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• Sergio Sotomayor Jiménez

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MARCO TEORICO RESTAURACIONES DE DIENTES ANTERIORESFRACTURADOS O DE CLASE IV Las restauraciones de cavidades tipo Clase IV son aquellas en las que existe daño de las superficies proximales de los dientes anteriores comprometiendo al borde incisal. Este tipo de restauración puede poseer una etiología infecciosa o traumática. Como etiología infecciosa, es posible citar lesiones cariosas extensas iniciadas en las superficies proximales que dañan el borde incisal, así como las caries de recidiva de las restauraciones de cavidades Clase III en las cuales, al remover todo el tejido cariado, el operador remueve parte del borde incisal. (MILAGROS, 2009) En cuanto a la etiología traumática de este tipo de restauración, es posible citar innumerables causas relacionadas con la edad, el sexo, factores socioeconómicos y factores predisponentes, como el recubrimiento labial y el grado de overjet. Los dientes con mayor incidencia de trauma son los centrales superiores, puesto que están en posición más frontal, además de ser el primer diente a erupcionar y, en consecuencia, poseen mayor tiempo de exposición en la cavidad bucal. El rango de edad en que se producen la mayor cantidad de traumas es de 9 a 12 años. Las causas de lesiones traumáticas son muy variadas, en donde algunas son bastante conocidas como, por ejemplo, las colisiones contra personas u objetos, actividades deportivas, violencia, etc. En casos de fracturas en dientes anteriores en los que el fragmento está preservado e íntegro, adecuadamente al resto dentario, se opta por su cementado. TÉCNICA RESTAURADORA La utilización de una técnica restauradora estratificada, asociada la selección correcta de las resinas, posibilita al operador la obtención de una restauración imperceptible (CRUZ, 2010) Las etapas que preceden la realización de la restauración propiamente dicha pasan, entre otras fases, por la elaboración de un planeamiento en el que el operador va utilizar la técnica restauradora con guía de silicona y la técnica a mano alzada.

MATRIZ DE SILICONA Si el diente anterior está fracturado el profesional tiene dos opciones para confeccionar la guía palatina: una opción sería tomar una impresión con alginato, vaciar con yeso y luego Construir la restauración con cera o resina sobre el modelo del yeso.. La opción es restaurar la guía palatina del diente fracturado con resina compuesta directamente en boca sin uso de adhesivos, luego se realiza una impresión con silicona. En caso de que se decida realizar la restauración a mano libre, no se necesita de la confección de la guía de silicona. MODELO DE ESTUDIO, ENCERADO DIAGNÓSTICO Y CONFECCIÓN DE LA MATRIZ DE SILICONA. Si el operador opta por hacer la guía de silicona a partir del encerado de diagnóstico, el primer paso será la realización de la impresión para la confección de un modelo de estudio, en el que será realizado el encerado el cual producirá la forma deseada de la restauración. (UNAL, s.f.) La guía de silicona también puede ser hecha a partir de un ensayo restaurador diagnóstico, realizado directamente en la boca del paciente, incluso, si la forma de la restauración antigua fuera satisfactoria, la matriz podrá ser realizada registrando apenas las superficies palatinas de los dientes que van a ser restaurados y sus adyacentes.

DEMARCACIÓN DE LOS CONTACTOS OCLUSALES. Debido al posible involucramiento de la superficie palatina, la verificación y la memorización de los contactos oclusales se tornan importantes. PROFILAXIS DE LOS DIENTES INVOLUCRADOS

La profilaxis de los dientes involucrados debe ser realizada con piedra pomex y agua u otro material no oleoso.

SELECCIÓN DEL COLOR La forma más usual de proceder a la selección del color por el método visual, qué se basa en la comparación de diferentes matices entre la estructura dentaria remanente o adyacente y la guía de colores.

