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• Branko Iriart

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Restauraciones Compuestas de clase II

•

Las preparaciones de clase II que serán restauradas con composite se clasifican en:

Este tipo de preparaciones tiene similitud con las preparaciones de clase 5. Debido a que el reborde marginal debe conservarse intacto, debe considerarse la extensión de la lesión. En aquellos casos donde la lesión e encuentre cerca de la encía se realizará previo a la restauración la eliminación de cálculo y placa que pudiera haber.

• • •

Simples. Compuestas. Complejas

Simples: Estrictamente acceso directo.

proximal

con

Compuestas: 1)-Proximo bucal o lingual. Que poseen dos variantes: a) en ojo de cerradura. b) en túnel oblicuo. 2)-Proximoclusales que poseen tres variantes: a)Con reborde intacto (túnel) b) sin caja oclusal (Piriforme y en forma de platillo). c) con caja oclusal.

Complejas: Mesio-ocluso-distal (MOD).

Los tiempos operatorios de restauración son similares a correspondientes a una clase 5

la los

Para este tipo de restauraciones no es necesario el uso de ningún tipo de matriz.

Restauraciones compuestas: Son las que abarcan dos superficies dentarias: • •

Restauración estrictamente con acceso directo:

Presencia de una restauración rígida que puede ser retirada para realizar la restauración.

Próximo bucales o linguales. Próximo-oclusales.

proximal

Restauraciones Próximo-oclusales

Circunstancias clínicas que permiten el acceso directo a la lesión:

La presencia de diente vecino obliga al operador a realizar dos maniobras operatorias:

• • •

• •

Ausencia de diente vecino. Diastemas. Cavidad o restauración en el diente vecino.

Separación inmediata (Preacuñado). Protección del diente vecino.

Las restauraciones próximo-oclusales tienen como mayor desafío la reconstrucción del punto de contacto.

Forma de resistencia: El esmalte socavado por caries debe eliminarse, el esmalte socavado sano puede conservarse. En aquellos casos donde el remanente de esmalte sano quede muy delgado en el límite de la preparación (borde cavo-superficial) debe eliminarse para evitar la futura fractura y consecuente recidiva de caries. Obtener una buena reconstrucción permite mantener la pieza dentaria y la salud periodontal en la zona interdental.

Apertura: se utilizan piedras esférica diamantadas, se debe entrar por el sitio más evidente de caries a super-alta velocidad y con refrigeración acuosa abundante. Estudios han demostrado que la temperatura generada por la fresa de corte sin refrigeración debido a la fricción, puede alcanzar entre los 316ºC a los 427ºC Contorno: El operador deberá evaluar los diferentes factores de riesgo al momento de decidir si se toman surcos dudosos de caries. Por lo general debe evitarse tomar todos los surcos. En estos casos puede hacerse un ensanche con piedra diamantada aguda a modo de ameloplastía y colocar un sellador de fosas y fisuras en surcos proclives a caries. Por tratarse adhesiva no cavitaria.

de se

una restauración realiza planimetría

Forma de profundidad: La profundidad de la lesión se extiende hasta donde llegue la profundidad de la lesión, sea en esmalte o en dentina. La apertura comienza en oclusal y luego se extiende hacia proximal. En los casos de lesiones donde el reborde marginal ya ha sido destruido, el abordaje es más simple, se excava una trinchera vertical hasta llegar a la lesión proximal, se realiza un correcto lavado. Se debe siempre en estos casos considerar la protección del diente vecino mediante una banda metálica. Deberán establecerse los definitivos de la preparación:

límites

a. La pared gingival estará determinada por el extremo gingival de la lesión y puede ser plana o cóncava. b. La pared bucal y lingual se extenderá hasta el extremo gingival de la lesión. c. La pared axial se realiza en el próximo paso operatorio. Por lo general este tipo de preparaciones próximo oclusales tienen forma de pera debido a que por lo general se realizan movimientos pendulares en sentido buco-lingual

Extirpación de Caries: La extirpación de realiza utilizando instrumental manual (Cucharillas y excavadores) o rotatorio, en este último caso se utilizan fresas redondas del tamaño mayor que la preparación permita a velocidad convencional.

Terminación de las paredes: Estas preparaciones no llevan bisel en oclusal. El alisado con fresas multifilos de todas las paredes permite una mejor adaptación del material de restauración. Elección de la Matriz: Para este tipo de restauraciones imprescindible el uso de una matriz.

es

Existen diversos tipos de matrices las que pueden clasificarse según: Su construcción: Comerciales. Individuales. El material:

Metálicas. Transparentes.

Las paredes que ocupen: Totales. Inicialmente se indica el uso de instrumental de mano (cucharillas y/o excavadores para eliminar dentina desnaturalizada blanda o húmeda para evitar el empaste de la fresa con tejido cariado. Cuando la lesión más profunda tiene dureza es cuando se debe utilizar instrumental rotatorio adecuado. (Fresas esféricas de corte liso del tamaño mayor que la cavidad nos permita.

