativismo característico de la posmodernidad y, simultáneamente, por los cambios del paradigma científico contemporáneo: el auge de la biología, la teoría del caos, y las ciencias de la complejidad. Muchos se alejaron de la causalidad lineal y se acercaron más a la circularidad de las interacciones sistémicas. el terapeuta queda así desmonopolizado de la “verdad objetiva” y se enfatiza por sobre todo el carácter creador de la praxis humana en la que se incluye, obviamente, al ejercicio psicoterapéutico. La clínica del vuelo Las dificultades que trae el paciente consultante tienden a ser operacionalizables en términos de una objetividad mensurable mediante entrevistas semiestructuradas y cuestionarios o test autoadministrados que se continúan ejecutando y evaluando en el curso del proceso terapéutico. Se conceptualiza en términos cognitivos cual es la problemática, y como se evidencia de la conducta final del individuo; la manera en que antiguas creencias y esquemas interpersonales desadaptativos tempranamente arraigados, condicionan la conducta actual. Al comienzo, no se excluye la aplicación metodologías protocolizadas de intervenciones que han demostrado evidencia de resultados satisfactorios. El objetivo terapéutico es la reestructuración cognitiva, entendida como algún estilo de cambio en el sistema de creencias. La base de la terapia cognitiva es la observación de que los sentimientos displacenteros son el resultado de un procesamiento cognitivo disfuncional. La información que llega es filtrada de manera selectiva, de suerte que las percepciones son distorsionadas hacia conclusiones sesgadas. La reestructuración cognitiva es el componente central del programa específico del tratamiento cognitivo; se ayuda primero al sujeto a percatarse del contenido de su pensamiento: las propias cogniciones o pensamientos automáticos que interjuegan con sus sentimientos y accionar. Estas cogniciones se toman como posibles hipótesis a testear. Las cogniciones derivan del sistema de creencias: conjunto organizado de significados personales. A través de

preguntas podemos cambiar, flexibilizar o relativizar creencias disfuncionales, es decir que mantenemos un dialogo partículas como modalidad de intervención que cataliza la reorganización. A este dialogo se lo conoce como cuestionamiento socrático. Tiende a ser una habilidad a adquirir por el individuo para nuevos aprendizajes. La característica psicopatológica central de los trastornos psicológicos, según este modelo, está dado por el conjunto de patrones disfuncionales o esquemas hipervalentes. Los esquemas regulan patogénicamente la elaboración o procesamiento de la información, determinando la existencia de reglas de inferencia o distorsiones cognitivas. Estas engloban los procesos de pensamiento, los pensamientos automáticos, y las distintas actividades mentales como la conciencia, la atención, y la memoria. Esto contribuye a lecturas interpretativas prevalentes e idiosincráticas y conduce a valorizaciones emergentes de las estructuras esquemáticas de significado personal. Cada trastorno presenta un set de esquemas característicos. En el origen confluyeron diversas influencias provenientes del conductismo y del psicoanálisis, que en plena modernidad dieron un marco epistemológico cientificista gracias al cual se pudieron desarrollar ensayos de eficacia clínica comprobada. El paradigma del procesamiento de la información y el énfasis puesto en las organizaciones de significado personal, constituyen el eje vertebrador de todos los modelos en conjunto. La práctica clínica cognitiva, que siempre evidencio una construcción horizontal y recíproca entre el consultante y el profesional, y en la que el lazo vinculante ha sido la continua y mutua convalidación de procederes, con trasparencia de intenciones y fines terapéuticos. Los principios Principios comunes pueden ser identificados aun considerando las diversas aproximaciones terapéuticas cognitivas: 1. Las intervenciones están diseñadas con técnicas de comprobada eficacia 2. La implementación de las técnicas está orientada a metas explícitas alcanzables en tiempos panificables. 3. El contemplar el curso del proceso terapéutico en tiempos acotadas requiere que ambos, paciente y terapeuta, tomen un rol proactivo para el progreso del tratamiento. El terapeuta trabaja para estructurar cada una de las sesiones, limita los silencios, utiliza la confrontación y el esclarecimiento. Acota la regresión y asigna tareas para el hogar. 4. Se enfatiza una particular modalidad de relacionamiento: el empirismo colaborativo, termino con el que se designa a un trabajo en conjunto con espíritu de mutua colaboración y responsabilidad compartida en relación a los resultados obtenidos. Esta modalidad es favorecedora de un incremento motivacional para explorar y descubrir experiencias novedosas. 5. La terapia es un proceso educacional que implica la adquisición de conocimiento y habilidades para facilitar el desarrollo de capacidades adaptativas en la resolución de problemas. 6. Se alienta a la persona a realizar actividades fuera de las sesiones de manera regular: autoterapia ampliada. Diseños experimentales de procedimientos guiados por hipótesis (descubrimiento guiado), cuyo fin es corregir errores de interpretación y facilitar la gestión de alternativas ideicas y/o comportamentales. 7. El objetivo es la reestructuración cognitiva.

Para las múltiples corrientes cognitivas, se podría identificar una práctica en común: el ejercicio de la introspección activa. Se priorizan los componentes propiamente cognitivos por tratarse de los más discretos, sencillos y pasibles de ser formulados de manera verbal. Las emociones no son desatendidas, sino identificadas. Se invita al paciente a reflexionar sobre las propias visiones paradigmáticas gestadas en sus sistemas de creencias, acerca de su estilo singular de interacción con los otros y sus particulares ciclos interpersonales. El empirismo colaborativo es un vehículo imprescindible para motivar el paciente a utilizar los nuevos instrumentos adquiridos, lo cual favorece el accionar más adaptativo. El esfuerzo conjunto genera, como subproducto de las actitudes positivas y convicciones sostenidas por parte del terapeuta, un modelado que sostiene en primer plano la motivación para el cambio. La adquisición de conductas análogas a las del terapeuta conlleva el incremento de funciones metacognitivas. El terapeuta no se presenta como dueño de la verdad ni propone metas ideales, sino una reflexión conjunta acerca de lo acontecido en la vida del consultante, así como en el setting terapéutico. La técnica La estructura de una sesión habitual en la terapia cognitiva contempla lo siguiente:  Establecimiento de una agenda de trabajo  Revisión abreviada de la sesión previa  Revisión de la tarea hecha en casa desde la última sesión.  Trabajo sobre algún tema principal adicional motivado por los sucesos de la semana  Definición de la tarea para la siguiente semana  Resumen de los puntos clave de la sesión del día  Retroalimentación mutua Fases que subyacen como denominador común a todo proceso terapéutico cognitivo: 1. Proceso de objetivación: ejercicio de autoobservación e introspección. La especificación de metas bien definidas para encuadrar dificultades y clarificar expectativas de logro, facilita una mayor involucración en el proceso de recuperación y permite incorporar una modalidad más sistemática de evaluación continua. 2. Proceso de distanciamiento crítico: formulación de dificultades en unidades manejables. La autoobservación cuidadosa, para poder clarificar la problemática, permite ver variaciones de la intensidad emocional y su posible modulación, a fin de lograr mayor dominio y control. De esta manera, se facilita un desacople subjetivo por generación de disonancias cognitivas, que promueven un desapego parcial de índole afectiva para una mayor modulación emocional. 3. Proceso de descentramiento: la reflexión autoconsciente, entendida como conciencia del propio funcionamiento mental, o conciencia de la propia conciencia, permite una visión en perspectiva de si-mismo con un aumento de las funciones metacognitivas, para una mayor comprensión de los estados mentales tanto propios como ajenos. 4. Proceso de reestructuración cognitiva: la incorporación de otras significaciones y la inclusión de nuevas categorías, permite entender la reestructuración cognitiva como un proceso básicamente creativo. Así, el conjunto organizado de nuevos significados atribuidos, define un set de creencias novedosas. 5. Proceso de monitoreo: automonitoreo y feedback continuo de procederes, según una agenda de actividades acordadas

6. Proceso de cambio de esquemas disfuncionales: el proceso de reestructuración cognitiva es más profundo si, en el curso del trabajo psicoterapéutico se revisan los esquemas de apego interactivos, tempranamente adquiridos en el desarrollo del sujeto, que condicionan la recurrencia de patrones idiosincráticos y estilos psicopatológicos. 7. Capacidad de operar heurísticamente: desarrollo de la capacidad de proyectarse en el tiempo, evaluar diferentes hipótesis y operar con fines estratégicos en la consecución de nuevos objetivos. Entre las hipótesis a considerar se pueden identificar la práctica denominada prevención de recaídas. Cap. 2. AL HECHO Rumbo a la tierra Es fundamental que todo psicoterapeuta este informado sobre las investigaciones referentes a su tarea, ya que en ello radica la posibilidad de estar actualizado en su práctica profesional. Pero, aplicar rígidamente resultados de investigación a la situación clínica de un paciente en particular, solo logra restringir la visión de la complejidad de esa persona. La psicología cognitiva aparece como una posibilidad de acercar las hipótesis teóricas y los desarrollos científicos a la psicología del sentido común. La teoría cognitiva cumple los criterios para ser considerada una teoría científica:  Consistencia teórica;  Medición de los fenómenos;  Comprobación de hipótesis;  Aplicación de un amplio espectro de trastornos. La terapia cognitiva surge ofreciendo soluciones a los profesionales interesados en abordajes integrativos. Uno de los problemas importante para ellos es encontrar un lenguaje compartido. Diversos autores señalan que el enfoque cognitivo ofrece un lenguaje común y entendible, así como conceptos que tienen el potencial de cubrir el abanico clínico de diversas orientaciones. Se considera que la teoría cognitiva es integrativa, y sus técnicas tienen naturaleza ecléctica. Si bien utiliza técnicas fundamentalmente conductistas y cognitivas, puede recurrir a recursos de otras perspectivas dentro de una estrategia consistente con los axiomas de la teoría cognitiva. Dentro de este marco los terapeutas formulan objetivos, estrategias y técnicas adecuadas a cada paciente en un momento determinado. El enfoque al que uno adhiere y la integración de otros aportes Adherir a un solo enfoque terapéutico tiene sus grandes ventajas: la falta de contradicciones teóricas y técnicas, la profundización de la teoría a través de los años, la seguridad de un encuadre único, el grupo de pertenencia y referencia. Desventajas: la dificultad para implementar herramientas de otros enfoques, la falta de una actitud crítica a lo distinto y la menor flexibilidad a otras posibilidades. Adherir a una postura integrativa plantea lo inverso, las ventajas se convertirían en desventajas, y estas en ventajas. Se puede integrar teorías y se pueden desarrollar nuevas teorías integrativas. También se puede integrar, tal como es mi creencia, a través de la síntesis personal del terapeuta. Dentro de los enfoques psicoterapéuticos se considera que el cognitivo es el modelo

integrativo contemporáneo. Además, la terapia cognitiva involucra una diversidad de abordajes que permite elegir para cada situación clínica la estrategia más adecuada. El terapeuta tiene q poder elegir la terapia que necesita el paciente y que el mismo puede implementar de acuerdo a su estilo personal. El diagnóstico y la evaluación El DSM ha influido positivamente para lograr un lenguaje compartido, precisar la descripción de entendidas psicopatológicas y establecer mayor rigurosidad en el diagnóstico diferencial. La terapia cognitiva se desarrolló muy vinculada a esta clasificación diagnostica, impulsando en muchos casos programas manualizados para ciertas patologías. En este momento se están considerando las limitaciones de este modelo meramente descripto y se plantea la necesidad de integrar otras dimensiones. La terapia cognitiva ha enfatizado la utilización de técnicas de evaluación tales como inventarios y cuestionarios. Los mismos resultan de gran utilidad tanto para el diagnóstico inicial como para la evaluación de resultados. También se ha resaltado en los últimos años la evaluación de procesos psicoterapéuticos. Hay que considerar las ventajas de un diagnóstico inicial que permita elegir objetivos y ruta a seguir, pero evitando las etiquetas rígidas que no permitan cambiar la dirección del proceso terapéutico. La experiencia muestra que los diagnósticos de cuadros psicopatológicos puros no existen. La nomenclatura del DSM es útil pero restringida. Nos permite un lenguaje común pero empobrece el conocimiento del paciente si nos quedamos en los rótulos. Es preferible aceptar la incertidumbre con una actitud abierta e investigativa, antes que cerrar un diagnostico muy dudoso. Considero que durante el proceso psicoterapéutico es muy valioso que el terapeuta mantenga una actitud mental flexible de evaluación constante. Las técnicas de evaluación inicial pueden ser muy variadas y dependen del problema que queremos aclarar. La formación del terapeuta favorece la utilización de algunas técnicas de evaluación por sobre otras. Se recurre a entrevistas, cuestionarios, inventarios, técnicas proyectivas, estudios específicos, interconsultas con otras especialidades, información de otros ámbitos y muchas otras formas de obtener los datos que se precisan para hacer un cuadro de situación. La evaluación de procesos y resultados psicoterapéuticos en forma sistemática es especialmente utilizada cuando la psicoterapia está vinculada a la investigación. En el trabajo clínico de consultorio resulta sumamente útil que terapeuta y paciente evalúen cada tanto y al final del tratamiento los logros alcanzados y los problemas que subsisten. El terapeuta cognitivo. Objetivos, estrategias y técnicas Desde los inicios de la terapia cognitiva en los años 60 hasta la actualidad, encontramos un campo vasto y heterogéneo. Las modalidades terapéuticas actuales abarcan desde terapias cognitivas-comportamentales hasta enfoques constructivistas, pasando por múltiples terapias con sus denominaciones particulares. Los formatos terapéuticos incluyen desde programas estandarizados para trastornos específicos, identificados por su brevedad y normalización, hasta tratamientos pensados para cada persona, caracterizados por el privilegio en la relación terapéutica y en esquemas profundos a modificar.

Desde la psicología general, los psicólogos cognitivos comparten el énfasis en las llamadas variables mediadoras, aquellas que median entre el mundo interno del sujeto y acciones. La definición de Isabel Caro acerca de los prototipos de un psicólogo cognitivo me parece muy clara: “la terapia cognitiva busca alterar las construcciones que hace un paciente sobre sus experiencias. Implica al paciente en un proceso mediante el cual se plantea la influencia que tienen los sistemas cognitivos, emocionales, lingüísticos y conductuales, de organización de la experiencia en su visión de las cosas, y se buscan formas alternativas, válidas y viables de conocer el mundo y de aportar nuevos significados”. Otra definición de Vittorio guidano: el terapeuta es un observador estratégicamente orientado, cuyas intervenciones provocan un efecto discrepante capaz de gatillar una modificación en la visión que el paciente tiene de sí mismo. Los terapeutas cognitivos, respecto a nuestra práctica, hablamos de objetivos, estrategias y técnicas. Partamos de las definiciones citadas en la enciclopedia Espasa Calpe de estas tres palabras tan usadas en psicoterapia y, específicamente, en el enfoque cognitivo: Objetivo: finalidad, propósito. Estrategia: es un proceso regulable, conjunto de reglas que aseguran una decisión óptima en cada momento. Estrategia: persona experta en planificar Técnica: conjunto de procedimientos de que se sirve una ciencia, arte, oficio, etc. Habilidad para usar esos procedimientos. Los terapeutas evalúan los fundamentos para decidir los objetivos de la terapia, que pueden coincidir o no con los del paciente. Lo importante es llegar a un acuerdo respecto a la finalidad de la terapia, que incluye lo necesitado y lo posible de alcanzar. En la estrategia se enfocan los lineamientos generales que guiaran la psicoterapia para alcanzar los objetivos. Intervienen las conceptualizaciones teóricas en las que se apoya el profesional; la selección del tipo de abordaje que se elige para ese paciente en especial y las combinaciones necesarias; la evaluación de alcance y limitaciones de los recursos del paciente; la detección de las dificultades; los recursos terapéuticos con los que se cuenta; las características más adecuadas respecto al estilo personal del terapeuta y al tipo de vínculo terapéutico; las predicciones pronosticas que permiten anticipar los cambios positivos, los obstáculos probables y la actuación consecuente. Las técnicas deben ser secundarias a la estrategia. Las técnicas son procedimientos útiles que deben fluir naturalmente en el profesional experto de acuerdo a su estilo personal, sus conocimientos y adecuación al tipo de paciente y sus necesidades. El profesional busca perturbar o alterar la atribución de significado que llevan al individuo a sentir, pensar y actuar de manera disfuncional, configurando diversas patologías. Caben destacar dos características positivas del terapeuta a la hora de hablar de técnicas: la creatividad y el sentido común. Cuando el terapeuta cognitivo baja de la teorización a la práctica, es fundamental que deje fluir la creatividad que le permitirá, con cada paciente, ingresar a su mundo privado y construir el cambio. La rigidez y falta de creatividad atentan contra la relación terapéutica. El sentido común es fundamental también, no se puede pedir por ejemplo, que un paciente que atraviesa un periodo confusional traiga una tarea organizada a la sesión. Pero se lo puede ayudar durante las sesiones a una paulativa organización de su accionar.

(acá en la página 34, da un caso si quieren leerlo es corto, y donde se marcan objetivos, estrategias, y técnicas., el objetivo sería poder dar exámenes orales y terminar su carrera, con una valoración de su autoimagen intelectual, les paso las técnicas que se utilizaron) - técnica de relación - exposición imaginaria - roleplaying - Exposición in vivo - flash card - cuestionamiento socrático de creencias disfuncionales - otras técnicas de registro: identificación de situaciones de miedo y formas alternativas de significar los hechos, primero en la sesión y luego durante la semana. Hay que resaltar que no todas las técnicas que uno implemente debe ser exitosas, asi como en este caso la técnica de relación provoco efectos no deseados. Los enigmas de la psicoterapia En la práctica psicoterapéutica tenemos certezas y enigmas; las primeras nos dan seguridad, los segundos permiten mantener el entusiasmo que nos da el misterio y el desafío de su revelación. (acá da un caso en el que al “levantar el síntoma” era un objetivo co-construido que se alcanzó, pero el cambio no fue demasiado positivo). Cuando intentamos alcanzar un cambio ¿tenemos conciencia de que mover una pieza puede desacomodar otras? A veces no tenemos conciencia de esto, y en otros casos en que si nos damos cuenta, es difícil hacer una predicción o tener garantías del resultado. La relación terapéutica El vínculo terapéutico es el vehículo que permite que el proceso psicoterapéutico ocurra. Los entrecruzamientos de la relación pueden promover cambios positivos o negativos, logros o fracasos, fluidez o empantanamiento. Las investigaciones actuales enfatizan esta variable como de mayor peso para los resultados de la psicoterapia, que el marco teórico y técnico al que pertenezca el terapeuta. El Proceso Psicoterapéutico. Cap IV. S. Baringoltz. Uno de los criterios que sustenta la concepción del trabajo psicoterapéutica es el trabajo cohesionado de equipo como facilitador de un enfoque mas amplio, flexible y proveedor de recursos variados, para poder entender las variadas consultas de modo mas eficaz. Ese capitulo es la síntesis resultante de la co construcción de un grupo de trabajo en el que se conjugan diferentes y variados aportes con sus respectivas diferentes visiones. Estilo de trabajo es cognitivo, y propone mostrar que hacen y como.

