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Universidad de San Carlos de Guatemala Facultad de Ciencias Médicas Escuela de Estudios de Postgrado Departamento de Ortopedia y Traumatología Instituto Guatemalteco de Seguridad Social Investigación

PROTOCOLO DE INVESTIGACION

TÍTULO FACTORES DETERMINANTES EN LESIÓN DE PULPEJO TIPO III Y IV DE NEWMEYER EN PERSONAL RELACIONADO AL MANEJO DE MAQUINARIA INDUSTRIAL SUBTITULO: Estudio descriptivo transversal sobre factores determinantes en lesión de pulpejo tipo III y IV de Newmeyer en personal relacionado al manejo de maquinaria industrial consultantes a la emergencia del Hospital General de Accidentes “Ceibal” del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social durante los meses de enero a diciembre de 2018

1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 1.1 DESCRIPCION DEL PROBLEMA Entre las lesiones más frecuentes de la extremidad superior encontramos las lesiones de pulpejo. Las lesiones en las manos representan el 11-14% de lesiones en el trabajo y 6% de indemnización pagadas por lesiones. Se estima que el daño al lecho ungueal ocurre en el 15-24% de las lesiones en la punta de los dedos y constituyen una causa frecuente de consulta en los servicios de urgencias a nivel mundial, representando una causa importante de incapacidad laboral y funcional (1, 2,3). Tipos comunes de lesiones incluyen lesiones contusas o por aplastamiento en la uña que crean hematomas subungueales, avulsiones de la raíz de la uña y fracturas de la falange terminal. Heridas punzantes o cortantes de cuchillos y vidrio dar lugar a laceraciones y avulsión tipos de defectos de tejidos blandos. Las quemaduras y la congelación comúnmente implican puntas de los dedos. (1,3) El pulpejo es el área del dedo de mayor densidad de terminaciones sensitivas y es el medio de conexión entre nuestro sistema nervioso central y el medio externo en cuando a la sensación táctil se refiere (2,4) Un estudio realizado en Lausana, Suiza, sobre lesiones de la punta de los dedos informa que estas en su mayoría son consecuencia de accidentes de trabajo, siendo los trabajadores industriales, mecánicos, carniceros y carpinteros los más afectados. Las lesiones denominadas “menores” no han recibido la atención necesaria peses a que tienen mayor incidencia y generan largas incapacidades e indemnizaciones. Frecuentemente dejan secuelas relacionadas con la sensibilidad y la forma final de la uña. (4) Una de las causas más serias y a su vez más comunes de lesión de pulpejo es el usar maquinaria o equipo defectuoso o sin protección, el no usar palancas cubiertas e interruptores de emergencia o el no seguir los procedimientos correctos de cierre/etiquetado; el uso inadecuado de joyería, guantes o ropa suelta cerca de piezas en movimiento. (2,4) Las lesiones de pulpejo continúan siendo un frecuente motivo de consulta en la emergencia del Hospital General de Accidentes “El Ceibal” del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, por lo que nos vemos en la necesidad de evaluar las causas de estas y de determinar en qué tipo de trabajo son más frecuentes

1.2 DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA 1.2.1 1.2.2 1.2.3 1.2.4 1.2.5

Ámbito geográfico: 13 avenida 1-51 zona 4 Colonia Monte Real, Mixco, Guatemala. Ámbito Institucional: Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, Hospital General de Accidentes “CEIBAL” Ámbito Poblacional: Pacientes consultantes con lesión de pulpejo tipo III y IV de Newmeyer. Ámbito Temporal: En los meses de Enero a Diciembre del año 2018 Ámbito Temático: Describir las lesiones de pulpejo tipo III y IV de clasificación de Newmeyer que consultan a la emergencia del Hospital General de Accidentes “El Ceibal” del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social.

1.3 PREGUNTAS DE INVESTIGACION 1.3.1 

¿Cuáles son los factores determinantes asociados a sufrir lesión de pulpejo en miembro superior en pacientes que manejan maquinaria industrial en consultantes a la emergencia del Hospital General de Accidentes “Ceibal” afiliados al Instituto Guatemalteco de Seguridad Social?

1.3.2       

   

PREGUNTA GENERAL

PREGUNTAS ESPECIFICAS

¿Cuál es el sexo que sufre lesiones de pulpejo en miembro superior con mayor frecuencia? ¿Cuál es el grupo etario más frecuente que sufre lesiones de pulpejo en miembro superior? ¿Existe relación entre lesiones de pulpejo y la mano hábil en pacientes que operan maquinaria industrial? ¿Cuál es la discapacidad más frecuente (si existiese) que poseen los pacientes que sufren lesiones de pulpejo y que operan maquinaria industrial? ¿Cuál es el tipo de trabajo que demuestra mayor relación con lesiones de pulpejo? ¿Cuál es el dedo mayormente afectado en las lesiones de pulpejo? ¿Existe relación entre las horas de capacitación técnica sobre el uso de maquinaria industrial recibidas por los operarios de dichas maquinarias y las lesiones de pulpejo? ¿Existe relación entre las horas de capacitación sobre salud y seguridad ocupacional recibidas por los operarios de maquinarias y las lesiones de pulpejo? ¿La periodicidad de las capacitaciones sobre salud y seguridad ocupacional recibidas por pacientes disminuyen la tendencia a sufrir lesiones de pulpejo? ¿Cuál es el equipo de protección personal que al no ser utilizado aumenta el riesgo a sufrir lesiones de pulpejo? ¿Cuál es la maquinaria industrial que causa mayor cantidad de lesiones de pulpejo en pacientes operantes de dichas maquinas?

