• Author / Uploaded
• Elizabeth Martinez

Citation preview

Prolapso Genital Definición: descenso o desplazamiento de los órganos pélvicos y segmentos vaginales, como consecuencia del fallo de las estructuras de soporte y sostén, a través del introito vaginal ó por debajo del nivel que normalmente ocupan. Constituye una parte importante de la disfunción del suelo pélvico, resultando en una disfunción urinaria, defecatoria, sexual ó dolor pélvico crónico

Epidemiología: • • • •

Población diana: Mujeres que presenta sensación de bulto genital asociado o no a otros síntomas sugestivos de disfunción del suelo pélvico Incidencia y prevalencia son directamente proporcionales con la edad Se estima que el 11.8% de M son intervenidas por prolapso genital a lo largo de su vida Estudios realizados en los últimos 5 años demuestran que los defectos de pared anterior son significativamente mayores a los de pared posterior y apicales (35% vs 18% vs 13%)

Etiología: Es habitual la coexistencia de varios factores causales •

Congénita: Frecuencia es baja. Directamente relacionado con: o Sd. de Marfan: mayor laxitud o Malformaciones del SNC (meningocele, espina bífida, extrofia vesical): cierto grado de inmadurez del desarrollo sexual

•

Traumática o Embarazo y parto son las causas más importantes en la fisiología del prolapso o Traumatismos directos (accidentes, agresiones, coito) y traumatismos indirectos (fracturas pélvicas) son causantes menos frecuentes • Hormonal: Cese del estímulo estrogénico sobre los tejidos de soporte de la pelvis afecta sobre todo durante el climaterio-senectud y a mujeres en sobrepeso • Otros: Incrementos en la presión intraabdominal a largo plazo (obesidad, ejercicios físicos intensos, levantar objetos pesados, tos crónica, estreñimiento crónico, tumores pélvicos, ascitis)

Tipos de prolapso genital: Dependiendo del compartimento anatómico predominante, asociándose o no con desgarros perineales y de defectos del músculo elevador del ano se puede distinguir: 1. Si hay descenso de la pared vaginal anterior: a. Uretrocele: descenso principalmente de la uretra b. Cistocele: que pude ser central, lateral y combinado c. Ambos: Cisto-uretrocele 2. Si el descenso es del cérvix, de la cúpula vaginal (en mujers sin útero) o del fondo de Douglas: a. Prolapso uterino b. Prolapso de cúpula vaginal c. Enterocele 3. Si el descenso es de la pared vaginal posterior: a. Rectocele

Clasificación POP-Q: Asigna 2 puntos de referencia en la pared vaginal anterior (Aa y Ba), 2 puntos en la pared vaginal posterior (Ap y Bp), un punto relacionado al cérvix (C), un punto en relación al fórnix posterior (D) y asigna medición de la longitud vaginal total (tvl), medición del hiato genital (gh) y la medición del cuerpo perineal (pb).

Todos estos valores se llevan a una cuadrícula para un registro adecuado A los 6 puntos de referencia se les asigna números negativos cuando se encuentren por sobre el himen y números positivos cuando se encuentren por fuera de éste. Las mediciones de longitud vaginal, hiato genital y cuerpo perineal serán siempre números positivos.

Registrados estos valores, se podrá definir el estadio de descenso de cada uno de los compartimentos: anterior, posterior y apical. Estos serán: • • • •

•

0: cuando no hay descenso. I: el descenso sea 1 cm por sobre el himen. II: el descenso es +/- 1cm del himen. III: cuando el descenso es +1 cm del himen y la protrusión no sea mayor a 2cm de la longitud vaginal. IV: cuando estamos frente a una procidencia completa

Factores de Riesgo: • • •

Factor Predisponente: Es constitucional, por posibles alteraciones del tejido conectivo. Factores Favorecedores: embarazo y parto (más si es instrumental). Factores Agravantes o Desencadenantes: envejecimiento, obesidad, cirugía pélvica previa y todas aquellas situaciones que condicionan un incremento crónico de la presión abdominal.

Manifestaciones clínicas: dependen de: • • • •

Órganos afectados Intensidad del prolapso Modificación funcional asociada Prolapsos leves usualmente son hallazgos incidentales

Síntomas: Sensación de cuerpo extraño o tumoración en vagina, Dolor en hemiabdomen inferior, región sacra o lumbar, Dispareunia, disuria, poliuria. Alteraciones en la defecación, Hemorragia Diagnóstico • •

•

•

Anamnesis: Síntomas y expectativas de la paciente Antecedentes: o Actividad física, estilo de vida o Patologías y fármacos que puedan interferir con la cirugía o el POP o Menopausia, cirugías previas, intentos de corrección o Numero y tipo de partos, pesos, desgarros o episiotomía Exploración ginecológica: o Inspección vulvar y realización de Valsalva o Comprobar tono de músculos del piso pélvico o Comprobar competencia del esfínter anal o Valoración del trofismo genital o Exploración de la continencia urinaria o TV bimanual Pruebas complementarias: o Ecografía ginecológica o Uroanálisis y urocultivo o Valoración del residuo postmiccional o Estudio urodinámico

Tratamiento: La identificación del tratamiento más adecuado para una determinada paciente dependerá de múltiples aspectos: edad, tipo de prolapso, estadio del prolapso, cirugías previas y estilo de vida. Médico Conservador • • • •

Eliminar o minimizar factores de riesgo Ejercicios de Kegel para fortalecer la musculatura pélvica Tratamiento hormonal local con estrógenos Uso de pesarios

Tratamiento Quirúrgico •

•

Oclusivos o Colpoclesis de Lefort o Colpoclesis completa o 91-100% éxito o Más fáciles o Ptes ancianas o con comorbilidad y/o no actividad sexual Reconstructivos

o o o o o

Reestablecer anatomía pélvica normal. Abordaje vaginal Abordaje abdominal Laparoscópica Robótica

Colporrafia anterior • • • • • • •

Colpotomía anterior y disección vesical hasta elevar la vejiga hacia arriba. Reparación de la fascia endopelviana mediante sutura. Resección del excedente de mucosa vaginal Reparación del defecto paravaginal si existe. (vía vaginal es de mayor complejidad) Puntos de suspensión al arco tendinoso de la fascia pélvica Posibilidad de uso de mallas en mujeres con riesgo de recidiva. Tratamiento de la incontinencia urinaria si ésta se asocia.

Colporrafia posterior • • •

Reparación del tabique rectovaginal utilizando la fascia rectovaginal o malla. No se recomienda miorrafia de los elevadores.

Perineorrafia • •

Reconstrucción de los elementos del cuerpo perineal. Tratamiento del descenso del periné y del prolapso rectal cuando coexisten con el prolapso genital.