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• Alfredo Lagos Fuster

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PARACENTESIS Definición Procedimiento cuyo fin es la obtención de líquido ascítico para su estudio o drenaje mediante la punción de la cavidad abdominal. Indicaciones Ascitis de reciente inicio no estudiada Ascitis conocida en la que se quiere descartar PBE por tener factores de riesgo para su desarrollo (fiebre, dolor abdominal, deterioro de la función renal o de la encefalopatía, leucocitosis , acidosis, sangrado intestinal, sepsis o choque). Todo paciente con cirrosis o ascitis que sea hospitalizado (PBE oculta) (relativa) Dificultad respiratoria en ascitis a tensión, hemodinamicamente estable (Paracentesis de gran volumen) Ascitis refractaria o que no responde a restricción de sal y diuréticos (Paracentesis de gran volumen)

Contraindicaciones Coagulación intravascular diseminada (CID) Debe hacerse con precaución y de preferencia con guía ecográfica en: Embarazo Organomegalia Adhesiones intra-abdominales Obstrucción intestinal (Primero colocar sonda nasogastrica) Globo vesical (Primero colocar sonda Foley) No debe insertarse la aguja de paracentesis en: Sitio de infección cutanea Vasos sanguineos visibles Cicatrices Hematomas abdominales No son contraindicaciones: INR prolongado, plaquetopenia Requisitos Requiere consentimiento informado

Equipo KIT de paracentesis (no disponible en la institución) Aguja de inserción intravenosa con aguja y camiseta (abocath) N° 16 o N° 14 largo Jeringa de 20 cm Jeringa de 5 cm con aguja N° 23 Equipo de venoclisis Frascos evacuatorios grandes Xilocaina 2% en frasco Campos estériles, mandilón, mascarilla, lentes, guantes. Soluciones: alcohol yodado, yodo, yovisol solución. Frasquitos estériles 04, de hemocultivo : 01

Preparación Explicar procedimiento al paciente Obtener consentimiento informado Explicar los riesgos de sangrado, infección, lesión de órgano intra-abdominal, hipotensión post procedimiento. Tener un ayudante que ayude a llenar los frasquitos Descripción de la técnica 1) Posición del paciente supino con elevación ligera de la cabeza 2) Identificar sitios de entrada de la aguja: A) Línea media 2 cm por debajo del ombligo B) Cuadrante inferior derecho o izquierdo, 2 a 4 cm medial a la espina iliaca antero superior (lateral a los músculos rectos) 3) Reconocer si necesitará ayuda de la ultrasonografía: Para evitar asas intestinales u órganos sólidos en pacientes obesos o con múltiples cicatrices. Se marca con plumón o lapicero sitio de entrada. 4) Usar guantes estériles y mascarilla. El mandilón puede no ser necesario 5) Limpiar sitio de entrada con solución antiséptica ( ) y colocar campos estériles 6) Proceder a anestesia local: Cargar jeringa de 5 o 10 cm y aguja 22 o 25 (1.5 pulgadas de largo o mas) con lidocaína al 1 o 2%. 7) Hacer un habón con 1 ml de la anestesia en la epidermis del sitio de entrada 8) Luego seguir anestesiando mas profundamente el sitio anticipado de trayectoria de la aguja de paracentesis. Alternativamente inyectar y jalar el émbolo para evitar inyección hacia un vaso sanguineo inadvertidamente. 9) Al ingresar a la cavidad peritoneal sentirá una menor resistencia a la entrada de la aguja. Detener el avance de la aguja cuando se comienze a aspirar el líquido ascítico. 10) Inyectar 3 a 5 cm mas de anestesia al peritoneo. 11) Paracentesis: Hacer punción con aguja 18 para luego deslizar el catéter de paracentesis (o la camiseta de plástico si es un abocath) sobre ésta. Debe estar conectada a una jeringa de 5 o 10 cm. Para ésta punción se puede entrar haciendo 45°

con la epidermis o se puede usar la técnica en “z” que consta de estirar la piel 2 cm hacia abajo e insertar la aguja en ángulo recto, cuando se llega al líquido peritoneal se retira la aguja (quedando el catéter o la camiseta) y luego se suelta la piel a su posición original. 12) Una vez elegida la técnica se sujeta la jeringa con su émbolo con la mano dominante y el tallo de la jeringa con la otra, esta última se puede apoyar sobre la epidermis para mantener el control del avance de la aguja. 13) Se avanza la aguja con incrementos pequeños de 2 a 3mm aspirando el embolo intermitentemente. Cuando hay una pérdida súbita de la resistencia o se comienza a llenar la jeringa de líquido ascítico, inmediatamente se detiene el avance de la jeringa y cuidadosamente se desliza el catéter (o la camiseta) sobre ésta. Luego se retira la aguja. 14) Si es una paracentesis diagnóstica se conecta el catéter (o la camiseta) a una jeringa de volumen grande ( ej. 20cm ó 50cm) y se obtiene entre 30 a 60 cm de fluido. Si es una paracentesis evacuatoria o de gran volumen se conecta el catéter (o la camiseta) a equipo de venoclisis y éste a un reservorio. Una vez terminado el drenaje se retira el catéter y se cubre la piel con gasas estériles.

Análisis del fluido Se coloca el líquido en varios frascos estériles, uno sin anticoagulante para la albúmina y otro con EDTA (o una pequeña cantidad de heparina) para el conteo celular y diferencial y gram. Se obtiene también muestra para frascos de hemocultivo aerobio y anaerobio. Los otros frascos son empleados para bioquímico, ADA, BK, PAP, Block cell, etc. Se obtiene concomitante la albúmina sérica Complicaciones Hipotensión, hiponatremia, síndrome hepatorenal que puede conducir a la muerte en casos severos. Otras más raras son fuga de líquido ascítico, infección cutánea, hematoma de pared abdominal, hemorragia intraabdominal, punción de órgano intraabdominal o de arteria epigástrica inferior.

Anexos Sitios de inserción

Técnica de inserción angular

Técnica de inserción en Z

Referencias bibliográficas 1) Thompsen TW et al. Paracentesis. N Engl J Med 2006; 355; e21. Link video: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm062234