2. JUSTIFICACIÓN Las lesiones de pulpejo corresponden a las más frecuentes de la extremidad superior y constituyen una causa frecuente de consulta en los servicios de urgencias a nivel mundial, representando una causa importante de incapacidad laboral y funcional (1, 2,3), el pulpejo es el área del dedo de mayor densidad de terminaciones sensitivas y es el medio de conexión entre nuestro sistema nervioso central y el medio externo en cuando a la sensación táctil se refiere (2,4) Como consecuencia de la industrialización, se ha observado un aumento en las lesiones traumáticas de la extremidad superior y en particular de las manos, un estudio realizado en Lausana, Suiza, sobre lesiones de la punta de los dedos informa que estas en su mayoría son consecuencia de accidentes de trabajo, siendo los trabajadores industriales, mecánicos, carniceros y carpinteros los más afectados. Las lesiones denominadas “menores” no han recibido la atención necesaria peses a que tienen mayor incidencia y generan largas incapacidades e indemnizaciones. Frecuentemente dejan secuelas relacionadas con la sensibilidad y la forma final de la uña. (4) Dentro de las formas elementales de peligro industrial son principalmente aplastamiento, cizallamiento, corte, atrapamiento, perforación abrasión; asociados a estos están los riesgos por naturaleza como resbalones o pérdidas de equilibrio (5). Una de las causas más serias y a su vez más comunes de lesión de pulpejo es el usar maquinaria o equipo defectuoso o sin protección, el no usar palancas cubiertas e interruptores de emergencia o el no seguir los procedimientos correctos de cierre/etiquetado; el uso inadecuado de joyería, guantes o ropa suelta cerca de piezas en movimiento. En Guatemala en 1957 se crea un reglamento general sobre higiene y seguridad en el trabajo pero esta queda de lado y se pierde hasta que en 2014 con el acuerdo gubernativo 229-2014 y sus reformas 033-2016 se retoman las normas en salud y seguridad ocupacional implementando nuevas acciones para disminuir los riesgos y creando un ambiente propicio para los trabajadores, aun así, las lesiones de pulpejo continúan siendo un frecuente motivo de consulta en la emergencia del Hospital General de Accidentes “El Ceibal” del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, por lo que nos vemos en la necesidad de evaluar las causas de estas y de determinar en qué tipo de trabajo son más frecuentes.

3. MARCO DE REFERENCIA Anatomía del pulpejo del dedo El pulpejo o punta del dedo es la porción del dedo que se localiza distal a la inserción de los tendones flexor y extensor en la falange distal. Desde el periostio de la falange distal, los septos fibrosos anclan la piel y la pulpa palmar al hueso. La pulpa volar también está estabilizada por los ligamentos de Grayson y Cleland, que se extienden desde la vaina flexora y la falange distal y dorsal a los haces neurovasculares, respectivamente. La superficie volar de las yemas de los dedos contiene surcos y crestas, con un patrón único para cada individuo, denominadas huellas dactilares. Las arterias y los nervios digitales se arborizan o trifurcan cerca de la articulación interfalángica distal. La arteria digital cruza la articulación interfalángica distal y envía una rama al pliegue ungueal, el lecho ungueal y la almohadilla para el dedo. Cada nervio digital se trifurca cerca de la articulación interfalángica distal, enviando ramas al perioniquio, la yema del dedo y la almohadilla volar. Los nervios digitales se encuentran en las arterias digitales cerca de la punta del dedo. La yema del dedo es el órgano del tacto y la sensación y está provista abundantemente de receptores sensoriales, incluidos los corpúsculos de Pacini y Meissner y los complejos de neuritas de células de Merkel. La superficie dorsal de la punta del dedo comprende el pliegue ungueal, el lecho ungueal y la placa ungueal. El perioniquio incluye todo el lecho ungueal y el complejo de paroniquio. El paroniquio es la piel que rodea la placa ungueal radial y cubitalmente. El eponiquio es la plataforma epidérmica en la base de la uña. La lúnula es el semicírculo blanco en la base del lecho ungueal. La uña o placa ungueal es una estructura epidérmica especializada, como el pelo. El tercio proximal del lecho ungueal, desde el pliegue ungueal hasta el borde de la lúnula, es la matriz germinal. Tiene dos componentes, la placa dorsal y la intermedia. Los dos tercios del lecho ungueal distal de la lúnula es la matriz estéril o placa ventral. La producción de la placa ungueal se produce en 3 áreas del lecho ungueal, la placa dorsal y la placa intermedia de la matriz germinal y la placa ventral de la matriz estéril. De estas áreas, la matriz germinal intermedia produce el 90% del volumen de la uña. El resto de la sustancia ungueal es producido por la placa dorsal de la matriz germinal y la placa ventral de la matriz estéril. El techo dorsal de la matriz germinal deposita las células en la superficie de la uña. Los dos tercios del lecho ungueal distal de la lúnula, la placa ventral o la matriz estéril, actúan como una cinta transportadora para la placa que avanza y agrega células escamosas a la uña, haciéndola más gruesa y más fuerte. La uña no está simplemente unida a la cama, sino que es un continuo de una sola estructura a partir de células basilares en la cama de la uña. El crecimiento de las uñas se produce a una tasa de 3-4 mm por mes. Tarda de 3 a 4 meses para crecer hasta la longitud total de la uña y 1 año para que la uña alcance la máxima suavidad antes de la lesión.

