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• Vilma Gerardo

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REPASO DE PREGUNTAS CTO

A 73-year-old woman comes to her physician's office complaining of a 7-month history of low back pain that is not responsive to over-the-counter analgesic drugs. The pain and stiffness wakes her up during the night and is severe regardless of position or movements. Further questioning reveals weight loss and fatigue. She has had fever and night sweats for the past 10 days. Laboratory studies show: ESR 120 mm/sec, Serum Sodium levels 125 mEq/mL. Her physician obtained an MRI, as shown in the image. Which of the following is incorrect? 1. 17% Hyponatremia might be due to syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH). 2. 14% The progressive decrease of the ESR might be useful to evaluate the treatment effectiveness. 3. 21% Mantoux test, chest X-ray and Rose Bengal test are useful to seek a possible etiology 4. 19% Infiltration of the intervertebral disc and the adjacent soft tissue collection should prompt us to consider that a neoplastic diagnosis is more likely than an infectious etiology. 29% En blanco En la imagen adjunta, se aprecia muy claramente un cambio de densidad a nivel vertebral lumbar, con afectación evidente del disco intervertebral. Debes recordar en lo sucesivo (y es la enseñanza principal que debes extraer de esta pregunta) que las neoplasias suelen respetar el disco, mientras que en infecciones (p.e. tuberculosis) es relativamente frecuente la afectación del mismo. Dado que se trata de un caso clínico encadenado, si te fijas en la pregunta siguiente, el diagnóstico de tuberculosis es obvio.

¿Cuál de las siguientes series de cefalosporinas corresponde a un ordenamiento de mayor a menor espectro antibacteriano?: 1. 19% Cefpirome, cefaclor, ceftriaxona, cefalotina 2. 22% Ceftriaxona, cefaclor, cefalotina, cefpirome 3. 19% Ceftriaxona, cefalotina, cefclor, cefpirome 4. 14% Cefalotina, cefaclor, ceftriaxona, cetpirome 26% En blanco Pregunta de extrema dificultad de la asignatura de farmacología, el manejo de los antibióticos y su espectro antibacteriano es muy complejo, No debemos preocuparnos si fallamos esta pregunta. Hay que tener que cuenta que las cefalosporinas ha ido reduciendo su espectro conforme han ido progresando de generación; de esta forma, la cefalotina, que es de primera generación, es la que tiene el espectro más amplio.

Un pastor de ovejas de 23 años ingresa por un cuadro de insuficiencia respiratoria con infiltrados pulmonares bilaterales, que precisa ventilación mecánica. Avisan de microbiología que en los hemocultivos se obtiene crecimiento bacilos grampositivos pendientes de identificar. El agente etiológico más probable es: 1. 26% Legionella pneumophila. 2. 16% Francisella tularensis. 3. 29% Bacillus anthracis. 4. 4% Clostridium septicum. El paciente ingresa con insuficiencia respiratoria severa, asumimos que secundaria a neumonía bilateral. En estas circunstancias, Legionella siempre es una opción, pero la podemos descartar porque Legionella es un bacilo gramnegativo. Clostridium septicum es un bacilo grampositivo, pero su cuadro clínico habitual es el de fascitis necrotizante, que nada tiene que ver con el paciente que se nos presenta. Tanto Coxiella burnetii, como las formas adquiridas por inhalación de Francisella tularensis o Bacillus anthracis, pueden ser causa de neumonía en ambiente rural. Francisella la descartamos porque se trata de un bacilo gramnegativo. Bacillus anthracis es un bacilo grampositivo y una neumonía bilateral por bacilos grampositivos, con epidemiología congruente con carbunco (contacto con herbívoros), es altamente sugestiva de carbunco inhalado.

Mujer de 34 años, fumadora de 2 paquetes diarios y sin otros antecedentes de interés. Consulta por un cuadro de 48 horas consistente en fiebre elevada (39 ºC) con escalofríos, tos con abundante expectoración purulenta, dolor de naturaleza pleurítica en el hemitórax izquierdo y malestar general. En la exploración física presenta TA 130/65 mmHg, FC 100 lpm, FR 18 rpm, y destaca un herpes labial y la auscultación de crepitantes y soplo tubárico en la base pulmonar izquierda. En los exámenes de laboratorio resultan reseñables los siguientes datos: 15.000 leucocitos/mm3 (95% de neutrófilos), 12,4 g/dL de hemoglobina, 195.000 plaquetas/mm3, pH 7,345, pO2 basal de 95 mmHg. En la radiografía simple de tórax se observa un infiltrado alveolar con broncograma aéreo en el lóbulo inferior derecho, sin derrame pleural asociado. ¿Cuál de las siguientes considera que debe ser la actitud terapéutica más apropiada?: 1. 8% Ingreso hospitalario y tratamiento con meropenem. 2. 44% Ingreso hospitalario y tratamiento con ceftriaxona y claritromicina. 3. 4% Alta a domicilio y tratamiento con doxiciclina. 4. 18% Alta a domicilio y tratamiento con moxifloxacino. 26% En blanco Esta paciente presenta un cuadro de neumonía típica, tal y como nos indica su presentación clínica (fiebre elevada con escalofríos, tos productiva, signos de condensación a la auscultación) y radiológica (patrón alveolar). El agente causal más probable es el

Streptococcus pneumoniae, como por otra parte sugiere la reactivación del herpes labial. La paciente no presenta ningún criterio de ingreso: menor de 65 años en ausencia de comorbilidad, fracaso orgánico, afectación multilobar o derrame pleural paraneumónico (0 puntos en la escala CURB65). En cuanto al tratamiento, podríamos recurrir al empleo de amoxicilina-ácido clavulánico, cefditoren pivoxilo (cefalosporina de 3ª generación activa por vía oral) o una quinolona respiratoria, como el levofloxacino o el moxifloxacino (respuesta 4 correcta). Recuerde que el tratamiento en monoterapia con un macrólido frente a neumococo no es apropiado, pues la tasa de resistencias supera en nuestro medio el 40%.

