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7ma Edición

Apoyo Vital Prehospitalario en Trauma Básico y Avanzado CURSO DE PROVEEDOR

USO EXCLUSIVO PARA CURSOS PHTLS, IMPLEMENTADOS POR EL EJERCITO MEXICANO Copyright © 2014, Elsevier Science (USA). All rights reserved.

Prehospital Trauma Life Support Lección

7

Trauma de Abdomen

CURSO DE PROVEDOR

Trauma Abdominal • Es una causa evitable de muerte por trauma • Usualmente pasa desapercibido

• Las lesiones internas son de difícil evaluación en la escena • Las pérdidas masivas de volumen sanguíneo pueden llevar al shock y a la muerte

7-3

Fisiopatología Cavidad Peritoneal : • Órganos sólidos (hígado, bazo) hemorragia • Órganos huecos (intestino delgado, colon) lleno con enzimas y bacterias • Puede secuestrar grandes cantidades de volumen sanguíneo

7-4

Fisiopatología Cavidad Retroperitoneal : • Órganos sólidos (riñones, pancreas) • Grandes vasos (aorta y vena cava) • Espacio potencial que puede almacenar grandes cantidades de sangre

7-5

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

Estómago

Hígado

Intestino Columna

Hígado Esp. peritoneal Estómago

Aorta Esp. retroperitoneal

Peritoneo Colon

Mesenterio

I. delgado

Recto

Riñón D.

Riñón I.

Vejiga

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FISIOPATOLOGÍA TRAUMA ABDOMINAL 

Cerrado.



Abierto.

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FISIOPATOLOGÍA TRAUMA ABDOMINAL ABIERTO Trayectoria del proyectil.

Posibles órganos dañados. VII-10 Copyright © 2014, Elsevier Science (USA). All rights reserved.

FISIOPATOLOGÍA TRAUMA ABDOMINAL ABIERTO Posibilidad:

Abdominal

+

Torácico

VII-11 Copyright © 2014, Elsevier Science (USA). All rights reserved.

FISIOPATOLOGÍA TRAUMA ABDOMINAL CERRADO Mecanismos: 

Compresión.



Aceleración - Desaceleración. VII-12

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Evaluación • Las cinemáticas proveen un alto índice de sospecha • Observe buscando lesiones del tejido y distención abdominal • Palpe en busca de hipersensibilidad La auscultación del abdomen es de poca utilidad en el área prehospitalaria

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Trauma Abdominal *

Frecuentemente pasa inadvertido

*

Requiere tratamiento de apoyo

Trauma Abdominal l

Exploración Limitada

l

La ausencia de Signos y síntomas

NO DESCARTA Un sangrado intra-abdominal

Trauma Abdominal FISIOPATOLOGIA l

l

Hemorragia Inflamación por Substancias Cáusticas y Enzimas

Trauma Abdominal EXPLORACION l l l l

Observación Palpación Auscultación Sospecha

Trauma Abdominal SOSPECHA DE SANGRADO INTRA-ABDOMINAL l

Cuando los niveles de shock no son explicables por otras lesiones graves.

Trauma Abdominal NIVELES DE SHOCK NO EXPLICABLES

LESION CRANEO ENCEFALICA l

Consciencia Disminuida

l

Signos Neurológicos Específicos…

Trauma Abdominal NIVELES DE SHOCK NO EXPLICABLES LESION TORAXICA l Disnea l Murmullo Respiratorio Disminuido. HEMORRAGIA EXTERNA

Trauma Abdominal MANEJO l l l

Control de la hemorragia. Transporte rápido a centro de Trauma Pantalones Neumáticos Antishock - Control de la Hemorragia - Mantenerlos Inflados Hasta Cirugía - Usar Compartimento Abdominal

Trauma Abdominal MANEJO l l l

Restaurar Presión y Volumen Pantalones Neumáticos Antishock Líquidos I.V. - Cristaloides - Sangre Completa - Reposición Rápida

EN RUTA AL CENTRO DE TRAUMA

Trauma Abdominal SOBREVIDA l

l

l

Tiempo transcurrido desde la lesión al control definitivo de la hemorragia Desde el escenario hasta cirugía Transporte inmediato cuando la cirugía es necesaria

Trauma Abdominal

MANEJO 

Evaluación en la escena.



