• Author / Uploaded
• Mario Chu Wong

Citation preview

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

INTEGRANTES: OLIVARES NUNURA JOSE LUIS OLIVOS SALAZAR LORENA IVETTE ORTIZ CALDERON DANILO ELOY

PSICOPATOLOGIA DE LA VIOLENCIA

INDICE

1. Definición de términos a. agresividad b. hostilidad c. destructividad d. violencia 2. Tipos a. b. c.

de violencia Violencia autoinfligida Violencia interpersonal Violencia colectiva

3. Naturaleza de los actos de violencia 4. Relación enfermedad mental y violencia a. Violencia del enfermo mental: mito o realidad b. Causas c. Variables d. síndrome de agresividad de base orgánica e. consumo de sustancias psicotropas f. esquizofrenia y otros cuadros psicóticos g. trastornos afectivos h. trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos i. trastornos de la personalidad j. trastornos de los habitos, del control de los impulsos y de la sexualidad. k. Consecuencias 5. Terapéutica propuesta 6. Bibliografía

Psicopatología de la VIOLENCIA Página

1

PSICOPATOLOGIA DE LA VIOLENCIA

DEFINICIÓN DE TÉRMINOS Para poder entender la psicopatología de la violencia, es necesario definir algunos términos que se asemejan o que presentan una íntima relación, incluso se podría considerar que algunos son sinónimos, pero a pesar de sus similitudes existen diferencias que es necesario plantear. Estos términos relacionados con la salud son la agresividad, la hostilidad, destructividad y violencia, éste último es el término al que se le dará mayor énfasis en adelante.

1.- AGRESIVIDAD La agresividad innata a la condición humana, es una tendencia, un mecanismo que utiliza el ser humano para su supervivencia. “No es probable que seamos capaces de suprimir las tendencias agresivas de la humanidad”, le escribía Freud a Einstein en 1938. El análisis de la agresividad, tanto humana como animal, es un tema que ha sido objeto de estudio de todas las ramas del saber, desde las biológicas, en sentido estricto hasta las psicológicas y filosóficas. Las diferentes concepciones han permitido el desarrollo de ideas y teorías diferentes que en ocasiones se ha ido complementando y enriqueciendo entre ellas, y en otras se han enfrentado radicalmente. Se puede recordar, en este sentido la reprobación de Fromm, en su anatomía de la destructividad humana, al conductismo y las ideas vertidas por Konrad Lorenz en su libro: sobre la agresión: el pretendido mal.(1) En muchas ocasiones se equipara la agresividad con la agresión; sin embargo parece evidente que aun siendo términos relacionados, no expresan con exactitud lo mismo. Siguiendo la definición del diccionario de la Real Academia Española de la Lengua (2001) la agresividad es la “tendencia a actuar o responder violentamente”. La agresión, según este mismo diccionario, es la consecución de esa tendencia, el acto de “acometer a alguien para matarlo, herirlo o hacerle daño”(2). Haciendo la salvedad que ese alguien puede ser también un algo, la realidad no es tan sencilla como podría parecer según estas definiciones. Primero porque la tendencia a la violencia que implica agresividad es, en sí misma, una agresión en cuanto es percibida por el otro como tal. Después si bien es cierto, la diferencia está en el objeto de la agresión y no en el agresor, y por consiguiente no debería atañer a la cualidad de éste, también es cierto que esta es una relación que ésta es una relación recíproca, y que no puede haber agresión sin que exista agresor y agredido.

Página

2

PSICOPATOLOGIA DE LA VIOLENCIA

Por el contrario la agresividad puede no tener objeto al que dirigida, es un malestar del individuo que implica una tendencia a la agresión pero no dirigida necesariamente a algo concreto. Es probable que fuera preciso utilizar el término conductas agresivas para todas aquellas conductas de agresión que no alcanzan su objetivo y que no son sólo una tendencia. Respecto a las formas de clasificar la agresividad, ésta puede estar orientada, no sólo a los demás sino también hacia uno mismo; de esa forma se habla de una heteroagresividad y de una autoagresividad. También de forma parecida a lo que se hace con la ansiedad, es posible hablar de una agresividad rasgo y de una agresividad-estado. La primera es la que pertenece al bagaje personal de cada uno, una agresividad-estado será la que presente un individuo en un momento concreto, incluso como respuesta a una situación dada. Ambas pueden ser normales o patológicas, y, aunque no siempre será fácil delimitarlas, la interferencia o el malestar que puedan causar en el sujeto o en los que lo rodean servirá para clasificarlas de una forma u otra. Derivada de la etiología existe una clasificación de la agresión que establece una agresión interespecífica, la que se da entre individuos de distintas especias, y una agresión intraespecífica, que sería la realizada entre seres de la misma especie. Dentro de esta última se definen dos subtipos principales, hiperéstesica y taxógena, la primera se basa en un exceso de impulso y la segunda en la consecución de los elementos necesarios para el individuo.

2.- HOSTILIDAD Es un término semejante a la agresividad y se relaciona, igual que ésta, con una determinada actitud o tendencia, no con una acción. La conversión de la agresividad o de la hostilidad en acto dan lugar al mismo resultado: La conducta hostil (no la tendencia); es decir la agresión. Sin embargo, no siempre se consideran sinónimas. Ya se ha definido al comienzo la agresividad como la “tendencia a actuar o responder violentamente”. Sin embargo, la hostilidad es definida por el diccionario de la RAE no como una tendencia, sino como una cualidad, la” cualidad del hostil”, y al hostil lo define como “contrario o enemigo”. Por consiguiente, se podría decir que la hostilidad es la contrariedad – en el sentido de lo opuesto – o la enemistad, pero recordando que su único objeto es el ser humano, ya sea individual o colectivo. Con base en estas definiciones, se podría deducir que la hostilidad es una cualidad o una actitud y, por tanto, más pasiva que la agresividad, la cual es una tendencia. Sin embargo, estas diferenciaciones no parecen muy operativas y prevalece la propensión a equipararlas o confundirlas, tanto en el ámbito vulgar como el científico.