Figura No.1: anatomía pulpejo

Figura No.2: vascularización pulpejo

Clasificación de lesiones de pulpejo Diferentes autores, a lo largo del tiempo, han creado distintas clasificaciones para las lesiones de pulpejo, guiándose en la forma de la lesión, la región del pulpejo lesionada, según la lesión vascular, dentro de estas se mencionaran las tres mayormente utilizadas, las cuales brindan un adecuado diagnóstico, tratamiento y pronostico. Clasificación de Newmeyer año 1974 Tipo I: Pérdida de tejidos blandos mínima sin pérdida ósea ni lesión ungueal. Tipo II: Pérdida de tejidos blandos moderada sin pérdida ósea ni lesión ungueal. Tipo III: Pérdida de tejidos blandos severa con pérdida ósea mínima sin lesión ungueal. Tipo IV: Pérdida de tejidos blandos severa con pérdida ósea moderada y lesión ungueal leve a severa. Tipo V: no pérdida de tejidos blandos con pérdida ósea mínima y lesión ungueal leve a severa.

Figura No.3: Clasificación de Newmeyer para lesiones de pulpejo

Clasificación de Allen año 1980 Tipo I solo afecta la pulpa del dedo. Tipo II existe pérdida de pulpa y placa ungueal. Tipo III incluye pérdida parcial de la falange terminal más pérdida correspondiente de pulpa y uña. Tipo IV afecta la lúnula de la uña junto con la pulpa y la uña y pérdida parcial de la falange distal.

Figura No.4: Clasificación de Allen para lesiones de pulpejo

Clasificación de PNB año 2000 Esta clasificación se divide en tres secciones brindando punteo a cada una de ellas: Pulpa 0 no lesión 1 laceración 2 aplastamiento 3 perdida distal transversa 4 pérdida parcial oblicua palmar 5 perdida oblicua dorsal 6 perdida lateral 7 perdida completa

Placa ungueal 0 no lesión 1 laceración de la matriz estéril 2 germinal más #1 3 aplastamiento 4 dislocación de lecho ungueal proximal 5 perdida de tercio distal 6 perdida de 2 tercios distales 7 perdida lateral 8 perdida completa

Hueso 0 no lesión 1 punta 2 conminuta no articular 3 articular 4 basal desplazada 5 exposición de punta 6 perdida mitad distal 7 perdida subtotal 8 perdida completa

Figura No.5 Clasificación PNB (pulp, nail, bone) para lesiones de pulpejo

Objetivo del tratamiento De este tipo de lesiones es restaurar la función del dedo, por lo tanto hay principios que nos deben guiar, y cualquier técnica que adoptemos debe proveernos sino todos, la mayoría de los mismos: Sensibilidad: el pulpejo debe ser sensible, de ser posible con tacto epicrítico (sensibilidad fina) especialmente en pulgar y pulpejos radiales de los dedos 2º y 3º. Longitud: intentamos conservar la máxima longitud posible, por lo tanto evitamos realizar acortamientos óseos. Almohadillado: el pulpejo reconstruido debe ser lo más acolchado posible para evitar síndromes dolorosos. Indolencia: condición indispensable para la correcta utilización de la pinza interdigital fina y de prensión. Estética: uno de los requerimientos actuales de la sociedad, principalmente en mujeres. Sin embargo no lo anteponemos a la funcionalidad.

Tipos de tratamiento quirúrgico Debido a que dentro del interés de este estudio se encuentran las lesiones tipo III y IV de la clasificación de Newmeyer previamente descrita, los tratamientos se encontraran dirigidos a estas dos lesiones. Todas las técnicas requieren un adecuado conocimiento de la anatomía y una técnica meticulosa de disección, por lo que recomendamos el empleo del torniquete de isquemia y gafas de aumento y ser realizados por una persona altamente capacitada. Colgajo de Atasoy Descrito por Tranquilli-Leali en 1935 y posteriormente popularizado por Atasoy en 1970. Se trata de un colgajo triangular de avance palmar, con diseño V-Y, nutrido por los vasos distales a la arcada anastomótica distal de las arterias digitales. Es un colgajo neurovascular (aporta sensibilidad), de fácil ejecución y mínima morbilidad. La zona donante la constituye la región volar del pulpejo entre el defecto y el pliegue digital de la articulación interfalángica distal. Está indicado en amputaciones transversales u oblicuas dorsales, distales al surco ungueal. Lógicamente está contraindicado en amputaciones oblicuas palmares por la ausencia de zona donante. La técnica consiste en una disección supraperióstica del pulpejo en un primer tiempo. Posteriormente se realiza la incisión cutánea con forma de V de base proximal y finalmente se seccionan los septos fibrosos que rodean el pedículo. El avance permite el cierre directo de la zona donante.