Al considerar a todo el trabajo psicoterapéutico como metáfora de viaje compartido, todo recorrido se facilita si contamos con un mapa de ruta. Fijamos un itinerario y definimos una meta, lo que guía el recorrido es el acuerdo entre paciente y terapeuta. Acerca de las posibilidades y expectativas. Entendemos un sujeto humano como un sistema cognitivo viviente en permanente autoconstrucción de si mismo, de su mundo. Que posee una disposición al cambio como tendencia hacia la autorregulación. Natural disposición al despliegue de sus potenciabilidades. La psicoterapia se despliega como facilitadora de condiciones para la canalización de la propia evolución del sujeto y no como un preciso modelo guiado por técnicas. Cada tratamiento es la representación –guía resultante de una evaluación diagnostica. Que permite comprender la complejidad de una situación personal e interpersonal y el estilo que le otorga un sello particular a cada ser en un determinado momento vital. Los síntomas de los pacientes son solo una parte de lo que la persona desplegara en su proceso. El primer paso en el camino son las hipótesis iniciales que el terapeuta co-construye con el paciente. Ligan problemas con posibles causas, decisión sobre los aspectos que se comenzaran a elaborar, definición y acuerdo sobre la modalidad de trabajo, consideración de los objetivos que se establecen ordenes de prioridades, es decir, algunos a corto y otros a largo plazo. A corto plazo, los objetivos se suelen orientar a la producción de algún navío que provenga del alivio al sufrimiento actual (nivel explicito de la experiencia). A largo plazo se encamina la revisión y modificaciones de esquemas. Un eje central de l trabajo recorre la exploración de significados y atribuciones facilitado nuevas explicaciones y sentidos que afectan a los hinteruelos de ideas, sentimientos y conductas. (Ejemplifica con ejemplo que si quieren leerlo no esta de más) El terapeuta afina durante las primeras entrevistas la impresión diagnostica, se acuerda con paciente un objetivo en común y objetivos mayores, durante este tiempo se establece un vinculo tarpeutico. Las técnicas utilizadas…algunas:  Registro de actividades diarias. Combinando con otras consignas como el “DEBO”…  Identificación de pensamientos automáticos negativos y cambio de dial.  Técnicas de descentralización y auto instrucción.  Técnicas de búsquedas alternativas. Las distintas técnicas permitieron trabajar las creencias vinculadas l eje temático central: La autoestima y su relación con la indefinición, la vulnerabilidad, y recortada autonomía. A partir de integrar todas estas experiencias S. se enfrenta a la vida a partir de criterios propios, una autoestima fortalecida se esta en condiciones de bucear en los afectos mas primitivos de la paciene que le permiten ir buscando su identidad, sus recursos personales , sus tradiciones , sus habiliadades, su mundo externo social…”Recobrar el profundo privilegio de vivir…”

Unidad 2 Texto: 

Cap 10 S. Beringoltz “Terapia cognitiva del dicho al hecho”

Capítulo 10 Terapia Cognitiva de los Trastornos de Ansiedad María Lidia Lamberto. El sentimiento que se explora en este capítulo es el miedo, que en ciertas circunstancias puede operar como un centinela emocional, pero si es demasiado frecuente o intenso intoxicará la vida de las personas. Desde el enfoque cognitivo se piensa que no son las situaciones en sí mismas las generan el miedo, sino las evaluaciones o interpretaciones que le otorgamos a las mismas. La misma situación puede producir vivencias y sentimientos diferentes en distintas personas. Este capítulo es una síntesis de los aportes con que la terapia cognitiva a enriquecido la clínica para el mejoramiento de la calidad de vida en pacientes limitados por sus fobias, ansiedad generalizada, obsesiones-compulsiones, traumas, pánico, agorafobia. El temor, la angustia y la incertidumbre están enraizados en el núcleo de la existencia humana. La emoción resulta de la participación combinada de varios lugares del sistema cerebral. La Amígdala es un “centinela emocional” en todas las especies el cerebro posee un mecanismo para detectar el peligro y reaccionar rápida y apropiadamente. Desde la perspectiva cognitiva-constructivista, el conocimiento está mediatizado por procesos, estructura y sistemas, que intervienen en el procesamiento de la información y en la construcción de significados. Dando sentido a la experiencia, regulando las oscilaciones emocionales, la autoestima, las relaciones interpersonales y los estados anímicos. Tanto la ansiedad como las fobias tiene su raíz en el miedo e indican la aparición de algún tipo de peligro o amenaza; esto se manifiesta por síntomas físicos: Respiración rápida, sensación de ahogo, aceleración del ritmo cardíaco, nausea, mareos, dolor de cabeza, transpiración, boca seca dolores musculares, etc. Cuando el estado de ansiedad se prolonga estos síntomas se vuelven incontrolables y generan muchas limitaciones en la vida de las personas. Beck y Emery propusieron que la activación de esquemas cognitivos (peligrovulnerabilidad) juegan un rol en la génesis y el mantenimiento de los trastornos de ansiedad. Cuando una amenaza es percibida los esquemas se activan, estos se utilizan para atribuir significado catastrófico a la experiencia. La interpretación catastrófica junto a la autopercepción de vulnerabilidad, serán el desencadenante de la experiencia de malestar. Las conductas de evitación del estimulo desencadenante tienen la propiedad de reforzar el carácter amenazante de aquello de lo que se intenta huir, generando así la circularidad propia de este trastorno. Los síntomas somáticos, el malestar subjetivo, los procesos de atención selectiva, las distorsiones cognitivas, la hipervigilancia, potencian y confirman la intensidad de la amenaza. Las fobias causan ansiedad frente a objetos o circunstancias determinadas y definidas, pero hay otras situaciones en las que la ansiedad se presenta como algo difuso, la persona no puede definir cuál es la causa. También puede pasar lo que

produce la ansiedad es la excesiva preocupación que genera un malestar subjetivo y de pérdida de control. Lazarus sostiene que los sentimientos dependen de dos evaluaciones que realizamos automáticamente. Una es la evaluación frente al estimulo o situación desencadénate, evaluación de riesgos o amenaza; la otra evaluación está referida a los recursos del self para hacer frente a esa amenaza. En los pacientes con trastornos de ansiedad esta evaluación cognitiva maximizará los riesgos y minimizará los recursos personal para hacer frente a la amenaza percibida.. En estos trastornos el esquema amenaza-peligro-vulnerabilidad está siempre activado seleccionando en el entorno o en sí mismos la información que confirme la futura amenaza-riesgo-catástrofe. En el futuro se teme más a los síntomas que a las situaciones. Beck define la terapia cognitiva para los trastornos de ansiedad como un proceso psicoeducativo. La comprensión de la naturaleza del problema en un lenguaje claro, sencillo, delimitar con el paciente objetivos a corto y mediano plazo, las tareas a realizar entre sesión y sesión, serán los medios que potenciaran la motivación para el cambio y la consolidación de la alianza y el vinculo terapéutico. La terapia será de tiempo limitado pero las técnicas aprendidas serán aplicadas a lo largo de toda la vida. La prevención de recaídas será un aspecto importante en el transcurso del proceso terapéutico. El trabajo en equipo es de suma importancia debido a la complejidad de las variables que intervienen y la comorbilidad con otros trastornos. La terapia cognitiva busca modificar las construcciones disfuncionales que hace un paciente sobre sus experiencias, a partir de un proceso de comprensión de los procesos cognitivos, emocionales, conductuales e interpersonales, que intervienen en la organización de su visión acerca de si mismo de los otros y del futuro (triada cognitiva). Será necesario el uso de distintas técnicas que posibiliten la experiencia de nuevas formas de conocer el mundo y de aportar significados más viables en el proceso de transformación de la realidad personal. El primer paso será el abordaje psicoeducativo. La posibilidad de aprender qué es la ansiedad, cómo se manifiesta, cuáles son sus consecuencias, cómo se producen los ataques de pánico, (modelo cognitivo) y el papel de las cogniciones en las crisis. El abordaje cognitivo utiliza diferentes herramientas para operar el proceso de cambio, estas herramientas son las distintas técnicas. La caja de herramientas será la alianza de trabajo, los abjetivos del tratamiento, la empatía, las expectativas y recursos del paciente en relación a la terapia. Clarrk y Salkovskis definen cuatro componentes terapéuticos en el abordaje del pánico.    

Técnicas cognitivas a través de las cuales el terapeuta ayuda al paciente a identificar y poner a prueba las cogniciones catastróficas. Entrenamiento en el ritmo de respiración lenta. Experimentos conductuales que permiten la reatribución de las sensaciones corporales. Prevención de recaídas.

Las técnicas cognitivas facilitarán el reconocimiento y modificación de los pensamientos automáticos asociados a las sensaciones corporales de ansiedad. Estos pensamientos no son detectados por la conciencia, parecen confiables en el momento en que son experimentados, interfiriendo con la habilidad para controlar el propio

comportamiento. Cuanto más certeza se da a estos pensamientos, más ansioso uno se siente. En la medida en que a través de la auto-observación se van reconociendo las cogniciones, será de utilidad registrarlas por escrito, con el propósito de desafiarlas y considerarlas desde un punto de vista alternativo. Beck propone un cuadro que enlaza situación, pensamiento, emoción, conducta, que nos permite evaluar la modalidad de procesamiento metacognitivo y los procesos de construcción de significado. Si pensamiento, emoción y conducta son expresiones inseparables de un mismo sistema y sus trayectorias reflejan la dinámica de la organización del Self, una tarea para revisar con el paciente en la cesión podría ser completar el siguiente cuadro: SITUACIÓN PENSAMIENTO EMOCIÓN CONDUCTA PENSAMIENTO ALTERNATIVO En un primer momento del proceso terapéutico nuestra estrategia terapéutica estará centrada en la modificación de las distorsiones cognitivas que mantienen la sintomatología. Luego, en la exploración de las estructuras profundas: las creencias del self. La organización de la experiencia personal a través del proceso de construcción de significados está dirigida a sostener el sentimiento de identidad. En relación a los mecanismos de autoregulación del self, la persona sobre adaptada ocultará sus dolores, negará sus síntomas y su cansancio, con el objetivo de minimizar falencias o debilidades que lo pondrían en riesgo o lo alejarían del modelo cultural propuesto “por siempre, a toda hora, en todo lugar, eficiente, exitoso, etc.”. En el encuentro terapéutico nos acercamos a las narrativas personales y coparticipamos de la historia de cada paciente, quien ha de manifestar su problemática de acuerdo a su estilo cognitivo, afectivo y relacional. Los terapeutas cognitivos tenemos un relato acerca de cómo los problemas se desarrollan, mantienen y resuelven. Es por ello que desde nuestro marco teórico nos interesa comprender como es el proceso de construcción de significados que lleva a cada persona a sentir, pensar y relacionarse de determinada manera. Podríamos conceptualizar el self como un proceso de complejos continuos de auto organización siempre dinámico e inserto en los sistemas sociales. Escuchar y preguntar son las herramientas con las que contamos para el trabajo de exploración y comprensión de las estructuras de significado. La relación terapéutica es el contexto específico en el que el terapeuta pone en marcha acontecimientos creados de cambio afectivo, no solo para darle al paciente un punto de vista explicativo diferente, si no también, por el grado de involucración emocional en dicha interacción. Esto trae un efecto benéfico para la asimilación de nuevas experiencias o el replantamiento de otras existentes. El objetivo de la terapia seria ayudar al paciente a percatarse del propio modo de elaborar sus creencias. La tarea de escribir la autobiografía tiene dos propósitos, por un lado redirigir los proceso atencionales, distraer su atención de los pensamiento autoderrotistas, amenazantes y culpógenos. Por otro lado, incentivarlo a la actividad aumentando la motivación para el proceso de auto-observación. La autobiografía es la secuencialización de la experiencia de vía. La escritura permite aumentar la cantidad de información que puede procesarse en la memoria a corto plazo. Cuanto más se articula y desarrolla la trama narrativa, tanto más precisa será la regulación emocional, favoreciendo la disminución de las oscilación emocionales intensas e incontrolables. También facilitara y agilizara la comprensión de

cómo se fueron construyendo los patrones de conocimiento y como fueron los espacios interpersonales en los que se desarrollaron. El autor relata dos ejemplos, uno de una novela y otro de un paciente, para ilustrar el tema.

Unidad 3 Textos :  

Baringoltz “Terapia cognitiva del dicho al hecho” cap 9 Beck “Terapia cognitiva de la depresion” Cap: 1.2.3.4

Capitulo 9: Terapia cognitiva de la depresión. Los caminos de la vida – Ricardo Levy La depresión es la expresión más pragmática del sufrimiento, un sufrimiento que se siente como intolerable e insuperable. Piedras en el camino La evaluación inicial requiere de interconsultas para descartar factores médicos o efectos fisiológicos de una sustancia en la etiología de los síntomas. Luego, es necesaria una exploración para diferenciar si los sentimientos depresivos son manifestaciones de una personalidad con altibajos anímicos adaptativos o disturbios suaves del humor, o producto de un duelo normal, o si se trata de una persona distímica o ciclotímica, o que sufre un episodio depresivo mayor. Mayormente la depresión está montada sobre un trastorno de personalidad, difícilmente se encuentre en estado puro. Debemos contar con la asistencia de familiares, psiquiatras, medicaciones, clínicas de internación y acompañantes terapéuticos y redes de sostén. El terapeuta es el principal instrumento de la psicoterapia, y el vínculo terapéutico es el vehículo a través del cual investigamos, trazamos planes de acción, los ponemos a prueba, los sostenemos o modificamos hasta llegar a donde queremos o podemos llegar. Un tropezón no es caida Una persona que esta triste o temporariamente deprimida, difiere psicológicamente de alguien que sufre depresión clínica. El núcleo de la depresión c como estado de debe buscar en el campo ideativo. Barranca abajo La depresión presenta varias características diferenciales:  Tiende a seguir un desarrollo determinado: aumenta la intensidad hasta un punto y luego generalmente lo disminuye. Suele ser episódica, con periodos en los que hay ausencia de síntomas.  El suicidio como consecuencia de la desesperanza suele ser una complicación de este síndrome.  Cierto tipo de depresiones tienen un fuerte componente hereditario.  Los factores desencadenantes se relacionan con una pérdida real o percibida. El modelo cognitivo de la depresión de Beck postula tres conceptos específicos para explicar el sustrato psicológico de la depresión:

1. La tríada cognitiva 2. Los esquemas 3. Las distorsiones cognitivas (La explicación de cada una es lo mismo que está en el Capitulo 1 de Beck, que mando guadi Melodía desencadenada Bowlby atribuye un papel importante a los hechos psicosociales en la etiología de la depresión, pero no descarta la significación que tienen los procesos neurofisiológicos. Beck centra el foco del modelo cognitivo de la depresión en los aspectos causales psicosociales. Algunas experiencias tempranas proporcionan la base para la construcción de esquemas, y estos modulan las interpretaciones que desarrollan una visión negativa sobre uno mismo, el mundo y el futuro, lo cual predispone a la depresión. Las circunstancias adversas de la vida, no desencadenan necesariamente una depresión clínica, salvo que la persona sea especialmente vulnerable a determinadas situaciones, según la naturaleza de su organización cognitiva/ Cuando una situación actual se vincula con un área de vulnerabilidad, los esquemas primitivos tienden a expandirse y se desencadena una melodía continua, con ondas que impregnan el ánimo de sentimientos disforicos e impulsar a bajar los brazos. Cuenta conmigo Mahoney sostiene que una relación terapéutica respetosa. De cuidado y confianza puede llegar a ser una base segura y estable de orientación compasiva y animo. Algunos pacientes necesitan consuelo, otros además necesitan que se los estimule a correr riesgos, que se los invite a explorar nuevos territorios y caminos fértiles para el cambio. El paciente es el principal agente de cambio. La persona y las características personales del terapeuta como fuente de afirmación, estimulo y esperanza son aspectos cruciales en los resultados del trabajo terapéutico. En el modelo cognitivo de la depresión de Beck defina que el empirismo colaborativo y la autoterapia ampliada, hacen necesario un acuerdo explicito entre paciente y terapeuta respecto de los objetivos y métodos a emplear, un alto grado de colaboración del paciente y una actitud activa del terapeuta, basada en la aceptación, empatía y autenticidad. La relación terapéutica es un instrumento para el alivio del sufrimiento y un vehículo para arribar a determinados objetivos. Hay que ir regulando el nivel de actividad y decidir cuando hablar y cuando escuchar. Para regular el ritmo y la intensidad de las intervenciones, hay que ser especialmente sensible a las necesidades y posibilidades de cada paciente. La analogía, la metáfora y el humor, forman parte del equipaje de recursos del terapeuta cognitivo. Por la tendencia del depresivo al procesamiento erróneo de la información deben emplearse con especial cuidado, atentos a la reacción del paciente para detectar y corregir distorsiones. Hay que cuidar la modulación de la distancia emocional para no sobre entonar, la sobre involucración borraría las fronteras que nos permiten conservar la objetividad necesaria para poder ayudar. Estudio del terreno Antes de diseñar un mapa para trazar un itinerario terapéutico, debemos saber donde estamos parados: que le ocurre al paciente, cual es su situación vital, con quienes cuenta, de donde viene, hacia donde quiere ir y si vamos a ir juntos.

