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Protocolo de referencia y contrarreferencia

Versión: 1.0

Urgencias Psiquiátricas

Páginas: 48 Emisión: Diciembre 2010 Vigencia: 3 años

Protocolo Referencia y Contrarreferencia “Urgencias Psiquiátricas”

Preparado por: Red de Urgencia Subcomisión Urgencias Psiquiátricas

Revisado por:

Aprobado por:

Subdirector Médico Servicio Salud Osorno Dr. Jorge Castilla

CIRA

INDICE

1. Introducción ……………………………………………………………………………………..3 2. Objetivos………………………………………………………………………………………….4 3. Alcances………………………………………………………………………………………….4 4. Manejo Clínico de la Urgencia Psiquiátrica…………………………………………………..5 5. Conducta suicida………………………………………………………………………………..6 6. Agitación Psicomotriz………………………………………………………………………….13 7. Ansiedad………………………………………………………………………………………..16 8. Síndrome Abstinencia alcohólica…………………………………………………………….18 9. Urgencias por Intoxicación con Drogas ilícitas……………………………………………..19 10. Flujograma Manejo Urgencias Psiquiátricas en S. Urgencia Hospital baja complejidad22 11. Flujograma Manejo Urgencias Psiquiátricas en U. Emergencia HBO…………………...23 12. Flujograma Manejo Urgencias Psiquiátricas en S. Urgencia SAPU/ SUR………………24 13. Compromiso familiar…………………………………………………………………………..25 14. Anexo 1 : Protocolo de evaluación y manejo conducta suicida en adolescente………..26 15. Anexo 2 : Protocolo de evaluación y manejo conducta suicida en el anciano………….34 16. Anexo 3 : Flujograma de atención de pac. adulto con intento de suicidio………………41 17. Anexo 4 : Flujograma de atención de pac. adolescente con intento de suicidio……….43 18. Anexo 5 : Indicadores…………………………………………………………………………46 19. Anexo 6 : Referencias Bibliográficas………………………………………………………..48

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1. INTRODUCCIÓN

La urgencia médica ha sido definida como la “aparición fortuita de un problema de etiología diversa y que genera la vivencia de la necesidad inmediata de atención médica”. En el caso de las urgencias dentro del ámbito de la salud mental, los principales síndromes de urgencia psiquiátrica son conducta suicida, agitación psicomotriz, ansiedad (principalmente el Trastorno de Pánico), síndrome de abstinencia alcohólica y la intoxicación por drogas ilícitas. En este tipo de urgencia médica, es fundamental considerar que siempre debe considerarse que los síntomas y signos de alteración mental pueden ser manifestaciones de problemas neurológicos o médicos y no sólo de problemas psiquiátricos y que se debe comenzar por determinar rápidamente si existe riesgo de muerte o riesgo de conducta violenta (Triage). El riesgo detectado puede llevar a derivar a otro centro asistencial. Por otro lado, también es importante considerar el grupo etáreo al cual pertenece el paciente que presenta la urgencia, puesto que el manejo del adolescente y del adulto mayor por ejemplo han de contemplar características diferenciadoras.

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2. OBJETIVOS

Objetivo General: Fortalecer el proceso de toma de decisiones en la atención de urgencia y así contribuir a mejorar la calidad técnica y capacidad resolutiva de la red de urgencia.

Objetivo Específico: Construir una herramienta de apoyo para mejorar el manejo de la urgencia psiquiátrica en los Establecimientos de Urgencias, elaborando un flujograma de acciones para los distintos niveles de atención.

3. ALCANCES

El presente protocolo está dirigido a médicos generales o especialistas y otros profesionales del nivel primario y secundario de atención, principalmente de los Servicios de Urgencia, de la Red Asistencial del Servicio de Salud Osorno.

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4. MANEJO CLÍNICO DE LA URGENCIA PSIQUIÁTRICA

EVALUACIÓN CLINICA

Primero deberá realizarse una prolija exploración clínica del estado psicopatológico: Observe si la vestimenta y /o el maquillaje son extravagantes, si los contenidos de su lenguaje están conectados coherentemente o se disgregan, (se fragmentan) explore la orientación y la memoria con preguntas simples como nombres del paciente, la fecha, en qué lugar se encuentra (Minimental Test), averigüe si hay consumo de alcohol o drogas (ver esa sección), pregunte por el estado de ánimo e ideas de suicido y por situaciones que puedan estar afectando al paciente, etc. NORMAS PARA LA CONTENCIÓN PSIQUIÁTRICA

Incluye la contención emocional, ambiental y también la farmacológica y física que son los últimos recursos frente a situaciones de violencia inmanejable o pérdida del sentido de la realidad, que dificultan al paciente su auto cuidado o lo incapacitan para asumir la responsabilidad por su conducta. La práctica de este procedimiento requiere considerar el pleno respeto de los derechos de las personas.

TIPOS DE CONTENCIÓN EN PSIQUIATRÍA:

Emocional: se hace un esfuerzo conciente por escuchar y persuadir, buscando tranquilizar al paciente y estimular su confianza. Ambiental: Se intenta lograr las mejores condiciones físicas para atender al paciente agitado (buen trato por el personal, espacios adecuados, control de los estímulos auditivos, visuales y desplazamientos, etc.) Farmacológica: Se administra un medicamento para aliviar los síntomas. detalladamente el procedimiento.

Se debe explicar

Contención Física: Es la limitación y/o privación de la posibilidad de movimiento y /o desplazamiento físico de la persona afectada, con técnicas especiales o con elementos mecánicos (correas, vendas u otros).

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FÁRMACOS PARA CONTENCIÓN FARMACOLÓGICA

Neurolépticos: Haloperidol ampolla 5 mg. Haloperidol comprimidos 5 mg. Clorpromazina ampolla 25 mg. Clorpromazina comprimido 100 mg. Ansiolíticos:

Lorazepam ampolla 4 mg. Lorazepam comprimidos 2 mg. Diazepam ampolla 10 mg. Diazepam comprimido 10 mg.

PRINCIPALES SINDROMES DE URGENCIA PSIQUIÁTRICA CONDUCTA SUICIDA:

La conducta suicida puede surgir en cualquier categoría diagnóstica, desde los trastornos de personalidad hasta la psicosis. La muerte por suicidio es un problema sanitario casi completamente prevenible, por lo tanto todas las ocasiones se debe preguntar directamente sobre la existencia de pensamiento o intenciones suicidas. También se sabe que con una intervención correcta la mayoría de los pacientes suicidas cambian de opinión. Todos los pacientes que muestren alto riesgo suicida deberán ser derivados con interconsulta e información detallada sobre la evaluación, al equipo de psiquiatría comunitaria y salud mental. Los que presenten un riesgo menor deberán ser derivados al médico y psicólogo del Programa de Salud Mental del Consultorio y/o CESFAM. EVALUACIÓN DE CONDUCTA SUICIDA

1) La entrevista debe asumir un estilo objetivo, cálido y acogedor. Evite activamente actitudes de crítica o reprimenda. 2) Tomar en serio todas las amenazas e intentos suicidas, aún si parecen ser manipulativos. 3) No lo deje solo hasta que haya sido evaluado adecuadamente. 4) La entrevista además de ser el instrumento diagnóstico principal puede tener efectos terapéuticos inmediatos.

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Valoración de la conducta suicida en la práctica clínica

La conducta suicida puede surgir en cualquier categoría diagnóstica (trastornos de personalidad, depresiones, psicosis, trastornos organicocerebrales, etc.). Por ello es fundamental en toda exploración psiquiátrica preguntar directamente acerca de pensamientos o intensiones autolíticas. Una vez que se ha producido la conducta suicida, y tras la valoración y tratamiento medicoquirúrgico, se debe valorar tanto el trastorno psiquiátrico del que es sintomático, como las características específicas de la conducta suicida, su gravedad y la posibilidad de repetición. Aunque no hay índices predictivos seguros, existen algunos criterios indicativos: a).- Magnitud de la ideación suicida Es importante indagar si el intento fue un acto impulsivo o premeditado (redacción de testamento, contrato de seguro de vida, compra previa de fármacos, etc.). Preguntar sobre su reacción ante el fallo del intento, y fundamentalmente sobre la persistencia de la ideación autolítica, o contrariamente la presencia evidente de planes de futuro. b).- Gravedad de la tentativa autolítica Hay que valorar el potencial letal del método utilizado, teniendo en cuenta que los métodos violentos, (precipitación, ahorcamiento, armas de fuego) son indicadores objetivos de intención letal. No sólo hay que valorar este aspecto de manera objetiva, sino que debemos preguntar al paciente directamente sobre su creencia en la eficacia del medio, ya que según el nivel cultural el paciente puede considerar letal un medio claramente inofensivo bajo nuestro punto de vista. Hemos de analizar también cuáles han sido las causas del fallo, y la posibilidad de rescate o ayuda en el momento del intento (es de menor riesgo el paciente que comunica a su familia la sobreingesta medicamentosa inmediatamente, que el que realiza el intento solo y sin posibilidad de rescate). (Tabla 1). c).- Historia familiar o personal de conducta suicida Este factor aumenta considerablemente el riesgo: aproximadamente el 5% de los pacientes suicidas tiene un familiar muerto por suicidio. d).- Patología psiquiátrica asociada El 90% - 95% de los pacientes que efectúan un intento de suicidio padecen algún tipo de trastorno mental. La presencia de síntomas psicóticos, y el consumo de alcohol o tóxicos aumentan el riesgo de conducta suicida.(Tabla 2).