Página

3

PSICOPATOLOGIA DE LA VIOLENCIA

3.- DESTRUCTIVIDAD Es la tendencia a destruir las cosas. Es probable que este sea el aspecto más incomprensible de la conducta violenta, que es además, un comportamiento casi exclusivo del ser humano, ya que es difícil encontrar este proceder en el mundo animal. Es cierto que, en el camino de la consecución de sus objetivos, el ser humano manifiesta una ineludible competitividad, con lo que eso implica de agresividad, pero no es fácil explicar que una vez satisfecha las necesidades del individuo continúe la conducta destructiva. La agresividad es necesaria para la realización y supervivencia del individuo, la destructividad no tiene otro fin que la destrucción en sí misma. La destructividad y el notable incremento de la violencia juvenil se han relacionado con la reducción del nivel de frustración externa, resultado de una sociedad más permisiva y hedonista. De alguna forma, el aumento de la autoconfianza a que ello daría lugar se podría traducir en una disminución del temor o en un aumento de la agresividad. Sin embargo, sin considerar que al menos parte del razonamiento sea correcto, no se puede olvidar que la agresividad pertenece al equipamiento instintivo del ser humano, y por consiguiente es inevitable. Si fuera producto de la frustración, sería eliminable. En ésta, como en cualquier otra circunstancia que ataña al ser humano, lo más próximo a la realidad posiblemente sea la conjunción de una ingente cantidad de causas e incidencias.(1)

4.- VIOLENCIA Podría afirmarse que la violencia siempre ha formado parte de la experiencia humana. Sus efectos se pueden ver, bajo diversas formas, en todas partes del mundo. Cada año, más de 1,6 millones de personas pierden la vida y muchas más sufren lesiones no mortales como resultado de la violencia autoinfligida, interpersonal o colectiva. En conjunto, la violencia es una de las principales causas de muerte en todo el mundo para la población de 15 a 44 años de edad. Aunque es difícil obtener cálculos precisos, los costos de la violencia se expresan en los miles de millones de dólares que cada año se gastan en asistencia sanitaria en todo el mundo, además de los miles de millones que los días laborables perdidos, las medidas para hacer cumplir las leyes y las inversiones malogradas por esta causa restan a la economía de cada país La Organización Mundial de la Salud la define como:

Página

4

PSICOPATOLOGIA DE LA VIOLENCIA

El uso intencional de la fuerza o el poder físico, de hecho o como amenaza, contra uno mismo, otra persona o un grupo o comunidad, que cause o tenga muchas probabilidades de causar lesiones, muerte, daños psicológicos, trastornos del desarrollo o privaciones. La definición usada por la Organización Mundial de la Salud vincula la intención con la comisión del acto mismo, independientemente de las consecuencias que se producen. Se excluyen de la definición los incidentes no intencionales, como son la mayor parte de los accidentes de tráfico y las quemaduras. La inclusión de la palabra “poder”, además de la frase “uso intencional de la fuerza física”, amplía la naturaleza de un acto de violencia así como la comprensión convencional de la violencia para dar cabida a los actos que son el resultado de una relación de poder, incluidas las amenazas y la intimidación. Decir “uso del poder” también sirve para incluir el descuido o los actos por omisión, además de los actos de violencia por acción, más evidentes. Por lo tanto, debe entenderse que “el uso intencional de la fuerza o el poder físico” incluye el descuido y todos los tipos de maltrato físico, sexual y psíquico, así como el suicidio y otros actos de autoagresión. Esta definición cubre una gama amplia de consecuencias, entre ellas los daños psíquicos, las privaciones y las deficiencias del desarrollo. Esto refleja el reconocimiento cada vez mayor, por parte de los investigadores y los profesionales, de la necesidad de incluir los actos de violencia que no causan por fuerza lesiones o la muerte, pero que a pesar de todo imponen una carga sustancial a los individuos, las familias, las comunidades y los sistemas de asistencia sanitaria en todo el mundo. Numerosas formas de violencia contra las mujeres, los niños y los ancianos, por ejemplo, pueden dar lugar a problemas físicos, psíquicos y sociales que no necesariamente desembocan en lesión, invalidez o muerte. Estas consecuencias pueden ser inmediatas, o bien latentes, y durar muchos años después del maltrato inicial. Por lo tanto, definir los resultados atendiendo en forma exclusiva a la lesión o la muerte limita la comprensión del efecto global de la violencia en las personas, las comunidades y la sociedad en general.

Intencionalidad Uno de los aspectos más complejos de la definición es el de la intencionalidad. A este respecto, cabe destacar dos puntos importantes. Primero, aunque la violencia se distingue de los hechos no intencionales que ocasionan lesiones, la presencia de la intención de usar la fuerza no significa necesariamente que haya habido la intención de causar daño. En efecto,

Página

5

PSICOPATOLOGIA DE LA VIOLENCIA

puede haber una considerable disparidad entre la intención del comportamiento y las consecuencias intentadas. Una persona puede cometer intencionalmente un acto que, a juzgar por normas objetivas, se considera peligroso y con toda probabilidad causará efectos adversos sobre la salud, pero puede suceder que el autor no los perciba como tales. Por ejemplo, un joven puede participar en una riña con otros jóvenes. Los puñetazos a la cabeza o el uso de un arma aumentan sin duda el riesgo de sufrir traumatismo grave o muerte, aunque esa no haya sido la intención. Uno de los padres puede sacudir vigorosamente a su bebé que llora, con la intención de callarlo. En vez de ello, sin embargo, ese acto puede causar daño cerebral a la criatura. El empleo de la fuerza es evidente, pero no existió la intención de lastimar. El segundo punto relacionado con la intencionalidad radica en la distinción entre la intención de lesionar y la intención de “usar la violencia”. La violencia, según Walters y Parke, está determinada por la cultura. Algunas personas tienen la intención de dañar a otros pero, por sus antecedentes culturales y sus creencias, no consideran que sus actos sean violentos. No obstante, la Organización Mundial de la Salud define la violencia teniendo en cuenta su relación con la salud o el bienestar de las personas. Ciertos comportamientos —como golpear al cónyuge— pueden ser considerados por algunas personas como prácticas culturales admisibles, pero se consideran actos de violencia con efectos importantes para la salud de la persona. La definición lleva implícitos otros aspectos de la violencia que no se enuncian en forma explícita. Por ejemplo, la definición incluye implícitamente todos los actos de violencia, sean públicos o privados, sean reactivos (en respuesta a acontecimientos anteriores, por ejemplo, una provocación) o activos (que son decisivos para lograr resultados más favorables para el agresor o para anticiparse a ellos) y tanto si tienen carácter delictivo como si no lo tienen. Las consecuencias del impacto de la violencia de los individuos. Éstas, que pueden ser como ya se ha dicho, físicas o psíquicas, incluyen los problemas del desarrollo y la privación; es decir, secuelas físicas o psíquicas, inmediatas o perdurables, que son consecuencia del abuso o la violencia. El tema de las victimas presenta una enorme actualidad y una gran importancia para la psiquiatría y ha dado incluso origen a una ciencia: la victimología. No se debe olvidar que la violencia produce no sólo víctimas directas, sino también indirectas, a las que puede ocasionar tanta perturbación, o más que a las primeras. En este sentido se encuentran los estudios sobre víctimas del terrorismo, en los cuales se muestra que, con el paso del tiempo, la afectación de las