El encuentro inicial es relevante pero se necesitan aproximadamente tres entrevistas para configurar un perfil diagnostico. Desde el comienzo se realizan intervenciones y se indican tareas, para estudiar la permeabilidad del terreno o para atenuar el riesgo de erupción de un volcán. En la recolección de datos hay que atender a lo que el paciente comunico y como lo comunica. Una vez incorporado su lenguaje, hay que tratar de hablarle en su idioma, con sus códigos y desde su paradigma. Hay que investigar acerca de la decisión de consultar y la fuente de derivación< que le esta pasando y desde cuando, y que explicación le da. Que soluciones ha intentado, si realizo otras consultas o tratamientos. Se explora los pensamientos e imágenes recurrentes, que siente y que hace con sus emociones. Que visión tiene de si mismo, que valora y que rechaza de si, como cree que lo ven los demás; que visión tiene de su situación actual y de las personas con las que se relaciona, como ve su pasado y su futuro. Se buscan los sistemas de significado que organizan su vida. Que cosas le interesaban antes, con cuales disfrutaba y en que se destacaba. Se pregunta por alguna experiencia traumatica. Cual fue su momento mas feliz y cual el mas doloroso. Se interroga si tiene o tuvo ideas de muerte; en caso afirmativo, se pide que las describa. Si hay potencialidad suicida, la intervención debe ser inmedita. Se el pregunta en que espera ser ayudado. Al finalizar la primer entrevista, se le solicita que escriba su autobiografía como tarea. La reflexión y la escritura de su historia de vida revela características idiosincráticas y diferencias individuales en el contenido, la forma y el estilo comunicacional., otorgándole valor diagnostico. Suele ser el primer registro para detectar distorsiones cognitivas y supuestos subyacentes. Se utiliza también el Inventario de Depresion y la Escala de desesperanza de Beck, y también el Rorschach, para un diagnostico diferencial. En la entrevista de devolución hay que transmitir las impresiones y explorar las impresiones del paciente, y determinar si decidimos seguir juntos, si es asi hay que acordar objetivos y establecer los puentes necesarios con la familia y equipo interdisciplinario; si se decide derivar, hay que comunicarle que es porque otra persona puede ayudarlo mas. Vamos a andar Los objetivos básicos del modelo cognitivo de la depresión de Beck son: 1. Eliminar los síntomas: entrenando al paciente para que aprenda a reconocer y expresar sus emociones, identificar y modificar sus pensamientos distorsionados y sus conductas desadaptativas. El énfasis se pone en el aprendizaje de herramientas para un mejor afrontamiento y resolución. 2. Prevenir las recaidas: capacitando al paciente para reconocer y cambiar los patrones cognitivos que producen pensamientos erróneos y conductas desajustadas. Se trabaja sobre la flexibilización y relativización de supuestos básicos y esquemas (reestructuración cognitiva)/ Hay dos modos de solucionar los problemas:  Cambiar las cosas: para lo cual se suelen emplear técnicas conductuales.  Cambiar las interpretaciones y expectativas sobre las cosas: lo cual supone una reestructuración cognitiva. La visión negativa que tiene el paciente depresivo le parece razonable, esta convencido de que es un inútil, un fracasado y estas creencias tienen

consistencia interna que se mantiene al principio de la terapia. La visión de hechos del pasado sustenta estas ideas y el paciente tiende a interpretar circunstancias actuales de una manera que apoye dichas ideas. El procedimiento de explicar cada paso del tratamiento y cada tarea para la casa, el fundamento y objetivo de cada técnica (socialización), se mantiene durante toda la terapia. Esto aumenta el compromiso del paciente y reduce la tasa de abandonos. Se aclara desde el comienzo que es esperable que haya fluctuaciones en el nivel de intensidad de la depresión a lo largo del tratamiento. El terapeuta elabora un plan, al inicio de cada sesión junto al paciente, que ayuda a una mejor distribución del tiempo de sesión. A través de la información que el paciente aporta, el terapeuta va elaborando hipótesis que formula de modo interrogativo para probarlas y según la opinión de paciente confirmarlas, descartarlas o modificarlas. Luego el paciente puede ponerlas a prueba en su vida diaria a través de las tareas o experimentos diseñados conjuntamente en la sesión. La mayor parte de las tareas están centradas en la escritura para facilitar la expresión y constituir material relevante sobre lo acontecido entre sesiones, aporta la ventaja de que lo escrito sobre un papel permite una toma de distancia para una evaluación mas objetiva. El feedback es el medio por el cual el terapeuta tiene que ir chequeando si el paciente y el están en la misma frecuencia, para poder corregir posibles interpretaciones distorsionadas y preservar el vinculo terapéutico. En el momento oportuno el terapeuta puede convocar a familiares para intercambio de información y para neutralizar posibles conductas antiterapeuticas de la familia y reforzar alianzas. Con los pacientes mas deprimidos, como el bajo nivel de actividad los lleva a verse como inútiles, y este rotulo los decepciona y los va conduciendo a la inmovilidad; hay que ayudarlos a ponerse en marcha y cambiar ciertas conductas asi se puede demostrar empíricamente que sus conclusiones son incorrectas/ Los métodos conductuales son experimentos que se dirigen a probar la validez de las ideas del paciente sobre si mismo. La modificación de la conducta seria un medio para arribar a la reorganización cognitiva. Algunos recursos conductuales son:  Programación de actividades  Escala de dominio y placer  Asignación de tareas graduales  Entrenamiento en la asertividad  Role playing En las depresiones menos graves se pueden aplicar directamente las herramientas cognitivas sin emplear previamente las conductuales. Algunas técnicas cognitivas son:  Registro de pensamientos distorsionados  Reatribucion y resolución de problemas Cuando el paciente depresivo evalua una CIRCUNSTANCIA ADVERSA, tiene a hacer atribuciones GLOBALES, ESTABLES e INTERNAS. Y cuando el paciente evalua una EXPERIENCIA EXITOSA las atribuciones son ESPECIFICAS, INTESTABLES y EXTERNAS. Uno de los objetivos centrales de la terapia cognitiva es flexibilizar el estilo atribucional, generando explicaciones alternativas y distribuyendo las responsabilidades entre quienes corresponda.

Para ayudar al paciente suicida, el terapeuta tiene que entrar en su mundo y ver dede su perspectiva. Cualquier estrategia debe aplicarse dentro del marco de un sistema de apoyo familiar y social. A medida que avanza el tratamiento y que disminuyen los síntomas del paciente, el objetivo central de la terapia pasa a la modificación de las creencias básicas que predisponen a la depresión (supuestos y esquemas). Es importante el esfuerzo colaborativo p[ara que el terapeuta y paciente descubran estas creencias. Finalizada una terapia con reestructuración cognitiva, con un cierre planificado y gradual, las recaídas de la depresión suelen ser menos frecuentes, con menor intensidad y de menor duración. Resistire (aca hay un ejemplo de la terapia cognitiva de la depresión de Beck, un caso de una mujer de 30 años)

Beck, Terapia cognitiva de la depresión Capítulo 1: Visión general Valor de la terapia psicológica en el tratamiento de la depresión Un buen curso de terapia psicológica podría ser, a largo plazo, mas beneficioso la quimioterapia, ya que el paciente puede aprender algo de su propia experiencia psicoterapéutica. Terapia cognitiva Es un procedimiento activo, directivo y estructurado y de tiempo limitado q se utiliza para trata distintas alteraciones psiquiátricas. Se basa en el supuesto teorico subyacente de q los efectos y la conducta de un individuo están determinados en gran medida por un modo q tiene dicho individuo de estructurar el mundo. Sus cogniciones se basan en actitudes o supuestos (esquemas) desarrolladas a partir de experiencias anteriores. Las técnicas se encaminan a identificar y modificar las conceptualizaciones distorsionadas y las falsas creencias (esquemas) q subyace a estas cogniciones. El paciente aprende a resolver problemas y situaciones q anteriormente había considerado insuperables, mediante la reevaluación y modificación de sus pensamientos. La terapia cognitiva se sirve de una amplia variedad de estrategias cognitivas y conductuales. L objetivo de las técnicas cognitivas es delimitar y poner a prueba las falsas creencias y los supuestos des adaptativos específicos del paciente. El método consiste en experiencias de aprendizaje dirigidas a enseñar al paciente:     

Controlar pensamiento (cogniciones) automáticos negativos Identificar las relaciones entre cognición, afecto y conducta Examinar la evidencia a favor y en contra de sus pensamientos distorsionados Sustituir estas cogniciones desviadas por interpretaciones más realistas Aprender a identificar y modificar las falsas creencias q hacen q distorsione sus experiencias.

El paciente recibe al principio una explicación del fundamento teórico de la terapia cognit. Después aprende a reconocer, controlar y registrar sus pensamientos

negativos en el Registro de Pensamientos Distorsionados. La terapia se centra en “síntomas objetivo” específicos. El paciente aprende, comienza a incorporar muchas de las técnicas q emplea el terapeuta. Ejemplos de preguntas: a partir de q evidencia extraigo esta conclusión? Existen otras explicaciones? Realmente es tan grave la perdida?... Estas preguntas el paciente se las formula al mismo. Sin este tiempo de preguntas, el depresivo se ve rodeado de patrones automáticos estereotipados, fenómeno q podríamos denominar “pensamiento reflexivo”. Las técnicas CONDUCTUALES se emplean con los pacientes depresivos mas graves no solo para modificar la conducta, sino para licitar cogniciones asociadas a conductas especificas. Materiales:   

Cuestionario de Actividades Semanales: debe registrar sus actividades cada hora Cuestionario de dominio y agrado: donde evalua las actividades listadas en el cuestionario anterior. Asignación de tareas graduales: emprende una serie de tareas q le llevaran a alcanzar una meta q el considera difícil o imposible.

La terapia consta de 15-20 sesiones una vez a la semana. Los casos mas graves suelen adquirir sesiones mas frecuentes. Se va disminuyendo de a poco su frecuencia: una cada dos semanas. Se recomienda la “terapia de apoyo” una vez que finalizo el tratamiento. Caracteristicas nuevas de la terapia cognitiva Esta terapia difiere de la terapia convencional en dos aspectos importantes: 1. en la estructura formal de las sesiones 2. los tipos de problemas en q se centra

Empirismo Colaborativo Las técnicas psicoanalíticas clásicas, como la asociación libre y la minima actividad por parte del terapeuta, influyen de modo negativo en el paciente depresivo, ya que le permiten hundirse aun mas en su laberinto de preocupaciones. La terapia cognitiva se centra en problemas “aquí – ahora”. Hay poca atención a la época de la infancia, salvo q pueda clarificar algunos hechos actuales. El objetivo principal es investigar los pensamientos y sentimientos. El terapeuta colabora activamente con el paciente. La estrategia general de la terapia cognitiva se puede diferenciar del resto de las escuelas de terapia por su énfasis en la investigación empirica de los pensamientos, inferencias, conclusiones y supuestos automaticos del paciente. Modelos cognitivos: Perspectiva histórica Supuestos generales de la terap cogn: 1. la percepción y experiencia son procesos activos q incluyen datos de inspección y de introspección. 2. Las cogniciones son una síntesis de estimulos internos y externos. 3. El modo q tiene el individuo en evaluar una situación se hace evidente a partir de sus cogniciones. 4. Estas cogniciones constituyen la “corriente de conciencia” o campo fenoménico de una persona, q refleja su mundo, su pasado y futuro 5. Las modificaciones del contenido de las estructuras cognitivas influyen en su estado afectivo y en sus pautas de conducta.

6. El paciente puede llegar a darse cuenta de sus distorsiones cognitivas 7. La corrección de los constructos erróneos puede producir una mejoría clínica.

La terap cognit de la depresión incluye varias técnicas interrelacionadas q se han destilado de la crisol de la experiencia clínica con pacientes depresivos. Modelo cognit de la depre Postula tres conceptos específicos para explicar el sustrato psicológico de la depresión: triada cognitiva, esquemas y errores cognitivos (errores en el procesam de la info). Concepto de Triada Cognit Consiste en tres patrones cognit principales q inducen al paciente a considerarse a si mismo, su futuro y sus experiencias de un modo idiosincrático. 1. Visión negativa acerca de sí mismo: tiende a atribuir sus experiencias desagradables a un defecto suyo, de tipo psíquico, moral o físico. Cree que, a causa de estos defectos es un inútil carece de valor. Tiende a subestimarse a criticarse a si mismo en base a sus defectos. Piensa q carece de los atributos q considera esenciales para lograr la alegría y felicidad. 2. Interpreta de modo negativo su mundo: le parece q el mundo le hace demandas exageradas y/o le presenta obstáculos insuperables para alcanzar sus objetivos. Interpreta sus interacciones con el entorno, animado o inanimado, en términos de relaciones de derrota o frustración. 3. Visión negativa acerca del futuro: cuando la persona depresiva hace proyectos de gran alcance, esta anticipando que sus dificultades o sufrimientos actuales continuaran indefinidamente. El modelo cognitivo considera el resto de sus signos y síntomas del síndrome depresivo como consecuencia de los patrones cognitivos negativos. (Ej: si piensa erróneamente q va a ser rechazado, reaccionara con el mismo efecto negativo (tristeza, enfado) q cuando l rechazo es real). Los síntomas motivaciones (Ej: poca fuerza de voluntad, deseos de escape y evitación) pueden explicarse como consecuencia de las cogniciones negativas. Estos síntomas son: poca fuerza de voluntad, deseos de suicidio, creciente dependencia, apatía y las pocas energias. Organizacion Estructural del pensamiento depresivo Esquemas Se usa este concepto para explicar por que mantiene el paciente depresivo actitudes q le hacen sufrir y contraproducentes. Cualquier situación esta compuesta por un amplio conjunto de estímulos. El individuo atiende selectivamente a estímulos específicos, los combina y conceptualiza la situación. Ciertos patrones cognitivos relativamente estables constituyes la base de la regularidad de las interpretaciones acerca de un determinado conjunto de situaciones. El termino esquema designa estos patrones cognitivos estables. Cuando una persona se enfrenta a una circunstancia, el esquema es la base para transformar los datos en cogniciones. Asi un esquema constituye la base parara localizar, diferenciar y codificar el estimulo con q se enfrenta.

Este categoriza y evalua sus experiencias a través de una matriz de esquemas. Un esquema puede permanecer inactivo durante largos periodos de tiempo y ser activado por inputs ambientales específicos (ej: situaciones generadoras de ansiedad). A medida q la depresión se agrava, su pensamiento esta cada vez mas dominado por ideas negativas, aunq pueda no existir conexión lógica entre las situaciones reales y sus interpretaciones negativas. En los estados depresivos mas graves, el pensamiento del paciente puede llegar a estar completamente dominado por los esquemas idiosincraticos. Errores en el Procesamiento de la Informacion Los errores sistematicos q se dan en el pensamiento del depresivo, mantienen la creencia negativa, incluso cuando hay evidencia contraria: 1. Inferencia Arbitraria: proceso de adelantar una determinada conclusión en ausencia de evidencia. 2. Abstracción selectiva: centrarse en un detalle extraido fuera de su contexto, ignorando otras características mas relevantes de la situacion, y conceptualizar toda la experiencia en base a ese fragmento. 3. Generalización excesiva: proceso de elaborar una regla general o una conclusión a partir de uno o varios hechos aislados y de aplicar el concepto tanto a situaciones relacionadas como a situaciones inconexas. 4. Maximización y minimización: evalua el significado o magnitud de un evento. Estos errores constituyen una distorsión. 5. Personalización: el paciente tiene facilidad para atribuirse a si mismo fenómenos externos cuando no existe una base firme para hacer tal conexión. 6. Pensamiento absolutista, dicotómico: tendencia a clasificar todas las experiencias según una o dos categorías opuestas. Una manera de abordar el desorden de pensamiento presente en la depresión es conceptualizándolo en términos de modos “primitivos” de organizar la realidad vs modos “maduros”. Las características del pensamiento típico del depresivo son análogas al pensamiento infantil (Piaget). Hemos aplicado la etiqueta “primitivo” a este tipo de pensamiento para distinguirlo del pensamiento mas adaptativo observado en estadios posteriores al desarrollo.

PENSAMIENTO “PRIMITIVO” PENSAMIENTO “MADURO” 1. No dimensional y global: Multidimensional: soy soy un miedoso medianamente miedoso, bastante generoso y ciertamente inteligente. 2. Absolutista y moralista: soy Relativo: no emite juicios de valor: un despreciable cobarde soy mas cobarde q la mayoría de las personas q conozco. 3. Invariable: siempre fui siempre sere un cobarde

y

Variable: mis miedos varian de un momento a otro y de una situación a

otra 4. Disgnostico basado en el carácter: hay algo extraño en mi carácter 5. Irreversibilidad: como soy intrinsicamente débil, no hay nada q se pueda hacer con mi problema

Disgnostico conductual: evito en gran medida algunas situaciones y tengo diversos miedos Reversibilidad: puedo aprender modos de afrontar situaciones y de luchar contra mis miedos.

