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[UNIVERSIAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURAS] HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA I. DATOS PERSONALES Nombre y apellidos: Héctor Arnaldo Cárcamo Ruiz Sexo: Masculino Edad: 27 años Número de Expediente: 126044 Lugar y Fecha de nacimiento: 15 abril de 1986, Tegucigalpa MDC, Hospital Materno infantil. Lugar de Residencia: colonia 30 de noviembre bloque Y casa 407 Estado civil: unión libre Raza: Mestizo Religión: evangélico Teléfono: 98765201 Escolaridad: secundaria incompleta Ocupación: actualmente vigilante en empresa PROTECNA Fecha de ingreso: 27 de Octubre de 2013 Informante: Paciente Confiabilidad: aparentemente confiable Historiadores: univs. Joseline Ortiz Barahona y Felipe Cortes Vega Fecha de elaboración de la Historia: Noviembre 4 de 2013. II.

MOTIVO DE CONSULTA “me tomé 30 aspirinas para el dolor en la espalda, cansancio por el trabajo, por el daño que me ha hecho la familia vecina y llevo 24 horas con tres noches de no dormir”. SINTOMA PRINCIPAL Paciente presenta adicción a la aspirina, fatiga laboral depresión por acoso e insomnio.

III.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

[UNIVERSIAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURAS] Paciente masculino de 27 años de edad refiere que en al año 2000 sufrió una fuerte depresión ya que su madre María del Socorro Ruiz se fue a Estados Unidos para tratar de mejorar su situación económica, el paciente afirmó: “me sentía triste, solo, no quería bañarme, me sentía desatendido porque me quedé con mi hermana Ruth Mercedes Cárcamo pero ella sólo pasaba con su marido y no me prestaba atención y entonces quise destruir mi vida porque toda la gente me daña y me tomé unas pastillas” (el paciente afirma haber tomado muchas pastillas pero no supo especificar cuáles). Como consecuencia afirma el paciente que fue llevado por su hermana y cuñado al Hospital Mario Mendoza pero que no fue hospitalizado, solamente le dieron medicación, de la cual no recuerda los nombres ni dosis. Actualmente refiere haber sido ingresado en el Hospital Mario Mendoza por presentar ideas de grandeza, y citamos: “Me sentía más inteligente que los demás, con muchas ideas por lo que empecé a hacer negocios como vender celulares, empeñar televisores, relojes, etc.”; concomitantemente refiere que 9 días antes de su hospitalización presentó dolor en la espalda, sin irradiación, de carácter pulsátil, intensidad 9/10, cuyo dolor trató de atenuarlo con Aspirina recomendada por su cónyuge Emma Marisol Velásquez Elvir; el paciente afirma que al principio solamente tomaba una aspirina (desconoce presentación) pero que después comenzó a sentir adicción por las mismas y debido a esto compró 60 tabletas de las cuales ingirió 30 y afirma: “me empecé a sentir como acelerado, el corazón me palpitaba bien rápido, sudaba mucho”, y sumado a esto afirma sentirse muy enojado y lleno de rencor ya que en los últimos años ha sido acosado y maltratado psicológicamente por una familia vecina, por parte de quienes recibe insultos como “piza perros” “jayan” “cuernudo”, y afirma que unos días antes de que consumiera las aspirinas estando él en el trabajo, un miembro de ésta familia acosadora le llevó una rata asada en una caja decorada, la cual dejaron con su esposa junto con un recado en el que le decían que disfrutara su cena. Al llegar a su casa relata: “encontré a mi esposa desconsolada y muy nerviosa por lo que me llené de mucho odio y furia y tenía ganas de matarlos, le decía a mi mamá y a mi mujer que con un cuchillo los iba a hacer pedazos porque me han hecho mucho daño, pero no lo hice porque Dios me dijo: no hijo no lo hagas, no eres un asesino, y mejor no hice nada porque yo soy un hijo de Dios; pero mi mamá se asustó mucho y como después me

[UNIVERSIAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURAS] tomé las aspirinas traerme a este hospital y me puse muy agresivo, me sentía como acelerado y daba voleteretas y tiraba patadas y entonces me amarraron y me dejaron internado”. También afirma sentirse fatigado, agobiado, debido a la exigencia de su trabajo como vigilante. Refiere además sentirse explotado ya que no le han pagado un mes y él asocia que todo lo antes mencionado le ha pasado también por el hecho de que no ha dormido 24 horas y 3 noches por cumplir con sus labores.