Administración de O2.



Aplicación de P.N.A.



Empaquetamiento rápido.



Transporte y reporte P.H.



En ruta:  Líquidos endovenosos.  Inflado del P.N.A. (Autorización).

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VII-18

MANEJO EMPALAMIENTO 

NO remover el objeto.



Inmovilizar el objeto.



Prevenir mayor movimiento.



No palpar el abdomen.



P.N.A. relativamente contraindicado. VII-19

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MANEJO EVISCERACIÓN 

NO tratar de “regresar” las vísceras al abdomen.



Cubrir con compresas estériles.



Mojar continuamente con Solución Fisiológica.

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EMBARAZO FISIOLOGÍA



“Dos pacientes”.



Tamaño del útero.

VII-21 Copyright © 2014, Elsevier Science (USA). All rights reserved.

EMBARAZO FISIOLOGÍA 

F.C. aumenta 15 a 20 latidos/min.



T.A. disminuye de 5 a 15 mmHg.



Gasto cardiaco aumenta de 1 a 1.5 L.



Peristalsis lenta.



Diafragma elevado. VII-22

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EMBARAZO FISIOPATOLOGÍA



Hipotensión supina.



Compresión de la vena cava inferior.



Riesgo de vómito.

VII-23 Copyright © 2014, Elsevier Science (USA). All rights reserved.

EMBARAZO MANEJO 

Manejo a “dos pacientes”.



Niveles altos de O2.



Reemplazo vigoroso de líquidos.



P.N.A. contraindicado relativamente. VII-24

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EMBARAZO MANEJO

ROTAR LA TABLA 10° A 15° A LA IZQUIERDA.

Ó ELEVAR LA REGIÓN GLUTEA DERECHA Y DESVIAR EL ÚTERO A LA IZQUIERDA. VII-25 Copyright © 2014, Elsevier Science (USA). All rights reserved.

EMBARAZO “UNA ADECUADA RESUCITACIÓN DE LA MADRE ES LA CLAVE PARA UNA ADECUADA SUPERVIVENCIA DE LA MADRE Y EL PRODUCTO”.

VII-26 Copyright © 2014, Elsevier Science (USA). All rights reserved.

Trauma en Embarazo

?

Trauma en Embarazo RESUMEN

Embarazo

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EMBARAZO 

“Dos pacientes”.



Tamaño del útero.

VII-21 Copyright © 2014, Elsevier Science (USA). All rights reserved.

“UNA ADECUADA RESUCITACIÓN DE LA MADRE ES LA CLAVE PARA UNA ADECUADA SUPERVIVENCIA DE LA MADRE Y EL PRODUCTO”.

Copyright © 2014, Elsevier Science (USA). All rights reserved.

DURACION 40 SEMANAS 280 DIAS 9 MESES

Nomenclatura • ABORTO – Temprano: hasta las 12 semanas. – Tardío: hasta las 20-22 semanas.

• PRODUCTO INMADURO 23-27 semanas. • PRODUCTO PRETERMINO 28-36 semanas. • PRODUCTO DE TERMINO 37-41 semanas. • PRODUCTO POSTERMINO >42 semanas.

Diagnóstico de Embarazo • Signos de Presunción • Signos de Probabilidad • Signos de certeza

Signos de Presunción • • • • • • •

Retraso Menstrual / Amenorrea Náuseas y Vómitos Polaquiuria Tensión Mamaria Estreñimiento Fatiga Aumento del perímetro abdominal

Signos de Presunción

Signos de Probabilidad • Aumento del tamaño del útero. • Cianosis vaginal • Gravindex (+) Copyright © 2014, Elsevier Science (USA). All rights reserved.

Signos de Certeza • Latido cardíaco Fetal • Movimientos Fetales

• Ultrasonido • Radiografías Copyright © 2014, Elsevier Science (USA). All rights reserved.