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Trastornos afectivos El 15% de los pacientes depresivos endógenos consuman el suicidio. En las diferentes etapas evolutivas de la depresión hay tres períodos en los que el riesgo suicida es mayor: al inicio del episodio, al inicio de la mejoría tímica (disminución de la inhibición), y a los pocos meses de la recuperación clínica si no se alcanza el nivel de adaptación previo. (Fig 2 y 3). Las depresiones con síntomas psicóticos tienen un riesgo suicida superior al resto de trastornos afectivos.(Fig 4). -

Esquizofrenia El suicidio es la primera causa de muerte de los esquizofrénicos jóvenes.

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Alcoholismo y drogodependencia

Entre el 10%-15% de los alcohólicos mueren suicidándose. Suele ser una complicación tardía en los trastornos de adicción a alcohol o a opiáceos, que coincide con la aparición de complicaciones somáticas y con importante deterioro social. -

Trastornos de la personalidad

El 25% de los intentos de suicidio presentan un trastorno de la personalidad, siendo los más frecuentes el trastorno límite, el antisocial, el histriónico y el narcisista. Suelen realizar tentativas repetidas en las que la finalidad letal es menos relevante que la función comunicacional. En estos pacientes es central evaluar el rasgo impulsividad, ya que diversos estudios confirman su frecuente asociación con conducta suicida. e).- Factores sociodemográficos Edad, soltería, divorcio o viudez, sexo (la frecuencia de suicidios consumados es mayor en los hombres; mientras que el número de tentativas es el doble en las mujeres), trastornos físicos graves (enfermedad crónica dolorosa y/o incapacitante), desempleo, apoyo social escaso, aniversarios de fallecimientos, cambios importantes en la vida del individuo son factores de riesgo para la conducta suicida (tabla3).

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Factores que influyen sobre el riesgo suicida

TABLA 1

Evaluación de Gravedad de riesgo suicida: Cuadro comparativo entre Intento Suicida y Gesto Suicida INTENTO SUICIDA

GESTO SUICIDA

Ideación suicida frecuente intensa, prolongada

Ideación suicida transitoria, de baja intensidad Intentos previos ocasionales

Intentos previos frecuentes Intento: planificado

Intento: impulsivo

sitio desprotegido

Sitio protegido

Ambigüedad hacia la muerte y hacia la vida

Priman deseos de cambios (finalista) Medios con baja letalidad o difícil acceso

Medios disponibles y letales

TABLA 2

Factores clínicos - Ideación, fantasías o intentos suicidas, - intento suicida previo, - falta de arrepentimiento, - notas suicidas, - arreglos póstumos, - aislamiento, - conducta suicida familiar. Trastorno psiquiátrico: - Psicosis, Depresión Mayor, Toxicomanía (OH, otras drogas), Trastornos de Personalidad - Recurrencia, gravedad - Estados afectivos intensos: - Desesperación, angustia, desesperanza, rabia, crisis de Rasgo impulsividad

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TABLA 3

Factores sociodemográficos Bajo riesgo

Alto riesgo

Edad

Menor de 40 años

Mayor de 60 años

Sexo

Mujer

Hombre

Religión

Creyente

No creyente

Estado civil

Casado

Viudo

Situación laboral

Activo

Cesante, jubilado

Aislamiento social

No

Sí

Salud

Buena

Mala

Acontecimientos vitales adversos

No

Sí

TABLA 3

Factores asociados con riesgo inminente de suicidio Presencia de Ideación suicida Presencia de Amenazas suicidas Presencia de Planificación o preparación Intento suicida reciente

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2).- Tratamiento del paciente suicida

El principal objetivo es asegurar la supervivencia del paciente, y prevenir la consumación o repetición del intento. Las tentativas suicidas atendidas en los servicios de urgencia deben ser valoradas por un psiquiatra. Siempre debe realizarse una anamnesis y exploración psicopatológica, investigando los factores de riesgo asociados al trastorno psiquiátrico de base. La entrevista familiar es necesaria, tanto para obtener información como para valorar el soporte familiar en el seguimiento ambulatorio. a).- Entrevista terapéutica

La entrevista con el paciente suicida puede iniciarse con preguntas generales sobre su estado afectivo, expectativas de futuro, etc., evitando actitudes de reprimenda. Los objetivos básicos de la entrevista terapéutica son: Rescatar expectativas

Enfocando áreas favorables del paciente para aumentar su autoestima y ayudándole a elaborar una estrategia realista para afrontar su situación crítica. Incrementar en el paciente la impresión de que cuenta con apoyo emocional

Este apoyo debe realizarse por parte del personal sanitario y de los familiares. b).- Tratamiento farmacológico

La necesidad de prescripción de tratamiento psicofarmacológico depende del trastorno psiquiátrico de base. Si el paciente va a ser dado de alta al domicilio es importante considerar el potencial letal de los fármacos, y la posibilidad de control familiar y de riesgo de repetición de la conducta autolesiva. Como norma general, tras una valoración en urgencias, no es aconsejable prescribir tratamientos antidepresivos, hasta nueva valoración ambulatoria, ya que su efecto terapéutico no es inmediato, y el riesgo de intolerancia y de toxicidad por sobreingesta es alto. Sin embargo pueden prescribirse benzodiacepinas a bajas dosis, ya que su potencial letal en caso de sobreingesta es mínimo. 3).- Criterios de ingreso hospitalario

La decisión de realizar un ingreso hospitalario depende de varios factores: 1.- Impresión de riesgo suicida del paciente en un futuro inmediato (persistencia de ideación autolítica, nulo soporte social, etc.). 2.- Necesidad de tratamiento hospitalario de la enfermedad psiquiátrica de base (presencia de síntomas psicóticos, sintomatología depresiva grave, etc.). 3.- Repercusión medicoquirúrgica del intento realizado (intoxicación medicamentosa o por tóxicos, lesiones por arma blanca, etc.). Los pacientes con un potencial suicida medio o bajo no requerirán hospitalización, especialmente si el paciente está respaldado por su entorno familiar y social. En estos casos debemos realizar un seguimiento ambulatorio intenso, y contar con la colaboración de la familia. Debemos recomendarles que mantengan al paciente bajo una cierta vigilancia y que procuren que no tenga a su alcance fármacos o cualquier otro elemento que pudiera facilitar el acto suicida.

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4.- Seguimiento y prevención de la conducta suicida Después de un intento de suicidio el riesgo de consumación o recidiva es máximo en los 6 meses posteriores, para ir decreciendo a partir del primer año. Por lo tanto es aconsejable que elseguimiento ambulatorio sea más intenso en los primeros meses tras la tentativa autolítica. Las curvas de supervivencia confirman que cuanto más tiempo transcurra sin recidiva, mayor es la posibilidad de no repetir un nuevo intento. La verdadera prevención del suicidio debe hacerse mejorando el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes psiquiátricos, especialmente ante cualquier forma de depresión. La detección precoz de esta enfermedad, la instauración de un tratamiento eficaz y la rapidez en tomar las medidas oportunas para evitar que el paciente pase de la ideación al acto suicida, es la mejor manera de llevar a cabo la prevención.

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AGITACIÓN PSICOMOTRIZ NORMAS PARA LA CONTENCIÓN PSIQUIÁTRICA

Se entiende por agitación psicomotriz un estado de exaltación de los movimientos automáticos y/o voluntarios del cuerpo (inquietud, gesticulación, caminar, correr, etc.), que en general carecen de objetivo, y que van acompañados de nerviosismo, enojo, miedo y/o euforia, según los casos, también puede haber desinhibición verbal e ideas inconexas. El nerviosismo y la inquietud del cuerpo pueden lograr que el paciente se niegue a cumplir el tratamiento o intente huir. (La conducta es impulsiva, desordenada, arriesgada o irresponsable y constituye un peligro). Con mucha frecuencia se debe usar medidas de contención psiquiátrica (ver norma de contención). La agitación puede ser manifestación de una amplia gama de trastornos, incluyendo las causas médicas. EVALUACIÓN DE LA AGITACIÓN PSICOMOTRIZ

Primero aplique las medidas de seguridad necesarias para controlar el posible peligro que corre el paciente, el personal o los demás pacientes. Luego evalúe la presencia de signos somáticos que requieran una intervención inmediata. Durante la entrevista asuma:

Una actitud tranquilizadora que busque atenuar el temor y la ansiedad del enfermo (informe paso a paso lo que ocurre, que sé está haciendo y para qué y las características del lugar donde se encuentra). Una actitud firme y segura, esto permite fijar límites al enfermo y entregarle un modelo externo de seguridad y orden. Inicie la evaluación descartando las causas médicas o neurológicas, continúe con las psiquiátricas y al final investigue las etiologías reactivas. CAUSAS ORGÁNICAS DE AGITACIÓN PSICOMOTRIZ:

(Tóxicas – metabólicas – neurológicas) La manifestación más frecuente es el delirium (la agitación va acompañada de compromiso de conciencia, de la orientación y la atención; en ocasiones aparecen alucinaciones y delirios), es de aparición relativamente brusca y fluctuante, alterándose períodos de calma con otros de agitación: Tóxicas: alcohol, fármacos anticolinérgicos, antiparkinsonianos, antidepresivos, antihistamínicos, digitálicos, corticoides, lidocaina, ansiolíticos, y especialmente cuando se inicia o abandona un tratamiento con fármacos con actividad sobre el S.N.C. (especialmente en ancianos y consumidores de drogas ilegales).