IV.

LINEA DE VIDA

Episodio 1

Episodio 2

2000

V.

FOG

2013

FUNCIONES ORGÁNICAS GENERALES

Antes

Actual

Observación

[UNIVERSIAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURAS]

Sed Apetito Micción Defecación Sueño

VI.

1-2 vasos/día 1veces/día 3 veces/día 1 veces/día 2horas/día

6 vasos/día 3 veces/día 3 veces/día 1 vez/día 8 horas/día

IOAS

SNC: afirma fatiga de 15 días de evolución que se manifiesta por dolor generalizado en la espalda (HEA) afirma depresión (HEA) niega mareos, niega convulsiones, ansiedad, vértigo, CABEZA: niega masas, traumas, alopecia, ectoparásitos, cefalea. OJOS: niega visión borrosa, dolor, uso de lentes, y diplopía, fotofobia, prurito, fosfenos, chalazión, orzuelos. OIDOS: Niega otalgia, otorrea, vértigo, tinitus, vértigo, acufenos. NARIZ: niega rinorrea, prurito, anosmia, y secreciones, cacosmia, trauma, obstrucción, epistaxis. BOCA Y GARGANTA: afirma caries dentales en la 2 molar inferior derecha con dolor de 2 semanas de evolución, tipo terebrante con intensidad 5/10, con irradiación a la encía inferior sin atenuantes y exacerba con bebidas heladas. Afirma también tensión en la mandíbula atribuyéndole la causa a los medicamentos prescritos, Haloperidol desconoce dosis. Niega halitosis, uso de prótesis dentales, queilosis, odinofagia, gingivorragia, ulceras, queilitis, disfagia, gingivitis, faringitis y legua llagada. CUELLO: afirma Rigidez de cuello y nuca atribuido al HALDOL que ya se fu suspendido. Niega torticolis, adenopatías, bocio, fistulas, tumoraciones e ingurgitación yugular. RESPIRATORIO: niega tos, dolor hemoptisis, expectoración, cianosis, disnea, enfisema, bronquitis, disfonía. CARDIOVASCULAR: afirma taquicardia (HEA) Niega cianosis ortopnea, taquipnea, soplos, edema, colapsos, arritmias, hipotensión, hipertensión arterial. MAMA: niega traumas, secreciones, ginecomastia, masas, mastitis, cáncer, depresiones del pezón. GASTROINTESTINAL: niega diarrea, anorexia, melena, flatulencias, disfagia, acolia, hematoquecia y tenesmo, flatulencias, síndrome de colon irritable, ulceras, nauseas.

[UNIVERSIAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURAS] GENITOURINARIO: niega poliaquiuria, Piuria, nicturia, anuria, dolor lumbar, secreciones, prurito, oliguria, trauma, hematuria e incontinencia, urgencias, masa inguinal. OSTEOMUSUCLAR: afirma trastornos motores como temblor en reposo, y rigidez similar al parkinson, desde que ingiere el Haloperidol pero este fue suspendido, a su vez de misma evolución presenta tardodisqunesia y acatisia. Niega artralgias, cambios inflamatorios, niega fracturas, lumbalgias. HEMATOLÓGICO: niega anemia, hematomas, petequias, cianosis, hemorragias palidez. LINFÁTICO: niega adenopatías, dolor, y adenomegalias. ENDOCRINO: niega diabetes, exoftalmias, temblor, polidipsia, polifagia, acné. PIEL Y FANERAS: afirma acantosis nigricans, investigar por DM Niega prurito ictericia, cambios de pigmentación alopecia, petequias, equimosis, palidez, uñas paradójicas. PSIQUIÁTRICOS: afirma depresión de 13 años de evolución, presentando su primer episodio en el 2000 cuando su madre migro a USA, (HEA) Afirma sentimientos de grandeza (HEA). Afirma episodios Insomnio (HEA) niega Esquizofrenia, alucinaciones visuales, nerviosismo, fobias, retraso.

VII.

ANTECEDENTES PERSONALES

Pre Natales: Desconoce condiciones prenatales.

[UNIVERSIAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURAS] Natales: Parto intrahospitalario atendido por médico, parto eutócico, a término y sin complicaciones. Condiciones de recién nacido Producto único, desconoce APGAR

Desarrollo físico y mental Niega saber condiciones del lactante, no sabe cuándo se sentó, gateo o empezó a caminar. Preescolar: 5 años. Escolar: 6 años. Secundaria: 13 años Evaluación del desarrollo puberal Etapa 5 de Tanner (pubertad completa del adulto.) Ajuste sexual Edad de la primera relación sexual 8 años abusado por su trabajadora pero afirma no considerarlo como tal ya que fue de su total agrado, heterosexual, monógama, sexualmente activo, sin masturbación, sin problemas de la actividad sexual. Vida laboral Actualmente de vigilante en empresa PROTECNA también afirma tener negocio propio de venta de celulares y aparatos electrónicos. Afirma que siente que su trabajo es un riesgo y es el responsable de que él se sienta fatigado, y con dolor de espalda así como de episodios de insomnio (HEA). Hábitos tóxicos Niega alcohol Niega tabaco Niega drogas Niega practicar un deporte.

Abuso y Violencia: Afirma haber sido abusado cuando tenía 14 años por un primo, en una sola ocasión, con penetración. Paciente afirma ¨siempre me acuerdo de las

[UNIVERSIAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURAS] chanchadas que me hizo ese¨. Su primera relación sexual heterosexual fue por abuso de su trabajadora doméstica, pero este no lo considera como tal, ya que dijo haberle gustado. Antecedentes Judiciales: Afirma tener limpio los antecedentes penales. Personalidad previa: Educado, sociable, ordenado, pocas amistades, no es celoso. Actualmente afirma sentimientos de rencor pero afirma ¨en este hospital me están ayudando y estoy perdonando¨ Antecedentes psiquiátricos: Refiere que en el año 2000 sufrió una fuerte depresión ya que su madre María Ruiz, se fue a USA para tratar de mejorar la situación económica, el paciente afirmo: ¨me sentía triste, solo, no me quería bañar, me sentía desentendido porque me quede con mi hermana Ruth Cárcamo pero ella solo pasaba con su marido y no me prestaba atención y entonces quise destruir mi vida y me trajeron al Mario Mendoza. Toda la gente me daña.¨ (HEA). Asegura no haber vuelto al hospital psiquiátrico, asegura le prescribieron antidepresivos. Antecedentes médicos no psiquiátricos: Afirma haber ido a consulta en 2004 por una erupción cutánea que el mismo día fue tratada y atenuada. Niega enfermedades médicas, cirugías, hospitalizaciones, traumas. Antecedentes familiares psiquiátricos: El paciente afirma que su Padre (73) estuvo internado durante 12 días en el Hospital Psiquiátrico Mario Mendoza asegura buen pronóstico, no recuerda que medicamentos le fueron prescritos, afirma ¨solo sé que son para los nervios¨.

VIII.

BIOGRAFIA

[UNIVERSIAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURAS] Nació en el hospital Materno infantil en el año de 1986, producto de VI gesta, parto deseado, eutócico simple. Recibió lactancia materna por 6 meses, al primer año de edad comenzó a caminar. Paciente refiere que su época escolar no fue muy buena ya que dice que a veces él no se bañaba porque no le gustaba hacerlo y la maestra lo golpeaba con la regla, pero que a pesar de eso él sacaba buenas calificaciones, afirma que en su examen del himno fue uno de los alumnos sobresalientes aprobando con 99%. Refiere que no se relacionaba mucho con las niñas porque decía: “ es que ellas eran muy calculadoras, se creían mejor que yo, y la verdad es que yo era bien inteligente, no necesitaba estudiar mucho para sacar buenas notas y nunca repetí un grado” A los 8 de edad relata que una muchacha de 23 años que trabajaba en su casa y que fue contratada por su papá lo tocaba y citamos: “ella agarraba mi pene y lo ponía en su cosita pero yo no lo considero un abuso porque me gustaba, yo la dejaba que me tocara y por eso no le conté a nadie porque no la quería meter en problemas, eso pasó como por 3 meses porque después ella se casó”. Afirma que a los 12 años mantenía relaciones sexuales casuales con una joven vecina de 16 años que lo invitaba a su casa, o ella iba a la casa de él. El paciente refiere que cuando tenía 14 años de edad estando de visita donde una tía materna en Orica fue violado por su primo (no dijo su nombre) de 22 años, el cual aprovechándose de que estaban solos le bajó el pantalón y lo penetró. El paciente afirma: “me llené de mucho rencor hacia él y no le conté a nadie porque no quise preocupar a mi mamá, pero eso me afectó mucho, me puse muy triste y empecé a sacar malas notas en el colegio”. Paciente afirma no completar su secundaria ya que su mamá no tenía dinero para comprarle los cuadernos y materiales que necesitaba, llegó hasta ciclo común a la edad de 15 años. A los 18 años empezó a trabajar como vigilante en la empresa “Sertech”, afirma haber tenido buena relación con sus compañeros de trabajo pero habían cosas que le molestaban, relata: “sentía que no podía conseguir mujer y me sentía acosado porque todos los demás tenían su novia y yo no y eso me ponía triste porque yo quería tener mujer pero tal vez porque yo era muy serio no me hacían caso”. Paciente afirma que a la edad de 22 años tuvo un problema con un primo (no dijo nombre), con el cual ha estado enojado y sin hablar por 5 años, refiere: “es que él

[UNIVERSIAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURAS] me engañó, sabía que yo estaba cuenteando a una muchacha y él se la volaba y no me decía nada, me hacía gastar saldo llamándola hasta que me di cuenta que ella trabajaba en su casa y dormían juntos y todo y me llené de cólera hacia ellos porque me mintieron y por eso no le hablo, pero ya le voy a hablar, le voy a decir que me perdone y que me pida perdón él a mí porque yo ya lo amo en el nombre de Cristo” A los 23 años afirma haber estado en una ocasión con una trabajadora del sexo que conoció “de casualidad” y asegura haberse realizado la prueba de VIH 7 veces en “el Samaritano” por la Granja, porque tenía miedo de haberse infectado de “algo” y afirma que salió negativa las 7 veces. Refiere que antes de conocer a su actual pareja, teniendo 24 años, tuvo una novia de la que sintió que se había enamorado pero la dejó porque se dio cuenta que lo engañaba con un hombre mayor. Luego conoció a su actual pareja, la cual es 3 años mayor que él, y manifiesta tener una relación estable y bonita con ella y han procreado a una hija; tienen 4 años de vivir juntos. Afirma tener amigos de la iglesia con quienes sale a jugar pelota en ocasiones y considera tener una buena relación con ellos. IX.

ANTECEDENTES FAMILIARES

VIDA FAMILIAR: el paciente refiere vivir en hogar muy unido, armonioso, lleno de amor y solidaridad. Es el menor de 5 hermanas con las cuales manifiesta tener una muy buena relación y afirma tener peleas con ellas pero lo normal que pasa entre hermanos. PADRE: Héctor Cárcamo Urrutia (73 años): “lo amo, he hecho tantos sacrificios por él, trabajo para él. Es un excelente padre, el mejor del mundo, me llevo excelente con él. Es un hombre muy tranquilo, desde los 45 años era estable, no se mete en problemas, no es rencoroso. Solo tiene un problema y es que padece de los nervios, viene aquí al Mario Mendoza seguido a citas y para que le den sus pastillas” MADRE: María del Socorro Ruiz (53 años): “adoro a mi mamá, la amo, ella es una gran mujer, no es rencorosa, ella perdona todo, es muy cariñosa conmigo, es una de las personas más estables que pueden haber, padece de la presión pero eso no le impide ser bien activa y atenta con todos”.

[UNIVERSIAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURAS] HERMANOS: Liliana Cárcamo (38): “ella solo es hija de mi papá, es la mayor, es Secretaria Bilingüe y yo la amo pero yo siento que le doy pena porque yo soy vigilante pero aun así tenemos una buena relación, ella me ayuda mucho”. Alba Isabel Gámez (37 años): “ella vive en el Cacao, Orica. Ella sufre de maltratos por parte de su pareja. Yo la amo pero no nos criamos juntos porque ella no es hija de mi papá y entonces la familia de su papá se la quitó a mi mamá, fue bien triste la historia, y por eso no la veo seguido, pero cuando viene a visitarnos la pasamos muy bien”. Isaura Janeth Cárcamo (35 años): “ella es una persona muy activa, inteligente, no padece de nada, solo alergia. Es una de las mejores hermanas, ella me ha ayudado mucho, ahorita que he estado aquí ella se ha encargado de ir a la empresa donde trabajo para que me paguen el mes que no me han pagado y llevárselo a mi esposa, por eso la amo a Isaura, ella y Ruth son las mejores hermanas del mundo”. Ruth Cárcamo (29 años): “ella es seria como yo pero en el fondo es una buena persona porque ha aceptado a Dios en su vida, ha cambiado mucho desde que perdió a su hijo cuando él tenía 2 añitos en un paseo a un río en donde se ahogó; a partir de esto ella cambió mucho y me ha ayudado mucho en mi depresión aunque a veces le presta más atención a su marido pero igual yo la amo y nos llevamos excelente, adoro a mis hermanas y mis padres”. “Tengo otra hermana pero no sé el nombre porque solo es hija de mi papá, ella está en Yuscarán, no la conozco, es enfermita ella, está en silla de ruedas, no sé porque está así, eso es lo que he escuchado. Cuando salga de aquí la quiero ir a ver porque quiero ayudarla”. VIDA MARITAL: unión libre desde hace 4 años con Emma Marisol Velásquez (32 años) con buenas relaciones conyugales, tienen una hija. El paciente afirma: “mi mujer es la mejor, yo le doy gracias a Dios por ella, yo la amo a ella, la adoro, ella es muy linda conmigo, todos los días que he estado aquí me ha venido a ver, la extraño mucho. Emma es una mujer bien tranquila, no se mete con nadie, la respeto mucho, jamás la engañaría ni le haría daño”. Por otra parte habla de su hija Madeleine Cárcamo (3 años) con mucho amor, cita: “es una niña bien tremenda, hiperactiva, es bien cariñosa conmigo, la amo mucho”.