A paraspinal mass puncture was obtained and pathology and microbiology studies were performed. Image shows the result of the Ziehl.Neelsen staining. Mark the correct answer: 1. 6% Gram-negative coccobacilli are observed, which suggests the diagnosis of infection by Brucella melitensis. 2. 9% Gram-positive cocci arranged in grape-like clusters are observed, suggesting the diagnosis of infection by Staphylococcus Aureus, probably secondary to endocarditis. 3. 7% Gram-negative bacilli are observed, which is consistent with an infection by Escherichia Coli, probably due to a complicated urinary tract infection 4. 50% Acid-fast bacilli are observed. This finding is consistent with infection by mycobacterium tuberculosis. Antituberculosis drugs should be prescribed. 28% En blanco Cuando la tinción de Ziehl-Neelsen es positiva, se aprecian los bacilos tal como se muestra en la sección derecha de la imagen: rojizos sobre fondo azul. De las opciones que nos ofrecen, Nocardia asteroides es también un microorganismo ácido alcohol resistente, pero el contexto clínico sería el de un paciente con abscesos pulmonares y cerebrales al mismo tiempo. Sin embargo, el caso clínico y la imagen microbiológica sí encajan bien en una posible tuberculosis, que actualmente se debe tratar con cuatro fármacos.

Respecto a la fiebre botonosa mediterránea es FALSO que: 1. 37% Es endémica en los países desarrollados. 2. 7% Está causada por Rickettsia conorii, siendo transmitida por la garrapata del perro. 3. 7% Clínicamente se manifiesta como una enfermedad aguda febril, con cefalea, artromialgias exantema maculopapuloso y una lesión de inoculación (mancha negra en el 75% de los pacientes). 4. 22% En general, es una enfermedad benigna que cura sin secuelas. 27% En blanco La fiebre botonosa está producida por R. connorii . Es típica del medio rural mediterráneo (pero NO es endémica en países desarrollados) y se transmite a través de la garrapata del

perro. Clínicamente se manifiesta por una mancha negra sin edema, fiebre con malestar general y adenopatías, exantema eritematosos con afectación palmo- plantar y tropismo endotelial. El tratamiento de elección son las tetraciclinas asociadas a corticoides en las formas graves.

Paciente de 66 años de edad, ex minero con antecedentes de silicosis desde hace 25 años, que acude a urgencias por proceso febril de hasta 39ºC, de unos 3 días de evolución, acompañado de tos, que en el día de hoy se ha acompañado de expectoración hemática. El paciente refiere que en los últimos 4 meses ha perdido 6 o 7 Kg de peso "sin hacer dieta, ni nada especial". En la exploración física, al paciente le auscultamos estertores en el lóbulo superior derecho, lo que se confirma en el estudio radiográfico con la presencia de un infiltrado en buena parte del lóbulo superior del pulmón derecho, junto con pequeñas lesiones redondeadas múltiples en lóbulo superior de ambos pulmones, que se comprueban están en relación con su proceso previo de silicosis. La saturación de oxígeno es del 96% sin administrar O2. Se solicita una analítica en la que se obtiene: leucocitos 14.500/ml; hemoglobina 15,4 g/dL; hematocrito 45%. Se realiza test de Mantoux y toma de esputo para baciloscopia y cultivo. El Mantoux a las 48 horas resulta positivo (15 mm), la tinción para BAAR resulta negativa, pero el cultivo, tanto en BACTEC como en medio de LöwensteinJensen, resulta positivo para Mycobacterium tuberculosis. Respecto a este germen, señale la respuesta FALSA: 1. 2. 3.

12% 6% 21%

Es un bacilo ácido alcohol resistente aerobio estricto. Su estructura presenta gran cantidad de ácidos micólicos. Tiene un factor de virulencia denominado "cord-factor".

4. 34% El tiempo de replicación es de 10 a 12 días. 27% En blanco Esta pregunta es más fácil de lo que parece. Por supuesto, no tiene por qué conocer el tiempo de replicación de esta bacteria (basta que sepa que es largo, concretamente de unos 14- 21 días, pero no es necesario saber la cifra exacta). Sin embargo, las cuatro primeras opciones son características microbiológicas básicas sobre M. tuberculosis, por lo que esta pregunta se puede acertar por descarte de opciones

A 40-year-old woman comes to the emergency department because of a painful, warm, erythematous skin lesion on her leg, after being bitten by her dog three days before. Gram staining of an abscess material showed small, gram-negative coccobacilli. Which of the following is the most likely causative organism of this patient’s illness? 1. 2.

36% 12%

Pasteurella multocida. Aeromonas hydrophila.

3. 14% Bacteroides melaninogenicus. 4. 10% Brucella sp. 28% En blanco Aunque la mordedura de gato es la que más se asocia con la infección por Pasteurella, no debes descartarla porque nos hablen de un perro. De hecho, nos están describiendo el signo típico de esta infección: celulitis alrededor de la mordedura, aparte de los cocobacilos gramnegativos, por lo que la respuesta correcta es la 1.

