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• Nanike Pérez

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REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA – ESCUELA DE MEDICINA CÁTEDRA: P.P. PEDIATRICA UNIDAD DOCENTE: SAHUM

QUEMADURAS EN PEDIATRIA Machado Iria Machado Laura Peña Gregory Peña Reynaldo Pérez Andrea Pérez Inés Pérez Nanike Polanco Paul Prado Janice

QUEMADURAS Accidente mas frecuente, y una de las casus de muerte en niños

Las quemaduras cutáneas constituyen un hallazgos físico evidente Los traumatismos térmicos constituyen la cuarta causa de muerte en menores de 1 año, tornándose un problema de salud pública

Lesión de los tejidos producida por contacto, térmico, químico o físico, que ocasiona destrucción celular, edema e inflamación.

Còmo se queman nuestros niños

Menores de 5 años

• Líquidos calientes • Accidentes sufridos en el hogar

Etiología Quemadura s térmicas

Quemadura s químicas

Quemadura s eléctricas

QUEMADURAS TERMICAS

QUEMADURAS POR CONTACTO QUE PUEDEN SER UN SOLIDO O LIQUIDO CALIENTE

QUEMADURAS POR LLAMAS, CUANDO SE PRODUCEN EN ESPACIOS CERRADOS SE ASOCIAN A LESIONES PULMONARES

QUEMADURAS POR RADIACION: POR RAYOS ULTRAVIOLETAS, RADIACIONES IONIOZANTES

QUEMADURAS QUIMICAS

QUEMADURAS POR ACIDOS, LIMITADAS Y DE PROFUNDIDAD MEDIA SIEMPRE Q SE HALLA LAVADO

QUEMADURAS POR BASE O ALCALIS. ACIDO FLUORHIDRICO PROFUNDAS Y DOLOROSAS

QUEMADURAS ELECTRICAS

Fisiopatologia Zona de coagulación

Zona de estasis Zona de hiperemi a

Zona de cogulacion Tejido inmediatamente y permanentement e coagulado

Cese del flujo sanguíneo

Zona de estasis -Necrosis tisular ocurre en 24-48hrs post-quemadura

- Formación de edema con aglutinación progresiva de eritrocitos y plaquetas - Adherencia de leucocitos a las paredes de los vasos - Efectos de sustancias vasoactivas y necrotizantes después la quemadura.

Zona de estasis Cambios microvascualres: - Vasoconstricción de arteriolas con posterior vasodilatación - Dilatación venular 3-4hrs post-quemadura -Agregación eritrocitaria y adherencia de leucocitos a las paredes endoteliales

En 90min se observan microtrombos plaquetarios y microémbolos en 90 min a 48 hrs

Zona hiperemica Liberación de histamina • Activación sistema cininacalicreina • Activación sistema de coagulación y fibrinólisis

Responsables de: • Edema • Permeabilidad vascular • Dilatación capilar • Estimulo al dolor y migración leucocitaria

Cardiovascular y Hepatica

Depleción volumen sanguíneo, PVC y presion de capilares pulmonares usualmente bajo lo normal

Disminución de potencial celular transmembrana

Renal e Hidroelectroliticas

El riego sanguíneo renal está disminuido. Perfusión preferencial de nefronas yuxtaglomerulares con características retenedoras de sal

Hipokalemia Hipernatremia Acidosis metabólica o mixta

Hematicas Plaquetas

• Trombocitopenia moderada en primeros dias • Trombocitosis al final de la primera semana

Factores de la • PT. PTT y TT coagulació n pocos

•

•

cambios Incremento significativo de fibrinógeno, factor V y VII Trombocitope nia persistente

Glóbulos rojos

• Bajos niveles de Hb

SNC y Gastrointestinal

Convulsiones, obnubilación, coma o alucinaciones

Ulceras de stress y alteraciones en la permeabilidad intestinal

Metabólico Consumo de O2 aumentado

Ruptura de musculo esquelétic o

Lipolisi s

Gluconeogenesis hepática

Inmunidad Ruptura de barrera mecánica local

Cambios en concentración y actividad del complemento (C5)

Disminución de fibronectina circulante

Disminución de actividad opsonica sérica

Disminución de actividad de macrófagos, linfocitos y SER

Disminución de anticuerpos circulantes

Pulmonar Fase de resucitación (0-36hrs)

