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• Ruben Retes Arias

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CÓDIGO

PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)-TRABAJOS EN ALTURA ÁREA: LUGAR:

FECHA /

/

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:

No. Hora de Inicio Hora de Final

ALTURA MÁXIMA DE TRABAJO: RESPONSABLES DEL TRABAJO OCUPACIÓN

NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA INICIO

FIRMA FINAL

REQUERIMIENTOS DE SEGURIDAD 1. PERSONAL 1.1. Personal cuenta con certificado anual vigente de suficiencia médica (Art.125-D.S.055-2010-EM). 1.2. Competente y autorizado 2. EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO 2.1. EPP requerido(*) 2.2. Arnés de de Seguridad con doble línea de vida

2.3. Casco con barbiquejo 3. LUGAR DE TRABAJO 3.1. Aplicación de procedimientos de bloqueo 3.2. Si no es aplicable el bloqueo desconectar 3.3. Aplicación de PETS correspondientes 3.4. Se ha elaborado el ATS, con participación de los trabajadores, y se ha dispuesto en un lugar visible dentro del área de trabajo. 3.5. Parte inferior del área de labor señalizada 3.6. Limpio y Ordenado 4. PRECAUCIONES ESPECIALES 4.1. Equipo de Rescate Disponible 4.2. Supervisor de Seguridad presente. 4.3. Otras: __________________________________

PROCEDIMIENTO:

SI NO N/A 5. EQUIPOS ACCESORIOS 5.1. Cables 5.2. Estrobos 5.3. Grilletes SI NO N/A 5.4. Ganchos 5.5. Técles 5.6. Escaleras, Escalas, Andamios 5.7. Herramientas sujetadas SI NO N/A 5.8. Sistema de Iluminación 5.9. Otros: __________________________________ 6. EQUIPOS DE APOYO 6.1. Grua(**) 6.2. Camión(***) 6.3. Grupo Electrógeno 6.4. Jaula 6.5. Manlifts 6.6. Retroexcavadora SI NO N/A 6.7. Otros: __________________________________

SI NO N/A

7. OTROS 7.1. ________________________________________ 7.2. ________________________________________

SI NO N/A

SI NO N/A