SELECCIÓN DE LA RESINA COMPUESTA Es importante seleccionar las resinas con buenas propiedades ópticas y mecánicas, que proporcione, aparte de resistencia, brillo y textura adecuada. ENSAYO RESTAURADOR Y MAPA CROMÁTICO Después de definir el color se selecciona las resinas a ser utilizadas. Pudiéndose optar por un ensayo restaurador, con el objetivo de evaluar si la interacción entre las resinas seleccionadas proporcionará los efectos esperados. El ensayo restaurador de una oportunidad para evaluar el color y la forma. También es servir de modelo para la realización de la matriz de silicona. En este caso, se hace el ensayo restauradora mano libre y, constatando que quedó bien.

ANESTESIA DE LA REGIÓN INVOLUCRADA Cuando sea necesario debemos utilizar la técnica anestésica adecuada para la región involucrada.

AISLAMIENTO DEL CAMPO OPERATORIO Los procedimientos adhesivos requieren un campo limpio y seco, por eso el aislamiento absoluto debe ser siempre la primera elección. Sin embargo, en restauraciones clase IV realizadas en la región anterosuperior y con los márgenes apartados del tejido gingival, se toma posible hacer aislamiento relativo con rollos de algodón y el uso del hilo retractor en el surco gingival del elemento dental que va a ser restaurado.

PREPARACIÓN CAVITARIA Y PROTECCIÓN DE LOS DIENTES ADYACENTES

En las cavidades clase IV por fractura, la preparación cavitaria es mínimo, limitándose a la remoción de los prismas del esmalte frágiles que pueden estar presentes.

Para las cavidades clase 4 cariadas, se debe remover todo el tejido cariado, al igual que los prismas del esmalte fragilizados (remanentes) que podría haber quedado en la cavidad. ACABADO DE LA PREPARACION CAVITARIA El acabado la preparación se debe hacer con fresas de carburo, con fresas diamantadas de grano fino, la controversia es el bisel, algunos autores como Masioli insiste que no se debe hacer porque los sistemas adhesivos y las propiedades ópticas de las resinas han mejorado.

RESTAURACIÓN PROPIAMENTE DICHA En la técnica de la matriz de silicona, el primer incremento de resina se coloca sobre la matriz de silicona con el objeto de formar la pared palatina. Debe ser una capa fina de una resina con una buena resistencia mecánica y con propiedades ópticas semejantes a la del esmalte. Este incremento debe sobrepasar ligeramente la línea de terminación de la preparación. la resina esté en contacto con

la cara palatina del remanente dental a lo largo de todo el margen de la preparación, para que el incremento no se caiga una vez que retiremos la matriz.

ACABADO, AJUSTE OCLUSAL Y PULIDO. Esta etapa se inicia con la remoción de excesos proximales utilizando fresas de grano fino, tiras de lija de granulación decreciente. En la cara vestibular amas de las fresas diamantadas finas y extra finas, discos de silicona de abrasividad decrecientes. Después de la remoción del aislamiento, debemos verificar la oclusión del paciente y compararlo con los contactos iniciales, el ajuste debe ser realizado mediante desgaste del material restaurador hasta que haya equilibrio en los contactos. El pulido final es realizado después de un período mínimo de 24 horas. En esta etapa, se reina la textura, el brillo y el pulido de las superficies.

RESINFOR Usualmente se utiliza una técnica de obturación de dos etapas. El primer término, se hace un núcleo de composite y se reconstruye la zona dentinaria sin el empleo de matriz; luego se rellena el ángulo preformado con el material para evitar la incorporación de poros y se lleva a posición en el diente para permitir que el compositor fluya por sobre el bisel.

TECNICAS OPERATORIAS La preparación dentaria deberá seguir una secuencia ordenada de pasos denominada tiempos operatorios: 1. Maniobras previas. 2. Apertura y conformación 3. Extirpación de tejidos deficiente 4. Protección dentinopulpar 5. Retención 6. Terminación de paredes 7. Limpieza MANIOBRAS PREVIAS Antes del tallado del diente, se deben analizar diversos factores que orientaran en el tratamiento correcto de esa pieza dentaria. Estos son los siguientes: Estudio clínico de la elección como ya se ha dicho, el debilitamiento del ángulo incisal puede ser evidente o no. Las lesiones de caries proximales suelen comenzar en la zona de relación de contacto o en las cercanías de la encía. En piezas dentarias triangulares, cuya relación de contacto se haya más así incisal, se produce un debilitamiento más prematuro del ángulo por la ubicación de la elección más cercana a el. En el caso contrario ocurre en las piezas con caries próximas a la encía, que suelen permitir la restauración sin incluir la relación de contacto proximal.

