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• Luis Eduardo Malo Taipe

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PSICOPATOLOGIA DE LA CONCIENCIA

I. DEFINICION La conciencia es una propiedad del organismo, consistente en la capacidad para reconocer nuestras experiencias y las del mundo que nos rodea, junto a la posibilidad de darse cuenta de la realidad interior y exterior. El término sensorio se utiliza a veces como sinónimo de conciencia: nivel de alerta y atención normal junto a la capacidad para reaccionar apropiadamente y de forma psicológicamente comprensible a estímulos internos y externos. Un sensorio normal ocupa tanto la vigilia como el sueño. Una persona sin daño en su sensorio puede ser despertada de su sueño y debe orientarse de forma apropiada en espacio y tiempo, así como responder a la estimulación sensorial. Se puede decir que la conciencia tiene un componente sensorial o cierto grado de atención receptiva, que es medida como intensidad cognitiva nivel de cognición, y un componente motor o grado de disposición cenestésica para iniciar y ejecutar un acto voluntario que es la intensidad conativa o nivel de conación.

DIMENSIONES DE LA CONCIENCIA Muchas han sido también las clasificaciones de las partes en que podemos dividir a la conciencia.

Creemos

adecuada

aquella

que

distingue

tres

ejes

principales:

vigilancia/somnolencia, lucidez o claridad/obnubilación y conciencia de uno mismo. Por vigilancia entendemos la facultad de permanecer deliberadamente alerta en lugar de estar somnoliento o dormido. Esta facultad es fluctuante, nunca permanece de forma invariable. Los factores que influyen en ella son el interés, la ansiedad, el miedo o la diversión. También afecta a este eje la situación del entorno y la forma en que ésta es percibida. Existen diferencias cualitativas para un mismo nivel de vigilancia, que dependen de las variaciones de la atención ante diferentes situaciones. La atención, de hecho, no es más que la concentración de la luz de la conciencia sobre un contenido determinado.

Ha habido muchas clasificaciones de los grados o niveles de conciencia en los últimos años. Citaremos sólo la enunciada por Lindsay (5) ya que la consideramos la más representativa. Habla de siete niveles de conciencia diferentes, intentando clasificar en categorías lo que en realidad es un continuum y correlaciona cada uno de ellos con sus hallazgos electroencefalográficos: Nivel I Hipervigilancia. Ritmo alfa desincronizado en el EEG. Nivel II Vigilancia normal. Ritmo alfa menos desincronizado. Nivel III Atención flotante. Ritmo alfa algo desincronizado. Nivel IV Somnolencia. Disminución de ondas alfa y algunas ondas lentas. Nivel V Sueño ligero. Desaparición de ondas alfa y aparición de ondas beta periódicas en forma de husos. Nivel VI Sueño profundo. Ondas delta de gran amplitud. Nivel VII Coma. Grandes ondas lentas. La lucidez, claridad o brillo de la conciencia es la capacidad para darse cuenta de todas las sensaciones, tanto internas como externas, presentes en el organismo en un momento determinado. Se puede, a efectos prácticos, identificar con el sensorio y puede variar desde la completa claridad hasta la obnubilación. En este último estado, como veremos posteriormente, una persona puede estar completamente vigilante a pesar de poseer poca claridad en la conciencia. La conciencia del propio yo hace referencia al conocimiento del propio ser en cuanto a su parte corporal, su parte psíquica y sus relaciones con el mundo circundante. Consiste en darse cuenta de la propia actividad, unidad e identidad, junto a los límites del propio yo. Exploración de la conciencia a) Observación y descripción de la conducta La patología de la conciencia se traducen determinados comportamientos (verbales y motores). Frente a un enfermo con sospecha de patología de la conciencia deben resaltarse los siguientes aspectos:



Capacidad atencional (fijar y mantener la atención)



Conducta motora (agitación, inhibición, conducta de oposición o cooperativa, etc)



Humor y reactividad afectiva (fluctuaciones del estado de ánimo rápido y enérgico)



Cambio de hábitos personales.



Presencia o ausencia de elementos delirantes y/o alucinatorios.

b) Historia Clínica: Cabe destacar La existencia de enfermedades somáticas asociadas potencialmente a alteraciones de conciencia. Deben destacarse traumas cefálicos, alteraciones cardiovasculares y pulmonares alteraciones metabólicas y endocrinas y alteraciones del sistema conativo. Las enfermedades psiquiátricas previas El consumo agudo o crónico de fármacos y/o cambio reciente de posología y tipo de fármacos. Diversos fármacos se asocian con la patología de la conciencia y especial atención debe tenerse con tratamientos cardiovasculares, barbitúricos, benzodiacepinas, antidepresivos y antidiabéticos orales. El consumo agudo crónico de alcohol y drogas. Deben detallarse las alteraciones de conducta previas para determinar si el cambio es antiguo o reciente. Un aspecto importante para enmarcar la patología de la conciencia es la rapidez con que aparecen los cambios de conducta. Los signos y síntomas de la alteración de la conciencia orgánica de la conciencia son: 