• • •

Hipoxia y reoxigenacion Obstrucción de vía aérea Quemaduras circunferenciales

• Daño pulmonar por

Fase postobstrucción continua de vía reanimacion (2-6 aérea días) • Edema pulmonar • SDRA

Fase tardía (7 días en adelante)

• Riesgo de contraer infección nosocomial hasta el cierre de las heridas

Lesión por Inhalación

Acción directa del Acción directa del calor calor Intoxicación por Intoxicación por monóxido de monóxido de carbono carbono

Asfixia aguda Asfixia aguda

Humos tóxicos Humos tóxicos

Lesión por Inhalación Erosión de la Erosión de la mucosa mucosa Desbridamiento Desbridamiento significativo significativo

Humo Humo

Degradació Degradació n n Surfactant Surfactant e e

Atelectasia Atelectasia s s

Clínica

Lesión por Inhalación

1. Primeras etapas intoxicación por CO2 obstrucción vía respiratoria edema pulmonar 2. Síntomas clínicos del Síndrome de dificultad respiratoria aguda (24-48 horas) 3. Complicaciones tardías (días a semanas) incluyen neumonía y embolia pulmonar

Lesión por Inhalación

Insuficiencia pulmonar aguda Insuficiencia pulmonar aguda

Edema pulmonar Edema pulmonar

Bronconeumonía Bronconeumonía

Lesión por Debe evaluarse por la presencia de Inhalación lesiones evidentes como: – Inflamación – Residuos de carbón en las fosas nasales y pelos nasales quemadas – Sibilantes – Crepitantes – Pobre entrada de aire

Lesión por Inhalación

Criterios para el Diagnóstico de Lesión Inhalatoria

Quemadura en espacio confinado, estado de coma Producción de humo tóxico en la escena, quemaduras de cara, esputo carbonáceo, Hallazgos Clínicos tos, sibilante, paciente a veces asintomático Radiografía de Tórax Usualmente normal a la admisión Carboxihemoglobina Si está elevada, puede deberse a inhalación de humo COHb Menor de lo esperado para niveles Saturación de normales de PO2, puede reflejar aumento Oxigeno de la COHb Revela la presencia de lesión en vías aéreas superiores. Difícil de cuantificar el Laringoscopia grado de injuria Revela la presencia o ausencia de lesión Historia

Lesión por Laboratorio: Inhalación Carboxi-hemoglobina Carboxi-hemoglobina (COHg) (COHg)

pH pH Gases Arteriales Gases Arteriales

Lesión por Inhalación

Tratamiento: Entubación endotraqueal precoz y rápida Adecuada ventilación y oxigenación B agonistas en aerosol o cortisol inhalados (sibilancias) Budesonida 0.5cc(20Kg) Budesonida 0.5cc(20Kg) Bromuro de Ipratropio 1 gota/Kg (ó Bromuro de Ipratropio 1 gota/Kg (ó c/2Kg) c/6 horas c/2Kg) c/6 horas

PREVENCION • • •

Cuando sea posible, es preferible que los niños pequeños estén fuera de la cocina mientras se prepara la comida Mientras cocinamos, dirigir los mangos de las sartenes o cazos hacia la pared para evitar que los alcancen Para prevenir quemaduras por electricidad, poner tapas sobre cualquier enchufe eléctrico que esté al alcance de los niños

•

Mantener los productos químicos como los utilizados para la limpieza a una altura inaccesible a los niños, o bien en un armario cerrado con llave.

•

No dejar velas encendidas donde los pequeños puedan tocarlas o en lugares que puedan mover con el peligro de que se caigan y prendan.

•

No permita que los niños jueguen con elementos inflamables o pirotecnia, ni los manipule usted cerca de ellos

•

Proteja su piel del sol con filtros adecuados; use pantalla solar en recién nacidos o lactantes aún si están a la sombra ya que el reflejo puede quemarlos en un día soleado

1. Reanimación cardiopulmonar en los casos necesarios (parada cardiorrespiratoria), con respiración artificial y masaje cardiaco.

2. Neutralización del Agente Agresor

1. LÍQUIDOS CALIENTES Acciones a realizar: • Si la parte afectada no es muy extensa, colocarla bajo un chorro de agua fría, o colocar agua fría, ya que el frío produce vasoconstricción, calma el dolor y la acción mecánica del chorro de agua favorece la limpieza de la zona. • Retirar de inmediato y suavemente las ropas impregnadas. • Cubrir al niño con lo más limpio que se tenga a mano (pañuelo, sábana, toalla). •Traslado y evaluación médica lo antes posible.