Predisposicion y desencadenamiento de la depresión Hay hipótesis sobre la predisposición y aparición de la depresión: la teoría propone q algunas experiencias tempranas proporcionan la base para formar conceptos negativos sobre uno mismo, el futuro y el mundo. Estos conceptos negativos (esquemas) pueden permanecer latentes y ser activos por determinadas circunstancias, análogas a las experiencias inicialmente responsables de la formación de las actitudes negativas. El modelo de Interaccion Reciproca Puede suceder que una persona que se encuentra en las primeras fases de una depresión se aparte de algunas personas significativas o relevantes para ella. Ofendidas, estas “personas significativas” podrían responder con rechazos o criticas, que a su vez, activarían o agravarían el autorechazo y la autocritica del propio individuo. Una relación interpersonal armoniosa, por el contrario, puede actuar como amortiguador al desarrollo de una depresión. Un sistema de apoyo social y solido puede servir para proporcionar muestras de aceptación, respeto y afecto que neutralicen la tendencia del paciente a subestimarse. El tratamiento del paciente depresivo suele verse beneficiado en gran medida si se cuenta con una familiar o amigo q sirva como representación de la realidad social para ayudar al paciente a someter una prueba de validez de sus pensamientos negativos. Primacia de los Factores Cognitivos en la Depresion Las distorsiones cognitivas podrían ser equiparadas con los síntomas afectivos, motivacionales, conductuales o vegetativos, es decir, conceptualizadas simplemente como manifestación o síntoma de la depresión. Las construcciones negativas que el paciente hace de la realidad constituyen el primer eslabon de la cadena de síntomas (o “fenomenos”). Esta formulación ofrece un amplio rango de hipótesis. El modelo cognitivo no se centra en la cuestión de la etiología ultima, aprendizaje inadecuado, lesión cerebral, trastornos bioquímicos, etc, y sus combinaciones. Otro reto que se le plantea al modelo cognitivo es el de la predisposición a la depresión. Este tema, según el modelo cognitivo, se centra en determinar como contribuyen a la predisposición y al desecadenamiento de la depresión algunas peculiaridades de la organización cognitiva. Revoluciones cognitivas: paradigmas científicos y relativos a la depresión El paradigma científico (Kuhn) que subyace al Modelo Cognitivo de la Depresion abarca mucho mas que una teoría y una terapia. Abarca un dominio anteriormente olvidado, una tecnología y una serie de instrumentos conceptuales que se aplican para obtener datos pertenecientes a dicho dominio, un conjunto de principios para construir

la teoría, y una tecnología especializada para recoger y evaluar evidencia en apoyo de la teoría. ¿Qué es lo revolucionario en el nuevo paradigma científico de la depresion? a) Se centra en el paradigma personal del paciente b) Conceptualiza este paradigma en términos de una “revolución cognitiva”. Específicamente la organización cognitiva del depresivo ha experimentado una revolución que produce una notable inversión en la forma como el paciente constituye la realidad. Nuestro nuevo paradigma científico de la depresión afirma: el paradigma personal del paciente cuando se encuentra en un estado depresivo da lugar a una visión distorsionada de si mismo y del mundo. Sus ideas y creencias negativas le parecen una representación verídica de la realidad. Los grandes cambios producidos en su organización cognitiva llevan a un procesamiento de la información inadecuado, como resultado del cual surge una amplia variedad de síntomas. Proponemos que cuando el paradigma personal del paciente ha sido invertido y ajustado a la realidad, la depresión empieza a desaparecer. Una de las caracteristicas principales del paciente depresivo es su relativa inconsciencia o falta de atención con respecto a los estimulos ambientales. El “modelo de cogniciones autononomas” seria mas adecuado para elaborar hipótesis y llevar a cabo experimentos relevantes para el estudio de la persona con esta clase de alteraciones psicológicas. Requisitos previos para llevar a cabo la terapia cognitiva de la depresión 1. El terapeuta debe poseer un solido conocimiento de síndrome clínico de la depresión. No deben limitarse a una definición idiosincrática de la depresión dictada por una determinada escala de psiquiatría o psicología, sino q deben tener en cuenta las descripciones de los sindromes que posean una aceptación generalizada. La voluntad de muchos terapeutas de ignorar las categorías nosológicas tradicionales y de centrarse simplemente en los problemas del paciente es restrictiva y puede producir consecuencias no deseadas. La depresión presenta varias características diferenciales:  presenta un conjunto de síntomas y conductas peculiares q la hacen diferente de otras neurosis  tiende a seguir un desarrollo determinado. La depresión típica suele comenzar con un grado medio de intensidad, alcanza un punto álgido y disminuye generalmente en intensidad, de tal modo que sus características temporales y las remisiones espontaneas han sido repetidamente observadas por los clínicos. El tipo de factores desencadenantes pueden diferir en cada una de las distintas alteraciones neuroticas. Estos factores surgen de una perdida percibida o real. Constituye un grave peligro el hecho de q un clínico sin experiencia centre su atención en una sola faceta de la depresión e ignore los numerosos componentes afectivos, motivacionales, cognitivos, conductuales y fisiológicos.

2. Dado que el suicidio es la complicación letal de la depresión, el clínico necesita una serie de capacidades especializadas para reconocer al paciente suicida y determinar el riesgo de suicidio. El clínico debe estar alerta a los indicios de incremento en riesgo de suicidio durante el tratamiento. Debe estar preparado para tomar decisiones cruciales sobre asuntos tales como informar a la familia del paciente acerca del riesgo de suicidio, recomendar un periodo de hospitalización, percibir precauciones especiales dentro del propio hospital, etc. 3. El aspirante a terapeuta cognitivo debe ser, un buen terapeuta. Debe poseer algunas características necesarias, como la capacidad para responder al paciente en una atmosfera de relación humana, con interés, aceptación y empatía. 4. El terapeuta bien preparado y que mantiene una actitud calida, empática y de aceptación tampoco puede esperar obtener buenos resultados en la terapia cognitiva de la depresión solamente en base al estudio de esta monografía. Necesita, además, satisfacer los siguientes requisitos: a. Un solido conocimiento del modelo cognitivo b. Un conocimiento del marco conceptual c. Entrenamiento formal en un centro de terapia cognitiva d. Entrenamiento en talleres, realización de tareas de monitor de grupo, y utilización de cintas de video y libretas de anotaciones Limitaciones de la terapia cognitiva Los profesionales que apliquen las estrategias deben tener las siguientes advertencias: 1. Excepto con propósitos de investigación, la terapia debe limitarse a aquellos tipos de pacientes cuya responsabilidad a este método haya sido probada en estadios previos. 2. La efectividad de esta terapia se ha demostrado solamente con pacientes depresivos externos que constituían casos de depresión unipolar no psicótica. Por lo tanto, los procedimientos de tratamiento convencionales (hospitalización) se emplearan en el caso de depresiones bipolares o de gran intensidad. 3. La medicación antidepresiva ha probado su eficacia en un gran numero de estudios. La terapia cognitiva debería restringirse a aquellos casos de depresión unipolar respecto a los cuales el clínico considere preferible este método en lugar de la medicación antidepresiva. Riesgos comunes en el aprendizaje de la terapia cognitiva Ciertos defectos y errores en el enfoque terapéutico bastante comunes entre los alumnos: 1. Minusvalorar la relación terapéutica: no se debe olvidar la importancia de establecer un fondo de la relación terapéutica con el paciente. Los problemas interpersonales con el paciente constituyen una de las dificultades mas comunes de los terapeutas cuando comienzan el aprendizaje de la terapia cognitiva. El terapeuta debe estar sensibilizado hacia:

La importancia de la discusión y expresión de las reacciones emocionales del paciente  El propio estilo de comunicación habitual del paciente. El terapeuta debe adaptar su propio estilo personal  La interrupción de las operaciones interpersonales adaptativas del paciente como resultado de la depresión  La hipersensibilidad del paciente hacia cualquier acción o afirmación que pueda entenderse como rechazo, indiferencia o desaprobación Mostrarse Purista, Caprichoso o Excesivamente Precavido: terapeutas principiantes tienden a adoptar una de dos posturas opuestas. Estan tan impacientes por dominar los aspectos técnicos que imitan de forma repetitiva los modelos en lugar de integrar el método terapéutico en su propio estilo. Parecen robots, ansioso por emplear “trucos” que los pacientes puedan identificar inmediatamente a partir de la lectura del material sobre terapia cognitiva. En el polo opuesto, puede mostrarse excesivamente cauteloso para evitar “hacer mal las cosas” y perjudicar al paciente. Como resultado de esta actitud, puede retraerse y permanecer silencioso, o bien seguir mecánicamente el protocolo estándar del tratamiento. Mostrarse excesivamente reduccionista y simplista: terapeutas creen que la terapia cognitiva consiste únicamente en hacer que los pacientes identifiquen y corrijan sus pensamientos negativos. No existe un fenómenos estándar que se pueda aplicar sistemáticamente a todos los pacientes. Mostrarse demasiado didáctico y excesivamente interpretativo: el empleo de preguntas es importante. Puede resultarle fácil al terapeuta advertir que el paciente distorsiona sus experiencias, que se dan pensamientos intervinientes entre un evento y su experiencia emocional correspondiente. Pero asi, se puede conseguir poco progreso. Un beneficio del procedimiento inductivo es que permite al paciente poner en practica una conducta de hacerse preguntas a si mismo cuando el terapeuta no se halle presente. Mostrarse demasiado “superficial”: lo crucial es que la totalidad de los significados de las experiencias del paciente. El significado que el paciente otorga a una situación puede no estar formulado de un modo totalmente explicito, sino que es el propio terapeuta quien debe complementarlo. El terapeuta debe esta en guardia para no captar explicaciones sencillas o simplistas. Debe verificar la fiabilidad de los informes del paciente sobre ssu introspecciones. Reaccionar negativamente ante los pacientes depresivos: debe abstenerse a hacer interpretaciones peyorativas de la conducta del depresivo. Tiene que darse cuenta de que el individuo depresivo puede pensar sinceramente que la terapia representa para el una posibilidad de ayuda verdaderamente pequeña, que su vida es difícil y el futuro, desesperanzador. Aceptar el “Insight intelectual”: si la formulación del terapeuta es correcta, el paciente puede ir interrogándola gradualmente en su sistema de creencias. 

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Cuando el individuo sostiene una idea de cierta importancia, suele experimentar subjetivos relativos a ella. Ha aprendido a “fiarse” de estos sentimientos subjetivos para pensar que la idea es correcta. Maximizacion de los efectos de la terapia cognitiva Algunos conceptos relevantes para incrementar la efectividad de la terapia a corto y largo plazo: 1. Importancia d crear un clima de empresa común y de colaboración con el paciente: cuanto mas trabajen juntos terapeuta y paciente, mas profunda será la experiencia de aprendizaje para ambos. Esto incrementa la motivación y ayuda a superar muchos de los obstáculos inherentes a la psicoterapia. 2. Importancia d centrarse en la variaciones y fluctuaciones que pueden darse en la depresión del paciente: cuando el paciente experimenta una mejoría, el terapeuta debe animarle a que determine con exactitud que método piensa que ha contribuido en su mejoría. El empeoramiento de los síntomas y recaidas deben ser “bienvenidos” y bien acogidos como una valiosa fuente de información para investigar los factores que han producido una agudización de la depresión. 3. Énfasis en la autoexploración: debe favorecerse que el paciente investigue el significado de los distintos fenómenos a lo largo el transcurso de la terapia, y especialmente, después de que esta finalice. 4. “aprendizaje dependiente del estado” y colaboración de las persona significativas: si experimentan sentimientos depresivos con sus cogniciones asociadas durante una sesión de terapia, se les puede preparar mejor para manejar el estado problematico cuando el terapeuta no este presente. Las visitas en el domicilio del paciente, son a veces imposibles de concretar, puede ser conveniente la colaboración activa por parte de un familiar o amigo del paciente. El “terapeuta auxiliar” puede ser entrenado para implementar determinadas estrategias terapéuticas en la situación de casa.

Capitulo 2 EL PAPEL DE LAS EMOCIONES EN LA TERAPIA COGNITIVA La persona depresiva es como un ser puramente “cerebral”: puede ver la gracia de un chiste, pero no le divierte. Paradogicamente, aunque la capacidad del depresivo para experimentar sentimientos positivos este apagada, si experimenta en grado muy agudo las vibraciones de emociones desagradables. Es como si su reserva de sentimientos estuviese orientada hacia las puertas de la tristeza, apatía y la infelicidad. Asi, cuando tratamos con un paciente depresivo, nunca debemos perder de vista la gravedad de su perdida - la construcción de su tristeza. La finalidad de la terapia cognitiva consiste en mitigar las alteraciones emocionales y otros síntomas de la depresión. Los medios se centran en las interpretaciones erróneas del paciente, en su conducta contraproducente y en sus actitudes inadecuadas. El terapeuta debe ser capaz de empatizar con las experiencias emocionales dolorosas del paciente.

El terapeuta debería estar alerta al menor señal de diversión y satisfacción a fin de fomentar estas emociones agradables. Cuando sea posible, el terapeuta debe ventilar los rescoldos de los afectos y la gratificación del paciente. Se ha mostrado que determinado tipos de “problemas emocionales” distintos de la depresión consisten en algo mas que la evocación de la mera emoción. Trabajos empíricos serios han demostrado el papel crucial de los factores cognitivos en la aparicion y eliminación de la ansiedad. La terapia cognitiva utiliza “técnicas emocionales” que se incluyen en el repertorio terapéutico. Identificacion y expresión de las emociones Algunos pacientes pueden negar inicialmente el hecho de q se sientes tristes, sin embargo, generalmente se hacen concientes de y reconocen sus propios sentimientos una vez que han quedado claros otros síntomas depresivos. Ocasionalmente, un paciente puede presentar una amplia variedad de síntomas asociados a la depresión, pero, en lugar de quejarse de sentimiento de tristeza, lo hace por la perdida o disminución de los sentimientos positivos. A la hora de determinar las reacciones emocionales del paciente, el terapeuta debe tener cuidado para no caer en la trampa semántica de interpretar como una emoción cualquier frase que siga la palabra “siento”. Cuando una persona hace afirmaciones del tipo “siento que soy un inutil”, esta verbalización es una idea que puede o no estar asociada a un sentimiento. O puede estar expresando tentativamente un concepto. Tras llegar a un consenso con el paciente acerca de la distinción semántica entre sentimientos y pensamientos u opiniones, el terapeuta debería intentar evaluar la capacidad del paciente para detectar e identificar sus sentimientos. En general, los pacientes depresivos no suelen tener grandes dificultades para identificar sus sentimientos y relacionar la activación o intensificación de los sentimientos negativos con situaciones especificas. Es muy importante formula correctamente las preguntas. Deben ser bien elegidas para elicitar los sentimientos del paciente antes de pasar a explorar los pensamientos inadecuados y las creencias erróneas. Es necesario desvelar determinados detalles sobre la situación de la vida diaria del paciente y no aceptar sin más las afirmaciones generales por parte de este. El papel de las emociones en la relación terapéutica Los pacientes depresivos manifiestan con frecuencia un sentimiento de “falta de autenticidad”. Muchos pacientes depresivos afirman que el mero hecho de ser capaces de expresarse emocionalmente les ayuda a restablecer el sentido de honestidad y autenticidad. La vergüenza del paciente respecto de sus sentimientos abarca un amplio rango de actitudes emocionalizadas: la disminución de su capacidad de expresar amor, o incluso de experimentarlo; su irritación, especialmente hacia quienes son importantes para el, y su omnipresente ansiedad. Los pacientes se sienten avergonzados cuando su tristeza parece excesiva e inadecuada para la situación. También parece que muchos pacientes se sienten aliviados tas haber llorado durante la sesión terapéutica. En muchos casos, el llanto sin inhibiciones parece tener algunas propiedades terapéuticas intrínsecas.

Liberacion de emociones Cuando hablamos de “liberación de sentimiento”, estamos empleando una metáfora. Esta se basa en la imagen de una fuente de emociones interna que presiona por ser liberada. ESTO TERMINA EN LA PAGINA 47… YO NO TENGO NI LA 48, NI 49, ME SALTA DIRECTO AL CAPITULO 3 (PAG 51). ME LO FOTOCOPIARON MAL.