Fluctuación de la reactividad sensorial



Agitación psicomotriz y conducta no cooperativa



Labilidad del humor

Capacidades psíquicas ligadas a la lucidez de la conciencia 1. Focalización

Capacidad de dirigir las funciones psíquicas (percepción, pensamiento) sobre un objeto determinado. El resultado de esta capacidad psíquica ligada a la conciencia es la atención. 2. Orientación Capacidad de situarse correctamente en el tiempo, en el espacio y en cuanto a la identidad (de si mismo y de los sujetos del entorno). 3. Organización coherente Capacidad de estructurar de una forma comprensible las percepciones, el pensamiento, el lenguaje y la actividad mnésica. 4. Control intencional Capacidad de dirigir determinadas funciones psíquicas en el sentido determinado por el sujeto. 5. Apercepción o introspección La apercepción se refiere a la capacidad de percatarse de las propias experiencias psiquicas (percepción de las percepciones, del pensamiento, de la identidad de la conciencia). La apercepción es un proceso involuntario que se relaciona íntimamente con la introspección que es la capacidad de focalizar intencionalmente la atención sobre la misma conciencia y sobre las propias funciones psíquicas. La introspección es un fenómeno voluntario y la apercepción es un fenómeno predominantemente involuntario. Los trastornos de la consciencia pueden ser cuantitativos bien por aumento o disminución del estado vigil normal o pueden ser trastornos cualitativos de la consciencia. II. ETIOLOGÍA Los trastornos del estado de conciencia pueden ser causados por alguno de los siguientes: Traumatismo de la cabeza Los traumatismos de la cabeza pueden lesionar las partes del cerebro que mantienen la conciencia.

Aporte de oxígeno disminuido al cerebro El aporte de oxígeno al cerebro es muy importante. La falta de oxígeno puede dañar o matar las ceúlas cerebrales. La conciencia puede afectarse cuando el flujo sanguíneo al cerebro o a una parte de éste se interrumpe. Esto podría suceder durante un ictus (derrame cerebral) o cuando haya sangrado intenso o inflamación en el cerebro. Un tumor cerebral puede presionar algunas partes del cerebro y afectar sus vasos sanguíneos. Las convulsiones, los ataques cardiacos o los problemas pulmonares también pueden disminuir el aporte de oxígeno al cerebro. Medicamentos, drogas o alcohol Ciertos medicamentos, especialmente los anestésicos, actúan en el cerebro para mantener a un paciente completamente dormido o libre de dolor. Algunas drogas de la calle también tienen efectos en el cerebro lo que afecta el estado de conciencia. Demasiado alcohol en el organismo también puede afectar la actividad normal del cerebro. Otros padecimientos o enfermedades Estas pueden incluir alguna infección en el cerebro, columna, o en sus membranas protectoras ó alguna infección diseminada en el organismo. Ciertos padecimientos pueden dar como resultado la formación de sustancias o químicos que pueden ser tóxicos para el cerebro. Estos pueden incluir desequilibrios electrolíticos (de los minerales del cuerpo), la diabetes, enfermedades del riñón o del hígado. Las enfermedades degenerativas que afectan el cerebro, como el Alzheimer o la enfermedad de Parkinson, también pueden ocasionar trastornos de la conciencia. ¿Cuáles son los signos y síntomas de los trastornos del estado de la conciencia? Los signos y síntomas dependerán de que tan afectado se encuentra el estado de conciencia del paciente. Conforme pasa el tiempo el paciente puede brincar de un estado de conciencia a otro. Otros signos y síntomas pueden también estar presentes señalando el problema causante del trastorno de conciencia del paciente. Los signos de los distintos estados de conciencia son los siguientes:

Coma: 

No habla ni se mueve por sí mismo.



No sigue indicaciones.



Pueden apreciarse sonidos vocales limitados o no apreciarse ninguno.



El movimiento es principalmente resultado de los reflejos.



No tiene ciclo vigilia-sueño, y no abre los ojos ni con estímulos dolorosos.

Delirio: 

Ciclo vigilia-sueño alterado



Desorientación (no puede distinguir personas, lugares o tiempos)



Tiene alucinaciones (ve, escucha o siente cosas que no existen)



Hiperactividad o falta de descanso. Puede también observarse disminución de la actividad



Incapacidad para pensar, recordar o hablar claramente

III. TIPOS A. TRASTORNOS CUANTITATIVOS DE LA CONCIENCIA Obnubilación A pesar de que es un trastorno de la claridad, hemos decidido clasificarla en los trastornos cuantitativos de la conciencia, siguiendo a Lishman, para el que la obnubilación representa el estadio menos severo de deterioro de la conciencia en un continuum que iría desde el máximo grado de alerta al coma. Se considera el más leve estado de alteración en el pensamiento, atención, percepción y memoria. El sujeto presenta una reducida capacidad de captación del entorno. Encajan en este estado tanto el inicio del sueño normal como la alteración leve de la conciencia, producto de una causa orgánica, aunque entre ambas situaciones hay diferencias notables: por ejemplo, en la segunda de ellas, el sujeto puede estar agitado o excitable, en lugar de la tranquilidad del sueño fisiológico. El término obnubilación es usado pues, para un estado de alteración de la conciencia (no de la vigilancia pero si de la claridad), con o sin agitación y con dificultad

en la atención y la concentración. Puede encontrarse formando parte del déficit cognitivo que puede observarse en la esquizofrenia y en general en aquellas situaciones que cursen con deterioro cognitivo. Somnolencia o Letargia Es el siguiente nivel en la pérdida cuantitativa de la conciencia. El sujeto está todavía despierto pero puede quedarse dormido enseguida si se libra de estimulación sensorial. Las acciones que puede realizar son muy lentas, el habla es en mayor o menor grado disártrica y subjetivamente está dormido. Cuando este cuadro es debido a una causa patológica no se le puede sacar de su estado tras estimulación y la entrevista con el paciente es imposible. Es frecuente tras sobredosificación de sustancias depresoras del SNC, aunque no es específica de ninguna causa. Sopor Aquí el sujeto ya está inconsciente, aunque puede parecer mínimamente consciente, de forma momentánea, ante estímulos de gran intensidad. Los reflejos y el tono muscular están muy disminuidos y la respiración es lenta y profunda. Coma En este estado el sujeto no responde en absoluto a ningún estímulo, está profundamente inconsciente. Si progresa, evoluciona a la muerte cerebral.