Figura No.6: Colgajo de Atasoy

Colgajo de Shepard En numerosos textos, el colgajo V-Y de la cara lateral de la falange distal está descrito como colgajo de Kutler. Sin embargo, posteriormente Shepard describe mejor la vascularización del colgajo (de volar a dorsal) y modifica la técnica de disección, logrando así un mayor avance del colgajo (hasta 12mm.) y aumentando enormemente sus posibilidades. Se trata de un colgajo neurovascular, de avance lateral, con diseño triangular V-Y, basado en la arteria digital lateral, distal a la trifurcación de la arteria digital. Su disección es algo más complicada que en el colgajo de Atasoy. La disección se inicia por el borde lateral y dorsal, despegando el pulpejo del periostio, y posteriormente se seccionan los septos fibrosos que rodean el pedículo.

Está indicado en amputaciones transversales u oblicuas laterales. En amputaciones transversas se puede realizar un Shepard bilateral o doble Shepard, con ambas caras laterales como zonas donantes.

Figura No.7: Colgajo tipo Kutler (Shepard)

Colgajo eponiquio Esta plastia de retroceso del eponiquio, permite aumentar la exposición de la lámina ungueal, dando el aspecto estético de una falange distal de mayor longitud. Descrita por Bakhach, puede asociarse a cualquier otra plastia en reconstrucción de amputaciones proximales de falange distal, donde el remanente de matriz ungueal es escaso.

Figura No.8 Colgajo Eponiquio

Colgajo homodigital en isla de flujo retrógrado Descrito en 1989 por Lai, emplea como zona donante la cara lateral de la falange proximal y usa como pedículo una arteria digital. El flujo llega de forma retrógrada por la arcada anastomótica volar medial situada 0.5 cm. proximal a la IFD. Respeta el nervio colateral e incluyendo la rama sensitiva dorsal, se puede hacer un colgajo inervado para el pulpejo. El retorno venoso se produce por el plexo venoso periarterial, el cual hay que respetar en la disección del pedículo. Las congestiones venosas son muy frecuentes y obligan a un cuidadoso control del colgajo durante los primeros días.

Está indicado para defectos masivos de pulpejo de dedos largos, donde no es posible la realización de otro colgajo local más sencillo (Atasoy, Shepard). Su arco de rotación nos permite emplearlo también en defectos dorsales sobre la IFD. Estaría contraindicado ante sospecha de lesión de la arcada medial y/o de la arteria digital contralateral. La técnica de disección es bastante más complicada que en los colgajos anteriormente descritos. La incisión cutánea diseca una isla en la cara lateral de la falange proximal y expone la arteria digital proximal al colgajo. A través de un abordaje en zig-zag se expone la arteria digital distal al colgajo hasta el punto de rotación situado 0.5 cm. proximal a la articulación interfalángica distal. Durante la disección de la arteria hay que identificar y ligar las distintas ramas para evitar el espasmo arterial. Es importante preservar la grasa que rodea la arteria, ya que el drenaje venoso se producirá por este plexo periarterial. Así mismo hay que respetar el nervio colateral. Finalmente, se liga la arteria proximal al colgajo, se levanta la isla cutánea desde distal a proximal, respetando la rama sensitiva dorsal y se levanta el pedículo hasta el punto de rotación, alcanzando el defecto. Puede ser necesario injertar la zona donante. Dada la escasa dotación de venas del colgajo, no son infrecuentes los episodios de congestión venosa, por lo que es fundamental la vigilancia en las primeras horas para adoptar las medidas necesarias y evitar la necrosis por congestión. Para el pulgar, Brunelli describe una técnica similar, el colgajo dorsocubital en isla de flujo retrógrado basado en la arteria dorsal cubital. Transfiere la piel dorso-cubital de la articulación metacarpofalángica del pulgar basado en las arcadas anastomóticas entre las arterias colaterales cubitales dorsal y volar. Su arco de rotación permite cubrir defectos volares y dorsales de la falange distal del pulgar.