Parciales.

Factores que se deben considerar al momento de colocar la matriz:

•

Antes de colocar la matriz se debe mantener el diente acuñado por la

•

Primero debemos presentar la matriz por oclusal, liberar la cuña, pasar la matriz y volver a acuñar.

•

Matriz y

Protección dentino-pulpar: La elección del protector dentino pulpar está condicionado por la profundidad de la preparación. Puede bastar un sellador dentinario en caso de preparaciones superficiales o intermedias, o puede ser necesario un forro cavitario o linner o una base como ser un cemento de ionómero vítreo. Retenciones: Por tratarse de restauraciones adhesivas no llevan macro-retenciones. La retención del material esta dada por la correcta técnica adhesiva (Micro-retención mecánica).

cuña se

deben mantener

(Compules) que necesitan una jeringa inyectora tipo Centrix para su aplicación dentro de la preparación. Las restauraciones compuesta comienzan siempre por su caja proximal, adaptando correctamente el material en el piso gingival de la misma. La primera porción no debe ser mayor a 0,5 mm, las siguiente pueden ser de 2,0 mm, no más. Es conveniente realizar primero la pared proximal condensando el material correctamente sobre la matriz y fotopolimerizarlo. Este procedimiento nos permite retirar la matriz y continuar con

inmóviles con compuesto para •

modelar si fuera necesario.

•

Debe considerarse matrices delgadas.

el

uso

de

Cuñas: • • • • • •

•

Funciones de la cuña durante la restauración: Producir una separación inmediata. Fijar y estabilizar la matriz. Evitar desbordes del material de restauración hacia gingival. Facilitar la reconstrucción del punto de contacto. Evitar que fluidos (saliva, secreciones o sangre) interfieran en la técnica adhesiva. Compensar el espesor de la matriz.

Las cuñas de madera son de preferencia sobre las plásticas. Permiten una mejor adaptación, pueden ser individualizadas y son menos lesivas. Manipulación del composite: Los composites se presentan comercialmente en jeringas de 3 o 4 gramos o en cápsulas monodosis

mayor comodidad y visualización y

también constatar si el punto de contacto ha quedado correctamente restaurado. Se continúa por la cavidad oclusal utilizando la técnica incremental, esbozando la anatomía correspondiente mediante la aplicación de incrementos de composite. Si la matriz ha sido colocada y acuñada de forma adecuada, la pared proximal quedará

cuidado de no gastar el punto de contacto logrado. Para ello se deberá afinar el extremo para pasarla por debajo del punto de contacto y con movimientos de vaivén pulir por proximal. Alisado: Se realiza con piedras diamantadas de grano fino y extrafino (entre 5 y 15 micrones), fresas multifilos de diferentes formas de acuerdo a la zona anatómica y piedras de alúmina a baja velocidad. Por proximal se utilizan tiras de pulido de grano mediano y fino.

Brillo:

anatómicamente contorneada.

Se obtiene con puntas de goma siliconadas y pastas de pulir abrasivas de alto brillo. Para finalizar el pulido se utilizan brochas también con aplicación de pastas de pulir a baja velocidad. Por proximal se pule con tiras de pulir de grano fino y extrafino o hilo dental y pasta de pulir.

Terminación: Este tiempo operatorio se lleva a cabo mediante cuatro pasos sucesivos: • • • •

Forma. Alisado. Brillo. Resellado.

Forma: Para la cara oclusal los procedimientos e instrumental son los expuestos anteriormente en restauraciones de clase I. Por proximal los excesos que pudiere haber pueden eliminarse con bisturí Bard-Parker con hoja intercambiable Nº 12. También pueden abrasivas de grano

utilizarse tiras grueso teniendo

Reselado: Se procede de la misma manera que en restauraciones de clase I.

Restauraciones en túnel oblicuo:

Se procede, luego de la aislación a pre-acuñar la pieza para separar el punto de contacto y colocar una tira metálica para evitar dañar el diente proximal. Utilizando superalta velocidad y una fresa Nº 1169 se perfora en dirección a proximal hasta alcanzar el sitio de la lesión. Es de suma importancia mantener y no debilitar el reborde marginal.

Albers (2002) informa que originalmente las tunelizac iones fueron propuestas para inocular f lúor a las áreas proximales de primeros molares, por intermedio de restauraciones que lo liberaran realizadas en los segundos molares temporarios. A estos se los abordaba desde oclusal con dirección oblicua hacia proximal respetando el reborde marginal, y se los obturaba con cemento de silicato. Posteriormente se fue perfeccionando la técnica, y se la difundió para solucionar procesos cariosos menores en proximal de premolares y molares con la sugerencia de realizar las obturaciones con vidrio ionómero, recubierto en oclusal con resina compuesta

La conformación se realiza en forma de embudo con la circunferencia mayor hacia la cara bucal para visualizar mejor la lesión en proximal.