Paciente mujer de 65 años de edad, sin antecedentes de interés, que acude por tumefacción y eritema pretibial en la pierna derecha, con aumento de temperatura en la zona, de 24 horas de evolución. A la exploración presenta un área pretibial de 10 cm de longitud, por 8 cm de ancho, eritematosa y levemente tumefacta e indurada. La paciente no refiere antecedente traumático "al menos, que ella recuerde", pero si refiere que hace un par de días le picaron los mosquitos y cree recordar que en esa zona presentaba un par de picaduras. El diagnóstico de sospecha es una celulitis. Respecto a la celulitis señale la FALSA: 1. 6% La etiología típica incluye estafilococos, estreptococos y Clostridium. 2. 15% Suele ser una infección localizada en inmunocompetentes. 3. 14% Suele existir un antecedente traumático, con solución de continuidad cutánea. 4. 38% Suele afectarse hasta la fascia profunda. La respuesta a esta pregunta resulta sencilla si tenemos claro el nivel de profundidad que alcanza cada una de las infecciones de partes blandas. La celulitis casi siempre es una infección localizada en inmunocompetentes (opción 2 correcta), que afecta desde la dermis hasta los planos fasciales superficiales, sin llegar a afectar a fascia profunda (opción 4 incorrecta). Si así lo hiciese, sería una fascitis. La infección aparece en heridas o en pacientes con enfermedades debilitantes (opción 3 correcta) y entre los agentes etiológicos nos encontramos con estreptococos, estafilococos y clostridios (opción 1 correcta) y, en los pacientes diabéticos o inmunodeprimidos, aumenta la frecuencia de Mucor, Pseudomona y Aspergillus.

Acude a urgencias un paciente de 74 años, con fiebre de 3 semanas de evolución. La esposa refiere un reciente viaje a Gambia de 7 días de duración, con regreso 4 semanas antes de la consulta, carece de otros antecedentes de interés. La exploración general no muestra datos relevantes, en la exploración neurológica: se encuentra confuso, sin rigidez de nuca, sin otros datos reseñables. Se realizó TAC de cráneo en el que se observaba un discreto engrosamiento meníngeo en base del cráneo. La punción lumbar mostró un líquido con 300 células (90% linfocitos), proteínas 230 mg/dl, glucosa 30 mg/dl (en suero simultánea 110), la tinción de Gram y de Ziehl–Neelsen no mostraron gérmenes. Señale de entre los siguientes el agente etiológico más probable:

1. 8% Nocardia 2. 17% Enterovirus 3. 12% Mycobacterium tuberculosis 4. 37% Trypanosoma brucei gambiense Se trata de un paciente con meningitis linfocitaria de 3 semanas de evolución, con glucosa baja. El diagnóstico más probable es meningitis tuberculosa, el engrosamiento de las meninges basales es compatible. En la meningitis tuberculosa las baciloscopias del líquido cefalorraquídeo son con frecuencias negativas y el diagnóstico se confirmará con el cultivo, pero ante un cuadro muy sugestivo el tratamiento debe iniciarse empíricamente, en espera de confirmar el diagnóstico con el cultivo de micobacterias.Nocardia y Criptococo son propios de pacientes inmunodeprimidos, por lo que no entrarían en consideración. Las meningitis virales son agudas, con glucorraquia normal, por lo podemos descartar con seguridad la etiología viral. La Enfermedad del Sueño, que en su forma occidental está causada por Trypanosoma brucei gambiense, es una opción a considerar en un paciente con fiebre y alteración de conciencia que ha viajado al África occidental. Sin embargo, la forma occidental es una infección de lenta evolución, con una fase asintomática de meses o años, cuando finalmente se desarrolla el cuadro neurológico, ocasionado por meningoencefalitis, suelen ser evidentes alteraciones radiológicas del tipo de: edema cerebral, hemorragias cerebrales, áreas de desmielinización, por todo ello, podemos descartar T. brucei gambiense.

Un enfermo desarrolla deterioro del estado general y lesiones cutáneas bullosas y necróticas sobre una herida que el paciente presentaba previamente a un baño en el mar. El tratamiento de elección en dicho caso sería: 1. 52% Desbridamiento quirúrgico más cloxacilina. 2. 6% Tetraciclina. 3. 4% Eritromicina. 4. 11% Penicilina más gammaglobulina antitetánica. 27% En blanco Ante un cuadro como éste, debemos sospechar una infección por alguna bacteria halófila, es decir, que pueda vivir en el agua del mar (salinidades elevadas). En este caso, debemos considerar un posible Vibrio vulnificus. Son factores de riesgo para contraer semejante infección la diabetes mellitus, la hemocromatosis, otras enfermedades del hígado o la inmunodepresión. En este paciente, no dicen nada en relación con esto, pero sí nos ofrecen un dato importante: tenía una herida previa, es decir, una puerta abierta a la infección… Las infecciones de herida por V. vulnificus son ciertamente temibles. Típicamente, comienzan con enrojecimiento y dolor intenso en la zona afectada, apareciendo después ampollas necróticas, con una evolución muy agresiva. El 50% de los pacientes requieren cirugía con desbridamiento, y algunos incluso amputación. Cuando se extiende al torrente sanguíneo, es frecuente la evolución fatal.

En el caso que nos plantean, inicialmente habría que administrar tetraciclinas, que son el tratamiento de elección. Esto probablemente ya lo sabía por otros vibrios (V. cholerae, aunque en su caso es más importante la rehidratación y el tratamiento de soporte). La respuesta correcta es, por lo tanto, la 2. El desbridamiento quirúrgico tal vez podría hacernos falta, como hemos explicado, pero lo que es seguro es que sin antibiótico la evolución es hacia la muerte.

Dentro del grupo de los nemátodos (gusanos redondos), se incluyen todos EXCEPTO uno. Señale cuál: 1. 2. 3. 4. 26%

9% 6% 45% 13%

Ascaris lumbricoides. Strongyloides stercolaris. Echinococcus granulosus. Necator americanus. En blanco

En esta pregunta, nos encontramos con Ascaris, Trichuris, Strongiloides, y Necator. Todos ellos son nemátodos. Como norma general, los trataremos con antiparasitarios que contengan “bend” : mebendazol, tiabendazol y albendazol. También es una alternativa el uso de pamoato de pirantel para Necator, Enterobius y Ascaris. El Equinococcus granulosus es un caso especial, pues se trata de un platelminto (gusano plano) que parasita al perro. El ser humano es un huésped incidental. Si ingiere quistes, desarrolla larvas que a su vez quedan enquistadas en el organismo (los quistes hidatídicos, mas frecuentes en hígado y pulmón).

