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Pediatría – 2019

Dr Pereyra

ASFIXIA PERINATAL CONCEPTO Falta de respiración – falta de aire INCIDENCIA 0,2 a 0,4% de los RN CONSECUENCIAS Hay una suspensión o disminución del intercambio gaseoso, a nivel de placenta o pulmones en él bebe: Hipoxemia Hipercapnea (mecanismos compensadores) Hipoxia tisular con acidosis metabólica Ocurre: en el embarazo trabajo de parto parto después de nacimiento

ETIOLOGÍA ORIGEN INTRAUTERINO 5% antes del inicio de trabajo de parto 85% durante el parto y expulsivo 10% periodo neonatal Asfixia intrauterina es el depresión cardiorrespiratorio más importante Depresión cardiorrespiratoria (apgar bajo)

CAUSAS OBSTÉTRICAS (PREPARTO) hipertensión con toxemia gravídica anemia o isoinmunizacion hemorragia aguda infección materna diabetes rotura prematura de membranas gestación post – termino

CAUSAS OBSTÉTRICAS (INTRA PARTO) Apuntes de Irene Muñoz

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distocia de presentación actividad fetal disminuida FCF anormal Meconio en líquido amniótico Hipertonía uterina Prolapso de cordón - circulaciones irreductibles

FISIOPATOLOGÍA Asfixia – disminución de aporte de O2 a los tejidos – alteración el metabolismo y funcionamiento celular Periodo inicial: los niños cuando nacen presentan respiración profundad (boqueo) Cese de movimientos respiratorios – apnea primaria (se recupera fácilmente con maniobras de estimulación) cianosis con tono muscular conservado Periodo respiraciones más profundas y jadeantes cuando la hipoxia es más intensa y grave Apnea secundaria: cianosis y palidez, hipotensión y ausencia de tono y reflejos Se necesita de maniobra más complejas (ventilación a presión positiva, ventilación con bolsa) hay mayor compromiso de las funciones Al haber hipoxia – sufrimiento celular, el organismo en sus mecanismos de compensación lleva a: Redistribución del débito cardiaco a órganos más importantes Aumento flujo a pulmón, riñones, intestino, musculo esquelético Aumento de la resistencia vascular pulmonar – abre el ductus, volvemos a la circulación fetal.

CUADRO CLÍNICO SNC: es uno de los órganosmás vulnerables en tema de asfixia porque deja secuelas. GRADO I: buen pronostico GRADO II: 20 – 30 % secuelas neurológicas GRADO III: 50% de mortalidad y 90% secuelas graves

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SISTEMA CARDIOVASCULAR Isquemia miocárdica transitoria Insuficiencia cardiaca + polipnea + cianosis + ritmo de galope + hepatomegalia Aumento de la creatinina fosfoquinasa Requiere diagnostico precoz y tratamiento precoz

RIÑÓN Y VÍAS URINARIAS Disminución de la perfusión renal Necrosis tubular y depósito de mioglobina Síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética Oliguria, retención nitrogenada, hipertensión IRA

SISTEMA DIGESTIVO: Disminución del flujo y disminución del tránsito intestinal Ulceras gastroduodenales (ulceras stress) Necrosis intestinal Isquemia intestinal – predispone a la aparición de una enterocolitis necrotizante

COMPROMISO METABÓLICO: Acidosis metabólico, manifestaciones más típicas de la hipoxia o isquemia PH acido = 7.11 Acidosis grave = pH < 7.0

CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO Sufrimiento fetal agudo Acidosis fetal (pH arterial umbilical 7,11 ausencia de síntomas de asfixia Control de signos vitales por 4 – 6 horas Son asintomáticos pasa con la madre

ASFIXIA MODERADA todo lo anterior y se agrega: Apgar entre 3 y 5 a los 5min pH umbilical de 3.000 g.

>38 semanas

3.5 mm 4mm

Confirmación de la intubación traqueal •

observe expansión simetría del tórax

•

auscultación pulmonar – regiones axilares

•

mejoría: color - FC – actividad del RN

•

detección de C02 espirado

Medicación y fluidos •

indicación para el uso de mediación -

FC permanece por debajo de 60 lpm a pesar de 30 segundos de ventilación y masaje cardiaco

•

FC cero

Epinefrina: -

Asistolia

-

FC espontanea < 60 lpm pese a ventilación adecuada con 02 100% y comp. Torácicas

Dosis 0.01 – 0.03 mg/kg 0.1 – 0. 3 ml/kg Se puede repetir c/ 3 a 5 min 106

1:10.000 1:10.000

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•

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Expansores de volumen -

Evidencia de hemorragia aguda de la unidad materno – fetal

Solución fisiológica o ringer lactato 10ml/kg Sangre O Rh (-) 10ml /kg Nunca dextrosa porque es hiperosmolar (*) Líquido amniótico meconiado •

Meconio en liquido amniótico, aspirara cuidadosamente boca – faringe y nariz

•

La decisión de succion ET se basa en el vigor del RN mas que en la constancia del LA (liquido amniótico)

Aspectos éticos No iniciar reanimación en: •

Niños extremadamente inmaduros

•

Niños con anomalías congénitas graves (malformaciones incompatibles con la vida)

No iniciar el apoyo a suspenderlo mas tarde es éticamente equivalente Suspender la reanimación si: •

No restablece la circulación espontanea en 10 – 15 minutos

•

Es muy improbable que la supervivencia o la supervivencia sin discapacidad grave después de 10 minutos de asistolia

Apuntes de Irene Muñoz

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ICTERICIA NEONATAL Objetivos •

Conocer porque se produce la ictericia fisiológica

•

Reconocer cuando una ictericia puede tener causa patológica que requiera una intervención apropiada y oportuna

•

Saber como manejar la Hiperbilirrubinemia del RNT aparentemente normal

Algunos datos •

Alrededor de 40 – 60 % de los RNT presentaron ictericia en los primeros días de vida

•

Ictericia clínica = 6-7 mg/dl

•

Signo clínico mas frecuente en el ser humano

•

En el neonato hecho fisiológico

•

Cifras altas de bilirrubinemia se asocian con daño grave

Encefalopatía bilirrubinica → mucho cuidado Ictericia → tinte amarillento de la piel y mucosas Hiperbilirrubinemia → aumento de los niveles séricos de bilirrubina

Metabolismo de la bilirrubina •

Producción de bilirrubina: -

Esta aumentada en el periodo neonatal porque el RN tiene una alta masa eritrocitaria (hto 61% +/- 7.4)

•

Vida media de gr 90 días ( 120 días)

Transporte de bilirrubina: -

BCN (bili no conjugada) circula unida a la albumina

-

BCN libre es normal. Riesgo de paso al SNC

Captación, conjugación, excreción hepática → Degradación de protoporfirina – hemo forma → bilirrubina → hepatocito → va al retículo endoplasmico → acido glucoronico → bilirrubina conjugada. A continuación pasa a bilirrubina conjugada por canalículos biliares va al intestino y se forma la circulación entero hepática de bilirrubina → BC duodeno → por dos caminao 1. Urobilinogeno → eliminada por deposiciones → estercobilinogeno 2. Desconjugada – acido glucoronico → reabsorción de la circulación 108

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Factores que aumentan la reabsorción intestinal •

Ausencia de bacterias

•

Menor motilidad intestinal (ayuno)

•

Niveles altos betaglucoronidasa (ayuda a conjugación)

Factores que explican la ictericia fisiológica •

Aumento de la producción de la bilirrubina

•

Limitaciones en la captación y conjugación

•

Aumento de la reabsorción intestinal

Leche materna – baja de peso e ictericia •

RN alimentados al pecho = cifras mas altas de bilirrubinemias

•

Metabolito de progesterona

•

LV – LM (leche de vaca y leche materna) efecto inhibitorio para la reabsorción del Bil no conjugado a la circulación enterohepatica

•

Leche humana alta actividad B glucoronidasa menor bilirrubina excretada

•

Descenso de peso > 10 %

•

Expresión de hipogalactia

•

Mecanismo = aumento del circulo enterohepatico

Cierto grado de deshidratación

Aproximación clínica al niño de termino con ictericia •

Saber cuando sospechar que una Hiperbilirrubinemia puede tener una causa patológica

•

Tener una orientación, que hacer al frente al RNT con ictericia que se ve clínicamente normal

•

Cuando evaluar la ictericia solo clínicamente

•

Cuando tomar una bilirrubina

•

Cuando mantener un control posterior al alta

•

Cuando intervenir con un determinado tratamiento

Como descartar causas patológicas de ictericia Evaluar antecedentes peri natales •

Niños anteriores con enfermedad hemolítica

•

Niños anteriores con ictericia que requirió tratamiento

Apuntes de Irene Muñoz

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•

Antecedentes étnicos y geográficos

•

Antecedentes de parto traumático

Precisar momento de aparición y velocidad de ascenso de la bilirrubina •

Aparición antes de las 24 horas, debe considerarse patológica

•

Mientras mas precoz, mas urgente evaluar

•

Ictericia en las primeras 6 horas = enfermedad hemolítica por incompatibilidad Rh – sub grupo

•

Ascensos rapidos de BL 5 a 8 / 24 hrs o 0.5mg/hora

Examen físico •

Buscar: hematomas, equimosis, hepatoesplenomegalias

•

Intensidad de la ictericia, progrecion cefalocaudal

•

Correlacionar clinicamente con laboratorio Zona (1) 4 a 7 mg/dl hasta cuello Zona (2) 5 a 8,5mg/dl hasta ombligo Zona (3) 6 a 11,5mg/dl hasta rodilla Zona (4) 9 a 17mg/dl hasta tobillo Zona (5) >de 15mg/dl pies y palmas (ictericia global)

Hay gran variabilidad en la apreciación subjetiva de la ictericia, adaptado a kramer. •

Buscar: hematomas, equimosis, hepatoesplenomegalia

•

Intensidad de la ictericia → progresión cefalocaudal

•

Correlacionar clínicamente con laboratorio

(homograma de kramer) → para relación clínico labpratorial •

Zona 1→ cara/ 4 a 7 mg/dl

•

Zona 2 → tórax , hasta cicatriz umbilical/ 5 a 8.5

•

Zona 3 → hasta las rodillas / 6ª 11.5 mm/dl

•

Zona 4 →hasta tobillos/ 9 a17

•

Zona 5→ incluye palmas y plantas es universal/ > a 15 mg/dl

Laboratorio •

Grupo Rh – Coombs directo → indicador de hemolisis

•

Bilirrubinemia total y parciales

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•

Hemograma: Hb – Hto

•

Recuento de reticulocitos ( formas jóvenes de GR)

Tratamiento Edad (horas)

Considerar

Administrar

Exanguinotransfusion

lumnoterapia

luminoterapia

< 24hrs

>10mg

>15mg

>20ng

25 – 48 horas

>13mg

>18mg

>30mg

49 – 72 horas

>15mg

>20mg

>30mg

>72 horas

>17mg

>22mg

> 30mg

Condiciones importantes en luminoterapia → anfifaz, para protección y no se dañe retina, también se aconseja en zona genital, y mayor parte del cuerpo expuesto para resultados satisfactorios Fototerapia.- condición importante debe ser la altura del foco, no muy alto. En la actualidad luz LED Tratamiento – fototerapia •

Mecanismo de acción: -

•

Fotooxidacion – fotoisomerizacion

Complicaciones: -

Daño retiniano

-

Aumento perdidas insensibles

-

Hipertermia

-

Aumento tránsito intestinal

-

Rash cutáneo

-

Síndrome del niño broceado.- niños que tiene bilirrubina directa mayor que no se soluciona con fototerapia, a diferencia de la indirecta que si se soluciona con fototerapia

Apuntes de Irene Muñoz

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SEPSIS NEONATAL Objetivos •

identificar tempranamente del RN con factores de riesgo a desarrollar sepsis

•

reconocer oportunamente la sepsis neonatal teniendo en cuenta lo inespecífico del cuadro clinico

•

inicio tratamiento oportuno con ATB a fin de mejorar el pronostico

Definición Síndrome clínico caracterizado por manifestación de infección sistémica, durante las primeras 4 semanas de vida y al menos un hemocultivo positivo

Clasificación •

sepsis precoz primeras 72hrs de vida

•

sepsis tardía pasada de 72hrs de vida (entre 8 y 28 días de vida) escuela latino americana.

Características Característica

Temprana

Tardía

Inicio

< 72 hrs

> de 72 hrs

Incidencia

0,1 – 0,4 %

1,5 – 2,5 %

Mortalidad

15 – 45 %

10 – 20%

Morbilidad

Discapacidad neurológica

Hospitalización prolongada

Etiologia: •

Septisemia precoz

112

o

Streptococcus tipo B (S. agalactiae)

o

Listeria monocytoghenes

o

Streptococcus grupo A

o

Staphylococcus epidermidis

o

E. coli

Pediatría – 2019

o •

Dr Pereyra

Haemophilus spp.

