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• Monica Lavado Orizano

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DOMINIO 04: ACTIVIDAD/REPOSO Clase 04: Respuesta cardiovascular/pulmonar DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA DISMINUCIÓN DEL GASTO CARDIACO (00029) Definición: La cantidad de sangre Bombeada por el corazón es inadecuada para satisfacer las demandas metabólicas del cuerpo Factores Relacionados Alteración en la poscarga

Características Definitorias Variaciones en la PA Arritmias Cambios en el color de la piel Oliguria Disminución de los pulsos periféricos Piel fría

NOC EFECTIVIDAD DE LA BOMBA CARDIACA (0400) Cantidad de sangre expulsada del VI por minuto para mantener la presión de perfusión sistémica.

INTERVENSIONES DE ENFERMERIA (NIC) MONITORIZACIÓN DE LÍQUIDOS (4130) Recogida y análisis de los datos del paciente para regular el equilibrio de líquidos

ACTIVIDADES 

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MANEJO DE LIQUIDO/ ELECTROLITOS (2080) Regular y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos y/o electrolitos alterados

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MONITORIZACIÓN DE ELECTROLITOS (2020) Recogida y análisis de los datos del paciente para regular el equilibrio de electrolitos MONITORIZACIÓN NEUROLÓGICA (2620) Recogida y análisis de los datos del paciente para evitar o minimizar las

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 

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Ayudar en la inserción y extracción de las líneas hemodinámicas invasivas Monitorizar la presión arterial, PVC ( 8 a 12 cm de H2O) Comprobar los parámetros hemodinámicos con otros signos y síntomas clínicos. Monitoreo constante de la PA, FC, FR y Tº Monitoreo de la diuresis Control estricto de BH Administrar soluciones salinas hipotónicas aproxiadamente 8 lt Corregir la hipernatremia Administrar entre 10 y 15 mEq/h porque las pérdidas pueden ser muy abundantes por la diuresis osmótica con disminución del potasio corporal total. Tomar muestra de sangre para AGA Monitorizar niveles de Potasio, sodio y fósforo

Evaluación del nivel de conciencia (escala de Glasgow) Evaluar tomo y fuerza muscular Valorar la presencia de reflejos Tratar las complicaciones

EVALUACION El paciente se encuentra hemodinámicamente estable. PAM > 70 mmHg PVC entre 8 a 12 cm de H2O Recibe tratamiento antimicrobiano adecuado

complicaciones neurológicas.

PREVENCIÓN DEL SHOCK



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Si el paciente está hipotenso puede infundirse solución salina isotónica hasta normalizar la presión arterial. Si se trata de un paciente en franco estado de shock por hipovolemia, la administración de expansores plasmáticos.

DOMINIO 2 : NUTRICION

Clase 04: Metabolismo DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA RIESGO DE NIVEL DE GLUCEMIA INESTABLE (00179) Definición Riesgo de variación de los límites normales de los niveles de glucosa/azúcar en sangre.

NOC CONTROL DE GLUCOSA SANGUÍNEA (2300) Magnitud a la que se mantienen las concentraciones plasmáticas de glucosa dentro del rango esperado.

INTERVENSIONES DE ENFERMERIA (NIC) INTERPRETACION DE DATOS DE LABORATORIO (7690)

ACTIVIDADES 

Monitorizar los niveles de glucosa en sangre cada 4 horas.

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Realizar un hemoglucotest cada 2 horas inicialmente.

MANEJO DE HIPERGLUCEMIA (2120)



Aplicar a bajas dosis, con el objetivo de lograr disminuir la glucemia de forma lenta

Prevenir o tratar los niveles de glucosa en sangre superiores a lo normal

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Administrar en infusión continua con dosis entre 5 y 12 μ/h, monitorizando cuidadosamente la glucemia durante el tratamiento.

MANEJO DE HIPOGLUCEMIA (2130)

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Cuando la concentración de glucosa en sangre se aproxime a 250 mg/dL, se aconseja suspender la infusión de insulina y cambiar la solución salina por una glucosada (dextrosa al 5 %).

Análisis crítico de los datos de laboratorio del paciente para ayudar en la toma de decisiones médicas

Prevenir o tratar los niveles de glucosa en sangre superiores a lo normal

EVALUACION 

El paciente mantiene un control adecuado de glucosa.

DOMINIO 3: ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO Clase 4: Función pulmonar DIAGNOSTICOS DE NOC ENFERMERÍA DETERIORO DEL ESTADO INTERCAMBIO DE GASES RESPIRATORIO: (00030) Intercambio gaseoso (0402) Definición Alteración por exceso o por Intercambio alveolar de defecto en la oxigenación o CO2 y O2 para en la eliminación del dióxido mantener los de carbono a través de la concentraciones de membrana alveolar – capilar gases arteriales

INTERVENSIONES DE ENFERMERIA (NIC) MONITORIZACIÓN RESPIRATORIA (3350) Reunión y análisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio de gas adecuado

Factores relacionados Desequilibrio ventilación perfusión Cambios en la membrana alveolar capilar Características definitorias Taquicardia, hipocapnea, hipercapnea, hipoxia, disnea, hipoxemia, frecuencia, profundidad y ritmo respiratorio anormales

ACTIVIDADES      

OXIGENOTERAPIA (3320) Administración de oxígeno y control de su eficacia

VENTILACIÓN MECÁNICA (3300) Utilización de un dispositivo artificial para ayudar al paciente a respirar.

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Instaurar oximetría pulsátil continua o monitorizar la SpO2 cada hora. Iniciar con el monitoreo respiratorio. Prevenir hipoventilación: Colocar al paciente en posición de fowler elevada o semi fowler. Tomar muestra de gases en sangre arterial basal, valorar el resultado. Auscultar ambos campos pulmonares. Valoración de placa de rayos X de ingreso y diariamente para valoración pulmonar.

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Administrar oxígeno suplementario a través de un dispositivo adecuado para mantener una SpO2 > 90 % Si el oxígeno suplementario solo no es eficaz hay que administrar una presión aérea positiva constante o ventilación mecánica con presión telespiratoria positiva.

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Programar el VM Conectar al paciente al VM Cuidados propios ce VM

EVALUACION •Los valores de AGA vuelven a la normalidad. •Ausencia de cianosis central. •El paciente se encuentra menos ansioso