Los dientes de forma cuadrada suelen presentar lesiones proximales muy extensas por la mayor superficie de contacto. Estás incluso pueden presentarse sin una cavidad por labial o lingual y la extensión de la lesión será visualizada después de realizar la apertura. La transiluminación es un recurso muy útil para observar la extensión de las caries, que se verá como una zona más oscura por proximal y se podrá determinar el compromiso del ángulo incisal. APERTURA Y CONFORMACIÓN La apertura lo realizamos con una fresa redonda, con el cual se elimina el esmalte sin soporte y el ángulo debilitado. También puede realizarse con un instrumental rotatorio como una fresa troncocónica a velocidad súper alta con refrigeración acuosa.

Con eso hacemos un biselado de la pieza para que tenga buena retención. Podemos dividir este tipo de preparación en dos zonas bien diferenciadas:  Zona proximal  Zona de ángulo incisal En la zona del ángulo incisal y de acuerdo con el remanente dentario se procede de la siguiente manera:  Redondear el ángulo debilitado  Eliminar totalmente en diagonal o eliminarlo verticalmente EXTIRPACIÓN DEL TEJIDO DEFICIENTE

Se realiza con instrumental de mano como las cucharillas o rotatorios con fresas redondas lisas, a baja velocidad, del tamaño más grande que entra en la cavidad, se debe recordar en todo momento la forma y el tamaño de la cámara consultando la radiografía para observar la proximidad de los cuernos pulpares.

PROTECCIÓN DENTINOPULPAR La protección del órgano dentino pulpar debe de ser realizada con el cemento ionómero de vidrio fotopolimerizable, que se adhiere a las estructuras dentarias y probé excelente superficie para la adhesión de la restauración. Cuando es profunda, se debe colocar primero en la zona más profunda un cemento de hidróxido de calcio fraguable, ácido resistente, que protegerá al órgano dentino pulpar del ácido residual del ionómero de vidrio.

RETENCIÓN Existen tres mecanismos:  Macro retención mecánica En preparaciones grandes, en la caja proximal se hacen retenciones en los ángulos triedros en forma socavadas redondeados o bien en forma de un surco que una los triados bucal y lingual. Se realizan con fresas redondas No. 1/4 o 1/2 o con instrumental de mano de tamaño adecuado, este tipo de retención es poco utilizado en la actualidad.  Anclajes adicionales

Si se considera que la retención mecánica de la caja proximal más la micro retención mecánica y la adhesión no son suficientes para la estabilidad de la restauración (pacientes con oclusión desfavorable, bruxomanos, restauraciones muy extensas, o pacientes con dentina esclerótica), se puede colocar un anclaje adicional.  Retención micro mecánica esmalte la dentina Se realizan retenciones mediante la técnica del grabado ácido del esmalte y de la dentina. Para aumentar la superficie del esmalte por grabar, como también para mejorar las condiciones del esmalte, se realiza un biselado del borde cavó con una fresa troncocónica fina a mediana velocidad. El bisel tendrá una extensión mínima de 1 a 2 mm, según la cantidad de tejidos remanentes. En muchos casos, esta forma de retención es la única que se realiza en la preparación y se hacen el sexto tiempo operatorio. Terminación de paredes en la terminación de paredes de una restauración de clase IV usados pasos:  Bisel  Alisado El bisel cumple los siguientes objetivos:  Aumentar la superficie de esmalte por grabar. Esto contribuye a la micro retención.  Mejorar el sellado marginal de la restauración.  Mejorar las propiedades estéticas Se alisarán las paredes externas de la preparación con instrumental de mano o rotatorio a mediana o baja velocidad, frenando la fresa en el borde cavitario para eliminar prismas sueltos. LIMPIEZA Se realiza continuamente en todos los tiempos operatorios, con chorros de agua a rocío de agua y aire para eliminar los tejidos dentinarios que se van cortando y el