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Metabólicas: encefalopatía hepática, uremia, hipoglicemia, hiponatremia, acidosis, hipoxia, hipercapnia, fiebre, deshidratación, endocrinopatías. Neurológicas: confusión postconvulsiva en epilépticos, traumatismo de cráneo, pos cirugía cardiaca o para cardiaco por anoxia, infecciones intracraneales. AVC Accidente Vascular Cerebral y encefalopatías hipertensivas. CONTENCIÓN FARMACOLOGICA: Lorazepam vía oral, I. M. o E. V. (endovenosa lenta por riesgo de depresión respiratoria). Diazepam vía oral o E. V. lento en caso de no tener vía la inyección I.M. presenta absorción errática). Si existe compromiso respiratorio o cardiaco puede usar haloperidol ampolla 5 mg, Vía i.m. o e.v. (puede repetir cada 20 minutos hasta cuatro veces). Puede cambiar lorazepam o diazepam con haloperidol, lo que permite usar dosis más bajas de cada uno, (disminuyendo el riesgo cardiorrespiratorio en el caso del lorazepam y el riesgo de efectos colaterales no deseados en el caso del haloperidol). DERIVACION: Debe derivar a la especialidad que corresponda de acuerdo a la causa específica de la agitación. CAUSAS PSIQUIÁTRICAS DE AGITACIÓN PSICOMOTRIZ: Existen dos tipos; las psicóticas y las no psicóticas. Se distinguen de otras causas porque no presentan alteraciones de la conciencia. El paciente está vigil y orientado. Psicóticas: existe una evidente desconexión de la realidad (el mundo psicológico del paciente se muestra irreal e incomprensible, sin embargo; el paciente muestra certeza de que su mundo es real y comprensible), la causa más frecuente es la esquizofrenia o la psicosis maníaca. No Psicóticas: Aquí se produce una pérdida severa del contacto con la realidad sin llegar a la total desconexión (aunque frágil y fluctuante el juicio de realidad se mantiene). Lo habitual es que se presenten como crisis de angustia o ataque de pánico.

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CONTENCIÓN FARMACOLÓGICA: En agitaciones psicóticas:

Puede usar el haloperidol (de toxicidad cardiovascular ínfima), ampolla de 5 mg, una ampolla i.m. o e.v, si es necesario repita cada 20 minutos en agitaciones graves, (puede llegar hasta 30 mg, dosis total). Vigile la aparición de distonías (contracciones bruscas de un grupo de músculo extensores generalmente en el cuello), si ello ocurre administre diazepam o lorazepam (una ampolla e.v lento). En agitaciones no psicóticas prefiera las benzodiazepinas:

Lorazepam, un comprimido sublingual o una ampolla i.m. Diazepam, un comprimido vía oral (i.m. presenta absorción errática) Se puede administrar lorazepam o diazepam endovenoso lento (una ampolla) en agitaciones graves con gran componente ansioso pero exige una evaluación rigurosa del riesgo respiratorio. Si existe compromiso respiratorio o cardiaco puede cambiar lorazepam o diazepam con haloperidol lo que permite usar dosis más bajas de cada uno, (disminuyendo el riesgo cardiorrespiratorio en el caso del lorazepam y el riesgo de efectos colaterales no deseados en el caso de haloperidol). DERIVACION:

Derive siempre las agitaciones psicóticas al equipo de psiquiatría comunitaria y salud mental correspondiente y si es necesario derive de inmediato a un servicio de urgencia psiquiátrica. Las agitaciones no psicóticas (por ansiedad) ceden fácilmente a benzodiazepinas, luego puede ser manejada por el médico del consultorio o CESFAM. AGITACION PSICOMOTRIZ SITUACIONAL-REACTIVA. TRATAMIENTO:

En agitaciones menores donde predominan los elementos reactivos ansiosos puede recurrirse a una benzodiazepina oral (diazepam oral 5 a 20 mg. diarios, dos a tres veces al día) o lorazepam 1 a 2 mg. tres a cuatro veces al día). DERIVACIÓN:

Deben ser tratadas en el consultorio y en casos resistentes a manejo por médico general, este podría eventualmente derivar al equipo de psiquiatría comunitaria y salud mental.

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CONCEPTOS GENERALES SOBRE LA DERIVACIÓN EN LA AGITACIÓN PSICOMOTRIZ

Según la etiología de la agitación decida a dónde deriva, a qué profesional y con qué plazo. Deberán derivarse inmediatamente a un Centro con posibilidad de internación cerrada: agitaciones que tienen como causa un trastorno somático severo que no se puede controlar ambulatoriamente, agitaciones psicóticas, especialmente brotes esquizofrénicos y episodios maníacos. Comprometa a la familia para que asuma el control de los fármacos y de la conducta del enfermo que queda bajo un manejo clínico ambulatorio. En agitaciones situacionales y en crisis de angustia suele bastar con las medidas psicofarmacológicas y psicoterapéuticas de apoyo y la derivación a su Centro de Atención Primaria de Salud. MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE ANSIEDAD.

La ansiedad es un síntoma no específico que tiene causas y manifestaciones clínicas de formas diversas y es el motivo más frecuente de consulta psiquiátrica de urgencia. La ansiedad en urgencia a menudo se interpreta como un elemento secundario a cualquier otro síntoma médico. Por otra parte, si un paciente acude a urgencia repetidamente solicitando atención por manifestaciones somáticas varias, con exploraciones físicas reiteradamente negativas, fácilmente será catalogado como ansioso somatizador, “H.I.”, etc, es decir, se le diagnostica un “no trastorno”, o uno que sólo imita a otros “verdaderos”, tratándosele como si fuera un caso de segunda categoría. EVALUACION DE SINTOMAS ANSIOSOS: En la mayoría de los pacientes ansiosos que consultan en urgencia la frase “no se preocupe, son solo los nervios…”, sólo conducirá a qué éste vuelva una y otra vez a solicitar atención.

Las molestias somáticas más frecuentes que impulsan al paciente ansioso a buscar evaluación médica son: dolor en el pecho, síntomas gastrointestinales, la insuficiencia respiratoria y el mareo. Otras manifestaciones más frecuentes son: anorexia, aturdimiento, boca seca, cefalea, sudoración abundante, disfunción sexual, poliaquiuria, hiperventilación, nausea, palidez, parestesias, rubor, taquicardia, palpitaciones, temblor, tensión muscular, vértigo, vómitos, disfagia, escalofríos, etc. Manifestaciones propiamente psiquiátricas son: Miedo a perder el control de sí mismos, volverse loco, morir o quedar aturdido; miedos irracionales, también se pueden encontrar pensamientos obsesivos (ideas que se repiten contra la voluntad del paciente). El examen del estado mental es por lo general normal o inespecífico. El examen físico también resulta frecuentemente normal o inespecífico.

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CAUSAS MÉDICAS DE ANSIEDAD: Relacionadas con el uso de drogas o medicamentos (incapaz de quedarse quieto en un lugar: acatisia, abstinencia alcohólica, toxicidad por anticolinérgicos, broncodilatadores, descongestivos, digitálicos, alucinógenos, hipotensores, estimulantes, etc.) Cardiovasculares (angina de pecho, arritmias, insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión, hipovolemia, infarto al miocardio, enfermedad valvular). Metabólicas (enfermedad de cushing, hipercalemia, hipoglicemia, hiponatremia, hipotiroidismo, menopausia, etc.) Neurológicas (encefalopatía, temblor esencial, lesiones intracraneales, síndrome postcontusión,

comicialidad, vértigo.) Dietarias (cafeína, glutamato, déficit vitamínicos, etc.) Respiratorias (asma, EPOC, neumonía, edema pulmonar, etc.) Inmunológicas (anafilaxis, lupus, etc.) Hematológicas (anemias) EL TRASTORNO DE PÁNICO El ataque de pánico es una ansiedad intensa de inicio súbito que clásicamente se asocia al temor a una calamidad o pérdida inminente del control sobre sí mismo o temor a morir, con la necesidad de escapar a las circunstancias en las que tuvo lugar la crisis y con síntomas de activación vegetativa. Debe distinguirse de la ansiedad generalizada que se caracteriza por síntomas de malestar, preocupación y activación más constantes pero de inferior grado. TRATAMIENTO DE LA CRISIS DE PÁNICO

El primer paso será informar al paciente de manera ordenada y sencilla acerca de su padecimiento (evitando el iatrogénico “no tiene nada”), asuma una actitud tranquilizadora y que transmita seguridad. Técnicas de relajación sencilla como invitar al paciente a que respire en forma lenta y profunda, que cierre los ojos y se recueste por lo menos 15 minutos, pueden resultar eficaces como intervención inicial. La mayoría de las veces será preciso indicar un ansiolítico, se debe preferir las benzodiazepinas orales (diazepam 10 mg. oral, lorazepam 2 mg. oral) En caso de ataque de pánico es preferible la administración de lorazepam sublingual (si está disponible) o intramuscular; si el paciente está muy agitado se puede usar lorazepam endovenoso. El diazepam oral (uno o dos comprimidos de 5 o 10 mg) o endovenoso lento (una ampolla 10 mg.) es una alternativa si no se dispone de lorazepam. DERIVACION

Estos pacientes deben ser derivados a su sistema de salud del nivel primario. Sólo en casos excepcionales se requiere derivación inmediata a un centro de mayor complejidad o a equipo de psiquiatría comunitaria y salud mental.

