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• Maria Alejandra Castellanos

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CASO CLINICO TRAUMA ABDOMINAL ESTUDIANTES VI SEMESTRE PROGRAMA DE ENFERMERIA UNIVERSIDAD DEL CAUCA

• paciente de sexo masculino de 30 años de edad admitido al Hospital Universitario del Valle con herida en epigastrio por proyectil de arma de fuego la cual presenta hemorragia abundante. El paciente tenía historia previa de laparotomía exploratoria5 meses atrás, por traumatismo abdominal penetrante. • Al ingreso estaba consciente y alerta, diaforético, pálido, con tensión arterial de 100/60 mm Hg, frecuencia cardiaca de 96 P/My frecuencia respiratoria de R/Min, temperatura corporal de 36°C. • El paciente refirió dolor abdominal y en el examen físico se evidenció un orificio de entrada del proyectil a nivel de la apófisis xifoides y hematuria macroscópica sin evidencia de signos de irritación peritoneal.

• Se sometió a laparotomía exploratoria, en la que seencontró: hemoperitoneo de 500 ml, herida transfixianteno sangrante del segmento III del hígado, hernia diafragmática izquierda antigua con epiplón encarcelado, sin lesión de víscera hueca y un hematoma no pulsátil,no expansivo en la zona II izquierda del retroperitoneo.

• Después de obtener el control de los vasos renales, se abrió la fascia de Gerota y se encontró contusión renal izquierda sin lesión de la pelvis renal ni del uréter y una lesión transfixiante de la glándula suprarrenal izquierda grado III (American Association for the Surgery of Trauma Organ Injury Scale) con sangrado activo, que requirió empaquetamiento intraoperatorio;

• posteriormente, el sangrado cedió y la glándula se apreció viable. Se corrigió la hernia diafragmática y no se evidenció compromiso pleural. El paciente no presentó signos ni síntomas de insuficiencia suprarrenal. La evolución posoperatoria fue adecuada y fue dado de alta al segundo día posoperatorio.

P.A.E

Valoración

Dx

Meta

intervención Acciones de enfermería

Paciente hipotenso, diaforético con palidez generalizada

Alteración de volumen de líquidos R/C la pérdida de sangre S/A lesión con arma de fuego m/c hipotensión, diaforesis y palidez

Mantener la •Tomar S:V C/ 4 estabilidad horas, TA, FC, hemodinám Temp.Glasgow ica del paciente • Vigilar sat O2

Canalización de vena y toma de muestras de labs. CH,

Evaluación Razón científica Para monitorizar el estado hemodinámica y evolución del paciente.. •Nos permite vigilar si hay un adecuado aporte de O2 Permite tener accesos venososcon el objetivo de administrar soluciones parenterales, medicamento.las muestras de laboratorios permiten realizar exámenes que muestran el verdadero estado de

El paciente recupera la volemia y s estabilidad hemodinám a.

Valoració Dx n

Meta intervención Acciones de enfermería Hemoclasificación .cruce y reserva

Reposición de líquidos y sangre

control estricto de L.E y L.A

Evalua ción Razón científica permite determinar el tipo de sangre del paciente y la compatibilidad en caso de que se haga necesario realizar transfusion

Nos permite reponer le al paciente todas las perdidas que ha tenido a raíz del trauma presentado, para de este modo evitar complicaciones como desequilibrios hidroeletrolíticos y anemias

Permite controlar la perdida de sangre y así disminuir complicaciones que podrían

Valoración

Dx

M et a

intervención

Evaluac ión

Acciones de enfermería

Razón científica

Controlar pulsos periféricos, llenado capilar, evaluar estado de conciencia

Evalúa la perfusión tisular periférica y cerebral.

Examen físico completo del abdomen

Permite evaluar o encontrar lesiones que se pueden haber presentado por el trauma

Pasar sonda vesical Permite el control de L.A y L.E

Valoracio n

Dx

Meta

intervencion Acciones de enfermería

Expresión verbal y Facies de dolor

Dolor R/C trauma abdominal abierto S/A impacto con arma de fuego M/C expresión verbal del dolor y facies de dolor

Aliviar o disminuir el dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.

Razón científica

Signos Estos se alteran vitales: F.C y en presencia de F.R dolor

Tranquilizar al paciente

Colocar al paciente en una posición antiálgica

evaluaci on

Explicar todo los procedimientos a realizar y Aclarar dudas o inquietudes que el paciente presente puede generar sensacion de tranquilidad posición que adopta el enfermo para evitar el dolor.

El paciente siente alivio del dolor

Valoración

Dx

M et a

intervención

Evaluac ión

Acciones de enfermería

Razón científica

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes y evaluar efecto y tolerancia del analgésico.

Esto se realiza para saber si el medicamento y las dosis son las adecuadas para tratar el dolor del paciente

Valorar las características del dolor, su duración, su intensidad y su presencia.

Se necesita esta información para encausar su manejo

Valoración

orificio de entrada del proyectil a nivel de la apófisis xifoides

Dx

Alteración de la integridad cutánea R/C lesiones penetrante S/A impacto con arma de fuego

Meta

Contribuir a la recuperac ión de la integridad de la piel

intervención

evaluación

Acciones de enfermería

Razón científica

Control estricto de signos vitales ( Fc, Temp) C/2h

Para detectar la presencia de infección

•Realizar limpieza y curación de la herida

•Eliminar microorganismos patógenos. Controla la hemorragia y evitar la exposición de agentes patógenos del medio ambiente.

•Cubrir con apósito estéril

•Esto crea una barrera de protección entre el medio externo y la cavidad abdominal

La piel recobra su integridad

Valoracion

Dx

M intervencion et a Acciones de enfermería

evalua cion Razón científica

Asistir en la saturación de Cerrar la herida del la herida paciente previene el riesgo de una infección. Favorece el proceso de cicatrización y recuperación del tejido celular. Colocar PPS y antibiótico Se realiza para la prevención de aparición de Vigilar s y s de infección infecciones

Brindar educación al paciente acerca de no manipular la herida

Permite prevenir complicaciones en la herida La manipulación de estar heridas debe realizarse con técnica