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• DANIELA JAVIERA SALINAS

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PRIMEROS AUXILIOS EN TRAUMA 1. TRAUMA. Se considera trauma a todas las lesiones internas o externas provocadas por la acción de agentes físicos o mecánicos exteriores. Este tipo de lesiones ocurren con mucha frecuencia y pueden ser causadas por accidentes de tránsito, domésticos, laborales, deportivos y hasta por la delincuencia. (2) Según la definición de Robertson que, por su amplitud, explica tanto los mecanismos lesionales, su clasificación y también, la raíz etiológica del trauma. Dicha definición entiende por trauma al daño intencional o no intencional causado al organismo por su brusca exposición a fuentes o concentraciones de energía mecánica, química, térmica, eléctrica o radiante que sobrepasan su margen de tolerancia, o a la ausencia del calor y el oxígeno. Politraumatizado. Es un paciente con trauma multisistémico tiene lesiones que involucran más de un sistema corporal, incluidos los sistemas pulmonar, circulatorio, neurológico, gastrointestinal, musculoesquelético y tegumentario. Un ejemplo sería un paciente involucrado en una colisión por vehículo automotor que tenga un traumatismo craneoencefálico (TCE), contusiones pulmonares, una lesión esplénica con shock y una fractura de fémur. Polifracturado. Es un paciente con trauma que tiene lesiones de tipo fractura, y solamente en el sistema músculoesqueletico, sin evidencia de shock. Es frecuente que los pacientes tengan más de una lesión en un sistema individual.

2. EPIDEMIOLOGÍA. Al año 2000 en Chile, de las más de 30.000 personas fallecidas entre los 15 y los 64 años, casi 8.000 lo fueron por causa traumática. Dentro de éstas, los mecanismos más frecuentes a tener presente son los accidentes de tránsito (alrededor de un 50% de los casos), y en menor medida, caídas de altura, heridas de bala, heridas por arma blanca, y aplastamientos. (3) El 69% del total de las muertes ocurridas en el año 2016 se debieron a solo cuatro grandes grupos de causas de muerte: enfermedades del sistema circulatorio16(28.148), tumores malignos17(26.027), enfermedades del sistema respiratorio18(9.847) y a causas externas de la morbilidad y de mortalidad19(7.773), según INE 2017. (4) La muerte en los pacientes politraumatizados puede darse en los primeros segundos o minutos del accidente, generalmente por lesiones difícilmente tratables (muy pocos 1

de estos pacientes pueden ser salvados), como laceraciones cerebrales, de médula espinal alta o tronco cerebral, lesiones cardíacas, ruptura de aorta y de grandes vasos, hemorragias masivas. El paciente que supera esta etapa entra en lo que se suele denominar la "hora de oro" del paciente politraumatizado, período en el que se pueden evitar algunas muertes "prevenibles" si se instaura en forma oportuna el tratamiento adecuado. En esta etapa la muerte sobreviene por hematomas subdurales o epidurales, hemoneumotórax, ruptura de bazo, laceración hepática, fractura de pelvis o lesiones múltiples asociadas con hemorragia masiva. Más tardíamente (días o semanas después del traumatismo), la muerte deriva de complicaciones secundarias a sepsis o falla orgánica múltiple. De los factores que influyen en la morbimortalidad de los pacientes politraumatizados, son vulnerables a la acción de los sistemas de salud la oportunidad del rescate y reanimación del paciente, la calificación del personal que atiende al paciente, y la disponibilidad de métodos diagnósticos (por ejemplo, de diagnóstico por imágenes) y terapéuticos eficaces (cirugía, cuidados intensivos). En la atención de estos pacientes son muy relevantes también las decisiones y disposición de traslado interhospitalario cada vez que sea necesario. (1)

Soporte vital en trauma prehospitalario (PHTLS): pasado, presente y futuro. Capítulo 1, Manual PHTLS.

La atención prehospitalaria como se conoce en la actualidad se puede rastrear hacia finales del siglo XVII, cuando el barón Dominique Jean Larrey, médico militar en jefe de Napoleón, reconoció la necesidad de la atención prehospitalaria expedita. El avance de la atención prehospitalaria fue relativamente lento hasta alrededor de 1950, cuando J. D. “Deke” Farrington, MD, estimuló el desarrollo de atención prehospitalaria mejorada. Desde entonces, la atención en trauma prehospitalario ha sido un esfuerzo constante y en desarrollo. Los principios dominantes del Soporte Vital de Trauma Prehospitalario (SVTP; PHTLS, por sus siglas en inglés) son que los proveedores de atención prehospitalaria deben tener buenos cimientos de conocimiento, ser pensadores críticos y tener habilidades técnicas adecuadas para brindar excelente atención al paciente, incluso en circunstancias menos que óptimas. A nivel mundial, las lesiones son una causa principal de muerte y discapacidad, e impactan no sólo a las personas directamente involucradas, sino, debido a sus ramificaciones financieras, a toda la sociedad. El trauma no es un accidente, aun cuando con frecuencia se le refiera como tal. Por lo regular un accidente se define o como un evento inesperado o como uno causado por descuido. La mayoría de las muertes y lesiones por trauma encajan en la segunda definición, pero no en la primera, y por tanto son prevenibles. La prevención 2

ha tenido mucho éxito en los países desarrollados, aunque todavía debe recorrer un gran trecho en los países en desarrollo, donde infraestructuras pobremente desarrolladas presentan una importante barrera para los esfuerzos de educación y prevención. Los incidentes traumáticos caen en dos categorías: intencional y no intencional. La lesión intencional resulta de un acto realizado a propósito con la intención de dañar, lesionar o matar. La lesión traumática que ocurre no como resultado de una acción deliberada, sino como una consecuencia no intencionada o accidental, se considera no intencional. La atención en trauma se divide en tres fases: pre-evento, evento y post-evento. Pueden tomarse acciones para minimizar el impacto de la lesión traumática durante cualquiera de las tres fases de la atención en trauma. La atención prehospitalaria tiene responsabilidades cruciales durante cada fase. 

La fase pre-evento involucra las circunstancias que conducen a una lesión. Los esfuerzos en esta fase se enfocan sobre todo en la prevención de lesiones. Otro componente crucial de la fase pre-evento es la preparación que deben tener los proveedores de atención prehospitalaria para los eventos que no pueden prevenir los programas de concientización de seguridad pública.

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La fase evento es el momento del traumatismo real. Las acciones tomadas durante esta fase se dirigen a minimizar la lesión como resultado del traumatismo. El uso de equipo de seguridad tiene significativa influencia sobre la severidad de la lesión causada por el evento traumático. Los sistemas de restricción de seguridad de los vehículos automotores, las bolsas de aire y los cascos de motociclismo usualmente tienen un papel importante porque permiten reducir y evitar las lesiones durante la fase evento.

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La fase postevento trata con el resultado del evento traumático. Obviamente, el peor resultado posible de un evento traumático es la muerte del paciente.

El cirujano de trauma Donald Trunkey, MD, describió una distribución trimodal de las muertes por trauma. La primera fase de muertes ocurre dentro de los primeros minutos y hasta una hora después del incidente. Muchas de estas muertes ocurren de inmediato o segundos después de la lesión traumática. Sin embargo, algunas ocurren debido a hemorragia masiva durante el breve periodo que transcurre mientras se espera el arribo de la atención médica. La mejor forma de combatir estas muertes es mediante estrategias de prevención de lesiones y programas de educación pública. Recientes campañas de concientización pública incluyen educación en el uso de torniquetes por parte de respondedores inmediatos y la creciente presencia de equipos de control de hemorragias disponibles en áreas públicas y en patrullas de policía.

