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• JotaHilRey

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SHOUGANG HIERRO PERÚ S.A.A.

DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)-EXCAVACIONES ÁREA:

LUGAR:

No.

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:__________________________________________________________ Hora de Inicio ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Hora de Final ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Fecha de Inicio/hora: Fecha de Término PERIODO DE EXCAVACIÓN

Excavación con Equipo(SEIS DIGITOS):

Nombre del Opera Excavación manual (Relación personal)

OCUPACIÓN

Area responsable de la excavación: ¿Se requiere Autorización adicional para trabajar?: ¿Se necesita supervición?:

NOMBRES Y APELLIDOS

Dpto. SI

NO

Responsable del Area:

SI

NO

Nombre Superv.

Diseños Excav. (Ejemplo): Talud: Tamaño de Excavación: Profundidad: SERVICIOS ENTERRADOS EN EL AREA Cables de Energía Alta Tensión Cables de Luz Cables de Teléfono Cables de datos / Fibra Optica Drenaje para agua de lluvia Desague para afluentes Desague doméstico Tuberías para agua Tuberías para vapor Gases de procesos Otros MEDIOS Y HERRAMIENTAS A UTILIZAR: 1.-_________________________________ 2.-_________________________________ 3.-_________________________________ 4.-_________________________________ EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL: Proteccion de la cabeza Proteccion de los ojos Proteccion del rostro Protector de los oídos Protección de los pies Proteccion Respiratoria Proteccion General de Cuerpo Protección de las manos y brazos Equipo para trabajo en altura Equipo para trabajo en caliente Otros:_______________________________

Ing. Civil, Excav.mayor 2 mt.: Largo: CROQUIS DE U

5.-_________________________________ 6.-_________________________________ 7.-_________________________________ 8.-_________________________________ IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS: Energia electrica Altura Transito vehiculos/equipos pesados y livianos Manipulación de materiales Desprendimiento de rocas Acarreo y carguio Estrés termico Operación de Maquinarias Explosivos Radiación Vibración Ruido

AISLAMIENTOS Y PRECAUCIONES REQUERIDAS:

(En la excavacion el material acopiado en la superficie deberá quedar a una distancia que equivalga a la mitad de la profundidad de la excavac

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_____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ OBSERVACIONES :(Medidas de prevención de riesgos) _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________

AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN Nombre y Firma

Ing. Seguridad CVC ING. SAC.

Nombre y Firma

Ing. Residente CVC ING. SAC.

(*) EPP Requerido: EPP´s idóneos, dependiendo del riesgo de la actividad a realizar.

Nombre y Firma

V°B° del Inspector SH

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)-EXCAVACIONES

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CODIGO: FGS-05 TERCERA EDICIÓN

FECHA /

/ 2012

_______________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ Fecha de Término/hora:

Nombre del Operador: ersonal) FIRMA INICIO

FIRMA FINAL

Sección

2 mt.: Ancho: CROQUIS DE UBICACIÓN

9.-________________________________ 10.-_______________________________ 11.-_______________________________ 12.-_______________________________

rofundidad de la excavación)

Polvo Gases/vapores Cargas suspenditas Espacios restringidos Oscuridad Pendientes Superficies desiguales Superficies humedas Mala condición climatica Incendio Otros:____________________

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_____________________________ _____________________________ _____________________________

_____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________

del Inspector SHP

Nombre y Firma

V°B° Gerente de SSOM SHP/ Jefe del Dpto. SSO SHP

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SHOUGANG HIERRO PERÚ S.A.A. PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)-TRABAJOS EN CALIENTE ÁREA: LUGAR:

CODIGO: F

TERCERA ED

FECH /

No.

/

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:

Hora de Inicio Hora de Final RESPONSABLES DEL TRABAJO OCUPACIÓN

NOMBRE DEL VIGIA:

NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA INICIO

FIRMA: REQUERIMIENTOS DE SEGURIDAD

1. Equipo de Protección Personal 1.1 EPP Requerido (*)

PRECAUCIONES REQUERIDAS 1. ¿Se ha realizado la inspección previa del área de trabajo?