2. Neutralización del Agente Agresor

2. FUEGO Acciones a realizar: • Si el niño está consciente y puede obedecer órdenes, pídale que se lance al suelo y ruede sobre sí mismo. • Si el niño esta inconsciente intente apagar el fuego cubriéndolo con frazadas, toallas, mantas o ropas gruesas de lana, o rocíelo con agua. • Traslado y evaluación médica lo antes posible

2. Neutralización del Agente Agresor

3. ELECTRICIDAD Acciones a realizar: • En el primer caso, corte el suministro eléctrico. • En el segundo caso, soltar rápidamente las ropas e iniciar maniobras de resucitación cardiopulmonar. • Traslado y evaluación médica lo antes posible

3 Para prevenir la deshidratación y evitar las pérdidas de calor excesivas, proteger al niño con sábanas para tal fin (son aislantes térmicos). 4 Si el tiempo de traslado al hospital es largo, existe material apropiado y personal sanitario entrenado, debe colocarse un catéter para la administración intravenosa de líquidos

TRATAMIENTO DE URGENCIA Control de la Via Aerea • -Administracion

de O2 e INTUBACION ENDOTRAQUEAL

VENOCLISIS • 2 VIAS SUPERFICIALES O UNA VIA CENTRAL

SONDA NASO GASTRICA • SONDA VESICAL

REVISAR LESIONES ASOCIADAS

PORCENTAJE DE LA QUEMADURA MANTENER CIRCULACION PERIFERICA EN PACIENTES CON QUEMADURAS CIRCUNFERENCIALES EN EXTREMEMIDADES

FUENTE: PROTOCOLO EN EL MANEJO DE QUEMADURAS EN PEDIATRIA SAHUM DIVISION DE EMERGENCIA Y MEDICINA CRITICA SERVICIO DE EMERGENCIA PEDIATRICA

TRATAMIENTO DE URGENCIA 2 RESTITUCION DE LIQUIDOS

3 CONTROL DEL DOLOR Y PROTECCION GASTRICA

4 ANTIBIOTICO TERAPIA Y PROFILAXIS ANTITETANICA.

FUENTE: PROTOCOLO EN EL MANEJO DE QUEMADURAS EN PEDIATRIA SAHUM DIVISION DE EMERGENCIA Y MEDICINA CRITICA SERVICIO DE EMERGENCIA PEDIATRICA

TRATAMIENTO DE URGENCIA 4 SOPORTE NUTRICIONAL

5 CUIDADO DE LAS QUEMADURAS

6 MEDIDAS ESPACIALES

FUENTE: PROTOCOLO EN EL MANEJO DE QUEMADURAS EN PEDIATRIA SAHUM DIVISION DE EMERGENCIA Y MEDICINA CRITICA SERVICIO DE EMERGENCIA PEDIATRICA

Evaluación de las Quemaduras  Extensión  Profundidad  Localización

Quemaduras según Extensión

Quemaduras según Extensión Cálculo de la SCQ

Tabla de Lund y Browder

Quemaduras según Extensión

Quemaduras según Extensión

Quemaduras según Extensión • En niños y adultos “Regla de la Palma”

1% SCQ

La palma cerrada de la mano del paciente representa el 1% de su superficie corporal, igual para todas las edades Este es un instrumento de evaluación rápida de la extensión en quemaduras pequeñas, en salas de urgencias y para triage en la escena del accidente.

• En mayores de 15 años y adultos “Regla de los 9”

Quemaduras según profundidad

Quemaduras según profundidad 1er Grado, superficiales o epidérmicas • Involucra la epidermis • Lesiones eritematosas y muy dolorosas • Curación espontánea en 3 a 5 días • No produce secuelas permanentes

Quemaduras según profundidad 2do Grado, parcial o dérmica  Quemadura de espesor parcial superficial (2° grado Superficial)  Quemadura de espesor parcial profundo (2°grado Profundo)

Quemaduras según profundidad 2do Grado Superficial • • • • • • •

Afecta epidermis y el nivel mas superficial de la dermis Característicamente presentan ampollas o flictenas Aspecto húmedo, rosado, muy dolorosa incluso al aire ambiental Blanquean a la presión local Al halar pelos el pelo se levanta la sección de la piel Remisión en 14 a 21 días Secuela de despigmentación de la piel