Varón de 43 años que recibe un trasplante renal de donante cadáver. A los 10 días de la intervención, comienza con fiebre, disnea intensa y tos seca. Entre sus antecedentes destacaba que su esposa había presentado un cuadro "catarral" en los días previos al comienzo de la clínica respiratoria del paciente. Se realizó una radiografía de tórax y una tomografía computarizada (ver imagen). ¿Cuál es su interpretación clínico-radiológica del caso?: 1. 13% Se observa un infiltrado en un lóbulo pulmonar de tipo alveolar (puesto que tiene el signo del "broncograma aéreo") sugestivo de neumonía neumocócica. 2. 3.

4% 53%

Se observa un patrón micronodular sugestivo de tuberculosis miliar. Se observa un patrón de infiltrado pulmonar de tipo intersticial que afecta

a ambos pulmones, compatible con neumonía bacteriana atípica, neumonía por Pneumocystis jiroveci o con neumonía viral. 4. 4% Se observa un hidroneumotórax compatible con neumonía bacteriana complicada. 28% En blanco El patrón radiológico que se nos muestra en este caso no es, en absoluto, una condensación tipo alveolar, como sucedería típicamente en una neumonía neumocócica. Lo que vemos es todo lo contrario: un patrón difuso, bilateral, de carácter intersticial, lo que podría encajar en varios diagnósticos: neumonía viral, bacteriana atípica o incluso por Pneumocystis, como dice la respuesta 3. En el caso de este paciente, teniendo en cuenta sus antecedentes (trasplante renal), es posible que esté inmunodeprimido y podría tratarse de cualquiera de estos tres diagnósticos.

A un paciente trasplantado que ingresa por fiebre y mal estado general a pesar del tratamiento antibiótico, se le realizó tacto rectal y se observo una próstata aumentada de tamaño y dolorosa a la palpación. Se realizó ecografía prostática: lesión hipoecoica en lóbulo derecho, de contenido líquido con ecos en su interior. De los siguientes procesos, ¿cuál le parece más probable en este caso? 1. 16% Cryptococcus neoformans. 2. 32% E. coli. 3. 18% Chlamydia trachomatis. 4. 6% Enterococcus. 27% En blanco Existen dos datos en esta pregunta que deben hacernos pensar en una prostatitis criptocócica: paciente inmunodeprimido (trasplantado) que no responde a antibióticos (es decir, la etiología de su prostatitis no será la habitual). El criptococo es un hongo que se elimina a través de la orina, por lo que en pacientes inmunodeprimidos puede acantonarse en vías urinarias, produciendo problemas prostáticos (respuesta 1 correcta). En nuestro medio, el grupo más afectado por la prostatitis criptocócica son los pacientes VIH con cifras muy descendidas de CD4, pero también puede verse en otros pacientes inmunocomprometidos.

¿Qué afirmación es FALSA sobre la neumonía por Mycoplasma pneumoniae?: 1. 2. 3.

6% 37% 12%

El período de incubación suele durar 2-3 semanas. Presenta un pico de incidencia entre 3 y 4 años. La afectación más frecuente es en los lóbulos inferiores.

4. 18% Un título de crioaglutininas mayor de 1/64 apoya el diagnóstico. 27% En blanco Mycoplasma pneumoniae es la causa más frecuente de neumonía atípica. Su incidencia es mayor en adolescentes y adultos jóvenes, no en niños. Es una bacteria difícil de cultivar, por lo que habitualmente se diagnostica por serología. Un fenómeno muy típico de esta bacteria es que se acompañe de múltiples fenómenos relacionados con la autoinmunidad: crioaglutininas, artritis, anemia hemolítica, eritema multiforme, miopericarditis, miringitis bullosa, meningoencefalitis… La eritromicina es un excelente antibiótico para su tratamiento.

A 76-year-old man comes to the physician because of a 2-week history of fever, swelling of his right knee, “cold” abscess on the back and both neurologic and respiratory symptoms. His personal history is remarkable for severe COPD that needed steroid therapy of the frequent exacerbations. He has worked all his life as a shepherd. He used to travel France to visit his daughter. Pictures of the articular fluid and other tests are shown. 1. 25% Mycobacterium tuberculosis infection 2. 14% Histoplasma capsulatum infection 3. 22% Brucella mellitensis infection 4. 11% Nocardia farcinica infection 28% En blanco Dado que los corticoides producen un deterioro de la inmunidad celular, ya tenemos una pista que podría orientarnos hacia las respuestas 1 o 4. La respuesta 2, histoplasmosis, también podría estar relacionada con esto, pero es bastante rara en nuestro medio, y también en Francia, donde el paciente viaja con frecuencia. Es más frecuente, sin embargo, en EEUU. Teniendo en cuenta la focalidad neurológica y la clínica de infección respiratoria, debemos considerar principalmente una nocardiosis. Esta combinación pulmón-cerebro no es frecuente en un paciente tuberculoso.

Respecto a la tuberculosis extrapulmonar, señale la opción FALSA: 1. 25% La meningitis tuberculosa suele afectar a la base encefálica dañando diversos pares craneales. 2. 13% La meningitis tuberculosa debe ser tratada con terapia antituberculosa y esteroides. 3. 18% Los abscesos fríos que pueden acompañar al mal de Pott suelen precisar drenaje, junto al tratamiento antituberculoso.

