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• Valeria Moon

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Caries “La Caries es una enfermedad infecciosa y transmisible de los dientes, que se caracteriza por la destrucción progresiva de sus tejidos calcificados, debido a la acción de microorganismos sobre los carbohidratos fermentables provenientes de la dieta. Como resultado, se produce la desmineralización de la porción mineral y la disgregación de su parte orgánica.”1 “Es una enfermedad infecciosa de distribución universal de naturaleza multifactorial y de carácter crónico que si no se detiene su avance natural, afecta a todos los tejidos dentarios y provoca un lesión irreversible”2 Podemos decir entonces que la caries es una enfermedad crónica irreversible y multifactorial que afecta a las estructuras mineralizadas de los dientes causando su destrucción.

Clasificación de la Caries La caries se ha clasificado de un sin número de formas por diversos autores pero para el siguiente trabajo se utilizara la Clasificación de Black. Clasificación según su extensión: 

Simple: Cuando la caries abarca una superficie dentaria.

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Compuesta: Cuando la caries abarca 2 superficies dentarias.

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Compleja: Cuando la caries abarca 3 o más superficies dentarias.

Clasificación según su ubicación: Clase I. Caries en fosas y fisuras en todos los dientes.

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Henostroza Haro Gilberto; (2007); “Caries Dental: Principios y Procedimientos para el Diagnóstico.”; Primera Edición; Pág. 13-14. 2

Barrancos Mooney Julio y Barrancos Patricio; (2006); “Operatoria Dental: Integración Clínica.”; Cuarta Edición; Pág. 297-298.

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Clase II. Caries o cavidades en superficies proximales de órganos dentales posteriores. Clase III. Caries o cavidades en superficies proximales en órganos dentales anteriores. Clase IV. Caries o cavidades en las superficies proximales de órganos dentarios anteriores con afección en inicisal. Clase V. Caries en zona cervical de todos los órganos dentarios.

Restauraciones Clase IV Las lesiones cariosas Clase IV son aquellas que afectan la cara proximal y el ángulo de las piezas dentarias anteriores. La técnica para las restauraciones de Clase IV va a variar según la etiología de la lesión que el diente presente, que puede ser: a) Restauraciones Originadas por Caries. b) Traumatismos con Fractura del Ángulo. c) Restauraciones de Ángulo o proximales antiguas. En este trabajo vamos a tratar específicamente de las Restauraciones Clase IV originadas por lesiones cariosas.

Restauraciones Originadas por Caries “Las lesiones de clase III con frecuencia se extienden hacia incisal y debilitan o fracturan el ángulo incisal. Clínicamente, pueden con perdida evidente de tejidos dentarios a nivel de a ese nivel o sin ella. Se debe estudiar la lesión cariosa y el grado de debilitamiento de las estructuras dentarias, ya que el sector anterior es muy apreciado por el paciente debido a aspectos estéticos. Un tratamiento oportuno y correcto de esta lesión puede prolongar el servicio y la vida útil de una restauración clase IV.”3

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Barrancos Mooney Julio y Barrancos Patricio; (2006); “Operatoria Dental: Integración Clínica.”; Cuarta Edición; Pág. 997-998.

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Instrumental y Materiales usados en una restauración Case IV Suministros Estándar: 1) Anestésico 2) Indicador de Caries 3) Explorador 4) Espejo Bucal 5) Cucharilla Pequeña Equipo Estándar: 1) Lámpara de Fotocurado 2) Mecanismo de Succión 3) Fuente de Luz Instrumental: 1) Fresa Redonda Pequeña 2) Cuñas de madera o plástico 3) Aplicadores 4) Tallador y condensador interproximal 5) Discos de Acabado 6) Tazas de Pulido 7) Tiras de Pulido Materiales: 1) Liner 2) Acido Grabador 3) Bonding 4) Protector Pulpar 5) Composite

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Cabe recalcar que el Composite es el material a elegir debido a sus propiedades estéticas y al realizar una restauración en el sector anterior es de vital importancia cumplir este requisito.

Técnica Operatoria Para realizar una preparación cavitaria de Clase IV debemos seguir una serie de pasos operatorios con la finalidad de realizar una restauración con todas las características requeridas sin olvidar ningún detalle. Las restauraciones de Clase IV se dividen en 2 tiempos: el Tiempo Operatorio y el Tiempo de la Restauración son: Tiempos Operatorios: 1) Maniobras previas a. Bioseguridad: “El operador debe controlar la desinfección de todos los objetos que se encuentren en un radio de 1m de la boca den paciente.”4 b. Historia Clínica: “Deberá contar con toda la información requerida a cerca de su estado de salud general y no solo referido al estado de salud de las piezas dentarias y las necesidades profesionales del caso.”5 c. Estudio clínico de la lesión d. Estudio Radiográfico e. Prueba de Vitalidad f. Estudio de la Forma de la pieza g. Análisis Periodontal h. Análisis Oclusal i. Eliminación de la placa y el calculo j. Anestesia: “Se realiza una anestesia infiltrativa vestibular. Se completa con la anestesia de la papila en relación con la lesión, ya que será necesario ya

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Barrancos Mooney Julio y Barrancos Patricio; (2006); “Operatoria Dental: Integración Clínica.”; Cuarta Edición; Pág. 115-116.