Quemaduras según profundidad 2do Grado Profunda • Afecta capas profundas de la dermis • Aspecto rojo brillante o amarillo blancuzco, superficie ligeramente húmeda, pueden haber o no flictenas • Relativamente dolorosa • No blanquea al presionar localmente • Al halar el pelo este se desprende • Curación con criterios quirúrgicos • Secuelas con cicatrices

Quemaduras según profundidad 3er Grado o Espesor total • Afecta la totalidad de la piel • Aspecto blanco o marrón oscuro, con textura apergaminada, inelásticas • Indoloras • Trombosis venosa superficial • Requieren desbridamiento quirúrgico • Secuelas graves

Quemaduras según Localización  Zonas neutras: son aquellas que tienen poco movimiento y en donde la retracción que sufre durante el proceso cicatrizal es menor y por lo tanto, la posibilidad de dejar secuelas funcionales es menor.

Quemaduras según Localización  Zonas especiales: aquellas fundamentalmente estéticas y funcionales (cara, cuello, mamas en la mujer) o pliegues de flexión que tienen gran movilidad y capacidad de extensión (manos, codos, axila, hueco poplíteo, pies, entre otros) y aunque no son de compromiso vital, se consideran de suma gravedad.

Quemaduras según Localización

Gravedad según Benaim

Índice de Gravedad (Dr. Mario Garcés) IG = (40 - EDAD) + (%SQA ) + (%SQAB X 2) + (%SQB X 3) Q. 1er Grado

Q. 2do Grado

Q. 3er Grado

Al puntaje obtenido de la fórmula se agregan los siguientes puntajes considerando los factores edad, profundidad y extensión, que también influyen en el pronóstico de la gravedad del niño. Estos son: + 20 PUNTOS: + 20 PUNTOS: + 20 PUNTOS: + 20 PUNTOS: + 10 PUNTOS: + 10 PUNTOS: ADULTOS )

EN MENOR DE 2 AÑOS AGENTE CAUSAL ELECTRICIDAD LESION CONCOMITANTE PATOLOGÍA ASOCIADA CONDICIONES SOCIOECONÓMICAS QUEMADURA VIA AÉREA ( NIÑOS Y

Índice de Gravedad (Dr. Mario Garcés) Leve: < 40 puntos • Sin riesgo vital. • Atención ambulatoria, excepto las localizaciones en las zonas especiales: cara, genitoperineal y manos. Moderado: 41 a 70 puntos • Sin riesgo vital, salvo enfermedad agravante. • Hospitalización. Grave: 71 a 100 puntos • Con riesgo vital. • Hospitalización en unidad de quemados. Crítico: 101 a 150 puntos • Con riesgo vital. • Hospitalización en unidad de quemados. Sobrevida excepcional: más de 150 puntos • Con riesgo vital. • Hospitalización en unidad de quemados.

Severidad según American Burn Association (ABA)  Quemadura Leve: 15% de SCQ o menos de 1° o 2° grado en adultos 10% de SCQ o menos de 1° o 2° grado en niños 2% SCQ o menos de 3° grado en niños o adultos (que no afecten ojos, orejas, cara o genitales) Tratamiento.- Ambulatorio, en niños o ancianos es posible hospitalización para observación por 48 horas

Severidad según American Burn Association (ABA)  Quemadura Moderada: 15-25% de SCQ de 2° grado en adultos 10-20% de SCQ de 2° grado en niños 2-10% de SCQ de 3° grado en niños o adultos (que no afecten ojos, orejas, cara o genitales) Tratamiento.- Admitir a un hospital general. Puede necesitar centro especializado

Severidad según American Burn Association (ABA)  Quemadura Grave: > 25% de SCQ de 2° grado en adulto > 20% de SCQ de 2° grado en niños > 10% de SCQ de 3° grado en niños o adultos Todas las quemaduras que involucran ojos, oidos, orejas, cara, mano, pies, periné y genitales Todas la lesiones inhalatorias con o sin quemaduras Quemaduras eléctricas Quemaduras y trauma concurrente Quemaduras en pacientes de alto riesgo; diabetes, embarazo, EPOC, cancer, etc. Pacientes psiquiátricos Tratamiento.- Ingresar a un Centro Especializado de Quemaduras

