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UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE ENFERMERÍA PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA (PLACE)

Nombre de la persona: __Gladys Sánchez de la Cruz___________________

Edad: ____67 años__ Sexo: Femenino___________

Diagnóstico médico: __Insuficiencia Renal Crónica Terminal/Peritonitis/DM Fecha: Noviembre 2013 Estudiante: Gómez Garrido Grisetee de Jesús

PLACE’s DE: NIVEL:

ESPECIALIDAD: Nefrología

SERVICIO: Diálisis

SELECCIÓN DE RESULTADOS ESPERADOS NOC. PLAN DE CUIDADOS

DOMINIO:

2. Nutrición

CLASE: 5.Hidratación

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (ED. FR. CD.) ETIQUETA DIAGNÓSTICA: Exceso de volumen de líquidos FACTORES RELACIONADOS:

Compromiso de los mecanismos reguladores CARACTERISTICAS DEFINITORIAS:

RESULTADOS (NOC) DOMINIO: 2

INDICADORES

ESCALA DE MEDICIÓN

PUNTUACIÓN DIANA

CLASE: G Gravemente comprometido

Dominio. Salud fisiológica Clase. Líquidos y electrolitos.

060101 Presión arterial

1

060122 Velocidad del pulso

Sustancialmente

radial

comprometido 2

060116 Hidratación cutánea

Moderadamente

060117 Humectación de

comprometido 3

membranas mucosas

Levemente comprometido 4

060118 Electrolitos séricos

No comprometido 5

060112 Edema periférico

Grave 1

Edema, cambios en la presión arterial, alteración de los electrolitos. Sustancial 2 Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5

-Mantener a: 21

-Aumentar a: 30

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) CAMPO: Cuidados que apoyan la regulación homeostática

CLASE: Control de la perfusión tisular

INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE:

INTERVENCION DEPENDIENTE :

ACTIVIDADES:

ACTIVIDADES:



Vigilar estado de hidratación.



Controlar resultados de laboratorio relevantes en la retención de líquidos.



Monitorizar signos vitales.



Controlar ingesta de alimentos, líquidos y calcular la ingesta calórica diaria.



Observar si hay indicios de retención de líquidos.



Prescripción de terapia i.v.



Evaluar la ubicación del edema.



Administración de terapia i.v.



Administrar líquidos.



Favorecer la ingesta oral.



Vigilar la respuesta del paciente a la terapia de electrolitos prescrita.

ELABORÓ:

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 1.- NANDA 1 Diagnósticos enfermeros. Definición y clasificación 2009-2011. Editorial Elsevier. Madrid España 2010 2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M. Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª Edición. Editorial Elsevier- Mosby. Madrid España 2008 3.- McCloskey D.j, Bulechek G. M. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) 4ª Edición. Editorial Elsevier- Mosby. Madrid España 2007 ASESORÓ: FECHA:

PLACE’s DE: NIVEL:

ESPECIALIDAD: Nefrología

SERVICIO: Diálisis

DOMINIO:

11. Seguridad/Protección CLASE: 2. Lesión Física

SELECCIÓN DE RESULTADOS ESPERADOS NOC. PLAN DE CUIDADOS RESULTADOS (NOC)

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (ED. FR. CD.) ETIQUETA DIAGNÓSTICA:

DOMINIO: 2

Deterioro de la integridad cutánea

Dominio. Salud fisiológica

Deterioro del estado metabólico

ESCALA DE MEDICIÓN

PUNTUACIÓN DIANA

CLASE: L

Clase. Integridad tisular FACTORES RELACIONADOS:

INDICADORES

110101 Temperatura de la piel

Gravemente comprometido

110103 Elasticidad

1

110104 Hidratación

Sustancialmente

110108 Textura

comprometido 2

110113 Integridad de la piel

Moderadamente comprometido 3

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS:

Levemente comprometido 4

Destrucción de las capas de la piel

No comprometido 5

Grave 1 110115 Lesiones cutáneas

Sustancial 2

110122 Palidez

Moderado 3 Leve 4 Ninguno 5

-Mantener a: 21

-Aumentar a: 35

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) CAMPO: Cuidados que apoyan la regulación homeostática

CLASE: Control de la piel / heridas

INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE:

INTERVENCION DEPENDIENTE :

ACTIVIDADES:

ACTIVIDADES: 

Cuidados de la piel 

Despegar los apósitos y esparadrapos.