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SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA

Se produce por la interrupción deliberada o accidental de una ingesta continuada y elevada de alcohol. Puede ir desde un estado de malestar e inquietud general (síndrome de abstinencia de inicio temprano) hasta un trastorno médico grave, el delirium tremens. EVALUACION DEL SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA Síndrome de inicio temprano:

Se inicia entre las 12 y las 72 horas después de la última ingesta. Aparece inquietud, irritabilidad, dificultades importantes en la concentración, temblor, hiperreflexia, sudoración profusa, nauseas, vómitos, insomnio, hipertensión, taquicardia y fiebre. Pueden aparecer breves imágenes alucinatorias que por lo general el paciente identifica como anormales. Algunos presentan convulsiones tónico-clónicas sin enfermedad epilépticas de base (un 33 % presenta un ataque, 66 % presenta múltiples ataques en poco tiempo y un 2 % entrará en estatus epiléptico). El cuadro puede durar desde horas hasta días, pudiendo presentarse todos los síntomas o sólo parte de ellos. Delirium tremens: En el 90 % de los casos se presenta dentro de los siete primeros días de abstinencia absoluta o “relativa” (el 25 % de los delirium tremens se producen con alcoholemias altas). La mortalidad puede llegar hasta un 10 % (por colapso vascular periférico, trastornos electrolíticos, hipertermia, arritmias cardiacas, infecciones y suicidio). Aparece inquietud y agitación intensas, desorientación temporoespacial, alucinaciones (preferentemente visuales), falsos reconocimientos, temblor intenso que empeora al solicitar alguna acción, compromiso de conciencia, insomnio y marcados trastornos vegetativos (sudoración intensa, fiebre, taquicardia, elevación de la presión arterial, dilatación pupilar, etc.). La intensidad de los síntomas es fluctuante y empeoran cuando se reducen los estímulos ambientales). TRATAMIENTO DEL SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHOLICA:

1) Sedación. Diazepam de 10 mg. oral, desde 20 hasta 60 mg. diarios en dos a tres tomas. Si la vía oral no es posible, se debe administrar por vía endovenosa. (Ver sección sobre agitación). 2) Administración de Tiamina. 10 mg. diarios, para prevenir la encefalopatía de Wernicke (y el Síndrome de Korsakoff al mediano y largo plazo). También es aconsejable administrar Piridoxina y Cianocobalamina (B1, B6, B12). 3) Controle el equilibrio hidroelectrolítico porque son frecuentes los ayunos prolongados, los vómitos y la fiebre. Si es necesario administre suero glucosalino 500 a 1000 ml por vía endovenosa, al que se le puede agregar la tiamina (3 ampollas) y el diazepam (una a dos ampollas, repitiendo si es necesario a los 30 o 60 minutos). Para la administración de tiamina y diazepam, se recomienda fleboclisis con solución glucosalina, 500 a 1000 cc (conteniendo 1 a 2 ampollas de tiamina y 1 a 2 ampollas de diazepam), a pasar cada 8 horas.

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DERIVACIÓN DEL SINDROME DE ABSTINENCIA ALCOHÓLICA:

Procurar que siempre el paciente esté acompañado por un familiar, esto para prevenir conductas riesgosas en momentos de mayor confusión. Siempre es recomendable observar por un par de horas la evolución y la respuesta a tratamiento. Se recomienda derivar para hospitalización cuando se trate de un delirium tremens, alucinosis acompañadas de conductas que pongan en riesgo al paciente o a terceros, presencia de convulsiones en un paciente sin antecedentes de epilepsia, síndrome de Wernicke-Korsakoff, fiebre sobre 38,5º C, traumatismo craneal con pérdida de conciencia, compromiso importante del nivel de vigilia, enfermedades médicas complejas y antecedentes de delirium, psicosis o convulsiones en síndromes de abstinencia anteriores. Puede ser necesaria la contención física. URGENCIAS POR INTOXICACION CON DROGAS ILICITAS: Cocaína:

Ejerce efectos estimulantes sobre la corteza del cerebro, produce sentimientos de inquietud, euforia, reducción de las inhibiciones sociales, mayor vigor y capacidad mental. El clorhidrato de cocaína puede prepararse como polvo e inhalarse, produce un efecto eufórico en unos segundos o minutos, que alcanza su punto álgido a los 10 minutos y dura de 45 a 60 minutos o más. También puede disolverse en agua sin calentar para inyectarla por vía e.v. (efecto a los 15 segundos con su cenit en 5 minutos y una duración de hasta 15 minutos). La cocaína también puede fumarse como pasta base, ésta se obtiene al tratar las hojas de coca con parafina o gasolina combinados con ácido sulfúrico (produce neurotoxicidad). Esta pasta contiene sulfato de cocaína en un 40 a 70 %, se consume fumada en pipa o en cigarros mezclada con tabaco o marihuana. EVALUACION DE LA INTOXICACIÓN POR COCAÍNA Fase de evolución clínica:

Primera fase, se caracteriza por la estimulación del sistema nervioso central y cardiopulmonar. El paciente siente euforia, aumento de la capacidad mental y confianza en sí mismo. Los efectos periféricos son vasoconstricción y otros síntomas de estimulación adrenérgica, (aumento de la presión arterial, el pulso y la temperatura). A menudo las pupilas están dilatadas. Altas dosis de cocaína pueden dar lugar a conductas repetitivas extrañas (estereotipias), inestabilidad de las emociones y psicosis con ideas persecutorias, con alucinaciones auditivas, visuales o táctiles. Segunda fase, puede haber una respuesta reducida a todos los estímulos, aumento de los reflejos tendinosos profundos, incontinencia, crisis epilépticas, estatus epiléptico y encefalopatía maligna. Puede observarse una taquicardia grave, hipertensión e hipertermia. La arritmia ventricular puede determinar un descenso de la presión y del pulso, con cianosis periférica y respiración rápida e irregular. Tercera fase o fase prémorbida, se caracteriza por parálisis fláccida de los músculos, como pupilas fijas y dilatadas, pérdida de reflejos y de las funciones de apoyo vital, parálisis respiratoria. Puede producirse la muerte por paro cardiorrespiratorio.

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TRATAMIENTO DE LA INTOXICACIÓN POR COCAÍNA:

Los pacientes en fase inicial deben ser observados y vigilados en urgencia hasta que remitan los síntomas. Se busca reducir la irritabilidad del S.N.C., disminuir la hiperactividad del sistema nervioso simpático y reducir los síntomas psicóticos. Es preferible usar diazepam o haloperidol para tratar la agitación (ver esa sección). También puede ser necesaria la contención física. Toxicidad más grave: Se debe apoyar el sistema respiratorio, controlar la hipertensión, tratar las arritmias cardiacas malignas, las acidosis metabólicas y ejercer un control agresivo de la hipertermia y de las agitaciones (ver tratamiento de la agitación) Algunos clínicos aconsejan tratar la hiperactividad significativa del sistema nervioso simpático con propanolol de 1 mg. e.v. en inyección lenta cada minuto (hasta 8 mg.). Marihuana Suele ser fumada, también puede ingerirse por vía oral. Después de fumar marihuana, los efectos tardan segundos a minutos, tienen su punto máximo a la media hora y desaparecen a las tres horas. Por vía oral actúan más lento y sus efectos duran aproximadamente 3 a 5 horas. EVALUACIÓN DE LA INTOXICACIÓN POR MARIHUANA:

Los principales síntomas de intoxicación: son euforia, relajación, aumento de la sensibilidad a los estímulos, deterioro del rendimiento psicomotor y distorsión del sentido del tiempo. Los dos signos físicos más característicos son taquicardia (sin hipertensión) e inyección conjuntival. La consulta en urgencia habitualmente será motivada por algunas de las reacciones adversas motivadas por su consumo: 1) Angustia aguda: tiende a aparecer una reacción de pánico o angustia en los consumidores inexpertos que se asustan de la pérdida de control del pensamiento. Pueden estar algo paranoides y su pensamiento puede parecer inconexo. 2) Delirium: Tras una elevada dosis de marihuana los pacientes pueden volverse confusos y desarrollar sensaciones de extrañeza frente a su propio cuerpo y el ambiente físico (irrealidad), alucinaciones visuales y/o auditivas y reacciones paranoides. 3) Reexperimentación de los efectos de la droga (flashbacks). Pueden producirse hasta varios meses después del último consumo de la droga.

TRATAMIENTO DE LA INTOXICACIÓN POR MARIHUANA:

Lo más importante es la intervención psicoterapéutica. Frente a la angustia aguda, asegure al paciente que no se volverá loco, que los síntomas son causados por una fuerte dosis de marihuana y que desaparecerán a las pocas horas. Puede administrarse diazepam oral (un comprimido de 10 mg). En el delirium es importante dar seguridad al individuo y observarlo de cerca para que no produzca daño sobre sí mismo o terceros; aplique los criterios de tratamiento farmacológico de la agitación (ver sección). Cuando aparezcan fenómenos de flashbacks, asegure al paciente que estos efectos llegarán a desaparecer si mantiene la abstinencia de droga.

20

CRITERIOS COMUNES SOBRE LA DERIVACIÓN DE INTOXICADOS CON SUSTANCIAS:

Ninguna evaluación de urgencia está completa si no se orienta a continuar un tratamiento posterior. La desintoxicación de urgencia no interrumpe la conducta de abuso de droga, se requiere un tratamiento definitivo y continuado, de preferencia con un equipo especializado en tratar estos problemas. Derive al consultorio: en la mayor parte del país existen equipos capacitados en la atención y tratamiento de las adicciones.

21

Flujograma Manejo de Urgencias Psiquiátricas en Servicios de Urgencia Hospitales de Baja Complejidad

Paciente Ingresa a Servicio Urgencia

Evaluación Médica

NO

Urgencia Psiquiátrica

SI

Elaborar Historia Clínica Completa Valoración del Riesgo

NO

ALTO RIESGO

Manejo Ambulatorio Tratamiento Farmacológico Intervención Psicoterapéutica Psicoeducación a la Familia Control en APS 48 – 72 hrs.

