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• Yoconda Patricia Arias Morelos

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METODICA DE PERFETTI EJERCICIOS DE RECUPERACION DE LA FUNCION DE LA MANO Realizado por: Mónica Yamile Pinzón B. Docente UAM Primer Ejercicio: En este ejercicio el paciente aprende a percibir información recogida en las articulaciones de la extremidad superior de forma aislada o global. En este sentido, se pueden mover las articulaciones desde el hombro, hasta la metacarpofalángicas. Los subsidios utilizados en este tipo de ejercicio deben tener las siguientes características: Tablero inclinado graduable formado por figuras bidimensionales o tridimensionales que constituyan series de 3 o 4 elementos. Figuras fácilmente codificables como figuras geométricas o letras del alfabeto. Se deben organizar de menor a mayor complejidad Formas creadas.

Este ejercicio se utiliza para facilitar los movimientos de rotación de la articulación del hombro y la pronosupinación del antebrazo. El paciente se debe sentar con los ojos cerrados ante el tablero y cede su brazo afectado al fisioterapeuta que se encarga pasivamente de realizar los movimientos del brazo dándole sensación de seguridad. El fisioterapeuta guía el movimiento de la yema de los dedos del paciente por el contorno de las figuras seleccionadas de manera uniforme y fluida. Es recomendable que el paciente realice esta actividad con los ojos cerrados y utilizar todos los dedos empezando por el elegido a excepción del pulgar.

MONICA YAMILE PINZON BERNAL Fisioterapeuta Docente UAM Departamento de Movimiento Humano

Técnicas de Facilitación Modulo Metódica de Perfetti

VARIANTES DEL EJERCICIO UNO: VARIANTE A: Todos los ejercicios de primer grado se pueden modificar tanto para miembro superior como inferior, de manera que el paciente active contracciones voluntarias mínimas para solucionar la hipótesis perceptiva. Esta variación inicia igual a la anterior solo que en este caso no es necesario sujetar al paciente desde el dedo sino dejar el dedo libre buscando que el paciente pueda hacer movimientos mas solo y verificar si el paciente es capaz de ejecutar contracciones musculares estáticas con el fin de no perder el contacto con la figura. Así mismo, se puede dejar libre la articulación de la muñeca con la intensión anterior y verificar hasta qué punto el paciente puede pasar a un nivel de ejercicios de grado superior. VARIANTE B: Este ejercicio sirve para evocar y perfeccionar movimientos voluntarios de los dedos de la mano o de otros segmentos corporales. Se siguen utilizando los mimos subsidios con figuras conocidas o inventadas por el fisioterapeuta, con la misma posición de inicio de los ejercicios anteriores, sin embargo aquí el paciente comienza a realizar movimientos voluntarios generando una irradiación normal de las articulaciones. También el fisioterapeuta puede iniciar algunas restricciones. Los agarres pueden ser igual a los anteriores. SEGUNDO EJERCICIO: Este ejercicio le sirve para recobrar movimientos selectivos de los dedos. En cuanto a los subsidios estos deben tener las siguientes características: Material terapéutico que consta de una serie de formas más o menos similares hechas de diversos materiales. Sus dimensiones son de 2 a 3 centímetros. Se guía la yema de los dedos del paciente por el contorno de las figuras con el objetivo de poder identificar las formas palpadas. Los materiales utilizados son algodón, plastilina, cartón, cuero, madera y la colocación de los objetos debe ser relativa a la necesidad del paciente para permitir que el contorno del objeto sea perceptible por la yema del dedo del paciente. Si no existe ningún soporte adecuado, el fisioterapeuta sujeta con la mano el subsidio y con la otra guía la yema de un dedo del paciente sobre el contorno de una figura de una serie determinada. Deben utilizarse figuras muy reconocidas o fáciles de reconocer, por tanto si el paciente no es capaz de realizar el ejercicio solo se limita al reconocimiento de dos figuras las más sencillas posibles, la velocidad y la amplitud del movimiento depende de la presencia o no de movimiento asociados anormales, además que las figuras en este caso deben ofrecer soporte ya que en este sentido el fisioterapeuta necesitará ambas manos para guiar correctamente el dedo del paciente.