4. 15% La tuberculosis articular suele afectar a las articulaciones de carga. 28% En blanco Una pregunta difícil, ya que hace referencia a aspectos muy particulares sobre las diferentes formas de tuberculosis. La afectación digestiva (que suele ser una ileítis) puede confundirse fácilmente con una enfermedad inflamatoria intestinal (sobre todo con la enfermedad de Crohn). También debemos recordar que, cuando se produce una meningitis tuberculosa, tiende a afectar a las cisternas de la base, produciendo sintomatología a nivel de los pares craneales. Sin embargo, lo que se explica en la respuesta 3 no es correcto. Los abscesos fríos no suelen precisar drenaje y, en general, ceden adecuadamente con tratamiento antituberculoso.

Una estudiante de raza negra, nativa de Santo Domingo, desarrolla un cuadro de malestar general, náuseas, vómitos, estreñimiento, dolor abdominal difuso, poliuria y polidipsia, estupor mental, adenopatías generalizadas y una erupción eritematosa cutánea. En la exploración, existe dolor a la presión sobre determinados puntos del esqueleto. En su analítica, destaca una leucocitosis de 70.000/ml, de los que un 60% son linfocitos con ciertas atipias. La calcemia es de 13,8 mg/dl. En la serie ósea presenta varias lesiones osteolíticas. ¿Cuál será, entre los siguientes, el agente causal más probable de este cuadro clínico? 1. 22% Citomegalovirus. 2. 35% HTLV-I. 3. 4% Virus de la hepatitis C. 4. 11% VIH. Pregunta difícil sobre un cuadro bastante polimorfo. Se trata de una leucemia/linfoma de células T secundario a infección HTLV- 1. Este virus se contrae por vía sexual, lactancia o intravenosa. La primoinfección cursa con hipercalcemia, lesiones osteolíticas, afectación multiorgánica, múltiples adenopatías, lesiones cutáneas, etc. Las células tumorales son grandes, pleomorfas y multinucleadas. Presentan CD4+ y CD25+

Un enfermo de prótesis valvular cardíaca va a ser sometido a una exploración mediante colonoscopia. ¿Cuál de las siguientes le parece la pauta de profilaxis más adecuada?: 1. 2. 3. 4. 28%

17% 7% 31% 17%

Amoxicilina vía oral. Ampicilina intravenosa. No precisa profilaxis. Ampicilina y gentamicina intravenosas. En blanco

Una pregunta de dificultad media. Dado que el paciente tiene una prótesis valvular, cabría

pensar que en principio precisará profilaxis frente a la endocarditis infecciosa antes de someterse a la colonoscopia. Lógicamente, debemos cubrir las bacterias más probables en relación con este procedimiento, que son los bacilos gramnegativos (E. coli y otras enterobacterias) y el enterococo. Recuerda que el enterococo es una bacteria intrínsecamente resistente a cefalosporinas, mientras que la ampicilina es una opción válida. El uso de gentamicina ofrece una mayor cobertura frente a los bacilos gramnegativos y un efecto de sinergia antibiótica frente al enterococo. Sin embargo hay que señalar que actualmente no está indicada la profilaxis antibiótica en estos pacientes (siguiendo las últimas guías de la American Heart Association).

Respecto a las siguientes afirmaciones sobre la infección en el paciente neutropénico, señale la INCORRECTA: 1. 18% El tratamiento empírico inicial con una única cefalosporina antipseudomonas puede ser adecuado. 2. 25% El ectima gangrenoso está causado de forma exclusiva por Pseudomonas. 3. 11% El síndrome de Sweet puede ser un cuadro paraneoplásico. 4. 16% La tiflitis cursa clínicamente como una apendicitis. 30% En blanco Aunque el ectima gangrenoso es una infección típicamente asociada a P. aeruginosa en el paciente neutropénico, también se ha descrito en el contexto de otros gramnegativos (respuesta 2 falsa). Tengamos cuidado con el resto de las opciones, varias de ellas bastante abiertas (“puede”, en 1 y 3), que, ante la duda, deberías considerar ciertas.

Acude a nuestra consulta un paciente de 30 años con fiebre, cefalea, infiltrados pulmonares de carácter redondeado y elevación de las enzimas hepáticas, desde hace 2-3 días. En la exploración, además de fiebre de 39º C, no encontramos lesiones cutáneas. Es veterinario rural y atiende con frecuencia cabras y ovejas. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable? 1. 26% Fiebre Q. 2. 23% Carbunco respiratorio. 3. 7% Tifus murino. 4. 15% Fiebre botonosa mediterránea. 29% En blanco Nos encontramos ante la fase aguda de una infección por C. burnetti. Esta fase se caracteriza por: neumonía atípica, hepatitis, trombopenia y ausencia de alteraciones cutáneas, en un paciente con contacto estrecho con huésped habitual de este

microorganismo (cabras, ovejas, vacas). El cuadro clínico de la fase crónica es la de una endocarditis.

¿Cuál de los siguientes tipos de microorganismos NO es un parásito intracelular obligado y puede crecer en medios de cultivo artificiales? 1. 20% Mycoplasma. 2. 14% Coxiella. 3. 20% Adenovirus. 4. 17% Rickettsia. 29% En blanco Pregunta de dificultad muy alta, que requiere un amplio conocimiento de la Microbiología. Las Chlamydias (C. trachomatis, C. psittaci y C. pneumoniae), la Coxiella ( C. burnetii, que produce la fiebre Q), las Rickettsias (R. rickettsii, R. conorii, que produce la fiebre botonosa, R. typhi, R. prowazekii) y los adenovirus son parásitos intracelulares obligados que no pueden multiplicarse, a menos que se encuentren en el interior de una célula eucariota (ya que utilizan sus enzimas o toman de ella nutrientes esenciales), por lo que no pueden crecer en medios de cultivo artificiales (opciones 2, 3 y 4). Los Mycoplasmas son microorganismos que carecen de pared celular, inmóviles y facultativos. Generalmente, se diagnostican por serología, puesto que aunque el cultivo es lo ideal, dado que tiene una sensibilidad y una especificidad del 100% (sí crece en medios artificiales formando colonias típicas con aspecto de huevo estrellado), no es muy útil, pues tarda semanas en crecer y requiere añadir diversos factores de crecimiento (opción 1 cierta). Esquema diferencial entre bacterias, virus y bacterias especiales.