Cálculo de la Edad Gestacional REGLA DE NAGELE:

FPP= F.U.M.N. + 7días - 3 meses

Cálculo de la Edad Gestacional REGLA DE NAGELE:

21-Abril-16+ 7 - 3 meses = 28-Enero-17

MODIFICACIONES DEL ORGANISMO MATERNO EN EL EMBARAZO

Sistema Cardiovascular Presión Arterial Gasto Cardíaco 40%

PROGESTERONA

Tono de la musculatura lisa Flujo Sanguíneo

Resistencias Periféricas

CAMBIOS EN LA PRESION

Sistema Cardiovascular Presión Venosa

Tono vasomotor

EDEMA

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Retorno Venoso

Sistema Cardiovascular Corazón

•Desplazamiento: Arriba Izquierda Delante

Aplanamiento del Segmento ST

•Aumento de la Frecuencia Cardíaca

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SISTEMA RESPIRATORIO • Elevación del Diafragma • Extensión de las costillas • Aumento del diámetro Anteroposterior de hasta 5cms. • Disnea por compresión mecánica

SISTEMA GENITO-URINARIO • Aumento del Filtrado Glomerular 3050%. • Disminución del grosor del útero.

• Aumento del Flujo sanguíneo uterino 20-40 veces. Copyright © 2014, Elsevier Science (USA). All rights reserved.

SISTEMA GASTROINTESTINAL • Disminución del Peristaltismo. – Náuseas, vómitos, estreñimiento.

• Gingivitis.

• Caries. • Epulis. Copyright © 2014, Elsevier Science (USA). All rights reserved.

SISTEMA TEGUMENTARIO

• Cloasma gravídico • Arañas Vasculares • Hiperpigmentación Copyright © 2014, Elsevier Science (USA). All rights reserved.

SISTEMA TEGUMENTARIO

Estrías Copyright © 2014, Elsevier Science (USA). All rights reserved.

SISTEMA TEGUMENTARIO

Epulis

Hipertrofia Gingival Copyright © 2014, Elsevier Science (USA). All rights reserved.

Historia Clínica Gineco-Obstétrica

Utilidad La Historia Clínica es la herramienta más importante para establecer un diagnóstico y una terapéutica efectivas.

HISTORIA CLINICA INTERROGATORIO

Diagnóstico

EXPLORACION FISICA

Tratamiento

INTERROGATORIO • • • •

Ficha Clínica Motivo de Consulta Principio y Evolución del Padecimiento Antecedentes: Heredo-Familiares Personales No-Patológicos Personales Patológicos Gineco-Obstétricos

ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS • • • • • • •

Menarca Ciclos Ritmo IVSA No. de Parejas Sexuales Ant. de enf. Venéreas FUMN

ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS • Gesta • Para • Cesáreas • Abortos

• Antecedentes de embarazos anteriores

Embarazo Actual • • • • •

Control Prenatal Complicaciones Movimientos Fetales Contracciones Salida de sangre o líquido a través de la vagina.

EXPLORACIÓN FÍSICA • Signos Vitales • Abdómen: – Fondo uterino. – Contracciones uterinas. – Movimientos fetales. – Latido cardíaco fetal.

CINEMÁTICA DEL TRAUMA: • Traumatismos cerrados. • Lesiones penetrantes. • Desaceleración.

TRAUMATISMOS CERRADOS: • Lesión fetal directa: Contusión fetal. • Compresión: Desprendimiento placentario leve, moderado, severo, Útero de Couvaliere. • Embolismo de líquido amniótico con Coagulación intravascular diseminada. • Fractura de pélvis con TCE fetal. • RPM

LESIONES PENETRANTES: • Nivel uterino.

• Protección de vísceras abdominales. • Disminución de impacto de proyectiles. • Mal Pronóstico fetal.

LESIONES POR DESACELERACIÓN: • Desprendimiento placentario • Daño fetal directo

• Lesión uterina por cinturón de seguridad.

MANEJO: • “EL EMBARAZO INFLUYE EN EL DIAGNÓSTICO” • “EL EMBARAZO NO DETERMINA EL TRATAMIENTO”

Grado I Pérdida Sanguinea (ml) Pérdida Sanguinea (% Volumen Sanguíneo) Frecuencia de Pulso Presión Arterial Presión de Pulso (mmHg) Frecuencia Respiratoria Diuresis (ml/h) SNC/ Estado Mental Restitución de Líquido (regla de 3:1) Copyright © 2014, Elsevier Science (USA). All rights reserved.