Página

6

PSICOPATOLOGIA DE LA VIOLENCIA

víctimas indirectas es, con frecuencia mayor que el de las propias víctimas directas que sobrevivieron a acciones terroristas. También hay que estar atentos a la victimización secundaria de la persona afectada, es decir, a todas aquellas situaciones que se van a producir como consecuencia del hecho violento (intervención en interrogatorios, juicios) y que van a obligar a la victima a revivir o memorar una situación dramática. Céntrandose en el estudio de la violencia en su relación son la saludenfermedad, en la actualidad es posible encontrar una amplia serie de objetivos preferentes de estudio sobre este tema. Entre ellos incluyen el abordaje de la violencia en la familia (de género, abuso infantil y del anciano), en la escuela o trabajo, en el deporte o en la comunidad (terrorismo, violencia juvenil o sexual) y en determinadas poblaciones, como las minorías étnicas o raciales.

TIPOLOGÍA DE LA VIOLENCIA En 1996, la Asamblea Mundial de la Salud, por conducto de la resolución WHA49.25, declaró que laviolencia es un importante problema de salud pública en todo el mundo y pidió a la Organización Mundial de la Salud que elaborara una tipología de la violencia para caracterizar los diferentes tipos de violencia y los vínculos entre ellos. Hay pocas clasificaciones taxonómicas y ninguna es completa.

Tipos de violencia La clasificación que se propone aquí divide la violencia en tres categorías generales, según las características de los que cometen el acto de violencia: -

la violencia autoinfligida; la violencia interpersonal; la violencia colectiva.

Esta categorización inicial distingue entre la violencia que una persona se inflige a sí misma, la violencia impuesta por otro individuo o un númeropequeño de individuos y la violencia infligida por grupos más

Página

7

PSICOPATOLOGIA DE LA VIOLENCIA

grandes, como el Estado, contingentes políticos organizados, tropas irregulares y organizaciones terroristas. Estas tres categorías generales se subdividen a su vez para reflejar tipos de violencia más específicos.

La violencia autoinfligida La violencia autoinfligida comprende el comportamiento suicida y las autolesiones. El primero incluye pensamientos suicidas, intentos de suicidio —también llamados “parasuicidio” o “intento deliberado de matarse” en algunos países— y suicidio consumado. Por contraposición, el automaltrato incluye actos como la automutilación. Una definición muy conocida de suicidio es la que aparece en la edición de 1973 de la Encyclopaedia Britannica, citada por Shneidman: "el acto humano de causar la cesación de la propia vida". Sin duda, en cualquier definición de suicidio la intención de morir es un elemento clave. No obstante, a menudo es sumamente difícil reconstruir los pensamientos de las personas que se suicidan, a menos que hayan expuesto sus intenciones con claridad antes de su muerte o hayan dejado una nota de suicidio. No todos los que sobreviven a un acto suicida se habían propuesto vivir ni todas las muertes por suicidio han sido planificadas. Por lo tanto, puede ser problemático establecer una correlación entre la intención y el resultado. En muchos sistemas jurídicos, se certifica como suicidio una muerte cuando las circunstancias son compatibles con un suicidio y pueden descartarse el asesinato, la muerte accidental y las causas naturales. Ha habido muchas discrepancias acerca de la terminología más apropiada para describir el comportamiento suicida. Recientemente, se ha propuesto el término "comportamiento suicida mortal", basado en el resultado, para los actos suicidas que ocasionan la muerte y, de igual manera, "comportamiento suicida no mortal" para las acciones suicidas que no provocan la muerte.Tales actos también a menudo se llaman "intentos de suicidio" (un término común en los Estados Unidos), "parasuicidio" y "daño autoinfligido deliberado" (términos que son comunes en Europa). El término "ideación suicida" se usa a menudo en la bibliografía técnica y se refiere a pensamientos acerca de suicidarse, con diversos grados de intensidad y elaboración. En la bibliografía, el término se refiere también al sentimiento de estar cansado de la vida, la creencia de que no vale la pena vivir y el deseo de no despertar del sueño. Si bien estos sentimientos —o ideaciones— diferentes expresan distintos grados de gravedad, no existe necesariamente una continuidad entre ellos. Además, la intención de morir no es un criterio necesario para el comportamiento suicida no mortal.

Página

8

PSICOPATOLOGIA DE LA VIOLENCIA

La automutilación, consiste en la destrucción o alteración directa y deliberada de partes del cuerpo sin una intención suicida consciente. Favazza ha propuesto tres categorías principales: -

-

La automutilación grave, que incluye cegarse y la amputación por la propia víctima de dedos, manos, brazos, pies o genitales. La automutilación estereotípica, como por ejemplo golpearse la cabeza contra la pared, morderse, golpearse las manos o los brazos, apretarse los ojos o la garganta y arrancarse los cabellos. La automutilación superficial o moderada, como cortarse, arañarse o quemarse la piel, clavarse agujas o tirarse compulsivamente del pelo (3).

El comportamiento suicida tiene gran número de causas. Los factores que ponen a los individuos en riesgo de cometer suicidio son complejos y se influyen recíprocamente. La identificación de estos factores y la comprensión de sus funciones en el comportamiento suicida mortal y no mortal son fundamentales para prevenir los suicidios. Los epidemiólogos y los expertos en suicidio han descrito varias características específicas que se asocian estrechamente con un mayor riesgo de comportamiento suicida. Aparte de los factores personales —como la edad y el sexo, ya mencionados anteriormente— esas características incluyen factores biológicos, psiquiátricos, sociales y ambientales, así como factores relacionados con la historia personal del individuo.