Septisemia tardia o

Streptococcus tipo B (S. agalactiae)

o

Staphylococcus aureus

o

Staphylococcus epidermides

o

Klebsiella pneumoniae

o

E coli

o

Listeria monocytoghenes

o

Pseudomonas – enterobacter

Consideraciones patogénicas •

Deficiencia condición inmunológica del RN

•

Piel con permeabilidad incrementada

•

Deficiencia de inmunoglobulinas

Sepsis neonatal precoz Origen connatal •

Vía ascendente durante el parto

•

Parto prolongado o exceso de maniobras obstétricas

•

Ruptura de bolsas RPM (mayor riesgo con 18 a 24 hrs)

•

Infección materna (trasplacentaria)

Factores de riesgo mayor (precoz) •

RPM > 24hrs

•

Corioamnionitis (infección de membranas ovulares secrecionesfétidas purulenta)

•

Fiebre materna intraparto >38°c

•

Taquicardia fetal sostenida > 160 lat/min

•

Procedimientos de reanimación

Factores de riesgo menor (precoz) •

Fiebre materna intraparto >37,5°c

•

Leucocitosis materna >15 000 GB

•

Prematuro < de 37 semanas

Apuntes de Irene Muñoz

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Pediatría I – 2019

•

RPM > de 12

•

Apgar bajo a los 5 min

Dr Pereyra

Factores de riesgo (tardía) Transmisión nosocomial •

Personal que atiende al RN

•

Por otro RN

•

Material mal esterilizado

•

Estancia prolongada

•

Manipulación hospitalaria prolongada

Streptococo del grupo B o agalactia •

Agente más frecuente

•

Precoz alta letalidad 5 al 20% (cuadro séptico con bronco neumonía )

Clínica Inicio •

Sintomatología inical - inespecífica

•

Rechaza alimentación – succion debil

•

Succión débil

•

Somnolencia y letargia

•

Quejido

•

Irritabilidad o apatía

•

Distermia (hipotermia o fiebre)

Después •

Dificultad respiratorio cianosis – apnea

•

Distención abdominal – vómitos

•

Lesión cutánea piel moteada (sepsis)

•

Ictericia , esclerodermia (muy avanzado)

•

Taquicardia, hipoperfusion >2 seg, hipotensión

Diagnostico laboratorial Confirmar diagnostico •

Aislamiento de germen en hemocultivo (no siempre es posible)

•

Hemograma:

numero de neutrofilos inmaduros, relación de neutrofilos inmaduros / totales>0,2 •

Vacuolizacion o granulación toxicas

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Pediatría – 2019

•

Recuento de plaquetario

•

plaquetopenia = sepsis.

•

Policultivar

•

•

Hemocultivo (1ml de sangre)

•

Urocultivo

•

Coprocultivo

•

Aspirado traqueal

Dr Pereyra

Proteína C reactiva cuantitativa

Tratamiento •

UCIN directo

•

Medidas generales

•

ATB precozmente •

Gérmenes gram (+)

•

Bacilos Gram (-)

•

Combinación de dos ATB

ATB tratamiento precoz •

Ampicilina + gentamicina

•

Ampicilina + amikacina

•

Cefotaxime +ampicilina

•

Ceftacidima + amikacina

•

Cloxacilina

•

cefotaxima

Siempre tratar por IV * En meningitis por gran (-) entérico tratar por 21 días. ATB tratamiento tardío •

Cloxacilina + amikacina

•

Cloxacilina + cefotaxima

•

Vancomicina + amikacina

•

Vancomicina + cefotaxima o (ceftaxidima en pseudomona)

•

Vancomicina + imipenem

•

Anfotericina B + fluconazol (para hongos)

Esquema inicial se modifica según: Apuntes de Irene Muñoz

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Pediatría I – 2019

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•

respuesta terapéutica (48hrs no mejora)

•

resultado de cultivos

•

vía de administración e.v.

•

dosis establecidas (intervalos)

•

duración de tratamiento 10 – 14 días

•

Administrar por via central

116

0 a 7 días

8 a 28 días

Ampicilina

100 – 200 mg/kg/día c/12

100 – 300 mg/kg/día c/8

Gentamicina

5 mg/kg/día c/24

5 – 7,5 mg/kg/día c/12

Amikacina

15 mg/kg/día c/12

15- 20 mg/kg/día c/12

Cefotaxima

100 mg/kg/día c/12

150 – 200 mg/kg/día c/ 6 -8

Ceztacidima

100 mg/kg/día c/12

150 mg/kg/día c/8

Cloxacilina

100 mg/kg/día c/12

100 mg/kg/día c/8

Vancomicina

30 mg/kg/día c/12

45 mg/kg/día c/8

Imipenem

50 mg/kg/día c/12

75 mg/kg/día c/8

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ANTIBIÓTICOS EN PEDIATRÍA Antibiótico: Sustancia dotada de una actividad antibacteriana, originada de seres vivos (microorganismos, hongos)

Modo de acción de los microorganismos: 1. Poder de virulencia: capacidad de un microorganismo para desarrollarse y reproducirse en la intimidad de los tejido ejemplo: neumococo en oído medio o meninges da supuración 2. Poder toxico primario: Sustancias procedentes del microorganismo que actúa directamente contra los tejidos circulantes o más alejados por afinidad química Ejemplo: exotoxinas (gram +) clostridium tetani Endotoxinas (gram -) salmonella typhi 3. Poder toxico secundario: se manifiesta por modificaciones, introducidas al estado ergico del organismo causa respuesta de hipersensibilidad Ej: estreptococo b hemolítico: fiebre reumática, glomerulonefritis, son complicaciones no supurativas

Modo de acción de los antibióticos: 1. Bacteriostático: inmovilizar vitalmente al germen inhiben en su crecimiento o reproducción 2. Bactericida: Provoca lisis microbiana o la muerte inmediata del germen ATB que actúan sobre la pared bacteriana: (pared bacteriana = mucopeptidos) Gram + 40- 90% mucopeptidos Gram - 4- 10% mucopeptidos -

Penicilina Apuntes de Irene Muñoz

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-

Cefalosporinas

-

Bacitracina (gram +)

-

Vancomicina (gran +)

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ATB que actúan sobre la membrana celular (ubicada debajo de la pared) ATB que alteran la permeabilidad y osmoloridad celular -

Polimixina

-

colistina

-

anfotericina

-

nistatin

ATB que interfieren con la síntesis proteicas inhiben síntesis de cadenas polipeptídicas anomalias en lectura de código genético -

Cloranfenicol

-

Tetraciclina

-

Macrolidos

-

Aminoglucocidos

-

Rifampicina

ATB que impiden la síntesis de ácidos nucleicos: Afectan replicación y transcripción ADN-ARN -

acido nalidixico

-

fluoroquinolonas

-

Griseofulvina

-

rifampicina

Resistencia bacteriana: •

Resistencia natural

Ofrecen bacterias de una misma especie o cepa a determinado antibiótico, es común a todos los integrantes de la especie. Ejemplo pseudomona aerugunisa resistencia natural a la penicilina •

Resistencia adquirida o artificial:

Ocurre por dos mecanismosbásicos .1 mutación de características de su cromosoma .2 adquisición de material genético con ubicación extracromosómica Esfragmentaria no abarca a toda la especie

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Criterios para selección de un antibiótico Tomar en cuenta: •

edad del enfermo

•

cuadro clínico que presenta

•

sitio de la infección

•

estado inmunitario

•

prevalencia de la resistencia local

Factor de riesgo embarazo FDA: A. no hay riesgo en el embarazo posibilidad remota de daño al feto B. no se confirmo riesgo en el 1er trimestre sin evidencia de riesgo en 2do y 3er trimestre C. administrar solo si los posibles beneficios justifican el potencial riesgo para el feto D. hay evidencia positiva de riesgo para el feto, considerar en mujer en riesgo de vida X. anormalidades en el feto hay evidencia de riesgo fetal

CLASIFICACIÓN GENERAL DE ANTIBACTERIANOS I.

B-lactamicos (penicilinas, cefalosporinas, monobactam, carbapenem)

II.

Aminoglucosidos prototipo gentamicina

III.

azucares complejos prototipo clindamicinas

IV.

rifamicinas prototipo rifampicina

V.

tetraciclinas prototipo clortetraciclinas

VI.

amfenicoles prototipo cloranfenicol

VII.

macrolidos prototipo eritromicina

IX.

misecelaneos: espectinomicina, virginiacina, vancomicina, teicoplamina, capreomicina, cicloserina, fosfomicina, novoviocina, linezoida

X.

Quimioterapicos antibacterianos sulfonamidas + trimetroprim.

Antibióticos Betalactámicos I Apuntes de Irene Muñoz

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Penicilinas •

bactericidas

•

primera elección en numerosas infecciones

•

escasos efectos adversos, y de un costo relativamente bajo

Clasificación de penicilinas: 1. grupo penicilina G •

penicilina benzatinica

•

penicilina VO fenoximetil penicilina

•

penicilina sódica

2. penicilina penicilinasa resistente o antiestafilococica •

actividad excelente contra stafhilococo y algunos estreptococos

•

cloxacilicina

•

dicloxacilina

Penicilina G sódica (penicilina G potásica) es de uso exclusivamente IV 1. tratamiento: septicemia, meningitis, pericarditis, endocarditis, neumonía nac , infecciones por gram + sensibles 2. riesgo de embarazo: B 3. lactancia: compatible 4. contraindicaciones: hipersensibilidad a las penicilinas 5. mecanismo de acción: inhibe la síntesis de pared bacteriana 6. eliminación: orina 7. reacciones adversas: convulsiones, fiebre, confusión, mareo, exantema,urticaria, diarrea, anemia hemolítica, tromboflebitis, en estos puede haber fiebre por el antibiótico, anafilaxia - hipersensibilidad 8. dosis siempre iv Recién nacidos < 7 días 75.000U/Kg/día/C8 h Meningitis: 150.000U/Kg/día/C8 h Sífilis congénita: 100.000U/Kg/día/C12 h Recién nacidos> 7 días 100.000U/Kg/día/C6 h Meningitis:200.000U/Kg/día/C6 h Sífilis congénita 150.000U/Kg/día/C8 h

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Pediatría – 2019

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Lactantes y niños IV:100.000 a 250.000U/Kg/día/C4-6 h Infecciones graves: 250.000 a 400.000U/Kg/día/C4-6 h Dosis máxima 24.000.000 U/día Penicilina benzatínica IM 1. tratamiento: bacterias gram +, algunas espiroquetas, infec leves, faringitis por estreptococo B-hemolítico del grupo a EBHA, profilaxis fiebre reumática 2. riesgo de embarazo: B 3. lactancia: compatible 4. contraindicaciones: hipersensibilidad a las penicilinas o componentes de su formula 5. mecanismo de acción: inhibe la síntesis de pared bacteriana 6. eliminación: orina 7. reacciones adversas: convulsiones, fiebre, confusión, mareo, exantema, dolor en el sitio de punción o en hinchazón, es bastante dolorosa, anemia hemolítica, hipersensibilidad-anafilaxia, esta es útil para asegurarnos de que el niño pueda cumplir el tratamiento, por ejemplo si no puede tragar los otros medicamentos 8. dosis Recién nacidos: Mayores de 1.200 gr sífilis congénita asintomática 50.000 U/Kg una dosis Profilaxis fiebre reumática: 25.000 a 50.000 U/Kg c 3-4 semanas Dosis máxima 1.200.000 u Lactantes y niños IM Estreptococo grupo A: 25.000 a 50.000 U/Kg Dosis máxima 1.200.000 < 27 kilos: 600.000 U dosis única >27 kilos: 1.200.000 U dosis única

Apuntes de Irene Muñoz

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Pediatría I – 2019

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Nota No se trata con esta penicilina procainica en niños porque se realiza 10 pinchazos y es una tortura para el niño Fenoxipenicilina es muy eficaz cada 12 horas pero no hay esta penicilina en Bolivia

Ampicilina 1. Uso recomendado: infecciones por estreptococo, neumococo, enterococo, listeria, meningococo, salmonella, shigella, sepsis y meningitis en el RN 2. riesgo de embarazo: B 3. lactancia: compatible 4. contraindicaciones: hipersensibilidad a la ampicilina 5. mecanismo de acción: inhibe la síntesis de pared bacteriana 6. eliminación: orina - bilis 7. reacciones adversas: convulsiones, cefalea, mareo, fiebre, exantema,urticaria, nauseas, vómitos, diarrea, eosinófilia, anemia, neutrofilia, trombocitopenia, anafilaxia, reacciones de hipersensibilidad 8. dosis RN < 7 DIAS 100 - 150mg/Kg/día c/8hrs Meningitis estreptococo grupo b: 200 mg/Kg/día c/8hrs RN > 7 DIAS 100 mg/Kg/día c/6hrs Meningitis: 200-300 mg/Kg/día/6hrs lactantes y niños iv: 100-200 mg/Kg/día/6hrs Meningitis: 200-400 mg/Kg/día/6hrs Dosis maxima:12g/día Vía oral 50-100 mg/kg/día Profilaxis de endocarditis 50mg/kg