Monitorizar las características de la herida.



Limpiar herida.



Cuidar el sitio de incisión.



Administrar cuidados de la ulcera.



Aplicar ungüento prescrito para la herida.



Inspeccionar la herida cada vez que se realiza curación.



Cambiar de posición al paciente como mínimo cada dos horas.



Enseñar al paciente a la familia los signos y síntomas de infección.

Prescripción de ungüento adecuado a la lesión.

Mantenimiento del acceso para diálisis. 

Observar si en el lugar de acceso hay enrojecimiento, edema, calor, drenaje, hemorragia, hematoma y disminución de la sensación.



Aplicar gasa estéril, y apósito al lugar del catéter de diálisis.

ELABORÓ:

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 1.- NANDA 1 Diagnósticos enfermeros. Definición y clasificación 2009-2011. Editorial Elsevier. Madrid España 2010 2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M. Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª Edición. Editorial Elsevier- Mosby. Madrid España 2008 3.- McCloskey D.j, Bulechek G. M. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) 4ª Edición. Editorial Elsevier- Mosby. Madrid España 2007 ASESORÓ: FECHA:

PLACE’s DE: NIVEL:

ESPECIALIDAD: Nefrología

SERVICIO: Diálisis

SELECCIÓN DE RESULTADOS ESPERADOS NOC. PLAN DE CUIDADOS

DOMINIO:

CLASE:

RESULTADOS (NOC)

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (ED. FR. CD.) ETIQUETA DIAGNÓSTICA:

DOMINIO: V

Disposición para mejorar la gestión de la propia salud

Dominio. Salud percibida

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Manifiesta deseos de manejar el tratamiento de la enfermedad.

ESCALA DE MEDICIÓN

PUNTUACIÓN DIANA

CLASE: U

Clase. Salud y calidad de vida FACTORES RELACIONADOS:

INDICADORES

200602 Nivel de movilidad 200604 Nivel de confort

-Mantener en:34

200607 Resistencia a la infección

Gravemente comprometido

200608 Curación de tejidos

1

200615 Función renal

Sustancialmente

200617 Estado nutricional

comprometido 2

200619 Salud mental

Moderadamente

200630 Control del dolor

comprometido 3

200622 Capacidad para el

Levemente comprometido 4

afrontamiento

No comprometido 5

200620 Equilibrio del estado de animo 200622 Capacidad para el afrontamiento 200624 Capacidad para expresar emociones

-Aumentar a: 50

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) CAMPO: Conductual

CLASE: Ayuda para hacer frente a situaciones difíciles

INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE:

INTERVENCION DEPENDIENTE :

ACTIVIDADES:

ACTIVIDADES:

Aumentar los sistemas de apoyo.  Observar la situación familiar actual. 

Animar al paciente a participar en actividades sociales y comunitarias.



Implicar a la familia.



Explicar a los demás implicados la manera en que pueden ayudar.

Aumentar el afrontamiento. 

Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.



Disponer un ambiente de aceptación.



Alentar una actitud de esperanza realista como forma de manejar los sentimientos de impotencia.



Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.



Fomentar las acciones sociales y comunitarias.



Favorecer situaciones que fomenten la autonomía del paciente.



Alentar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.

ELABORÓ:

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 1.- NANDA 1 Diagnósticos enfermeros. Definición y clasificación 2009-2011. Editorial Elsevier. Madrid España 2010 2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M. Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª Edición. Editorial Elsevier- Mosby. Madrid España 2008 3.- McCloskey D.j, Bulechek G. M. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) 4ª Edición. Editorial Elsevier- Mosby. Madrid España 2007 ASESORÓ: FECHA:

PLACE’s DE: NIVEL:

ESPECIALIDAD: Nefrología

SERVICIO: Diálisis

SELECCIÓN DE RESULTADOS ESPERADOS NOC. PLAN DE CUIDADOS

DOMINIO:

9. Afrontamiento/tolerancia estrés. CLASE: 2.

RESULTADOS (NOC)

INDICADORES

ESCALA DE MEDICIÓN

Respuesta de afrontamiento. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (ED. FR. CD.) ETIQUETA DIAGNÓSTICA:

DOMINIO: III

Temor

Dominio. Salud psicosocial

CLASE:M

Clase. Bienestar psicológico FACTORES RELACIONADOS: Falta de familiaridad con la experiencia. CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Informes de inquietud y reducción de la seguridad en sí mismo.