2. ¿Ha sido instruido todo el personal que participa de la tarea sobre los riesgos que puedan presentarse? 3. ¿Están al alcance y en buenas condiciones los aparatos de rociador automático, mangueras, conductos y extin contra incendios? 4. ¿Se encuentra el equipo de trabajos en caliente en buenas condiciones? 5. ¿Se ha verificado la correcta puesta a tierra de las instalaciones y/o equipos a utilizar? 6. ¿Se ha retirado liquido inflamable, polvo y depósitos aceitosos en los 10 mts a la redonda? 7. ¿Se han protegido con mantas o paños aislantes las mercaderias combustibles dentro del radio de 10 mts? 8. ¿Se ha eliminado la atmósfera explosiva del área? 9. ¿Se han trapeado los pisos? 10. ¿Se ha cubierto con arena húmeda o con láminas resistentes al fuego los pisos, fajas transport. y tuberías? 11. ¿Se ha protegido el cableado ubicado debajo del área de trabajo? 12. ¿Se cuentan con señales, barricadas, biombos u otras barreras para proteger el área? 13. ¿Se ha limpiado todo combustible de equipo cercano? 14. ¿Se ha limpiado todo contenedor de vapores y líquidos inflamables? 15. ¿Habrá un vigía disponible durante los trabajos en caliente? 16. ¿Se cuenta con suficiente cantidad de extintores ? 17. ¿Requiere aplicar Bloqueo y Rotulado?

18. ¿Existen elementos constructivos combustibles? ¿Están en adecuadas condiciones? ¿Han sido correctamente aislad

19. 20. 21. 22. 23. 24. 25.

¿Permiten las condiciones climáticas (viento, etc.) que el trabajo se haga con seguridad? ¿Es necesario disponer de botiquines en el lugar? ¿Se conocen las salidas visibles del sector para evacuar en emergencias? ¿Es un espacio confinado donde se van a realizar los trabajos en caliente ? ¿Requiere monitoreo de Atmósfera? ¿Las herramientas deben ser antichispas? ¿Se ha verificado el porcentaje de oxígeno en aire ambiente no es menor de 21%?

PROCEDIMIENTO:

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AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN Nombre y Firma

Ing. Seguridad CVC

Nombre y Firma

Ing. Residente CVC

(*) EPP Requerido: EPP´s idóneos, dependiendo del riesgo de la actividad a realizar.

Nombre y Firma

V°B° del Inspector SHP

Nombre y Firm

V°B° Gere Jefe

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CODIGO: FGS-06 TERCERA EDICIÓN

FECHA /

/ 2012

ABLES DEL TRABAJO FIRMA INICIO

FIRMA FINAL

FIRMA: ENTOS DE SEGURIDAD SI NO N/A REQUERIDAS

ciador automático, mangueras, conductos y extintores

ondiciones?

rias combustibles dentro del radio de 10 mts?

s al fuego los pisos, fajas transport. y tuberías?

cuadas condiciones? ¿Han sido correctamente aislados?

SI NO N/A

lizar.

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Nombre y Firma

V°B° Gerente de SSOM SHP/ Jefe del Dpto. SSO SHP

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SHOUGANG HIERRO PERÚ S.A.A. PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)-TRABAJOS EN ALTURA ÁREA: LUGAR:

CODIG

TERCER

FE /

No.

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:

Hora de Inicio Hora de Final RESPONSABLES DEL TRABAJO OCUPACIÓN

NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA IN

REQUERIMIENTOS DE SEGURIDAD 1. PERSONAL 1.1. Personal cuenta con certificado anual vigente de suficiencia médica (Art.125-D.S.055-2010-EM). 1.2. Competente y autorizado 2. EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO 2.1. EPP requerido(*) 2.2. Arnés de de Seguridad con doble línea de vida 2.3. Casco con barbiquejo 3. LUGAR DE TRABAJO 3.1. Aplicación de procedimientos de bloqueo 3.2. Si no es aplicable el bloqueo desconectar 3.3. Aplicación de PETS correspondientes 3.4. Se ha elaborado el ATS, con participación de los trabajadores, y se ha dispuesto en un lugar visible dentro del área de trabajo. 3.5. Parte inferior del área de labor señalizada 3.6. Limpio y Ordenado 4. PRECAUCIONES ESPECIALES 4.1. Equipo de Rescate Disponible 4.2. Supervisor de Seguridad presente. 4.3. Otras: __________________________________