Cap. 3- La relación terapéutica: aplicación a la terapia cognitiva. La terapia cognitiva consiste en varias técnicas de tratamiento específico, c/u de las cuales se aplica de un modo lógico, planificado y adaptado a c/paciente individual. El terapeuta cognitivo aplica las distintas técnicas en el contexto de un tipo de relación interpersonal concreta. El modo como el terapeuta aplica las técnicas ejerce una influencia directa sobre la naturaleza de la relación terapeuta-paciente y viceversa. Características deseables del terapeuta. Entre las características grles del terapeuta q facilitan la aplicación de la terapia cognitiva se cuentan la aceptación, la empatía y la autenticidad. Estas características influyen sobre las actitudes y conductas del terapeuta durante el tratamiento. Un terapeuta q posea estas cualidades y q las utilice adecuadamente puede lograr un considerable incremento en la efectividad del tratamiento. Estas características en sí mismas son necesarias, pero no suficientes para conseguir un efecto óptimo de la terapia. No obstante, en la medida en q el terapeuta sea capaz de mostrar estas cualidades, está contribuyendo a crear un ambiente en q se puedan aplicar más eficazmente las técnicas cognitivas. -Aceptación. Una actitud de aceptación por parte del terapeuta puede contribuir a corregir determinadas distorsiones cognitivas negativas q el depresivo aporta a la relación terapéutica, así como a otras relaciones. Es importante recordar q el factor determinante de la respuesta del paciente es su percepción de la aceptación, más q el grado real de aceptación q muestre el terapeuta. El terapeuta debe establecer un equilibrio adecuado a la hora de mostrar una actitud cálida. El paciente puede interpretar una aceptación demasiado escasa como rechazo, en tanto q una muestra de interés excesiva puede interpretarse tanto en un sentido negativo como positivo. El camino más seguro consiste en preguntarle directamente al paciente cómo percibe al terapeuta; por ej, distante, despótico, poco sincero, o demasiado implicado emocionalmente con él. Generalmente, el terapeuta expresa su aceptación e interés en sus gestos, en el tono de voz y en el modo de construir las frases. -Empatía. La empatía se refiere al mejor modo como el terapeuta puede entrar en el mundo del paciente, ver y experimentar la vida como lo hace éste. El terapeuta experimentará en cierto grado los sentimientos del paciente. En la medida en q su empatía sea adecuada, el terapeuta podrá entender cómo estructura el paciente ciertos eventos y cómo responde a ellos. Si el terapeuta logra percibir adecuadamente y compartir las experiencias del paciente, le resultará más fácil dar sentido a las conductas infructuosas del paciente y evitar emitir juicios de ellas. Por ej, el terapeuta puede darse cuenta de q un paciente “negativista” o q muestra “resistencias” es, en realidad, una persona q se ve a sí misma tan

incompetente y desesperada q piensa q no va a ser capaz de responder preguntas o de realizar las tareas asignadas para la casa; por eso ni siquiera lo intenta. El terapeuta debe tener cuidado de no proyectar sus propias actitudes y expectativas en el paciente, ya q ello puede distorsionar el informe de éste. En el extremo contrario, una fe excesiva en la empatía puede llevar al terapeuta a aceptar como verídica la representación negativa automática del paciente acerca de sí mismo y del mundo. El terapeuta debe buscar el equilibrio entre su comprensión empática y la comprobación objetiva de las introspecciones del paciente con otras fuentes de información; así mismo, debe someter a prueba la lógica implícita en las inferencias y conclusiones del paciente. Distinción entre empatía y simpatía: la simpatía se refiere más bien a un sentimiento de compasión hacia el paciente, a un compartir activo de su tristeza. La empatía, por otro lado, incluye un componente intelectual (además del emocional): conocer la base cognitiva de los sentimientos del paciente; implica a sí mismo la capacidad de mantenerse independiente de los sentimientos del paciente a fín de preservar la objetividad hacia sus problemas. Aunq empático puede darse cuenta de cómo el pensamiento del paciente le lleva a un determinado sentimiento, no tiene porqué estar de acuerdo con tal pensamiento si éste es erróneo, ilógico o si acentúa un problema, en vez de resolverlo. -Autenticidad. Un terapeuta q posea esta característica será honesto consigo mismo, así como con el paciente. Sin embargo, nunca debe verse limitado o perjudicado a causa de la franqueza. En vista de la tendencia del depresivo a atender selectivamente a lo negativo y a extraer evidencia de sus propias deficiencias, el terapeuta debe conjugar la honestidad con la diplomacia. El paciente puede malinterpretar la franqueza, percibiéndola como una crítica, hostilidad o rechazo. La autenticidad en el terapeuta no es suficiente, debe poseer además la capacidad de comunicarle su sinceridad al paciente, debe penetrar en el sistema de distorsiones del paciente a fin de transmitir una imagen realista de sí mismo. La interacción terapéutica. La relación implica tanto al paciente como al terapeuta y se basa en la confianza, el rapport y la colaboración. Confianza básica. En un intento de fomentar o elicitar la confianza en el seno de la relación, el terapeuta cognitivo sopesa cuidadosamente la importancia de la autonomía (dejar al paciente q hable, haga planes, etc.) y la necesidad de estructuración (mostrándose directivo el terapeuta, tomando la iniciativa, etc.); la formalidad y el interés (ser puntual, responder a las llamadas telefónicas, etc.) y la importancia de ponerle límites a la situación (decidir no hacer en su lugar lo q el paciente pueda hacer por sí solo; ser una “persona real” (cordial y con cualidades humanas) y ser objetivo y discreto. Importancia del Rapport El término rapport, se refiere en gral, a un acuerdo armonioso entre varias personas. En la relación terapéutica el rapport consiste en una combinación de componentes emocionales e intelectuales. Cuando se establece este tipo de relación, el paciente percibe al terapeuta como alguien q sintoniza con sus sentimientos y actitudes, q es simpático, empático y comprensivo q le acepta con todos sus “defectos”, con quien puede comunicarse sin tener q explicar detalladamente sus sentimientos y actitudes ni desmenuzar todo cuanto dice. Cuando el rapport es óptimo, paciente y terapeuta se sienten seguros y cómodos uno con otro.

Con el término “aceptación” no queremos decir q el terapeuta apruebe o esté de acuerdo con todo cuanto el paciente dice, sino únicamente q no le juzga. El rapport no sólo refleja la colaboración terapeuta-paciente, sino q tmb influye sobre ella. Por ej, el rapport puede utilizarse para reforzar las conductas adaptativas del paciente. Inicialmente puede facilitarse el rapport elicitando las expectativas del paciente con respecto a la terapia e informándoles de lo q debe esperar durante el proceso de tratamiento. Por ej, q el terapeuta discuta con el paciente la duración del tratamiento, la frecuencia de las sesiones, los objetivos de c/fase del tratamiento y la posibilidad de q se den “días malos” tras una mejoría. La colaboración terapéutica. Recogida de “Datos Brutos”. Al principio, el terapeuta trata de comprometer al paciente en una especie de alianza de colaboración terapéutica. La relación terapéutica no se emplea simplemente como instrumento para aliviar el sufrimiento, sino como vehículo para facilitar el esfuerzo común para alcanzar determinados objetivos. Terapeuta y paciente forman un “equipo”. Inicialmente, el punto central de la colaboración es el interés común por los pensamientos, sentimientos, deseos y conductas del paciente. Trabajan juntos para determinar cómo y qué piensa el paciente, la base de sus pensamientos y las ventajas o inconvenientes prácticos q conllevan tales pensamientos. La única aportación del paciente a esta colaboración consiste en proporcionar datos brutos (manifestar sus pensamientos, sentimientos y deseos). La aportación específica del terapeuta consiste en indicar al paciente qué datos recoger y cómo utilizarlos en el marco de la terapia. Autentificación de los datos introspectivos. El terapeuta anima al paciente a identificar, observar y evaluar sus pensamientos de una manera objetiva. Terapeuta y paciente colaboran para determinar en qué medida las inferencias y conclusiones de éste último se corresponden con las observaciones y conclusiones de personas más objetivas. El terapeuta hace preguntas para averiguar si el paciente está atribuyendo un significado idiosincrático a ciertos eventos o si está haciendo inferencias racionales. Investigación de los supuestos subyacentes. El terapeuta le pide al paciente q busque evidencias a favor y en contra de c/u de los supuestos y creencias. Durante la discusión de las creencias, es importante q el terapeuta no se precipite en etiquetar algunas de estas creencias como “obviamente ilógica” o “claramente ridícula”. Diseño de experimentos. Un método útil para investigar la validez de un determinado supuesto consiste en diseñar un experimento o tarea para someter a una prueba empírica dicho supuesto. En 1er lugar se debe especificar el supuesto q van a someter a prueba. Un ej podría ser “si me muestro asertivo con otra persona, ésta me rechazará”. El terapeuta expone una hipótesis concreta a partir de esta regla gral. La hipótesis se formulará en términos operativos y el terapeuta y paciente pueden diseñar un experimento para probar la predicción hecha a partir de la regla gral. Luego el paciente registrará los resultados del experimento. Terapeuta y paciente se centrarán en estos datos para evaluar los resultados del experimento, considerando varias interpretaciones de los mismos. Por último, el equipo comparará los resultados reales con las predicciones del paciente en base a la hipótesis original. Asignación de tareas para casa. El terapeuta puede fomentar la colaboración terapéutica animando al paciente a planificar por sí mismo las tareas para casa. Cada tarea se presenta como un

experimento, una oportunidad para averiguar algo más acerca de las situaciones con las q el paciente se enfrenta normalmente. El terapeuta deberá explicar sin rodeos, “lo q se pretende es q usted intente realizar determinadas tareas, no q lo haga tan bien como podía hacerlo antes de la depresión”. Técnicas Terapéuticas “No colaborativas”. Existen muchas técnicas q pueden ser relevantes para el tratamiento clínico de la depresión, pero muchas veces renunciamos a ellas si no se ajustan a nuestro marco conceptual terapéutico. Rechazamos aquellas técnicas q no permitan q el paciente conozca el propósito de los métodos empleados, así como su participación voluntaria y activa en los procedimientos. Relaciones de “transferencia” y “contratransferencia”. El terapeuta debe afrontar directamente las reacciones negativas q surjan en el ámbito de la terapia. También las reacciones de transferencia positiva pueden entorpecer el curso de la terapia. El paciente puede ver al terapeuta como su salvador y exagerar sus cualidades positivas. Existen algunos aspectos de la terapia activa y estructurada q pueden dar lugar a reacciones terapéuticas “negativas”: el sermoneo, las exigencias, las amenazas, las discusiones, los interrogatorios, culpabilizar al paciente, moralizar y enjuiciar. Algunas otras dificultades pueden debilitar la naturaleza colaborativa de la relación. En 1er lugar, el terapeuta puede comenzar a creer en la visión negativa y persistente del paciente acerca de sí mismo y de su situación frente a la vida. Si se sitúa fuera del papel de observador científico, el terapeuta puede filtrarse dentro de la construcción distorsionada de la realidad q tiene el paciente. En lugar de tomar las interpretaciones negativas del paciente como hipótesis q han de ser comprobadas empíricamente, el terapeuta puede comenzar a suponer q estas cogniciones negativas son afirmaciones correctas q se pueden aceptar por el valor q en sí mismas poseen. A fin de mantener una actitud objetiva, pero empática, el terapeuta debe recordar q los puntos de vista negativos del paciente son solamente cogniciones y creencias.

Capitulo 4 ESTRUCTURA DE LA SESION TERAPEUTICA Pautas específicas para el terapeuta Conocer el paradigma personal del paciente el paciente cree y es bastante conciente de sus creencias. Las creencias suelen estar organizadas en un sistema similar al q Kuhn describió como paradigma científico. Un paradigma personal puede tambalearse y experimentar un cambio cuando el individuo se dispone a reconocer una anomalía que no se podía integrar en el paradigma existente, o algún tipo de evidencia que va en contra del paradigma. En primer lugar, el paciente presente su visión de determinados eventos pasado que el piensa apoyan sus ideas negativas. En segundo lugar, pueden interpretar uno o mas eventos actuales de modo que apoyen dichas ideas. Si los datos en contra de las creencias erróneas del paciente se presentan demasiado pronto, el paciente puede rechazar o distorsionar tales datos. El terapeuta podría colocarse asi en el papel de adversario, mas que en el papel de colaborador o guía.

Evitar etiquetar al paciente y hacer juicios de valor el terapeuta debe ver al paciente como una persona q tiene problemas específicos o que mantiene creencias irracionales, nunca como una persona irracional o que tiene un carácter anormal. Las etiquetas peyorativas influyen en la actitud del terapeuta hacia el paciente y del paciente hacia si mismo. Los pensamientos negativos crónicos de los pacientes depresivos pueden convertirse fácilmente en fuente de irritación para el terapeuta. Estas construcciones negativas pueden llevar al terapeuta a criticar al paciente por no “cooperar en terapia” o por continuar expresando ideas pesimistas. Cuando el terapeuta se frustra, lo que probablemente ocurre es que no esta siendo lo suficientemente objetivo hacia las cogniciones y creencias negativas del paciente como para comprender que la conducta de este es completamente consistente con su pensamiento distorsionado. El terapeuta debe tomar las cogniciones negativas como un componente típico de la depresión, nunca como una carateristica inherente al paciente. Evitar la conducta contraproducente a deseos inconciente El terapeuta jamás debe explicar al paciente su conducta contraproducente en base a los deseos infantiles. Sin embargo, cuando se enfrenta a los pacientes depresivos con una interpretación motivacional de su conducta ellos suelen utilizar este insight para confirmar su visión negativa de sí mismos como malos o indignos, sintiéndose asi mas deprimidos. Ajustar el Nivel de actividad y estructurarlo según las necesidades del paciente A la mayoría de los pacientes depresivos les resulta dificil concentrarse y fijar su atención. A menudo son incapaces de definir los problemas mucho mas de resolverlos. Por ellos, se sienten inútiles y abrumados ante las dificultades. A causa de sus cogniciones negativas, es probable que interpreten como rechazos los silencios que se producen durante las sesiones de terapia. Por estas razones, una terapia no estructurada daría rienda suelta a las fantasias negativas de los pacientes. El terapeuta cognitivo:  es mas activo y toma la iniciativa con mas frecuencia que el psicoterapeuta tradicional  tiende a dirigir la conversación y la atención del paciente hacia los objetivos específicos.  Tiende a ser mas activo en las primeras fases de la terapia.  Se mostrara muy activo con estos pacientes a fin de infundirles energias y hacerles salir de su letargo: las afirmaciones breves, sencillas, directas y concretas son mas afectivas. Cuando la depresión cede, el terapeuta se mostrara menos activo que al comienzo. Espera que el paciente come las riendas del tratamiento y de hecho, le anima a hacerlo. Para determinar el grado de actividad y estructuración mas adecuado, el terapeuta debe ser especialmente sensible a las necesidades y reacciones del paciente. Asi pues, hemos visto q las distorsiones cognitivas influyen en el modo como el paciente interpreta la relación terapéutica. El terapeuta activo experimentado hará que el

paciente exponga su vision de la terapia, tratando de corregir y dejar clara esta percepción a intervalos regulares. Emplear las preguntas como instrumento terapéutico El empleo de las preguntas sirve para una amplia variedad de funciones intrínsecas a la terapia cognitiva. De hecho, una sola pregunta puede intentar simultáneamente dirigir la atención del paciente hacia una area concreta. Los objetivos de una pregunta pueden resumirse en: 1. Obtener datos biográficos, de la historia previa, relevantes para el diagnósticos 2. Formarse una idea general de la naturaleza del problema psicológico del paciente 3. Obtener una visión general de la forma de vida del paciente, de los factores específicos generadores de ansiedad y del sistema social 4. Evaluar los mecanismos y habilidades de q dispone el paciente para manejar diversas situaciones, su tolerancia al stress, su nivel de funcionamiento y capacidad para la introspección y la objetividad consigo mismo 5. Convertir las quejas abstractas y vagas en problemas mas concretos 6. Provocar la toma de decisiones presentando distintas alternativas a un problema 7. Hacer que el paciente seleccione una alternativa determinada 8. Animal al paciente a examinar las consecuencias de su conducta desadaptativa 9. Evaluar la importancia de una conducta mas adaptativa 10. Elicitar las cogniciones especificas del paciente, relacionadas con efectos desagradables y conductas inadecuadas 11. Determinar el significado q el paciente atribuye a una circunstancia concreta 12. Inducir al paciente a examinar los criterios que definen su autoestima negativa. Al mismo tiempo se le pide al paciente que haga una lista con sus criterios de inutilidad y preguntarle si él satisface alguno de los criterios que aparecen en la lista. 13. Demostrar abstracción selectiva de datos negativos que hace el paciente cuando elabora sus inferencias. 14. Ilustrar tendencias del paciente a negar o quitar importancia indiscriminadamente a las experiencias positivas 15. Describir y explorar ciertas areas problemáticas que el paciente había evitado previamente Emplear el método de hacer preguntas, en vez de discutir o sermonear Una serie de preguntas puede hacer que los pensamientos del paciente sobre un contenido determinado se tornen mas abiertos, permitiéndole asi tener en cuenta otra información y experiencia ya sean actuales o pasadas. Es importante hacer que el paciente exprese lo que el piensa, en lugar de decirle lo que el terapeuta cree que esta pasando. Hemos observado en muchas ocasiones que el paciente tiende a repetir en forma de dialogo interno el tipo de conversación que hemos descrito. Algunos pacientes lo hacen espontáneamente e incluso oyen la voz del terapeuta. De hecho, en algunos casos, llegan a tener imágenes visuales del terapeuta hablándoles.

Las preguntas constituyen un instrumento importante y muy potente para identificar, considerar y corregir las cogniciones y creencias. Pueden emplearse erróneamente o aplicarse sin las debidas precauciones. El paciente puede sentirse interrogado o atacado si las preguntas se emplean para pillarle en una contradiccion. Además el hacer preguntas sin limites prefijados a veces lleva al paciente a la posición defensiva. Emplear el humor con prudencia y sensatez El humor constituye un instrumento muy útil, en especial cuando es espontaneo, cuando permite al paciente observar con objetividad sus pensamientos o ideas, y cuando se presenta de tal modo que el paciente no piense que lo esta despreciando o ridiculizando. El terapeuta puede servirse de un ejemplo hipotético para exagerar una determinada postura del paciente. Gracias al humor, el terapeuta puede reorganizar o desentumecer el sistema de creencias del paciente sin atacar directamente una creencia determinada. Estructura formal de la terapia cognitiva Preparar al paciente para la terapia cognitiva 1. El paciente debe comprender la naturaleza y el fundamento teorico del tratamiento cognitivo 2. El paciente debe estar preparado para enfrentarse con fluctuaciones en el nivel de intensidad de la depresión a lo largo del tratamiento El terapeuta prepara cada paciente durante la primera sesión. Presenta el plan general y el fundamento teórico del tratamiento cognitivo. A continuación, expone la definición y algunos ejemplos de cogniciones o pensamientos automáticos. Si se parece que el paciente va a ser capaz de entenderlo, el terapeuta puede explicarle el enfoque cognitivo del siguiente modo: cuando las personas depresivas consideran sus experiencias, tienden a pensar en los significados mas negativos que puede atribuírseles. Cuando esto sucede, al paciente le parecen realistas sus pensamientos negativos. Cuanto mas validos le parecen al paciente sus pensamientos, peor se sentirá. A lo largo del tratamiento, el terapeuta se centrara repetidas veces en la conexión entre pensamientos y sentimientos. Otra alternativa consiste en que el terapeuta pregunte que significa para el paciente el suceso ocurrido. Una vez que el terapeuta ha explicado el fundamento teorico de la terapia cognitiva y ha expuesto el proceso de tratamiento, le entrega al paciente el manual Coping with Depression (como hacer frente a la depresión). El terapeuta le pide al paciente que lea este manual, que subraye las partes que le susciten o que sean especialmente relevantes para su caso y que haga anotaciones al margen. Esta sugerencia puede construir la primera tarea a realizar en casa. Las respuestas del cliente ante el manual se revisan en la segunda sesión. Fluctuaciones en la Intensidad de los Sintomas: Recaidas: algunos pacientes esperan que se produzca un milagro y suelen experimentar graves decepciones cuando no ocurre asi. Muchos individuos tienden a interpretar toda intensificación de los síntomas o de los problemas en un sentido negativo.

