PPR-R-001 Reporte de Incidente

Formulario para Informar Incidentes Código: Versión: PPR-R-001 Página: 01 1 de 1 REPORTE DE INCIDENTE Nombre Accid

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Formulario para Informar Incidentes Código:

Versión:

PPR-R-001

Página:

01

1 de 1

REPORTE DE INCIDENTE Nombre Accidentado: Preparado por:

Fecha Accidente: Hora de Accidente : Lugar del Incidente :

Consecuencias (lesiones a personas, daños a la propiedad y/o ambiente, otros si corresponde).

Descripción del Incidente (Denuncia Individual Accidente del Trabajo, si corresponde).

Calificación (a ser completado por el supervisor a cargo) Seguridad ( Ámbito

)

Ambiente ( Negocio (

Revisado y calificado por:

) )

Grave ( ) Incidente Serio ( ) Leve ( )

Accidente

(

Tipo de Cuasi Accidente ( Incidente Falla Operacional Firma:

) ) (

)