Factores psiquiátricos Gran parte de lo que se conoce acerca del riesgo de suicidio proviene de estudios donde los investigadores han entrevistado a un progenitor sobreviviente u otro pariente cercano o amigo para identificar los acontecimientos vitales y síntomas psiquiátricos específicos que había experimentado la víctima de suicidio en las semanas o los meses anteriores a la muerte. Este tipo de estudio se conoce como “autopsia psicológica”. Usando este método, la investigación ha revelado que muchos adultos que consuman el suicidio presentan signos o síntomas que indican un trastorno psiquiátrico meses o aun años antes de su muerte. Algunos de los principales factores psiquiátricos y psicológicos asociados con el suicidio son: - depresión grave; - otros trastornos del estado de ánimo [afectivos], como el trastorno bipolar (enfermedad - caracterizada por períodos de depresión alternados con períodos de excitación o manía,

Página

9

PSICOPATOLOGIA DE LA VIOLENCIA

-

en la cual la alteración del estado de ánimo puede durar días o aun meses); esquizofrenia; ansiedad y trastornos de la conducta y la personalidad; impulsividad; sensación de desesperanza.

La depresión desempeña una función destacada en el suicidio y se piensa que interviene en aproximadamente 65%–90% del total de suicidios relacionados con enfermedades psiquiátricas. En los pacientes con depresión, el riesgo parece ser mayor cuando no siguen su tratamiento, piensan que no son tratables o son considerados no tratables por los especialistas. Se ha estimado en alrededor de 12% a 15% el riesgo de suicidio durante toda la vida en las personas afectadas por depresión grave y bipolar, pero una nueva evaluación reciente de los datos ha indicado un nivel de riesgo mucho menor. La esquizofrenia es otro trastorno psiquiátrico que muestra una asociación alta con el suicidio y se estima que el riesgo de suicidio a lo largo de toda la vida en las personas con esquizofrenia es de cerca de 10% a 12%. El riesgo es particularmente grande en los pacientes varones jóvenes; los pacientes en las primeras etapas de la enfermedad, en especial los que han funcionado bien mental y socialmente antes de la aparición de la enfermedad; los pacientes con recaídas crónicas, y los pacientes que temen sufrir una “desintegración mental”. Otros factores, como los sentimientos de desesperanza e impotencia, también aumentan el riesgode suicidio. Por ejemplo, en un estudio longitudinal efectuado durante 10 años en los Estados Unidos, Beck et al. destacaron la importancia de los sentimientos de desesperanza como factor predictivo del comportamiento suicida. En este estudio, la falta de expectativas permitió identificar correctamente a un 91% de los individuos que posteriormente se suicidaron. El abuso del alcohol y otras drogas también desempeña una función trascendente en el suicidio. En los Estados Unidos, se informa que al menos una cuarta parte de los suicidios están vinculados con el abuso del alcohol. El riesgo a lo largo de toda la vida de cometer suicidio en las personas alcohólicas no es mucho menor que en las que presentan trastornos depresivos. Hay, sin embargo, muchas conexiones cercanas entre el abuso del alcohol y la depresión, y a menudo es difícil determinar cuál de los dos es el trastorno principal. Por ejemplo:

Página

10

PSICOPATOLOGIA DE LA VIOLENCIA

• El abuso del alcohol puede conducir a la depresión directa o indirectamente mediante la sensación de declinación y fracaso que experimenta la mayoría de las personas con dependencia del alcohol. • El abuso del alcohol puede ser una forma de automedicación para aliviar la depresión. • Tanto la depresión como el abuso del alcohol quizá sean el resultado de factores específicos presentes en la vida de la persona que causan estrés. Sin embargo, si bien el suicidio entre los que padecen trastornos depresivos se produce en una etapa relativamente temprana de la enfermedad, en particular en el grupo de 30 a 40 años de edad, el suicidio entre quienes sufren dependencia del alcohol suele ocurrir en una etapa tardía de la adicción. Además, cuando se produce, suele ir acompañado de otros factores, tales como el deterioro en las relaciones, la marginación social, la pobreza y la aparición de deterioro físico como resultado del abuso crónico del alcohol. Se piensa que el abusodel alcohol y de drogas desempeña una funciónmenos importante en el suicidio en partes de Asiaque en otras regiones. En un estudio del suicidioentre los adolescentes efectuado en China (RAE deHong Kong), solo cerca de 5% de los que se suicidaron tenían antecedentes de abuso del alcohol o de drogas. Este resultado quizás explique latasa relativamente baja de suicidio entre los adolescentes en Asia, excepto por China. Sin embargo, un intento anterior de suicidio esuno de los más potentes factores predictivos del comportamiento suicida mortal ulterior. El riesgo esmayor en el primer año después del intento, especialmente en los seis primeros meses. Casi 1% delos individuos que intentan suicidarse mueren en el lapso de un año y aproximadamente 10%con el tiempo consuman el suicidio. Las estimaciones del aumento del riesgo vinculado con antecedentes de intentos anteriores varían de un estudioa otro. Gunnell y Frankel, por ejemplo, informansobre un riesgo de 20 a 30 veces mayor en comparación con la población general, resultado que escompatible con otros informes. Si bien el antecedente de una tentativa de suicidio aumenta el riesgo de que una persona se quite la vida, la mayoría deMarcadores biológicos y médicos Los antecedentes familiares de suicidio son un reconocido marcador que señala mayor riesgo de suicidio. Para algunos investigadores, esto indica quepuede haber un rasgo genético que predispone aalgunas personas al comportamiento suicida. En efecto, los datos provenientes de estudios sobre gemelos y niños adoptados confirman la posibilidad deque los factores biológicos tengan alguna