Figura No.9 Colgajo tipo Moberg

Colgajo heterodigital en isla Descrito por Littler en 1956, como una técnica para reconstrucciones sensibles de pulgar, transfiere la piel lateral de la falange media-distal de un dedo largo (3º o 4º) con o sin su nervio. Su principal inconveniente radica en la necesidad de una reintegración cortical de la sensibilidad por parte del paciente y en el sacrificio de una arteria digital. También se puede emplear para la reconstrucción de defectos masivos en dedos largos, pudiéndose optar por la alternativa cutánea o neurocutánea en función del defecto. La técnica de disección es similar a la del colgajo homodigital de flujo retrógrado, pero desde distal a proximal. Colgajos neurocutáneos del dedo del pie En determinadas áreas de la mano (pulpejo del 1º dedo, borde cubital del 5º o radial del 2º) la sensibilidad tiene una importancia especial

dada su localización. Ante defectos combinados de piel y nervio en estas «áreas especiales» además de dar cobertura, hay que aportar la mejor sensibilidad posible. Por este motivo, optamos por la transferencia microquirúrgica de un colgajo neurocutáneo de un dedo del pie, y de este modo aportamos simultáneamente cobertura cutánea y nervio vascularizado (mejor calidad de reconstrucción nerviosa y mejor recuperación de la sensibilidad). En función del tamaño y localización del defectos tomaremos como zona donante el borde tibial del 2º o el hemipulpejo del 1er dedo, basados en su arteria digital-1ª intermetatarsiana y venas subcutáneas. A la hora de indicar estas reconstrucciones microquirúrgicas, la edad y el estado general del paciente (diabetes, fumador, etc.) son factores que deben ser considerados.

Figura No.10: Colgajo heterodigital el isla

COMPLICACIONES

Tiempo de trabajo Los pacientes tratados de forma conservadora a menudo pueden volver a trabajar dentro de la primera semana de la lesión. En los estudios que proporcionaron una férula o tapa protectora para los dedos, muchos pacientes volvieron a trabajar el día después de la lesión. A excepción de los trabajos de servicio de alimentos o cuando su médico les indicó que no trabajen hasta que estén completamente curados, la mayoría de los pacientes regresaron a trabajar a una media de 1 mes, incluso en lesiones proximales más graves.

Resultados estéticos de la curación por segunda intención

La mayoría de los pacientes en la serie revisada tendían a estar satisfechos con la apariencia de la punta del dedo amputada, y la mayoría de nuestros pacientes no solicitan tratamiento por la deformidad estética. Recientemente se demostró que el contorno de la pulpa del dedo curado aumentaba en longitud de 6 a 7 mm, así como el grosor (4,2 frente a 4,5 mm) hasta niveles casi normales incluso cuando el hueso está expuesto. Esto probablemente ocurre porque la grasa gruesa de la punta del dedo es arrastrada sobre el extremo del hueso por la piel glabra cuando se contrae con la curación secundaria. La deformidad residual de la uña fue la causa habitual de insatisfacción estética. En la población total de 1,592 amputaciones con los dedos de nuestra revisión, se informaron 100 deformidades en las uñas, (6% de las lesiones con los dedos). La principal deformidad residual con curación secundaria es la deformidad del clavo del gancho o del pico de loro, que se produce principalmente en las lesiones más proximales. Esto puede ser un problema para algunos pacientes, pero según nuestra experiencia, la mayoría de los pacientes solo tienen problemas funcionales menores con esto. Las uñas de gancho también se producen después del tratamiento con colgajo de las lesiones de la punta del dedo [24]. Existen varios tratamientos quirúrgicos para tratar la uña de gancho para aquellos pacientes que solicitan tratamiento.

Sensación Aunque Weichman et al. (Evidencia de nivel III) encontró que 4/65 dedos curados de forma secundaria tenían una disminución de la discriminación de 2 puntos, otros estudios han encontrado que la discriminación de 2 puntos es comparable a la de la mano no lesionada en la mayoría de los pacientes y varía entre 3 y 6mm. Esto tiene sentido cuando piensas en cómo se cura la piel de la yema del dedo, que está inervada por la glabra, y tira de los nervios sobre el muñón mientras se contrae la herida.

Intolerancia al frío La mayor incidencia informada de intolerancia al frío fue del 86% a los 2 meses, pero todos los informes mostraron una incidencia decreciente con el tiempo. La intolerancia al frío con frecuencia se resolvió durante 1 año y causó discapacidad en solo una pequeña minoría de pacientes. La intolerancia al frío tampoco se limita a la curación secundaria y prevaleció en estudios que utilizaron injertos de piel y cobertura con colgajos.

Rango de movimiento y fuerza de agarre El tratamiento quirúrgico a menudo requiere un período de inmovilización que puede llevar a la rigidez. Chow y Ho informaron un 8% de incidencia de rigidez después del tratamiento quirúrgico. Los procedimientos quirúrgicos cada vez más complejos fueron acompañados por un aumento gradual de la incidencia de pérdida del movimiento activo total de> 10 °. En muchas lesiones y amputaciones con los dedos, el cierre primario requiere un acortamiento óseo significativo y la movilización de los tejidos blandos para cerrar el

defecto. Debido a la longitud más corta, la fuerza de agarre y las actividades motoras finas que incluyen recoger objetos pequeños disminuyen. Un beneficio de los apósitos simples mínimamente invasivos, los protocolos de manejo conservadores alientan a los pacientes a comenzar el movimiento poco después de la lesión. Debido a la preservación de la longitud, la mayoría de los estudios informaron que no hubo cambios en la fuerza de agarre del pellizco, excepto en las lesiones proximales de los dedos.