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Pediatría – 2019

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AMOXICILINA 1. Uso recomendado: otitis media aguda (OMA), sinusitis, faringitis EBHA, infección de vías respiratorias EBHGA, neumococo H influenzae, N gonorrhoeae, helicobater pylori (mas claritro y omeprazol), enfermedad de Lyme 2. riesgo de embarazo: B 3. lactancia: compatible 4. contraindicaciones: hipersensibilidad a la amoxicilina y penicilina 5. mecanismo de acción: inhibe la síntesis de pared bacteriana 6. eliminación: excreción renal 7. reacciones adversas: hiperactividad, agitación, convulsiones, fiebre, exantema, S. Jhonson, urticaria, nauseas, vómitos, diarrea, anemia, leucopenia, neutropenia, eosinofilia, elevación del TGO-TPG ictericia, colestática 8. dosis : Via oral varia de acuerdo a la infeccion a tratar Lactantes y niños 50-60 mg/Kg/dia c/8hrs Infecciones leves Otitis media aguda o sinusitis 80-90 mg/Kg/día c/12hrs Via oral Dosis varía de acuerdo a la infección a tratar Lactantes y niños IV 100mg/kg/día/ Amoxicilina + Inhibidor Betalactamasas IBL (acido clavulanico o sulbactam) 1. Uso recomendado: igual que la amoxicilina, pero mejora el tx contra M. catarralis,(infecciones del oído medio) Sthaphilo áureus meticilino sensible, contra una infeccion dental, mordeduras de perros, gatos, producción blactamasa, infecciones por anaerobios 2. riesgo de embarazo: B Apuntes de Irene Muñoz

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3. lactancia: valorar 4. contraindicaciones: hipersensibilidad a la amoxicilina, IBL 5. mecanismo de acción: inhibe la síntesis de pared bacteriana IBL 6. eliminación: renal, IBL metaboliza en hígado 7. reacciones adversas: fiebre, exantema, nauseas, vómitos, diarrea, colitis seudomembranosa, c difficile, eosinofilia, neutropenia, leucopenia, trombocitopenia elevación TGO-TPG 8. dosis: no recomendado para menores de 3 meses > 3 meses y niños 50-60mg/Kg/dia/c/8hrs VO (suspensión 125mg/5ml IBL) Infecciones leves: 80-90 mg/Kg/día/12hrs Vía oral Suspensión DUO 1gr/5ml Lactantes niños vía endovenosa 100mg/kg/día/c/8hrs Penicilinas

Penicilinasas resistentes: 1. Oxacilina 2. Cloxacilina uso parenteral en pediatría parenteral 3. Dicloxacilina uso oral en pediatría via oral 4. Nafcilina 5. Metilcilina Espectro esta dirigido directo para b-lactamico antiestafilococico Cloxacilina: 1. Uso recomendado: infecciones piel y tejidos blandos (impetigo, celuliltis), tx de osteomielitis y neumonía complicada (asociada a una cefotaxima intrahospitalaria) 2. riesgo de embarazo: B 3. lactancia: valorar 4. contraindicaciones: hipersensibilidad a la cloxacilina, penicilina 5. mecanismo de acción: interfiere la síntesis de pared bacteriana 6. eliminación: hígado bilis

124

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7. reacciones adversas: fiebre, exantema, flebitis, nausea, vómito, diarrea, colitis, C difficile, eosinofilia, neutropenia, leucopenia, trombocitopenia, eleva TGO-TPG 8. dosis Niños 50-100mg/Kg/día c/ 6hrs. IV Dosis máxima 4g/día Dicloxacilina 1. Uso recomendado: infecciones piel y tejidos blandos, tx y seguimiento de osteomielitis y neumonía 2. riesgo de embarazo: B 3. lactancia: valorar 4. contraindicaciones: hipersensibilidad a la dicloxacilina, penicilina, 5. mecanismo de acción: interfiere la síntesis de pared bacteriana 6. eliminación: hígado bilis 7. reacciones adversas: fiebre, exantema, flebitis, nausea, vómito, diarrea, colitis, C difficile, eosinofilia, neutropenia, leucopenia, trombocitopenia, eleva TGO-TPG 8. dosis Niños menores de 40 kg: 25-50 mg/Kg/día c/ 6hrs. VO 50-100 mg/Kg/día/en seg tratamiento de osteomielitis Dosis máxima 2 g/día VO Niños mayores de 40 Kg 500 mg c/ 6hrs. VO Dosis máxima 2 g/día

Apuntes de Irene Muñoz

125

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Antibióticos Betalactámicos II Cefalosporinas: Son bactericidas de orimera eleccion Generación

Gram +

Gram -

Actividad en LCR

1ra

+++

+

-------

2da

++

++

cefuroxima

3ra

+

+++

Buena actividad

4ta

+

+++ ( + Pseudomona

Buena actividad

anaerobios) Primera generación: ➢ cefradina ➢ cefalexina VO ➢ cefadroxil VO ➢ cefalotina parenteral ➢ cefapiridina parenteral ➢ cefrazolina parenteral Segunda generacion (no hay en bolivia) ➢ cefuroxima ➢ cefoxitina ➢ cefotetán ➢ cefmetazole ➢ cefonicid ➢ cefamandole ➢ cefprozil Tercera generación ➢ cefotaxima parenteral ➢ ceftriaxona parenteral ➢ ceftrizoxima parenteral ➢ cefoperazona parenteral ➢ Ceftazidima* unica que cubre la pseudomona 126

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➢ cefixima oral ➢ cefpodoxima vía oral ➢ ceftibuteno oral Cuarta generación ➢ cefepima parenteral ➢ cefpiroma parenteral Cefalexina VO 1. Uso recomendado: bact gram +EBHA, staphylococo, Klebsiella penumonia, E.coli, proteus mirabilis, estafilococo (q no se pudo cubrir con cloxacilina) resistente meticilina, ITUs 2. riesgo de embarazo: B 3. lactancia: valorar 4. contraindicaciones: hipersensibilidad a la cefalexina 5. mecanismo de acción: interfiere la síntesis de pared bacteriana 6. eliminación: orina reacciones adversas: mareo, cefalea, fatiga, fiebre, confusión, exantema, urticaria, nausea, vomito, diarrea, colitis seudomembranosa, 7. anemia, trombocitopenia, eosinofilia, elevado TGO TPG ict neonatal 8. dosis Niños: 25-50mg/Kg/día/c/6-8hrs.VO Infecciones graves: 50-100 mg/Kg/día c/6-8hrs VO Profilaxis endocarditis: 50mg/Kg VO, 1h antes procedimiento dosis maxima: 2 g Profilaxis ITU (infecciones del tracto urinario)ninos con alguna oropatia, infeccion recurrente, reflujo vesico ureteral, 15mg/Kg dosis VO dosis nocturna. Cefazolina 1. Uso recomendado: Infección respiratoria, piel, vías urinarias y biliares, huesos y articulaciones, septicemia por gram + profilaxis pre-operatoria Apuntes de Irene Muñoz

127

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2. riesgo de embarazo: B 3. lactancia: valorar 4. contraindicaciones: hipersensibilidad a la cefazolina sódica 5. mecanismo de acción: interfiere la síntesis de pared bacteriana 6. eliminación: orina 7. reacciones adversas: irritación del SNC, fiebre, convulsiones, exantema, urticaria, S jhonson, colitis pseudomembranosa, anemia trombocitopenia, eosinofilia, elevacion TGO TPG – fal (fosfatasa alcalina), hepatitis. 8. dosis Neonato 40-60 mg/Kg/día c/8- 12hr IV Lactantes-niños: 50-100mg/Kg/día c/6-8hr IV Profilaxis de endocarditis, quirurgica, Procedimientos odontológicos: 50mg/Kg IM, la 1Ra dosis 1h antes del procedimiento, la segunda 8 horas despues y öa 3:ra 8 horas despues. dosis maxima:1g Cefuroxima: 1. Uso recomendado: infección por estafilococos, estreptococo grupo B, neumococo, H. influenzae, E.coli, Klebsiella, enterobacter, IRA, ITU, partes blandas, huesos articulaciones 2. riesgo de embarazo: B 3. lactancia: valorar 4. contraindicaciones: hipersensibilidad a la cefuroxima 5. mecanismo de acción: interfiere la síntesis de pared bacteriana 6. eliminación: orina 7. reacciones adversas: fiebre, cefalea, mareo, convulsiones, vértigo, exantema, prurito, nauseas, vomito, diarrea, colitis pseudomembranosa, anemia, neutropenia, leucopenia, eosinofilia, hepatitis. 8. Dosis Neonato: 50-100mg/Kg/día c/12hr IV Lactantes-niños: 75-150mg/Kg/día c/8hr IV

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Lactantes > 3meses niños 20-30mg/Kg/día c/12hrs VO Cefotaxima (3:ra generacion) 1. Uso recomendado: infección: IRA bajas, piel, huesos, articulaciones, abdomen vía urinaria, neumococos, H influenza, todas las meningitis de cualquier edad (no cubre bien el stafilococo) 2. riesgo de embarazo: B 3. lactancia: valorar 4. contraindicaciones: hipersensibilidad a la cefotaxima 5. mecanismo de acción: interfiere en la síntesis de pared bacteriana 6. eliminación: orina reacciones adversas: arritmia, cefalea fiebre, exantema, prurito, nausea, vomito, diarrea, colitis pseudomembranosa, anemia, neutropenia, leucopenia, eosinofilia. 7. dosis IV Neonato: 100-200mg/Kg/día c/ 8-12hr IV (8: la 1:ra semana. 12: en la 2:da semana) Lactantes-niños: 100-200mg/Kg/día c/ 6-8hr IV (+ ampicilna, siempre el intervalo mas corto cuand se tx meningitis) Meningitis: 200-300mg/Kg/día/c 6hrs IV Ceftriaxona IV (IM) ➢ mismo espectro que cefotaxime ➢ vida media mayor ➢ dosis 50-100 mg/Kg/dia c/ 12-24 hrs (pielonefritis c/ 12 hrs) ceftaxidima •

mismo espectro que cefotaxima + pseudomona auroginosa

•

dosis 50 – 100 mg/kg/dia c/6 – 8hrs

Cefixima (no tomar como primera linea) 1. Uso recomendado: ITU, OMA, IRAS, terapéutico extrahospital de infecciones graves continuación de tratamientos IV, disenteria 2. riesgo de embarazo: B 3. lactancia: valorar Apuntes de Irene Muñoz

129

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4. contraindicaciones: hipersensibilidad a la cefotaxima 5. mecanismo de acción: interfiere la síntesis de pared bacteriana 6. eliminación: orina - bilis 7. reacciones adversas:cefalea, fiebre, mareo, insomnio, convulsiones, exantema, S.J., prurito, nausea, vomito, diarrea, colitis pseudomembranosa, anemia, neutropenia, leucopenia, eosinofilia. 8. dosis lactantes niños : 8-10 mg/kg/dia c/ 12-24 hrs VO Dosis máxima 400mg/día Profilaxis después de violación 8mg/kg dosis única VO + azitromicina 20 mg /kg VO Cefepima 1. tratamiento IRAS bajas, celulitis, tejido blando, vía urinaria, neutropenia, febril (única) act pseudomona auroginosa (>activ 3ra generación gran +estafilococo aureus) 2. riesgo de embarazo B 3. lactancia valorar 4. contraindicaciones hipersensibilidad a la cefepima 5. mecanismo de acción interfiere síntesis de pared bacteriana 6. eliminación orina 7. reacciones adversas cefalea, fiebre, convulsiones, exantema, prurito, nauseas, vómitos, diarrea, colitis pseudomembranosa, anemia neutropenia 8. dosis RN1500g : 50mg/kg/dia c / 12hrs IV > 7 dias >1500g : 75mg/kg/dia c/ 8hrs IV Apuntes de Irene Muñoz

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Lactantes niños : 60 – 100 mg/kg/dia c/ 6 hrs IV Dosis max 4 g /dia Meropenem (se usa en terapia intensiva) 1. Uso recomendado: aerobios y anaerobios, gran (+) y (-) resistentes a varios fármacos, infecciones severas 2. Riesgo de embarazo: B 3. Lactancia con cautela 4. Contraindicaciones hipersensibilidad al meropenem 5. Mecanismo de acción inhibe síntesis de pared bacteriana 6. Eliminación orina 7. Reacciones adversas hipotensión, sincope, dolor torácico, bradicardia, caefalea, mareo, fiebre, leucopenia, neutropenia, trombocitopenia 8. Dosis < 7 días - > 1500 g: 20 mg/kg/dosis c/ 12hrs IV >7dias - > 2000 g : 20mg/kg/dosis c / 8hrs IV Lactantes y niños: infección complicadas de piel 10 mg /kg/dosis c/ 8hrs IV Infeccion intra abdominal: 20 mg/kg/dosis c/ 8hrs IV Meningitis 40mg/kg/dosis c/ 8h IV Imipenem + cilastatina ➢ Beta lactamicos de amplio espectro, asociado a inhibidor del metabolismo renal que aumenta su concentración ➢ Indicaciones: Bacterias gran(-) resistentes a múltiples fármacos. Via respiratoria inferior, urinaria, intraabdominales, ginecologicas, oseas, articulares. Sepsis, endocarditis, piel, estructuras cutáneas

132

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Antibioticos II Aminoglucosidos Inhiben síntesis proteica y son bactericidas •

Gentamicina

•

Amikacina

•

Estreptomicina

•

Kanamicina

•

Tobramicina

•

Neomicina

Gentamicina 1. Uso recomendado: gram (-) staphilococo aerius (+ cefazolina), infecciónes oseas, piel, tejidos blandos, infección abdominal y vía urinaria. Tópico piel – ojos 2. Riesgo de embarazo D nunca 3. Lactancia con cautela 4. Contraindicación hipersensibilidad a la gentamicina 5. Mecanismo de acción inhibe síntesis de pared 6. Eliminación orina. Siempre i cuando tenga una función renal normal 7. Reacciones adversas mareo, ataxia, vértigo, exantema, prurito ototoxicidad, nefrotoxicidad, vómitos, nauseas 8. dosis RN Prt con funcion renal normal 3,5 – 4 mg/kg/dosis c/24 hrs RNT con funcion renal normal > 3,5 – 5 mg/kg/dosis c/24 hrs IV, Se puede administrar c/24hrs IV Lactantes niños 5- 7,5 mg/kg/día c/8hrs IV, Función renal normal