Página

11

PSICOPATOLOGIA DE LA VIOLENCIA

influenciaen cierto comportamiento suicida. Los estudios sobre los gemelos han revelado que los gemelos monocigóticos, que comparten 100% de sus genes,tienen una concordancia significativamente mayortanto para el suicidio como para el intento de suicidio que los gemelos dicigóticos, que comparten50% de sus genes (54). Sin embargo, hasta ahora noha habido ningún estudio sobre gemelos monocigóticos criados por separado —un requisito previopara un estudio metodológicamente sólido— y ninguno de los estudios sobre gemelos ha indagadocuidadosamente la posible influencia de trastornospsiquiátricos. Podría ser que sea un trastorno psiquiátrico lo que se hereda, en lugar de una predisposición genética al comportamiento suicida, y queese trastorno haga más probable el comportamiento suicida en los individuos emparentados. Los resultados de un estudio de casos y testigosentre niños adoptados revelaron que, entre los quese suicidaron, fue más frecuente la existencia defamiliares biológicos que cometieron suicidio. Estos suicidios en gran parte fueron independientes de la presencia de un trastorno psiquiátrico, loque indica que hay una predisposición genética alsuicidio independiente de los trastornos psiquiátricos graves asociados con el suicidio, o posiblemente sumada a ellos. Otros factores sociales yambientales probablemente también interactúencon los antecedentes familiares para aumentar elriesgo de suicidio. Otros datos que indican la existencia de una basebiológica para el suicidio provienen de estudiosde los procesos neurobiológicos que originan muchos trastornos psiquiátricos, incluidos los quepredisponen a los individuos al suicidio. Por ejemplo, algunos estudios han encontrado alteracionesde las concentraciones de metabolitos de la serotonina en el líquido cefalorraquídeo de pacientespsiquiátricos adultos que se suicidaron. Laserotonina es una neurohormona muy importanteque controla el estado de ánimo y la agresión. Se hacomprobado que persisten por algún tiempo lasconcentraciones bajas de serotonina y la escasa respuesta a las pruebas que dificultan el metabolismode la hormona después de episodios de enfermedad. Un deterioro del funcionamiento delas neuronas que contienen serotonina en la corteza prefrontal del cerebro puede ser una causa subyacente de la menor capacidad de una persona pararesistir los impulsos de dejarse llevar por pensamientos suicidas. El suicidio quizá también sea la consecuencia deuna enfermedad grave y dolorosa, especialmente sies discapacitante. Se estima que la

Página

12

PSICOPATOLOGIA DE LA VIOLENCIA

prevalencia de laenfermedad física en los que se suicidan es al menosde 25%, aunque puede llegar a 80% entre las personas mayores que se suicidan. En más de 40% delos casos se considera que la enfermedad física es unfactor contributivo importante al comportamientoy la ideación suicidas, especialmente cuando hay también trastornos del estado de ánimo o síntomas depresivos. Es comprensible que la perspectiva deun sufrimiento insoportable y una dependenciahumillante lleve a las personas a considerar la posibilidad de acabar con su vida. Sin embargo, variasinvestigaciones han indicado que las personas quesufren una enfermedad física rara vez se suicidancuando no existe ningún síntoma psiquiátrico

La violencia interpersonal La violencia interpersonal se divide en dos subcategorías: • Violencia familiar o de pareja: esto es, la violencia que se produce sobre todo entre los miembros de la familia o de la pareja, y que por lo general, aunque no siempre, sucede en el hogar. • Violencia comunitaria: es la que se produce entre personas que no guardan parentesco y que pueden conocerse o no, y sucede por lo general fuera del hogar. En el primer grupo se incluyen formas de violencia, como el maltrato de los menores, la violencia contra la pareja y el maltrato de las personas mayores. El segundo abarca la violencia juvenil, los actos fortuitos de violencia, la violación o ataque sexual por parte de extraños y la violencia en establecimientos como escuelas, lugares de trabajo, prisiones y hogares de ancianos.

La violencia colectiva La violencia colectiva se subdivide en violencia social, violencia política y violencia económica. A diferencia de las otras dos categorías generales, las subcategorías de la violencia colectiva indican los posibles motivos de la violencia cometida por grupos más grandes de individuos o por el Estado. La violencia colectiva infligida para promover intereses sociales sectoriales incluye, por ejemplo, los actos delictivos de odio cometidos por grupos organizados, las acciones terroristas y la violencia de masas. La violencia política incluye la guerra y otros conflictos violentos afines, la violencia del Estado y actos similares llevados a cabo por grupos más grandes. La violencia económica comprende los ataques por parte de grupos más grandes motivados por el afán de lucro económico, tales como los llevados a cabo con la finalidad de trastornar las actividades económicas, negar el

Página

13

PSICOPATOLOGIA DE LA VIOLENCIA

acceso a servicios esenciales o crear división económica y fragmentación. Evidentemente, los actos cometidos por grupos más grandes pueden tener motivos múltiples.

LA NATURALEZA DE LOS ACTOS DE VIOLENCIA En la figura 1.1 se ilustra la naturaleza de los actos de violencia, que puede ser: 1. 2. 3. 4.

física; sexual; psíquica; que incluye privaciones o descuido.

En sentido horizontal se muestra quiénes son afectados, y en el vertical, de qué manera lo son. Estos cuatro tipos de actos de violencia, con excepción de la autoinfligida, suceden en cada una de las categorías generales y sus subcategorías descritas con anterioridad. Por ejemplo, la violencia contra los niños cometida en el seno del hogar puede incluir abuso físico, sexual y psíquico, así como negligencia o descuido. La violencia comunitaria puede incluir agresiones físicas entre los jóvenes, violencia sexual en el lugar de trabajo y descuido de las personas mayores en los establecimientos asistenciales de largo plazo. La violencia política puede incluir la violación durante los conflictos armados, la guerra como tal y la llamada guerra psicológica. Aunque es imperfecta y dista mucho de gozar de aceptación universal, esta clasificación proporciona un marco útil para comprender los tipos complejos de violencia que acontecen en todo el mundo, así como la violencia en la vida diaria de las personas, las familias y las comunidades. También supera muchas de las limitaciones de otras clasificaciones porque capta la naturaleza de los actos de violencia, la importancia del entorno, la relación entre el agresor y la víctima, y, en el caso de la violencia colectiva, los posibles motivos de la violencia. Sin embargo, tanto en la investigación como en la práctica no siempre están claras las líneas divisorias entre los diferentes tipos de violencia.(3)