Un paciente de 43 años acude a urgencias por disnea, tos y fiebre de una semana de evolución y en la radiografía de tórax presenta una cavidad de paredes lisas en lóbulo superior derecho rodeada por áreas de consolidación alveolar. ¿Cuál es la conducta inicial más correcta? 1. 5% El paciente puede ser dado de alta con tratamiento antibiótico y realizar una radiografía de control en un mes. 2. 8% Se debe realizar un estudio de tomografia computarizada (TC) torácica ante la sospecha de neoplasia pulmonar. 3. 49% El paciente puede ser bacilífero y se debe realizar un análisis del esputo. 4. 9% Se debe obtener un diagnóstico citológico mediante broncoscopia o

punción percutánea. 29% En blanco El cuadro que nos exponen sugiere fuertemente una tuberculosis pulmonar (lesión cavitada en lóbulo superior derecho), así pues sería aconsejable dirigir el estudio diagnóstico hacia esa enfermedad (respuesta 3 correcta). Para ello, aparte de la Rx tórax (que ya tenemos y es compatible), habría que realizar un análisis de esputo, cultivándolo (medio de Löwenstein) y mediante observación directa, empleando las tinciones adecuadas (Ziehl-Nielsen, auramina).

Mujer de 33 años de edad ecuatoriana, acude a su médico de familia para la lectura de Mantoux, realizado en el contexto de un estudio de contactos. Una prima suya que vive en su casa y duerme en la misma habitación (junto con otras 7 personas), ha sido diagnosticada de una tuberculosis pulmonar bacilífera (más de 50 bacilos por campo). Su médico aprecia una induración de 7 mm en la lectura del PPD. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es la correcta? 1. 10% Se trata de una infección tuberculosa y hay que iniciar tratamiento quimioprofiláctico de inmediato. 2. 11% Se trata de una tuberculosis y hay que comenzar con tratamiento antituberculoso. 3. 14% Se trata de una infección tuberculosa y hay que descartar enfermedad tuberculosa, previo a comenzar el tratamiento quimioprofiláctico. 4. 36% El PPD no es significativo, ya que al tratarse de una persona inmigrante de una zona de alta prevalencia de TBC debería tener una induración mayor de 10 mm. 29% En blanco La presencia de un Mantoux positivo (mayor de 5 mm) en un sujeto en contacto con un bacilífero es un criterio de quimioprofilaxis, pero antes de realizarla siempre es obligatorio descartar infección activa que requiera tratamiento con tres fármacos, dado que de comenzar a tratar con un solo fármaco podríamos provocar resistencias que dificultarían mucho el posterior tratamiento de la enfermedad en el caso de que existiera (respuesta 1 incorrecta). Obviamente, el hecho de presentar un Mantoux positivo no es criterio de enfermedad, sólo traduce que existe inmunidad cutánea frente a la infección, por lo que descartamos la respuesta 2. Las respuestas 4 es incorrecta desde su inicio, ya que el Mantoux se considera positivo a partir de los 5 mm, independientemente de si viene de una zona con alta prevalencia. Sólo se consideraría negativo si la paciente hubiera sido vacunada, para lo cual la induración debería de ser mayor de 14 mm.

Un hombre de 32 años, adicto a drogas por vía parenteral y que ha salido recientemente de la cárcel, tiene una prueba cutánea con derivado proteico purificado (PPD), con 10 mm de induración. Hace un año el PPD fue negativo, actualmente está asintomático; la serología de VIH es negativa y su radiografía de tórax es normal. ¿Qué actitud entre las siguientes le parece más adecuada? 1. 7% No realizar tratamiento y control anual de radiografía de tórax. 2. 37% Cultivos de esputo inducidos para micobacterias y tratar sólo si son positivos. 3. 19% Isoniacida diaria durante 9 meses. 4. 8% Tratamiento con rifampicina y piracinamida durante 2 meses. 29% En blanco Ante un Mantoux positivo en un sujeto asintomático hay que descartar, en primer lugar, que no se trate de una enfermedad tuberculosa, para lo que es de ayuda la radiografía de tórax. En este caso nos plantean un individuo sin clínica y placa normal, que ha positivizado el Mantoux en un año. Se trata, por tanto, de un conversor reciente (menos de dos años), joven (menor de 35 años), ambas características hacen que la actitud más correcta sea iniciar quimioprofilaxis con isoniacida durante nueve meses (respuesta 3 correcta).

Varón de 30 años de edad, sexualmente activo, que presenta disuria y secreción uretral purulenta. En la tinción de esta última se observan diplococos gramnegativos intracelulares. ¿Cuál cree que sería el tratamiento de elección? 1. 2. 3. 4. 29%

24% 12% 32% 2%

Penicilina benzatina. Azitromicina. Ceftriaxona. Ampicilina. En blanco

El cuadro corresponde a una uretritis. Teniendo en cuenta que se trata de un varón de 30 años, y además sexualmente activo, por supuesto será de transmisión sexual. Las causas más normales de esta infección son Chlamydia y gonococo. En este caso, nos hablan de diplococos gramnegativos intracelulares, que es la descripción que caracteriza a Neisseria gonorrhoeae. Por consiguiente, es inexcusable emplear ceftriaxona en el tratamiento (respuesta 3 correcta). No obstante, has de saber que es muy frecuente la coinfección. Por ello, donde hay

gonococos puede haber también Chlamydia, por lo que la actitud más correcta es tratar los dos a la vez, con ceftriaxona + doxiciclina o ceftriaxona + azitromicina. En cualquier caso, esta opción no aparece recogida en ninguna respuesta, de manera que la más correcta es la 3, ya que nos orientan específicamente a gonococo.