Criterios para hospitalización • Quemadura de 2do grado que ocupen >10% SCQ • Quemaduras de 3er grado con >5%SCQ • Quemaduras de 2do o 3er grado que afecten cara, cuello, manos, pies, genitales, pliegues articulares. • Quemaduras circunferenciales de extremidades • Quemaduras eléctricas • Quemaduras químicas • Quemadura con lesión por inhalación o lesión por inhalación sin quemadura • Niños con problemas médicos (diabetes, desnutrición, SIDA, leucemia, linfomas, cardiopatías, hipertensos, etc) • Niños politraumatizados • Sospecha de maltrato infantil • Cuidados inadecuados en el hogar

Tratamiento del Dolor • Morfina: 0,1 - 0,2mg x Kg x dosis diluido en 10cc de Solución EV cada 2-4 horas • Meperidina: 1mg x Kg x dosis diluido en 10cc de Solucion EV cada 4 horas • Hidrato de Cloral: 30 – 50mg x Kg x dosis vía rectal

Tratamiento del Dolor • Diazepam: 0,3 – 0,5mg x Kg x dosis EV • Dipirona: 30 – 50mg x Kg / día EV o vía rectal cada 6 – 8 horas • Paracetamol: 15mg x Kg x dosis VO o EV cada 4 o 6 horas • Diclofenac potásico o sódico: 0,5 – 2mg x Kg / día EV o vía rectal cada 8 horas

Prevención de lesiones del tubo digestivo  Ranitidina 0,8 a 5 mg x Kg / día EV ó VO (por sonda nasogástrica)

Quemaduras de 1er Grado • • • • •

Aliviar el dolor Calcular %SCQ AINES Aplicar crema hidratante No usar tópicos

Quemaduras de 2do Grado Aliviar el dolor Calcular %SCQ Reanimación hídrica Asepsia y Antisepsia Tópicos  Sulfadiazina Argentica Nitrofurazona  Yodopovidona  Bacitracina • Apósitos • Hidroterapia • • • • •

Quemaduras de 3er Grado • • • • • • •

Calcular %SCQ Reanimación hídrica Asepsia y Antisepsia Tópicos Cura abierta o cura cerrada Apósitos Hidroterapia

Quemaduras de 3er Grado

Reanimación de Líquidos • Fórmula de Parkland Ringer lactato a 4ml x kg x %SCQ 50% las primeras 8 horas 50% las restantes 16 horas

Reanimación de Líquidos • Fórmula H. Carvajal con Ringer Lactato 1er Día (1eras 24hrs)

• 5.000 ml x m2 de SCQ + 2000ml x m2 de SCT 50% las primeras 8 horas 50% las restantes 16 horas

Reanimación de Líquidos • Monitorización • • • • •

Estado de conciencia Signos vitales Diuresis Horaria Llenado capilar Signos de Hipokalemia

Reanimación de Líquidos • Fórmula H. Carvajal solución dextrosa al 0.45% 2do Día (2das 24hrs)

• 3.750–4.000ml x m2 de SCQ + 1500ml x m2 de SCT cada 8hrs • * • •

Albumina 0.5ml x kg x % SCQ En casos de HTO < 24% HGB < 8 Plasma fresco 10-20ml x kg/D Concentrado globular 10 ml x kg/D

Reanimación de Líquidos • Fórmula H. Carvajal solución dextrosa al 0.45% 3er Día (3das 24hrs)

• Líquidos de Mantenimientos • 1500 x m2 de SCT + perdidas insensibles • Perdidas insensibles: (35+%SCQ)x SCT

Reanimación de Líquidos • Fórmula H. Carvajal: 48 hrs Postquemadura Mantenimiento de Na Eutrófico: 2-3mEq/K/d de solución de NaCl al 20% Desnutrido: 2mEq/K/d de solución de kCl al 15% Mantenimiento de K Eutrófico: 1-3mEq/K/d de solución de kCl al 15% Desnutrido: 4-6mEq/K/d de solución de kCl al 15%

Reanimación de Líquidos • Fórmula H. Carvajal: 48 hrs Postquemadura

* Se puede Utilizar solución: - Solución Glucosada al 5% - Coloides Dependiendo del estado nutricional del paciente y de sus necesidades