SI

Hospital Baja Complejidad Tratamiento Farmacológico Intervención Psicoterapéutic a Psicoeducación a la Familia Compromiso Familiar

Hospitalización Cuadro Psicopatológico de Manejo 2º por Gravedad o Refractariedad a Tratamiento del Nivel 1º

¿Alteración de Conciencia? NO

SI

Interconsulta

SI

Derivación UE HBO Tratamiento Farmacológico Información a la Familia Compromiso Familiar

(2)

(1)

(3)

EVALUACIÓN POR PSIQUIATRA (1) 24 hrs. – 72 hrs. (Intervención Psicoterapéutica / a la familia) (2) 48 – 72 hrs. (3) Próximas 2 semanas. 22

Psicoeducación

NO

Flujograma Manejo de Urgencias Psiquiátricas Unidad de Emergencia Hospital Base Osorno

Paciente Ingresa a Servicio Urgencia

TRIAGE

Evaluación Médica

NO

Urgencia Psiquiátrica

SI

Elaborar Historia Clínica Completa Valoración del Riesgo

NO

ALTO RIESGO

Manejo Ambulatorio Tratamiento Farmacológico Intervención Psicoterapéutica Psicoeducación a la Familia Control en APS 48 – 72 hrs.

SI

Hospitalización Compromiso Familiar

Evaluación por Psiquiatra

23

Cuadro Psicopatológico de Manejo 2º

Flujograma Manejo de Urgencias Psiquiátricas En Servicio de Urgencia SAPU / SUR

Paciente Ingresa a Servicio Urgencia

TRIAGE

Evaluación Médica

NO

Urgencia Psiquiátrica

SI

Elaborar Historia Clínica Completa Valoración del Riesgo

NO

ALTO RIESGO

Interconsulta

Derivación UE HBO Tratamiento Farmacológico Intervención Psicoterapéutica Psicoeducación a la Familia

Evaluación por Psiquiatra

24

Manejo Ambulatorio Tratamiento Farmacológico Intervención Psicoterapéutica Psicoeducación a la Familia Control en APS 48 – 72 hrs.

Cuadro Psicopatológico de Manejo 2º

SERVICIO

DE SALUD OSORNO

COMPROMISO FAMILIAR

Yo ______________________________________________________________________ Familiar del (la) paciente Sr.(a) _______________________________, he sido informado de su situación de salud, por lo que me comprometo a cumplir a cabalidad con las siguientes indicaciones: -

-

Acompañar y supervisar (por adulto responsable) permanentemente al (la) paciente hasta el control con especialista o quien se indique. Retirar y/o impedir el acceso del (la) paciente a todo elemento potencialmente nocivo o letal (medicamentos de todo tipo, elementos cortantes, punzantes, cuerdas, cables, cordones o similares, etc.) La asistencia del (la) paciente acompañado (a) por familiar o adulto responsable a la evaluación con especialista. Cumplir con indicaciones de tratamiento. En caso de indicársele al (la) paciente farmacoterapia, responsabilizarme de la administración de éste. Procurar que en el acompañamiento al (la) paciente estén presentes acciones y palabras de aliento y demostraciones de afecto, evitando enjuiciar, criticar y descalificaciones, que puedan empeorar la situación.

Firma Familiar ______________________________________

Nombre y Firma Profesional ________________________________________________

Osorno,____ de __________________ de 201__.

25

ANEXO 1: PROTOCOLO DE EVALUACIÓN Y MANEJO DE CONDUCTA SUICIDA EN ADOLESCENTES INTRODUCCIÓN

El incremento de la conducta suicida en niños y adolescentes ha provocado un gran interés en los profesionales de la salud, maestros, padres y otros grupos sociales por estudiar las causas de estas conductas.

El suicidio en la adolescencia se ha convertido en un problema de salud, observándose un dramático incremento de sus tasas, fundamentalmente en el varón. Las explicaciones que se ha dado a este fenómeno son: el reflejo de los cambos sociales, una mayor disponibilidad de medios, el incremento de estos medios, el abuso del alcohol y otras drogas.

La Organización Mundial de la Salud ha manifestado su preocupación a todos los países del mundo, mencionando que la depresión es la principal causa de suicidio entre personas de los 15 a los

19

años

de

edad.

(Prevención

del

suicidio,

OMS

2001.

Disponible

en

URL:

wwwsicologiapopular.com/adolescente.htm.)

El suicidio es la tercera causa de muerte en el grupo de 15 a 24 años de edad en toda Latinoamérica y Estados Unidos, reportándose que por cada suicidio se producen de 10 a 15 intentos suicidas, y es mayor su relación para los adolescentes. (Disponible en URL: http://www.hiperactivoo.com/suicidio.shtml.8k.) En estudios de seguimiento de pacientes después del intento, se ha visto que de 10 a 15% se suicidan, y que del 10% al 60% de los pacientes que se suicidaron tenían intentos previos.

Las tentativas de suicidio en niños son raras comparadas con las del adolescente. Sólo el 10% de las tentativas de niños y adolescentes acontecen antes de los 12 años, y un 4% antes de los 10 años. Las tentativas son relativamente frecuentes entre los 10 y los 15 años (29%), y alcanzan su máxima frecuencia entre los 15 y 18 (67% de este modo, su frecuencia parece aumentar durante la pubertad, y se incrementa progresivamente en los años adolescentes).

En los momentos actuales se comienza a usar el enfoque de riesgo en las investigaciones en el campo de los accidentes (primera causa de muerte en este grupo de población), violencia, educación (deserción, repitencia), y de salud mental (disturbios afectivos, depresión, suicidio) cuyos aportes han contribuido a la implementación de acciones globales y específicas en los

países tanto en el campo de la salud pública, como en la atención individual y de grupos de adolescentes, sus familias y comunidades.

Las estadísticas actuales, recogidas durante los dos últimos siglos, indican que son más los adolescentes que las adolescentes quienes consuman suicidio (en una proporción de 3 a 1) y que los intentos de suicidio son más frecuentes entre las mujeres que en los varones (3 a 1), ya que por lo general utilizan medios de menor potencialidad. COMPORTAMIENTO SUICIDA EN ADOLESCENCIA

Entre los adolescentes que intentan suicidarse, se han distinguido dos subtipos. El primero se caracteriza por circunstancias problemáticas (abuso de sustancias, bajo bienestar psicológico), lo que parece tener interés clínico y preventivo dado su alto riesgo de repetición. El segundo grupo parece tener nivel de funcionamiento satisfactorio.

Dentro del comportamiento suicida, se pueden presentar diversas formas de manifestación de deseos mórbidos, como puede ser, el deseo de morir, representaciones suicidas, ideas suicidas, la amenaza suicida, el intento suicida, el suicidio frustrado, el accidental y el intencional.

De todos los componentes del comportamiento suicida, los más frecuentes son las ideas suicidas, los intentos de suicidio y el suicidio consumado, sea accidental o intencional. Algunos consideran que el suicidio no aparece antes de los 12 años por considerarse que la inmadurez cognitiva es un factor protector para estas conductas.

Ya hemos apuntado que las ideas suicidas son frecuentes en la adolescencia, sin que esto constituya un peligro inminente para la vida, si no se planifica o se asocia a otros factores de riesgo, en cuyo caso adquieren carácter mórbido, y pueden desembocar en la realización de un acto suicida. El intento suicida está estrechamente vinculado con cierta predisposición que puede existir con esta conducta, por ello, se considera, que por cada adolescente que comete suicidio, lo intentan cerca de 300.

27

FACTORES DESENCADENANTES DE SUICIDIO EN ADOLESCENTES:

Crisis de identidad, sentirse rechazados, temor de diferenciarse del grupo de pares, vulnerabilidad a los ambientes caóticos, agresivos y negligentes, las presiones para triunfar, entre otros. FACTORES PRECIPITANTES DE SUICIDIO EN ADOLESCENTES:

Conflictos y discusiones con los miembros de la familia y con su pareja, estrés, pérdida de un ser querido, divorcio de los padres, formación de una nueva familia con padrastros, hermanastros, mudanza a un lugar lejano, entre otros. FACTORES DE RIESGO SUICIDA EN ADOLESCENTES:

-

Morbilidad psiquiátrica, en especial trastornos afectivos y de abuso de alcohol-drogas. Pueden presentarse cuadros psiquiátricos serios hasta el 20 por ciento de los adolescentes, por lo que padres, maestros y médicos deben estar pendientes para detectar los indicadores en los cambios conductuales. Se señala que el 40 por ciento de los adolescentes que se suicidan tienen trastornos depresivos, del 10 al 30 por ciento presentan trastornos de personalidad y un 50 por ciento abusan del alcohol. (El suicidio en adolescentes. Periodismo de Ciencia y tecnología. Abril 2002)

-

La preferencia sexual, sobre todo, cuando es homosexual, constituye un factor de riesgo para el suicidio, precisamente el auto rechazo y el rechazo social de este tipo de preferencia sexual. Un 30% del total de suicidio en varones es por esta causa.

-

Las mujeres intentan suicidarse más frecuentemente que los varones, y estas pueden estar precipitados por un problema interpersonal (familiar, afectivo, etc.) Otros factores precipitantes son los problemas escolares, ambientes abusivos, duelo rechazo, consumo de alcohol-drogas. Cuando no existen factores precipitantes suelen estar más relacionados

con la existencia de una

depresión.

-

El grupo más relacionado con los que consuman suicidio son aquellos que tienen un alto índice de desesperanza, que preparan su intento, que dejan notas de despedida y disculpa, que utilizan métodos violentos. La desesperanza es el factor más predictor del grupo de riesgo que comete suicidio, incluso mucho más que la depresión.