Página

14

PSICOPATOLOGIA DE LA VIOLENCIA

Figura 1.1

RELACION ENFERMEDAD MENTAL Y VIOLENCIA La violencia del enfermo mental: mito y realidad La violencia en los trastornos mentales es uno de los temas controvertidos e inquietantes socialmente, al analizar la asociación entre violencia y trastornos mentales tenemos que considerar, entre otras cosas, la influencia que tienen nuestros prejuicios sobre el tema. Es fácil que si pensamos que los enfermos mentales son violentos interpretemos como agresivas, conductas que en otras personas veríamos como normales. La percepción errónea de que la locura se asocia frecuentemente con la violencia viene alimentada en gran medida, por la manera en que los medios de comunicación tratan los casos que sucedes. Asi un asesinato cometido por un paciente psiquiátrico ocupa mucho mas espacio, frecuentemente sensacionalista, e interés frecuentemente morboso, y durante más tiempo, en prensa, TV, etc, que el mismo asesinato cometido por una persona no enferma. La locura la percibimos como un descontrol, una pérdida de control que puede dar lugar a cualquier disparate, incluso agresión grave (auto o hetero) y llegar hasta el suicidio u homicidio. Efectivamente todo trastorno psiquiátrico, leve o grave, supone una perdida de libertas mayor o menor. La ansiedad, la depresión, la frustración, las alteraciones de la percepción, congruentes o no con el estado de ánimo, son elementos que condicionan nuestras decisiones. Así a veces no elegimos de acuerdo con nuestras capacidades y potencialidades, ni criterios éticos, morales, sino quizás cohibidos, empequeñecidos por nuestra inseguridad, sentimientos de inadecuación, o

Página

15

PSICOPATOLOGIA DE LA VIOLENCIA

de culpa, etc, o también, atemorizados, condicionados por nuestra angustia, distorsiones perceptivas o cognitivas. Por ello, el tratamiento psiquiátrico del enfermo mental debe consistir, precisamente, en recuperar libertad y aliviar el sufrimiento, al eliminar/superar/manejar esa inseguridad, frustración, distorsión, etc., que le permita actuar de manera no destructiva hacia si mismo y los demás. Pero es en la locura propiamente dicha, en la esquizofrenia, cuando nos parece que más se pierde libertad, liberándolo de todo tipo de inhibiciones que nos mantenían relativamente pacíficos. Nos da miedo. Es el miedo no solo a la locura de los demás, sino a la nuestra propia. Claro que eso es asi, en la medida que tememos que los impulsos naturales espontáneos, sean de tipo agresivo-violento. En la medida que fueran pacíficos, su desinhibición por falta de control, no nos preocuparía de la misma manera. El miedo a la locura, a nuestros propios impulsos, a su descontrol es lo que hace tan inquietante los comportamientos violentos en psiquiatría. De ahí el interés que despiertan estas noticias y el impacto que las informaciones sobre los mismo, tienen en el publico en general. Solo una pequeña proporción de la violencia en la sociedad se puede atribuir a pacientes psiquiátricos y solamente algunas personas con trastornos psiquiátricos tienen probabilidad de ser violentos (Walsh E, Buchanan A, Fathy T, 2001). Naturalmente existe una proporción de actos violentos mayor en enfermos mentales que en la población en general pero es una minoría de enfermos los que protagonizan estos actos violentos. Aunque existe controversia, sí parece producirse una asociación entre violencia y psicosis sobre todo cuando existe una ideación paranoide, pero la gran mayoría de los pacientes con enfermedades mentales graves no son más peligrosos que la población en general. Además si eliminamos aquellos esquizofrénicos que consumen drogas, la proporción es mucho menor. La posible asociación entre trastornos psiquiátricos y criminalidad se daría con mayor probabilidad en trastornos de personalidad, abuso de alcohol y drogas y en el retraso mental que en las psicosis propiamente dichas. El riesgo de que un individuo, paciente mental o no, sea violento parece depender de cuatro dimensiones de la personalidad que contribuyen en diferente medida, juntas o separadas: control de impulsos, control afectivo, narcisismo y personalidad con estilo cognitivo paranoide (Nestor PG, et al, 2002)(4) Como se ha ido mencionando anteriormente la hostilidad, la agresividad, la violencia y la destructividad pueden aparecer en cualquier humano, de forma normal o patológica, ya sea como característica del mismo o como consecuencia del propio trastorno.

Página

16

PSICOPATOLOGIA DE LA VIOLENCIA

Un primer aspecto que no debe olvidar ningún médico, de cualquier especialidad, es la hostilidad que los pacientes o familiares pueden desarrollar hacia el médico que los trata. No sólo el enfermo mental, que sin conciencia de enfermedad, ve en el médico a un enemigo que pretende que pretende privarlo de su libertad mediante el internamiento o la medicación, sino de cualquier paciente con cualquier enfermedad. Cuando la medicina no es capaz de dar respuesta a los padecimientos de los enfermos, tanto éstos como sus familias responsabilizarán (el ser humano siempre busca a quien culpar de sus adversidades) a aquel que tenga más y que esté implicado directamente con el problema, que generalmente es el médico. Como consecuencia de esto, la hostilidad del paciente y de su entorno van a dar lugar a actitudes defensivas por parte del profesional, que concluirán en una peor relación médico-paciente y en un costo adicional importante de la asistencia, debido a las pruebas accesorias que el médico realizará, más con la intención de protegerse a si mismo que por razones medicas justificadas con plenitud. La medicina defensiva es la consecuencia directa de la hostilidad hacia el médico, en la que éste tiene una actitud hostil como respuesta a la hostilidad del paciente o su entorno, a los cuales percibe como enemigos. CAUSAS Y FACTORES En la manifestación de la conducta agresiva se dan una serie de factores de riesgo (eventos, variables y mecanismos) que parecen estar asociados con los desajustes que revelan el comportamiento agresivo de los niños y adolescentes (Garmezy, 1983; Rutter, 1990). Por lo tanto, cada acto de agresión, tiene múltiples causas (Goldstein, 1999). En la siguiente tabla alguna de ellas:

Página

17

PSICOPATOLOGIA DE LA VIOLENCIA

VARIABLES Hay trabajos que han planteado que el comportamiento agresivo se mantiene bastante estable desde la infancia hasta la edad adulta (Farrington, 1991), considerándose esta estabilidad como uno de los factores de riesgo más importantes (Huesmann et al., 1984; Stattin y Magnusson, 1989; Loeber et al., 1993). Así, aquellos sujetos que han sido muy problemáticos en la infancia tienen mayor probabilidad de exhibir conductas antisociales en la etapa adulta (Farrington, 1989). Además el estrés derivado de la relación padres-hijo ha sido implicado como factor de riesgo en el desarrollo de la agresión y la delincuencia (Lefkowitz, Eron, Walder y Ramsey, 1989; Webster-Stratton, 1988). También Loeber y Stouthamer-Loeber (1998) indican el hogar y la escuela como aquellos lugares más significativos donde se desarrolla el comportamiento agresivo. Asimismo, el comportamiento agresivo a la vez que se aprende se transmite, creando un círculo vicioso entre las distintas generaciones. Además la persona que agrede también se está perjudicando debido a los constantes y elevados niveles emocionales de agresividad a los que se expone. Por tanto, la agresión se convierte en un “efecto boomerang” que, de alguna manera, amenaza contra la salud física y mental tanto del agresor como de la víctima (Pelegrín, 2001b).