Por estas razones, es importante que el terapeuta deje claro que el curso natural de la depresión conlleva altibajos. Los pacientes pueden experimentar una fuerte baja de animo después de varios días buenos. Formular un Plan de terapia para cada sesión Los principales objetivos de la terapia cognitiva:  Eliminar los síntomas del síndrome depresivo  Prevenir las recaidas Esto se logra, entrenando a los pacientes a:  Aprender a identificar y modificar sus pensamientos erróneos y su conducta inadecuada  Reconocer y cambiar los patrones cognitivos que producen estas ideas y conductas desadaptativas. El primer objetivo (eliminar los síntomas) se consigue con una serie de sesiones o pasos encaminados a definir los problemas objetivos. El desarrollo consiste en: 1. Aprender a evaluar las situaciones relevantes para si mismo de una manera realista 2. Aprender a atender a todos los datos existentes 3. Aprender a formular explicaciones alternativas para el resultado de las interacciones 4. Poner a prueba los supuestos des adaptativos llevando a cabo comportamientos diferentes que proporcionen oportunidades para un repertorio mas amplio de cara a la interaccion con otras personas y a la resolución de los problemas. El objetivo a largo plazo de la terapia cognitiva se centra en facilitar la maduración, en generar habilidades para corregir las distorsiones cognitivas y en incorporar actitudes mas racionales y adaptativas Establecer la agenda al comienzo de la sesión El terapeuta elabora un plan y proporciona un mapa y los instrumentos necesarios. Terapeuta y paciente ponen un tema determinado por la agenda de cada sesión, que fijaran al comienzo de esta. Apartir de aquí, terapeuta y paciente deben estar de acuerdo en los objetivos específicos de la sesión. La agenda especifica de la sesión depende de varios factores:  Progresos que vaya haciendo el paciente  Problemas que mas perturban al paciente en ese momento  Intensidad de depresión  Los contenidos o asuntos que quedaron pendientes en la sesión anterior El terapeuta debe estar atento a la “agenda secreta” del paciente, que puede contener temas que este se muestre reacio a tratar. Después de considerar todos estos factores, el terapeuta ayuda al paciente a elaborar la agenda de la sesión.

En resumen, la formulación de la terapia consiste en preparar una agenda para la sesion con el paciente. Normalmente esto se hara al principio de cada sesión. Los asuntos que queden pendientes al final de una sesión se incluyen en la agenda de la siguiente. Formular y comprobar hipotesis concretas Es crucial construir un modelo que se adecue a cada paciente. El terapeuta puede formular varias hipótesis. Los datos se elicitan según una secuencia lógica de preguntas: a) Para comprobar hipótesis b) Para modificar hipotesis c) Para descartar hipótesis anteriores d) Para derivar hipótesis nuevas Cuando el terapeuta piensa que la hipótesis es razonable, debe probarla en el paciente. Le pide su opinión sobre la adecuacon de la hipótesis y trabaja con él para modificarla, de modo que aumente la aplicabilidad de esta a las circunstancias concretas del paciente. A partir de lo que el paciente informa sobre sus pensamientos, el terapeuta tiende a elaborar notaciones concretas acerca de las interpretaciones incorrectas, los errores de lógica y los supuestos básicos. Para detectar inconsistencias y supuestos subyacentes, el terapeuta formula hipótesis en base a los contenidos recurrentes que haya encontrado en el pensamiento. Elicitar Feedback del paciente A través de los intercambios verbales, el terapeuta debe observar las reacciones del paciente ante su conducta verbal y no verbal. Este feedback adquiere una importancia especial en el marco de la terapia con depresivos:  Anima al paciente a expresar sus sentimientos y percepciones sobre la terapia, tareas para la casa…  Es importante cuando los pacientes interpretan negativamente las afirmaciones sobre la autoevaluación del terapeuta El modo de elicitar este tipo de feedback del paciente se debe establecer en la primera sesión. Tras la explicación introductoria de los métodos que sigue la terapia cognitiva, el terapeuta pide al paciente que exprese lo que siente o piense. Es conveniente que al comienzo de cada sesión el terapeuta busque feedback hacer acerca de las ultimas tarea para casa y de la sesión anterior. El terapeuta debe prestar mucha atención a la conducta no vernal como forma de feedback. En ocasiones, los pacientes hacen observaciones directas sobre la conducta antiterapeutica del terapeuta. El terapeuta debe estar preparado para reconocer que puede cometer errores como cualquier persona y debe poder responderle. Resumenes intercalados Hemos observado que hacer síntesis o resúmenes en determinados momentos de la sesión resulta de gran utilidad para el terapeuta. Es conveniente pedirle al paciente que haga un resumen breve sobre lo que cree que el terapeuta intentaba comunicarle. Si se hace sistémicamente a lo largo de la sesión, este procedimiento sirve para determinar si

pacientes y terapeuta están en la misma onda y ayuda al paciente a centrarse en problemas concretos. También sirve para saber si el paciente entiende o no las explicaciones o sugerencias del terapeuta. Para esto se le pide que explique con sus propias palabras lo que se ha dicho. Contar con la participación de Personas significativas El terapeuta debe juzgar el momento mas oportuno para incluir la participación de un tercero, que puede ser el esposo/a o un amigo intimo. Se entrevistara a esta persona después de la primera entrevista con el paciente. Va a poder conseguir información sobre los síntomas, su nivel de funcionamiento, intentos de suicido, etc. Utilizar técnicas auxiliares El terapeuta puede servirse de distintos recursos para reforzar y ampliar el impacto de la sesión terapéutica. Suele ser conveniente que el paciente escuche lo que se ha dicho en una sesión grabada. Ver películas de la sesión también sirve, les ayuda distorsionadas acerca de si mismos.

a corregir sus percepciones

Unidad 4 Textos:   

Baringoltz : Integración de los aportes cognitivos a la psicoterapia. Cap 6 Levy, Ricardo y Banderas “Cuando es preciso ser padres” cap 2,4,5 Baringoltz Terapia cognitiva del dicho al hecho cap 4

Baringoltz Cap 4 Orientación a padres – Cap 4 – Levy La historia de un niño es la resultante de una co-construcción entre él y su grupo familiar en mutua regulación. En el modo como cada niño estructura su realidad y organiza la identidad, incide su constitución biológica y el estilo de su familia con un sistema de creencias, mitos y valores, muchos de los cuales se refuerzan culturalmente. En esta organización influye: la manera que tienen los padres de vincularse afectivamente entre sí y con cada uno de los hijos, la forma de significar la realidad, sus estilos atribucionales, el grado de coherencia entre lo que sienten, piensan, hacen y dicen, así como las coincidencias y divergencias entre sus respectivas visiones. Además cumple un papel importante las expectativas y el lugar que le asignan al hijo dentro de la constelación familiar, y el modo particular con que el niño interpreta e interjuega en esa historia. El trabajo sobre la estructura de la familia modifica la visión que ella tiene, así como la reestructuración cognitiva conlleva cambios en las relaciones familiares. El puerto de entrada en la consulta de niños y adol es un diagnostico individual del paciente por el que consultan, desde el punto de vista intrapsíquico y un diagnostico familiar desde el ángulo de las interacciones.

Cuando el foco del problema está en el subsistema parental, la orientación a padres es el abordaje exclusivo; en los demás casos es un abordaje paralelo. El lugar que les adjudico a los padres tiene como objetivo facilitar en ellos un mayor compromiso, así como favorecer el desarrollo de recursos para que se desempeñen más operativamente en la resolución de las dificultades de los hijos. Información y esclarecimiento: hay padres que requieren datos o aclaraciones para establecer criterios que les permitan responder adecuadamente a las necesidades de un niño de determinada edad. Estas son herramientas de psicoeducación que forman parte de la guía terapéutica. Esclarecer a instruir a los padres acerca de las características de un niño de tal nivel evolutivo, qué es esperable y qué es problemático, qué necesita del papá, de la mamá, la importancia del respeto entre ellos dos y qué es un límite, qué función cumple, cuándo y cómo aplicarlo. Señalamientos y reformulaciones: señalar es iluminar lo que puede no ser visto aunque es visible o lo que es invisible (tácito) pero accesible con una luz más intensa que aclare las aguas turbias. La reformulación implica una vuelta de tuerca o un desvío en el foco que ilumina, favoreciendo una mirada diferente sobre el problema de consulta, a través de una nueva hipótesis que resulte útil para facilitar un cambio. Ejemplo: “son una flia muy unida (señalamiento) y tan bueno padres que hacen todo lo posible para que sus hijos no crezcan porque quien los va a querer y cuidar tanto como ustedes (reformulación)” En una entrevista de devolución, que puede ser terapéutica en sí misma, a veces termina la orientación a padres; otras veces la devolución es el primer paso de un proceso que transitamos a partir del establecimiento de objetivos compartidos. Sugerencias, consejos y prescripciones: en el primer tramo de la orientación o cuando la rigidez es tal empleo sugerencias y consejos, insinuaciones y recomendaciones de alguna alternativa de resolución que no hayan intentado; luego, nos damos el tiempo suficiente para evaluarla juntos y chequear el resultado. Utilizo estos recursos como opcionales, a diferencias de las prescripciones directas, que son indicaciones en las que no cabe opción y son condición para la continuidad del tratamiento. Biblioterapia: es la recomendación de lecturas de determinados libros de difusión o literatura, capítulos, artículos y cuentos. Ver ciertas películas, obras de teatro o programas de televisión, vinculados a la temática de la relación entre padres e hijos. Utilizo esta herramienta para ampliar información mediante otros canales de comunicación y favorecer un proceso que refuerce la psicoeducación; para ilustrar un tema, un aspecto, un patrón de funcionamiento. Me propongo además movilizarlos, normatizar una dificultad o descatastrofizarla. Identificación, cuestionamiento y corrección de distorsiones cognitivas: en la primera etapa de trabajo con los padres, identifico los errores en el procesamiento de la información que influyen en cómo se sienten y actúan entre ellos y con sus hijos; luego cuestiono los mismos, con miras a una modificación. Los errores más comunes son: pensar en términos de todo-nada, sobregeneralización, interpretar situaciones a partir de detalles fuera de contexto, descalificar lo positivo, apresurar conclusiones, leer la mente, magnificar, minimizar, rotular y basarse en afirmaciones del “debería”. La manera de cuestionar y corregir las distorsiones se apoya en intervenciones en forma de preguntas: cuál es la evidencia, de qué otra manera se podría explicar, qué es lo peor que podría pasar, y qué si eso ocurre, cómo lo resolvería… Mediación: mi propuesta de orientación es con ambos padres, entendiendo por padres a las personas a cargo del cuidado del niño. Estas entrevistas, pueden ser conjuntas o por separado. Hay 2 situaciones en las cuales la orientación de manera conjunta es una

condición: cuando hay secretos familiares y cuando hay desacuerdos básicos entre padre y madre. Resolución de problemas: Esta herramienta es uno de los ejes de la orientación a padres, mediante un trabajo en equipo donde los entreno para que los incorporen, la consoliden y la hagan propia. Esto o convierte en artífices de los logros y más eficientes en el afrontamiento y solución de las complicaciones. La técnica consiste en una serie de pasos: -

Definición del problema y del objetivo: supone arribar a un diagnóstico y establecer una meta terapéutica. Jerarquización y elección de la más apropiada: implica considerar entre los múltiples abordajes cuál es la más conveniente. Elaboración de un plan para aplicarla: decisión de estrategias. Ejecución y evaluación de resultados: aplicación de estrategias y tácticas.

Regulación de expectativas: las expectativas de los padres son como señales de orientación en el devenir de un hijo, no son determinantes pero sí muy influyentes. El objetivo de este instrumento es ayudarlos a definir expectativas y ajustarlas a las necesidades, intereses, recursos y limitaciones de cada hijo. Intento además ajustar sus expectativas acerca del tratamiento, según sus posibilidades y las mías. Reatribución: Cuando los padres etiquetas rígidamente a un hijo, sobre esta etiqueta se va construyendo una identidad que no admite otras posibilidades, los comportamientos del niño tienden a ser congruentes con el rótulo y la retroalimentación va reforzando y confirmando que él es sólo eso. Una vez detectadas las etiquetas rígidas, utilizo técnicas de reatribución para el desetiquetamiento. La reatribución es el instrumento a través del cual exploro explicaciones alternativas para determinada conducta, actitud o rasgo, contrarrestado la sobregeneralización extrema que supone la rotulación. Las preguntas d mis intervenciones pueden ser: de qué otro modo podría explicarlo, cuáles son las partes responsables de esta situación… las respuestas a estas preguntas dan lugar a reformulaciones, redefiniciones de roles y jerarquías. Ejercicio de retrospección: es la tarea de llevar a los padres al pasado, a evocar experiencias autobiográficas de su infancia o adolescencia, registrar sentimientos y evaluar repercusiones. Tiene la finalidad de ayudarlos a empatizar con lo que el hijo puede pensar, sentir o necesitar y además para revisar cuestiones irresueltas de la historia personal de los padres, para destrabar situaciones que interfieren en el desarrollo o la identidad de sus hijos. Ventaja, desventaja, costo y consecuencias a largo plazo: la evaluación de ventajas y desventajas es una herramienta útil para elegir una alternativa de solución, decidir un camino a seguir, considerar a conveniencia del sostenimiento o el cambio de una idea, creencia o actitud disfuncional. Ejercicios de imaginería: les presento algún ejemplo hipotético, ajeno a ellos pero suficientemente parecido en cuanto a la problemática que los involucra y dirijo un interrogatorio en el que investigo cómo interpretan esa situación, qué criterios equivocados descubren en esa manera de resolución y de qué otro modo la encararían. Comparación con personajes de la literatura, el cine y la televisión: los utilizo como referentes que ayudan a los padres a mirarse, reflexionar, cuestionar y cambiar lo que reconocen como ridículo o inadecuado. Funcionan como espejos amplificadores, con pinceladas graciosas que atemperan las resistencias. Utilización de la metáfora, la analogía y el humor: Utilizo la metáfora y la analogía de diversas maneras: recurro a anécdotas reales o imaginadas, cuentos, leyendas,

proverbios y refranes, que favorecen el procesamiento de información a través de otros canales. El humor es un recurso valioso, siempre y cuando se lo emplee adecuadamente. Explicitación de emociones del terapeuta: el trabajo del terapeuta sobre su persona le permite ampliar su autoconocimiento, expandir sus posibilidades y reconocer sus limitaciones. Hay momentos en que se hace necesario deslindar qué cosas son de los consultantes y cuáles nos pertenecen; necesitamos una supervisión. No expreso mis emociones indiscriminadamente; mediante mi automonitoreo las registro y decido en cada circunstancia si es conveniente explicitarlas y para qué. Utilización de experiencias personales del terapeuta: relatar experiencias personales es un instrumento más, cuando cumple una finalidad útil para los padres. Sirve para diversos fines: mostrarme desde un ángulo realista frente a padres con mirada idealizada que creen que soy inmune a los problemas; cuestionar la creencia de que algo sólo les pasa a ellos; favorecer la empatía haciéndoles saber que sé lo que se siente ante algo que yo también viví; modelar maneras alternativas de significar y actuar; aportar datos personales para refutar ideas distorsionadas sobre mí que interfieren transferencialmente; develar información que legitime sus buenas percepciones; reforzar coincidencias o remarcar diferencias.

Levy, Ricardo y Banderas “Cuando es preciso ser padres” Cap. 2- “No hay familia como la mía”. Ninguna de estas flias es buena o mala en sí misma, todas presentan ventajas y desventajas según las circunstancias. Lo q resulta negativo es la rigidez q lleva a repetir el mismo modelo en todo momento y en cualquier situación. Los Ingalls (serie televisiva) Flía modelo. Papeles claramente definidos y equilibrados. El papá: ejemplo del hombre trabajador, fiel a su esposa, abnegado padre. Respetado. Con valores y principios q están por encima de todo. La mamá: sumisa aliada de su admirado marido. Reúne todas las condiciones q debe tener un mujer “q se precie d tal”. Todo los hace bien. Paciente y tolerante madre. Respetuosa de la autoridad del hombre de la casa. Los padres Ingalls con “perfectos” y de sus hijos no esperan menos. Este estilo fliar genera en los hijos sentimientos de confianza, seguridad y equilibrio emocional mientras permanezcan dentro del hogar, pero al conectarse con el exterior se encuentran con una realidad para la q nos están entrenados y sufren frustraciones, abusos y marginación. Los mandatos paternos de bondad absoluta hacia el prójimo obligan a un control excesivo de la agresión q coloca a estos niños en situaciones de indefensión. El exagerado nivel de exigencia demanda un gasto de energía desmedido; los sentimientos incompatibles con lo absolutamente bueno deben ser reprimidos; los propios deseos y necesidades deben ser postergados en pos de los intereses de los demás, lo cual redunda en insatisfacción personal y somatizaciones. Los Simpson (serie televisiva) Padre: Homero, víctima y fiel exponente de una sociedad en decadencia q enmarca los dramas q vive esta flia. Es el antihéroe. Tiene defectos, vicios, es un verdadero desastre. Incompetente como hombre, como esposo y como padre. Es inmaduro, infantil,

irresponsable e impulsivo, una persona de acción naturalmente irreflexiva. Sus actos no son inteligentemente planeados ni calculados con malas intenciones. Es torpe y débil y es arrastrado por sus debilidades. Promete, hace grandes esfuerzos, pero por lo gral se frustra porq no cumple, hace lo q puede. Ama a sus hijos pero lo pesan xq no puede con ellos, él es un niño. Es capaz de hacer sacrificios por ellos pero le cuesta expresarles palabras cariñosas. Madre: Marge, es la voz de la ccia de Homero, entregada a la tarea de educar a su marido. Es una mujer más civilizada, informada y controlada; tiene más sentido común, está más cerca de sus hijos, es más afectuosa y sus mensajes son más positivos. Pero en el fondo no es muy diferente de su esposo y agota sus energías en sobreprotegerlo. Funcionar de acuerdo con el modelo Simpson es independiente de cómo se distribuyan los papeles parentales: hay flias en las cuales es la madre la poseedora de las características de Homero y es el padre el q tiene las características de Marge, el lamentable resultado es el mismo. La desventaja de este tipo de flia es q este recurrente desempeño suele formar hijos tendientes a conductas antisociales: adictivas, delictivas o autodestructivas. Cuando un estilo es extremo, para los hijos es difícil ser ellos mismo y se limitan a ser como los padres o ser lo opuesto. Hay momentos en los cuales los Simpson muestran una ventaja: la aceptación de sus errores, el empeño por ser mejores y amarse a pesar de todo. Los Campanelli (serie televisiva de los ’70) En este modelo, “unidos” tiene el significado de pegados, o mejor aún, pegoteados. Los límites entre unos y otros no son claros. Se privilegia la unidad por sobre la individualidad. Amor absorbente q no deja espacio para la intimidad y la privacidad, todo se comparte con todos: padre, hijos, hnos, primos, tíos y abuelos constituyen la gran flia, el clan. Siempre hay buenos motivos para q todos se reúnan. Suelen armar empresas fliares y las vacaciones son el momento propicio para el encuentro masivo. El padre es el jefe indiscutido, de sus errores no se habla. La madre apaña a sus hijos y los encubre, los ama incondicionalmente, se sacrifica y da todo por ellos; es aparentemente la sombra de su marido, pero en realidad es ella quien encubiertamente detenta el poder: “ya vas a ver cuando venga tu padre”, es el típico mensaje de esta mamá q amenaza a sus hijos confiriéndole al marido una autoridad temida, pero al mismo tiempo frente a su esposo es el escudo de sus hijos. Esta modalidad de interacción suele dar lugar al establecimiento de complots y ocultamientos, a pesar de la apariencia de q en esta flia no hay secretos. Diferencia en la crianza de los hijos: a los varones para mantener y a las mujeres para atender. Los miembros de este estilo fliar tienden a idolatrar a su grupo de origen y sus objetivos son llegar a constituir una flia a imagen y semejanza de la propia. Ventajas de este modelo: sentimientos de apoyo afectivo basados en la cohesión, generosidad y solidaridad entre los miembros del grupo. Desventajas: en el costo q tiene el desarrollo de la independencia, la autonomía y la individuación, dificultades para crecer, cambiar y elaborar un proyecto personal. Ser diferente es una transgresión al grupo (motivo de culpa o expulsión). Los Freezer