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La segunda fase de muertes ocurre dentro de las primeras horas de un incidente. Dichas muertes con frecuencia pueden evitarse mediante buenas atenciones prehospitalaria y hospitalaria. La tercera fase de muertes ocurre varios días o semanas después del incidente. Estas muertes por lo general son causadas por falla orgánica múltiple. Estudios recientes sugieren que esta fase puede eliminarse mediante la moderna atención en trauma y cuidados críticos. La reanimación de control de daños es una tendencia en evolución en la atención en trauma, que aborda las muertes de tercera fase mediante la combinación de intervención quirúrgica en etapas, con la estabilización en la unidad de cuidados intensivos (UCI) en pacientes con trauma masivo. La evidencia indica que los pronósticos del paciente mejoran cuando la intervención quirúrgica inicial es breve y sólo aborda las principales fuentes de hemorragia, lo que permite al paciente ser transferido a la UCI para traumatizados, donde puede estabilizarse fisiológicamente a un estado metabólico apropiado. Una vez completada esta estabilización en la UCI, pueden realizarse intervenciones quirúrgicas adicionales en etapas con estabilización intermitente en la UCI, según las necesidades del paciente. El manejo temprano y agresivo del shock en el escenario prehospitalario también tiene un papel principal en la prevención de algunas de estas muertes. Los pacientes que reciben atención definitiva poco después de una lesión tienen una tasa de supervivencia mucho mayor que aquellos cuya atención fue demorada. Una razón para este mejoramiento en la supervivencia es el tratamiento rápido de la hemorragia y la preservación de la capacidad corporal para producir energía para mantener la función orgánica. Para el proveedor de atención prehospitalaria, esto se traduce en oxigenación y perfusión, y en proporcionar transporte rápido a una instalación que esté preparada para continuar el proceso de reanimación usando sangre y plasma (reanimación de control de daños) y para proporcionar acceso a la intervención quirúrgica inmediata necesaria para lograr el control de hemorragias expedito. Dado que este periodo de tiempo crucial literalmente no es de una hora, a la Hora Dorada con frecuencia se le conoce como “Periodo Dorado”. Algunos pacientes tienen menos de una hora para recibir atención, mientras que otros tienen más tiempo. La Hora dorada o Periodo dorado representa un intervalo crucial durante el cual la cascada de eventos puede empeorar la supervivencia a largo plazo y el pronóstico global del paciente; si se recibe atención adecuada rápida durante este periodo, mucho del daño es reversible. El fracaso para iniciar las intervenciones adecuadas dirigidas a mejorar la oxigenación y controlar las hemorragias permite el avance del shock, lo que con el tiempo conduce a la muerte. Para que los pacientes de trauma tengan la mejor posibilidad de sobrevivir, las intervenciones deben comenzar con un sistema de comunicaciones de emergencia funcional y de fácil acceso. Despachadores capacitados pueden comenzar el proceso de brindar atención en el campo al ofrecer instrucciones previas al arribo, como control de hemorragias. La atención en el campo continúa con el arribo de los proveedores de atención prehospitalaria y prosigue hacia el DE, la sala de operaciones y la unidad de cuidado intensivo. Trauma es un “deporte 4

de equipo”. El paciente “gana” cuando todos los miembros del equipo, desde quienes están en el campo hasta los que se encuentran en el centro para traumatizados, trabajan en conjunto para atender al paciente. El concepto de un Periodo Dorado guía la atención prehospitalaria. Investigaciones han demostrado que el transporte expedito hacia atención definitiva es clave para mejorar los pronósticos del paciente.

El curso PHTLS está modelado a partir del curso de Soporte Vital de Trauma Avanzado (SVTA; ATLS, por sus siglas en inglés), creado en 1978, el cual enfatizaba el transporte rápido del paciente y el tratamiento en ruta. Conforme creció el PHTLS, el Comité Trauma del Colegio Americano de Cirujanos proporcionó la supervisión médica. Durante más de 30 años, la asociación entre el Colegio Americano de Cirujanos y la National Association of Emergency Medical Technicians ha garantizado que los participantes en el curso PHTLS reciban la oportunidad de brindar a los pacientes traumatizados la mejor posibilidad para sobrevivir.

Principios dorados, preferencias y pensamiento crítico. CAPÍTULO Nº 2, Manual PHTLS.

Un Principio es un precepto científico, o basado en evidencia, fundamental para el mejoramiento o la supervivencia del paciente. Los principios (o la ciencia de la medicina) definen los deberes requeridos del proveedor de atención prehospitalaria para optimizar la supervivencia y el pronóstico del paciente. Las preferencias (o el arte de la medicina) son los métodos para lograr el principio, dependen de varios factores:  Situación que existe actualmente  Condición del paciente  Conocimiento y experiencia  Equipo disponible. El pensamiento crítico en medicina es un proceso en el cual el proveedor de atención a la salud valora la situación, al paciente y los recursos. Esta información se analiza y combina rápidamente para proporcionar la mejor atención posible al paciente. Existen cuatro principios de ética biomédica (autonomía, no maleficencia, beneficencia y justicia). Los profesionales prehospitalarios deben desarrollar destrezas de razonamiento ético necesarias para manejar el conflicto ético en el ambiente prehospitalario.

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Los siguientes son los Principios dorados de la atención de trauma prehospitalario: 1. Garantizar la seguridad de los proveedores de atención prehospitalaria y del paciente. La seguridad de la escena actualmente sigue siendo la mayor prioridad al llegar para todas las solicitudes de asistencia médica. Los proveedores de atención prehospitalaria deben desarrollar y practicar conciencia situacional de todo tipo de escenas. Esta conciencia incluye no sólo la seguridad del paciente, sino también la de todos los respondedores de emergencia.

2. Valorar la situación de la escena para determinar la necesidad de recursos adicionales. Durante la respuesta a la escena, e inmediatamente al arribo, los proveedores de atención prehospitalaria deben realizar una valoración rápida para determinar la necesidad de recursos adicionales o especializados. Los ejemplos incluyen unidades SEM adicionales para acomodar al número de pacientes, equipo de supresión de incendios, equipos especiales de rescate, personal de la compañía eléctrica, helicópteros médicos y médicos para auxiliar en el triage de un gran número de pacientes. La necesidad de estos recursos debe anticiparse y solicitarse tan pronto como sea posible y asegurar un canal de comunicación designado.

3. Reconocer la física del trauma que produjo las lesiones. La cinemática del trauma entrega los fundamentos de cómo la energía cinética puede traducirse en lesión al paciente de trauma. Conforme el proveedor de atención prehospitalaria se aproxima a la escena y al paciente, debe observar la física de trauma de la situación. El conocimiento de patrones de lesión específicos ayuda a predecir las lesiones y a saber dónde examinar. La consideración de la física del trauma no debe demorar el inicio de la valoración del paciente y la atención, pero puede incluirse en la valoración de la escena global y en las preguntas dirigidas al paciente y los observadores. La física del trauma también puede tener un papel clave para determinar la instalación de destino para un paciente de trauma dado.

4. Usar el enfoque de revisión primaria para identificar condiciones que amenacen la vida. Esta breve revisión permite valorar rápidamente las funciones vitales e identificar las condiciones que amenacen la vida mediante la evaluación sistemática de los XABCDE. La revisión primaria involucra una filosofía de “tratar sobre la marcha”. Conforme se identifican problemas que amenazan la vida, se inicia la atención en el momento más temprano posible, y muchos aspectos de la revisión primaria se realizan de manera simultánea.