Reanimación de Líquidos

Andrés 2años 15kg 40%SCQ

Reanimación de Líquidos Andrés 2años 15kg 40%SCQ

Calculo de SCT M2: (Peso x 4) +7 Peso + 90 Calculo de SCT M2: (15 x 4) +7 15 + 90 Calculo de SCT M2: (60) +7 : 6 7 = 0.64m2 105 105

Calculo de SCQ M2 100% -----> 0.64m2 40% -----> X

X= 0.26m2

Reanimación de Líquidos • Fórmula H. Carvajal con Ringer Lactato 1er Día (1eras 24hrs)

5.000 ml x 0.26 de SCQ + 2000ml x 0.64 SCT 1300cc 1280cc = 2580cc en 24hr 50% las+primeras 8 horas 50%: 1290cc en 8 horas pero se divide entre 7 50% las restantes 16 horas 184cc/hr 25%: 645cc en 8 horas = 81cc/hr

Reanimación de Líquidos • Fórmula H. Carvajal solución dextrosa al 0.45% 2er Día (2das 24hrs)

• 3.750–4.000ml x m2 de SCQ + 1500ml x m2 de SCQ cada 8hrs 3.750x 0.26 + 1500ml x 0.26 975+ 390 1365cc 170cc cada=hora Albumina 0.5ml x kg x SCQ 0.5 x 15x 0.26

Reanimación de Líquidos • Fórmula H. Carvajal solución dextrosa al 0.45% 3er Día (3das 24hrs) • Líquidos de Mantenimientos • 1500 x m2 de SCT + Perdidas insensibles 1500x 0.64 + 1152 960cc + 1152 2112cc/24hr 88cc/hr Perdidas insensibles: (35+%SCQ)x SCT • (35+40) x0.64 = 48cc/Hr en 24hr 1152

PREVENCION DE LA INFECCION Y TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA QUEMADURA

Prevención de la Infección No está indicado el uso de antibióticos profilácticos de rutina en el paciente quemado en las primeras 24 horas Prevención del tétanos. Está indicado en todos los pacientes con quemaduras moderadas o de espesor parcial profundo y de espesor total. Debe administrarse 250 Unidades de Inmunoglobulina Tetánica.

Hacer duchas de arrastre NUNCA por inmersión

Prevención de la Infección Tomar medidas de bioseguridad Limpiar, desbridar y retirar de forma precoz las escaras y material necrótico.

Se recomienda retirar y cambiar el sitio del cateter cada 7 dias.

Realizar examenes complementarios.

Criterios de Sepsis en el Paciente Quemado Infección de la herida (más de 100,000 microorganismos por gramo de tejido) con evidencia clínica e histológica de invasión

Trombocitopenia (menos de 50,000)

Leucocitosis o Leucopenia (más de 20,000 o menos de 3,000 x mm)

Cambios electrolíticos inexplicables

Criterios de Sepsis en el Paciente Quemado Hipoxemia inexplicable

Hipo / Hiperglicemias

Íleo prolongado

Hiper / Hipotermia (> 39°C o < 36°C)

Criterios de Sepsis en el Paciente Quemado Hemocultivo positivo (descartar contaminación de la muestra) Infección documentada (Pulmón, por catéter, por sonda vesical etc.) Alteración del estatus mental Fallo Renal Progresivo o Disfunción pulmonar

Uso de antibióticos en la fase inicial de atención en el niño quemado En pacientes con quemaduras masivas, definidas como quemaduras de III grado de más de 30% de superficie corporal ó de II y III grado combinadas de más del 50% de superficie corporal, está indicado el uso de antibióticos desde su ingreso al hospital. Se utiliza penicilina cristalina a 200.000 U/kg/día(VO, EV en 4 dosis).

¡NUNCA se administran antibióticos por ningún tipo de vía con carácter de urgencia (antes de las primeras 24 horas y posterior a 72 horas, dependiendo de su evolución será preciso conocer el agente para administrar el Tto. Antibiótico!

Escarotomías Todas las extremidades deben ser examinadas para evaluar los pulsos periféricos, especialmente en quemaduras circulares.

Si los pulsos están ausentes, la extremidad afectada debe escarotomizarse de urgencia para liberar la escara constrictiva subyacente.

En quemaduras profundas de tórax, la escarotomía puede estar indicada para aliviar la restricción de la pared, mejorando la mecánica ventilatoria.