SI NO N/A 5. EQUIPOS ACCESORIOS 5.1. Cables 5.2. Estrobos 5.3. Grilletes SI NO N/A 5.4. Ganchos 5.5. Técles 5.6. Escaleras, Escalas, Andamios 5.7. Herramientas sujetadas SI NO N/A 5.8. Sistema de Iluminación 5.9. Otros: _____________________________ 6. EQUIPOS DE APOYO 6.1. Grua(**) 6.2. Camión(***) 6.3. Grupo Electrógeno 6.4. Jaula 6.5. Manlifts 6.6. Retroexcavadora SI NO N/A 6.7. Otros: _____________________________

7. OTROS 7.1. ____________________________________ 7.2. ____________________________________

PROCEDIMIENTO:

AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN Nombre y Firma

Nombre y Firma

Nombre y Firma

Nombre y

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Ing. Seguridad CVC ING. SAC. Ing. Residente CVC ING. SAC. (*) EPP Requerido: EPP´s idóneos, dependiendo del riesgo de la actividad a realizar

(**)

V°B° del Inspector SHP

Se debe especificar el tipo de grúa a utilizar

(***)

V°B° Ge Je

Se debe especifica

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FECHA /

/ 2012

FIRMA INICIO

FIRMA FINAL

SI NO N/A

mios

_______________ SI NO N/A

_______________ SI NO N/A

______________ ______________

Nombre y Firma

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V°B° Gerente de SSOM SHP/ Jefe del Dpto. SSO SHP

be especificar el tipo de camión a utilizar

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PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)-TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADO ÁREA: LUGAR:

No.

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO: _______________________________________________________________

Hora de Inicio _______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________ Hora de Final _______________________________________________________________________________________

Nombre del Equipo al que se va ingresar: _____________________________________________________________ Razon de Ingreso: _______________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Contenido Previo del Equipo: Formatos Adicional Requerido: RESPONSABLES DEL TRABAJO OCUPACIÓN

NOMBRES Y APELLIDOS

NOMBRE DEL VIGIA:

FIRMA: PRECAUCIONES REQUERIDAS

Aislamiento de todas las fuentes de energía del equipo (lock out, tag out, try out ) Existe iluminación perfectamente instalada ________________________________________ Protección respiratoria Tipo: Extintores localizados en el sitio de trabajo Existe ventilación mecánica en el lugar de trabajo Personal utiliza línea de vida al ingreso del lugar Lugar de trabajo debidamente señalizado Utilización de equipo de comunicación radial Personal entrenado para rescate y emergencias Temperatura de la gama aceptable confinada del espacio para la entrada (menor que 37. 8 ºC ó 100ºF) El pH está dentro de la gama aceptable para permitir el ingreso seguro (6-8ph) EPP requerido especial y/o ropa para el ingreso al lugar de trabajo ______________________________________________________________________________ Lista de EPP:

Mencione cualquiera de los peligros adicionales, precauciones del equipo o del sitio, requerimientos o instrucciones espec

___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________

MONITOREO DE ATMOSFERA Hora Agentes O2 LEL CO H2S SO2

N°1

N°2

N°3

N°4

N°5

N°6

N°7

N°8

N°9

N°10

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HCN NO NO2

Equipo de medición: AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN Nombre y Firma

Ing. Seguridad CVC ING. SAC.

Nombre y Firma

Ing. Residente CVC ING. SAC.

(*) EPP Requerido: EPP´s idóneos, dependiendo del riesgo de la actividad a realizar.

Nombre y Firma

V°B° del Inspector SHP

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CODIGO: FGS-08

OS CONFINADOS

TERCERA EDICIÓN

FECHA /

/ 2012

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_____________________________ _____________________________ _____________________________

________

Número:

_____________________________ _______________________________

FIRMA INICIO

FIRMA FINAL

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ucciones especiales

___________________________ ___________________________

N°11

N°12

N°13

Limites permisibles 19.5 - 23.5%