5. Proporcionar manejo adecuado de la vía aérea mientras se mantiene estabilización de la columna cervical según sea indicado. Después de establecer la seguridad de la escena y controlar hemorragias, el manejo de la vía aérea es la prioridad más alta en el tratamiento de los pacientes severamente lesionados. Todos los proveedores de atención prehospitalaria deben ser capaces de realizar las “destrezas esenciales” de manejo de la vía aérea con facilidad: inmovilización de cabeza y cuello, limpieza manual de la vía aérea, maniobras manuales para abrir la vía aérea (empuje de mandíbula y levantamiento de barbilla), succión y el uso de vías aéreas orofaríngeas y nasofaríngeas.

6. Apoyar la ventilación y entregar oxígeno para mantener un SpO mayor que o igual a 94%. La valoración y el manejo de la ventilación es otro aspecto clave en el manejo del paciente severamente lesionado. Los proveedores de atención prehospitalaria deben reconocer una tasa

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ventilatoria que sea muy lenta (bradipnea) o muy rápida (taquipnea) y ayudar las ventilaciones con dispositivo bolsa mascarilla conectado a oxígeno suplementario. Los pacientes de trauma con condiciones obvias que amenazan la vida, o con sospecha de ellas, también necesitan manejo de oxígeno suplementario.

7. Controlar cualquier hemorragia externa significativa. En el paciente de trauma, la hemorragia externa significativa es un hallazgo que requiere atención inmediata. Aunque las medidas dirigidas a la reanimación con frecuencia son la prioridad inmediata en la atención al paciente, los intentos de reanimación nunca serán exitosos en presencia de una hemorragia externa actual. Puesto que la sangre no está disponible para su administración en el escenario prehospitalario, el control de hemorragias se vuelve una preocupación primordial para que los proveedores de atención prehospitalaria puedan mantener un número suficiente de eritrocitos en circulación; todo eritrocito cuenta.

8. Proporcionar terapia de shock básica, incluido la inmovilización adecuada de lesiones musculoesqueléticas y restauración y mantenimiento de la temperatura corporal normal. Una vez controlada la pérdida sanguínea externa significativa, el proveedor de atención prehospitalaria debe considerar otras causas y complicaciones relacionadas con el shock. Por ejemplo, una fractura puede producir hemorragia interna que no se percibe visualmente y no se detiene mediante vendaje o presión; la realineación de la extremidad fracturada puede ser el único medio para controlar esta pérdida de sangre en el escenario prehospitalario. Puede ocurrir hipotermia severa si no se mantiene la temperatura corporal del paciente. La hipotermia deteriora drásticamente la capacidad del sistema de coagulación del cuerpo para lograr hemostasia. En consecuencia, es importante mantener el calor corporal mediante el uso de frazadas y restaurarla con reanimación y un ambiente tibio dentro de la ambulancia.

9. Mantener restricción de la movilidad vertebral manual hasta que el paciente se inmovilice o sea claro que la restricción vertebral no es necesaria. Cuando establezca contacto con el paciente traumatizado debe iniciar la estabilización manual de la columna cervical y debe mantenerse hasta que el paciente esté (1) inmovilizado sobre un dispositivo adecuado o (2) se considere que no cumple las indicaciones para inmovilización espinal.

10. Para pacientes con lesiones traumáticas severas, iniciar el transporte hacia la instalación adecuada más cercana tan pronto como sea posible después de que llegue a la escena el SEM. Los pacientes que estén severamente lesionados deberán ser transportados tan pronto como sea posible después de que los SEM lleguen a la escena, idealmente dentro de los siguientes 10 minutos, siempre que sea posible: los “10 minutos de platino”. Aunque los proveedores de atención prehospitalaria se han vuelto más diestros en el manejo de vía aérea, apoyo ventilatorio y administración fluidoterapia IV, los pacientes de trauma más severamente lesionados están en shock hemorrágico y tienen necesidad de dos cosas que no pueden proporcionarse en el escenario prehospitalario: (1) sangre para transportar oxígeno y (2) plasma para proporcionar coagulación interna y controlar las hemorragias internas. Los proveedores de atención prehospitalaria deben tener en mente que el hospital más cercano puede no ser la instalación más adecuada para muchos pacientes traumatizados; deben considerar con cuidado las necesidades del paciente y las capacidades de la instalación receptora para determinar cuál destino manejará de forma más expedita la condición del paciente.

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11. Iniciar sustitución intravenosa de fluido tibio en ruta hacia la instalación receptora. El inicio del transporte de un paciente traumatizado con lesiones severas nunca debe demorarse simplemente para insertar catéteres IV y administrar fluidoterapia. Aunque las soluciones cristaloides restauran el volumen de sangre perdida y mejoran la perfusión, no transportan oxígeno. Además, restaurar la presión arterial normal puede resultar en hemorragia adicional por la rotura del coágulo en los vasos sanguíneos dañados que inicialmente coagularon, lo que en consecuencia aumenta la mortalidad de los pacientes. Por tanto, la prioridad, como se discutió en el principio anterior, es entregar al paciente a una instalación que pueda satisfacer sus necesidades. No obstante, la administración de solución cristaloide, preferentemente solución Lactato de Ringer, puede ser valiosa. Por ejemplo, la solución tibia se da para ayudar en la prevención de hipotermia.

12. Verificar el historial médico del paciente y realizar una revisión secundaria cuando los problemas que amenacen la vida se hayan manejado satisfactoriamente o se hayan descartado. Si en la revisión primaria se descubren condiciones que amenazan la vida, deben realizarse intervenciones clave y transportar al paciente dentro de los 10 minutos de platino. Sin embargo, si no se identifican amenazas a la vida, se realiza una revisión secundaria, que es un examen físico sistemático, de la cabeza a los pies, y sirve para identificar todas las lesiones. Durante la revisión secundaria también se obtiene un historial SAMPLE (síntomas, alergias, medicamentos, historial médico pasado, líquidos o alimentos ingeridos, eventos que precedieron a la lesión). La vía aérea del paciente, el estado respiratorio y circulatorio, junto con los signos vitales, deben revalorarse frecuentemente, porque los pacientes que en un principio se presentan sin lesiones que amenacen la vida posteriormente pueden desarrollarlas.

13. Proporcionar alivio adecuado al dolor. Los pacientes que hayan sufrido lesiones serias por lo general experimentarán dolor significativo. Alguna vez se pensó que proporcionar alivio al dolor enmascararía los síntomas del paciente y deterioraría la capacidad del equipo de trauma de valorarlo adecuadamente después de llegar al hospital. Numerosos estudios han mostrado que éste no es el caso. Los proveedores de atención prehospitalaria deben proporcionar analgésicos para aliviar el dolor en tanto no existan contraindicaciones.

14. Proporcionar a la instalación receptora comunicación amplia y precisa acerca del paciente y las circunstancias de la lesión. La comunicación acerca de un paciente traumatizado con el hospital receptor involucra tres componentes: (1)Advertencia previa al arribo, (2)Reporte verbal al llegar, (3) Documentación escrita del encuentro en el reporte de atención al paciente (PCR, por sus siglas en inglés). La atención del paciente con trauma es un esfuerzo de equipo. La respuesta ante un paciente de trauma crítico comienza con el proveedor de atención prehospitalaria y continúa en el hospital. Entregar información desde el escenario prehospitalario hacia el hospital receptor permite la notificación y movilización de recursos hospitalarios adecuados para garantizar una recepción óptima del paciente. Los métodos para garantizar la comunicación efectiva con la instalación receptora se discuten en el capítulo Evaluación y manejo del paciente y se aplican en todos los encuentros de atención del paciente.

Shock: fisiopatología de la vida y la muerte. Complicaciones del shock. Capítulo 3, Manual PHTLS.

