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SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR) NOMBRE DE LA EMPRESA CONTRATISTA QUE EJECUTARÁ EL TRABAJO:

Hora Inicio:

OCUPACIÓN:

FIRMA:

Revisión

FECHA: ÁREA DE TRABAJO:

RADA E.I.R.L. DURACIÓN DEL TRABAJO:

Número

: SE-FOSIG-SE-45 : 01 : 0

Código

Hora Termino:

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR:

PERSONAL RESPONSABLE DEL TRABAJO 1.2.-

HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIAL:

3.4 5 6 7 8 9 10

PERMISOS ESPECIFICOS PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO REQUERIDO EN ADICIÓN AL PETAR (Adjuntar formatos firmados) £ Trabajos de Excavación y Zanjas £ Trabajos en Espacios Confinados £ Trabajos en Altura

IDENTIFICACIÓN Y EVALUACIÓN DE EXPOSICIÓN A PÉRDIDAS EN EL LUGAR DE TRABAJO (Mantener en un lugar visible estos documentos) Adjuntar £ Explicación £ Civil IPERC : Adjuntar £ Explicación £ Mecánico PETS: Llevar a cabo £ Eléctrico Charla de Seguridad: ]

TIPOS DE TRABAJOS A REALIZAR

Se tiene Registro £ Lubricación Tuberías cañerías

£ Montaje £ Soldadura Estructural £ Instrumentación

£

£ Aislamiento Térmico £ Calderería £ FRP

£ £

£ £

Trabajos en Caliente Trabajos con Fuentes de Energía Trabajos de instalación u operación de equipos/materiales Radiactivos

£ £

Armado de Andamios Izaje Crítico de Cargas con Grúa Cierre de Pistas / Caminos

£

COMUNICACIONES, COORDINACIONES Y VERIFICACIONES DE LAS CONDICIONES DE SEGURIDAD PREVIO AL INICIO DEL TRABAJO

£ £

(entre el SUPERVISOR DEL ÁREA, OPERADOR CONTRATO y SUPERVISOR SEGURIDAD / SUPERVISOR DE LA CONTRATISTA EJECUTANTE) Purgar, limpiar, neutralizar tuberías / equipos

Trabajos en: Líneas de Acido Líneas de Oxígeno Líneas de Alta Presión (agua, aire, vapor u otros) Sistemas Neumáticos y/o Hidráuli Materiales de Aislamiento Térmico Materiales de Plástico Reforzado con Fibra de Vidrio (FRP)

Otros especificar (Si aplica ATS, Estándares, etc.):

Grifería Comisionamiento

£

£ £

Parada de planta

£ £

Delimitar / aislar el área (mallas, tranqueras, cintas, conos de seguridad)

£

£

Difusión de la tarea a todo el personal (SPCC, Contratista) involucrado

£ £

Inspeccionar y verificar el EPP adecuado Precauciones de seguridad en el área

£ £

Señalizar el área (señales y letreros) Iluminación

£ £

Parar Equipos / Procesos específicos en el área Bloqueo y Etiquetado del equipo / área

£ £ £

Ventilación forzada o natural

£ £

£ £

Otras (especificar):

£

Restricción /prohibición del Tránsito de vehículos livianos / equipos pesados

£ Permiso de Ingreso a Áreas Operativas / Administrativas Restringidas

Otros trabajos (especificar):

£ Disposición de Residuos Sólidos

Fundición

£

£ Mantenimiento £ Operaciones Puerto Especificar el Área/Taller/Seción:

Refinería

£

Ferrocarril Almacenes

£ £ £

Precauciones específicas indicadas por el SUPERVISOR DEL ÁREA que deben tener en cuenta los EJECUTANTES:

AUTORIZACIÓN AL INICIO DEL TRABAJO Supervisor del Área

Nombres y Apellidos

Firma

Operador de Contrato

Hora

Nombres y Apellidos

Firma

Supervisor de Seguridad / Supervisor de la Contratista

Hora

Nombres y Apellidos

Firma

Hora

AUTORIZACIÓN AL TERMINO DEL TRABAJO Supervisor del Área

Nombres y Apellidos

Firma

Operador de Contrato

Hora

Nombres y Apellidos

Firma

Supervisor de Seguridad / Supervisor de la Contratista

Hora

Nombres y Apellidos

Firma

Hora

LEYENDA.- Los campos ANARANJADOS serán llenados por el SUPERVISOR DE SEGURIDAD/SUPERVISOR DE LA CONTRATISTA. Los campos AZULES serán llenados por el OPERADOR DE CONTRATO. Los campos VERDES serán llenados por el SUPERVISOR DEL ÁREA. Los campos AMARILLOS serán llenados en el LUGAR NOTA.- Este PERMISO ESCRITO PERMISOS ESPECÍFICOS TRABAJOS DE ALTO RIESGO, según sea el caso, deben estar DE TRABAJO entre yellos SUPERVISOR DEL ÁREA y elPARA SUPERVISOR EJECUTANTE. COLOCADOS EN UN LUGAR VISIBLE en el área de trabajo hasta la finalización de la tarea.