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Montes Antonio y Mora Alfredo; (2010); “Manual de Bioseguridad y Control de la Infección para la Practica Odontológica”; Primera Edición; Pág. 3-4.

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que será necesario realizar una separación dentaria con el correcto acuñamiento que mantendrá alejada a la encía de la zona operatoria”6. k. Selección de Color l. Aislamiento Absoluto: “La utilización de aislamiento absoluto con dique de goma facilita significativamente la obtención de un campo operatorio seco y libre de contaminación.”7 2) Apertura y conformación 3) Extirpación de los tejidos deficientes 4) Protección Dentino-pulpar 5) Retención a. Macromecánica b. Micromecánica c. Anclajes Adicionales 6) Terminación de las paredes a. Bisel b. Alisado 7) Limpieza Tiempos de la Restauración: 1) Preparación del sistema de matriz 2) Técnica Adhesiva 3) Colocación del sistema de matriz 4) Manipulación del Composite 5) Inserción, adaptación, modelado 6) Terminación a. Forma b. Alisado c. Brillo 6

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Barrancos Mooney Julio y Barrancos Patricio; (2006); “Operatoria Dental: Integración Clínica.”; Cuarta Edición; Pág. 997.

Nocchi Conceição: (2007); “Odontología Restauradora: Salud y Estética”; Segunda Edición; Pág. 293.

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d. Resellado 7) Control Postoperatorio

Tiempos de La Preparación Apertura de la Preparación “El objetivo principal de este tiempo operatorio es crear o ampliar la brecha que nos permita acceder a los tejidos lesionados o deficientes para poder extirparlos.”8 El instrumental usado para realizar una apertura varía puede realizarse con instrumental de mano o instrumental rotatorio. a) Instrumental de mano: Se usa cuando existe una brecha en la lesión cariosa y nos ayuda a eliminar el esmalte sin soporte y remover el ángulo que ha sido debilitado. Se usa un cincel recto. b) Instrumental rotatorio: Se usa una fresa troncocónica para realizar la apertura. Al eliminar el esmalte debemos considerar que por vestibular se conserva el esmalte aunque este ligeramente socavado debido a la gran ventaja estética que nos brinda, podemos dejar ese esmalte ya que las fuerzas de la masticación no inciden directamente sobre la superficie vestibular del diente, por el contrario debemos eliminar de la cara palatina todo el esmalte que se encuentre sin soporte dentinario aun cuando este no participe directamente de la oclusión.

Conformación La conformación por proximal se puede realizar con fresas: redonda, troncocónica o cono invertido. Las paredes deben formarse según la morfología particular de la pieza que estamos trabajando, en dientes planos por proximal las paredes serán poco o nada divergentes, en cambio en dientes con superficies proximales muy convexas la divergencia de las paredes aumenta.

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Barrancos Mooney Julio y Barrancos Patricio; (2006); “Operatoria Dental: Integración Clínica.”; Cuarta Edición; Pág. 999.

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En la zona del ángulo incisal se puede proceder de 3 formas diferentes: a) Redondeando el ángulo debilitado b) Eliminarlo totalmente en diagonal c) Eliminarlo Verticalmente “En cualquiera de los 3 casos, las líneas serán curvas u onduladas para disimular la restauración”9 Se usa una fresa troncocónica e instrumental de mano para el alisado de todas las paredes. “La conformación cavitaria en forma de escalones con un borde cavo-superficial biselado en chanfer ayuda a lograr excelentes resultados estéticos”10.

Extirpación de los Tejidos Deficientes La extirpación de los tejidos deficientes puede realizarse con instrumental de mano como cucharillas o instrumental rotatorio como fresas redondas a baja velocidad de tamaño compatible con la cavidad. Es altamente recomendado usar detector de caries.

Protección Dentinopulpar La protección dentinopulpar que se use está directamente relacionada con la profundidad que tenga la preparación en preparaciones pequeñas se usa solo sellador dentinario, en preparaciones medianas se recomienda el uso de cementos de Ionómero de Vidrio fotopolimerizables ya que se adhieren a las estructuras dentarias y proveen de una superficie ideal para que se adhiera la resina. En cuanto a las cavidades profundas se utiliza un cemento de Hidróxido de Calcio fraguable que luego se cubre con ionómero de vidrio. No se aplica el ionómero directamente sobre el piso de la preparación ya que el acido residual de el ionómero puede irritar a la pulpa.