Un varón de 19 años consulta por un cuadro de febrícula, mialgias y odinofagia, acompañado de máculas cutáneas generalizadas no pruriginosas durante los últimos 7 días. En el interrogatorio refiere, como único suceso médico, haber presentado una úlcera anal que le causaba dolor a la defecación en el mes anterior que desapareció progresivamente sin ninguna intervención. ¿Cuál es el germen causante de este cuadro clínico? 1. 37% Treponema pallidum. 2. 12% Gonococo. 3. 12% Chlamydia trachomatis. 4. 10% Entamoeba coli. 29% En blanco Se nos describe un varón joven con una clínica de febrícula, odinofagia y exantema macular de 7 días de evolución. Hasta ese punto el cuadro podría ser clasificado dentro del amplio grupo de los síndromes mononucleósidos, cuyo diagnóstico diferencial incluye la etiología vírica (virus de Epstein-Barr como agente más frecuente, seguido del citomegalovirus y del VIH), parasitaria (primoinfección por Toxoplasmagondii) o incluso neoplásica, entre otras. Sin embargo, nos aportan un detalle de la anamnesis que resulta definitivo para orientar el diagnóstico, y es la presencia de una úlcera anal que desapareció de forma espontánea a lo largo del mes previo. De este modo, lo más probable es que estemos ante una sífilis secundaria que se vio precedida de un chancro de inoculación de localización anal (durante la fase primaria de la infección). Por tanto, la respuesta correcta es la número 1 (Treponemapallidum). Si bien el chancro sifilítico es de localización típicamente genital, puede aparecer en cualquier punto en el que haya tenido lugar la inoculación por vía sexual (cavidad oral, faringe o ano) tras un periodo de incubación de unos 21 días. La sífilis primaria suele durar entre 2 y 6 semanas. Aunque característicamente el chancro sifilítico genital no es doloroso (a diferencia del chancroide), el de localización anal puede presentar características atípicas como consecuencia de sobreinfecciones bacterianas asociadas, apareciendo como una simple fisura anal dolorosa. De hecho, en pacientes con conductas sexuales de riesgo toda erosión anogenital debería ser considerada como de etiología sifilítica hasta que se demuestre lo contrario.

Paciente que acude a Urgencias con fiebre intermitente, escalofríos, cefalea, debilidad y abundante sudoración nocturna de 3 días de evolución. Como antecedente epidemiológico destaca un viaje a la Península Arábiga hace 3 semanas donde consumieron leche de camella. El modo más rápido de diagnosticar la infección sospechada es: 1.

7%

Prueba de Mantoux.

2. 48% Prueba del Rosa de Bengala. 3. 5% Gram directo del líquido cefalorraquídeo. 4. 10% Test para detección de anticuerpos heterófilos (Paul-Bunnell). 29% En blanco Existen diversas especies de Brucella que pueden transmitirse al hombre, siendo la más frecuente Brucella melitensis (cabras, ovejas). En este caso, nos dan el pintoresco antecedente de la “leche de camella”, pero es leche al fin y al cabo. Brucella es un bacilo gramnegativo, de ahí que se utilicen aminoglucósidos como parte del tratamiento, que son antibióticos especialmente dirigidos frente a este tipo de gérmenes. Las vías de transmisión son múltiples (cutánea, mucosa, inhalatoria, intestinal). Se trata de una zoonosis (enfermedades de los animales que afectan al hombre) y el contagio entre humanos es muy poco frecuente, aunque se ha descrito. La fiebre de Malta o brucelosis produce un cuadro muy variable, por eso es conocida como “la enfermedad de mil caras”. En cualquier caso, lo típico es que comience con un cuadro febril (fiebre ondulante), acompañado de síntomas sistémicos, artralgias y hepatoesplenomegalia. Más adelante, que no en la fase aguda, puede manifestarse como osteomielitis vertebral, con predilección por la región lumbar, o como sacroileítis. Sobre esta misma enfermedad, merece la pena recordar lo siguiente: Transmisión típica al ser humano mediante lácteos y derivados. Las personas que trabajan con animales pueden contagiarse de forma directa. El medio de cultivo para Brucella es el de Ruiz-Castañeda. No obstante, el diagnóstico se alcanza casi siempre por serología (Rosa de Bengala, entre otras pruebas posibles; respuesta 2 correcta). El tratamiento se realiza con doxiciclina + gentamicina, y debe ser bastante prolongado.

La criptosporidiosis, que está causada por Cryptosporidium parvum, cursa como una enteritis benigna en personas previamente sanas, pero en personas con inmunosupresión causa una enfermedad grave. En estas formas graves su diagnóstico convencional se efectúa por: 1. 11% Serología. 2. 12% Hemocultivo. 3. 28% Examen microscópico de las heces (T. de Ziehl-Neelsen modificada). 4. 20% Reacción en cadena de la polimerasa de una muestra de sangre. 29% En blanco Durante las últimas convocatorias, se detecta un creciente interés por los parásitos y por las infecciones oportunistas, de manera que no nos sorprende esta pregunta sobre Cryptosporidium parvum. Posiblemente, volveremos a encontrarnos con él, o con algún germen relacionado (Isospora, Cyclospora), en años sucesivos. La infección intestinal crónica por Cryptosporidium pertenece a la categoría C, dentro de las complicaciones infecciosas de los pacientes VIH positivos. Este parásito es capaz de

ocasionar cuadros diarreicos prolongados, de carácter inespecífico, en pacientes con inmunodeficiencia avanzada. El diagnóstico se realiza mediante la detección de los ooquistes o formas infectantes del parásito en heces, que en el caso de Cryptosporidium pueden visualizarse mediante tinciones de ácido-alcohol-resistencia (tinción de Kinyoun). No existe un tratamiento específico eficaz para esta infección. El mejor tratamiento es la mejoría inmunológica del paciente mediante tratamiento antirretroviral.