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X.

FAMILIOGRAMA

66

73

53

¿

98

80

7 3

30

35 37

27 3

¿

29 38

¿

¿

XI.

Examen Físico

Apariencia general Paciente masculino que cursa la tercera década de la vida, cuya edad aparente concuerda con la real, orientado en tiempo, espacio y persona, lúcido, de biotipo pícnico, facie depresiva, con buen estado nutricional, viste ropa intrahospitalaria y se mostró muy colaborador al interrogatorio. Signos vitales P/A: 120/80 mmHg Pulso: 95 x min FC: 95 x min FR: 17 x min Temperatura: 37°C

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Examen específico CABEZA: normocéfalo, simétrico, sin hundimientos, masas, cabello de buena implantación, color negro, sin signos de alopecia, sin ectoparásitos. Cara simétrica, de tez trigueña, no hay presencia de edema facial ni periorbitario. OJOS: simétricos, púpilas isocóricas y normo reactivas a la luz, párpados sin ptosis palpebral. Cejas de color negro, simétricas, distribución normal del pelo. Pestañas abundantes, color negro, sin presencia de chalazión, conjuntivas blancas, fondo de ojo normal. OÍDOS: pabellones auriculares simétricos, de implantación normal, sin deformidades, sin hiperemia o hemorragias. Conductos auditivos externos sin hiperemia, de poco cerumen, sin hemorragias o secreciones. No hay presencia de masas ni dolor a la palpación. NARIZ: simétrica, sin deformidades. Tabique nasal sin desviaciones ni perforaciones, no se observa rinorrea. BOCA: simétrica, labios húmedos, sin presencia de laceraciones. Mucosa hidratada, sin ulceraciones o aftas, no gingivitis o gingivorragia. Lengua sin lesiones. Úvula simétrica, sin desviaciones y con movilidad normal. CUELLO: simétrico, sin ingurgitación yugular, sin masas visibles. No hay masas ni puntos dolorosos, no presenta rigidez de nuca. Soplo laringotraqueal presente. TÓRAX: caja torácica simétrica, con diámetro normal, no se observan cicatrices y no se palpan masas en las mamas. PULMONES: simétrico, con diámetro antero posterior normal, no se observan cicatrices y no se palpan masas. Inspiración y espiración de igual duración. Sin utilización de músculos accesorios de la respiración. Expansibilidad y elasticidad normal. Vibraciones vocales presentes y sin alteraciones. CORAZÓN: choque de punta no visible ni palpable. No se palpan frémitos. R1 y R2 sin alteraciones y no se auscultan ruidos agregados. ABDOMEN: globoso a expensas de tejido adiposo, no se observan cicatrices ni circulación colateral. Se auscultaron 6 ruidos hidroaereos por minuto. Matidez

[UNIVERSIAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURAS] hepática y esplénica y timpanismo en el resto del abdomen. No visceromegalias ni dolor a la palpación. OSTEOMUSCULAR: extremidades superiores e inferiores simétricas con buen tono muscular. A la palpación no hay presencia de dolor ni masas. Durante el interrogatorio el paciente presentaba rígidez en ambos miembros superiores, esto atribuido a los efectos adversos del Haloperidol. PIEL Y FANERAS: piel de color trigueño. No se observa edema, cianosis, palidez o tinte amarillento. XII.