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VARIACIONES: VARIANTE A: Si el fisioterapeuta opina que puede lograrse una recuperación más completa de los movimientos de los dedos mediante ejercicios que hagan necesaria la activación de operaciones espaciales respecto a la distancia, puede ejecutarse la siguiente variación de ejercicios: Esta variación sirve para: Control de la reacción anormal al estiramiento de los flexores de los dedos. Reclutamiento de unidades motoras para una extensión aislada de los dedos. Organización de informaciones cenestésicas provenientes de las articulaciones Metacarpo falángicas. Los subsidios utilizados son regletas coloreadas de diferentes colores y longitudes de 5 a 6 cm cada una. El paciente sentado con posición de partida y muy coherente la relación entre la cintura escapular y articulación escapulo humeral en posiciones simétricas, y tronco erecto. El fisioterapeuta guía el dedo del paciente a lo largo de cada barrita hasta su extremo. En este ejercicio se puede empezar a trabajar información de distancia y permitir abducción y adducción de los dedos.

TERCER EJERCICIO: En este ejercicio el paciente deberá a reconocer táctilmente los objetos y evitar las reacciones anormales al estiramiento y evocar el reclutamiento de las unidades motoras, además de establecer las informaciones táctiles. Los subsidios son pequeñas fichas de madera sobre las que se han pegado diversos materiales (texturas). La posición de inicio es igual a la anterior, el fisioterapeuta mueve el dedo o la mano del paciente a lo largo de la superficie que debe reconocerse. El paciente debe reconocer con los ojos cerrados la superficie propuesta entre una serie de dos o tres, además de percibir si la textura es igual a la anterior o nueva. CUARTO EJERCICIO: En este ejercicio el paciente aprende a obtener informaciones cinestésicas de la muñeca para controlar el movimiento anormal. El subsidio son pequeñas barritas que dividen un trayecto definido en segmentos iguales. MONICA YAMILE PINZON BERNAL Fisioterapeuta Docente UAM Departamento de Movimiento Humano

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Para realizar el ejercicio el paciente está en igual posición a la anterior, cómodamente sentado. El movimiento de la mano respecto a la muñeca puede compararse para el paciente con el movimiento de las agujas del reloj, los dedos se dirigen hacia un eje imaginario donde se entrenarán actividades como la pronosupinación y actividades de desviación ulnar o radial.

QUINTO EJERCICIO: Este ejercicio se utiliza para facilitar los movimientos de flexo-extensión de la muñeca. El subsidio es un pequeño arco graduado o variantes de acuerdo a las necesidades terapéuticas. El paciente sentado, antebrazo apoyado en pronación sobre la mesa. El paciente debe reconocer las diferentes alturas del arco, hacia las que el fisioterapeuta guía la punta de su dedo medio.

En cuanto a las variaciones, la mano se moviliza continuamente pidiendo, con una cierta frecuencia al paciente el punto del arco donde se encuentra la mano. Pueden utilizarse otros subsidios similares con círculos o líneas y facilitar la inclinación cubital o radial de la muñeca y la idea es que los movimientos de la mano se realicen aislados de los de los dedos sobre todo después de la primera parte del ejercicio.

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SEXTO EJERCICIO: Este movimiento está pensado en la prono-supinación del antebrazo. Se facilita al paciente la comprobación de la hipótesis perceptiva mediante un subsidio en forma de semicírculo graduado donde existen grabadas diferentes marcas o líneas que pueden utilizarse para ofrecer diversas formaciones de naturaleza táctil o cinetésica. (Con contacto del pulgar o sin ningún contacto. La posición de salida del paciente es con la mano en pronación sobre la mesa en el centro del semicírculo del puente, por la cara en que se hallan grabadas las mencionadas marcas. El fisioterapeuta sostiene con una mano los cuatro dedos extendidos de la mano pléjica del paciente y con la otra mano pone la yema del pulgar en contacto con el subsidio. A continuación se recorre el trayecto previsto, rotando la posición de pronación hasta la de supinación. Durante el ejercicio el paciente debe reconocer las diferentes posiciones intermedias.