B. TRASTORNOS CUALITATIVOS DE LA CONCIENCIA Suelen estar siempre asociados a cierto grado de alteración de tipo cuantitativo que, a su vez, puede variar a lo largo del tiempo. Es lo que se llama fluctuación del nivel de conciencia, que es una propiedad asociada a determinadas alteraciones de la misma. Es característico en el delirium que el sujeto muestre mayor desorientación, alteración del humor y de la percepción, con ilusiones y alucinaciones durante la noche, encontrándose con mayor lucidez durante la mañana; también es frecuente observar momentos de gran agitación, con actividad alucinatoria y delirante seguidos de otros de relativa calma en los que puede llegar a recuperarse en parte la orientación y la capacidad atencional. Además

del delirium, la fluctuación está presente en otros cuadros, como la intoxicación con determinadas drogas y algunos tumores cerebrales. Confusión-delirium Confusión es un término imprecisamente definido y ampliamente manejado que hace referencia a la incapacidad para distinguir lo real de lo imaginario, por lo que a menudo es identificado con el onirismo y de hecho el sujeto confuso verbaliza con frecuencia contenidos imaginarios. Pero, parece más adecuado definir la confusión como la pérdida de la capacidad para tener un pensamiento claro y coherente, ya que es así como la entienden la mayor parte de los autores en la actualidad. Aparece normalmente en los trastornos orgánicos, tanto agudos como crónicos, aunque también puede ocurrir en las psicosis funcionales e incluso en los trastornos neuróticos, acompañando a emociones intensas. El término "estado confusional agudo" es usado normalmente como sinónimo de "psicosíndrome orgánico agudo", que la American Psychiatric Association en su Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales denomina "delirium" y que consiste en una reducción en la claridad con que se percibe el entorno. Lishman (7), en cambio, restringe el significado del término delirium a la alteración de la conciencia que cursa con anormalidades de la percepción y el afecto. Berrios (4) resalta que el término confusión fue introducido en las últimas décadas del siglo XIX y que hacía referencia a un síndrome general que se caracterizaba por pensamiento caótico y alteración cognitiva, del que el delirium era sólo una subcategoría. Así pues, hechas estas consideraciones adoptaremos la ausencia de distinción que existe en las nuevas nomenclaturas entre estados confusionales y delirium. El cuadro clínico del delirium se repite de forma similar en todos los sujetos y es, hasta cierto punto, independiente de la causa; por ello se consideró una respuesta preformada del cerebro humano prácticamente desde el inicio de su descripción clínica, que podemos documentar en los comienzos del siglo XIX, cuando Georget llamó a este cuadro delirio agudo, aunque durante un tiempo se creyó que siempre se asociaba a cuadros febriles. Posteriormente, se denominó, entre otras: confusión alucinatoria aguda, delirio confusoonírico, reacción exógena aguda y delirium. El término "reacción exógena", acuñado a principios de siglo por Bonhoeffer (8), ha llegado hasta nuestros dias, aunque se presta a ciertos equívocos, ya que lo exógeno para él era lo externo al psiquismo, tanto el entorno como el propio cuerpo, al que identificaba como causante de dichas reacciones psíquicas. También se les ha llamado psicosis sintomáticas, orgánicas, tóxicas, etc.

Las características comunes del cuadro clínico serían las siguientes: inicio rápido (en horas o dias), falta de sistematización delirante, duración relativamente corta y posibilidad de restitutio ad integrum. La DSM-IV distingue cinco apartados para clasificar el delirium, según sea debido a una causa general médica, a una intoxicación, a una abstinencia, a múltiples etiologías o a causa no especificada. Viene definido por cuatro criterios, los tres primeros son comunes, independientemente de la causa (que se recoge en el cuarto criterio): 

Alteración de conciencia (claridad o percepción del entorno reducida) con capacidad reducida para centrar, sostener o cambiar la atención.



Cambio de cognición (como déficit mnésico, desorientación, trastornos del lenguaje) o desarrollo de alteraciones perceptivas que no guardan relación con una demencia.



El trastorno se desarrolla en un corto periodo de tiempo y tiende a fluctuar durante el curso del día.

Estado crepuscular Solemos referirnos con este término a una situación de causa orgánica (normalmente de origen epiléptico), aunque también puede tener una etiología psíquica. Se caracteriza por un inicio y un final bruscos, una duración muy variable que puede ir desde pocas horas hasta varias semanas y la posibilidad de que aparezcan actos violentos o explosivos recortados en el contexto de una conducta tranquila. El individuo suele presentar incoherencia, dificultades de comprensión y entorpecimiento perceptivo. En ocasiones se pueden llegar a realizar actos complejos, incluso viajes, todo ello de modo semiautomático, acompañado siempre de amnesia prácticamente total de lo sucedido. El estado crepuscular constituye una forma especial de alteración de la conciencia que se ha intentado definir con los términos de estrechamiento, restricción o disociación. Con éste último se pretende describir la separación existente entre los elementos cognitivos y los comportamentales, ya que mientras los primeros han sido interrumpidos, los segundos aparentan normalidad, aunque en realidad se han hecho automáticos. Fish prefiere no emplear el término disociación, ya que está provisto de gran carga psicodinámica y sugiere la participación de mecanismos inconscientes. Probablemente por esta razón no