28

-

Rasgos de personalidad: Los adolescentes que realizan intentos de suicidio generalmente están más concentrados en sí mismo, tienen menos estrategias para resolver sus problemas, y son más pesimistas acerca de las posibilidades que tienen a futuro. La mayoría lo intentan sin premeditación y de manera impulsiva (menor relación con el grupo que consuma suicidio) y tienen un menor riesgo de que estén deprimidos, de tener desesperanza. PREDICTORES DE RIESGO SUICIDA EN ADOLESCENTES:

Algunos autores consideran que el 75% de los adolescentes que se quitan la vida avisan, por lo que es importante que los padres tomen en serio estas señales y pidan ayuda especializada. En algunos casos los jóvenes no tienen la intención de matarse, pero quieren llamar la atención y a veces “se les pasa la mano”, como también hay quienes sí quieren quitarse la vida y no lo logran.

La mayor parte de los adolescentes que se suicidan han manifestado ideas suicidas a amigos, familiares, profesores o médicos. Una historia de intento de suicidio previo, es uno de los predictores más potentes de suicidio.

No obstante, no hay acuerdo sobre predictores de reincidencia. Se plantea que los que viven solos, y es menos frecuente en los estudiantes. La soledad y los antecedentes psiquiátricos deben ser tenidos en cuenta.

No es posible hablar de una “personalidad suicida”, pero hay signos que pueden alertar acerca de posibles conductas suicidas en los adolescentes, a saber: 

Ensimismamiento, urgencia por estar solo, aislamiento



Mal humor



Cambios de personalidad



Amenaza de suicidio



Entrega de las pertenencias más preciadas otros



Cambios en los hábitos de dormir y de comer



Retraimiento de sus amigos, de su familia o de sus actividades habituales



Actuaciones violentas, comportamiento rebelde, o escaparse de la casa



Uso de drogas o alcohol



Abandono poco usual en su apariencia personal

29



Cambios pronunciados en su personalidad (parecen tristes, aislados, irritados, ansiosos, cansados, indecisos o apáticos)



Aburrimiento persistente, dificultad para concentrarse o deterioro en la calidad de su trabajo escolar.



Quejas frecuentes de dolores físicos, tales como dolores de cabeza, de estómago y fatiga, asociados con su estado emocional.



Pérdida de interés en sus pasatiempos y otras distracciones.



Poca tolerancia de los elogios o los premios.



Cambios en el comportamiento ( falta de concentración en la escuela, trabajo o en tareas rutinarias, calificaciones que empeoran)



Cambios en sus hábitos alimenticios (episodios de inapetencia o de bulimia)



Cambios físicos (falta de energía, subir o bajar de peso repentinamente, falta de interés en su apariencia),



Un cambio drástico en su vida o una pérdida de un ser querido (ya sea por causa de muerte, divorcio, separación o relación fracasada)



Bajo nivel de autoestima (no sienten que tienen valor alguno, sentido de culpabilidad u odio hacia sí mismos)



Falta de esperanza en el futuro (sienten que nada va a mejorar, que nada cambiará)



Preocupación con la música, arte o reflexiones personales sobre la muerte



Amenazas directas por suicidarse al decir cosas como: ”¡Mejor quisiera morirme¡” “Mi familia estaría mejor sin mi” o “no tengo razón para vivir”. Estas amenazas hay que tomarlas siempre en serio.



Quejarse de ser “malo” o sentirse “abominable”



Lanzar indirectas como: “no les seguiré siendo un problema”, “nada me importa”,”para qué molestarse” o “no te veré otra vez”.



Ponerse muy contento después de un periodo de depresión.

30

MÉTODO SUICIDA EN ADOLESCENTES:

En cuanto al método, parece haber una preferencia de los hombres por estrangulamiento, ahorcamiento y defenestración, y en las mujeres precipitaciones e intoxicación. La elección del método parece estar determinado por motivos socioculturales, por lo que los hallazgos difieren según el medio. FACTORES DE RIESGO DE SUICIDIO CONSUMADO EN ADOLESCENTES:



Historia familiar de suicidio. Hasta un 50% de los adolescentes que se suicidan tienen historia familiar de suicidio o intento de suicidio, especialmente

si habían estado

deprimidos previo al intento. 

Imitación, identificación y contagio. Exposición a noticias, películas, etc. Sobre suicidios. (Suicidio epidemias)



Asociación con alteraciones biológicas (disminución de serotonina en el líquido cefalorraquídeo) y asociado a alteraciones perinatales.



Asociación con trastornos psiquiátricos. La mayoría tenía síntomas psiquiátricos: o

1/3 Trastornos de ansiedad

o

½ Trastorno de conducta y abuso de alcohol – drogas (varones principalmente)

o

1/3 Depresión (mujeres principalmente)

Los casos podrían estar comprendidos en estas tres categorías: 

Grupo impulsivo, que eran muy sensitivos a la crítica.



Grupo muy ansioso y perfeccionista, preocupados por el futuro y con miedo de cometer errores.



Grupo principalmente de mujeres con depresión clínica y que estaban siendo tratadas en el momento de cometer suicidio.

31

FACTORES DE RIESGO DE INTENTO DE SUICIDIO EN ADOLESCENTES

Estudios revelan que 27% de los adolescentes habían pensado en suicidio en los últimos 12 meses, 16% habían realizado un plan, 8% habían realizado un intento y 2% habían realizado un intento que requería atención médica.

Las mujeres intentan suicidio 3 – 7 veces más que los hombres.

Suelen estar precipitados por un problema interpersonal (familiar, afectivo, etc.) Otros factores precipitantes son los problemas escolares, ambientes abusivos, duelo, rechazo, problemas de drogas, etc.

Cuando no existen factores precipitantes, suelen estar más relacionados con la existencia de una depresión o asociado a existencia de trastornos depresivos, trastornos de conducta e historia de consumo de drogas.

Los padres deben estar alertas ante los signos de alarma. Lamentablemente, no siempre es así. En un estudio se vio que 57% de los adolescentes que intentaron suicidarse sabían que tenían depresión, pero sólo 13% de sus padres la habían identificado.

Otros elementos a tener en cuenta y vigilar de cerca es la aparición de “constelaciones de suicidios”, cuando se da gran cobertura en los medios a un suicidio de otro adolescente o de algún personaje famoso, ya que se ha visto que esto puede ejercer un efecto inductor y un joven que estaba pensando en el suicidio puede tomar, finalmente, esa postergada decisión.

Un ambiente familiar rígido puede orillar al adolescente a cometer suicidio. Si las alternativas ante unas malas calificaciones o un fracaso son peleas, más presiones o la coartación de la libertad, se lleva al joven a opciones poco saludables. Podrían ser las drogas, las actividades antisociales, la vinculación a pandillas, o también el suicidio.

32

CONDUCTA A SEGUIR ANTE SOSPECHA DE RIESGO SUICIDA EN ADOLESCENTES:

• Creerle y tomarlo en serio. • Entender sus sentimientos y alentarlo a que actúe, luche, etcétera. • Ayudarle a encontrar respuestas y alternativas para la vida. • Hacerle saber que se desea ayudarlo y se sabe cómo. • Facilitar que verbalice y exprese sus sentimientos. • Explorar los motivos del intento sin temor y con seriedad. • Enseñar al paciente que pida ayuda en los momentos de angustia antes de tomar decisiones. • Estimular sus cualidades positivas y éxitos recientes. • Buscarle ayuda profesional especializada (psicólogo, psiquiatra) • Visitar a su familia y orientarla sobre cómo apoyar y comunicarse clara y directamente con el suicida. • No retar al paciente, ni aliarse a su solución de muerte. • Ayudarlo, darle cariño, seguridad y no juzgarlo. • Entrenar a su familia en la realización de comunicaciones cálidas y espontáneas entre sus miembros. • Darle apoyo emocional y de soluciones a los familiares. • Propiciar la comunicación del individuo en riesgo y su familia con grupos de autoayuda del escenario comunitario. Los periodos de estados de ánimo de depresión son comunes en la mayoría de los adolescentes, provocados muchas veces por los grandes cambios biológicos, psicológicos y sociales que se producen en esta etapa evolutiva. El conocimiento por parte de los adultos cercanos a él, permiten un mayor ayuda para la adaptación saludable con lo cual se pueden evitar que dichos periodos conduzcan a síntomas depresivos más severos. La comunicación abierta con el adolescente puede ayudar a identificar la depresión a tiempo. • Con frecuencia es difícil prevenir los episodios de depresión en adolescentes con fuertes antecedentes familiares de este problema, o con múltiples factores de riesgo, pero la identificación oportuna y el tratamiento rápido y comprensivo, puede prevenir o posponer los episodios posteriores.

33

ANEXO 2:

PROTOCOLO DE EVALUACIÓN Y MANEJO DE CONDUCTA SUICIDA EN EL ANCIANO

La muerte por suicidio es posiblemente el epílogo más dramático de la existencia humana. Entre la población anciana, sin embargo, se acepta socialmente como resultado de una decisión comprensible ante la involución de la vejez, la soledad y la enfermedad crónica. Es un “balance vital” cuya aparente lucidez concluye en abreviar el sufrimiento insoluble, interminable e insoportable. Sin embargo, tanto los trastornos afectivos como su complicación más grave, el suicidio, son más frecuentes que el resto de la población y son los estados que mediatizan este “balance”.

En todos los países progresivamente se observa una misma tendencia: el suicidio es cada vez más frecuente en la edad avanzada.

En el anciano el Trastorno Depresión Mayor es el diagnóstico más frecuentemente asociado a la conducta suicida. Los síntomas más destacados son la desesperanza, ansiedad, anhedonia, disforia, insomnio global, quejas somáticas y preocupaciones hipocondriacas. Hay que destacar que el deterioro cognitivo leve es un factor facilitador del paso al acto suicida por la desinhibición, no así, la demencia avanzada o el delirium.

Entre el 30 – 65% de la población mayor de 65 años presenta sintomatología depresiva, y de ellos, uno de cada siete enfermos se suicida. Es decir, el 15% de los ancianos con un cuadro depresivo consuma el suicidio.