Infección En todos los casos incluidos en esta revisión, solo se describieron 13 casos de infección. Todas las infecciones fueron superficiales y no se informó una incidencia de osteomielitis. Dos estudios realizaron hisopos de rutina y encontraron colonización con flora cutánea, especies de estafilococos y escherichia coli ocasional, pero sin incidencia de infección clínica. En contraste, Soderberg et al. Informaron 11 casos de infección en una serie de 36 amputaciones con la yema del dedo tratado quirúrgicamente. Chow y Ho informaron una incidencia de infección del 17% en su comparación retrospectiva de yemas tratadas quirúrgicamente. En un estudio de Ma et al., la infección se asoció con falla del injerto o colgajo, incluido un colgajo cruzado con el dedo.

4. OBJETIVOS

4.1 OBJETIVO GENERAL Identificar los factores determinantes asociados a sufrir lesión de pulpejo en miembro superior en pacientes que manejan maquinaria industrial en consultantes a la emergencia del Hospital General de Accidentes “Ceibal” afiliados al Instituto Guatemalteco de Seguridad Social

4.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS        



  

Identificar el sexo más frecuente que sufre lesiones de pulpejo en miembro superior que manejan maquinaria industrial. Identificar el grupo etario más frecuente que sufre lesiones de pulpejo en miembro superior que manejan maquinaria industrial. Identificar la mano hábil del paciente que sufre lesiones de pulpejo en miembro superior que manejan maquinaria industrial. Determinar si el paciente que sufre lesión de pulpejo en miembro superior posee algún tipo de discapacidad y cual es. Determinar el tipo de trabajo en que se desempeña el paciente que sufre lesiones de pulpejo en miembro superior Identificar el dedo de localización de lesión de pulpejo más frecuente. Identificar el grado de lesión de pulpejo más frecuente. Determinar las horas de capacitación técnica sobre el uso de maquinaria industrial recibidas por los operarios de dichas maquinarias que sufre lesiones de pulpejo en miembro superior. Determinar las horas de capacitación sobre salud y seguridad ocupacional recibidas por los operarios de maquinarias que sufren lesiones de pulpejo en miembro superior. Evaluar la periodicidad de las capacitaciones sobre salud y seguridad ocupacional recibidas por pacientes que sufren lesiones de pulpejo en miembro superior Evaluar el uso de equipo de protección personal por los operarios de maquinaria industrial que sufren lesión de pulpejo en miembro superior. Identificar el tipo de maquinaria industrial que causa mayor cantidad de lesiones de pulpejo.

5. POBLACION Y METODOS

5.1 ENFOQUE Y DISEÑO DE INVESTIGACION Estudio observacional descriptivo transversal 5.2 UNIDAD DE ANALISIS E INFORMACION Unidad de análisis: Información obtenida en el instrumento de recolección creado para el efecto Unidad de información: pacientes adultos con lesiones de pulpejo tipo III y IV de clasificación de Newmeyer que consultan a la emergencia del Hospital General de Accidentes “El Ceibal” del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social” 5.3 POBLACION Y MUESTRA Población: pacientes de ambos sexos, adultos, que sufrieron lesiones de pulpejo mientras se encontraban laborando con maquinaria industrial y que consultan a la emergencia del Hospital General de Accidentes “El Ceibal” del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social. Muestra: pacientes que sufrieron lesiones de pulpejo tipo III y IV de la clasificación de Newmeyer y que se encuentran dentro de la población a estudio 5.4 SELECCIÓN DE LOS SUJETOS A ESTUDIO

5.4.1    

CRITERIOS DE INCLUSION

pacientes de ambos sexos, pacientes con rango de edad de 18 a 99 años pacientes que hayan sufrido lesión de pulpejo III y IV dentro de la clasificación de Newmeyer pacientes que se encontraban laborando con maquinaria industrial con o sin equipo de protección.

5.4.2 CRITERIOS DE EXCLUSION  pacientes que se encontraban fuera de horario laboral o que sufren lesiones de pulpejo fuera de su ubicación laboral.  Pacientes con lesión de pulpejo tipo I, II y V de Newmeyer

Variable Sexo Edad

Mano hábil Discapacidad

Tipo de trabajo

Tendencia natural al uso de una mano Limitación natural o adquirida propia del sujeto

tipo de labor que desempeña sujeto

Definición operacional Masculino femenino Años de vida que tiene el sujeto al momento del estudio Diestro Zurdo Visual Auditiva Mental Física Lenguaje Tipo de labor que desempeña sujeto al momento del estudio Tipo III Tipo IV

Lesión sufija en pulpejo de dedo de mano por sujeto según clasificación de Newmeyer Dedos afectados Dedo de la mano en Pulgar que sufre lesión de Índice pulpejo Medio Anular Meñique Capacitación Momento de Momento en el cual Antes de laboral recepción de el sujeto recibió utilizar capacitación capacitación laboral maquinaria Durante el uso de maquinaria Posterior a primer contacto con maquinaria Periodicidad Intervalos de Intervalos de frecuencia en los frecuencia en cuales recibe los cuales el capacitación laboral sujeto recibe capacitación laboral al momento del estudio

Tipo de variable cualitativa

Escala de medición nominal

cuantitativa

ordinal

cualitativa

nominal

cualitativa

nominal

cualitativa

nominal

cualitativa

nominal

cualitativa

nominal

cualitativa

nominal

cuantitativo

intervalo

Instrumento

Boleta de recolección de datos

Tipo de lesión de pulpejo

Definición conceptual Género al que pertenece el sujeto Años de vida del sujeto

Horas de Horas capacitación capacitación recibidas

de Horas de cuantitativo capacitación recibidas por sujeto al momento del estudio. Uso de equipo de protección Uso de equipo Si cualitativo adecuado de No protección corporal Tipo de maquinaria industrial Tipo de maquinaria Tipo de cualitativo utilizada en labores maquinaria diarias utilizada por el sujeto al momento del estudio.

razón

Nominal

nominal

5.6 RECOLECCION DE DATOS 5.6.1

1. 2. 3. 4.