EXAMEN NEUROLÓGICO

Lateralidad manual: Diestro PARES CRANEALES N. OLFATORIO (I): Paciente percibe olores adecuadamente en cada fosa nasal. N. OPTICO (II): pupilas normo reactivas, visión a colores presente, campimetría: presenta alteración, no logró reconocer los estímulos presentados, fondo de ojo sin alteración. N. MOTOR OCULAR COMUN (III): reflejo fotomotor y consensual presente, movimientos oculares externos simétricos. PATÉTICO (IV): movimientos simétricos hacia abajo presentes. MOTOR OCULAR EXTERNO (VI): movimientos oculares externos bilaterales presentes. N. TRIGEMINO (V): músculos de la masticación sin alteración, reflejo corneal, nasal y faríngeo presente, sensibilidad táctil térmica y dolorosa normal. N. FACIAL (VII): motilidad facial normal, comisuras labiales simétricas, no presenta movimientos involuntarios en la boca, expresión facial simétrica, percibe sabores en el tercio anterior de la lengua, no tiene dificultad en arrugar la frente, puede abrir y cerrar los ojos, puede silbar, soplar, saca la lengua y no hay desviaciones. N. COCLEAR, VESTIBULAR (VIII): OTOSCOPIA: membrana timpánica reluciente, no hay otorrea, no hay hiperemias. Audición: hay percepción auditiva bilateral, prueba del cuchicheo normal. Prueba de Rinne positiva.

[UNIVERSIAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURAS] N. GLOSOFARINGEO (IX): el reflejo nauseoso está presente, hay sensibilidad en el tercio posterior de la lengua, la deglución la realiza sin problemas. N. VAGO (X): no hay disfonía, paladar simétrico normal, el movimiento de la úvula es simétrico y central. N. ESPINAL (XI): realizó movimientos de hombros y cabeza sin ningún problema, contra y sin resistencia. N. HIPOGLOSO (XII): Movilidad de la lengua sin alteraciones.

5/5

5/ 5

++

5/5

5/5

++

F. Muscular

XIII.

++

++ Reflejos

EXAMEN MENTAL

Apariencia general, aspecto y actitud general: Paciente masculino en la cuarta década de la vida, edad aparente concuerda con la actual, biotipo endomorfo, con fascie depresiva, parpados caídos, en buen estado nutricional y de hidratación, cabello corto, vistiendo ropa intrahospitalaria colaborador a la entrevista, sentado durante la misma.

CONSCIENCIA: Escala de Glasgow: 15/15 Mejor respuesta ocular Mejor respuesta verbal Mejor respuesta motora total

4 5 6 15

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Minimental Test: 29 (anexos)

ATENCION 1. Se le proporciono al paciente la oración “la rama del árbol en la que Roberto se encontraba sentado se rompió y se fracturo la pierna. Se le pidió que identificara las “R” de toda la oración y lo hizo satisfactoriamente. 2. Prueba de dígitos: Prueba de dígitos 1,2,3 5,7,9 8,6,0,1 2,5,1,7,3

Respuesta 1,2,3 5,7,9 8,6,0,1 2,5,1,7,3

Respuesta inversa 2,3,1 7,5,9 0,8,0,1 1,2,5,1,7,3

3. Meses del año: Enero, febrero, marzo, abril, mayo, junio, julio, agosto, septiembre, octubre, noviembre, diciembre Al revés Diciembre, Enero, febrero, marzo, abril, mayo, junio, julio, agosto, septiembre, octubre, noviembre, diciembre 4. Prueba del deletreo: Palabra ARO MUNDO TRIANGULO

Deletreo A-R-O M-U-N-D-O T-R-I-A-N-G-U-L-O

Deletreo al revés O-R-A O-D-N-U-M O-L-U-G-N-A-I-R-T

5. Prueba de resta (Restar 3 a partir de 20) Se le pidió a la paciente que restara 3 a partir de 20 contestando la paciente de manera correcta: 20…… 17, 14, 11, 8, 5, 2. 6. Exploración de la inatención unilateral y exploración de la extinción sensorial:

[UNIVERSIAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURAS] Se le pidió la paciente que levantara los 2 brazos y lo hizo correctamente. Además se le pidió que cerrara los ojos, y nosotros tocamos el dorso de mano derecha y luego la izquierda y preguntando a la paciente cual le tocábamos contestando correctamente. Comentario: paciente atento, durante la entrevista, seguía el curso de entrevista y conversación, además de seguir las instrucciones.