Página

18

PSICOPATOLOGIA DE LA VIOLENCIA

Los cuadros con mayor frecuencia que provocan episodios de agresividad o violencia son los siguientes:  SINDROME DE AGRESIVIDAD DE BASE ORGÁNICA La disminución en la concentración de 5-Hidroxindolacético en el líquido cefaloraquídeo y/o la carencia de receptores 5-HT1B (Saudou et al., 1994) predispone a caracteres violentos y agresivos. Brunner et al., 1993 investigó y concluyó que la mutación puntual del gen que codifica la MAO-A genera tendencia a la Agresividad.

Página

19

PSICOPATOLOGIA DE LA VIOLENCIA

Silver propuso la utilización de este término para delimitar un síndrome que se presenta en determinadas afecciones del sistema nervioso central, primarias o secundarias, tales como los traumatismos craneoencefálicos, la epilepsia, las demencias, los tumores cerebrales o la hipoxia, las infecciones sistémicas, etc. La importancia concreta de los traumatismos craneoencefálicos quedó subrayada posteriormente por Delgado en un estudio en el que se hallaba que 70% de los pacientes que habían sufrido un traumatismo craneoencefálico desarrollaban conductas violentas durante el siguiente año.

 CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOTRÓPICAS El consumo de estas sustancias da lugar, con frecuencia, a un aumento de la hostilidad, de la violencia y de la destructividad. La actitud discutidora y agresiva, verbal o física, es común en la intoxicación por alcohol y también se puede encontrar en la intoxicación por alucinógenos, solventes, sedantes o hipnóticos, cocaína y en general por cualquier estimulante. La hostilidad o violencia presentes en los síndromes de abstinencia de las diferentes sustancias son más una consecuencia de la sintomatología del síndrome (ansiedad, malestar, deseo intenso de consumo, ideación paranoide) que síntomas específicos de la abstinencia(1). El propio efecto de la droga altera el control emocional y los impulsos violentos, puede existir abuso de sustancias coexistiendo con otros trastornos como ansiedad, depresión, psicosis crónica, personalidad antisocial. La personalidad antisocial tiene un impacto mayor sobre el control de impulsos que sobre la regulación de las emociones, mientras que en el caso de los trastornos depresivos sucedería al contrario. En cualquier caso lo importante es constatar la importancia de la comorbilidad de

Página

20

PSICOPATOLOGIA DE LA VIOLENCIA

manera que cada trastorno puede aumentar exponencialmente el riesgo de violencia debido a un efecto sumatorio e interactivo. La configuración comorbida con abuso de sustancias siempre potencia el riesgo de conductas violentas en cualquier tipo de trastorno mental. Asi Swartz MS et al (1998) encuentran entre pacientes mentales violentos que las tasas de prevalencia son casi dos veces mayor (31.1%) para pacientes con un trastorno psiquiátrico mayor (por ejemplo esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno delirante) que abusan de drogas que para los mismos trastornos sin abuso de drogas (17.9%) y las tasas máximas de violencia (43%) se dan en pacientes con trastornos de personalidad que abusan de drogas. El alcoholismo y la drogodependencia se asocian a un aumento de las conductas violentas, no solo motivado por la necesidad de obtener y costear drogas, etc., que en el caso de estas con frecuencia se adquieren en medios marginado clandestinos relacionados con la delincuencia, sino también porque se produce una desinhibición y alteración de la conciencia que puede llevar a la violencia y al asesinato. Estas adicciones, además producen neurotoxicidad que puede también influir en la aparición de las conductas violentas(4).

 ESQUIZOFRENIA Y OTROS CUADROS PSICOTICOS La conducta violenta en la psicosis suele estar relacionada con la agitación, aunque existen cuadros poco frecuentes, como la catatonía agitada, en los que la violencia es llamativa y grave en grado sumo. Sin embargo la violencia en los pacientes psicóticos no es más frecuente que en otras poblaciones, aunque hay excepciones. La desconfianza del paranoide, que puede hacerle percibir al otro como enemigo, implica la presencia de hostilidad por parte del enfermo, y si en su delirio en enfermo se siente amenazado o percibe instrucciones en sentido violento y además presenta un gran compromiso afectivo con el contenido delusivo, podrá darse con más facilidad conductas violentas, sobre todo si en el núcleo del delirio hay algún familiar.

 TRASTORNOS AFECTIVOS Salvo en las conductas suicidad y parasuicidas, la hostilidad y las conductas violentas en estos trastornos se presentan particularmente en los episodios maniacos, en los que el enfermo se muestra irritable y la inquietud psicomotriz, la desinhibición, aumento de la autoestima (que puede dar lugar a actitudes despectivas) así, como los comportamientos temerarios e imprudentes pueden suponer hostilidad y violencia hacia las personas con las que se relacionan. Sin embargo, conviene reseñar aquí el suicidio-

Página

21

PSICOPATOLOGIA DE LA VIOLENCIA

homicidio, ya que si bien es, como se ha dado en llamarle, un suicidio ampliado, la realidad es que se trata de una conducta violenta hacia el otro, aunque después culmine en suicidio.

 TRASTORNOS NEUROTICOS, SECUNDARIOS A SITUACIONES ESTRESANTES Y SOMATOMORFAS Entre estos pueden aparecer como síntomas específicos la irritabilidad en el trastorno de pánico, en la ansiedad generalizada, el trastorno por estrés postraumático y en la neuroastenia; la ira aparece en el trastorno de adaptación asi como en la reacción a estrés agudo, en esta última además junto con la agresividad verbal y desesperación.

 TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD La hostilidad, la violencia, la destructividad son tendencias y conductas frecuentes en los diferentes trastornos de personalidad. La suspicacia y la sensibilidad propia de la personalidad paranoide conllevan un sentimiento de rechazo y una percepción del mundo como enemigo, lo que se traduce en una evidente hostilidad hacia el medio, que puede volverse violenta. Estas mismas conductas pueden presentarse en el trastorno disocial de la personalidad, en el que el bajo umbral a la frustración puede dar lugar a comportamientos agresivos, violentos o destructivos. Algunos individuos despliegan una hostilidad e irritabilidad excepcional como respuesta a estímulos mínimos. En el trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad, el humor inestable, la tendencia al enfrentamiento con los demás y la incapacidad para controlar las explosiones de ira o violencia, son no sólo frecuentes, sino que consideran criterios necesarios para el diagnostico.

 TRASTORNOS DE HABITOS, DEL CONTROL DE LOS IMPULSOS Y DE LA SEXUALIDAD. No sería posible abordar en este apartado las diversas interpretaciones sobre la auto o heteroagresividad implícita en los trastornos de los hábitos y del control de los impulsos, pero parece razonable incluir aquí la ludopatía, la piromanía, la cleptomanía e incluso la tricotilomanía, ya que son conductas que implican una agresión a sí mismo o a los otros y que producen dolor o sufrimiento en los pacientes o en los que los rodean.

Página

22

PSICOPATOLOGIA DE LA VIOLENCIA

Entre los trastornos de inclinación sexual destaca la conducta agresiva hacia los otros (sadismo), o hacia el propio individuo inflingida por él mismo o por otro (masoquismo). Estas dos conductas con frecuencia se presentan unidas, conformando el sadomasoquismo. Posiblemente a una cantidad de personas les gustaría librarse de los aspectos destructivos de su agresividad, pero si esto fuera posible, se destruirían también los aspectos positivos del impulso agresivo y es posible que se suprimiera además la capacidad de iniciativa. Entre la agresividad humana que se ha venido considerando normal y la que el con claridad patológica existe una casi infinita diversidad de posibilidades, y uno de los aspectos más importantes a estudiar es establecer el umbral entre lo normal y lo patológico. Como se ha señalado con anterioridad, el malestar o la interferencia del síntoma en la vida del sujeto o de quienes lo rodean, la adecuación o el ajuste del mismo a las circunstancias permitirán establecer el límite de ambos(1).

CONSECUENCIAS

Página

23

PSICOPATOLOGIA DE LA VIOLENCIA

TERAPEUTICA PROPUESTA Para el tratamiento hay que determinar primero la etiología orgánica o psicológica que contribuye a la agresión, delinear el contexto biopsicosocial en que ocurre la conducta y considerar un tratamiento de abordaje múltiple, que implican estrategias psicofarmacológicas y psicosociales. No existen tratamientos específicos, ni tratamientos aprobados por la FDA, para la impulsividad o agresividad. El objetivo del tratamiento consiste en: - disminuir la activación excesiva; - reforzar la inhibición conductual que está fracasando; - disminuir o prevenir la sobrestimulación: - tratar, cuando se pueda, los trastornos subyacentes. Al ser la agresividad una tendencia, sino se produce el paso a la acción, es decir la agresión física o psicológica, con dificultad requerirá ayuda profesional sino causa un importante malestar en el propio sujeto que la padece, que aún así puede considerar que su padecimiento no está relacionado con una patología. El abordaje de la agresividad va a estar condicionado por la posible patología subyacente, en cuyo caso el tratamiento será el de ésta, de igual manera que en el paciente violento. En líneas generales se utilizan tratamientos conductuales o cognitivoconductuales y, ante la ausencia de tratamientos farmacológicos específicos, generalmente se utilizan, por su accesibilidad y facilidad de uso, las benzodiacepinas y los neurolépticos, por su efecto sedativo. En el cao de los ancianos, se ha demostrado la mayor efectividad de los antisicóticos atípicos frente a los clásicos. Otros fármacos que también pueden utilizarse son los anticonvulsivos, antagonistas B-adrenérgicos y, debido a su efecto sobre el control de los impulsos, los inhibidores de la recaptura de serotonina. Diferente es el cuadro agudo, la crisis de agitación, en la que el paciente puede golpear todo y a todos los que lo rodean, pero sin una intencionada agresión a nada o a nadie en concreto. En estos casos son de elección los ansiolíticos y los neurolépticos de administración parenteral, sin olvidar los posibles riesgos en la utilización de estos fármacos en pacientes con intoxicaciones por alcohol otras drogas y en los cuadros de afectación cerebral. La agresividad, la hostilidad, la violencia, y la destructividad son aspectos relacionados íntimamente con la salud, la enfermedad la competitividad o el

Página

24

PSICOPATOLOGIA DE LA VIOLENCIA

malestar del ser humano. La psiquiatría debe ayudar sin olvidar un enfoque global del problema.(1)

BIBLIOGRAFIA 1. Alarcón R. Mazzoti G., Nicollini H. Psiquiatría. Segunda edición (2005). Editorial el manual Moderno S.A. Páginas: 959-963 2. RAE: diccionario de la lengua española, Madrid: Real academia española (2001) 3. Krug EG et al. (editores): World report on violence and health Geneva: world Health organization, 2002 4. Gomez P. XXI ¿Otro siglo violento?. Ediciones díaz de Santos (2005). Páginas 101-105. Disponible en: ttp://books.google.com.pe/books? id=uVl2KPw9NvUC&pg=PA99&dq=enfermedad+mental+y+violencia &hl=es&sa=X&ei=0t2OULH2CYmO8wSd64HwCw&ved=0CC8Q6AEwA Q#v=onepage&q=enfermedad%20mental%20y%20violencia&f=false

Página

25

PSICOPATOLOGIA DE LA VIOLENCIA

5. Antonia Pelegrín Muñoz. “CONDUCTA AGRESIVA Y DEPORTE” Cuadernos de Psicología del Deporte 2002. Vol. 2 , núm.1. Dirección General de Deportes CARM. Pag 40 – 43 6. JULIO MOIZESZOWICZ "Psicofarmacología Psicodinámica IV“ Actualizaciones 2005, Argentina. Cap. 2: Agresividad y violencia. Aspectos neurobiológicos y abordaje psicofarmacológico. Pag: 31-45 7. LAURENCE BRUTON, Bruce Chabner, Bjorn Knollman. “Goodman y

Gilman, Las bases farmacológicas de la TERAPÉUTICA” 12° Ed. Español. 2011. Pag, 343

Página

en

26