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En el paciente traumatizado, la hemorragia es la causa más común de shock. Los humanos producen la energía necesaria para mantener la vida mediante un sistema complejo, llamado “metabolismo aeróbico”, que utiliza glucosa y oxígeno. Todo este proceso depende del sistema respiratorio para proporcionar cantidades adecuadas de oxígeno al sistema circulatorio, que debe ser capaz de entregar oxígeno a las células del cuerpo. El sistema de respaldo del metabolismo aeróbico se llama metabolismo anaeróbico. No requiere oxígeno, pero es ineficiente y sólo crea una pequeña cantidad de energía. Si el metabolismo anaeróbico no se revierte rápidamente, las células no pueden continuar su funcionamiento y morirán. Si muere un número suficiente de células en cualquier órgano, éste deja de funcionar. Cuando los órganos mueren, con el tiempo, el paciente puede morir. La sensibilidad de las células a la falta de oxígeno varía de un sistema orgánico a otro. Esta sensibilidad se llama sensibilidad isquémica (falta de oxígeno) y es mayor en el cerebro, el corazón y los pulmones. Pueden transcurrir sólo de 4 a 6 minutos de metabolismo anaeróbico antes de que uno o más de estos órganos vitales sean lesionados más allá de la reparación. La piel y el tejido muscular tienen una sensibilidad isquémica significativamente mayor, de hasta 4 a 6 horas. Los órganos abdominales por lo general caen entre estos dos grupos y son capaces de sobrevivir de 45 a 90 minutos de metabolismo anaeróbico. La valoración y el tratamiento prehospitalarios del paciente con trauma se dirigen a prevenir o revertir el metabolismo anaeróbico, lo que en consecuencia evita la muerte celular y al final de cuentas, la muerte del paciente. Garantizar que los sistemas cruciales del cuerpo funcionan juntos de manera correcta (es decir, que la vía aérea del paciente es permeable y que la respiración y la circulación son adecuadas) es el principal énfasis de la revisión primaria. Estas funciones se manejan en el paciente con trauma mediante las siguientes acciones:  Mantener una vía aérea y ventilación adecuadas, lo que en consecuencia proporciona oxígeno adecuado a los eritrocitos.  Auxiliar la ventilación con el uso juicioso de oxígeno suplementario.  Mantener una circulación adecuada, lo que en consecuencia perfunde las células tisulares con sangre oxigenada. El shock es un estado de cambio en la función celular desde el metabolismo aeróbico hacia el metabolismo anaeróbico, secundario a hipoperfusión de las células tisulares. Como resultado, la entrega de oxígeno a nivel celular es inadecuada para satisfacer las necesidades metabólicas del cuerpo, falla la producción de energía celular y durante un tiempo relativamente corto, las funciones celulares se deterioran y con el tiempo conducen a muerte celular. El shock no se define como hipotensión, taquicardia, o piel fría, húmeda y pegajosa; éstas son meras manifestaciones sistémicas de todo el proceso patológico llamado shock. La definición correcta de shock es: perfusión (oxigenación) tisular insuficiente a 9

nivel celular, lo que conduce a metabolismo anaeróbico y pérdida de producción de energía necesaria para sostener la vida. Con base en esta definición, el shock puede clasificarse en términos de perfusión y oxigenación celulares. Comprender los cambios celulares que surgen a partir de este estado de hipoperfusión, así como los efectos endocrinos, microvasculares, cardiovasculares, tisulares y de órganos diana, ayudará a dirigir estrategias de tratamiento. El shock puede clasificarse en las siguientes categorías:  Hipovolémico: principalmente hemorrágico en el paciente traumatizado, relacionado con la pérdida de células sanguíneas en circulación y volumen de líquido con capacidad para transportar oxígeno (la causa más común de shock en el paciente traumatizado).  Distributivo (o vasogénico): relacionado con anormalidad en el tono vascular.  Cardiogénico: relacionado con la interferencia en la acción de bombeo del corazón, que frecuentemente ocurre después de un ataque cardíaco. La atención del paciente en shock, o de uno que puede entrar en shock, comienza con una valoración del paciente, empezando con una historia del evento y un rápido examen visual en busca de signos obvios de shock y pérdida de sangre. Los pasos en el manejo del shock son los siguientes:  Control de cualquier hemorragia arterial.  Asegurar la oxigenación.  Identificar cualquier fuente de hemorragia.  Transportar hacia atención definitiva.  Administrar terapia con líquidos o sangre cuando sea adecuado. La revisión primaria del paciente con trauma ahora enfatiza el control de la hemorragia externa que amenace la vida como el primer paso en la secuencia. Aunque los pasos de la revisión primaria se enseñan y muestran en forma secuencial, muchos de ellos pueden y deben, realizarse de manera simultánea. Los pasos pueden recordarse usando el nemónico XABCDE. La hemorragia externa debe controlarse con compresión directa, seguida por la aplicación de un apósito compresivo. Si esto no es efectivo rápidamente, debe aplicarse un torniquete a la extremidad al nivel de la ingle o axila. Un agente hemostático tópico también puede proporcionar control adicional de hemorragia. En algunos casos, las fuentes no hemorrágicas de shock en el paciente con trauma (por ejemplo, neumotórax a tensión) pueden corregirse rápidamente. Todos los pacientes traumatizados en shock, además de mantener su oxigenación adecuada, requieren extricación rápida y transporte expedito hacia una institución de atención definitiva, donde la causa del shock puede identificarse y tratarse específicamente. 10

El transporte no debe demorarse por medidas como acceso IV e infusión de volumen. Estas intervenciones deben realizarse en la ambulancia durante el transporte. Debe evitarse la infusión muy agresiva de líquidos para minimizar más sangrado y formación de edema en el paciente con shock hemorrágico después de trauma.

La cinemática del trauma Capítulo 4 , Manual PHTLS (1)

Integrar los principios de la física de trauma en la valoración del paciente traumatizado es clave para descubrir el potencial de lesiones severas o que amenazan la vida. Hasta 95% de las lesiones pueden anticiparse al comprender el intercambio de energía que ocurre con el cuerpo humano al momento de una colisión. El conocimiento de la física del trauma permite identificar y tratar de manera adecuada las lesiones que no son visibles de inmediato. Al quedar sin sospecha, sin detección y en consecuencia sin tratamiento, estas lesiones contribuyen significativamente a la morbilidad y la mortalidad resultantes por los traumatismos. Un evento traumático puede dividirse en tres fases: 

Pre-evento: condiciones previas al incidente y que son importantes en el manejo de las lesiones del paciente. Incluye las condiciones médicas agudas o preexistentes del paciente (y los medicamentos para tratarlas), ingestión de sustancias recreativas (drogas ilegales y de prescripción, alcohol, etcétera) y el estado mental del paciente. Los antecedentes mórbidos presentes (si los hay) pueden causar serias complicaciones en la valoración y el manejo prehospitalarios del paciente e influir significativamente en el pronóstico

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Evento: intercambio de energía (o física del trauma-mecánica de la energía). Impacto entre un objeto/persona en movimiento y un segundo cuerpo, que puede estar en movimiento o estacionario.

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Post-evento: comienza con la absorción de la energía del impacto. El inicio de las complicaciones a partir de trauma que amenaza la vida puede ser lento o rápido (pueden evitarse o reducirse significativamente), según la atención proporcionada en la escena y en ruta hacia el hospital. Fase de atención al paciente propiamente tal.

La energía no puede crearse ni destruirse, sólo cambia de forma. La energía cinética de un objeto, expresada como función de la velocidad y la masa (peso), se transfiere a otro objeto al contacto. El daño al objeto o al tejido corporal impactado no sólo es función de la cantidad de energía cinética que se le aplica, sino también una función de la capacidad del tejido para tolerar las fuerzas que se le aplican. 11

Contusiones La dirección del impacto determina el patrón y el potencial de lesión: frontal, lateral, trasero, rotacional, volcadura o angular. La expulsión de un automóvil reduce la protección al momento del impacto que brinda el vehículo. Los dispositivos que absorben energía son importantes. Estos dispositivos incluyen cinturones de seguridad, bolsas de aire, motores desplegables y autopartes que absorben energía, como parachoques, volantes colapsables, tableros y cascos. El daño a los vehículos y la dirección del impacto indicarán cuáles ocupantes tienen más probabilidad de haber sufrido lesiones más severas. Las lesiones a los peatones varían de acuerdo con la altura de la víctima y cuál parte del paciente tuvo contacto directo con el vehículo. Caídas La distancia recorrida antes del impacto afecta la severidad de la lesión sufrida. La capacidad para absorber energía de la superficie al final de una caída (por ejemplo, concreto frente a nieve) afecta la severidad de la lesión. Las partes corporales de la víctima que golpean la superficie y el avance del intercambio de energía a través del cuerpo de la víctima son importantes. Traumatismo penetrante La energía varía dependiendo del agente de lesión primario: Baja energía: dispositivos cortantes impulsados por la mano. Energía media: la mayoría de las pistolas. Alta energía: fusiles de alto poder, armas de asalto, etcétera. La distancia de la víctima al perpetrador y los objetos que la bala pudo haber golpeado afectan la cantidad de energía al momento del impacto con el cuerpo y, en consecuencia, la energía disponible a disipar en el paciente para producir daño a las partes corporales. Los órganos en proximidad con la ruta del objeto penetrante determinan el potencial de condiciones que amenazan la vida. La trayectoria del traumatismo penetrante se determina por la herida de entrada y la herida de salida. Explosiones Existen cinco tipos de lesiones en una explosión: Primaria: onda de choque expansiva. Secundaria: proyectiles (la fuente más común de lesión por explosiones). Terciaria: propulsión del cuerpo hacia otro objeto. Cuaternaria: calor y flamas. Quinaria: radiación, químicos, bacterias.

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Manejo de la escena Capítulo 5, Manual PHTLS (1).

El proceso de recopilar información en la escena para el proveedor de atención prehospitalaria comienza de inmediato al llegar al incidente. Antes de hacer contacto con el paciente, el proveedor debe evaluar la escena mediante: 1. La obtención de una impresión general de la situación para seguridad de la Escena (SEGURIDAD). 2. La búsqueda de la causa y los resultados del incidente. (SITUACIÓN) 3. La observación de familiares y espectadores.

SEGURIDAD. La primera prioridad para todo el que llegue a un incidente de trauma es la valoración global de la escena. Esta valoración involucra:  Establecer que la escena es suficientemente segura para que entren los servicios de emergencias médicas (SEM).  Garantizar seguridad al proveedor y al paciente.  Determinar las alteraciones en la atención al paciente con base en las condiciones actuales. Cualquier conflicto identificado en esta evaluación debe abordarse antes de comenzar la valoración de los pacientes individuales. En algunas situaciones, como en el combate o las exposiciones a materiales peligrosos, este proceso de evaluación se vuelve incluso más crucial y puede alterar los métodos de ofrecer atención al paciente. Como parte de la valoración de la escena por seguridad en cada uno de los contactos con pacientes, es importante valorar los peligros de todo tipo. Los peligros incluyen problemas de tráfico, preocupaciones ambientales, violencia, patógenos transmitidos por la sangre y materiales peligrosos. Valorar la escena garantizará que el personal y el equipo de SEM no sean comprometidos y no estén a disposición de otros, y asegurar que otros respondedores de emergencia estén protegidos de los peligros que no sean aislados o removidos. En ocasiones los peligros se descartarán rápidamente, pero si no se buscan, no se verán. Los proveedores de atención prehospitalaria que enfrentan víctimas múltiples deben estar preparados para clasificar a los pacientes con base en la severidad de su condición y recursos disponibles. Ciertas situaciones, como una escena criminal o actos intencionales, incluido el uso de armas de destrucción masiva, afectarán cómo el proveedor de atención prehospitalaria responde a la escena y a los pacientes en dicha escena. Los incidentes se manejan usando una estructura de sistema de mando de incidentes, 13

y los SEM son uno de los componentes en dicha estructura. Los proveedores de atención prehospitalaria deben conocer y comprender el SCI y su papel dentro de dicho sistema. Los proveedores de atención prehospitalaria deben tener un plan para mitigar el riesgo de escenas potencialmente peligrosas. Por ejemplo, deben usar ropa reflectora y estacionarse de manera estratégica en las colisiones por vehículo automotor; en una escena que involucre a una persona hostil, los compañeros deben tener un plan para evitar violencia. Los proveedores de atención prehospitalaria deben tomar medidas de precaución para evitar la contaminación mediante patógenos transportados en sangre, incluidos los virus de hepatitis y VIH. Las consideraciones principales incluyen el uso de precauciones estándar, empleo de barreras físicas, lavado de manos y evitar lesiones con objetos cortopunzantes. SITUACIÓN La valoración de la situación sigue a la de la seguridad. La revisión situacional incluye tanto problemas que pudieran afectar la forma en que el proveedor de atención prehospitalaria maneja al paciente, como preocupaciones específicas del incidente relacionadas directamente con el paciente. Las preguntas que deben considerar los proveedores cuando valoren los problemas planteados por una situación dada incluyen las siguientes: ¿Qué ocurrió realmente en la escena? ¿Cuáles fueron las circunstancias quecondujeron a la lesión? ¿Fue intencional o accidental? ¿Por qué se solicitó ayuda y quién la solicitó? ¿Cuál fue el mecanismo de lesión? La mayoría de las lesiones del paciente se pueden predecir con base en la evaluación y la comprensión de la física del trauma involucradas en el incidente. ¿Cuántas personas están involucradas y cuáles son sus edades? ¿Se necesitan unidades de SEM adicionales para manejo de la escena, tratamiento del paciente o transporte? ¿Se necesita otro personal o recursos (por ejemplo, fuerzas de seguridad, departamento de bomberos, compañía eléctrica)? ¿Se necesita equipo especial de extricación o rescate? ¿Es necesario transporte en helicóptero? ¿Se necesita un médico para ayudar con el triage o los problemas de atención médica en la escena? ¿Un problema médico podría ser el factor instigador que condujo al trauma (por ejemplo, la colisión de un vehículo que resultó a partir de un ataque cardíaco o accidente cerebrovascular del conductor)? 14

Los problemas relacionados con la seguridad y la situación tienen un traslape significativo; muchos temas de seguridad también son específicos a ciertas situaciones, y ciertas situaciones plantean serios riesgos de seguridad. VALORACIÓN Y TRIAGE DE PACIENTES. Una vez abordados todos los problemas anteriores, puede comenzar el proceso real de valorar y tratar a los pacientes. El mayor desafío ocurre cuando el proveedor de atención prehospitalaria enfrenta múltiples víctimas. Triage es una palabra francesa que significa “ordenar”. Es un proceso que se utiliza para asignar prioridad para tratamiento y transporte. En el ambiente prehospitalario, el triage se usa en dos contextos diferentes: 

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Están disponibles recursos suficientes para manejar a todos los pacientes. En esta situación de triage, los pacientes con lesiones más severas son tratados y transportados primero, y quienes tienen lesiones menores son tratados y transportados más tarde. El número de pacientes supera la capacidad inmediata de los recursos en la escena. El objetivo en tales situaciones de triage es garantizar la supervivencia del mayor número posible de pacientes lesionados. pacientes se ordenan en categorías, y la atención se debe racionar porque el número de pacientes supera los recursos disponibles.

Evaluación y manejo del paciente Transporte prolongado y transferencias entre instalaciones Capítulo 6 , Manual PHTLS (1).

La valoración es la piedra angular de toda la atención del paciente. Para el paciente traumatizado, como para otros con lesiones críticas, la valoración es el fundamento sobre el cual se basan todas las decisiones de manejo y transporte. Se obtiene una impresión global del estado de un paciente y se establecen valores de referencia para el estado de los sistemas respiratorio, circulatorio y neurológico. Cuando se identifican condiciones que amenazan la vida, se inician intervención y reanimación inmediatas. Si el tiempo y la condición del paciente lo permiten, se realiza una revisión secundaria en busca de lesiones que no amenacen la vida o una extremidad. Con frecuencia esta revisión secundaria ocurre durante el transporte del paciente. Todos estos pasos se realizan rápida y eficientemente con la meta de minimizar el tiempo de permanencia en la escena. Los pacientes críticos no deben permanecer en 15

la escena por una atención no vinculada al manejo inmediato de amenazas a la vida, a menos que estén atrapados o existan otras complicaciones que eviten el transporte temprano. La literatura de manejo del trauma con frecuencia menciona la necesidad de transportar al paciente traumatizado hacia atención quirúrgica definitiva dentro de un tiempo mínimo después del inicio de la lesión. Esta urgencia se debe a que un paciente traumatizado crítico que no responde a terapia inicial puede tener un sangrado interno. Esta pérdida de sangre continuará hasta que la hemorragia se controle. El control definitivo de la hemorragia para el sangrado más serio se logra mejor en el escenario hospitalario. Las principales preocupaciones para la valoración y el manejo del paciente traumatizado son (1) control de hemorragia mayor, (2) vía aérea, (3) oxigenación, (4) ventilación, (5) perfusión y (6) estado neurológico. Esta secuencia protege, tanto la capacidad del cuerpo para oxigenar, como la de los eritrocitos para entregar oxígeno a los tejidos. Los fundamentos de la valoración y el manejo inicial del paciente en la escena, y se basa en el enfoque enseñado a los médicos en el programa Soporte Vital de Trauma Avanzado (ATLS, Advanced Trauma Life Support). La Hora Dorada se refiere al “Periodo Dorado” pues este período de tiempo crucial no es literalmente una hora. Algunos pacientes tienen menos de una hora para recibir atención, mientras que otros tienen más tiempo. El proveedor de atención prehospitalaria es responsable de reconocer la urgencia de una situación dada y transportar a un paciente tan rápido como sea posible a la instalación donde puedan proporcionar una atención definitiva. Para entregar al paciente traumatizado a la atención definitiva, debe identificarse rápidamente la seriedad de las lesiones que amenacen la vida del paciente; sólo se debe proporcionar en la escena la atención esencial para salvar la vida e iniciar el transporte rápido hacia una instalación médica adecuada. En muchos sistemas prehospitalarios urbanos, el tiempo promedio entre la activación de los servicios de emergencia y el arribo a la escena es de 8 a 9 minutos, sin incluir el tiempo entre la lesión y el llamado al punto de respuesta de seguridad pública. Por lo general se emplean otros 8 a 9 minutos en el transporte del paciente. Si el proveedor pasa sólo 10 minutos en la escena, ya habrán transcurrido más de 30 minutos para cuando el paciente llegue a la instalación receptora. Cada minuto adicional pasado en la escena es tiempo adicional que el paciente está sangrando, y tiempo valioso que se resta de la Hora o Periodo dorado. La probabilidad de supervivencia para un paciente con lesiones traumáticas depende de la identificación y corrección inmediatas de las condiciones que interfieren con la perfusión tisular. La identificación de estas condiciones requiere un proceso lógico sistemático de prioridades para recolectar información y actuar sobre ella. Este proceso se conoce 16

como valoración del paciente. La valoración del paciente comienza con la valoración de la escena, incluida una evaluación de la seguridad, e incluye la formación de una impresión general del paciente, una revisión primaria y, cuando la condición del paciente y la disponibilidad de personal SEM lo permita, una revisión secundaria. La información obtenida a través de este proceso de valoración se analiza y usa como base para las decisiones de atención y transporte del paciente. En la atención del paciente traumatizado, un problema que se pasa por alto es una oportunidad perdida para potencialmente ayudar a la sobrevivencia de un individuo.

REVISIÓN PRIMARIA En el paciente con traumatismos multisistémicos críticos, la prioridad de la atención es la identificación y el manejo rápido de condiciones que amenacen la vida. La abrumadora mayoría de los pacientes traumatizados tienen lesiones que involucran sólo un sistema (por ejemplo, una fractura aislada de extremidad). Para dichos pacientes con traumatismos en un solo sistema, con frecuencia hay más tiempo para profundizar en las revisiones primaria y secundaria. Para el paciente con lesiones críticas, el proveedor de atención prehospitalaria quizá no pueda realizar más que sólo una revisión primaria. En estos pacientes críticos, el énfasis está en la evaluación rápida, el inicio de reanimación y el transporte hacia una instalación médica adecuada. El énfasis en el transporte rápido no elimina la necesidad de tratamiento prehospitalario. Más bien, éste debe realizarse más rápido y de manera más eficiente o tal vez iniciarlo durante el traslado hacia la instalación receptora. La revisión primaria comienza con un rápido panorama del estado de los sistemas respiratorio, circulatorio y neurológico del paciente para identificar amenazas obvias a la vida o las extremidades, como la evidencia de hemorragia severa comprimible; compromiso de la vía aérea, la ventilación, la circulación; o grandes deformaciones. Cuando al inicio se aproxima al paciente, el proveedor de atención prehospitalaria busca hemorragias severas comprimibles y observa si el paciente parece mover aire de manera efectiva, si está despierto o no responde, y si se mueve espontáneamente. Una vez al lado del paciente, el proveedor se presenta con este y le pregunta su nombre. Un siguiente paso razonable es preguntar al paciente: ¿Qué le pasó? Si el paciente parece cómodo y responde con una explicación coherente en oraciones completas, el proveedor puede concluir que el paciente tiene una vía aérea permeable, suficiente función ventilatoria para apoyar el habla, perfusión cerebral adecuada y razonable funcionamiento neurológico; es decir: quizá no haya amenazas inmediatas a la vida de este paciente. Si un paciente es incapaz de brindar dichas respuestas o está ansioso, inicie una revisión primaria detallada para identificar problemas que amenacen la vida. Al valorar rápidamente los signos vitales, en cuestión de segundos se obtiene una impresión general de la condición global del paciente. La revisión primaria sirve para establecer si el paciente actual está en una condición crítica. 17