Apuntes de Irene Muñoz

133

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Amikasina 1. Uso recomendado: infecciones entéricas, comprobada por gram (-) resistentes gentamicina, sepsis por pseudomona, klebsiella, enterobacter, proteus, serratia, E. coli. 2. riesgo de embarazo D 3. lactancia compatible 4. contraindicaciones hipersensibilidad a la amikasina 5. mecanismo de acción inhibe la síntesis de proteína bacteriana 6. eliminación orina función renal relacionado 7. reacción adversa mareo, ataxia, vértigo, exantema, ototoxicidad, nefrotoxicidad 8. dosis RN < 7dias :7,5 -10 mg/kg/dosis c/ 12hrs IV RN > 7 dias > 2000 g : 10mg/kg/dosis c/ 8hrs IV, Se puede administrar c/12hrs - 24hrs IV Lactantes y niños :15- 22 mg/kg/dia c/ 8hrs IV, Función renal normal Anfenicoles Inhiben síntesis proteica – bacteriostático Cloranfenicol (salió del mercado) 1. tratamiento infecciónes graves por bacterias resistentes a otros ATB aerobios – anaerobios gram (+) y (-), bacteroides, h. influenza, n. meningitidis, salmonella, strep neumoniae, rickettsia 2. riesgo de embarazo C 3. lactancia con cautela 4. sensibilidad hipersensibilidad al cloranfenicol 5. mecanismo de acción inhibe síntesis proteica 6. eliminación orina 7. reacciones adversas anemia aplasica, granulocitopenia, supresión de medula ósea, cardiotoxicidad, disfunción ventricular, izquierda, confusión, delirio, cefalea, fiebre 134

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8. modo de acción bacteriostático 9. precauciones disminución de la función renal o hepática, RN prematuros niño gris 10. interacción medicamentosa inhibe metabolismo fenitoina, anticoagulantes orales, fenobarbital, rifampicina 11. sd del niño gris colapso circulatorio, hipotermia, cianosis, distensión abdominal, depresión miocardica, color pálido grisáceo, coma y muerte 12. vigilancia biometría hematica, recuento reticular _ 13. dosis lactantes y niños 50-75 mg/kg/dia c/6hrs IV Dosis max 4g /día Colirio oftálmico

Sulfamidas Inhibe síntesis del acido fólico Cotrimoxazol trimetroprima – sulfametoxazol 1. tratamiento ITU, por bacterias sensibles (resistencia), OMA, exacerbaciones bronquitis crónica, prevención, y tratamiento neumonitis jirovesi, shigelosis, fiebre tifoidea 2. riesgo embarazo c 3. lactancia contraindicado 4. contraindicación hipersensibilidad a las sulfas – trimetoprima 5. mecanismo de acción interfiere ac fólico, bactericida 6. eliminación orina 7. reacciones adversas sd s jhonson,hipotensión, miocarditis aguda, confusión, depresión, ataxia, cefalea, insomnio 8. modo de acción bactericida y bacteriostático 9. precaucionesdisminución de función renal o hepática 10. interacciones medicamentosas disminución depuración, warfarina, metrotexate, aumento efecto de digoxina, fenitoina, tiopental 11. dosis Apuntes de Irene Muñoz

135

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niño>2meses infecciones leve o moderada : 6- 12mg/kg/dia c/12hrs vo vi Infección grave por p. jirovesi:15- 20mg/kg/día c/6-8hrs IV Profilaxis ITU 1-2mg/kg/dosis vo (dosis nocturna), Se saca en base al trimetoprima de medida kg/dosis

136

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Macrolidos Inhiben la síntesis proteica – bacteriostático 1. Introducción Primer macrolido eritromicina aislamiento 1952 streptomices eritherus 2. Propiedades Penetración en el interior de la célula fagocitaria Acción microorganismos intracelulares •

Chlamydia

•

Legionela

•

Brucella

•

mycoplasma

•

Mycobacterum

3. Mecanismos de resistencia bacterias gran (+) Alteración de la subunidad 50s de ribosoma modificación enzimática del sitio de ataque (RNA ribosomal) •

Eritromicina

•

Oledanomicina

•

Espiramicina

•

Kinamicina

•

Leviomicina

•

Josamicina

•

Midecamicina

•

Carbamicina

Nuevos macrolidos •

Roxitromicina

•

Claritromicina

•

Fluritromicina

•

Azitromicina

Apuntes de Irene Muñoz

137

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Eritromicina 1. Tratamiento infección leve – moderado de vía respiratoria, infección de piel por bacterias sensibles, mycoplasma, tosferina, uso tópica – colirio 2. Riesgo de embarazo B 3. Lactancia compatible 4. Contraindicación hipersensibilidad a eritromicina 5. Mecanismos de acción inhibe síntesis proteínas bacterianas ARN 6. Eliminación bilis- heces 7. Reacciones adversas arritmias, bradicardia, mareo, vértigo, convulsión, dolor abdominal, diarrea, hipertrofia de pylori, eosinofilia 8.

Modo de acción bacteriostático – bactericida?

9. Precauciones cautela en disfunción hepática 10. Interacciones medicamentosas disminuye depuración •

Carbamazepina

•

Cisaprida

•

Astemizol

•

Terfenadina

11. Eritromicina ( estereato – etilsuccinato) 12. Dosis Lactantes – niños 30- 50mg/kg/día c/6-8hrs VO Dosis Max 2g /día Tópico oftálmico Profilaxis oftalmia, gonocócica del RN ungüentooftálmico Tópico tratamiento del acné vulgar

Claritromicina 1. Tratamiento infección vías respiratorias superior – inferior, N.A.C – OMA, infección, piel, mycoplasma pneumoniae, chlamydia trachomatis, helicobacter pylori 2. Riesgo de embarazo c 3. Lactancia cautela 138

Pediatría – 2019

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4. Contraindicaciónhipersensibilidad a la claritromicina 5. Mecanismo de acción inhibe síntesis proteicas bacterianas dependiente de ARN 6. Eliminación bilis – heces 7. Reacciones adversas palpitaciones, dolor precordial, arritmias, hipotensión, cefalea, mareo, agitación, insomnio, dolor abdominal, diarrea, nauseas, exantema, prurito, fotosensibilidad, anemia, leucopenia, trombocitopenia, aumento TG, TGP, ictericia colestasica 8. Modo de acción bacteriostático 9. Precauciones cautela en disfunción hepática o renal 10. Interacciones medicamentosas aumenta niveles séricos de teofilina, carbamazepina, digoxina, omeprozole 11. Dosis Lactantes niños :15mg/kg/día c/12hrs VO Profilaxis endocarditis bacteriana :15mg/kg/día, 1hr antes del procedimiento

Azitromicina 1. Tratamiento infecciónleves – modernas, vía respiratoria superior – inferior, N.A.C, OMA, infección de piel, enfermedad pélvica inflamatoria, uretritis, chancroide cepas sensibles: c trachomatis, n gonorreae, m catarralis, s aureus, h influenzae, s aureus, neumococo, m pneumoniae 2. Riesgo embarazo B 3. Lactancia cautela 4. Contraindicación hipersensibilidad a la azitromicina 5. Mecanismo de acción inhibe síntesis proteínas bacterianas ARN 6. Eliminación bilis – heces 7. Reacciones adversas prolongación del QT , taquicardia ventricular, cefalea, ansiedad, confusión, dolor abdominal, diarrea, nauseas, manchado de dientes, leucopenia,trombocitopenia, aumento TGO, TGP, ictericia, hepatitis. 8. Modo de acción bacteriostático 9. Precauciones cautela en disfunción hepática o renal 10. Interacción medicamentosa •

antiácidos con aluminio

Apuntes de Irene Muñoz

139

Pediatría I – 2019

•

magnesio disminuye

•

niveles séricosMax.

11. dosis Lactancia6meses : 10mg/kg/día c/24hrs V.O.

140

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Pediatría – 2019

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Quinolonas Inhibe síntesis bacteriana del DNA – bactericidas 1. introducción primera quinolona ac nalidixico descubierto en 1962 Uso clínico desde 1967 Fluoroquinolona 1978 Generacion

Gram (+)

Gram (-)

Actividad

en

LCR 1ra generacion • Cefradina (oral) • Cefalexina(oral) • Cefradroxil (oral) • Cefalotina (parenteral) • Cefalozina (parenteral) • Cefopiridina (parenteral) 2da generacion • Cefuroxima (oral-iv) • Cefoxitina • Cefotetan • Cefmetazole • Cefonicid • Cefamandol • Ceproxil 3ra generacion

+++

+

-

++

+ +

Cefuroxima

+

+ + +

Buena actividad

+

+ + +

Buena actividad

• • •

Cefotaxima Ceftriaxona Ceftazidima (p.aeruginosa) • Ceftizoxima • Cefoperazona • Cefxima • Cefpodoxima • Ceftibuteno 4ta generacion • •

Cefepima Cefpiroma

(pseudomonasanaerobios)

Espectro de acción Primera generación Activas frente a gran (-) Apuntes de Irene Muñoz

141

Pediatría I – 2019

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E. coli, klebsiella, proteus, enterobacter, serratia, citrobacter, salmonella, shigela con excepción pseudomonas spp. Segunda generación activas frente a gran(-)pero además activa contra pseudomona spp, algunos gran (+), s aureus, s epidermidis, m catarralis. Ciprofloxacino más activo contra pseudomona aeroginas Tercera y cuarta generación Buena actividad frente gran (-) y micobacterias mejor actividad frente a gran (+), s pyogenes, neumococo penic sensible – resistente anaerobios y patógenos atípicos 1. mecanismo de acción -

inhibe síntesisbacteriana de DNA a nivel topoisomerasa II

-

esta inhibición = efecto bactericida 2. resistencia bacteriana

-

mutaciónen los genes que codifican la DNA girasa y la topoisomerasa IV

-

alteración en la permeabilidad de la membrana que disminuye la penetración intracelular del antibiótico 3. farmacodinamia – farmacocinética

-

La actividad depende de la concentración

-

cociente concentración max /IM >10 para máxima eficacia clínica < selección de resistencia

-

tiene buena y rápida absorción VO

-

los alimentos no reducen la absorción

-

principal vía de excreción = renal 4. interacciones medicamentosas

-

puede disminuir la concentración séricasi se administra sales de aluminio, magnesio, hierro

-

zinc (2 – 4 hrs después VO)

142

Pediatría – 2019

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-

bloqueadores H2, retrasan la absorción

-

metoclopramida eleva precozmente los niveles máximos de ciprofloxacina

ac nalidixico 1. Tratamiento infección del tracto urinario no complicadas, infección gastrointestinal 2. Riesgo de embarazo C 3. lactancia no recomendado 4. contraindicaciones hipersensibilidaddel ac nalidixico 5. mecanismo de acción inhibe síntesis bacteriana del DNA 6. eliminación orina 7. reacciones adversas: Hipertensión intracraneal, nauseas, vomito, cefaleas, fiebre, urticaria, fotosensibilidad discracia sanguínea, ictericia colestasica 8. contraindicación en prematuros y neonatos 9. dosis Lactancia niños 50 – 55 mg/kg/día VO c/6 o 8 hrs el recomendado es cada 8 Ciprofloxacina 1. tratamiento infección pseudomona en tracto respiratorio y vía urinaria, piel, tejido blando, huesos, articulaciones, ITU, complicada por e coli resistente, diarrea infección c. jejuni, shigella, s tiphy, e. coli 2. riesgo de embarazo c 3. lactancia no recomendado 4. contraindicación hipersensibilidad a la ciprofloxacino 5. mecanismo de acción inhibe síntesis bacteriana del DNA 6. eliminación bilis – orina – heces 7. reacciones adversas rotura tendinosa, sincope, hipertensión, hipotensión arritmia, angina de pecho, taquicardia, palpitaciones, cefalea inquietud, mareo, convulsiones , insomnio, exantema, prurito, eritema, multiforme, s Johnsonaumento de la TGO, TGP, hepatitis, ictericia colestasica, artritis, mialgia, parestesia 8. modo acción bactericida 9. precauciones cautela paciente con trastornos SNC, cuadros convulsivos, disfunción renal Apuntes de Irene Muñoz

143

Pediatría I – 2019

10. interacción medicamentosa -

disminución de la absorción

-

sales de magnesio, aluminio

sulcralfato reduce depuración de cafeína, teofilina, diazepan

-

11. dosis RN 7- 40 mg/kg/día c/12hrs IV Niños 20 – 30 mg/kg/día c/12hrs IV 20- 30 mg/kg/día c/12hrs VO Dosis máx. 800mg/día Fibrosis quística: 30mg/kg//día c/8- 12hrs IV Dosis max 1,2 g/día

144

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Pediatría – 2019

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PROBLEMAS RESPIRATORIO EN RN Objetivos •