Los miembros están aislados, se induce la independencia y los sentimientos no se expresan. Los pichones deben volar pronto xq depender es visto como un problema; se desalienta el apego y se valora la autosuficiencia. Son padres q propician la autosuperación y el desarrollo en el ámbito extrafamiliar. Escasa comunicación afectiva. Cada uno hace su vida. El padre está poco, sumergido en sus preocupaciones laborales. La madre suele estar más pendiente de sus hijos pero a través del control y la distancia. En esta casa no falta nada. Está todo calculado y programado. No hay espacio para la espontaneidad y la improvisación. Los sentimientos quedan guardados en el “freezer”. No son padres q abandonen a sus hijos, simplemente no privilegian el vínculo emocional, pero suelen preocuparse por asegurar q sean satisfechas todas sus necesidades materiales, la higiene y la salud. Ventajas: provee a los hijos un mundo organizado, ordenado y previsible donde el niño sabe qué se espera de él. Para un freezer ser perfecto es ser eficiente. Desventajas: expresar necesidades de afecto es un signo de inmadurez, llorar es señal de debilidad y descontrol. La estructuración es una dura coraza con características q van desde la superficialidad hasta el aislamiento y esconde sentimientos de carencia y depresión. Los Cipec (era un servicio de emergencias médicas en la Arg.) En esta casa, junto al teléfono hay un cartelito q dice CIPEC y su número telefónico por si resulta necesario; los curioso es q se hace uso del mismo con extraordinaria frecuencia. Ellos viven en constante estado de alerta y consecuente ansiedad. El niño es un estímulo generador de ansiedad, ya q sus signos vitales son erróneamente interpretados de manera negativa. Los padres tienden a elegir la peor explicación, llegando a hacer anticipaciones catastróficas. Todo puede ser igualmente presagio de una desgracia, activando un llamado de urgencia sin importar la hora ni el lugar donde se esté. La atención médica no los tranquiliza, desconfían del médico y creen q se equivoca. En esta flia la historia gira alrededor de las enfermedades, operaciones, tratamientos y muertes en la flia, y la caja fuerte es el botiquín de medicamentos. Ventaja: mayor desarrollo de la capacidad de prevención q les permite estar prevenidos para tomar precauciones y cuidarse. Sin embargo, la rigidez se transforma en desventaja xq el resultado es una constante alarma q no permite discriminar correctamente qué situaciones son de riesgo y cuáles no. Frente a padres con estas características, o los hijos se mimetizan con ellos y se vuelven inseguros y temerosos, o desarrollan un estilo reactivo, opuesto, exponiéndose a situaciones riesgosas y accidentes. Los enciclopedistas Los padres tienen con los hijos una relación intelectualizada q no deja lugar para la espontaneidad y el sentido común. Sus mensajes y comportamientos suelen seguir obedientemente los consejos de los manuales para padres. Cuando no pueden fundamentar bibliográficamente sus creencias y conductas, inventan un fundamento con tal de tener razón. Cuidan las formas y la pulcritud. Los afectos quedan afuera. La falta de un genuino vínculo emocional hace q los niños no se sientan escuchados, reconocidos y comprendidos. En este modelo ser perfecto es “saberlo todo”, q no es lo mismo q ser eficiente. Ventajas: en el mejor de los casos, los hijos se pueden beneficiar de un gran caudal informativo.

Desventaja: se sienten inseguros frente a padres inalcanzables intelectual y afectivamente. Estos niños sufren un déficit en el desarrollo, registro y expresión de la propia afectividad. Los torturados Para estos padres, el sacrificio parece ser su don más preciado. Se las ingenian para sufrir haciéndose las cosas bien difíciles. Horarios superpuestos, obligaciones simultáneas q no llegan a cumplirse. Sentimientos de culpa y autorreproches. Excesivamente exigentes consigo mismos y con los hijos pero en cosas absurdas. Este estilo de padres permanentemente expuestos a la desgracia brinda a los hijos un modelo q, desde el punto de vista positivo, alienta el desarrollo de la tolerancia a la frustración. El precio es muy alto: parece no haber permiso para buscar situaciones placenteras y disfrutar de experiencias agradables xq no creen merecerlas. Los distraídos Viven despistados, desorganizados, inmersos en un clima caracterizado por un orden caótico. Muestran una desatención hacia el niño con el pretexto de q son distraídos: pueden no advertir si está masticando galletita o vidrio, si quedó solo en la escuela xq una vez más se olvidaron de ir a retirarlo. Son comunes en los hijos los problemas digestivos por intoxicación, los trast de sueño por falta de hábitos, los resfríos por falta de abrigo, los problemas de piel por falta de higiene y los reiterados accidentes por falta de prevención. Son flias con poco sentido común y mucha dispersión. Déficit en las funciones de planificación, anticipación de consecuencias, ejecución y evaluación de resultados de los q no se hacen responsables. Atribuyen la responsabilidad a otros, a la fatalidad o a la distracción. Demandantes y desconsiderados con los otros, la sociedad es la q le pone los límites q ellos no pueden ponerse. Si con mucha imaginación tuviéramos q pensar una ventaja, podríamos suponer q la inconsciencia les permite a estos padres vivir despreocupadamente la aventura del presente. Los resultantes pueden ser el riesgo al q se expone un niño desprotegido o bien su tendencia a transformarse en protector de los padres. Sentimiento absoluto de desamparo. Los Dramaturgos Episodios diarios de drama, o a veces de comedia, pero con un verdadero despliegue teatral. Celos, enredos, envidias, pasiones, engaños, mentiras y traiciones. Tienen un buen dominio de la actuación corporal, son extravertidos, se expresan a veces con gritos y desatan escándalos, especialmente si hay público. Establecen alianzas cambiantes; a veces son los hijos el público frente a la pelea entre los padres, a veces es la madre la espectadora del pacto entre padre e hijo o viceversa. Son exagerados en sus reacciones. Se toman las cosas drásticamente “¿xq a mí?”, “me mato”, etc. El Dramaturgo pasa fácilmente de un papel a otro, del llanto a la risa, del odio al amor. La exigencia pasa por ocupar el lugar de centro. Los une el deseo de tener la sala llena, y cuando están todos, el espectáculo comienza. Cada uno conoce las intimidades de los demás debido a los chimentos, rumores e indiscreciones. Parecen espontáneos pero son superficiales. El beneficio de los hijos de este estilo de padres es q la necesidad de estar en la vidriera los estimula a escalar posiciones en el mundo competitivo. La desventaja es la excesiva dependencia del reconocimiento externo.

Los Ensamblados “El marido de mi mamá”, “el padre del hijo de la mujer de mi papá”, “el abuelo de mi hermano”, “mi hna por parte de mamá”: son algunos lazos de estas flias. Se fundan en la unión de por lo menos 2 flias: se arman nuevas parejas en las q uno o ambos miembros, divorciados o viudos, tienen hijos de anteriores matrimonios. Según el modo de ensamble, algunos de estos grupos fliares encajan, hacen alianzas y se integran; otros desencajan, se dividen en bandos y entran en guerra. La ventaja de una buena articulación es el enriquecimiento en el intercambio de experiencias. El costo de un mal encaje es la indiscriminación de roles, la confusión del sentido de pertenencia y las luchas sin tregua. Gobiernos familiares. Según la organización política preponderante entre sus miembros, diferenciamos a las flias en 3 modalidades: 1-La flia dictatorial Sistema q se estructura en torno del poder q ejercen uno o más miembros de manera arbitraria, absoluta y tiránica, avalado y sostenido por los otros integrantes q funcionan bajo sometimiento. Distancia extrema entre el q domina y los dominados. El dictador establece qué es lo q se debe pensar, sentir, decir y hacer, qué cosas son lícitas y cuáles no se pueden ni pedir. Disciplina y hábitos inflexibles. No hay posibilidad de diálogo, negociación ni cuestionamiento. Los límites funcionan bajo presión, órdenes q hay q acatar. Crueles castigos frente a la transgresión (pueden ser físicos, psíquicos o morales). La dictadura de los adultos sobre el niño genera diversas inhibiciones, promueve en él sentimientos de desconfianza básica, inseguridad, odio, rencor, culpa y terror al castigo, determinando el camino de un niño rígido, empobrecido y frustrado o futuro represor. La dictadura de un hijo sobre sus padres produce en ellos sentimientos de desconcierto, impotencia, bronca y temor frente al pequeño q los domina. Este niño, al no recibir la contención de una autoridad, fluctúa entre sentimientos de omnipotencia y desamparo. Al no encontrar un freno ante sus conductas, se descontrola; peligra su inserción a la sociedad. 2-La flia anárquica Flia en la q no se sabe quién gobierna o en la q todos gobiernan por igual, donde reina el desorden y la confusión por debilidad o inconsistencia de una figura de autoridad. No hay diferencias entre los hijos ni distinción entre niños y adultos. No se reconoce la intimidad de la pareja ni se respeta la privacidad. A veces todos los miembros funcionan a un nivel de adultos, a veces padres e hijos son igualmente niños y a veces se relacionan como amigos. Falta de orden. Libertad sin límites. Cada uno hace lo q quiere. No hay normas básicas de convivencia. Nadie escucha a nadie ni cada uno se entera de los q le pasa al otro. No hay ninguna disciplina, la rutina no existe, no se instalan hábitos y x lo tanto nada es previsible. La flia anárquica puede adquirir distintas modalidades: encontramos estilos “light”, ingenuo o distraído, con falta de medidas preventivas y protectoras; otras tienen una modalidad torturada, con una vida caótica q promueve sufrimiento; otras parecen ser instigadoras de violencia.

Los niños de este tipo de sist fliar crecen sin un modelo claro, sin guía, sin contención. Dominados por la confusión, la desorientación, la incertidumbre y la ansiedad. Tienen dificultades para adaptarse socialmente y definir su identidad. Sufrimiento marcado por sentimientos de soledad, desamparo y vacío. 3-La flia democrática Organización en la cual sus integrantes son representados por una autoridad a la q le confieren derechos para el ejercicio de funciones legislativas (discusión, elaboración, sanción y reforma de leyes q pautan el comportamiento de los miembros de la flia), funciones ejecutivas (se ocupa de q se apliquen las leyes), y funciones judiciales (hacen q las leyes se cumplan). Es un sistema con un equilibrio dinámico, en el cual los gobernantes de la flia regulan el accionar de los gobernados y, a su vez, el comportamiento de estos últimos regula la estabilidad de quienes gobiernan. En este estilo de organización se aspira a un ideal de respeto mutuo, derecho a sentir, libre expresión y participación activa; se comparten derechos y deberes, configurándose una libertad con límites. No hay imposiciones arbitrarias sino reglas q funcionan como patrones ordenadores del quehacer cotidiano. Hay flexibilidad para opinar, dialogar o protestar. La reflexión permite reconocer un error, negociar y reparar. Hay una rutina establecida, con horarios y lugares para cada cosa así como tareas asignadas para c/u. Admite variaciones. Los límites son medidas protectoras q contienen, frenan o previenen. Cuando una flia tiene un verdadero estilo democrático, los padres se sienten capaces de resolver problemas y los hijos se suelen sentir más apoyados, cuidados, guiados y seguros; pueden confiar más en sí mismos para enfrentar dificultades, elegir entre diferentes alternativas y sufrir altibajos sin perder su sentido de identidad. Reflexiones: -La flia democrática es el sist más apropiado, siempre y cuando la autoridad sea asumida por las figuras parentales. -La eficacia en el gobierno de la flia depende de la instalación de los padres en un estrato jerárquico superior, con capacidad de conducción en una gestión conjunta. -Es poco probable q una flia pueda encasillarse de manera pura en una modalidad de estas. -Todo niño tiene una participación activa en su núcleo fliar. Pertenecer a una flia especifica no lo predestina, pero deja una impronta en su vida. CAP 4 De los límites sin libertad a la libertad sin límites. ( el texto empieza haciendo un recorrido por la historia del país y como los cambios a nivel político, social y cultural también se vio reflejado a nivel de la organización familiar, no me pareció trascendental, asique si alguna quiere leerlo lo dejo a su criterio jaja) Padres nuestros:Analizaremos distintos estilos de padres según sus características prevalecientes en la aplicación de límites: Los padres dioses: esta denominación se refiere a un estilo de padres según el lugar en el que se ubican y los ubican. Son padres todopoderosos que gobiernan desde las

alturas, como dioses o representantes de Dios en la familia. Ellos imparten los mandamientos onobjetables. Este tipo de padres puede configurar un sistema familiar dictatorial con un poder absoluto, que genere rencor en los hijos por sus supuestos atributos omnipotentes. Pero también hay sistemas familiares democráticos “perfectos”, inalcanzables e incuestionables; sus mandatos con palabra santa. Remarcan siempre las fallas del hijo para que trate de superarlas y hacen caso omiso a los logros, aciertos y buenas acciones porque “eso es lo que se debe”, lo cual influye negativamente en el ajuste de la autoestima del niño. Los niños con este estilo de padres tienden a la perfección pero viven frustrándose y sufren porque el modelo nunca se alcanza, no pueden satisfacerse ni satisfacer; entonces, o bien confiesan sus “pecados” y arrepentimiento a los padres que los absuelven o castigan, o bien ocultan sus imperfecciones y viven sintiéndose culpables. Los padres represores: dentro de esta categoría podemos encontrar distintas variantes:  Los padres represores perfeccionistas: tiene un estilo intervencionista antes, durante o después de cada conducta del niño. Son padres obsesivos y sobreinvolucrados que anticipan puntillosamente todo lo que no se debe hacer. Frente a la tares ya realizada critican siempre lo que no se debería haber hecho o lo que no se hizo perfectamente. 

Otra variante es la de padres represores miedosos: caracterizados por una intervención anticipatoria exagerada de toda conducta que pueda llegar a ser vivida por ellos como peligrosa.

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Los padres represores idealistas: interviene antes, durante o después de todo acto que consideren inmoral, impúdico o pecaminoso.

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El estilo de represores controladores es el de aquellos padres vigilantes. Son padres “policía” que pueden llegar a ser agentes del orden y la seguridad.

La modalidad de padres represores tiene el efecto de favorecer un empobrecimiento de los recursos y capacidades del hijo, provocando inhibición, ocultamiento, miedo, inseguridad, déficits en la autoestima y sobre dependencia. Los padres duros: Son padres inconmovibles, distantes, impermeables, inaccesibles, intransigentes y terminantes en su modo de poner límites: condenan, no perdonan, no se olvidan y ponen rótulos denigrantes, humillantes y lapidarios. Con ellos no se puede negociar, no hay términos medios, no hay excusas ni justificación. La consecuencia de estos límites extremos es que lo niños se sienten incomprendidos, resentidos, victimosos o perseguidores que inhiben la expresión de afectos y son propensos a desarrollar depresiones, ansiedad social o conducta antisocial por actuar la etiqueta que les han puesto. Los padres violentos: Lo que domina a estos padres en la relación con el hijo son sus comportamientos violentos frecuentemente acompañados de golpes. Los cambios sociales, la difusión psicológica y la revisión de los modelos de enseñanza generaron un visión diferente desde la cual la violencia familiar deja de ser considerada un método de crianza válido y pasa a ser un comportamiento desaprobado y en algunos casos altamente patológico. Dentro de este estilo de padres podemos encontrar dos tipos de golpeadores, que configuran dos modos de organización política diferentes.

El efecto que estos castigos producen en un niño es una marca grabada a fuego, una herida abierta que inspira terror, sentimientos de culpa con ideas de ser merecedor de castigos, o rencor y deseos de venganza. Favorecen el desarrollo de un niño que puede llegar a convertirse en un adulto marginal; aislado, o repitiendo vínculos en los que siempre es castigado o futuro golpeador. Los padres instigadores: Los padres instigadores, a través de sus ideas y comportamientos inducen, promueven y alientan de modo insistente y sistemático, aquellas conductas que temen o desaprueban en el niño. Dentro de este estilo podemos diferenciar distintas variantes: los ideológicos, los activistas, y los profetas. Los ideológicos se caracterizan por advertirle insistentemente al hijo que no haga algo temido o desaprobado por ellos, y en la reiterada advertencia terminan dándole la idea. Los instigadores activistas son los que estimulan, aplauden o dan ejemplos de conductas para el niño que terminan siendo inaceptables y castigadas por los propios padres o por los demás. Los padres instigadores profetas son aquellos que le anticipan al niño, de manera recurrente, situaciones temidas que en su intento de evitarlos terminan autocumpliéndose. El efecto que los padres instigadores producen en un niño es el desconcierto, la inseguridad en sí mismo y en los demás, la agresión contenida y la exposición a situaciones de riesgo. Los padres sobornadores: No pueden ejercer su autoridad. Hay padres que establecen una negociación con el hijo mediante el premio o el castigo, como incentivo para el logro de determinadas conductas en beneficio del niño. Lo que diferencia a los sobornadores es que utilizan el premio o el castigo como presión para el logro de determinadas conductas en beneficio de sí mismo. Las consecuencias en el desarrollo de estos niños pueden ser intensos sentimientos de culpa con inhibiciones graves, sobrecompensaciones que conducen a comportamientos moralistas rígidos, o tendencias antisociales con corrupción. Los padres decepcionados: La particularidad de estos padres es adoptar un papel de víctima, hacer alarde de sacrificio y sufrimiento por el hijo, mientras le inoculan constantes, injustificados y masivos sentimientos de culpa. Estos padres se sientes víctimas del accionar del niño y lo hacen sentir culpable sin posibilidad de reparación. Estos mensajes constantes generan en los niños un estrés permanente, temerosos de lo que a los padres pudiera ocurrirles, y si efectivamente les ocurre algo, se sienten absolutamente responsables y tienden a desarrollar duelos crónicos. En estos niños la agresión se vuelve contra sí mismos y esto se refleja en depresiones o cuadros de ansiedad con manifestaciones somáticas. Los padres catedráticos: La modalidad en la puesta de límites de estos padres se caracteriza por utilizar, como recursos excluyentes e insistentes frente a cualquier situación, la explicación, el discurso y la interpretación. Son padres que predican cuando las circunstancias demandan acción inmediata o contundente. Las explicaciones que dan son además insuficientes porque no las acompañan con el matiz emocional correspondiente; por ejemplo: expresión de miedo que le permita al niño registrar la noción de peligro. Los niños que crecen con estos padres en general no se sienten comprendidos ni cuidados ni escuchados, se sientes incompetentes, solos, carenciados afectivamente, tiene dificultades para la incorporación de reglas y en consecuencia no respetan la autoridad y los límites, sufren accidentes, manifiestan problemas de atención y trastornos en la socialización.

Los padres incoherentes: Las características más salientes que definen a este tipo de padres son la contradicción y las inconsistencias. Las contradicciones pueden manifestarse de distintas maneras:  Ante una travesura del niño los padres lo retan enérgicamente y al mismo tiempo se ríen. 

Los padres retan al niño con dulzura y cuando le expresan cariño lo lastiman.

Las inconsistencias más frecuentes se evidencian a través de límites en forma de reiteradas amenazas que, por exageradas, son incumplibles. Cuando los padres son coherentes y flexibles pueden levantar una sanción porque reflexionan con autocrítica. Cuando son incoherentes la levantan sin que medie ninguna justificación. Los padres incoherentes son inmaduros e imprescindibles, no proporcionan un modelo claro y el hijo no se siente contenido ni protegido ni guiado. Este niño crece con sentimientos de confusión, incertidumbre y ansiedad. Los padres pegajosos: Estos son intrusivos, se meten en casa una de las experiencias del hijo, lo asedian física y psíquicamente, lo invaden, lo ahogan y lo sobreprotegen. Son padres que, en vez de enseñar al niño cómo hacer las cosas y permitirle vivir su experiencia, las hacen por él. En los pegajosos no es la sobreexigencia, sino la confusión del límite que los separa del hijo. Creen que cuidarlo es estar constantemente con él. Los padres perfeccionistas apuran el crecimiento del niño, los pegajosos lo retardan. En vez de proporcionarle al niño herramientas para enfrentar el mundo, están ellos para defenderlos contra todo, involucrándose incluso en la vida social con sus amiguitos y defendiéndolo de las maestras que “no lo entienden”. Las consecuencias en la evolución de estos niños son los sentimientos de vulnerabilidad, la falta de confianza en sí mismos, en el que exageran los peligros, sintiéndose desamparados cuando están fuera del alcance del manto de protección de estos padres. No pueden resolver problemas por sí mismos, no toleran los fracasos, se ahogan en un vaso de agua y algunos desarrollan comportamientos auditivos. Estos padres “dadores”, que hacen todo por el bien del hijo, favorecen en el niño sentimientos de discapacidad y agresión contenida que, o bien se manifiestan a través de actitudes despóticas contra el mundo, o bien a través del desarrollo de conductas autodestructivas. Los padres niños: Son padres inmaduros, infantiles, que no funcionan como figuras de autoridad debido a la confusión o inversión en los roles y jerarquías familiares. Pueden funcionar simétricamente con el hijo, como si fuesen hermanos o amigos. Cuando la jerarquía está invertida, los padres terminan sometiéndose al poder del hijo, que adopta el lugar de autoridad. En este estilo podemos encontrar distintas variantes. Una es la de padres niños traviesos, que son aquellos que disfrutan complicemente con el pequeño compartiendo picardías que pueden poner en peligro sus vidas, o terminan con un injusto castigo para el hijo cuando son descubiertos. Otra variante es la de los padres niños “yo no fui” o “él no me lo pidió”, que son quienes instigan o complacen irresponsamente al hijo, no se hacen cargo de lo que hicieron y terminan responsabilizándolo. Los padres niños caprichosos, de manera obstinada y terca, desafían al hijo poniéndose a la par.

Los padres niños peleadores son padres que intentan poner límites pero no lo logra, porque no se imponen como autoridad sino que se instalan en el lugar de rivales en una pelea entre iguales. Los padres niños vengativos tienen una modalidad en la que subyace el mensaje “me las vas a pagar” y la premisa “ojo por ojo, diente por diente”, utilizando como castigo alfo que ofrece al niño donde más le duela, pero no con un objetivo aleccionador para modificar su conducta sino con la finalidad de lastimarlo y vengarse. Las consecuencias en los hijos de padres con esta modalidad son: trastornos de comportamiento por falta de incorporación de reglas y figuras de autoridad, sentimientos de desamparo por falta de sostén parental, o seudoadultez por sobrecompensación frente a la inmadurez de los padres. Los padres blandos: Los padres blandos se caracterizan por la poca firmeza como modelos de autoridad, porque se muestran débiles, desdibujados, inseguros, inconsistentes y dominables. Tiene un “sí” fácil y un “no” poco creíble. Los padres blandos laissez faire son complacientes, permisivos y a todo dicen que sí, provocando en el niño el mismo efecto que producen los padres que a todo dicen que no: una caso típico solemos encontrar en el “padre de fin de semana”, que cuando sale con el niño intenta compensar el déficit de tiempo compartido y la culpa dejando que el hijo haga lo que quiera. Los padres blandos light son livianos, tibios, superficiales, y de poca consistencia. A diferencia de los “laissez faire” con lo que todo se puede, con los “light” pareciera que todo da igual. Solo hay un límite difuso, y la sensación del niño es la de están en el aire. Los padres blandos minúsvalidos son aquellos que con padecimiento se sienten discapacitados en el ejercicio de la función parental. Hablamos de padres que han construido un pobre autoconcepto, piensan y dicen “no puedo” y el niño los soborna. Los padres blandos ausentes son aquellos que por falta de presencia emocional se diluyen como figuras y dejan su rol vacante. Un niño necesita mucho más que alimento, ropa limpia y satisfacción de necesidades materiales: necesita un vínculo emocional seguro, cálido y estable con padres que sintonicen con él la misma longitud de onda. Un niño que no satisface estas necesidades puede sentirse huérfano aunque los padres estén con él todo el día. Los padres blandos culpables son flojos para la puesta de límites ya sea porque tiene una imagen culposa e sí mismo y no se creen con derecho a ser autoridad, o porque ven al hijo como una víctima. Los padres blandos negadores son “ciegos” y “sordos” a los reclamos del hijo, a las situaciones dolorosas de las que no quieren enterarse y a las evidencias que los hacen responsables de las cosa que hace o le pasan a su hijo. Ellos viven en otro planeta, no conocen al hijo, no saben lo que le ocurre, y en consecuencia, no se hacen cargo. Los padres blandos sometidos son aquellos que por ingenuidad, endeblez, baja autoestima o masoquismos se subordinan al niño, quien pasa a ocupar una posición de poder desde la cual avasalla, humilla, insulta o maltrata físicamente a sus padres. Los padres blandos provocan en el desarrollo de un niño sentimientos de vacío y depresión, encubiertos por tendencia a los accidentes y trastornos antisociales. Capitulo 5 ·cada cual, cada cual, atiende a su juego Las flias se suelen estructurar en torno de ciertos juegos, con acuerdos implicitos según los cuales se distribuyen los papeles: a cada hijo se le asigna uno q interactua con el de sus hnos y sus padres, y cada nene puede aceptar estar reglas, salirse del juego o no intervenir.

En una flia flexible estos papeles son relativos y moviles: en algunas cosas se destaca uno, en otras sobresale otro. Por el contrario, en una flia rigida los roles pueden tornarse rijos, estereotipados, extremos y absolutos, se transforman en rotulos y cada uno carga solo una etiqueta y actua en funcion de ella: con lo cual, los otros le confirman continuamente q es esa etiqueta.  La oveja negra: representa al hijo diferente x las caracteristicas negativas q se le atribuyen, en contraste con la autoevaluación positiva del resto del grupo familiar. Las caracteristicas pueden ser parciales o totales y son señaladas como una marca distintiva de carácter indeleble q lo margina del resto. Este hijo, se siente descalificado, rechazado y excluido. Uno de los caminos es desarrollar comportamientos en el exterior q generan rechazo y ratifican su etiqueta. 

La mosca blanca: es un niño q sobresale x lo diferente, pero con atribuciones positivas sobredimensionadas dentro de una flia con una pobre vision de si misma. Este hijo se siente sobrevalorado, especial.. para los padres es un orgullo y para los hnos un modelo y envidia. Esta etiqueta puede alimentar su autoestima y facilitarle el camino hacia la obtención de logros con sentimientos de satisfacción o puede representar una pesada mochica x la sobreexigencia del “deber ser”.

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La manzana podrida: la atribución negativa nunca se limita a un aspecto, sino q se generaliza a la personalidad total y ya no hay nada q esperar: esta perdida, arruinada, no tiene arreglo y es vista como un peligro (ya q puede pudrir al resto). Cdo este nene presenta problemas reales todo él es un problema para los papas y no se preguntan x el grado de responsabilidad q a ellos les cabe, lo mismo q sucede con los hnos. Para ellos, (hnos) es una tentacion prohibida xq se sienten atraidos a seguirlo pero saben q es mejor mantenerse apartados.

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La estrella: según la definición de sus padres fue “tocado x la mano de Dios”, es el elegido y todo gira en torno a el. La mirada de los padres esta siempre depositada en el, exacerbando y alabando sus aciertos tanto como se minimizan o neutralizan sus fallas. Los hnos pueden admirarlo o sentirse perdedores a pesar de los meritos q hagan, xq la competencia es desigual. Si a las expectativas puestas en el hijo y las circunstancias favorables se le suma una condicion innata, esto puede facilitar q los padres depositen sus ideales personales insatisfechos

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El estrellado: es tb un elegido pero para sufrir, todo le sale mal o arruina todo lo q toca. Lo q otros consiguen fácilmente a el le cuesta el doble o lo pierde fácilmente. Sus logros son vistos como obras de la casualidad, exageran sus errores y las situaciones cotidianas adquieren para el una dimension especial. Si a las expectativas negativas puestas en el y las circunstancias desfavorables, se le suma algun deficit propio puede convertirse en un perfecto candidato para q sus padres vuelquen en el sus frustraciones, sufrimiento, sentimientos de culpa y a el le toca pagar. Piensa q todo lo malo le pasa a el, sin darse cuenta de lo q el

hace para provocarlo o lo q podria hacer para evitarlo. Hace anticipaciones catastroficas y se predispone para confirmarlas. En el mundo externo, no compite xq “no vale la pena” o se boicotea. 

El genio: posee un recurso, aptitud, habilidad o destreza en algun aspecto de su persona q sobresale llamativamente del resto. Dispone de un atributo propio personal q no es sobrevalorado x los otros. No es q todo le salga bien, sino q todo lo hace bien. Los padres ponen todas sus energias al servicio del despliegue de ese aspecto, a expensas del cuidad x el crecimiento armonico de las otras areas de su personalidad. Se siente un ser superior pero oculta el deseo de ser como los demas.

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El tonto: es ubicado en el lugar de la desvalorización, denigración. Es inocuo, inofensivo y hasta se piensa q son los demas quienes pueden arruinarlo “sin q el se avive”. No tiene la suerte en contra, no se piensa q todo le sale mal sino q todo lo hace mal y no x falta de inteligencia o habilidad sino x “tonto”. La etiqueta engloba a toda su persona, haga lo q haga es un idiota y si no lo es.. se hace. Se siente inseguro, desconfiado de si mismo, incompetente y se achica frente a los obstáculos xq anticipa q va a fracasar. Los padres no creen en el y refuerzan su etiqueta.

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Jaimito: es visto como un niño precoz xq se lo hace crecer de golpe y se lo erotiza. Lo q pregunta y responde asi como sus comportamientos lo muestran como un adulto en miniatura. No tiene vergüenza, es zafado, irrespetuoso. La flia es la responsable del nacimiento de un Jaimito y alientan su permanencia en escena. Sus anecdotas suelen ser utilizadas para encubrir problematicas fliares severas. Es un niño sin niñez q sufre sus carencias afectivas xq el tiene q ser un hombre. En el exterior producen espanto las mismas cosas q festejan sus padres.

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El angel: es el niño perfecto q todos desean tener, un dechado de virtudes y ningun defecto, una bendicion, respetuoso, sensible y dispuesto a sacrificarse x los demas. Obtiene de su etiqueta el beneficio de ser querido x todos, pero a un alto costo: debe postergar sus necesidades y deseos para satisfacer siempre al projimo. Los padres depositan en el todas sus esperanzas y a veces pueden justificar o negar sus faltas.

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La piel de judas: queda definido x la maldad. Es un salvaje, una peste, nada bueno pueden ver de el. En el se depositan los sentimientos de furia y resentimiento q tienen los padres contra algun aspecto de si mismo, de otro o de la vida. Su etiqueta es un maltrato moral q lo destruye, se siente culpable x los males del mundo, debil e impotente frente a un diablo q cree tener adentro dominando sus malas acciones.

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El salvador: ocupa un lugar especial en el mundo: vino señalado o enviado para cumplir una mision. Sus padres depositaron en el las mas elevadas expectativas,

implícitamente esperan q el los libre de sus males y dolores. Su mision puede ser unir una pareja, compensar la desgracia de un hno enfermo, acompañar a la madre. Si el niño asume esto como un mandato, acepta q este es su destino, se siente responsable x cumplirlo y culpable si no lo cumple. Vive al servicio de desarrollar la funcion q le toca y posterga toda motivación, aptitud o interes personal. 

El sapo de otro pozo: no tiene nada en comun con la flia. No se parece a nadie en sus recursos intelectuales, ni en sus gustos e intereses, ni en el manejo emocional. Sus padres se preguntan “de donde salio este” y el piensa “no soy de aquí ni de alla”. Este niño se siente fuera de contexto en su medio, como un intruso. En el mundo este “sapo” o bien se convierte en un ermitaño o se la pasa buscanso su lugar de pertenencia.

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De tal palo tal astilla: no hay nada q distinga al nene de alguno de los integrantes de la flia. A partir de alguna semejanza se establece una relacion de igualdad con la figura a la cual se parece.. el parecido se generaliza y se le atribuyen a este todas las expectativas asociadas con caracteristicas de su igual, contribuyendo a q el niño se transforme en la replica y repita su historia. Lo relevante es q no se siente el mismo, el no es nadie. En el afuera sera “loco o famoso” como su igual.

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La princesa: tiene muchas riquezas adquiridas por el lugar preferencial q le dispensan sus padres y ella q nacio en cuna de oro..engalana a la flia. Es especial xq se lo cree o xq se lo hacen creen. Recibe todos los honores, cuidados y un sequito a su disposición. Todo lo q pide lo obtiene y al instante, es la perfecta malcriada. El titulo de princesa le da a la niña aires de grandeza, desde su imagen de superior subestima a los demas. Tb existe su equivalente en masculino: el q tiene coronita.

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La cenicienta: no es mirada ni considerada, no es valorada ni se le reconocen derechos. No tiene voz ni voto, entonces su jerarquia siempre es la mas baja. Puede sufrir en silencio, someterse con resignacion o vivir resentida. El ultimo orejon del tarro es su equivalente masculino: siempre albergan una esperanza y anhelo de revancha.

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El patito feo: en una flia donde se privilegian los valores esteticos, es rotulado de manera discriminatoria el niño q no se ajusta a sus parámetros. Vive buscando en los otros señales de aprobación para modificar su autoestima pero nada le convence. Socialmente, cree q cualquiera es mejor q el y anticipa q va a ser burlado x su defecto. Su temor a la critica o al ridiculo lo lleva a ailarse, inhibiendo el desarrollo de sus habilidades sociales. La “falla” q lo define no es para el posible de ser compensada x otros valores personales.

La idea de imparcialidad es una ilusion, los padres siempre influyen sobre el accionar de su hijo aunq funcionen como simples espectadores. Todos tenemos alguna etiqueta q contribuye a nuestra definición pero ese no es el problema: de la síntesis entre las

imágenes externas y la autoimagen surge el autoconcepto. El problema es la marca grabada a fuego, las rigidas etiquetas xq esas nos determinan y no nos dejan ser mas q eso. En ciertos grupos familiares, el q no cumple se queda fuera de la flia.. sin pertenencia y sin identidad.. x tanto, ser tondo, manzana podrida o piel de judas es mejor q no ser nada.