es empleado de forma general para referirse a los estados crepusculares, aunque sí que es habitualmente aceptado para los de causa psicógena que, siguiendo las nomenclaturas actuales, se clasifican como trastornos disociativos y que ocurren principalmente en el contexto de la histeria, aunque pueden producirse en otras situaciones como, por ejemplo, tras una catástrofe. Con los términos de reducción, restricción o estrechamiento del campo de conciencia, se pretende caracterizar el estado crepuscular como la concentración de la actividad consciente sobre un solo objeto o grupo de objetos, estando desenfocado y sin relieve todo lo que queda fuera. Rojo Sierra (9) opina, en cambio, que el estrechamiento en la amplitud de la luz de la conciencia sólo sería aplicable a la patodinamia de los estados crepusculares psicógenos, mientras que en los orgánicos lo que ocurriría sería un oscurecimiento heterogéneo, en el que no habría ninguna vivencia que se impusiera de forma deslumbrante.

Estupor Es un estadio complejo cuyo principal signo es la reducción o ausencia de funciones de relación con el entorno: movimiento y habla. El término debería ser reservado para el síndrome que cuenta con mutismo y acinesia, en el que el sujeto no puede iniciar el habla o la acción a pesar de que parece estar despierto e incluso alerta en ocasiones, aunque lo normal es que ocurra asociado a algún grado de obnubilación de conciencia. Diferenciamos el estupor orgánico y el psiquiátrico. Este último fue definido por Wing como "la completa ausencia de cualquier movimiento voluntario en un estado de conciencia clara". Sin embargo, una descripción fenomenológica del paciente estuporoso excluye la claridad de su conciencia, ya que ésta es imposible de inferirse mediante la observación. El estupor psiquiátrico puede aparecer en la esquizofrenia, psicosis afectivas y en la histeria. La mejor forma de realizar el diagnóstico diferencial es mediante la realización de la historia clínica con una adecuada valoración de los antecedentes y en segundo lugar la exploración física y las pruebas complementarias (en el estupor psiquiátrico el sensorio, la reactividad del mismo y los reflejos están conservados y el EEG es normal). Las causas orgánicas de estupor son lesiones diencefálicas, frontales y de los ganglios basales, entre otras. El mutismo acinético es un término reservado por los neurólogos para describir un síndrome orgánico más estrechamente definido.

C. TRASTORNOS DE LA CONCIENCIA DEL "YO" Siguiendo a Serrallonga, pueden subdividirse en: trastornos de la conciencia del "yo" corporal, trastornos de la conciencia del "yo" psíquico y trastornos de la conciencia del "yo" circundante. a. Trastornos de la conciencia del "yo" corporal Anosognosia Es la falta de conciencia sobre una parte del cuerpo, que generalmente se encuentra disminuida o anulada funcionalmente. En realidad el término hace referencia a la ausencia de conciencia de que existe una alteración en dicha zona. Miembro fantasma Suele ocurrir en pacientes a los que se les ha amputado un miembro. Consiste en la falsa percepción del miembro amputado, sintiendo normalmente un intenso dolor en él. Asomatognosia Es la vivencia de desaparición del propio cuerpo, la ausencia de reconocimiento del mismo. Aparece en lesiones cerebrales, normalmente parietales (al igual que la anosognosia) o como integrante de algún delirio en enfermos psicóticos o depresivos.

b. Trastornos de la conciencia del "yo" psíquico Trastorno de la identificación o de la identidad del "yo" Se pueden definir como aquellas alteraciones que producen en el sujeto un concepto erróneo acerca de quién es (de ser unidad “yo soy uno”) y de cuál es su historia (de tener una continuidad biográfica “yo soy el mismo de siempre”). Es típico de la esquizofrenia y de la demencia. Trastorno del gobierno del "yo" Se trata de una dificultad para percibir la sensación de que se es capaz de dirigir los propios actos, pensamientos y deseos. Ocurre en algunos pacientes esquizofrénicos.

Despersonalización En este trastorno el sujeto siente una cierta extrañeza hacia sí mismo, notándose cambiado o distinto, hasta el punto de que puede intentar comprobar su propia identidad. Roth (11) definió el síndrome de despersonalización fóbico-ansioso en 1959 en los siguientes términos: pérdida de la espontaneidad del movimiento, del pensamiento y de los sentimientos junto a experiencia de conducta automática. Fish sugirió la existencia de tres tipos de despersonalización, cualitativamente diferentes, en los enfermos orgánicos, psicóticos y neuróticos, siendo en estos últimos más destacable la vivencia de extrañeza frente a la de perplejidad o confusión que caracterizaría a los dos primeros. c. Trastornos de la conciencia del mundo circundante Desrealización Suele acompañar a la despersonalización y se refiere a la sensación de extrañeza experimentada frente al mundo externo, que es percibido como distinto, no pudiéndolo reconocer. Asterognosia Es el fracaso para reconocer objetos por el tacto. Sobreviene en las lesiones del cuerpo calloso. Prosopagnosia Es una rara forma de agnosia en la que existe una incapacidad para reconocer caras familiares o, en general, aquellos estímulos que deberían evocar asociaciones en un determinado contexto. Parece asociada a lesiones bilaterales del sistema visual central.