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EJERCICIO SIETE: Este ejercicio está destinado a la flexo-extensión del codo, necesario para permitir varias orientaciones de la mano en el espacio. Sobre la mesa se colocan señales de colores cada una de ellas delimita un segmento de arco, siendo todos los segmentos del arco de igual magnitud. El número de segmentos del arco puede variarse en función de la capacidad del paciente.

EJERCICIO OCHO: Este ejercicio sirve para el que paciente recupere el uso del complejo brazo antebrazo, aprendiendo a estimar la distancia del radio de acción en el que se utiliza la mano. La muñeca sirve de punto de referencia. En este ejercicio se utiliza como subsidio un panel colocado sobre la mesa y sobre el mismo hay dibujadas líneas de colores de diferentes formas y trayectorias ojalá sencillas para facilitar la movilidad de la articulación del hombro de manera progresiva. Con el paciente sentado en una mesa el fisioterapeuta sostiene con una mano el codo del paciente y con la otra la mano del paciente, en ligera extensión de manera que la superficie palmar de la muñeca pueda deslizarse sobre el panel. De esta forma el fisioterapeuta puede guiar la mano del paciente a lo largo de las líneas dibujada.

VARIACIONES: VARIANTE A: En este ejercicio se sitúa en primer plano el movimiento de la articulación del hombro, permitiendo varias posibilidades de movimiento dado por su grado de libertad. En este caso se varía la inclinación del subsidio y el tamaño de las líneas y sus desplazamientos. A menudo no es conveniente tomar la mano sino desde el codo y la dirección de la ubicación del subsidio puede hacerse en diferentes planos de la línea del hombro.

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EJERCICIO NUEVE: Pretende enseñar la percepción de diferentes contactos no solo con referencia al propio cuerpo, sino también de un objeto. Se utiliza mucho para facilitar la flexo-extensión de la muñeca. El subsidio consiste en una tabla rectangular que puede moverse por medio de un pivote de soporte central que le permite subir y bajar donde se colocan diferentes piezas (semicírculos) de diferentes magnitudes para facilitar el movimiento de menor a mayor grado de movilidad. El paciente debe colocar su antebrazo sobre la tabla de manera horizontal y empezar a realizar reconocimiento de peso permitiendo oscilaciones de la tabla inclinada EJERCICIO DIEZ: Este ejercicio está pensado para restablecer la organización de las relaciones entre la escápula y tórax, especialmente la organización de los desplazamientos latero-mediales de la escápula, control de la reacción al estiramiento anormal de pectorales, trapecio superior y serrato mayor. El control de la irradiación, recoger información cinetésica de la articulación de la escápula, posición fisiológica de la escápula. El subsidio consiste en 5 esponjas de igual tamaño pero de diferente consistencia. En este caso el paciente con los ojos cerrados, está sentado en una silla con antebrazos pronados apoyados lateralmente de forma que los hombros queden a la misma altura y el tronco quede vertical y simétrico. El brazo está ligeramente en abducción y el codo flexionado a 90°. El paciente mantiene la alineación de la cintura escapular sobre la pélvica. En este caso la esponja es la hipótesis perceptiva y el fisioterapeuta coloca la esponja en la parte posterior del hombro del paciente para controlar la respuesta anormal al estiramiento del trapecio.