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Barrancos Mooney Julio y Barrancos Patricio; (2006); “Operatoria Dental: Integración Clínica.”; Cuarta Edición; Pág. 1000.

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Albers Harry F.; (2008); “Tooth-colored restoratives: principles and techniques”; Novena Edición; Pág. 189.

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“Si el grosor de la dentina remanente sobre la pulpa es menor a 2mm la protección pulpar debe hacerse con linners, barnices o bases dependiendo de la cantidad de dentina restante y del material a utilizar”.11

Retención “La retención en restauraciones Clase IV se basa mayormente en la efectividad del sistema adhesivo utilizado.”12 Básicamente existen 3 mecanismos de retención que son: a) Retención Macromecánica: Se usa una fresa redonda pequeña y se hacen socavados redondeados o surcos que unas los ángulos triedros. b) Retención Micromecánica a esmalte y dentina: Este tipo de retención básicamente se refiere al acondicionamiento de al esmalte y la dentina con acido grabador. c) Anclajes Adicionales: Tenemos distintos tipos de anclaje adicional como: pins o alambres que pueden ser enroscados o de fricción. Este tipo de retención ha caído en desuso por las múltiples complicaciones que puede causar como: Perforar la cámara pulpar, respuestas inflamatorias de la pulpa, grietas en la dentina, perforaciones de la superficie radicular y aumentan el riesgo de fractura.

Terminación de Paredes La terminación de las paredes consiste en realizar un biselado del el ángulo cavosuperficial y el alisado de las paredes. El biselado del margen puede ser plano para lo que se usa una fresa troncocónica o cóncavo para esta se usa una frase esférica. El bisel debe realizarse en todo el margen de la preparación tanto por vestibular como por lingual. El alisado puede realizarse con instrumental de mano p rotatorio a baja velocidad.

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Chandra; (2007) “Textbook of operative dentistry”; Primera Edición; Pág. 93 Albers Harry F.; (2008); “Tooth-colored restoratives: principles and techniques”; Novena Edición; Pág. 191.

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Limpieza La limpieza debe realizarse continuamente durante todo el proceso de la restauración, para este fin podemos usar chorros de agua o roció de agua y aire. “El objetivo de la limpieza de la cavidad es favorecer la adaptación del material restaurador a la dentina limpia, lo más libre posible de microorganismos”.13

Tiempos de la Restauración Preparación del Sistema de Matriz Para realizar una correcta reconstrucción de la estructura dentaria perdida es necesario usar un sistema de matriz. Existen varios tipos de matrices y entre los más utilizados tenemos: a) Tiras de acetato: Estas tiras tienen como función “contener el material, restaurar el contacto proximal y reducir la inflamación.”14 b) Coronas de acetato preformadas

Técnica Adhesiva Acondicionamiento del Esmalte y Dentina: “Primero se debe proteger la superficie proximal del diente adyacente de el grabado accidental usando una tira de acetato. Luego el acido grabador es aplicado con una jeringa o un cepillo sobre las superficies de la cavidad preparada, aproximadamente 0.5mm mas allá del borde cavosuperficial, sobre la superficie del diente que no ha sido preparada. El acido se dejara por 15 segundos si hay dentina incluida y por 30 segundos si la preparación solo involucra esmalte. Luego se lava el área para remover el acido grabador por 5 segundos. El área es secada si solo se ha grabado esmalte, pero se deja húmedo si hay dentina involucrada en la preparación de la cavidad. La dentina húmeda tiene una apariencia 13 14

Nocchi Conceição: (2007); “Odontología Restauradora: Salud y Estética”; Segunda Edición; Pág. 120. Albers Harry F.; (2008); “Tooth-colored restoratives: principles and techniques”; Novena Edición; Pág. 185.

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brillante. Si la dentina ha sido secada puede volver a humedecerse con un aplicador saturado con agua. Por otra parte el esmalte grabado seco tiene una apariencia de vidrio esmerilado.”15 Colocación del Sistema Adhesivo: “Luego de haber grabado la superficie de la cavidad se coloca el primer y el adhesivo si la preparación involucra esmalte y dentina, pero solo se usa adhesivo cuando la cavidad es solo de esmalte. En la actualidad la mayoría de los sistemas de adhesión combinan la acción del adhesivo y el primer en una sola botella por lo que requieren de una sola aplicación. En estos casos a pesar de que el esmalte no necesita del primer, la aplicación del mismo no va a alterar la fuerza de adhesión del composite sobre el esmalte. Para la aplicación de los sistemas adhesivos se usan cepillos desechables o puntas aplicadoras. Después de eso el adhesivo es polimerizado con una lámpara de fotocurado. Una capa inhibida por el oxigeno está siempre presente.”15

Colocación del Sistema de Matriz “Se colocan en posición y pueden entrelazarse entre los dientes vecinos en forma de S. El acuñamiento interproximal es imprescindible para lograr una separación que permita la reconstrucción correcta del área de contacto. Se debe; a demás estabilizar con compuesto modelar por lingual. Aunque ocasionalmente puede sostenerse la banda con la yema del dedo en reemplazo del compuesto modelar”16 Las cuñas tienen una serie de funciones importantísimas que debemos resaltar a continuación:  Sellar el margen gingival.  Separa el diente para asegurar el contacto proximal.  Abre el nicho gingival.  Sostener la banda en su sitio.