Técnica: recolección de datos por medio de encuesta

5.6.2 Procesos: Evaluación de paciente en emergencia por medico traumatólogo Brindar tratamiento a lesión por medico traumatólogo Recolección de datos por medio de encuesta Tabulación de datos 5.6.3

Instrumento: Ver anexo 1

5.7 PLAN DE PROCESAMIENTO Y ANALISIS DE DATOS 5.7.1 Plan de procesamiento de datos Se realizará una base de datos que contenga todas la variables utilizadas en la boleta de recolección de datos. La base de datos se procesará con el programa Epi Info 7.2.0.1. 5.7.2

Plan de análisis de Datos

El plan de análisis de datos se realizará utilizando una estadística descriptiva, el análisis de las variables numéricas se expresará por medio de las medidas de tendencia central (media, mediana, moda), dispersión (desviación estándar y varianza) y posición (cuartiles, deciles y percentiles); y las variables categóricas por medio de proporciones, razones, tasas y porcentajes. Esto se realizará a través del paquete estadístico 7.2.0.1.

5.8 ALCANCES Y LIMITACIONES DE LA INVESTIGACION

   





5.8.1 Obstáculos Falta de instrumento de recolección de datos al momento de consulta de paciente Barrera lingüística con paciente Cantidad limitada de paciente que cumplan criterios de inclusión Negativa de paciente para brindar información 5.8.2 Alcances Obtención de estadísticas adecuadas para pacientes consultantes con lesiones de pulpejo tipo III y IV de Newmeyer que se encontraban laborando al momento de la lesión Determinar las causas principales en el ámbito laboral para la lesión de pulpejo

5.9 ASPECTOS ETICOS DE LA INVESTIGACION

5.9.1

Principios éticos generales de respeto por las personas, beneficencia y justicia.

5.9.2

Categoría de Riesgo: Categoría II Riesgo Mínimo Comprende estudios o el registro de datos por medio de procedimientos diagnósticos de rutina con las cuales no se manipula la conducta de las personas, utilización de medicamentos o especialidades medicinales autorizadas, de empleo común y amplio margen terapéutico.

5.9.3 Recursos: Tabla no. 1 Presupuesto del Trabajo de Graduación

Concepto 1. Recurso Humano 1.1 Estudiantes/Investigadores 1.2 Asesor 1.3 Revisor

Costo unitario

Cantidad

0 Q2500 0

1 1 1

0 Q2500 0 Q2500

1

Q400

15

Q1500 Q1900

1 1

Q3500 Q1000 Q4500

1 Subtotal

Q200 Q200

Subtotal TOTAL

0 Q5100

Subtotal 2.1 Papel y Suministros 2.2 Uso de internet para uso de Epi Info por mes

2. Materiales Q400 Q Subtotal

3. Equipo 3.1 Computadora 3.2 Impresora Multifuncional

Q3500 Q1000 Subtotal

4. Otros Gastos 4.1 Impresiones y Encuadernación de Informa Final

Q200

Costo Total

5. Gastos Imprevistos 5.1 5.2 5.3

5.9.4 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES Tabla No. 1 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES AÑO 2016 ELABORACION PROTOCOLO AÑO 2016 Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

ACTIVIDADES Propuestas Investigación Aprobación Tema de Investigación Realización de Hipótesis y Objetivos Metodología: Tipo de estudio, población, muestra, etc. Realización de Marco Metodológico Boleta de Recolección de Datos Primera Revisión de Protocolo de Investigación Segunda Revisión de Protocolo Correcciones Protocolo

E: Tiempo Estimado R: Tiempo Real

E R E R E R E R E R E R E R E R E R

Tabla No.2 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES AÑO 2017 TRABAJO DE CAMPO AÑO 2018 Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

ACTIVIDADES Revisión Final Protocolo de Investigación Cambios Finales y Aprobación de Protocolo de Investigación Presentación de Avances de Investigación protocolarios

E: Tiempo Estimado R: Tiempo Real

E R E R E R

Tabla No.3 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES AÑO 2018 TRABAJO DE CAMPO AÑO 2018 Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

ACTIVIDADES Revisión Final Protocolo de Investigación Recolección de datos: Realización de TGE Tabulación Datos / Realización base de Datos Presentación de Avances de Investigación

E: Tiempo Estimado R: Tiempo Real

E R E R E R E R

Tabla No. 4 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES AÑO 2019 ELABORACION DE INFORME FINAL AÑO 2019 Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