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EJERCICIOS DE REEDUCACIÓN DE LA LOCOMOCION EJERCICIOS DE DECÚBITO PRIMER EJERCICIO: El paciente aprende a controlar elementos patológicos, como la reacción anormal al estiramiento y la irradiación anormal de los grupos musculares de la extremidad inferior. Los subsidios en este caso utilizados son una tira de material rugoso dividida en varios segmentos numerados de igual tamaño, se pega siguiendo el eje longitudinal del cuerpo del paciente, sobe la misma cama, o sobre la mesa de terapia. En este caso el fisioterapeuta guía hasta una marca en la tela rugosa el momento hasta donde debe mover la pierna el paciente (como trabajo de holding y placing en técnica de Neurodesarrollo). La guía manual del fisioterapeuta es desde el hueco poplíteo. En este caso se facilita la extensión y flexión de la rodilla y cadera controlando la cadera de la abducción y la aducción. VARIANTES: VARIANTE A: Si el fisioterapeuta considera conveniente plantear tareas que hagan necesarias operaciones espaciales sobre distancias, puede realizarse la siguiente variante del ejercicio: Este ejercicio puede realizarse con referencias cenestésicas sin uso de subsidio. En este caso el paciente debe reconocer diferentes grados de flexión de la articulación de la cadera, tomando el pie como punto de referencia. El fisioterapeuta guía la pierna del paciente bajo la planta del pie y la otra de la región sural. En esta misma posición se pueden realizar ejercicios de abducción y aducción de la cadera y el paciente debe reconocer los desplazamientos de la extremidad inferior en abducción y aducción.

VARIANTE B: Para una recuperación más completa del sistema funcional de la extremidad inferior el paciente del paciente debe resolver tareas que exigen el procesamiento simultáneo de las relaciones referidas a distancia y dirección. En este ejercicio se realizan figuras con sentidos como letras, números, figuras geométricas. El paciente en decúbito supino con piernas extendidas, el fisioterapeuta guía el talón, que permanece en contacto con la superficie de apoyo, para describir con toda la extremidad la trayectoria seleccionada.

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EJERCICIOS EN SEDESTACION: SEGUNDO EJERCICIO: El propósito de este ejercicio es reconocer el trayecto recorrido del pie con el paciente sentado. El subsidio es una tira de papel rugoso dividida en diferentes sectores de igual longitud. Esta tira está fija o pegada al piso o sobre una tabla y esta se coloca en sentido longitudinal bajo el pie afectado del paciente. Se le pueden añadir guías en forma de barritas y diferentes tipo de texturas. En este caso se le lleva el pie al paciente hasta diferentes trayectorias o se le pide en el caso de ejercicios de segundo grado que lo coloque controlando diferentes trayectorias. VARIACIONES: Se pueden hacer variaciones como comenzar con recorridos intermedios para facilitar el mejor control del movimiento, actividades en recorridos amplios y análogos de abducción a la aducción y con inclinación en grados variables de la tabla inclinada del pie. VARIANTE A: Puede variarse el ejercicio solicitando en vez de precisiones espaciales procesamiento de información de diferentes resistencias y de rozamientos. En este caso el subsidio más indicado es un plano inclinado de madera de ángulo variable acompañado de otras superficies o texturas. En este caso el fisioterapeuta guía el pie del paciente sujetándole de la pierna con una mano en la región sural y con la otra en el tobillo. El paciente debe reconocer la resistencia de rozamiento que se genera cuando el pie se desplaza sobre el material textil a lo largo del plano inclinado de madera. El paciente no debe identificar la resistencia por la percepción táctil sino kinestésica. TERCER EJERCICIO: Este ejercicio es importante para facilitar la dorsiflexion del tobillo, por tanto para controlar la respuesta anormal al estiramiento de los gastrosoleos. El subsidio es un soporte graduado con forma de arco. El fisioterapeuta mueve el pie del paciente a lo largo de este arco realizando flexión dorsal del tobillo. También se puede hacer una variante de manera que el arco permita realizar rotación externa e interna del pie.

(se utiliza en miembro inferior un subsidio similar al utilizado en miembro superior)

Se puede utilizar figuras geométricas de diferente tamaño para mover el pie a través de los diferentes contornos, el paciente debe reconocerlas. MONICA YAMILE PINZON BERNAL Fisioterapeuta Docente UAM Departamento de Movimiento Humano

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CUARTO EJERCICIO Este ejercicio está orientado a dirigir al paciente a programar el reclutamiento de unidades motoras del tríceps sural y la relación adecuada de extensores y flexores de la articulación del tobillo. El paciente coloca el pie sobe la tabla bajo la que se encuentra una cuña de madera colocada transversalmente. La cuña permite inclinar la tabla hacia adelante y hacia atrás.