De todos los pacientes que cometieron suicidio, el 70% presentaba un síndrome depresivo y además habían sido visitados por su médico o un profesional sanitario en las 6 semanas previas al acto.

El mal curso de la depresión aumenta la vulnerabilidad suicida. Así, los cuadros depresivos recurrentes, los episodios más prolongados con un nivel de remisión menor son factores que aumentan el riesgo.

34

En las fases de remisión parcial, la persistencia de sintomatología depresiva residual origina desesperanza, fragilidad y dificulta la adaptación a acontecimientos vitales mínimos, que pueden desencadenar el paso al acto de los pensamientos de muerte.

Los trastornos afectivos recidivantes, ya sean del espectro Unipolar o Bipolar, por su curso cíclico son los que se asocian a mayor riesgo de conductas autolíticas. Sin embargo, en muchas ocasiones el intento de suicidio es el resultado de un episodio depresivo único no detectado explicado por la presencia de síntomas

somáticos que frecuentemente enmascaran el trastorno afectivo

subyacente. En muchas ocasiones este el caso de los ancianos que sufren un trastorno depresivo. El anciano recurre al médico general y si no tiene antecedentes psiquiátricos previos, sus quejas inespecíficas pueden confundirse con otras patologías médicas propias de la edad.

A partir de ciertas edades factores psico- sociales pueden agravar el cuadro depresivo, haciéndolo más complejo y facilitando la conducta suicida. La soledad, el aislamiento social y el entorno ambiental del anciano dificultan notablemente la petición de ayuda al acceso a tratamiento psiquiátrico. Situaciones vitales desfavorables



Ser el principal cuidador del cónyuge dependiente, con escaso soporte familiar, acompañado de importante aislamiento y/o dependencia del entorno familiar y social.



Padecer enfermedades crónicas y dolorosas.



Pérdida afectiva significativa, de la que se dependía vitalmente.



Cambio de status social: traslado a hogar a residencia, pérdida de autonomía.

35

Rasgos de personalidad

Los rasgos caracteriales suelen acentuarse al llegar a la vejez y determinadas personalidades determinan dificultades mayores para enfrentarse al envejecimiento saludablemente, a la vez que la co-morbilidad con el estado depresivo descrito anteriormente, aumentan el riesgo suicida.

Personalidades pasivas y dependientes a la presencia de rigidez y elevada exigencia y autocrítica suelen evolucionar con el paso del tiempo en personalidades evitativas, pesimistas y ansiosas, con más riesgo de suicidio.

El paciente anciano se plantea el suicidio tras realizar una búsqueda de soluciones ante la nueva situación de frustración de sus necesidades básicas, dolor psicológico intolerable, sentimientos de desesperanza e indefensión, derivados de la nueva situación vital que debe afrontar. Los rasgos de personalidad premórbidos influyen en la adaptación y aceptación del cambio y situaciones difíciles que debe afrontar.

En función de estas características podrían delimitarse los siguientes patrones cognitivo emocionales presuicidas: 

Patrón depresivo, inhibido, en el que el acto suicida es premeditado, deliberado.



Patrón de irritabilidad, agresividad, en el que la conducta suicida es impulsiva.



Patrón de ansiedad psíquica y agitación motora, personalidad dependiente.

Factores biológicos de la conducta suicida

Según los estudios neurobiológicos más contrastados, la conducta suicida está mediatizada por una hipofunción serotoninérgica y dopapinérgica a nivel del Sistema Nervioso Central. Algunos autores han encontrado una elevación del cortisol en plasma y en orina en aquellos pacientes con conducta suicida; y otros estudios más controvertidos señalan una fase de descenso del colesterol, previamente elevado a nivel plasmático.

36

Pluripatología en el anciano

Las enfermedades médicas que causan dolor, invalidez y evolución crónica, son un factor suicidógeno potencial. En el anciano la pluripatología puede limitar significativamente la calidad de vida, y en ausencia de un suficiente soporte familiar o asistencial, el “suicidio como balance” entre la continuidad del sufrimiento o la liberación de la muerte anticipada se plantea como alternativa “racional”.

El patrón neurobiológico suicida puede ser inducido por fármacos, tan utilizados en los ancianos por su patología somática. Siempre se han de valorar los efectos secundarios o interacciones de los mismos y su posible facilitación del riesgo suicida, ya sea que tengan acción depresora, ansiógena o desinhibidora. Algunos de los fármacos más frecuentemente implicados son los broncodilatadores adrenérgicos, hipotensores, antiparkinsonianos, corticoides, citostáticos o los analgésicos susceptibles de crear dependencia. Factores de Riesgo

Los dos factores de riesgo suicida más significativos son: El trastorno psiquiátrico (especialmente los Trastornos depresivos en ancianos) y el antecedente de haber realizado previamente un Intento de suicidio. Por ello siempre es necesario preguntar sobre los antecedente suicidas (sin temor a que con ellos se provoquen las ideas o planes autolíticos) y efectuar el correcto tratamiento del trastorno psiquiátrico.

La detección de la ideación suicida es la intervención más eficaz. , así lo demuestran las autopsias psicológicas de los suicidas consumados, donde el 80% de los pacientes que consumaron el suicidio había comentado sus intenciones previamente a algún miembro de su entorno socio-familiar. Dentro de la población anciana debe extremarse la valoración de la ideación suicida, porque los ancianos comunican menos sus intenciones que los jóvenes y también hacen menos intentos suicidas que éstos.

Es importante conocer los signos claves suicidas: Despedidas y comentarios , testamento legal o no, o informar sobre la gestión de los bienes. También deben alertar los estados de súbita mejoría del estado de ánimo deprimido, hiperactividad o sentimientos de calma inefable. Así como los cambios bruscos de humor, con irritabilidad, agresividad o agitación. 37

La relación Suicidio Consumado/Intento suicida es de 1 a 3 entre los ancianos, en cambio entre los jóvenes llega a ser de 1 a 30. Los ancianos utilizan métodos más violentos y eficaces, y el acto suicida suele ser premeditado y estructurado, cuidando no poder ser rescatados.

De todo ello se deduce la importancia de valorar la gravedad del Intento de suicidio en el anciano, dado el alto riesgo de consumarlo posteriormente con medios más violentos, ya que la intensión letal es muy elevada.

El suicidio es una vía final pluricausal, que no se puede simplificar a una sola patología causante. Se debe ser crítico con las falsas creencias: , cuando en realidad el 95% de los suicidas padecen un trastorno mental. , cuando son los ancianos que presentan una enfermedad depresiva o un trastorno depresivo secundario a una patología médica aquellos en los que aparecen pensamientos de muerte como solución final.

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DEL SUICIDIO EN ANCIANOS

Prevención

Para la prevención del suicidio es importante la detección precoz de la ideación suicida y el tratamiento adecuado del Trastorno depresivo que la mediatiza.

Para la valoración del riesgo suicida y su prevención es importante preguntar de forma clara sobre la ideación suicida o deseos pasivos de muerte si: 

Presencia de una enfermedad depresiva. Antecedentes de intentos suicidas.



Pérdidas afectivas y de autonomía, o cambio de estatus social.



Situaciones que lleven al aislamiento y desarraigo social.



Enfermedad médica crónica, dolorosa o invalidante, (según la autopercepción del anciano). Son los mediatizados por la lucidez de la desesperanza en ancianos sin antecedentes psiquiátricos o suicidas.



Consumo de tratamientos farmacológicos que tengan acción depresora, ansiógena o desinhibidora. 38

Tratamiento

El tratamiento recomendado para los cuadros depresivos en ancianos son los antidepresivos de acción serotoninérgica, principalmente los Inhibidores de la Recepción de la Serotonina, su perfil de buena tolerancia y baja toxicidad los convierten en un buen tratamiento en pacientes ancianos con pluripatología. Pero es necesario mencionar que la impulsión al suicidio tiene un curso propio, sin relacionarse directamente con la gravedad del cuadro depresivo, y que por tanto puede suceder que al mejorar la inhibición o bien aumentar la necesidad críticamente, se pueda llegar a facilitar el paso al acto suicida.

El tratamiento psiquiátrico debe estar coordinado con el de la patología médica y la situación vital del anciano. Cuando la enfermedad orgánica conlleva dolor o deterioro de la calidad de vida, todas aquellas intervenciones que disminuyan la desesperanza y la indefensión del paciente y que consigan que no perciba su sufrimiento como , , , son protectoras frente al suicidio. También se debe valorar el entorno ambiental del anciano, ya que las intervenciones psico-sociales pueden ser de gran ayuda, principalmente en aquellas situaciones de desarraigo, soledad o cambios vitales (viudez, traslado a residencia, pérdida de seres queridos, entre otras) que exigen una nueva adaptación.

Control psiquiátrico

Después de una tentativa suicida es necesario un control psiquiátrico continuado, sobre todo en los primeros meses por el elevado riesgo de recidiva.

Una

vez

instaurado

el

tratamiento

farmacológico

antidepresivo,

las

medidas

a

nivel

psicoterapéutico más básicas son: 

Validar el afecto más que el contenido de la intencionalidad letal.



Enfocar el problema , en el estrés actual. del discurso depresivo que tiende a generalizar el sufrimiento a todo el pasado.



Tolerar el dolor mientras actúa el tratamiento. Plan de metas a corto plazo para resolver la crisis. Proponer soluciones de ayuda y cambio esperanzador, no definitivas, sino a pequeños logros.

39



El suicidio no es solución. Consecuencias irreparables para los supervivientes.



Identificar desencadenantes de la ideación suicida. El objetivo es que el paciente controle la impulsividad y aplace la decisión.

