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• Juan Carlos Renteria Añi

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REPORTE DE INCIDENTE O ACCIDENTE

Se entiende este formato como un reporte de hechos conocidos. No especule ní brinde opiniones. Reporte No.: 1. Tipo 1b.Alerta de peligro. Sólo para uso del Superintendente de Gestión Indique tipo: Sí/No  Incidente:  Daño Personal  Descarga al medio Alerta de Peligro:  /   Accidente: ambiente  Pérdida de Propiedad  Pérdida de Producción Comunicado a G. General  Incidente Reportado Por: Incidente Revisado Por: 2. Hora y Lugar Planta Reportando: Lugar deIncidente:___________________________ Fecha de Incidente: ____________________________ Hora: _________________ Nombre del Empleado: ________________________________________ Dirección: ______________________________________ Nombre de Ocupación: ________________ Fecha de Nacimiento: _______________ 3. Operación de trabajo El incidente ocurrió durante (marque sólo uno):   Producción  Mantenimiento  Transporte  Inspección  Limpieza (Housekeeping)  Carga/Descarga  Otro_________________________ 4. Descripción del Incidente _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ _ Testigos oculares: ____________________________________________________________________________ 5. Causa del Incidente (marque uno o más cuadros- por lo menos una causa inmediata y una causa básica) INMEDIATAS BÁSICAS Prácticas: Condiciones: Factores Factores de Trabajo:  Falla en asegurar  Falla en seguir Personales:  Liderazgo inadecuado  Operación en velocidad procedimientos  Capacidades  Ingeniería inadecuado inapropiada  Barreras o guardas inadecuadas  Compra inadecuada  Uso de equipo defectuoso inadecuadas  Falta de  Herramientas y equipo inadecuados  Uso inapropiado del EPP  Congestión o acción conocimiento  Mantenimiento inadecuado  Levantamiento Inapropiado restringida  Falta de  Uso y desgaste  Mantenimiento de Equipo en  EPP inadecuado o habilidad  Estándares inadecuados de trabajo operación inapropiado  Estrés  Abuso y maltrato por parte de la  Bromas - travesuras  Sistemas de advertencia  Motivación supervisión  Uso inapropiado del equipo inadecuados inapropiada  Influencia del alcohol o drogas  Herramientas, equipos o Otro materiales defectuosos ______________________  Falta de orden/limpieza (Housekeeping) Otro _____________________ 6. Potencial de Pérdidas: Consecuencias: Ninguna Menor Medio Mayor Catastrófico Daño Personal:      Descarga al medio ambiente:      Pérdida de la propiedad:      Pérdida de la productividad:      Frecuencia de Recurrencia: Muy bajo Bajo Moderado Alto Muy Alto      7. Acciones correctivas / Necesidades del Sistema Acción Correctiva Persona Responsable Fecha de Vencimiento Fecha de Realización

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REPORTE DE INCIDENTE O ACCIDENTE 8. Descripción de la Pérdida a. Daño personal Clasificación del Daño:  Fatalidad Doctor: ____________________________  LTI (HTP)  LTI (Herida de Tiempo Perdido) Días:____ Lesión con tratamiento médico Lugar de tratamiento:____________________  Lesión con primeros auxilios  Enfermedad ocupacional  Accidente con trabajo restringido Tipo de Lesión:  Golpeado contra  Caída de un mismo nivel  Contacto con electricidad  Reacción del  Fricción o Raspón  Contacto con temperaturas extremas cuerpo  Caída de una  Golpeado por  Contacto con radiación o quimicas elevación  Sobre-esfuerzo  Psico-social  Atrapado dentro, debajo o entre Naturaleza de Lesión:  Quemadura  Hernia, ruptura  Contusión, moretón, aplastado  Fractura  Lesiones múltiples  Corte, laceración, punción, rasguño  Envenanamiento  Estrés  Torcedura, distensión, ligamentos  Respiratoria  Lesión por movimiento  Dermatitis, sarpullido, inflamación de la piel repetitivo Partes del Cuerpo Afectadas:  Cabeza (cerebro, oídos, ojos, cara, cuero cabelludo,  Extremidades inferiores (pierna, rodilla, tobillo, cráneo) pie, dedos)  Múltiples partes del cuerpo  Tronco (abdomen, espalda, pecho, cadera)  Extremidades superiores (brazo, codo, manos, dedos)  Cuello  Sistemas del cuerpo (circulatorio, digestivo, excretor, muscular-esqeletal, nervioso, respiratorio) b. Descarga al Medio ambiente (marque mûltiples, si sea necesario) Descarga a:  Aire  Tierra  Agua/Alcantarilla  Reportable a las autoridades Descarga de: ____________kg. / lts. Sustancia: _______________________________ Costo estimado de limpieza: ______________________________ (US$) (Incluyendo multas potenciales de las autoridades) c. Pérdida de la propiedad Propiedad afectada:  Equipos de proceso  Vehículo  Inventario  Edificio/estructura  Propiedad no de XXXX: (especificar) ____________________________________________ Pérdida estimada de la propiedad: ________________________________________ (US$) d. Pérdidad de la producción Pérdida de Producción: Número de Días: ________  9. Información adicional / Acciones tomadas de inmediato: ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ *Si es necesario, adjunte hojas adicionales*

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