IV. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DELIRIO Criterios para el diagnóstico de F05.0 Delirio debido a... (indicar enfermedad médica)

A. Alteración de la conciencia (p. ej., disminución de la capacidad de atención al entorno) con disminución de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atención. B. Cambio en las funciones cognoscitivas (como déficit de memoria, desorientación, alteración del lenguaje) o presencia de una alteración perceptiva que no se explica por la existencia de una demencia previa o en desarrollo. C. La alteración se presenta en un corto período de tiempo (habitualmente en horas o días) y tiende a fluctuar a lo largo del día. D. Demostración a través de la historia, de la exploración física y de las pruebas de laboratorio de que la alteración es un efecto fisiológico directo de una enfermedad médica. Nota de codificación: si el delirium está sobreañadido a una demencia preexistente, código F05.1. Nota de codificación: incluir el nombre de la enfermedad médica en el Eje I, por ejemplo, F05.0 Delirium debido a encefalopatía hepática [293.0]; codificar también la enfermedad médica en el Eje III. Criterios para el diagnóstico de delirium por intoxicación por sustancias A. Alteración de la conciencia (p. ej., disminución de la capacidad de prestar atención al entorno) con reducción de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atención. B. Cambio en las funciones cognoscitivas (como deterioro de la memoria, desorientación, alteración del lenguaje) o presencia de una alteración perceptiva que no se explica por una demencia previa o en desarrollo. C. La alteración se presenta en un corto período de tiempo (habitualmente en horas o días) y tiende a fluctuar a lo largo del día. D. Demostración, a través de la historia, de la exploración física y de las pruebas de laboratorio, de 1 o 2. 1. los síntomas de los Criterios A y B se presentan durante la intoxicación por la sustancia 2. el consumo de medicamentos se estima relacionado etiológicamente con la alteración*

Nota: Este diagnóstico debe hacerse en lugar del diagnóstico de intoxicación por sustancias sólo cuando los síntomas cognoscitivos excedan de los que son propios del síndrome de intoxicación y cuando los síntomas sean de la suficiente gravedad como para merecer una atención clínica independiente.

Códigos para el delirium por intoxicación por (sustancia específica): F10.03 Alcohol F16.03 Alucinógenos F15.03 Anfetaminas (o sustancias afines) F12.03 Cannabis F14.03 Cocaína F19.03 Fenciclidina (o sustancias de acción similar) F18.03 Inhalantes F11.03 Opiáceos F13.03 Sedantes, hipnóticos o ansiolíticos F19.03 Otras sustancias (o sustancias desconocidas) (p. ej., cimetidina, digital, benztropina)

Criterios para el diagnóstico de delirium por abstinencia de sustancias A. Alteración de la conciencia (p. ej., disminución de la capacidad de prestar atención al entorno) con reducción de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atención. B. Cambio en las funciones cognoscitivas (como deterioro de la memoria, desorientación, alteración del lenguaje) o presencia de una alteración perceptiva que no se explica por una demencia previa o en desarrollo.

C. La alteración se presenta en un corto período de tiempo (habitualmente en he o días) y tiende a fluctuar a lo largo del día. D. Demostración, a través de la historia, de la exploración física y de las pruebas laboratorio, de que los síntomas de los Criterios A y B se presentan durante poco después de un síndrome de abstinencia. Nota: Este diagnóstico debe hacerse en lugar del diagnóstico de abstinencia de sustancias sólo cuando síntomas cognoscitivos excedan de los propios del síndrome de abstinencia y cuando los síntomas sean la suficiente gravedad como para merecer una atención clínica independiente. Códigos para el delirium por abstinencia de (sustancia específica): F10.4 Alcohol F13.4 Sedantes, hipnóticos o ansiolíticos F1 Otras sustancias (o desconocidas)

Criterios para el diagnóstico de delirium debido a múltiples etiologías A. Alteración de la conciencia (p. ej., disminución de la capacidad de prestar atención al entorno) con reducción de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atención. B. Cambio en las funciones cognoscitivas (como deterioro de la memoria, desorientación, alteración del lenguaje) o presencia de una alteración perceptiva que no se explica por una demencia previa o en desarrollo. C. La alteración se presenta en un corto período de tiempo (habitualmente en horas o días) y tiende a fluctuar a lo largo del día. D. Demostración, a través de la historia, de la exploración física o de las pruebas de laboratorio, de que el delirium tiene más de una etiología (p. ej., más de una enfermedad médica, una enfermedad médica más una intoxicación por sustancias o por efectos secundarios de los medicamentos).

Nota de codificación: Utilizar los códigos necesarios que reflejen el tipo de delirium y su etiología específica, por ejemplo, F05.0 Delirium debido a encefalitis vírica y F10.4 Delirium por abstinencia de alcohol. DEMENCIA F00

Demencia tipo Alzheimer

F01

Demencia vascular

F02

Demencia debida a otras enfermedades médicas

F1x.73 Demencia persistente inducida por sustancias Demencia debida a múltiples etiologías F03

Demencia no especificada [Criterios CIE-10]

Criterios para el diagnóstico de F00 Demencia tipo Alzheimer [Criterios CIE-10] A. La presencia de los múltiples déficit cognoscitivos se manifiesta por: 1. deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para aprender nueva información o recordar información aprendida previamente) 2. una (o más) de las siguientes alteraciones cognoscitivas: (a) afasia (alteración del lenguaje) (b) apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras, a pesar de que la función motora está intacta) (c) agnosia (fallo en el reconocimiento o identificación de objetos, a pesar de que la función sensorial está intacta) (d) alteración de la ejecución (p. ej., planificación, organización, secuenciación y abstracción)