Desde la perspectiva de la familia, cuidadores, etc., es recomendable: 

Asegurar las visitas médicas regulares y la toma adecuada de la medicación.



Implicar en el seguimiento a la familia y al personal médico.



Recomendar al paciente no aislarse y participar en las actividades de su medio social.



Facilitar el contacto fácil con su cuidador (enfermería, familia, asisten social), para que sepa pedir ayuda en cualquier momento.



Evitar el consumo de tóxicos (alcohol, dependencia de fármacos). Consultar siempre la intención o efectos secundarios de nuestros tratamientos.

El suicidio es un cuadro pluricausal, donde es necesario una respuesta multidisciplinaria, que no debe involucrar exclusivamente al ámbito sanitario, sino que exige una visión comprensiva y global desde los distintos ámbitos sociales, culturales y políticos. A través de una actuación conjunta se puede revertir esta tendencia al alza del número de suicidios entre la población anciana.

40

ANEXO 3: FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN DE PACIENTE ADULTO CON INTENTO DE SUICIDIO

INTENTO SUICIDA

ELABORAR HISTORIA COMPLETA

VALORACIÓN DE RIESGO:  HOMBRE  > 60 AÑOS  INTENTO SUICIDIO PREVIO  ENF. PSIQUIÁTRICA DESCOMPENSADA  LETALIDAD DEL INTENTO  ABUSO DE ALCOHOL Y DROGAS  IDEACIÓN SUICIDA POST – INTENTO  AUSENCIA DE APOYO SOCIAL  INTENTO CON REPERCUSIÓN MÉDICO – QUIRÚRGICA  ANTECEDENTES FAMILIARES DIRECTOS DE SUICIDIO

ALTO RIESGO (PRESENCIA DE UNO O MÁS INDICADORES DE ALTO RIESGO)

HOSPITALIZAR EVALUACIÓN POR PSIQUIATRA

BAJO RIESGO

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

TRATAMIENTO AMBULATORIO EVALUACIÓN POR PSIQUIATRA

DEFINICIONES:

-

Letalidad: los métodos de alta letalidad como el ahorcamiento, herida por arma de fuego y

arma blanca, ingestión de químicos y pesticidas, fármacos de alta letalidad, se consideran de mayor gravedad y requieren asistencia sanitaria especializada. -

Enfermedad Psiquiátrica Descompensada: Psicosis, Depresión Mayor, Toxicomanía (OH.

Otras drogas). Trastornos de Personalidad con rasgos impulsivos. -

Ideación Suicida Post-intento: evaluar el riesgo de repetir nuevas conductas suicidas.

Es fundamental consultar por la intencionalidad del acto y el deseo de morir directamente.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO AMBULATORIO:

La necesidad de prescripción de tratamiento psicofarrmacológico depende del trastorno psiquiátrico de base. Si el paciente va a ser dado de alta al domicilio, importante considerar el potencial letal de los fármacos prescritos, y la posibilidad de control familiar y de riesgo de repetición de la conducta autolesiva. Como norma general, tras una valoración en urgencias, no es aconsejable prescribir tratamientos antidepresivos, hasta nueva valoración ambulatoria, ya que su efecto terapéutico no es inmediato, y el riesgo de intolerancia y de toxicidad por sobreingesta es alto. Sin embargo pueden prescribirse benzodiacepinas a bajas dosis, ya que su potencial letal en caso de sobreingesta es mínimo.

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ANEXO 4: FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN DE PACIENTE ADOLESCENTE CON INTENTO DE SUICIDIO

INTENTO SUICIDA

ELABORAR HISTORIA COMPLETA

VALORACIÓN DE RIESGO:      

LETALIDAD IDEACIÓN SUICIDA POST – INTENTO INTENTO SUICIDIO PREVIO TRASTORNOS MENTALES Y COMPORTAMENTALES ABUSO DE ALCOHOL Y DROGAS DISFUNCIÓN FAMILIAR

ALTO RIESGO (PRESENCIA DE UNO O MÁS INDICADORES DE ALTO RIESGO)

HOSPITALIZAR EVALUACIÓN POR PSIQUIATRA

BAJO RIESGO

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

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TRATAMIENTO AMBULATORIO EVALUACIÓN POR PSIQUIATRA

DEFINICIONES:

-

Letalidad: los métodos de alta letalidad como el ahorcamiento, heridas de arma de

fuego y arma blanca, ingestión de químicos y pesticidas, fármacos de alta letalidad, se consideran de mayor gravedad y requieren asistencia sanitaria especializada. -

Ideación suicida Post- intento: evaluar el riesgo de repetir nuevas conductas suicidas.

Es fundamental consultar por la intencionalidad del acto y el deseo de morir directamente. -

Intentos Previos: evaluar la presencia de intentos de suicidio previos con el niño –

adolescente y con sus familiares por separado. Muchas veces los padres y familiares desconocen antecedentes previos que los niños reportan. -

Trastornos mentales y comportamentales: psicosis, depresión grave y moderada,

trastorno bipolar, trastorno de conducta disocial, personalidad con rasgos impulsivos, trastornos de ansiedad, trastornos reactivos, consumo de alcohol y drogas. -

Disfunción Familiar: puede deberse a una incapacidad de los adultos para realizar

contenciones adecuadas

por

presentar características familiares desligadas,

desorganizadas o caóticas, o en otras circunstancias la familia atraviesa por períodos de crisis y desorganización importante, y presenta dificultades en la contención de sus miembros. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO AMBULATORIO:

-

Si prescribe ansiolíticos debe asegurarse de que sea un adulto quien le suministre la medicación al paciente. Por ningún motivo el paciente debe responsabilizarse de la medicación en los primeros días posteriores al intento de suicidio.

DEFINICIONES:

-

Trastorno Psiquiátrico: en el anciano el Trastorno Depresivo Mayor es el diagnóstico más

frecuentemente asociado a la conducta suicida. Los síntomas más destacados son la desesperanza, ansiedad, anhedonia, disforia, insomnio global, quejas somáticas y preocupaciones hipocondriacas. Hay que destacar que el deterioro cognitivo leve es un factor facilitador del paso al acto suicida por la desinhibición, no así la demencia avanzada o el delirium.

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-

Ideación suicida Previa: dentro de la población anciana debe extremarse la valoración de la

ideación suicida, porque los ancianos comunican menos sus intenciones que los jóvenes y también hacen menos intentos suicidas que éstos. -

Intentos previos: la relación Suicidio Consumado/ Intento Suicida es de 1 a 3 entre los

ancianos, en cambio entre los jóvenes llega a ser de 1 a 30. Los ancianos utilizan métodos más violentos y eficaces, y el acto suicida suele ser premeditado y estructurado, cuidando no poder ser rescatados. E todo ello se deduce la importancia de valorar la gravedad del Intento de suicidio en el anciano, dado el alto riesgo de consumarlo posteriormente con medios más violentos, ya que la intención letal es muy elevada. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO AMBULATORIO:

-

El tratamiento recomendado para los cuadros depresivos en ancianos son los antidepresivos de acción serotoninérgica, principalmente los inhibidores de la recaptación de la serotonina, su perfil de buena tolerancia y baja toxicidad los convierten en buen tratamiento en pacientes ancianos con pluripatología.

45

ANEXO 5: INDICADORES

INDICADOR Nº 1

DEFINICIÓN INDICADOR.

Existencia del protocolo en el establecimiento de salud

TIPO DE INDICADOR.

De estructura

DIMENSIÓN.

Competencia profesional.

FÓRMULA.

Dicotómico : SI -NO

ESTÁNDAR.

100 %

DEFINICIÓN DE TÉRMINOS.

Existencia del documento escrito de protocolo en cada establecimiento de Salud

JUSTIFICACIÓN.

Garantizar la disponibilidad de consulta al protocolo por parte del equipo de salud

FUENTE DE INFORMACIÓN.

En visita a terreno que esté disponible

PERIODICIDAD.

Anual

RESPONSABLE.

Referente de Continuidad Asistencial

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INDICADOR Nº 2

DEFINICIÓN INDICADOR.

Conocimiento del protocolo en el equipo de salud del establecimiento

TIPO DE INDICADOR.

Proceso

DIMENSIÓN.

Competencia profesional.

FÓRMULA.

Dicotómico : SI -NO

ESTÁNDAR.

100 %

DEFINICIÓN DE TÉRMINOS.

Se aplicará una pauta de conocimiento del documento escrito de

JUSTIFICACIÓN.

Garantizar la adecuada referencia y contrarreferencia a y desde la Unidad de Emergencia Hospitalaria

FUENTE DE INFORMACIÓN.

En visita a terreno que esté disponible

PERIODICIDAD.

Anual

RESPONSABLE.

Referente de Continuidad Asistencial

protocolo en cada establecimiento de Salud

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ANEXO 6: Referencias bibliográficas:

1. Ministerio de Salud, Manual Clínico para Servicios de Atención Primaria de Urgencia, serie de cuaderno de Redes Nº 7, Subsecretaria de Redes Asistenciales , 2008. 2.

“Conducta suicida, adolescencia y riesgo” Dra. Alba Cortés Alfaro www.monografías.com > Psicología

3. URL: http://www.salvador.edu.ar/ual-403.htm. Adolescencia y prevención. Conducta de riesgo y resiliencia. (Revisado 11/11/2003)

4. Prevención

del

suicidio,

OMS

2001.

Disponible

en

URL:

www.sicologiapopular.com/adolescente.htm htt://www.hiperactivo.com/suicidio.shtml.8k.)

5. Extraído y modificado de: “el suicidio como balance vital en el anciano” m.c. Tejedor Azpeita, C. García Rizo, M. Madre Rull-Servicio de Psiquiatría. Hospital de la Santa Cruz y San Pablo . U. a.b. Barcelona.

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