Distinguir los principales trastornos respiratorio del RN

•

Describir cuadro clínico de los diferentes trastornos respiratorios del RN

•

Diferenciar las características radiologicas de cada entidad

•

Reconocer signos de gravedad en el RN con patología respiratoria

Test de Silverman Signos

2

1

0

Quejido

Audible

Audible con

Ausente

respiratorio

sinfonendo

fonendo

Respiración

Aleteo

Dilatación

Ausente

Marcada

Débil

Ausente

Retracción

Hundimiento

Hundimiento de la

Ausente

esternal

del cuerpo

punta

Retracción

Intenso

Leve

Ausente

Discordancia

Hundimiento de

Expansión de

tórax y el abdomen

ambos en la

nasal Restracción costal

xifoidea Concordancia toraco abdominal

inspiración

Valoración objetiva del síndrome de distres respiratorio •

Silverman < 3 puntos-= dificultad respiratoria leve

•

Silverman 3-6 puntos dificultad respiratoria moderada

•

Silverman 7-10 puntos dificultad respiratoria severa

Síndrome de aspiración de líquido amniótico meconial (salam) •

Es una complicación frecuente y a veces grave de asfixia perinatal

•

RN cercanos a termino – especialmente postermino

• Prevenciónbuen control prenatal Apuntes de Irene Muñoz

145

Pediatría I – 2019

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SALAM (síndrome de aspiración de líquido amniótico meconial) es una complicación frecuente y a veces grave de la asfixia perinatal RN cercano al termino Etiopatogenia •

Asfixia perinatal -> motilidad gastrointestinal = paso meconio a liquido amniótico

•

poco frecuente antes de las 37 semanas

•

hipoxemia →feto esfuerzos respiratorios profundos =aspiración de meconio al nacer -> aspiración de líquido amniótico

Meconio aspirado Bronquios •

Bronquiolos

alveolos

cuadro respiratorio obstructivo con atrapamiento de aire

alteración de la estabilidad del alveolo •

atrapamiento de aire = a neumotórax

•

retorno a circulación fetal por hipoxemia

•

dificultad respiratoria /hipoxemia -hipercapnea

Cuadro clínico RN termino – postermino •

impregnación del meconio piel - cordón umbilical

•

polipnea

•

signos de dificultad respiratoria (retracción costal, quejido, aleteo nasal)

•

torax abombado

•

Cianosis marcada

Cuadro clínico Auscultación pulmonar: •

Disminución del murmullo vesicular se caracteriza por estertores húmedos

•

Pesquisar otras complicaciones de asfixia, encefalopatía hipoxica – isquemia – ira – shock cadiogenico

146

Pediatría – 2019

Dr Pereyra

Diagnostico •

Historia perinatal

•

Hallazgos clínicos

•

Radiografía de tóraximportante

•

Exámenes de laboratorio

Laboratorio y gabinete •

Radiografía de tórax AP y LAT o

Opacificaciones irregulares de aspecto nodular

o

Zonas de hiperinsuflacion

o

Signos de atrapamiento aéreo o neumotórax ▪

horizontalizacion de las costillas

▪

aumenta espacio intercostal

▪

aplanamiento del diafragma

▪

herniación de parénquima pulmonar.

Gases arteriales •

Evidenciar grado de insuficiencia respiratoria

•

Control seriado según necesidad

Hemograma completo •

Proporciona valores de hematocrito

•

Pesquisa de probable infección

Otros según necesidades •

glicemia – calcemia

•

isoenzimas cardiacas – cerebrales

•

cultivo de sangre – secreción bronquial

•

pruebas de coagulación

•

U.S cerebral

•

Ecocardiografia - HAP

Prevención •

buen control del embarazo y parto

• evitar embarazo prolongado Apuntes de Irene Muñoz

147

Pediatría I – 2019

•

Coordinación con pediatra

•

personal capacitado

Dr Pereyra

Tratamiento •

aspiración oportuna del meconio al nacer

Tratamiento en UCIN •

traslado a tercer nivel

•

ambiente térmico neutral

•

oxigenoterapia

•

régimen cero

•

soporte respiratorio

Taquipnea transitoria del RN •

representa edema pulmonar transitorio

•

causado por retardo en la reabsorción del liquido pulmonar fetal

•

taquipnea de curso corto benigno y autolimitado

Etiopatogenia •

demora de reabsorción de liquido pulmonar

•

asociado a cesárea electiva

•

afecta a RNT por cesárea

Cuadro clínico •

dificultad respiratoria

•

taquipnea (60 a 80 por minuto) quejido ocasional

•

requerimiento de oxigeno bajo

•

requerimiento de FIO2 > 0.4 dudar del dx

•

tórax normal o aumentado de diámetro AP

•

Auscultación normal o disminución de murmullo vesicular evolución hacia mejoría de 24hrs

148

Pediatría – 2019

Dr Pereyra

Diagnostico •

Clínica y Rx características

•

Dx por exclusión

•

Diagnósticos diferenciales EMH – neumonía – cuadros pos asfixia y cardiovascular

Rx de tórax – TTRN •

Normal generalmente

•

Congestión vascular

•

Liquido en las fisuras

•

A veces liquido en espacio pleural

Tratamiento •

Ambiente térmico neutral

•

Régimen “0” por boca

•

Evaluar alimentación según evolución

•

Liquido IV – requerimientos basales

•

Fio2 cercano a 0,40 casco cefálico ambiental

•

Control radiológico según evolución.

Enfermedad de membrana hialina •

cuadro de dificultad respiratoria propia del RNPRT

•

principal causa de morbilidad y mortalidad de origen respiratorio

•

incidencia mayor 5 – 10% de los RNPRT

•

aumento a menor edad gestacional

Etiopatogenia •

falta de surfactante pulmonar (mantiene la tensión superficial del alveolo mantiene estabilidad y volumen de pulmones en la espiración)

•

Deficiencia de surfactante colapso alveolar- atelectasia progresiva y finalmente hipoxia

Apuntes de Irene Muñoz

149

Pediatría I – 2019

Alteraciones funcionales •

Baja de distensibilidad pulmonar

•

Disminución de la capacidad residual funcional

•

Alteración relación ventilación – perfusión

•

Insuficiencia respiratoria global con hipoxia – hipercapnea

Factores que aumentan el riesgo de EMH •

Menor edad gestacional

•

Cesárea sin trabajo de parto

•

Antecedentes de EMH

•

Hemorragia materna previa al parto

•

Asfixia perinatal

•

Hijo de madre diabética

•

Eritroblastocis fetal

•

Síndrome gemelar

Factores que disminuyen el riesgo de EMH •

Mayor edad gestacional

•

Parto vaginal

•

Enfermedadhipertensiva del embarazo

•

desnutrición intrauterina

•

RPM

•

Adicción a la heroína

•

Corticoides prenatales

Cuadro clínico •

Dificultad respiratoria progresivas

•

Quejido respiratorio

•

Taquipnea

•

Retracciones costal y subcostal

•

Aleteo nasal

150

Dr Pereyra

Pediatría – 2019

•

Polipnea

•

Requerimiento creciente de Fio2

•

Disminución del murmullo vesicular

•

Diámetro AP (anteroposterior) del tórax disminuido

•

Edemas y diuresis disminuida

Dr Pereyra

Diagnostico Radiografía de tórax •

Es esencial en el diagnostico

•

aumento de la densidad pulmonar homogénea en vidrio esmerilado, opacidad pulmonar difusa, sobre la cual contrastan imágenes de broncograma aéreo.

Clasificación Estadio I o leve de EMH •

imagen reticulogranular muy fina

•

Broncograma aéreo discreto, no sobrepasa la imagen cardiotimica

•

Transparencia pulmonar conservada (Podría pasar como una RX normal)

Estadio II o moderada •

imagen reticulogranular se extiende por todo el campo pulmonar

•

broncograma aéreo es muy visible, sobrepasa límites de la silueta cardiaca.

•

Transparencia pulmonar disminuida

ESTADIO III o grave •

imagen reticulogranular mas confluyente

•

broncograma aéreo es más visible ocupa bronquios de 2do y 3 orden

•

transparencia pulmonar disminuida, pero todavía se distinguen límites de la silueta cardiaca

Estadio IV o muy grave •

opacidad total del tórax

•

no se distingue la silueta cardiaca

•

podría verse broncograma

•

total ausencia de aire pulmonar

•

mal pronostico

•

mortalidad cercana al 100%

Apuntes de Irene Muñoz

151

Pediatría I – 2019

Dr Pereyra

Diagnostico •

Gases en sangre

•

demuestran requerimientos de oxigeno

•

FiO2 mayores a 30-40%

Diagnóstico diferencial •

neumonía connatal por estreptococo grupo B

Prevención •

embarazo de riesgo a centros especializados

•

prevención manejo trabajo de parto prematuro

•

determinación de madurez pulmonar fetal

•

aceleración de maduración pulmonar con corticoides

•

beneficios del uso de corticoides prenatales

•

24-34sem riesgo de parto prematuro

•

Rpm menos de 30 a 32 sem en ausencia de coriomamnionitis

•

Embarazo complicado antes de 34 sem

•

Betametazona 12 mg IM /24 /2 dosis

Tratamiento •

UCIN

•

Ambiente térmico neutral

•

Régimen cero el tiempo necesario

•

Asistencia respiratoria CPAP (flujo continuo en la víaaérea)-ventilación mecánica

•

Surfactante pulmonar exógeno 2 ampollas

Neumonía neonatal •

El pulmón es el órgano más afectado en las infecciones de aparición temprana

152

Pediatría – 2019

•

90% infecciones fatales tienen compromiso respiratorio

•

Vía de infección connatal-ascendente asociada a RPM

Dr Pereyra

RN puede contaminarse flora genital/anal contaminación nosocomial Los RN alta susceptibilidad a contraer infecciones pulmonares •

Características anatómicas sin particularidades

•

Inmunidad disminuida, los rn tienen un sistema inmunitario deficiente

Factores predisponentes: •

Maternos •

RPM (ruptura prematura de membranas) >18 hrs

•

ITU materno (15 días antes)

•

colonización vaginal patológica corioamnionitis (cuando hay liquido fétido)

•

RN •

Menor diámetro del árbol bronquial

•

Bajos niveles de IgM, complemento y opsoninas (que son elementos de primera línea en la defensa)

•

Trauma de la vía aérea (intubaciones) en maniobras de reanimación

•

Meconio en vía aérea (e. coli)

Etiología Bacterias: •

Estreptococos grupo b

•

E coli

•

Listeria monocytogenes (propio del periodo neonatal)

Virus: •

Herpes simple

•

Citomegalovius

•

Rubeola

•

Virus de la influenza

•

Adenovirus

•

Echovirus

Gérmenes nosocomiales Aparecen al 7mo día Apuntes de Irene Muñoz

153

Pediatría I – 2019

Dr Pereyra

Pasadas 72 hrs. •

Klebsiella

•

Pseudomona

•

Enterococcus

•

Staphylococcus

•

E. coli

Tomar todo como bacterias Hongo: •

Cándida albicans oportunistas presentes en prematuros con alimentación parenteral – ATB

•

Chlamydia trachomatis presente en conjuntivitis neonatal (neumonía de aparición )

Cuadro clínico •

Dificultad respiratoria inicio en las 1 ras 72 hrs. Las nosocomiales mas tardías

•

Polipnea

•

Quejido

•

Cianosis

•

Apneas

•

Auscultación pulmonar? A lo mucho se puede encontrar, en un RN, disminución del murmullo vesicular y en ocasiones crepitos

Diagnostico Dificultad respiratoria +antecedentes y/o hallazgos: •

Infección materna y/O RPM

•

Colonización vaginal patológica

•

Liquido amniótico con meconio mal olor

•

Presencia de acidosis metabólicao shock

•

Agravamiento –mala respuesta ventilación

•

HAP (hipertensión arterial pulmonar) persistente sin etiología clara

Rx de torax: 5 o mas focos múltiples parecido a membrana hialina grado IV 154

Pediatría – 2019

Dr Pereyra

•

áreas de infiltración pulmonar

•

SBG atelectasias-broncograma aéreo indistinguibles de la EMH

Cultivos •

Cultivo de secreción de la vía aérea

•

hemocultivo

Hemograma •

leucocitosisis, leucopenia desvío izquierda (poca utilidad en la primera semana)

•

PCR cuantitativa

•

Gases en sangre: me sirve para el seguimiento: hipoxemia retención de CO2

Tratamiento 1.- Medidas generales: •

control y monitorizar FC,FR,PA, SAT

•

Ambiente térmico neutral

•

Balance hidroelectrolítico acido base

•

Coagulación-glicemia-hematocrito

Antibióticos •

Según epidemiologia de la unidad de RN

•

cubrir espectro más amplio posible

•

similar al tratamiento de la sepsias

•

siempre por vía endovenosa

•

Duración según el germen y respuesta al tratamiento

Estreptococo grupo B

Penicilina o ampicilina

10-14 días

+ aminoglucosido Estreptococo grupo D

Ampicilina + aminoglucosido

10-14 días

Listeria

Ampicilina (+aminoglucosido)

10-14 días

Coliformes, E. Coli,

Aminoglucosido + cefotaxima

14-21 días

klebsiella, serratia

Cefotaxima + ampicilina

Pseudomona

Aminoglucosido+ ceftazidima

Apuntes de Irene Muñoz

14-21 días 155

Pediatría I – 2019

Virus herpes simple

Dr Pereyra

Aciclovir (después de 48 hrs cuando no mejora recién recurrir al esquema )