VARIANTE A: El objetivo es el mismo, utilizando un subsidio con la cuña en sentido del eje longitudinal. Este ejercicio permite la activación del equilibrio del pie en la acción supinadora y pronadora. VARIANTE B: Mediante este ejercicio el paciente aprende a controlar los componentes patológicos de la musculatura del pie que pudieran existir aún. En este caso el subsidio utilizado es una plataforma formada por dos superficies redondas superpuestas separadas por un perno. En este caso el paciente debe identificar las diferentes alturas dadas por las plataformas en las cuales se colocan tacos de madera de diferente tamaño para permitir distintos tipos de movilidad y la identificación del tamaño. VARIANTE C: El ejercicio está orientado a reconocer las presiones que se producen durante la marcha. En este caso el subsidio utilizado es una tabla redonda separada de otra tabla por un perno central que sirve para la realización de diferentes ejercicios: MONICA YAMILE PINZON BERNAL Fisioterapeuta Docente UAM Departamento de Movimiento Humano

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Reconocer las resistencias ofrecidas por los fuelles del perno haciendo usos específicos de la articulación del tobillo.

VARIANTE D: El objetivo de este ejercicio es reorganizar aquellas relaciones que son necesarias para recabar informaciones sobre el peso del propio cuerpo y de los objetos. QUINTO EJERCICIO: Este ejercicio sirve para que el paciente reconozca y aprenda a controlar las reacciones anormales del estiramiento en posición erecta. Se trata en casos de ejercicios de segundo grado de controlar irradiaciones anormales mientras el paciente reconoce información sensorial con la planta del pie y con las articulaciones de la pierna. El subsidio es un plano inclinado orientado longitudinalmente que reciba la planta del pie del paciente para permitir el deslizamiento. El paciente en posición erecta de salida con una pierna delante de la otra el fisioterapeuta guía el pie el paciente a lo largo de la superficie del plano inclinado subdividido en sectores. Se le recomienda al paciente reconocer la posición en la que se encuentra la parte anterior del pie o del talón. Este ejercicio tiene múltiples variaciones para facilitar solo la actividad del talón, la punta de los dedos, combinados con ejercicios de flexión o extensión del tronco. EJERCICIOS SEIS AL ONCE: En estos ejercicios en posición de pie se buscan los siguientes objetivos: Controlar irradiaciones anormales del lado afectado en bipedestación. Desplazamiento del peso del cuerpo hacia adelante permitiendo la rotación interna de la cadera del lado sano. Desplazamiento controlado del peso. Desplazamiento corporal y carga de peso. Despegue correcto del talón y equilibrio

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EJERCICIO ONCE: Este ejercicio sirve para reorganizar las relaciones espaciales entre las dos mitades corporales y las diferentes partes del cuerpo. El subsidio empleado son 5 diversas esponjas que se posaran sobre las diferentes partes del cuerpo para facilitar el mejoramiento del control postural. En este caso se necesita que el paciente este al lado de dos paredes verticales que formen un ángulo recto entre sí.

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BIBLIOGRAFIA Fundación para la Rehabilitación Integral Neurológica. http://personal3.iddeo.es/funaga/ejercic.htm

FUMAGALLI M., (1991), Esercizio Terapeutico Conoscitivo, Sussidi interattivi per la rieducazione motoria, Ed. Fumagalliriabilitazione.

GIORDANA, Domenico. Curso introducción a la Rehabilitación del paciente hemipléjico, Metódica de Perfetti, ASCOFI, Bogotá, Mayo, 1995. LABAJOS MT, y et al, Reeducación sensitiva de la mano, Fisioterapia, 2004; 26 - 02 p. 114 – 122 PERFETTI C. El ejercicio Terapéutico Cognoscitivo para la reeducación motora del hemipléjico adulto. Barcelona: Edikamed. 1999.

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