MEMORIA 1. Prueba de 3 palabras   

Zapato Corazón Niño

El paciente logro identificar las 3 palabras en el mismo orden después de 5 minutos aproximadamente 2. Prueba de pares de palabras   

Casa- florero Camisa-sombrero Árbol- manzana

El paciente logra complementar con el par respectivo cada grupo

3. Prueba de información general Presidente de Honduras: Porfirio Lobo Sosa Mencione 4 presidentes anteriores de Honduras: Manuel Zelaya Rosales, Ricardo Maduro, Carlos Roberto Reina, Carlos Roberto Flores. Mencione 3 partidos políticos: Nacional, Liberal, LIBRE Mencione 3 periódicos del país: El Heraldo, La Prensa, La Tribuna Mencione 3 radioemisoras o canales de televisión: 106.1 romántica, 94.1 clásicos, 90.5 XY 4. Fenómeno de “Deja Vú” no presenta

[UNIVERSIAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURAS] Comentario: Paciente con buena capacidad de fijar y conservar información, sin alteraciones de memoria remota y memoria reciente.

ORIENTACION: 1. Tiempo ¿Qué día es hoy? Miércoles (correcto) ¿Qué fecha estamos? 12 (correcto) ¿En qué mes estamos? Noviembre (correcto) ¿En qué año estamos? 2013.

2. Lugar ¿Dónde estamos? Hospital Mario Mendoza ¿En qué ciudad estamos? Tegucigalpa ¿En qué departamento estamos? Francisco Morazán ¿En qué país estamos? Honduras

3. Persona Nombre y edad: Héctor Arnaldo Cárcamo Ruiz tengo 27 años (correcto) ¿Qué somos nosotros? practicantes de medicina (correcto) ¿Quién es la persona que esta acá? Un paciente (es correcto).

4. Geográfica Se le pidió al paciente que dibujara una cruz, pidiendo que nos indicara donde era el norte, el sur, este y oeste. El paciente realizo la prueba satisfactoriamente

[UNIVERSIAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURAS] 5. Espacio corporal Identifique su mano izquierda: Correcto Identifique su mano derecha: Correcto Tóquese la oreja derecha con la mano izquierda: Correcto Comentario: Persona orientada en tiempo, lugar y persona, sin ninguna alteración.

SENSOPERCEPCION: Paciente niega presentar hipostesia, anestesia, hiperestesia. Comentario: Al momento de la entrevista el paciente no presenta alucinaciones ni ilusiones. Sin alteraciones.

CONDUCTA MOTORA: Se evaluó durante toda la entrevista, observando la mímica facial, la postura del paciente y no encontramos ninguna alteración. Se le pidió al paciente que sacara la lengua, moviera los brazos, escribiera su nombre y lo hizo correctamente, evaluando en este momento la reacción a lo que se dice o se hace y no presentó ninguna alteración. Sin embargo debido al tratamiento el paciente tiene rigidez de brazos y ligeros temblores. Comentario: conducta motora sin alteración, no presenta hiperactividad, estupor, manierismo, tics etc. Responde a órdenes adecuadamente.

AFECTIVIDAD: Actualmente se observa al paciente un poco triste y desanimado pero optimista y colaborador, el asegura estar triste y rompe en llanto cuando recuerda a su hija y su esposa, manifiesta constantemente inconformidad por su estadía en el hospital y nos dice” he visto a peores y salieron antes que yo, y entramos casi al mismo tiempo” sin embargo se muestra alegre, sonriendo de acuerdo a las circunstancias a lo largo de la entrevista su expresión facial modula de acuerdo al contenido del discurso. Con una buena actitud, buena higiene personal, buena postura. No se detectan rasgos de incontinencia afectiva marcada, euforia, ni irritabilidad.

PENSAMIENTO: 1. Forma: el paciente no presento alteraciones en sintaxis y semántica durante se le realizo la entrevista

[UNIVERSIAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURAS] 2. Curso: No se encontró bradilalia ni taquilalia. Velocidad adecuada

El paciente presenta una

3. Contenido: no presenta ideas de persecución, ni de daño, místicas, culpa. 4. Control: al paciente durante la entrevista y examen se encontraba aparentemente sin alteración. El paciente no presentaba la sensación de que sus pensamientos se transmiten a otras personas por telepatía o son leídos desde afuera. Comentario: el paciente no presenta alteración de pensamiento en forma, curso, contenido, control, sin presencia de ideas delirantes.

