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• Glendis Valera

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PROGRAMA NACIONAL DE FORMACIÓN EN MEDICINA INTEGRAL COMUNITARIA PLAN DE CLASE Asignatura: Morfofisiopatología Humana II Año: Segundo. Semana: 13 FOE: Actividad Orientadora 13 Método: Expositivo Ilustrativo Medios: Pizarra, Video clase. Tiempo: 100’ Tema 4: Procesos patológicos de etiología infecciosa. Título: Importancia de las evidencias diagnósticas para la pesquisa de los procesos patológicos de etiología infecciosa. Sumario: Evidencias de los Laboratorios de Microbiología. Evidencias de los laboratorios clínicos e inmunología. Evidencias de los laboratorios de anatomía patológica. Evidencias imagenológicas. Objetivos: (La redacción de los mismos se hará teniendo en cuenta todas sus partes; habilidad, contenido, nivel de asimilación, nivel de profundidad y condiciones de estudio). Pretendemos que durante el transcurso de la clase y al concluir la misma, los estudiantes sean capaces de iidentificar la utilidad de las evidencias para el diagnóstico y la pesquisa activa de los procesos patológicos de etiología infecciosa en la comunidad. INTRODUCCIÓN 

Pase de lista.

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Se hará trabajo educativo hablando acerca de algún acontecimiento social, científico, político, cultural de actualidad o de alguna de las nacionalidades representadas en el aula.

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Rememoración de la clase anterior: En la actividad anterior estudiamos las generalidades sobre Virología, la clasificación de los virus atendiendo a sus características generales, los mecanismos de patogenicidad y de transmisión, los Virus más frecuentes que afectan al hombre.

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Preguntas de control.

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Motivación: Como recordarán los procesos patológicos de etiología infecciosa afectan a cualquier tejido u órgano de la economía, hemos orientado su estudio diferenciándolos por las categorías: bacterias, virus, parásitos y hongos. En el día de hoy orientaremos el estudio de la utilidad de las evidencias de los laboratorios y la imagenología para el diagnóstico y la pesquisa activa.

DESARROLLO 

Se presenta el tema y contenidos de la clase los cuales deben estar expuestos en la pizarra con letra clara y sin abreviaturas.

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Se enuncian los objetivos de la clase. Se presenta la videoconferencia teniendo en cuenta su duración y los contenidos que abordará. La videoconferencia tiene 38 diapositivas y contiene el contenido que a continuación se describe.

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Para diagnosticar los procesos patológicos de etiología infecciosa, son importantes las manifestaciones clínicas y las evidencias directas e indirectas que aportan los diferentes laboratorios y la imagenología. Todo agente infeccioso tiene particularidades diagnósticas, por lo que una u otra evidencia puede ser de mayor o menor relevancia. Tomar el tipo de muestra adecuada, en el momento preciso y con los elementos necesarios es indispensable para el diagnóstico correcto. Al Laboratorio de Microbiología le competen los siguientes exámenes:  La visualización, el aislamiento y la identificación del agente causal.  La demostración de antígenos del microorganismo.  Los métodos moleculares para la detección de genes específicos del agente.  Los exámenes para la selección de tratamiento antimicrobiano. En el laboratorio clínico se realizan los siguientes estudios analíticos:  Hemograma con diferencial.  Velocidad de sedimentación globular.  Cituria.  Lámina de sangre periférica.  Conteo absoluto de eosinófilos.  Cuantificación de reactantes de fase aguda y de inmunoglobulina E.  Estudio del líquido cefalorraquídeo y otros líquidos de cavidades virtuales.  Los resultados encontrados orientan a la búsqueda del agente causal o contribuyen a confirmar la hipótesis diagnóstica. Ante la presencia de una enfermedad infecciosa, el laboratorio de Inmunología puede contribuir al diagnostico de las siguientes formas:  Demostrando la presencia de algunos antígenos del microorganismo.  Detectando una respuesta significativa de anticuerpos.  Evaluando la respuesta inmune celular, a un antígeno microbiano con pruebas cutáneas o de hipersensibilidad retardada. La demostración de antígenos, es una evidencia directa de la presencia de un agente, por lo que se considera un marcador efectivo para el diagnóstico de las enfermedades infecciosas. La detección de antígenos microbianos ofrece un diagnostico rápido y se realiza por métodos inmunoserológicos y moleculares. Los inmunoserológicos, permiten identificar tanto antígenos como anticuerpos, estos son:  La aglutinación.

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La precipitación. La neutralización. La fijación de complemento. El radioinmunoensayo. Las técnicas inmunoenzimáticas. La Inmunofluorescencia.