Manejo respiratorio •

tratamiento de la insuficiencia respiratoria

•

oxigenoterapia

•

CPAP nasal

•

ventilación mecánica

156

10 dias

Pediatría – 2019

Dr Pereyra

INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA EN PEDIATRÍA Objetivos •

reconocer los diferentes cuadros infecciosos que son causa importante de morbimortalidad

•

aplicar el método clínico para diagnostico y tratamiento

•

conocer medidas básicas de prevención y control

Introducción •

constituye la causa más frecuente de consulta en la edad pediátrica

•

su prevalencia es en invierno

•

principal causa ausentismo escolar

•

constituye principal causa de hospitalización

Infección respiratorias agudas altas •

resfrió común (faringo laringitis)

•

faringitis/amigdalitis

•

OMA

•

Sinusitis

•

Laringitis

•

Epiglotitis

Infección respiratoria aguda bajas •

Bronquitis

•

Bronconeumonías

•

Neumonías

Apuntes de Irene Muñoz

157

Pediatría I – 2019

Dr Pereyra

Resfrió común (rinofaringitis) Padecimiento de etiología viral caracterizado por inflamación de la mucosa nasal y faríngea Epidemiologia •

Infección respiratoria más frecuente en niños

•

>incidencia de contaminación de manos y objetos con secreciones infectantes “la mayor concentración de virus en secreciones nasales” Diseminación de virus Estornudos, limpiarse la nariz Fisiopatología Colonización --- rinofaringe pequeño y horizontal Bacterias

158

difícil drenaje -- crecimiento de tej jlinfoide = obstrucción

Pediatría – 2019

Dr Pereyra

--- respirador nasal No expulsión de virus expectoración difícil 1. Transmisión 2. Colonización 3. Respuesta inflamatoria aguda 4. Liberación de citocinas e infiltración de la mucosa por cel inflematorias 5. Síntomas Infección por •

Rinovirus / adenovirus? Inmunidad protectora especifica del serotipo

•

Virus influenza ? modifica antígenos de superficie

•

Parainfluenza /vrs (pocos serotipos)? No inmunidad protectora

Cuadro clínico Síntomas generales •

Escozor ocular

•

Anorexia discreta

•

Odinofagia

•

Discreta disfonía

•

Fiebre “no más de 3 días

•

Cefalea

•

Mialgias

Síntomas locales •

Irritación nasal

•

Estornudos

•

Escozor

•

Obstrucción nasal

•

Rinorrea acuosa hialina

•

Tos seca ? productiva

•

Hiperemia faringe

“nota tos seca normalmente solo hay tos productivo en niños si hay bronquiectasias en la noche mayor tos por la acumulación de moco” Apuntes de Irene Muñoz

159

Pediatría I – 2019

Dr Pereyra

Examen físico Hallazgos •

Que es lo importante

•

Descartar complicaciones (oídos)

Tratamiento Objetivo del tratamiento del resfrió es brindar alivio temporal de los síntomas hasta que la enfermedad complete su evolución natural Importante “controlar la aparición de complicaciones” Medidas generales •

Control de fiebre

•

Hidratación

•

Reposo

•

Aislamiento

Farmacología Antitérmicos Descongestionantes? Riesgoso en niños porque puede complicar •

Reposo 3 -5 días

•

Incrementar ingesta de líquidos /zinc

•

Sintomático

•

No antiestaminicos? Porque en niños pequeños puede broncoaspirarse

•

No antiitusivos no comprobado la función

•

Vasoconstricción locales (jamás en nariz descongestiona y luego se congestiona peor

•

Para influenza: oseltamivir o aparición de síntomas

•

Paracetamol 10- 15 mg/kg c/6hrs hasta 4 dias

•

No aas? Sx reye

Complicaciones

160

Pediatría – 2019

Dr Pereyra

•

OMA 5-30%

•

Sinusitis 5- 13%bact

•

Exacerbación de asma

•

Resistencia antibiótica

•

Influenza : neumonía

•

Sobreinfeccion bacteriana fiebre + de 4 días prolongación rinorrea mas de 10 días

Prevalencia •

No profilaxis

•

Impidiendo la cadena de transmisión

Diagnostico diferencial •

Inicio bronquiolitis

•

Inicio de laringitis

•

Rinitis alérgica o vasomotora

•

Otras con síntomas catarrles a su inicio (sarampión)

Prevenir •

Son útiles las vacunas? Solo algún serotipo

•

Se puede evitar contagio? No hay forma

•

Propoleo? No comprobado

•

Echinacea? No comprobado

•

Vitamina C? no comprobado

Faringoamigdalitis Enfermedad de origen infeccioso involucra faringe y / o amígdalas Epidemiologia •

Exposición a contaminación / humo, tabaco alteración sistema inmunológico

•

Otoño – invierno

Apuntes de Irene Muñoz

161

Pediatría I – 2019

•

Guarderías

•

Niños 3 años bact

Dr Pereyra

Streptococo beta hemolítico grupo A •

Es endémico, rara vez epidémica

•

Contagios secreción enfermo – portador sano 20- 30 % de todas las faringitis

•

Incidencia mayor en escolares contagio hasta 24hrs de inicio al tratamiento

Etiología Menor de 3 años Viral •

Rinovirus

•

Adenovirus

•

Virus influenza

•

Coronavirus

•

Virus de Epstein barr

Mayor de 3 años Bacteriano •

Streptococo beta hemolítico grupo A

•

My coplasma

•

Otros streptococos

Fisiopatología •

Colonización de patógeno unión a receptor especifico disminuye en tejido linfoide

•

Diseminación ganglios linfáticos regionales

•

Viremia/bacteremia

•

Respuesta inflamatoria

•

Síntomas

162

Pediatría – 2019

Dr Pereyra

Faringitis virales •

Fiebre

•

Secreción nasal serosa

•

Escoriación nasal

•

Odinofagia leve

•

Faringe congestiva (exantema vesicular)

•

Cursan acompañando en proceso catarral

Faringitis /amigdalitis bacteriana •

Inicio súbito de los síntomas

•

Alzas térmicas sostenidas

•

Ausencia de síntomas catarrales

•

Odinofagia intensa

•

Dolor abdominal – vómitos

•

Exudado amigdalar enantema petequias paladar blando

•

Ganglios regionales dolorosos

Nota el dolor abdominal es por infartacion de ganglios mesenterico lo que produce dolor abdominal, y es diagnostico diferencial de apendicitis Diagnostico •

Clínico

•

Laboratorio

•

Cultivos faríngeos

•

Aglutinación de látex (test – pack)

Pruebas complementarias •

Orientación hemograma, ERS, PCR

Nota en situaciones de complicaiones pedir hemograma Etiologícos •

Método directo hisopado – cultivo

•

Métodos rápidos(detectores de antígenos)

Inmunofluoresencia, látex, ELISA •

Métodos indirectos ASTO, estreptozyma

Apuntes de Irene Muñoz

163

Pediatría I – 2019

Dr Pereyra

Nota la aparición de ASTO Y estrptozyma en estos niños indica que tiene una infección por estreptococo no la fiebre reumática. Anamnesis •

20 – 30%

•

Proteína c reactiva +/antiestreptolisina 0 >333 unidades = posible etiología estreptococia no especifica p/grupo a

•

Cultivo faríngeo debe cumplir con criterios

•

Strep - test

Faringitis – amigdalitis (SBHA) Complicaciones supurativas Supurativas: •

OMA

•

sinusitis

•

Absceso periamigdalino (urgencia quirurgica)

•

Absceso retrofaringeo

•

Infección de vías aéreas inferiores

Complicaciones no supurativas •

Enfermedad reumática

•

Glomerulonefritis aguda

nota aparece dos a tres semanas tardías después de pasado el cuadro Diagnostico diferencial •

Faringitis virales

•

Herpangina (en niños menores de 12 meses, aptas en la retro amigdalar que se confunde con ampollas)

•

Mononucleosis infecciosa

•

Difteria

•

Angina de Vicent

164

Pediatría – 2019

Dr Pereyra

Tratamiento •

Prevenir las complicaciones supurativas, no supurativas

•

Mejor del cuadro con más rapidez

•

Evitar contagiosidad después de 24hrs

Criterios de internación •

Complicaciones que ameritan control y medicación estricta

Sintomático •

Hidratación

•

Antipirético (ibuprofeno, paracetamol o metamisol en casos difíciles de bajar la fiebre kg/dosis)

•

Analgésicos

Medicamentos

Dosis

Penicilina

27kg 1200.000 UI IM dosis única en ambas

Fenoximetilpenici

50.000 – 100.000UI/kg/día VO c/12h por 7 – 10

lina

días

Amoxicilina

50- 70 mg/kg/día VO c/12 h 7-10dias

Eritromicina

30-50mg/kg/día VO c/8h 7- 10 días

Claritromicina

15mg/kg/día VO c/12h 7 – 10 días

Azitromicina

12mg/kg/día VO c/24h 5 días

Otitis Media Aguda Inflamación o infección de las estructuras del oído medio que comprende. caja timpánica, celdillas mastoideas, trompa de Eustaquio. Epidemiologia •

Enfermedad frecuente en la edad pediátrica

•

Más frecuente entre los 6 meses y 3 años

Apuntes de Irene Muñoz

165

Pediatría I – 2019

•

75% niños sufren OMA antes de los 3 años

•

50% niños presentan 2 o más episodios

•

Más frecuente en otoño - invierno

Dr Pereyra

Etiología Lactantes masculinos 2 años Aguda •

Bacterias 80 %

-Estreptococo Pneumonie 40% -Haemophilus Influenzae 25 – 30 % -Moraxella catarralis 10 a 20 % •

Virus 20 %>sintomatología

-VRS 49 % -Parainfluenza (1-2-3) 14% -influenza(A,B) 13% -Rinovirus 7% -Adenovirus 5% FISIOPATOLOGIA. Existen factores anatómicos para que los niños pequeños principalmente lactantes sean más susceptibles a la OMA la principal causa los lactantes presentan •

Introducción de leche/secreciones:

Lactantes trompa de Eustaquio corto, ancha y recta Por este motivo las secreciones pasan de la faringe al oído. •

Desarrollo de flora patógena -> migración

crecimiento de tejido linfoide produce una obstrucción de la trompa de Eustaquio. •

retenida de secreciones

•

trompa de Eustaquio. Iguala presiones entre el oído medio y la Faringe. < 3 años trompa de Eustaquio más corta, más ancha y más horizontal.

•

Infección respiratoria alta:

166

Pediatría – 2019

Dr Pereyra

Congestión - edema de mucosa respiratoria adecuados

dificulta la ventilación y drenaje

acumulación de líquido oído medio y esto es un caldo de

cultivo y proliferan los agentes infecciosos. Factores predisponenetes de oma •

Disfunción anatómica - funcional de la trompa de Eustaquio.

•

Procesos alérgicos( por edema de la mucosa oro faríngea)

•

Procesos adenoidea( hipertrofia)

•

Respiradores bucales.

•

Sinusitis.

•

Inmunodeficiencias.

Cuadro clinico. Lactantes: los síntomas son inespecíficos. •

Irritabilidad

•

Rechazo alimentario.

•

Fiebre

•

Llanto persistente. (Especialmente en la noche).

•

Vómitos.

•

Meningismo. (Síntomas de rigidez por contractura cervical parecidos a la meningitis)

Niños mayores: •

Otalgia

•

Fiebre

•

Otorrea

•

Disminución de la audición (hipoacusia).

•

Coexistencia IRA alta.

•

Dolor al tirar pabellón auricular??? (signo que no se a podido comprobar pero es un signo antiguo

Otoscopia. El CAE normal o congestivo con o sin descarga Membrana timpánica: abombada, eritematosa, opaca y poco, traslucida.

Apuntes de Irene Muñoz

167

Pediatría I – 2019

Dr Pereyra

Perdida del brillo y la motilidad (este último se lo hace con la otoscopia neumática no se realiza en niños ya no se hace) Diagnostico Clínico -

Examen clínico minucioso

-

Otoscopia

Etiológico Timpanocentesis Complicaciones no supuradas: •

Hipoacusia

•

Timpano esclerosis

•

Otitis media adhesiva ( serosa)

•

Supuradas: •

Perforación membrana timpánica.

•

Mastoiditis

•

Laberintitis

•

Colesteatoma

•

Meningoencefalitis

•

Absceso cerebral

•

Osteomielitis

Tratamiento medidas generales. -

Alivio del dolor

-

NO USAR GOTAS OTICAS (arrastra bacterias) •

uso de antibióticos

•

de las complicaciones

•

Multidisciplinario

168

Pediatría – 2019

Dr Pereyra

Medicamento

Dosis

Amoxicilina

80-90 mg/kg/día vo c/12hrs 7 a 10 dias

Cotrimoxazol

8-40mg/kg/día vo c/12hrs 7 a 10 dias

Amoxicilina + IBL

80-90mg/kg/día vo c/12hrs 7 a 10 dias

Eritromicina

30-50mg/kg/día vo c/8hrs 7 a 10 días

Claritromicina

15mg/kg/día vo c/12hrs 7 a 10 días

Azitromicina

12mg/kg/día vo c/24hrs 7 a 10 días

Rinosinusitis Inflamación e irritación de la mucosa de los senos para nasales y nariz. •

Aguda < 4 semanas

•

Subaguda 4-12 semanas

•

Crónica >12 semanas

•

Recurrente 4 /año.