ACTIVIDADES Análisis de Datos Interpretación de Resultados Realización de gráficas y cuadros finales Correcciones Informe Final Presentación de Avances de Investigación Comité Docente Revisión Informe Final Aprobación de Informe Final

E: Tiempo Estimado R: Tiempo Real

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6. BIBLIOGRAFIAS 1.- Campbell, Cirugía Ortopédica, décima edición, tomo I, lesiones de pulpejos. 2.- Dr. Fernando Quiroz Gutiérrez, anatomía humana editorial Porrúa S.A. México tomo I. anatomía de mano 3.- Atlas de Algoritmos en el tratamiento del trauma ortopédico. Lesiones de pulpejos 2003 16. Merle M, Dautel G: Cobertura cutánea. En: Merle M, Dautel G. La mano traumática. España, Masson: Williams & Wilkins 1999; 1: Cap. 7. 4.- Atasoy E. Reconstruction of the amputed finger tip with a triangular volar flap. J Bone Joint Surg 1970; 52 (A): 921-926. 8. Elliot D. The neurovascular Tranquilli-Leali flap. J Hand Surg. 1995; 20B: 921- 926. 9. www. Médico y cirujano,UniversidadNacionaldeColombia.com 2005 5.- http://www.cirujanosdechile.cl/Revista/PDF%20Cirujanos%202002_01/Cir.1_20 02%20Colgajo%20Homodigital.pdf 6.http://books.google.com.gt/books?id=NoqarLIX90C&pg=PA513&lpg=PA513&dq=lesi%C3 %B3n+de+pulpejos,+revista+chilena&s ource=bl&ots=kOFhyb8Fz9&sig=mEQAEGUudBE_aNYQd2U7vgctFw&hl=es&ei=Wa8fTL aSBoa0lQfh6cjpDA&sa=X&oi= book_result&ct=result&resnum=3&ved=0CB4Q6AEwAg#v=onepage&q&f=false 10.- http://www.sccot.org.co/BancoMedios/Documentos%20PDF/colgajohomodigitaldefl ujoinvertido.pdf 11.- www. Instituto de Cirugía Plástica España.com 1998 13.- www. especialista en anatomía microquirúrgica.com 1996 14. Shepard G. The use of lateral V-Y advancement flaps for fingertip reconstruction. J Hand Surg 1983; 8A: 254-259. 15.- Brunelli F, Gilbert A. Vascularización of the thumb. Anatomy and surgical applications. Hand Clinics 2001; 17(1):123-138. 17 http://www.scielo.cl/cgi-bin/wxis.exe/iah/ 18.- www.anm.org.ve 19.- http://books.google.com.gt/book/colgajodetranquilli 20.- www.elportaldelasalud.com 21. www.elportaldelasalud.com/index2.php?option=com_content&do_pdf=1&id=167 4.http://www.mapfre.com/fundacion/html/revistas/trauma/v19n2/pdf/02_01.pdf 22.- Fisiología articular, miembro superior, A. I. KAPANDJI tomo I quinta edición, editorial panamericana, Madrid España 1998. 23.- Wilhermi, BJ, Molnar JA. Finger nail and tip injuries. Medscape; 07, 2018. Disponible en: https://emedicine.medscape.com/article/1285680-overview#a2

24.- L Newmeyer, W & S Kilgore, E. (1974). Fingertip injuries: A simple, effective method of treatment. The Journal of trauma. 14. 58-64. 10.1097/00005373-197401000-00008. 25.- Newmeyer, William, en: Hedges, Jerris y James Roberts. Clinical Procedures in Emergency Medicine. 4ta edición. Saunders, Filadelfia, 2004.

7. ANEXOS BOLETA DE RECOLECCIÓN DE DATOS RECOSTRUCCIÓN DE CUBIERTAS CUTANEAS EN PULPEJOS DE MANO HOSPITAL GENERAL DE ACCIDENTES CEIBAL IGSS EDAD_________________ SEXO_________ 1).- Diagnostico: __________________________________________________________________ 2).Ocupación_______________________________________________________________ ____ 3).- Mecanismo de lesión___________________________________________________________ 4).- Horas de evolución de la lesión ___________________________________________________ 5).- Tiempo de atención en horas_____________________________________________________ 6).- Técnica utilizada para el tratamiento ______________________________________________ 7).Tratamiento brindado Médico ________________________ Quirúrgico_____________________ 8).- Complicaciones SI__________ NO________ Infección_______ Necrosis__________ Amputación___________ Otra_______ 9).- Curación en función de tiempo en días___________________________________ 10) Parámetros de diagnóstico: Pérdida de Pulpejo_______ Perdida de pulpejo y lecho ungueal ___________ Perdida de pulpejo, lecho ungueal y falange (región distal a la matriz ungueal) _______ Perdida de pulpejo, lecho ungueal, falange y tendones Flexores y extensores_________ 11) Uso de equipo de equipo de protección__________ 12) capacitaciones de seguridad industrial ___________ 13) frecuencia de capacitaciones __________________ 14) tiempo laboral en mismo puesto ________________