barro dentinario. Se utiliza sustancias tensioactivas, detergentes y antibacterianos en soluciones hidroalcohólicas del tipo de los colutorios bucales que contengan clorhexidina o productos comerciales preparados especialmente para ello. Se debe tener la precaución de no utilizar con flúor, ya que éste puede modificar la acción del ácido grabador sobre la superficie del esmalte. TÉCNICA A MANO ALZADA La denominada técnica a mano alzada consiste en trabajar con pocos elementos que ayudan a conferir la forma de la restauración; esta técnica se le realiza por técnica incremental o en una carga según el tamaño de la lesión, se crea la anatomía dentaria y devuelve la armonía óptica pérdida. Este procedimiento está más indicado restauraciones pequeñas. (PONCE, 2011) Se acondiciona el tejido dentario con el sistema adhesivo elegido, protegiendo la pieza vecina con un trozo de matriz para evitar la acción sobre tejidos no deseados. La inserción del composite aplicando la primera capa para generar la cara palatina con material traslúcido que emite el esmalte y se fotoactiva, luego se realiza un segundo agregado para formar la cara proximal y a continuación se coloca una capa de color dentina para formar el cuerpo, para finalizar el último agregado de color esmalte. Para poder alcanzar la forma anatómica deseada se desgasta con piedras de diamante de grano fino y/o discos flexibles ajustándo las convexidades y el largo hasta conseguir la restauración final. Luego se realizan las maniobras de terminado y pulido. TÉCNICA ADHESIVA Antes de aplicar el ácido fosfórico se coloca una banda de teflón sobre el diente vecino para evitar que se grabe accidentalmente. Se coloca el ácido fosfórico en esmalte por 10 a 15 segundos, en dentina por 5 a 10 segundos, se lava abundantemente por un tiempo similar, se seca sin resecar la dentina y se aplica el sistema adhesivo en dos pasos o en un solo paso según el tipo que se use tal como indica el fabricante, polimerizar.

En este momento se han hibridado el esmalte y la dentina y se prosigue con la inserción del material. COLOCACIÓN DEL SISTEMA MATRIZ Se debe colocar una matriz de acetato o poliéster adosada al diente que se va a restaurar, sujetada con una cuña de madera para que sirva de soporte de la resina por palatino y por proximal.

INSERCIÓN Y ADAPTACIÓN DE LA RESINA COMPUESTA La resina compuesta se lleva a la preparación con espátulas adecuadas y se adapta con la técnica incremental, capa o capa de espesor menor a 2 mm. El primer incremento se realiza sobre la pared axial que está en contacto con la pulpa, utilizando resina de características de dentina opaca. (VILLAO, 2016) El segundo incremento se realiza en palatino y posteriormente en vestibular se debe tomar en cuenta las mismas consideraciones que la técnica anterior descrita en la reproducción de los detalles morfológicos Cómo son los lóbulos de desarrollo o mamelones dentarios y los tipos de resinas indicados según el tejido que se está reemplazando. TERMINACIÓN DE LA RESTAURACIÓN Se le debe de dar textura vertical, marcando los lóbulos y surcos de desarrollo, y, textura horizontal, simulando las periquematies, con puntas de diamante de grano fino o fresas de múltiples filos de 12 hojas.

Al dar textura a la restauración se asegura la de la luz, provocando una apariencia de un diente más claro compatible con un diente joven. En la pared proximal reconstruida se puede aplicar las tiras abrasivas de papel de grano fino para el acabado y extra fino para el pulido. Para lograr brillo se utilizan las fresas de carburo múltiple filos de 30 o 40 hojas, de forma de llama, lanceolada o troncocónica, puntas de goma siliconadas, discos de pulido como es de fieltro, cepillos, brochas y pastas abrasivas. CONTROL POST OPERATORIO, Luego de terminar la restauración se procede a retirar el aislamiento absoluto y se controla la oclusión igual que se lo hizo al inicio como maniobra previa. Se utiliza el film de articular, logrando contacto céntrico y de lateralidad con los antagonistas. Los puntos de contacto anormales se eliminan con fresa de múltiples filos. El control proximal se realiza con hilo dental para verificar que no existan excesos de material y que la terminación gingival sea la adecuada