Desarrollo de los senos paranasales: •

Senos maxilares

•

Senos etmoidales

•

Senos frontales

•

Senos esfenoidal

•

Los que dan más problemas en niños son los Senos maxilares.

Desarrollo de los senos paranasales: •

Seno maxilar = nacimiento

•

Senos etmoidales = 1ros meses de vida

•

Seno frontal = se aérea a los 6 años

• Seno esfenoidal = se aérea a los 9 años Apuntes de Irene Muñoz

169

Pediatría I – 2019

Dr Pereyra

Epidemiologia •

5 a 10 % de niños con IRA hacen sinusitis.

•

cualquier edad + preescolares

Predisponen: •

infecciones de vía aérea superior

•

rinitis alérgica

•

exposición al humo de tabaco

Etiología Aguda •

Estreptococo Pneumoniae 30 a 40 %

•

Haemophilus influenzae 20 a 30 %

•

Moraxella catarrhalis 10 a 20 %

•

Cultivos negativos 20 a 50 %

•

Viral 10 %

Crónica. •

Anaerobios.

Fisiopatología. IVRA rinosinusitis viral Liquido dentro de senos paranasales Sonarse la nariz Presión p/empujar secreción nasal hacia senos bacterias de nasofaringe en senos paranasales normal: eliminación rápida inflamación/edema bloqueos de drenaje Tensión de o2

PH

Alteración del aparato mucociliar

170

Pediatría – 2019

Dr Pereyra

Condiciones favorables p/crecer Títulos elevados de bacterias Irritación periostica Dolor a nivel seno afectado edema en tejidos de cara Factores predisponentes (edema mucosas) Trastornos sistémicos: •

Infección viral vías aéreas superiores

•

Inflamación alérgica

•

Fibrosis quística

•

Síndrome de cilios inmóviles.

•

Tabaquismo secundario.

Factores predisponentes:(edema mucosa) Agresión local: •

Traumatismo facial

•

Natación y buceo ( por la maniobra de valsalva)

•

Fármacos tópicos (descongestionantes)

Obstrucciones mecánicas. •

Atresia de coanas

•

Tabique desviado

•

Pólipos nasales

•

Cuerpo extraño

•

tumor

•

ampollas etmoidales

Cuadro clínico Triada clásica: •

Congestión nasal

•

descarga nasal mucopurulenta anterior - posterior

•

tos persistente mayor de 2 semanas

Apuntes de Irene Muñoz

171

Pediatría I – 2019

•

Dr Pereyra

halitosis cefalea, odinofagia, dolor y edema facial, fiebre

Diagnostico Pruebas complementarias “una buena aproximación clínica asociada a un alto grado de sospecha son generalmente suficiente para hacer el diagnostico” •

Rx de senos paranasales (certifica el dx)

•

TAC

Signos radiológicos: •

Engrosamiento mucoso

•

Niveles hidroaereos

•

Velamiento parcial ó total

Complicaciones •

Absceso peridural

•

Empiema o absceso subdural

•

Trombosis del seno cavernoso o sagital

•

Meningitis

•

Absceso cerebral

•

edema inflamatorio (celulitis preseptal)

•

celulitis orbitaria

•

absceso subperiostico

•

absceso orbitario

•

neuritis óptica

Diagnósticos diferenciales •

Pólipos

•

Rinitis vasomotora

•

Cuerpo extraño

Tratamiento •

medidas generales alivio del dolor

172

Pediatría – 2019

Dr Pereyra

•

uso de antibióticos

•

de las complicaciones Multidisciplinario medicamentos dosis Amoxilcilina

80-90 mg/kg/día vo c/8hrs a 12hrs 10 a 14 días

Cotrimozaxol

8/40 mg/kg/día vo c/12hrs 10 a 14 días

Amoxicilina +

80-90 mg/kg/día vo c/8hrs a 12hrs 10 a

IBL

14 días

Eritromicina

30-40 mg/kg/día vo c/8hrs 10 a 14 días

Claritromicina

15 mg/kg/día vo c/12hrs 10 a 14 días

Azitomicina

12 mg/kg/día vo c/24hrs 3 a 5 días

Apuntes de Irene Muñoz

173

Pediatría I – 2019

Dr Pereyra

OBSTRUCCIÓN INFLAMATORIA AGUDA DE VÍAS ALTAS •

Laringitis (laringotraqueitis inflamatoria aguda, laringotraqueobronquitis, crup)

•

Laringitis espasmódica (laringitis estridosa falso crup)

•

Epiglotitis ( la más grave)

Laringotraqueitis Laringe: - epiglotis -aritenoides -tiroides -cricoides (tejido blando) Crup proceso infeccioso mayormente agudo, Tos metálica a modo ladrido + estridor inspirado + ronquera + dificultad respiratoria Estridor Sonido respiratorio de tono alto que puede ser inspiratorio o bifásico Producido por el flujo del aire turbulento “signo de obstrucción de las vía respiratoria superior “ Definición laringotraqueitis: Proceso inflamatorio que afecta a las cuerdas vocales y las estructuras inferiores a las mismas. Epidemiologia 174

Pediatría – 2019

•

Afecta a niños entre 3 meses y 5 años

•

Más frecuente en finales de otoño e invierno

•

Más común en varones

•

Son frecuentes las recaídas entre los 3 o 6 años

•

15% tienen antecedentes familiares de crup

Dr Pereyra

Etiologia •

Virus Parainfluenza 1, 2, 3 75% de los casos

•

Virus influenza A

Menos frecuentes. •

VSR (virus sincitial respiratorio)

•

Rinovirus

•

Virus influenza B

Factores predisponentes •

Polución ambiental

•

Hiperactividad bronquial

•

resfríos frecuentes

Cuadro clínico •

Signos síntomas gripales

•

Vos ronca (disfonía)

•

Tos metálica - perruna

•

Estridor inspiratorio

•

Taquipnea – tiraje (Signos de dificultad respiratoria)

•

Inspiración prolongada

•

Dificultad respiratoria

•

Disminución del murmullo vesicular

•

Cianosis

- dificultad respiratoria variable - Progresión de obstrucciónvía respiratoria - aumento de frecuencia respiratoria - Aleteo nasal Apuntes de Irene Muñoz

175

Pediatría I – 2019

Dr Pereyra

- Tirajes más notorios - estridor continúo Grado I

Disfonía (llanto y voz roncos), estridor inspiratorio.

Grado II

Disfonía, estridor permanente (reposo y llanto) tiraje leve.

Grado III

Disfonía estridor permanente y más acentuado, tiraje intenso, polipnea signos de hipoxemia (inquietud, palidez, sudoración, taquicardia), disminución de la expansión pulmonar y el murmullo vesicular.

Grado IV

Disfonia, estridor permanente y muy acentuado, tiraje universal, cianosis, compromiso de la conciencia.

Clasificación por gravedad taussing 1

2

3

Cianosis

No

No

Si

Auscultaci

Hipo ventilación

Hipo ventilación

Hipo ventilacion

ón

leve

moderada

severa

Retracción

Leve

moderada

Grave

Estridor

Leve

Moderada

grave o ausente

Nivel de

Normal o

inquieto sin ser

Letargico

concienci

inquieta con

estimulado

a

estimulo

Puntuación de taussing: leve(12)

Complicaciones •

Asfixia por obstrucción

•

Edema pulmonar

•

Sobre infección bacteriana

176

Pediatría – 2019

Dr Pereyra

Diagnostico pruebas complementarias •

Diagnostico clínico

•

Rx de cuello (PA, estenosis subglotica signo del campanario)

•

Identificación viral

•

Otras

Diagnostico diferencial •

Aspiración de cuerpo extraño

•

Crup diftérico

•

Epiglotitis

•

Angioedema

•

Absceso retrofaríngea

Tratamiento Grado I •

Alimentación fraccionada.

•

Vaporización con aire frio. ( Un edema con aire caliente empeora)

•

Manejo de fiebre con Ibuprofeno o paracetamol

•

Pautas de alarma

•

Control en consulta externa en 24 horas

Grado II. •

Además de todo lo anterior

•

Dexametazona 0,6 mg/kg/dosis única IM( dosis máxima 8mg)

•

Respuesta favorable, control en 24 horas

•

En 2 horas no hay respuesta favorable internación

Grado III •

Además de lo anterior

•

Nebulizaciones con adrenalina sol. 0,05 ml/ kg/ dosis + agua destilada 3 ml ( fría), repetir cada 30 minutos según respuesta.

•

Vigilancia estricta, evitar exámenes y procedimientos. Innecesarios

•

Considerar vía venosa periférica

•

Monitorizar – oximetría de pulso

Apuntes de Irene Muñoz

177

Pediatría I – 2019

Dr Pereyra

•

Oxigenoterapia, carpa de valor frio

•

De acuerdo a la evolución -- UTI

Grado IV. •

Manejo en terapia intensiva pediátrica

Criterios de hospitalización •

Grado III con evolución desfavorable

•

Grado II y IV

Laringitis espasmódica Definición falso crup o laringitis estridulosa, entidad que remeda clinicamente al crup y se presenta con carácter recurrente. Etiológica Se postulan factores: •

Alérgicos

•

Ambientales

•

Virus diversos

Epidemiologia •

Mayor prevalencia 6 meses a 2 años

•

Hay tendencia familia

•

Más frecuente en mujeres

Factores predisponentes •

Polución ambiental

•

Hiperactividad bronquial de base

Cuadro clínico •

Inicio brusco (niños se acuesta bien y despierta con tos )

•

Tos perruna

•

Disfonía

178

Pediatría – 2019

•

Dr Pereyra

Estridor leve

Diagnostico pruebas complementarias •

Diagnostico eminente clínico

•

RX lateral de cuello, escasa utilidad

•

No requiere otros complementarios

Tratamiento •

No hay tratamiento etiológico

•

Tratamiento sintomático

•

Aire humidificado (vaporización fría)

•

Dexametasona?(0,6dosis única)

tema

Epiglotitis Definición Infección de la epiglotis y de las áreas adyacentes de curso rápido y progresivo y potencialmente fatal. Etiología Bacteriana •

Haemophilus influenzae tipo B 95%

•

Estreptococos B hemolítico grupo A.

Epidemiologia •

Afecta a niños de 1 a 7 años promedio 3 a 4 años. .

•

Indicencia.14/ 100.000.

•

Letalidad del 2%

Cuadro clínico Apuntes de Irene Muñoz

179

Pediatría I – 2019

•

Niños previamente sanos, inicio abrupto y evolución rápida.

•

Fiebre elevada

•

Aspecto tóxico

•

Odino disfagia

•

Disnea obstrucción respiratoria progresiva

•

Dificultad respiratoria variable

Dr Pereyra

El cuadro obstructivo consiste en: •

Dificultad respiratoria (primera manifestación)

•

Babeo intenso protrusión inguinal

•

Hiperextension del cuello

•

Posición de trípode “sentado”

•

Cianosis rápidamente progresiva - alteraciones de la consciencia - COMA

•

Estridor tardío = obstrucción casi completa via aérea

Hallazgos en el examen físico •

Facies característica (típica de niño sofocándose, ojos saltones, lengua protruida.)

•

Posición sentada

•

Distress respiratorio, estridor inspiratorio

•

Disminución del murmullo vesicular

•

NO USAR BAJALENGUAS

•

boca abierta epiglotis de color rojo cereza o roja

Complicaciones. •

Obstrucción vía a era

•

Neumonía - OMA

•

Diseminación hematogena del HiB= Sepsis shock séptico (ATB oportuno lo previene)

•

Edema pulmonar por hipoxia alveolar

Diagnostico Pruebas complementarias 180

Pediatría – 2019

Dr Pereyra

•

Diagnostico clínico

•

RX lateral de cuello (nos muestra una imagen característica llamado SIGNO DEL PULGAR)

•

Hemograma PCR

•

Bacteriología

Diagnósticos diferenciales •

Absceso retrofaríngeo

•

Absceso periamigdalino

•

Uvulitis

•

Aspiración de cuerpo extraño

•

Difteria (placas diftéricas)

Criterios de internación •

ES UNA EMERGENCIA MÉDICA

•

Debemos internar ante la sospecha clínica

•

Internar en centro con UTIP (mínimamente en cuidados intermedios porque hay riesgo de traqueotomía o intubación).

Tratamiento “manejo rápido, cuidadoso e idóneo” Medidas generales •

Vía aérea artificial

•

Oxigenoterapia

•

Control de la fiebre

Tratamiento etiológico Ceftriaxona 100mg/kg/día I.V.

7 a 10

Cefotaxima 100mg/kg/día I.V.

días

Amoxicilina + IBL 100 mg/kg/dia I.V. Corticoides hidrocotizona o dexametazona IV

Apuntes de Irene Muñoz

181

Pediatría I – 2019

Dr Pereyra

tema

VIA AÉREA BAJA Bronquiolitis Definición Proceso inflamatorio y necrosis del epitelio bronquiolar con obstrucción de la luz y atrapamiento aéreo Nota clinica igual al asma pero no se puede hablar de asma en niño pequeño Epidemiologia •

Afecta al 11 -12 % de todos los lactantes.

•

Causa hospitalización en 1- 2%

•

Mortalidad en niños sanos 3 %.