PUNTUACIÓN DIANA

121005 Inquietud

Grave 1

121006 Irritabilidad

Sustancial 2

121014 Preocupación por

Moderado 3

sucesos vitales

Leve 4

121030 Conducta de evitación

Ninguno 5

121031 Temor verbalizado

Mantener en: 14

Aumentar a: 25

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) CAMPO: Conductual

CLASE: Ayuda para hacer frente a situaciones difíciles

INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE:

INTERVENCION DEPENDIENTE :

ACTIVIDADES:

ACTIVIDADES:

Potenciación de la seguridad.  Disponer de un ambiente no amenazante. 

Pasar tiempo con el paciente.



Evitar producir situaciones emocionales intensas.



Escuchar los miedos del paciente.



Explicar al paciente los procedimientos a realizar.



Responder preguntas sobre su salud de manera sincera.

ELABORÓ:

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 1.- NANDA 1 Diagnósticos enfermeros. Definición y clasificación 2009-2011. Editorial Elsevier. Madrid España 2010 2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M. Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª Edición. Editorial Elsevier- Mosby. Madrid España 2008 3.- McCloskey D.j, Bulechek G. M. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) 4ª Edición. Editorial Elsevier- Mosby. Madrid España 2007 ASESORÓ: FECHA:

PLACE’s DE: NIVEL:

ESPECIALIDAD: Nefrología

SERVICIO: Diálisis

SELECCIÓN DE RESULTADOS ESPERADOS NOC. PLAN DE CUIDADOS

DOMINIO:

2.Nutrición

CLASE: 5. Hidratación

RESULTADOS (NOC)

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (ED. FR. CD.) ETIQUETA DIAGNÓSTICA:

DOMINIO: II

Riesgo de desequilibrio electrolítico.

Dominio. Salud psicológica

FACTORES RELACIONADOS: Disfunción renal. CARACTERISTICAS DEFINITORIAS:

INDICADORES

ESCALA DE MEDICIÓN

PUNTUACIÓN DIANA

060001 Frecuencia cardiaca

Desviación grave del rango

-Mantener en: 26

apical

normal 1

060003 Frecuencia respiratoria

Desviación sustancial del

060006 Potasio sérico

rango normal 2

060011 Albumina sérica

Desviación moderada del

060026 Glucosa sérica

rango normal 3

060023 Sensibilidad en las

Desviación leve del rango

extremidades

normal 4

CLASE: G

Clase. Líquidos y electrolitos

Sin desviación del rango normal 5

Aumentar a: 30

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) CAMPO: Fisiológico. Cuidados que apoyan la regulación homeostática

CLASE: Control de la perfusión tisular.

INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE:

INTERVENCION DEPENDIENTE :

ACTIVIDADES:

ACTIVIDADES:

Manejo de electrolitos: hipocaliemia.  Monitorizar las funciones renales, ECG, y los niveles de potasio en suero.



Obtener muestras para el análisis en el laboratorio de los niveles de potasio y desequilibrios electrolíticos asociados.



Prevenir irritaciones por el suplemento de potasio.





Vigilar los valores de laboratorio asociados con la hipocaliemia.

Mantener la v.i. permeable.





Observar si hay poliuria.

Evitar la administración de sustancias alcalinas.





Suministrar alimentación rica en potasio.

Vigilar manifestaciones neurológicas de hipocaliemia.



Vigilar manifestaciones renales de hipocaliemia.



Instruir al paciente sobre las medidas para tratar la hipocaliemia.

ELABORÓ:

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 1.- NANDA 1 Diagnósticos enfermeros. Definición y clasificación 2009-2011. Editorial Elsevier. Madrid España 2010 2.- Moorhead S, Johnson M, Maas M. Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª Edición. Editorial Elsevier- Mosby. Madrid España 2008 3.- McCloskey D.j, Bulechek G. M. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC) 4ª Edición. Editorial Elsevier- Mosby. Madrid España 2007 ASESORÓ: FECHA: