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• Edher Giancarlo Leal Morales

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(PETAR) HSE SEGURIDAD, SALUD Y MEDIO AMBIENTE

PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR) Código: 101946-HS-FRM-0050

Revisión: 00

Fecha: 15/10/2018

Empresa:

Fecha

Área :

Hora Inicio:

Ubicación exacta (Lugar):

Hora Final:

Página:

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Número: 1.- DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:

SELECCIÓN DE TRABAJOS DE ALTO RIESGO (DS 024:2016-EM) Trabajos en Espacios Confinados

Trabajos de Voladura (Uso de Explosivos)

Trabajos con Aislamientos de Energía (LOTOTO)

Trabajos Eléctricos en Alta Tensión

Excavaciones (mayores o iguales de 0.30 metros)

Trabajos de instalación, operación, manejo de equipos y Materiales Radiactivos

Operaciones de Izaje

Otros trabajos valorados como de ALTO RIESGO (ALTO) en los IPERC Linea Base

Trabajos en Altura (A partir de 1.5 metros)

Otros trabajos realizados en Zonas o Áreas de ALTO RIESGO

Trabajos en Caliente 2.- RESPONSABLES DEL TRABAJO: (Responsable del Equipo de Trabajo y Todos los Trabajadores que participan en la Tarea). Nombres y Apellidos

N° DNI

Ocupación

FIRMA INICIO

FIRMA TÉRMINO

1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.VIGIA AUTORIZADO Y CAPACITADO (según tipo de trabajo: T. Caliente, T. Espacio Confinado, etc.) Nombres y Apellidos

N° DNI

TIPO DE TRABAJO

Firma

1.2.3.- EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO Protección Personal

SI

Protección Personal

N/A

Casco con Barbiquejo

Arnés de Seguridad y Línea de vida

Protección Visual (Lentes)

Casaca y Pantalón de cuero / Mandil de Cuero / Escarpines

Protección Auditiva (Tapones auditivos y/u orejeras)

Careta de Soldar / Careta de Esmerilar

Protección Respiratoria (Gases/Polvos/Humos)

Protección metatarsal

Guantes (de acuerdo a la tarea)

Otros:________________________________

Botas de Seguridad

Otros:________________________________

Trajes de Protección (traje cuerpo completo)

Otros:________________________________

SI

N/A

SI

N/A

4.- HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIAL: Equipos ____Excavadora

____Retroexcavadora

SI

N/A

____Cargador Frontal

Herramientas y Materiales ____Baranda rígida

____Cintas de señalización

____Andamios

____Escaleras portátiles

____Conos de seguridad

____Man Lilf

____Canastillas

____Herramientas Manuales ____Herramientas de Poder

____Grúa

____Camión Grúa

____Máquinas de Soldar

____Esmeriles

____Mallas de Seguridad

____Caja de Herramientas ____Bolsos Portaherramientas ____Taladros

____Extintores PQS

Otros:________________________________

Otros:________________________________

Otros:________________________________

Otros:________________________________

5.- PROCEDIMIENTOS APLICABLES A LA TAREA: (ADJUNTAR DOCUMENTOS IDENTIFICADOS) Código del PETS

6.- AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN Cargo

Nombre del PETS

Nombres y Apellidos

N° de Revisión

Comentarios / Observaciones

Fecha

Firma

Supervisor Responsable del Trabajo Jefe de Área donde se realiza el trabajo

101946-HS-FRM-0050