•

Morbilidad a largo plazo (pueden dejar secuelas )

Factores de riesgo •

Asistencia a guarderías y hacinamiento

•

Hermanos mayores con IRA y comparten la misma habitación

•

Falta de lactancia materna

•

Habito de fumar de los padres

•

Bajo peso al nacer.

Grupos de riesgo •

Prematuros menores a 35 semanas.( por que ellos recibieron ventilación artificial prolongada y el ventilador es nocivo para vía y hacen displasia broncopulmonar)

•

Lactantes menores de 6 meses

•

Niños menores de 2 años con DISPLASIA BRONCOPULMONAR (DBP)

182

Pediatría – 2019

•

Cardiopatías con hipertensión pulmonar

•

Enfermedades pulmonares crónicas.

Dr Pereyra

Etiología •

Virus Respiratorio sincitial 50%

•

Parainfluenza 3

•

Adenovirus (bronquiolitis obliterante)

•

Influenza A y B

•

Clamidia trachomatis

Patogenia DAÑO DIRECTO •

Necrosis epitelial de la vía s aéreas pequeñas.

•

Destrucción de Cilios

•

presencia de tapones mucosos:

-

Fibrina

-

Detritos celulares

-

Edema

-

Infiltrado de neutrófilos

Fisiopatología Vía aérea normal •

Glándulas mucosas

•

Musculo liso

•

Células epiteliales

•

Lumen despejado

Vía aérea obstruida •

Broncocostriccion

•

Edema submucoso

•

Perdida de células ciliadas

•

Desechos mucosos y necróticos

Apuntes de Irene Muñoz

183

Pediatría I – 2019

Cuadro clinico •

Infección inespecífica de vía aérea superior

•

Resfrió (rinorrea, congestión nasal)

•

Tos (seca o con secreciones)

•

Alzas térmicas

•

Dificultad respiratoria variable

Cuadro clínico de la bronquilitis clásica. •

Taquipnea

•

Hiperinsuflacion del tórax.

•

Tirajes.

•

Sibilancias a la auscultación.( cuando inicia hay Roncus)

Diagnostico Pruebas complementarias •

Pruebas rápida para la detección VSR

•

Oximetría - gases arteriales

•

Cuadro hematico, PCR

•

Rx de tórax

Tratamiento Medidas generales •

Aporte de líquidos adecuados

•

Control de temperatura

Soporte nutricional •

Evaluar uso de la vía oral

oxigenoterapia •

Oxigeno suplementario saturación < 90%

•

Seguimiento con oximetría de pulso

Terapia respiratoria •

Drenaje postural, estimulación de la tos, Succión de secreciones

184

Dr Pereyra

Pediatría – 2019

Dr Pereyra

Tratamiento farmacológico Corticoides •

No han demostrado papel importante, considerar en pacientes hospitalizados

Broncodilatadores •

Salbutamol

•

Bromuro de ipratropion

Uso de aerosol - Puff. •

Dosis de rescate

-

2 inhalaciones hrs 12:00

-

2 inhalaciones hrs 12: 15

-

2 inhalaciones hrs 12: 30

-

2 inhalaciones hrs 12: 45

LUEGO: -

2 inhalaciones c/4 hrs durante 3 días

-

2 inhalaciones c/6 hrs durante 4días.

Criterios de internación •

Niño no mejora

•

Oximetría de pulso marca 80

•

Dificultad respiratoria importante

tema Neumonía Definición Proceso infeccioso agudo del parénquima pulmonar, que se acompaña de consolidación de los espacios alveolares. Epidemiologia •

Segunda causa de hospitalización

•

Incidencia anual de 40 / 1000 preescolares y 9 / 1000 entre los 9 y 15 años.

Apuntes de Irene Muñoz

185

Pediatría I – 2019

•

Dr Pereyra

La letalidad es mayor cuando menos es el número de necesidades básicas (NBI)

•

Frecuencia mayor en los meses fríos

•

Trasmisión por vía aérea

•

Mortalidad mundial por año estimado en más de 2 millones de niños

•

EEUU 30/40 por 1000 casos de NAC por año

•

Costo anual de tratamiento $ 9.7 billones en 1994

•

Países en desarrollo el rango es 3 veces más alto

•

40- 60% de los casos no se identificar el patógeno

Clasificación Neumoní Comunid

Nosocomi

ad

al

Típica

Atípic a

streptococ o pneumoni ae

Mycoplasma C pneumoniae Virus: -VSR Influenzae adenovirus

P. aeruginosa Klebsiella S. aureus Proteus E. coli

Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) •

No hospitalizado, 7 días previas al inicio de los síntomas.

•

hospitalización menor de 4 días, al inicio de los síntomas.

Factores predisponentes •

Prematurez

•

No recibir lactancia materna

•

Desnutrición

•

Tabaquismo familiar

•

Infecciones respiratorias recurrentes

186

Pediatría – 2019

•

Estrato socioeconómico bajo

•

Cardiopatías congénitas

Dr Pereyra

Mecanismos de defensa •

Filtración de partículas en fosas nasales

•

Prevención de de aspiración - reflejo glotis (cuando deglutimos cerramos la glotis) se previene la aspiración.

•

Reflejo de la tos

•

Células ciliadas y secretorias

•

Macrófagos alveolares

•

Drenaje linfático

•

Neutralización de bacterias por la sustancias inmunes

Nota no dar antitusivos por que evita la expulsión de germenes Patogénesis de la neumonía En proceso infeccioso aparece cuando existe daño en alguno de los mecanismos de defensa. •

Microorganismo virulento

•

Cantidad del inoculo

•

Ruta de infección

Vía primaria: alcanzan las vías aéreas inferior a partir de nasofaringe Vía secundaria: coexiste con alguna alteración inmunológica del paciente de los mecanismo naturales de defensa. Anatomía patológica •

Etapa congestiva (existe Congestión alveolar (liquido en el alveolo), ingurgitación alveolar con presencia de neutrófilos en el alveolo.)

•

Hepatización roja (48 horas y encontramos la presencia de fibrina y hay extravasación de GR.)

•

Hepatización gris (condensación. La fibrina se condensa y hace tapones, clínicamente hay soplo tubárico)

•

Etapa de resolución (A los 67 días y hay fagocitosis y reabsorción de todo el exudado.)

Apuntes de Irene Muñoz

187

Pediatría I – 2019

Dr Pereyra

Etiologia •

Virus

•

Bacterias

•

Micóticas.

La edad es el mejor predictor de la etiología Etiología viral según la edad Virus

Lactantes

Preescol

escolar

ar VSR

+++

+

+/-

Adenovirus

+

+/-

+/-

Parainfluenz

++

+

+

Influenza

+

++

++

Bacterias

lactantes

Prescola

escolar

a

r Neumococ

+++

+++

+++

H influenzae

++

++

+/-

S aureus

+

+

+

M

-

+

++

o

pneumonia e

Cuadro clínico •

Fiebre alta - sostenida

•

Tos importante

•

Taquipnea

•

Quejido - aleteo nasal - retracciones

•

Dolor torácico

188

Pediatría – 2019

•

Dr Pereyra

Dolor abdominal – vómitos (neumonías basales derecha son las que irritan el diafragma por eso el dolor abdominal)

•

Astenia – hiporexia

•

Cianosis

Neumonía tipica 2 - 5 años •

Presentación aguda

•

Fiebre alta - escalofríos

•

Afectación del estado general

•

Dolor en un costado o equivalentes

•

Dolor abdominal – vómitos (diagnostico diferencial con apendicitis)

•

Tos (paroxística), signos dificultad respiratoria

•

Crepitantes sindrome de condensación

Neumonía atípica > 5 años •

Comienzo subagudo

•

Poca afectación del estado general

•

Fiebre (mal estar – mialgias)

•

tos (paroxística = ataques de tos)

•

rinitis – faringitis – miringitis

•

subcrepitantes, roncus, sibilancias

•

disosiacion clínico – radiológica

Neumonía vírica (< 18meses) •

Antecedentes cuadro respiratorio de vía aérea superior

•

Tos paroxística

•

Compromiso variable del estado general

•

Semiología de bronquialveolitis

•

Dificultad respiratoria en mayor o menor grado

•

Crepitantes – sibilantes en forma difusa

Diagnostico diferencial neumococo Apuntes de Irene Muñoz

Viral 189

Pediatría I – 2019

Dr Pereyra

Inicio

Súbito

Gradual

Severidad

Escalofríos aislados

Escalofríos constantes

Tos

Productiva

No productiva

Esputo

Purulento

Mucoide

Dolor

Frecuente

Raro

temperatura

Alta

Febrícula

Facies

Toxica

No toxica

Herpes labial

Frecuente

Raro

Consolidación

Frecuente

Raro

Leucocitos

+ de 15000

-de 15000

PMNL(diplococos)

Mono (flora mixta)

pleurítico

PMMC Gram Laboratorio •

Hemograma

•

VSG

•

Gasometría

•

Cultivo de secreción traqueal

•

Hemocultivos (3)

•

Reacción en cadena de polimerasa

Radiología •

Infiltrado lobar con o sin derrame

•

Infiltrados difusos bilaterales

•

Linfoadenopatia hiliar

•

Calcificaciones

•

Neumatoceles

Nota lóbulo medio comprometido borra silueta cardiaca, la neumonía también se divide en unifocal o multifocal (bronconeumonía) Neumonía complicada •

Absceso pulmonar complicado (aire y liquido)

190

Pediatría – 2019

Dr Pereyra

•

Derrame pleural izquierdo (desplazamiento de la silueta cardiaca)

•

Colapso pasivo del pulmón

Diagnostico •

Fundamentalmente clínico las 3 “ T ” (tos, temperatura elevada, taquipnea)

•

Taquipnea signo clínico más útil

•

Hemograma es útil dará distinguir etiología? (no, este orienta)

•

PCR >4mg/dl sugiere etiología bacteriana?

•

Procalcitonina marcador de severidad? Guía si el niño mejora o empeora

•

Rx de tórax

•

Taquipnea y distres respiratorio son los mejores indicadores da la posibilidad de padecer una neumonía.

•

Ausencia se taquipnea hace impobable la existencia de neumonía

Distress (falta) Viral

Bacteriana

Mycoplasma

Edad

5a

Inicio y

Variable

Brusco y elevado

Insidioso y febrícula

fiebre Taquipnea

Común

Otros

Catarro,rinitis,exantemas OMA, dolor

Hemograma

Raro faringitis

abdominal, costal

síntomas Auscultación

Común

Roncus y sibilancia Varible linfocitos

Subcrepitantes, sd de

Normal,

condensación

sibilancia

frecuente

Normal variable

Neutrofilia - PCR

PCR Intersticial difuso

Rx Derrame

Raro

Alveolar- lobar,

Intersticial

segmento

variable

Frecuente

raro

Criterios para solicitar una Rx de tórax •

Fiebre + distres respiratorio y/o alteraciones de la auscultación pulmonar.

•

Fiebre sin foco en lactante < de 3 meses

Apuntes de Irene Muñoz

191

Pediatría I – 2019

•

Fiebre persistente sin foco + 5 días

•

Abdomen agudo con fiebre

Criterios de hospitalización •

Edad menor de 6 o 12 meses

•

Apariencia toxica

•

Hipoxemia

•

Insuficiencia respiratoria

•

Intolerancia de la vía oral

•

Enfermedad cohexistente

•

No respuesta ATB orales

•

Huésped inmunocomprometido

Complicaciones •

Derrame pleural

•

Empiema- abscesos pulmonares

•

Neumatoceles

•

Neumomediastino

•

Atelectasia

Complicaciones y secuelas •

Pleuropulmonares

•

Hemodinámicas

•

Septicemia

•

Secuelas tardías

Tratamiento medidas generales •

Nutrición

•

Hidratación

•

Oxigenoterapia

•

Terapia respiratoria

•

Beta 2 inhalatorias

•

Antibioticoterapia

192

Dr Pereyra

Pediatría – 2019

Dr Pereyra

NAC tratamiento ATB Tratamiento ambulatorio Amoxicilina

80- 100mg/kg/día Dosis max 750mg c/8hrs 7 – 14 días

Amoxicilina + IBL

80 – 100mg/kg/día

Claritromicina

14 días

Azitromicina

5 días

Eritromicina

10 – 14 días

Esquema hospitalario 0-3meses

>3m -4 años

>4 años

Ampicilina +

Penicilina G sódica

Penicilina G sódica

Ampicilina

Cefotaxima o

gentamicina Ampicilina + amikacina

ceftriaxona

Cefotaxima +

Ceftriaxona o

Cloxacilina o

ampicilina

cefotaxima

vancomicina

ATB

Duración

Cloxacilina + cefotaxima

10 – 14 días

Atípica del 1er

Macrolido

14 días

trimestre, (afebril, tos

Claritromicina

Críticamente enfermo factores de riesgo

paroxística, infiltrado intersticial) Preescolar y escolar

Penicilina sódica /amoxicilina

7 a 10 días

N clásica lobar

Macrolido

10 a 14 dias

N atípica

Nac Tratamiento antibiótico Paciente que recibe peni que no mejora 48horas Cloxacilina o cefotaxima Apuntes de Irene Muñoz

193

Pediatría I – 2019

Medidas preventivas Aislamiento respiratorio Vacunación Evitar hacinamiento Reconocer lactancia materna Lavado de manos

194

Dr Pereyra