SECUENCIA DE LA REVISIÓN PRIMARIA La revisión primaria debe proceder rápidamente y en un orden lógico. Si el proveedor de atención prehospitalaria está solo, puede realizar ciertas intervenciones clave conforme identifique condiciones que amenacen la vida. Si el problema es fácilmente corregible, como aspirar la vía aérea o colocar un torniquete, el proveedor puede optar por abordar el problema antes de avanzar al siguiente paso. Por el contrario, si el problema no puede abordarse rápidamente en la escena, como shock que resulte por sospecha de hemorragia interna, el resto de la revisión primaria se completa de manera expedita. Si hay más de un proveedor, uno puede completar la revisión primaria mientras otros inician la atención de los problemas detectados. Cuando se identifican varias condiciones críticas, la revisión primaria permite al proveedor establecer prioridades de tratamiento. En general, la hemorragia externa comprimible se maneja primero, un problema de la vía aérea se maneja antes que un problema ventilatorio, etcétera. Para la revisión primaria se sigue el formato XABCDE: X—Hemorragia exanguinante (control de sangrado externo severo). A—Manejo de vía aérea y restricción de la movilidad vertebral cervical. B—Ventilación (ventilación y oxigenación). C—Circulación (perfusión y otras hemorragias). D—Discapacidad. E—Exposición/ambiente. A pesar de la presentación secuencial de esta nemotecnia, las acciones de la revisión primaria en esencia ocurren al mismo tiempo. Las amenazas inmediatas a la vida del paciente se corrigen rápidamente en una forma de “encontrar y reparar”. Una vez el proveedor de atención prehospitalaria controla la hemorragia exanguinante, maneja la vía aérea, la ventilación del paciente empaca al paciente y comienza el transporte sin tratamiento adicional en la escena. Las limitaciones del manejo del trauma en el campo requieren la entrega segura y expedita del paciente a atención definitiva. X—Hemorragia exanguinante (control de hemorragia externa severa) En la revisión primaria de un paciente traumatizado, la hemorragia externa que amenace la vida debe identificarse y manejarse de inmediato. Si se presenta hemorragia externa exanguinante, debe controlarse incluso antes de valorar la vía aérea (o de manera simultánea, si en la escena está presente ayuda adecuada) o realizar otras intervenciones, como restricción de la movilidad vertebral cervical. Este tipo de sangrado por lo general involucra hemorragia arterial de una extremidad pero también puede ocurrir en el cuero cabelludo o en la unión de una extremidad con el tronco (hemorragia de unión) y otros sitios. A—Manejo de vía aérea y Restricción de la movilidad vertebral cervical VÍA AÉREA La vía aérea del paciente se revisa rápidamente para garantizar que está permeable (abierta y limpia) y que no existe peligro de obstrucción. Si la vía aérea está 18

comprometida, tendrá que despejarse, al principio usando métodos manuales (elevación del mentón o subluxación mandibular), y limpiar de sangre, sustancias corporales y cuerpos extraños, si es necesario. Con el tiempo, conforme el equipo y el tiempo estén disponibles, el manejo de la vía aérea puede avanzar para incluir la aspiración y medios mecánicos (vía aérea oral, vía aérea nasal, vías aéreas supraglóticas, intubación endotraqueal o métodos transtraqueales). RESTRICCIÓN DE LA MOVILIDAD CERVICAL Todo paciente traumatizado con un mecanismo de lesión contuso significativo es sospechoso de lesión la columna vertebral cervical hasta que dicha lesión se descarte de manera concluyente. Es en particular importante mantener un alto índice de sospecha de lesión vertebral en pacientes ancianos o crónicamente debilitados, incluso con mecanismos de lesión menores. Por tanto, cuando estabilice una vía aérea abierta, siempre debe considerarse la posibilidad de lesión de la columna cervical. B—Ventilación (ventilación y oxigenación) La ventilación funciona para entregar efectivamente oxígeno a los pulmones de un paciente y ayudar a mantener el proceso metabólico aeróbico. La hipoxia puede resultar a partir de una ventilación inadecuada de los pulmones y conducir a falta de oxigenación de los tejidos del paciente. Una vez abierta la vía aérea del paciente, la calidad y cantidad de la ventilación del mismo pueden evaluarse de la siguiente manera: Compruebe si el paciente ventila observando el movimiento torácico y percibiendo el movimiento del aire por boca o nariz. Si tiene dudas, ausculte ambos lados del tórax para evaluar el movimiento de aire espontáneo. Si el paciente no ventila (es decir, está apneico), comience de inmediato a auxiliar las ventilaciones (mientras mantiene la restricción de la movilidad vertebral en una posición neutra, cuando sea indicado) con un dispositivo bolsa-válvula-máscara con oxígeno suplementario antes de continuar la valoración. Asegúrese de que la vía aérea del paciente es permeable y limpia, continúe la ventilación asistida y prepárese para insertar una vía aérea oral, nasal (si no hay trauma facial severo) o supraglótica (si no hay signos de trauma orofaríngeo severo); intube; o proporcione otro medio de protección mecánico de la vía aérea. Prepárese para aspirar sangre, vómito u otros fluidos de la vía aérea. C—Circulación y sangrado (perfusión y hemorragia interna) Valorar el compromiso o falla del sistema circulatorio es el siguiente paso en la atención al paciente traumatizado. Eritrocitos oxigenados incapaces de entregar el oxígeno a las células no beneficia al paciente. En el primer paso de la secuencia se identificó y controló la hemorragia que amenazaba la vida. Después de valoraciones posteriores del estado de la vía aérea y la ventilación del paciente, el proveedor de atención prehospitalaria puede obtener una estimación global adecuada del gasto cardíaco y el estado de perfusión del paciente. La hemorragia, ya sea externa o interna, es la causa más común de muerte prevenible por trauma. Evaluar la perfusión, el pulso y la piel.

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D—Discapacidad Después de evaluar y corregir, en la medida de lo posible, los factores involucrados en la entrega de oxígeno a los pulmones y su circulación a través del cuerpo, el siguiente paso en la revisión primaria es la valoración del funcionamiento cerebral, el cual es una medición indirecta de la oxigenación cerebral. Esto comienza con determinar el nivel de conciencia (NDC) del paciente. Un NDC disminuido alerta a un proveedor de atención prehospitalaria a las siguientes posibilidades:  Oxigenación cerebral disminuida (causada por hipoxia/hipoperfusión) o hipoventilación severa (narcosis por dióxido de carbono).  Lesión del sistema nervioso central (SNC) (por ejemplo, TCE).  Sobredosis de droga o alcohol o exposición a tóxicos.  Trastorno mental metabólico (por ejemplo, causado por diabetes, convulsiones o paro cardíaco). ESCALA DE COMA DE GLASGOW La calificación en la ECG es una herramienta que se utiliza para determinar NDC y se prefiere sobre la clasificación AVDI. Es un método rápido y simple para determinar función cerebral y es predictivo del pronóstico del paciente, en especial la mejor respuesta motora. También proporciona una línea de referencia de la función cerebral para evaluaciones neurológicas seriales. La calificación en la ECG se divide en tres secciones: (1) apertura de ojos, (2) respuesta verbal, y (3) respuesta motora. Al paciente se le asigna una calificación de acuerdo con la mejor respuesta a cada componente de la ECG.

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La máxima calificación ECG es 15, e indica un paciente sin discapacidad. La calificación más baja de 3 por lo general es un signo de mal pronóstico. Una calificación menor que 8 indica una gran lesión, de 9 a 12 una lesión moderada, y de 13 a 15 una lesión menor. Una calificación ECG de 8 o menos es un indicio para considerar manejo activo de vía aérea del paciente. El proveedor de atención prehospitalaria puede calcular y relacionar fácilmente los componentes individuales de la calificación y debe incluirlos en el reporte verbal de la instalación receptora y en el de atención al paciente. SISTEMA AVDI Con frecuencia se usa la mnemotecnia AVDI para describir el NDC del paciente. En este sistema, A se usa para alerta, V para respuestas a estímulos verbales, D para respuestas a estímulos dolorosos, e I para inconsciente. Este abordaje, aunque simple, proporciona información acerca de cómo específicamente responde el paciente a los estímulos verbales o dolorosos. En otras palabras, si el paciente responde a preguntas verbales, ¿el paciente está orientado, confundido o balbucea incomprensiblemente? Del mismo modo, cuando el paciente responde a estímulos dolorosos, ¿el paciente localiza, retira o demuestra rigidez (flexión anormal o extensión anormal)? Debido a su falta de precisión, el uso de AVDI ha caído en desuso. E—Exposición/ambiente Uno de los primeros pasos en el proceso de valoración es remover las ropas del paciente porque la exposición del paciente traumatizado es crucial para encontrar todas las lesiones. El dicho “la parte del cuerpo que no se exponga será la parte más severamente lesionada”, puede no ser cierto siempre, pero lo es con suficiente frecuencia como para garantizar un examen corporal total. Además, la sangre puede acumularse, ser absorbida por la ropa y pasar desapercibida. Después de ver todo el cuerpo del paciente, el proveedor de atención prehospitalaria puede entonces cubrirlo de nuevo para conservar el calor corporal. Aunque es importante exponer el cuerpo del paciente traumatizado para completar una valoración efectiva, la hipotermia es un problema serio en el manejo de un paciente traumatizado. Sólo debe exponerse al ambiente exterior lo que sea necesario. Una vez que el paciente se ha movido al interior cálido de la unidad de servicios de emergencias médicas (SEM), puede lograrse el examen completo y cubrir al paciente tan rápido como sea posible.