La presencia de anticuerpos específicos, es una evidencia indirecta de la exposición a un agente infeccioso. Ejemplos: 

Las infecciones por Estreptococos del grupo A, van seguidas de una respuesta de anticuerpos frente a uno de los antígenos estreptocócicos, la estreptolisina O, esta respuesta de anticuerpos se utiliza para diferenciar la infección auténtica, del estado de portador. Un aumento significativo en el titulo de anticuerpos, puede interpretarse, como indicio de una infección estreptocócica reciente.

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Las infecciones por Toxoplasma gondii, van seguidas de una respuesta de anticuerpos contra este agente. Por lo tanto, un paciente puede tener las 3 opciones siguientes:

Opciones Anticuerpos IgM anti Toxoplasma gondii. Anticuerpos IgG anti Toxoplasma gondii. No tener anticuerpos contra este protozoario.

Interpretación Infección aguda. (Exposición efectiva al agente). Inmunidad. (Exposición efectiva al agente). No se ha expuesto a este agente biológico.

Para la interpretación correcta de los resultados de las pruebas de anticuerpos, es necesario que tengan en cuenta, que la demostración de un anticuerpo especifico, indica exposición efectiva al agente, pero puede no tener relación con la infección actual. Evaluación de respuesta inmune celular frente al microorganismo. Para ello se utilizan varias pruebas como: 1. La transformación blástica. 2. La inhibición de la migración. 3. Las pruebas cutáneas de hipersensibilidad retardada miden la respuesta de linfocitos T de memoria, ante una exposición a un antígeno, por lo tanto, su positividad refleja la presencia de una población de linfocitos T sensibilizados antes ese antígeno. Ejemplos: 

El Mantoux o prueba de la tuberculina, es una prueba cutánea de hipersensibilidad retardada que mide la respuesta de linfocitos T de memoria, ante una exposición a Mycobacterium tuberculosis como resultado de una exposición presente, pasada, o inducida por BCG, por tanto, no constituye una evidencia directa de infección activa, pero siempre es útil como un elemento para llegar al diagnóstico y para tener un criterio de cómo será la evolución del paciente.

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La lepromina, es otra prueba cutánea de hipersensibilidad retardada que mide la respuesta de linfocitos T de memoria, ante la presencia de Mycobacterium leprae, al valorar los resultados de esta prueba en pacientes con lepra lepromatosa, forma clínica más maligna, observamos que es negativa ya que hay ausencia de los linfocitos T sensibilizados a este agente biológico encargados de activar al macrófago para destruir a las micobacterias, por eso, este agente se multiplica en el hospedero (bacteriemia continua) al no encontrar la respuesta inmune necesaria para destruirlo o limitar su multiplicación, por eso en los resultados de la biopsia se observa una gran cantidad de microorganismos y los macrófagos cargados de estos agentes. En cambio, en la lepra tuberculoide, forma clínica más benigna, al ser la prueba de la lepromina positiva, evidencia la presencia de estos linfocitos T por lo que al existir la respuesta inmune encargada de destruir a las micobacterias, esta enfermedad no sigue evolucionando, lo que se corrobora en la biopsia al observar escasas micobacterias.

Se detendrá la videoconferencia en la diapositiva 15 para realizar un resumen parcial y preguntas de comprobación. Se continuará la proyección hasta el final. Las evidencias diagnósticas del laboratorio de Anatomía Patológica están dadas por:  La identificación del agente en cualquiera de sus formas evolutivas o de sus productos patológicos, ejemplo: la observación de áscaris lumbricoides, enterobius vermicularis y taenia saginata, entre otros.  Los patrones morfológicos de respuesta inflamatoria, observados en extendidos celulares y cortes de tejidos, obtenidos a través de las biopsias y las necropsias. Los patrones morfológicos orientan al diagnóstico etiológico, a pesar de que muchos de los microorganismos producen patrones de reacción similares y muy pocos tienen características únicas o patognomónicas.  Inflamación serosa.  Inflamación fibrinosa.  Inflamación supurativa o purulenta.  Inflamación citopática y citoproliferativa.  Inflamación necrotizante.  Úlceras.  Inflamación crónica cicatrizante.  Inflamación mononuclear.  Inflamación granulomatosa. Estudio independiente: Los estudiantes deben profundizar en las características morfológicas de cada uno de ellos, en el Manual complementario de la asignatura.

