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SHOUGANG HIERRO PERÚ S.A.A.

CODIG

PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)-TRABAJOS EN ALTURA ÁREA: LUGAR:

QUINTA FE /

No.

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:

Hora de Inicio Hora de Final ALTURA MÁXIMA DE TRABAJO: RESPONSABLES DEL TRABAJO OCUPACIÓN

NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA IN

REQUERIMIENTOS DE SEGURIDAD 1. PERSONAL 1.1. Personal cuenta con certificado anual vigente de suficiencia médica (Art.125-D.S.055-2010-EM). 1.2. Competente y autorizado 2. EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO 2.1. EPP requerido(*) 2.2. Arnés de de Seguridad con doble línea de vida

2.3. Casco con barbiquejo 3. LUGAR DE TRABAJO 3.1. Aplicación de procedimientos de bloqueo 3.2. Si no es aplicable el bloqueo desconectar 3.3. Aplicación de PETS correspondientes 3.4. Se ha elaborado el ATS, con participación de los trabajadores, y se ha dispuesto en un lugar visible dentro del área de trabajo. 3.5. Parte inferior del área de labor señalizada 3.6. Limpio y Ordenado 4. PRECAUCIONES ESPECIALES 4.1. Equipo de Rescate Disponible 4.2. Supervisor de Seguridad presente. 4.3. Otras: __________________________________

SI NO N/A 5. EQUIPOS ACCESORIOS 5.1. Cables 5.2. Estrobos 5.3. Grilletes SI NO N/A 5.4. Ganchos 5.5. Técles 5.6. Escaleras, Escalas, Andamios 5.7. Herramientas sujetadas SI NO N/A 5.8. Sistema de Iluminación 5.9. Otros: _____________________________ 6. EQUIPOS DE APOYO 6.1. Grua(**) 6.2. Camión(***) 6.3. Grupo Electrógeno 6.4. Jaula 6.5. Manlifts 6.6. Retroexcavadora SI NO N/A 6.7. Otros: _____________________________

7. OTROS 7.1. ____________________________________ 7.2. ____________________________________

PROCEDIMIENTO:

AUTORIZADO Nombre y Firma

VISADO Nombre y Firma

Nombre y Firma

Ing. Supervisor del trabajo a realizarse E.C.

Ing. de Seguridad E.C.

Para Shougang Hierro Perú S.A.A. Para Empresas Contratistas Mineras y de Actividades Conexas

Ing. Residente

CODIGO: FGS-07 QUINTA EDICIÓN FECHA /

/ 201

FIRMA INICIO

FIRMA FINAL

SI NO N/A

mios

_______________ SI NO N/A

_______________ SI NO N/A

______________ ______________

VISADO Nombre y Firma

Residente E.C.