Escarotomías Las escarotomías, generalmente se realizan en la cama del paciente, bajo sedación i.v., usando electrocauterio.

Las incisiones medioaxiales se completan a través de tejido sangrante, extendiéndose a la longitud total de la escara.

Escarotomías Los pulsos están presentes, pero en peligro de desaparecer, la escarotomía química con ungüento de Subtilaina o vaselina salicilada.

El debridamiento enzimático está indicado sólo en las primeras 24 horas! o de otro modo, aumentaría el riesgo de infección y sepsis.

Las quemaduras circunferenciales profundas son cubiertas con ungüento de subtilaina, luego vendajes de gasa y solución salina al 0.9% para mantener húmeda.

Escarotomías La herida y los pulsos son reevaluados en 1 hora. Una vez que se establece el llenado capilar, las heridas pueden ser tratadas con antibióticos tópicos. 

Ocasionalmente, las escarotomías fallarán en liberar la presión intracompartimental La deformidad en “mimo intrínseco”, esta indicada la fasciotomía.

Manejo de Quemadura en Áreas Específicas

Cara: • Quemaduras superficiales - Agua y jabón 2 ó 3 veces por día. - Aplique Bacitracina. Quemadura profunda - Crema antibiótica específica; Sulfadiazina de Plata al 1% primera elección.

Ojos: • - Irrigación inicial vigorosa; hasta por 12 horas. - Maneje igual que abrasión de cornea. - Antibiótico oftálmico-3 a 4 veces al día. - Parche ocular. - Lágrimas artificiales cada 2 horas. - Tarsorrafía en quemaduras profunda.

Manos: • Quemaduras superficiales - Gasa vaselinada. - Gasa fina con Bacitracina. Quemaduras Profundas: - Sulfadiazina de Plata al 1%. - Dedos vendados por separado. - Elevar manos por 24-48 horas. - Escarotomía, si indicada. - Ferulización: en 2°grado profundo y 3°grado.

Pies: • - Elevar 20 ó 30 grados. - Antibiótico típico-Sulfadiazina de Plata al 1%. - Curar 2 veces por día.

Periné: • - Antibiótico tópico de amplio espectro, (Neosporina). - Observe obstrucción urinaria por Edema. - Sulfadiazina de Plata al 1% en quemaduras profundas. - Puede usar método abierto o cerrado.

TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA QUEMADURA

Claves importantes para el éxito? • La determinación exacta de la profundidad de la quemadura pre e intraoperatorio. • La elección acertada y sin riesgo del área de escisión y su ejecución. • El control intraoperatorio de perdidas de sangre y líquidos. • La selección y uso de antibioticos. • Vendaje adecuado.

Tratamiento Tópico de las Quemaduras

Tópicos AGENTE TÓPICO

VENTAJAS

DESVENTAJAS

Sulfadiazina de Plata

Utilizado con o sin apósitos Puede aplicarse directamente No penetra el tejido sobre la herida, quemado (escara necrótica). indoloro Amplio espectro y efectivo contra algunos hongos.

Nitrato de Plata

Pobre penetración, Decoloración de la herida haciendo difícil su evaluación Desbalance hidroelectrolítico La remoción de apósitos es dolorosa.

Acetato de Mafenide

Amplio espectro No alergénico Aplicación es indolora.

Amplio espectro. Penetra la escara Útil en cura abierta y/o cerrada

Puede causar acidosis metabólica. Puede inhibir la epitelización Su aplicación es dolorosa

AGENTE TÓPICO

Tópico s VENTAJAS

DESVENTAJAS

Bactericida vs. Gram + Obligatorio utilizar y Gram curas cerradas Solución de DAKIN Efectos más allá de 24 Doloroso a la aplicación horas Bajo costo

Nitrofurazona

Efectivo contra Puede llevar a estafilicoco resistente sobrecrecimiento de de piel. hongos y Pseudomonas Amplio espectro Dolorosa a la aplicación No macera la herida

AGENTE SISTEMICOS

Tópico s VENTAJAS

GENTAMICINA VANCOMICINA Amplio espectro PENICILINA Puede ser usado AMIKACINA con cura abierta o IMIPENEM cerrada CEFALOSPORINA

DESVENTAJAS

Promueve cepas resistentes, ototóxico, nefrotóxico

Granulación y Epitelización Derain

Dermagran

Dermigel

Centella Asiática

Derain Prese ntaci ón: Crem as y gasa s Extracto de triticum vulgare (fitoestimulante). Acción regeneradora de las células. Estimula la actividad del fibroblasto. Incrementa la función de las fibras colágenos y síntesis de sustancias esenciales para la formación de la nueva piel.