Las evidencias diagnósticas de imagenología, se obtienen a través de los siguientes métodos: Los rayos x simples y contrastados. El ecosonograma, que es el examen imagenológico más inocuo. La resonancia magnética nuclear, de gran valor en los órganos que no poseen movimientos. La gammagrafía, útil en las lesiones óseas y cerebrales. Estudio independiente: Profundicen en el manual complementario de la asignatura, la utilización de estos exámenes. A continuación orientaremos la utilidad de estas evidencias en cada una de las categorías de agentes infecciosos. El diagnóstico de los procesos patológicos de origen bacteriano, se realiza a través de las evidencias que aportan los siguientes métodos microbiológicos e inmunológicos: 1. Estudio bacterioscópico, útil en los casos agudos donde se necesita una orientación rápida para iniciar el tratamiento, informa si las bacterias observadas son cocos o bacilos y si son Gram positivos o negativos. 2. Identificación y cultivo de la cepa bacteriana, es la forma definitiva de hacer el diagnóstico bacteriológico, se realiza para conocer el agente etiológico y en algunos casos, la susceptibilidad de este a los antimicrobianos. 3. Diagnóstico bacteriológico indirecto por evaluación de respuesta inmune, incluye:  La titulación de la concentración de anticuerpos frente a antígenos microbianos.  La evaluación de los linfocitos t con la utilización de las pruebas de intradermorreacción, como la de la tuberculina, en las infecciones crónicas.  Actualmente, también se emplean las técnicas de inmunofluorescencia y las inmunoenzimáticas con el uso de anticuerpos monoclonales específicos contra el agente causal. Ejemplo: En las bacterias, las pruebas de Aglutinación han sido especialmente útiles:  En la detección de polisacáridos bacterianos (antígenos) en muestra de líquido cefalorraquídeo, para el diagnóstico de meningitis.  Identificar bacterias del grupo de los estreptococos.  Identificar la producción de coagulasa en Estafilococos aureus. Otras evidencias diagnósticas en el laboratorio clínico, son el estudio celular en diferentes muestras, ejemplo: En la sangre:  El hemograma con diferencial, muestra leucocitosis con neutrofilia y en ocasiones presencia de leucocitos inmaduros.  En la lámina de sangre periférica, se observan granulaciones tóxicas y fenómeno de Rulox o hematíes en pila de monedas, la presencia de gran celularidad con predominio de neutrófilos en el líquido cefalorraquídeo, se evidencia durante una meningoencefalitis bacteriana.  La velocidad de sedimentación globular siempre está acelerada y la proteína C reactiva se eleva considerablemente, siendo un marcador temprano de cualquier proceso séptico.

Los procesos bacterianos desencadenan una respuesta inflamatoria, que puede ser aguda o crónica, con un amplio espectro de patrones morfológicos en relación con el género: Ejemplos de cada uno de ellos son:  El supurativo por Estafilococos.  El necrotizante por Clostridium.  El granulomatoso por Mycobacterium.  El mononuclear por Treponema. La mayoría de estos patrones pueden ser evidenciados por los estudios imagenológicos. Para el diagnóstico de los virus, se cuenta con dos procedimientos: 1. Demostrar el agente causal, a través del aislamiento del virus en cultivo de tejidos y por la observación de los cuerpos de inclusión en el interior de las células. 2. Los métodos inmunológicos, que se basan en la demostración de antígenos virales y los correspondientes anticuerpos, son los más utilizados en la práctica médica para el diagnóstico y la pesquisa activa de enfermedades como la Hepatitis y el SIDA. Las evidencias de laboratorio clínico. Son asequibles y de gran utilidad para orientar hacia la etiología viral del proceso infeccioso. Se observa la presencia de linfocitosis y de células linfomonocitarias en el leucograma y la lámina de sangre periférica respectivamente, o, la linfocitosis presente en el estudio citológico del líquido cefalorraquídeo en el caso de una meningoencefalitis viral. Patrones morfológicos que producen los virus 1. Patrón citopático- citoproliferativo. 2. Patrón de inflamación mononuclear. El patrón citopático citoproliferativo. Se caracteriza por necrosis o por proliferación celular con pocas células inflamatorias, puede dar lugar a la formación de ampollas, de cuerpos de inclusión, de células gigantes multinucleadas y de verrugas, así como, a la producción de cambios displásicos contribuyentes al desarrollo de neoplasias malignas. El patrón de inflamación mononuclear. Se caracteriza por la presencia de células mononucleares de localización intersticial a predominio de linfocitos, se observa en la hepatitis por virus B, donde los virus producen necrosis difusa intensa, de las células hepáticas y la reacción inflamatoria antes descrita. Estudio de las enfermedades parasitarias. Los laboratorios determinan el agente causal por hallazgo del parásito en su estado adulto o en sus formas morfológicas, quistes, larvas o huevos y sus productos patológicos, macro y microscópicamente. El examen microscópico, incluye: 1. El examen directo en fresco. 2. Con coloraciones húmedas ó vitales. 3. Frotis fijados y teñidos. 4. Cortes histológicos. 5. Preparaciones directas con la utilización de:  Campo oscuro.