REANIMACIÓN. La reanimación describe los pasos de tratamiento tomados para corregir los problemas que amenazan la vida que fueron identificados en la revisión primaria. La valoración PHTLS se basa en una filosofía “trate conforme avance”, en la cual el tratamiento inicia conforme se identifica cada amenaza a la vida o en el momento más temprano posible.

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REVISIÓN SECUNDARIA La revisión secundaria es una evaluación más detallada, de cabeza a pies del paciente. Se realiza sólo después de completar la revisión primaria, haber tratado todas las lesiones identificadas que amenazan la vida e iniciar la reanimación. El objetivo de la revisión secundaria es identificar lesiones o problemas que no se hubieran identificado durante la revisión primaria. Puesto que una revisión primaria bien realizada identificará todas las condiciones que amenacen la vida de inmediato, la revisión secundaria, por definición, tratará con los problemas menos serios. Por tanto, un paciente traumatizado crítico se transporta tan pronto como sea posible después de la conclusión de la revisión primaria y no se mantiene en el campo o por inicio de líquidos IV o por una revisión secundaria. La revisión secundaria es un abordaje “ver, escuchar y sentir” para evaluar al paciente. El proveedor identifica lesiones y correlaciona los hallazgos físicos región por región, comenzando por la cabeza y avanzando a través de cuello, tórax y abdomen hasta las extremidades, para concluir con un examen neurológico detallado. Las siguientes frases capturan la esencia de todo el proceso de valoración:   

Ver, no sólo mirar. Escuchar, no sólo oír. Sentir, no sólo tocar

El primer paso de la revisión secundaria es medir los signos vitales. La frecuencia y calidad del pulso, frecuencia y profundidad de la ventilación, y los otros componentes de la revisión primaria se revaloran de manera continua y se comparan con los hallazgos previos porque pueden ocurrir cambios significativos rápidamente. Dependiendo de la situación, un segundo proveedor de atención prehospitalaria puede obtener los signos vitales mientras el primero completa la revisión primaria, para evitar mayor demora. Sin embargo, los “números” exactos de frecuencia de pulso, frecuencia ventilatoria y presión arterial no son cruciales en el manejo inicial del paciente con trauma multisistémico severo. Por tanto, la medición de los números exactos puede demorarse hasta completar los pasos esenciales de reanimación y estabilización. Las revisiones primaria y secundaria deben repetirse con frecuencia para identificar cualquier cambio en la condición del paciente y nuevos problemas que demanden intervención oportuna. El pronóstico del paciente puede mejorar enormemente cuando el proveedor de atención prehospitalaria selecciona el destino más adecuado para el paciente, se comunica con la instalación receptora y documenta ampliamente la condición del paciente y las acciones realizadas en el escenario prehospitalario. TRANSPORTE Si durante la revisión primaria se identifican condiciones que amenacen la vida, el paciente debe trasladarse rápidamente después de iniciar intervención en campo limitada. El transporte de los pacientes traumatizados con lesiones críticas hacia la 22

instalación adecuada más cercana debe iniciar tan pronto como sea posible. A menos que existan circunstancias que lo compliquen, el tiempo en la escena debe ser tan corto como sea posible para dichos pacientes. El tiempo en escena limitado y el inicio de transporte rápido hacia la instalación adecuada más cercana –de preferencia un centro para traumatizados– son aspectos fundamentales de la reanimación del trauma prehospitalario.

Vía aérea y ventilación Capítulo 7 , Manual PHTLS (1)

La oxigenación cerebral y la entrega de oxígeno a las otras partes del cuerpo provistas por un manejo adecuado de la vía aérea y de la ventilación son los componentes más importantes de la atención al paciente prehospitalario. La reducción en el volumen minuto puede ser provocada por obstrucción mecánica (generalmente la lengua) o por una reducción en el nivel de conciencia; frecuente ambas condiciones se presenten de manera conjunta. Para atender adecuadamente al paciente traumatizado, el proveedor debe poder integrar los principios de ventilación e intercambio gaseoso con la fisiopatología del trauma. El ruido proveniente de la vía aérea superior por lo general indica una obstrucción parcial de la vía aérea causada por la lengua, sangre o cuerpos extraños en la vía aérea superior. Los proveedores deben escuchar y buscar signos de obstrucción. La ventilación efectiva se define como la ventilación minuto total menos la ventilación del espacio muerto. Cuando el volumen minuto cae por abajo de lo normal, el paciente tiene ventilación inadecuada o hipoventilación. Todos los pacientes traumatizados reciben asistencia ventilatoria con oxígeno suplementario para garantizar que la hipoxia se corrige o se evita por completo. Los proveedores de atención prehospitalaria deben decidir cuál método o equipo usar al considerar los dispositivos disponibles y sus respectivas concentraciones de oxígeno. Las categorías para dispositivos y procedimientos de vía aérea incluyen las siguientes: Métodos manuales: son los más fáciles de usar y no requieren equipo adicional; incluyen la elevación de mentón en trauma y tracción mandibular en trauma. Manejo básico de vía aérea: involucra el uso de dispositivos adyuvantes que sólo requieren una pieza de equipo, y la técnica para insertar el dispositivo necesita entrenamiento mínimo; entre ellos se incluyen las vías aéreas orofaríngea y nasofaríngea. Vía aérea avanzada: incluye dispositivos de vía aérea que requieren un entrenamiento inicial significativo y capacitación continua para garantizar el dominio de la técnica; entre ellos se incluyen los tubos endotraqueales y los dispositivos supraglóticos. La decisión de realizar intubación endotraqueal o en su lugar utilizar un dispositivo alternativo debe tomarse después de la valoración de la vía aérea, esto ayudara a 23

definir la dificultad de la intubación. Genere un juicio riesgo-beneficio que tome en cuenta factores como destreza y experiencia del proveedor, y la duración del transporte hacia el centro de trauma más cercano. La monitorización del dióxido de carbono (capnografía) al final de la espiración (ETCO , por sus siglas en inglés) sirve como el “estándar de oro” para confirmar la colocación del tubo ET. Esta técnica debe usarse en el escenario prehospitalario siempre que sea posible.

El manejo de la vía aérea no está exenta de riesgos. El aplicar ciertas destrezas y modalidades, el riesgo debe ponderarse contra el beneficio potencial para dicho paciente en particular. Lo que puede ser la mejor opción para un paciente en cierta situación puede no serlo para otro con una presentación similar. Se deben implementar sólidas destrezas de pensamiento crítico para hacer los mejores juicios para el paciente con trauma.

BIBLIOGRAFÍA 1.- Manual de Soporte Vital del Trauma Básico y Avanzado (PHTLS) Novena Edición.

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