hasta 750

Grado II

750 - 1, 500 1,500 - 2,000

hasta 15% 15% - 30 % < 100 Normal

> 100 Normal

Normal o Disminuida aumentada 14 - 20 20 - 30 > 30

Grado III

20 - 30

> 2,000

30% - 40%

> 40%

> 120 Disminuida

> 140 Disminuida

Disminuida

Disminuida

30 - 40

> 35

5 - 15

Insignificante

Ansiedad Confusión, confusión letargo Cristaloides y Cristaloides Cristaloides Cristaloides sangre y sangre Ansiedad

Ansiedad Moderada

Grado IV

Trauma en Embarazo RESUMEN Considerar cambios hemodinamicos. El nivel alto de 02 es crucial para la madre y el feto

Trauma en Embarazo RESUMEN Conservar el gasto cardiaco posicionando en decúbito lateral izquierdo protegiendo columna En 2do y 3er trimestre use solamente los compartimentos de las extremidades de los PNA….

Trauma en Embarazo RESUMEN

El uso del compartimento abdominal para controlar hemorragia intra abdominal debe ser balanceado en razón al riesgo ¡ DECISIÓN DEL MEDICO !

Trauma en Embarazo RESUMEN

La resuscitación adecuada de la madre es la clave para la sobrevida de la madre y del feto.

Fracturas de Pelvis

¿Cómo pueden ser reconocidas y manejadas las fracturas de pelvis en el ámbito prehospitalario?

7-13

Prehospital Trauma Life Support Lección

8

Trauma de Cadera

CURSO DE PROVEEDOR

FRACTURA DE CADERA

FRACTURA DE CADERA CONCEPTO Solucion de continuidad en el tejido oseo a nivel del extremo proximal del femur. Ocurre casi sin excepcion como consecuencia de una caida y del concomitante impacto de la cadera contra el suelo.

CLASIFICACION 1.

Extracapsulares: No comprometen la vascularizacion de la cabeza femoral ni su consolidacion se encuentra comprometida por la presencia de liquido sinovial.

2.

Intracapsulares: La fractura puede lesionar los vasos retinaculares ascendentes comprometiendo la circulacion de la cabeza femoral. A su vez el hematoma a tension en la capsula puede colapsar los vasos ascendentes.

CLASIFICACION

EXTRACAPSULARES a)Fx. Transtrocantericas b)Fx. subtrocantericas INTRACAPSULARES a)Fx de cabeza b)Fx subcapitales c) Fx. Transcervicales d)Fx. Basicervicales

GENERALIDADES - Generalmente en edad avanzada - Mujeres 3:1 - Principalmente por caida de su propia altura - 5% en jovenes por traumatismo de alta energia - Mortalidad al mes: 5 – 10% - 10% de los sobrevivientes quedan incapacitados

FACTORES DE RIESGO -

-

-

Fractura de cadera anterior Edad > 75 años Sexo: femenino Bajo peso corporal Enfermedades asociadas (insuf cardiaca, osteoporosis, hipertiroidismo) Ingestion o absorcion deficiente de calcio y vit. D Inactividad fisica Deficiencias fisicas / mentales Tabaquismo

FRACTURAS DEL CUELLO FEMORAL CLASIFICACION ANATOMICA Esta determinada por el nivel de la linea de fractura.

a. SUBCAPITALES b. TRANSCERVICALES c. BASICERVICALES

FRACTURAS DEL CUELLO FEMORAL CUADRO CLINICO - Rotacion externa del miembro afectado por accion del musculo psoas-iliaco - Acortamiento del mismo por el ascenso del segmento femoral, determinado por la contractura muscular de los pelvi-trocantereos. - Impotencia funcional (en la mayoria de los casos es absoluta)

- - Dolor en region inguinocrural

SIGNOS SIGNO DE CORISTA FX ANTERIOR

SIGNO DE PUDOR FX POSTERIOR

Complicaciones: menores / quirúrgicas

• Úlceras por presión • Inf. Vías urinarias.

• Luxación. • Infección. • Revisión. •

John e. Kenzora, md y cols. Corr, no.348, pp 5158, 1998.

Conclusiones •

¿ Urgencia? Si

•

Mortalidad / Incapacidad.

•

Pobre recuperación funcional.

•

Caída / Biomecánica.

•

Trauma moderado / fractura / osteoporosis

•

Tratamiento / Planificación.

•

Prevencion / tai-chi / coordinacion muscular.