B. Los déficit cognoscitivos en cada uno de los criterios A1 y A2 provocan un deterioro significativo de la actividad laboral o social y representan una merma importante del nivel previo de actividad. C. El curso se caracteriza por un inicio gradual y un deterioro cognoscitivo continuo. D. Los déficit cognoscitivos de los Criterios A1 y A2 no se deben a ninguno de los siguientes factores: 1. otras enfermedades del sistema nervioso central que provocan déficit de memoria y cognoscitivos (p. ej., enfermedad cerebrovascular, enfermedad de Parkinson, corea de Huntington, hematoma subdural, hidrocefalia normotensiva, tumor cerebral) 2. enfermedades sistémicas que pueden provocar demencia (p. ej., hípotiroidismo, deficiencia de ácido fólico, vitamina B2 y niacina, hipercalcemia, neurosífilis, infección por VIH) 3. enfermedades inducidas por sustancias E. Los déficit no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium. F. La alteración no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I (p. ej., trastorno depresivo mayor, esquizofrenia).

Criterios para el diagnóstico de F01 Demencia vascular[Criterios CIE-10] A. La presencia de los múltiples déficit cognoscitivos se manifiesta por: 1. deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para aprender nueva información o recordar información aprendida previamente) 2. una (o más) de las siguientes alteraciones cognoscitivas: (a) afasia (alteración del lenguaje) (b) apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras, a pesar de que la función motora está intacta)

(c) agnosia (fallo en el reconocimiento o identificación de objetos a pesar de que la función sensorial está intacta) (d) alteración de la actividad constructiva (p. ej., planificación, organización, secuenciación y abstracción) B. Los déficit cognoscitivos en cada uno de los criterios A1 y A2 provocan un deterioro significativo de la actividad laboral o social y representan una merma importante del nivel previo de actividad. C. Los signos y síntomas neurológicos (p. ej., exageración de los reflejos tendinosos profundos, respuesta de extensión plantar, parálisis seudobulbar, anomalías en la marcha, debilidad de una extremidad) o las pruebas de laboratorio sugerentes de la presencia de una enfermedad cerebrovascular se estiman etiológicamente relacionadas con la alteración (p. ej., infartos múltiples que implican al córtex y a la sustancia blanca acompañante). D. Los déficit no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium. Con delirium: si el delirium se sobreañade a la demencia. Con ideas delirantes: si las ideas delirantes son el síntoma predominante. Con estado de ánimo depresivo: si el estado de ánimo depresivo es predominante (incluyendo los cuadros clínicos que cumplen todos los criterios para un episodio depresivo mayor). No debe realizarse el diagnóstico por separado de trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica No complicada: si ninguno de los síntomas antes mencionados predomina en el cuadro clínico actual. Especificar si: Con alteración de comportamiento.

Criterios para el diagnóstico de F02 Demencia debida a otras enfermedades médicas[Criterios CIE-10] A. La presencia de los múltiples déficit cognoscitivos se manifiesta por:

1. deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para aprender nueva información o recordar información aprendida previamente) 2. una (o más) de las siguientes alteraciones cognoscitivas: (a) afasia (alteración del lenguaje) (b) apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras, a pesar de que la función motora está intacta) (c) agnosia (fallo en el reconocimiento o identificación de objetos, a pesar de que la función sensorial está intacta) (d) alteración de la ejecución (p. ej., planificación, organización, secuenciación y abstracción) B. Los déficit cognoscitivos en cada uno de los Criterios A1 y A2 provocan un deterioro significativo de la actividad laboral o social y representan una merma importante del nivel previo de actividad. C. Demostración a través de la historia, la exploración física o los hallazgos de laboratorio de que la alteración es un efecto fisiopatológico directo de una de las enfermedades médicas enumeradas más abajo. D. Los déficit no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium.

Criterios para el diagnóstico de F1x.73 Demencia persistente inducida por sustancias[Criterios CIE-10] A. La presencia de los múltiples déficit cognoscitivos se manifiesta por: 1. deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para aprender nueva información o recordar información aprendida previamente) 2. una (o más) de las siguientes alteraciones cognoscitivas: (a) afasia (alteración del lenguaje)

(b) apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras, a pesar de que la función motora está intacta) (c) agnosia (fallo en el reconocimiento o identificación de objetos, a pesar de que la función sensorial está intacta) (d) alteración de la actividad de ejecución (p. ej., planificación, organización, secuenciación y abstracción) B. Los déficit cognoscitivos en cada uno de los Criterios A1 y A2 provocan un deterioro significativo de la actividad laboral o social y representan una merma importante del nivel previo de actividad. C. Los déficit no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium y persisten más allá de la duración habitual de la intoxicación o abstinencia de sustancias. D. Demostración a través de la historia, de la exploración física o de los hallazgos de laboratorio de que los déficit están etiológicamente relacionados con los efectos persistentes del consumo de sustancias (p. ej., una droga de abuso, un medicamento).