INSIGHT: ¿Porque está aquí? “Tengo depresión crónica”. ¿Qué clase de enfermedad considera que tiene? “depresión, como me dijeron los doctores” ¿Cree que ocupa tratamiento? “Si lo necesito para estar bien” Comentario: el paciente comprende que tiene una enfermedad, que necesita tratamiento esto quiere decir que tiene un buen insight, se muestra optimista.

LENGUAJE: El paciente se evaluó su lenguaje durante toda la entrevista, así mismo se le puso a leer un párrafo, decir un trabalenguas fácil, y el paciente realizo las pruebas de forma satisfactoria. El paciente hablaba de manera coherente, articulaba bien las palabras, y tenía memoria normal hacia palabras. No presentaba disfonía ni afonía. El paciente comprendía lo que le decíamos, no mostraba signos de hemiplejia, no se observaron parafasias ni hemianopsias. No presentaba afasia nominativa.

JUICIO: ¿Qué hará al salir del hospital? “ir a mi casa y estar con mi hija y mi esposa” Cometario: Paciente con buen juicio, adaptado a la realidad y con visión de salir adelante y buscar soluciones a sus problemas.

[UNIVERSIAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURAS] Se le pidió que cerrara sus ojos y se le colocaron objetos (lápiz, reloj, cuaderno) que reconoció sin problemas.

PRAXIA: Al paciente se le solicito realice los siguientes gestos:       

Saludo militar Tire un beso Chasquea la lengua Entrecruza los brazos Cruze las piernas Como encendería un cigarro Como se vestiría y desvestiría

El paciente tuvo la capacidad de hacer los gestos que respondían a órdenes a imitaciones y se vio que tiene la capacidad de manejas objetos conocidos. No presento apraxia ideo motora, ideatoria, constructiva, tampoco apraxia del vestir ni de la marcha.

GNOSIA: Se le pidió al paciente: Cierre los ojos e identifique esto: Lápiz (correcto) Señale su mano derecha Con su mano derecha indique donde está su mano izquierda Donde están sus orejas Se le pidió que contara del 1 al 10 Del 10 al 1 Se procedió a dibujar unos puntos para que el paciente contara los puntos que estaban en la página el paciente lo realizo correctamente.

[UNIVERSIAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURAS] Se le pidió que lea todos los números que están en la página y que copiara los de la columna de arriba y lo hizo correctamente. Se le pregunto si sentía un tercer brazo y este aseguro que no El paciente se reconoció la mitad izquierda del cuerpo. Comentario El paciente no presento agnosias auditivas, no táctiles ni auditivas no presentó ninguna agnosia del esquema corporal, no presenta ningún signo de ceguera cortical para colores, imposibilidad para reconocer rostros.

ABSTRACCION: 1. Prueba de semejanzas Mango-guayaba: son frutas Pájaro-mariposa: Vuelan Luna-pelota: Son redondas

Leche-agua: Son líquidos Marzo-octubre: Son meses Radio – periódico: medios de comunicación

Reloj- Metro: da hora y uno mide Hombre- mujer: seres humanos Poema- danza: arte Prueba de diferencias Hombre-mujer: uno tiene pene y otra vulva Agua-hielo: El hielo es duro y el agua es liquida Niño-enano: el enano es una persona adulta y el niño es pequeño de edad.

3. Prueba de refranes

[UNIVERSIAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURAS] Camarón que se duerme, se lo lleva la corriente… si uno no se pone listo, otro lo va a hacer. A quien a buen árbol se arrima, buena sombra lo cobija: Que si se lleva con personas buenas, será una persona productiva. Vale más pájaro en mano que cien volando: “con ese si ya me fregó” Se le planteo una frase “voy a hacer lo que tenga que hacer” y abstrajo: “Ese señor Juan Orlando es un pícaro, pero ni crea que el pueblo lo va a apoyar.”

XIV.

PARACLINICO

Haldol 1ampolla IM/8hrs por 3 días Alergil 5 cc IM C/5hrs por 3 días Carbamacepina 200mg Sertalina 50 mg V.O por la mañana Risperidina 3mg V.O horas sueño Alergil 50mg V.O. horas sueño Reportar cambios

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XV.

Diagnostico Presuntivo EJE Ia F.25.2/ F 31.6 EJE Ib No RM/ No D/C No TdeP. EJE Ic no enfermedad mental. EJE II S: 5F F:5 P:1 EJE III insomnio obligado por trabajo y vulnerabilidad genética.

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