Dermagran y Dermigel Presentación : Espray, Ungüento y Gasa estéril.

Aporta nutrición tópica por su contenido de zinc y vit. B6. las sales de zinc tienen un enlace iónico que permite que este penetre en las células y promueva la degradación autolítica y

Centella Asiática Madecassol Presen tación: Polvo, Ungüe nto, Sol. Inyecta ble, Tableta sy Acción directa sobre los Compri fibroblastos y equilibra la midos. producción de fibras colágenas. Ayuda a la restitución de tejido conjuntivo flexible y de buena tonicidad.

Granulación y Epitelización . Habitualmente, uno de los métodos más empleados consiste en la aplicación de apósitos simples (secos o impregnados), apósitos semipermeables de poliuretano o los hidrocoloides.

• Eliminación y control de exudados y tejidos necróticos. • Mantenga el lecho húmedo y la piel circundante seca. • Biocompatible. • Proteja la Herida

Elección del Apósito

Funciones de los Apósitos

Características de los Apósitos  Permeabilidad a la humedad.  Impermeabilidad a microorganismos.  Mantenimiento del PH.  Efecto de la temperatura.  Donación de partículas.  Elasticidad y flexibilidad.  Capacidad de absorción.  Esterilidad.

Tipos de Apósitos Cadexómero iodado

Alginatos.

Poliuretanos (laminares, espumas).

Hidrocoloides.

Hidrofibras.

Hidrogeles.

Absorbentes de olores.

Como colocar los Apósitos

Soporte Nutricional

Soporte Nutricional

Respuesta hipermetabólica, a expensas del catabolismo de grasas y proteínas. El dolor La ansiedad La inmovilización El estrés debido al frio

Aumentan las necesidades fisiológicas

Las necesidades calóricas pueden reducirse manteniendo la temperatura ambiental 2833°C Aporte de calorías 1-1.5 veces la tasa basal 3-4gr/kg/día de proteínas

Soporte Fórmula nutricional de Nutricional Galveston:

1800Kcal x m2 SCT + 1500Kcal x m2 de 1800Kcal x m2 SCT + 1500Kcal x m2 de SCQ/día SCQ/día

El aporte de calorías debe ser de 1-1.5 veces la tasa metabólica basal 3-4gr/kg/día de 3-4gr/kg/día de proteínas proteínas

Soporte Nutricional Zinc Zinc

Vitaminas Vitaminas

A: 6 años: 1gr/día

10 años 15mg

ÁcidoFólico Fólico Ácido Dosis terapéutica: 2.55mg/día

Soporte Nutricional

Complicaciones Respiratorias Originan: -Distrés

respiratorio -Edema Pulmonar

Provocando: Embolia pulmonar, lesiones por inhalación,   Insuficiencia Respiratoria e hipoxia

Por inhalación de humo tóxico Originan:

1 Obstrucción de vías aéreas 2 Intoxicación por monóxido de carbono 3 Afectación de vías aéreas inferiores

Provocando:

1Hipoxia y alta probabilidad de muerte 2 Broncoespasmo Disnea Insuficiencia respiratoria progresiva 3 Hemorragia digestiva severa

Complicaciones Cardíacas • La hipovolemia por shock postquemadura: responsable del Aumento del gasto cardiaco • Insuficiencia ventricular izquierda • Insuficiencia cardíaca congestiva

Complicaciones Digestivas Íleo Paralítico

Complicaciones Hepáticas • Disfunción hepática: Elevación de Transaminasas, Aumento de fosfatasa, alcalina ,Bilirubinemia, Hipoalbuminemia, TPT elevado

Complicaciones Renales Originan:

-Insuficiencia renal -Infecciones de vías urinarias

Provocando:

Insuficiencia renal crónica

Complicaciones Hematológicas • Anemia • Leucopenia

Falla Multiorgánica • Originadas por: Quemaduras extensas, Lesión Inhalatoria, Shock Hipovolémico Severo y Sepsis.

GRACIAS

UCAIEPI SAHUM