Códigos para la demencia persistente inducida por (sustancia específica): F10.73 Alcohol F18.73 Inhalantes F13.73 Sedantes, hipnóticos o ansiolíticos F19.73 Otras (sustancias desconocidas)

Criterios para el diagnóstico de Demencia debida a múltiples etiologías A. La presencia de los múltiples déficit cognoscitivos se manifiesta por: 1. deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para aprender nueva información o recordar información aprendida previamente)

2. una (o más) de las siguientes alteraciones cognoscitivas: (a) afasia (alteración del lenguaje) (b) apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras, a pesar de que la función motora está intacta) (c) agnosia (fallo en el reconocimiento o identificación de objetos, a pesar de que la función sensorial está intacta) (d) alteración de la ejecución (p. ej., planificación, organización, secuenciación y abstracción) B. Los déficit cognoscitivos en cada uno de los Criterios A1 y A2 provocan un deterioro significativo de la actividad laboral o social y representan una merma importante del nivel previo de actividad. C. Demostración a través de la historia, de la exploración física o de los hallazgos de laboratorio de que la alteración posee más de una etiología (p. ej., traumatismo craneal más consumo crónico de alcohol, demencia tipo Alzheimer con el subsiguiente desarrollo de demencia vascular). D. Los déficit no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium.

TRASTORNOS AMNÉSICOS F04 Trastorno amnésico debido a... (indicar enfermedad médica) F1x.6 Trastorno amnésico persistente inducido por sustancias [R41.3]

Trastorno amnésico no especificado

Criterios para el diagnóstico de F04 Trastorno amnésico debido a... (indicar enfermedad médica)[Criterios CIE-10] A. El deterioro de la memoria se manifiesta por un déficit de la capacidad para aprender información nueva o por la incapacidad para recordar información aprendida previamente.

B. La alteración de la memoria provoca un deterioro significativo de la actividad laboral o social y representa una merma importante del nivel previo de actividad. C. La alteración de la memoria no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium o de una demencia. D. Demostración, a través de la historia, de la exploración física o de las pruebas de laboratorio, de que la alteración es un efecto directo de la enfermedad médica (incluyendo un traumatismo físico). Especificar si: Transitorio: si el deterioro de la memoria dura menos de 1 mes. Crónico: si el deterioro de la memoria dura más de 1 mes. Nota de codificación: Anotar el nombre de la enfermedad médica en el Eje I, por ejemplo, F04 Trastorno amnésico debido a traumatismo cerebral; codificar también la enfermedad médica en el Eje III.

Criterios para el diagnóstico de F1x.6 Trastorno amnésico persistente inducido por sustancias[Criterios CIE-10] A. El deterioro de la memoria se manifiesta por un déficit de la capacidad para aprender información nueva, o incapacidad para recordar información aprendida previamente. B. La alteración de la memoria provoca un deterioro significativo de la actividad laboral o social y representa una merma importante del nivel previo de actividad. C. La alteración de la memoria no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium o de una demencia, y se mantiene más allá de la duración habitual de la intoxicación o abstinencia de sustancias. D. Demostración, a través de la historia, de la exploración física o de las pruebas de laboratorio, de que la alteración de la memoria está relacionada etiológicamente con los efectos persistentes de la sustancia (p. ej., una droga de abuso, un medicamento).

Códigos para el trastorno amnésico persistente inducido por sustancias (sustancias específicas): F10.6 Alcohol F13.6 Sedantes, hipnóticos o ansiolíticos F19.6 Otras sustancias (o desconocidas)

V. TRATAMIENTO Los signos y síntomas dependerán de que tan afectado se encuentre el estado de conciencia del paciente. Conforme el tiempo pase, el paciente puede brincar de un estado de conciencia a otro. Otros signos y síntomas pueden presentarse también indicando la causa del padecimiento. Se necesitará una historia clínica detallada del paciente y una exploración física completa para diagnosticar un trastorno del estado de conciencia. También pueden requerirse análisis de sangre, de orina y distintos estudios de imagen. El tratamiento dependerá de la causa del trastorno del estado de conciencia. Este podrá incluir medicamentos y otras medidas para apoyar al paciente. Con el tratamiento y los cuidados podrán evitarse problemas mayores.

RIESGOS Los trastornos del estado de conciencia constituyen situaciones de emergencia que pueden conducir a la muerte. El diagnóstico y tratamiento tempranos son muy importantes. Los problemas causantes del trastorno de conciencia pueden afectar a una persona física, mental o emocionalmente. Los problemas de larga evolución, como los del habla o los problemas para movilizar los brazos o las piernas pueden suceder. Mientras más temprano se inicie el tratamiento, mejores serán las posibilidades de que el paciente regrese a la normalidad. Platique con sus médicos si tiene dudas acerca de la enfermedad, medicamentos o cuidados del paciente.

MIENTRAS USTED ESTÁ AQUÍ Consentimiento informado: Se le deberá informar que estudios, tratamientos o procedimientos pueden realizarse para tratar su padecimiento. Los médicos también deberán informarle acerca de los riesgos y beneficios de cada tratamiento. Dado que su familiar o ser querido es incapaz de dar su consentimiento, usted estará autorizado para firmar una forma de consentimiento para él. Se le podrá solicitar firmar el documento que autorice a los médicos a realizar ciertos estudios, tratamientos o procedimientos. Un consentimiento informado es un documento legal que indica exactamente que se le hará a su familiar o ser querido. Antes de dar su consentimiento, asegúrese de que todas sus dudas hayan sido respondidas de manera que entienda lo que podría suceder. Dieta y nutrición: El paciente podrá ser alimentado mediante una vía IV o una sonda nasogástrica. Una sonda nasogástrica se coloca a través de la nariz y baja hasta su estómago. La sonda también podría entrar directamente del exterior hacia el estómago. Esta se llama sonda de gastrostomía. Medicamentos: Se le podrá dar al paciente algo de lo siguiente: 

Antibióticos: Este medicamento se administra para ayudar a tratar o prevenir una infección causada por bacteria.