Varón de 20 años de edad, procedente de la selva. Presenta ictericia, hepatomegalia y ascitis. Exámen físico: hígado palpable a 10 cm por debajo del reborde costal y de consistencia pétrea. Antígeno HBsAg positivo. ¿cuál es el mecanismo probable de contagio de su infección? 1. 2. 3. 4. 29%

12% 11% 47% 1%

Transfusión transplacentaria Inyección con aguja contaminada Actividad sexual de riesgo Cirugía dental En blanco

De las opciones propuestas, teniendo en cuenta los antecedentes epidemiológicos (procedente de la selva), la respuesta más plausible sería la 3 (actividad sexual de riesgo). Los mecanismos de transmisión del VHB sin basicamente la tres, que en orden de importancia serían: transmisión percutánea o parenteral, a través del contacto íntimo o transmisión sexual, y transmisión parenteral. Dada la poca probabilidad de transmisión parental en este caso (opciones 2 y 4), la siguiente opción a valorar sería la 3.

En un niño con HIV, está contraindicado la aplicación de: 1. 8% DPT 2. 19% Varicela 3. 14% Polio intramuscular 4. 30% Todas pueden administrarse 29% En blanco En un niño inmunodeprimido, las vacunas que estarían contraindicadas serían aquellas elaboradas con microorganismos vivos, es decir, la triple vírica (aunque sólo está contraindicada cuando los CD4 son menores del 15%), varicela (contraindicada cuando CD4 menos del 25%), y la polio tipo sabin (oral), mientras que la polio tipo sabin (intramuscular) sí que puede administrarse ya que está elaborada con microosganismos muertos. Por lo tanto, de las opciones que aparecen, la única contraindicada sería la opción 2, varicela, aunque como comentamos, sólo estaría contraindicada cuando los CD4 sean menos del 25%.

Respecto al paciente de la pregunta anterior, ¿cuál de las siguientes alteraciones es más probable encontrar?: 1. 26% Elevación marcada de los reactantes de fase aguda. 2. 10% Déficit de alfa-1-antitripsina. 3. 7% Descenso del índice de Quick. 4. 28% Eosinofilia. La hidatidosis es una infección parasitaria con invasión tisular en la que puede existir eosinofilia, al igual que ocurre en otras infecciones parasitarias. Respuesta correcta 4.

A microbiologic test of the articular fluid and of the subcutaneous abscess is made and results are shown in the image. Which of the following is the most appropriate treatment for this kind of infection? 1. 14% Cotrimoxazole 2. 8% Isoniazid, rifampin, pyrazinamide 3. 21% Cotrimoxazole and steroids 4. 27% Isoniazid, Rifampin, Pyrazinamide and Ethambutol 30% En blanco Dadas las muestras microbiológicas obtenidas del líquido articular, donde podemos ver filamentos arrosariados grampositivos, y considerando la sospecha mencionada anteriormente, debemos elegir la respuesta 1. El tratamiento de elección de la nocardiosis son las sulfamidas, en este caso cotrimoxazol.

Varón de 30 años de edad, con múltiples parejas sexuales. Acude con 10 días de enfermedad, presentando una ùlcera única en glande, limpia, indolora y de bordes elevados. ¿cuál es el diagnóstico más probable? 1. 39% Sifílis 2. 25% Chancroide 3. 4% Herpes genital 4. 2% Granuloma inguinal 30% En blanco En la infección sifilítica se distinguen varias fases. Tras un período de incubación de unos 21

días, aparece la clínica de la sífilis primaria, que es la que aparece en nuestro enunciado, cuya lesión característica es el chancro duro, que aparece en el lugar de inoculación. Es una lesión sobreelvada, de cosistencia cartilaginosaa, no dolorosa, de fondo limpio, sin exudado y normalmente única. Se acompaña de adenopatías regionales, normalmente inguinales y bilaterales que, al igual que el chancro, son de consistencia dura, no dolorosas y no supuran. La duración de la clínica de la sífilis primaria es de dos a seis semanas. Descartamos las otras opciones, pues el chancroide normalmente son chancos múltiples, doloroso; el herpes genital se manifestaría como úlceras agrupadas, dolorosas; y el granuloma inguinal como pápulas que pasan a granulomas confluentes indoloros que se ulceran. Os mostramos a continuación, por su rareza, una imagen de donovanosis (granuloma inguinal).

De las siguientes enfermedades, ¿cuál es POLIMORFA Y RECIDIVANTE?: 1. 2. 3. 4. 39%

22% 11% 25% 3%

Fiebre tifoidea. Fiebre malta. Mononucleosis. Septicemia a estafilococo. En blanco

La fiebre de malta o brucelosis, se caracteriza, como dice el enunciado de la pregunta, por su carácter polimorfo y recidivante. La clínica que produce es muy variable, tratándose normalmente de un cuadro febril prolongado (patrón de fiebre contínua ondulante) acompañado de sudoración profusa, astenia y postración, cefalea, dolores articulares, hepatoesplenomegalia, adenopatías y otros síntomas diversos. Además, produce infección crónica localizada en diferentes sitemas, siendo los más destacados cuadros de osteomielitis (con predilección por la afectación de la columna lumbar), orquiepididimitism meningoencefalitis, hepatitis granulomatosa y endocarditis sobre válvula aórtica.