(Hunt, 1984 ; Knight, 1984 ) Sin embargo, po r conservadora de las estructuras naturales, también pueden ser la alternativa restauradora más conveniente para otras situaciones más complejas. Para la realización de una restauración mediante túnel oblicuo, se debe realizar un correcto diagnóstico mediante una radiografía o bien mediante transiluminación para saber con la mayor exactitud posible la localización de la lesión y elegir el sitio de apertura en oclusal.

La eliminación del tejido cariado se realiza mediante velocidad convencional y utilizando fresa esférica de corte del tamaño mayor que la cavidad permita pudiéndose usar detectores de caries. Una vez eliminado todo resto de caries mediante un correcto lavado con abundante agua a presión se elimina todo resto de tejido desprendido durante el tallado. La protección dentino-pupar en este tipo de preparaciones corresponde la colocación de un sellador dentinario durante la técnica adhesiva.

Las paredes internas se alisan con fresa multifilos a velocidad convencional para permitir una mejor adaptación del material restaurador en toda su extensión. Para la colocación de la matriz se debe retirar la cuña que mantiene la separación con el diente proximal y se coloca una tira de acetato o matriz de metálica recortada, contorneada y nuevamente acuñada.

La inyección del material en dos o tres incrementos, fotopolimerizados cada uno, facilita el llenado correcto y disminuye la posibilidad de burbujas de aire en su interior. Una

vez

terminada

se

procede

a

A partir de la colocación correcta de la matriz se realiza la técnica adhesiva correspondiente, mediante el acondicionamiento de las superficies y el uso del sistema adhesivo elegido. Debido a lo exiguo de la preparación, la colocación del composite es dificultosa. En este caso es útil el uso de monodosis o compules con pistola inyectora.

realizar las maniobras de terminación comunes a las restauraciones de clase II.

Restauraciones en túnel horizontal:

En oportunidades se pueden presentar lesiones proximales incipientes, alejadas gingivalmente de la relación de contacto con el diente vecino y ubicadas hacia vestibular, lingual o palatino, observándose

el resto de la estructura dentaria sana. En estas circunstancias clínicas podemos realizar preparaciones proximales en dientes posteriores abordando la lesión desde la superficie hacia donde se encuentra dicha lesión, siempre y cuando el órgano pulpar no se encuentre próximo.

Realizado el diagnóstico clínico y radiográfico para tener una acertada ubicación de la lesión y su cercanía o no a la pulpa, se procede con la secuencia operatoria para la restauración.

En estos casos no es necesario realizar el pre-acuñado debido a que el punto de contacto no va a ser incluido en la preparación, ya que la localización de la lesión debe ser por debajo del contacto proximal, de lo contrario se indica un abordaje oclusal.

Se coloca un tira metálica para proteger el diente vecino.

Con una piedra diamantada esférica colocada horizontalmente desde vestibular, lingual o palatino, según la localización de la lesión, realizamos un canal hasta llegar a la caries. Para ampliar la apertura, daremos ligeros movimientos gingivo-oclusales con la fresa dentro del canal sin ampliar excesivamente la entrada. Hecho el abordaje se procede a la eliminación de los tejidos afectados utilizando velocidad convencional y fresa esférica de corte del tamaño mayor que la cavidad permita. En aquellos casos dudosos de presencia de caries puede utilizarse detectores de caries para realizar una completa extirpación, dejándolo actuar no más de 1 minuto y eliminarlo de inmediato con abundante agua presurizada.

Si el detector indica que permanecen restos de caries se continúa con el mismo instrumental hasta la eliminación completa. Una vez eliminada la lesión cariosa, generalmente, nos queda una preparación

con un fondo más amplio que la entrada, por las características de avance de la caries en esta superficie.

porciones una.

que se fotopolimerizan cada

Siguiendo con las característica de las preparaciones adhesivas, no se realiza ninguna planimetría cavitaria, la forma y profundidad estará determinada por el avance de la lesión.

La terminación se realiza mediante la secuencia clínica común a las restauraciones con composites. (Forma, alisado, brillo y resellado).

Como es habitual, se limpia correctamente la preparación utilizando abundante agua presión y por último se desinfecta con alguna solución a base de clorexidine colocando una torunda embebida durante 1 a 2 minutos. Luego se lava nuevamente. En este tipo de preparaciones, es factible realizar un bisel en el perímetro de la preparación ocupando solamente esmalte, para mimetizar el material de restauración y disminuir la posibilidad de micro-filtración marginal. En estos casos la protección dentinopulpar se realiza mediante la colocación de un sistema adhesivo durante la realización de la técnica adhesiva. Colocamos una matriz de acetato bien adaptada y sostenida con cuña de manera que se desplace durante la colocación del composite. Por tratarse de pequeñas preparaciones y localizadas en zonas de difícil abordaje es aconsejable el uso de composites en cápsulas (compules) para su llenado, siempre en pequeñas