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Anticonvulsivos: Se administra este medicamento para controlar las convulsiones. Tome este medicamento exactamente como se le haya indicado.

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Medicamento para la presión arterial: Este medicamento puede darse para disminuir la presión arterial y mantenerla lo más normal que sea posible.

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Otros medicamentos: Se podrán administrar otros medicamentos para tratar el problema causante del padecimiento del paciente. Algunos pueden darse para aliviar los síntomas o para prevenir que sucedan mayores problemas.

Monitoreo: 

Monitor cardiaco: Este es llamado también ECG, electrocardiograma o telemetría. Este permite a los médicos observar un trazo de la actividad eléctrica del corazón. El monitor cardiaco puede ayudar a los médicos a observar problemas con la forma en que late su corazón.

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Signos neurológicos: Los médicos revisan sus ojos, su memoria y con qué facilidad despierta. También puede examinarse el empuñamiento. Esto ayuda a que los médicos sepan cómo está funcionando el cerebro después de una lesión o enfermedad

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Oxímetro de pulso: Un oxímetro de pulso es una máquina que indica que tanto oxígeno hay en la sangre.

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Signos vitales: Estos incluyen la toma de la temperatura, la presión sanguínea, el pulso (conteo de latidos cardiacos) y respiraciones.

Opciones de tratamiento: El tratamiento dependerá de la causa del trastorno del estado de conciencia. El tratamiento de sostén puede darse conforme se necesite. Dieta y nutrición: El paciente podrá ser alimentado mediante una vía IV o una sonda nasogástrica. Una sonda nasogástrica se coloca a través de la nariz y baja hasta su estómago. La sonda también podría entrar directamente del exterior hacia el estómago. Esta se llama sonda de gastrostomía.

Apoyo respiratorio: 

Oxígeno: Podrá requerirse oxígeno extra para ayudar a que su familiar o ser querido respire mejor. Este podrá administrarse a través de una máscarilla de plástico que cubre la boca y la nariz. También podrá administrase mediante una cánula nasal o por puntas nasales en lugar de la mascarilla. Una cánula nasal es un par de tubos cortos y delgados que se colocan justo en el interior de su nariz. Consulte a su médico antes de retirar el oxígeno. Nunca fume o permita que

alguien lo haga en el mismo cuarto mientras que el oxígeno se encuentre encendido. El hacerlo podría ocasionar un incendio. 

Ventilador: Un ventilador es una máquina especial que puede respirar por su familiar si éste no puede respirar por sí mismo. Él puede necesitar un tubo endotraqueal en su nariz o boca. Un tubo llamado traqueo puede colocarse en el interior de una incisión (corte) en la parte frontal de su cuello. El tubo ET o traqueo se conecta al ventilador.

Lo que un familiar o ser querido puede hacer para ayudar con los cuidados: Algún familiar o ser querido puede ayudar con los cambios de posición, ejercicios de rango de movilidad, cuidados de la piel y cuidados del intestino o de la vejiga. Solicite al médico de su familiar o ser querido información acerca de lo que usted puede hacer para ayudar con los cuidados.

VI. CASO CLÍNICO DEMENCIA Consiste en el desarrollo de múltiples deterioros y pérdidas progresivas de la capacidad mental: se ve afectada la memoria, el lenguaje, la capacidad de llevar a cabo movimientos, dificultades para reconocer a objetos y personas habituales, etc. Estás perdidas de las funciones mentales está causada por una enfermedad que afecta al cerebro, y provocan un deterioro grave en la vida social y laboral de la persona. Tiene una evolución crónica. La atención es deficitaria, el enfermo se distrae fácilmente. La orientación está alterada con incapacidad para situarse en el tiempo y el espacio. La memoria se ve afectada globalmente, perdiéndose primero la capacidad de retener hechos recientes y después la retención de hechos más lejanos. El lenguaje se empobrece recurriendo el enfermo a frases repetitivas y estereotipadas o se vuelve incoherente e incomprensivo. El razonamiento se debilita con la incapacidad de resolver problemas habituales. Caso clínico: Se trata de un paciente de 58 años, casado. Su familia refiere un progresivo cambio de conducta en los últimos meses. Lo ven distraído, poco comunicativo y de mal humor. A veces se enfada sin motivo, porque supone le esconden las cosas. Un especialista, anteriormente le diagnóstico depresión con síntomas paranoides, al observar

que presentaba tristeza, apatía y gran desconfianza. Se le prescribió antidepresivos y neurolépticos, pareciendo a los pocos días del tratamiento nuevos síntomas caracterizados por la desorientación temporo-espacial, habla incoherente, profundo letargo en los movimientos diurnos y agitación nocturna. No se apreciaban pruebas de consumo de tóxicos, y su aspecto era desaliñado, algo usual en él. Se mostraba colaborador en la entrevista, aunque cometía frecuentes fallos de memoria al aportar datos. Parece que esta dificultad de memoria se había producido desde dos años atrás. Otros signos que presentaba eran cambios en el orden de las silabas, temblor, lentitud en la marcha, pobreza del lenguaje y dificultad para la comprensión de tareas fáciles. El especialista sospechaba demencia tipo Alzheimer, diagnóstico comprobado días después por las pruebas de laboratorio.