 Contraste de fase.  Microscopia electrónica. 6. Dentro de los métodos de enriquecimiento y concentración en sangre esta la gota gruesa. 7. Técnicas de cultivo parasitario. 8. Métodos de diagnostico molecular. Ejemplo: El diagnóstico de la amebiasis se establece  En muestra de heces, de forma directa con la demostración del parásito en forma de quistes o trofozoítos.  De forma indirecta con la demostración de anticuerpos específicos por técnicas inmunoserológicas.  Se realizan rayos x contrastados como el colon por enema para corroborar, las lesiones ulcerativas de la pared y en caso de localización hepática.  Se realiza ecosonografía para el diagnostico de abscesos. La Entamoeba histolytica produce úlceras en el colon y abscesos hepáticos, caracterizados por destrucción tisular intensa y escasa respuesta inflamatoria, típico del patrón necrotizante, acompañado por eritrofagocitosis. Hongos Para establecer el diagnóstico micológico en los laboratorios se realizan los siguientes estudios:  El examen directo.  El aislamiento de hongos en cultivos.  Las técnicas para el estudio morfológico de aislamientos fúngicos.  El test de sensibilidad de aislamientos fúngicos.  La Prueba de intradermorreacción.  Las biopsias. El patrón morfológico más frecuente en las micosis, es el crónico granulomatoso. Este patrón en ocasiones se asocia al supurativo. Ejemplo, en el diagnóstico de la histoplasmosis producido por Histoplasma capsulatum, las alteraciones morfofisiopatológicas se evidencian por:  Exámenes radiológicos.  Exámenes directos a partir de expectoración.  Estudio histopatológico por biopsias.  Las pruebas serológicas.  Pruebas de intradermorreacción. Un ejemplo de micosis profunda, la esofagitis por Cándida albicans, infección oportunista en un paciente inmunodeprimido, el diagnóstico se realiza por:  Un examen directo a partir de cualquier producto biológico.  Cultivo.  Un examen indirecto que incluyen las pruebas serológicas y la intradermorreacción con candidina. Los estudiantes deben observar en la diapositiva, la lesión macroscópica a nivel de la mucosa y microscópicamente, la presencia del hongo en el tejido con escasa respuesta inflamatoria.

En el Rx contrastado de esófago, se aprecian imágenes radiotransparentes en la pared correspondientes con las erosiones de la mucosa. Durante el desarrollo de la actividad docente se debe:  Hacer resúmenes parciales y preguntas de comprobación.  Orienta el estudio independiente y las tareas docentes para el logro de los objetivos propuestos, estimular el aprendizaje y ofrecer potencialidades educativas para la búsqueda y adquisición de conocimientos y el desarrollo de habilidades de los estudiantes durante la consolidación, práctica docente y la evaluación, para lo cual deberán ante todo revisar el CD y la guía didáctica con las orientaciones del tema para cada una de las actividades que tendrán en la semana Conclusiones -Se hace un resumen generalizador de los principales aspectos tratados en la conferencia de la siguiente manera: Ante la presencia de una enfermedad infecciosa, los estudios imagenológicos y de los diferentes laboratorios, contribuyen a establecer el diagnóstico y a realizar la pesquisa, mediante exámenes que podemos agrupar en: 1. Demostración del agente o sus productos patológicos en diferentes muestras del paciente. 2. Demostración de una respuesta significativa de anticuerpos en el paciente. 3. Demostración de sensibilidad cutánea significativa como evidencia de hipersensibilidad a los antígenos de un agente infeccioso. 4. Demostración de alteraciones morfofuncionales en determinaciones de laboratorio clínico, de anatomía patológica e inmunología. -Se hace la valoración de la clase teniendo en cuenta el cumplimiento de los objetivos de la misma. - Se orienta la bibliografía. - Con esta actividad orientadora, concluimos la asignatura Morfofisiopatología Humana II, en ella estudiaron los procesos patológicos de etiología neoplásica, infecciosa, por trastornos hemodinámicos y de la respuesta inmune, atendiendo a su etiopatogenia, las alteraciones morfofuncionales, las evidencias imagenológicas y de los diferentes laboratorios que permiten tanto su diagnóstico como la pesquisa activa en la comunidad.