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Chandra; (2007) “Textbook of operative dentistry”; Primera Edición; Pág. 251-252. Barrancos Mooney Julio y Barrancos Patricio; (2006); “Operatoria Dental: Integración Clínica.”; Cuarta Edición; Pág. 1010.

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 Proveer de una ligera separación entre los dientes para compensar el grosor de la matriz.  Prevenir excesos del material restaurador por gingival. Las ventajas de usar compuesto modelar son:  Proveen una forma estable a la matriz durante la inserción, adaptación y la polimerización del material.  Inmoviliza la matriz durante todos los procedimientos.  Evita los excesos lo que facilita la terminación de la restauración.  Permite la liberación de una mano del operador.

Manipulación del Composite Esta etapa se divide en tres tiempos: Inserción, adaptación y modelado. Inserción: El material puede ser llevado a la cavidad de distintas formas: a) Jeringas con puntas descartables b) Composites Pre-encapsulados inyectados con una pistola c) Espátulas: Las espátulas para la colocación del composite pueden ser de distintas formas y materiales. “Con el composite activado con luz visible pueden utilizarse espátulas metálicas especiales para esta actividad.”17 Adaptación El material restaurador debe ser aplicado al diente usando la técnica estratificada, el grosor de estas capas de composite debe ser de 1 a 2mm y una vez que se inserta una capa debe ser polimerizada inmediatamente. Este proceso debe durar aproximadamente entre 4 y 5 minutos. “Se debe esperar luego de la ultima adición de composite antes de

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Barrancos Mooney Julio y Barrancos Patricio; (2006); “Operatoria Dental: Integración Clínica.”; Cuarta Edición; Pág. 1011.

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proceder al modelado y terminación de la restauración, esto se debe a que el propio peso del composite produce una mejor adaptación del material.”18 Modelado “Al realizar la técnica estratificada el modelado se reduce a alisar la superficie de la restauración con un pincel de cerdas duras humedecido con adhesivo. El tiempo de exposición recomendado es de 40 segundos para los tonos más claros de composite y 60 segundos para los tonos más oscuros. La luz de fotocurado debe ser aplicada por vestibular y lingual para asegurar la correcta polimerización de la resina en ambas caras.”19

Terminación La terminación de una restauración estética cuenta de cuatro pasos fundamentales: a) Forma: Se retira la matriz cuidadosamente y de retiran los excesos de las caras vestibular y proximal con un bisturí o con cuchillos para composite. b) Alisado: Se realiza con diversas piedras diamantadas, piedras de Arkansas y piedras de alúmina blanca. c) Brillo: Se usan discos y tiras de papel de grano extrafino. d) Resellado: “En los Composites de macropartículas o híbridos se recomienda el recubrimiento de la restauración con adhesivo para obtener una superficie lisa y brillante. Este paso mejora no solo las propiedades estéticas de la restauración sino que impide el atrapamiento de bacterias y pigmentos”19

Control Postoperatorio “Una vez terminada la restauración se toma un explorador y se para suavemente la punta del mismo sobre todas las superficies de la restauración para comprobar su existe o no un exceso de material o alguna irregularidad que deba ser corregida.”

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Albers Harry F.; (2008); “Tooth-colored restoratives: principles and techniques”; Novena Edición; Pág. 192. Barrancos Mooney Julio y Barrancos Patricio; (2006); “Operatoria Dental: Integración Clínica.”; Cuarta Edición; Pág. 1012-1013.

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Se realiza el contorneado final del borde incisal de la restauración para proceder al control oclusal. El control oclusal se realiza con la ayude del papel de articular. “Debe observarse la mayor cantidad de puntos de contacto en el sector anterior, para asegurarnos de que no habrá un contacto prematuro nuestra restauración.”20 Una vez culminado este proceso se procede a dar las indicaciones al paciente:  No fumar.  Evitar ingerir alimentos o bebidas con pigmentos fuertes que puedan manchar la restauración.  Evitar morder o desgarrar alimentos duros con la pieza que ha sido restaurada.

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Barrancos Mooney Julio y Barrancos Patricio; (2006); “Operatoria Dental: Integración Clínica.”; Cuarta Edición; Pág. 1015.

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