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Tu éxito, nuestro éxito

Tu éxito, nuestro éxito

EXTERNADO MÉDICO 2018: PARACENTESIS DR. JESÚS ROLANDO DE LA JARA CORDERO HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS

Tu éxito, nuestro éxito

Introducción • Se define como la presencia de líquido en la cavidad peritoneal. • El término ascitis deriva del griego (askos) y significa bolsa o saco. • En el 75% de los casos es secundaria a una cirrosis hepática. • Un 50% de los pacientes con cirrosis compensada presentarán ascitis a los 10 años. • La mediana de supervivencia es de aproximadamente 2 años.

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Causas de ascitis Hipertensión portal • Cirrosis hepática • Hepatitis alcohólica • Insuficiencia hepática fulminante • Síndrome de Budd-Chiari • Esteatohepatitis no alcohólica • Enfermedad venooclusiva del hígado • Trombosis de venas suprahepáticas • Hepatocarcinoma • Metástasis hepáticas masivas • Insuficiencia cardíaca congestiva • Pericarditis constrictiva • Mixedema

Hipoproteinemia • Desnutrición • Síndrome nefrótico • Enteropatía pierde proteínas • Malabsorción: celíaca, wipple,etc.

Ascitis linfática • Por obstrucción: linfoma, neo abdominales, linfangiectasias congénita • Por rotura: transección de vasos linfáticos en traumatismo o cirugía resectiva amplia ( linfadenectomía radical por carcinoma testicular, shunt esplenorrenal distal)

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Causas de ascitis Irritación peritoneal • 1. 2. 3. 4.

• 1. 2. 3.

Infecciosa: Bacterias: clamydia TBC Micótica: histoplasmosis, candida albicans. Parásitos: esquistosoma, áscaris, entamoeba hystolitica, hidatidosis. Neoplasias Carcinomatosis peritoneal Mesotelioma Pseudomixoma peritoneal

Otras: • Pancreática • Biliar • Enfermedades del tejido conectivo (LES) • Enfermedades granulomatosas (sarcoidosis, Crohn) • Fiebre mediterránea familiar • Urinaria • Diálisis peritoneal • Enfermedades ginecológicas • ( endometriosis, síndrome de Meigs, hiperestimulación hormonal ovárica)

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Diagnostico Exploración física • Signos de ascitis: distensión abdominal, matidez en flancos, que varía con el decúbito, y signo de la oleada.

• Estigmas de hepatopatía crónica: telangiectasias, eritema palmar, hipertrofia parotidea, etc.

• Signos de anasarca.

insuficiencia

cardíaca,

edemas

o

• Semiología de derrame pleural. • Signos de malignidad: linfadenopatías y nódulos subcutáneos (supraventricular-Virchow) ( umbilical-hermana de María José).

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Diagnóstico Analítica • Hemograma y coagulación, ionograma, función renal, transaminasas, enzimas de colestasis, bilirrubina total y directa, proteínas totales, albúmina, proteinograma, VSG y alfafetoproteína.

• El ionograma en orina para valorar la capacidad de excreción del riñón, y en función de esto aplicar el tratamiento. • Otras determinaciones en función de la sospecha clínica; como marcadores virales de hepatitis, amilasa, LDH, hormonas tiroideas, marcadores tumorales y proteinuria.

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Diagnóstico Ecografía • La anamnesis y la exploración suelen ser suficientes para llegar al diagnóstico. • En caso de duda, la eco permite hacer el diagnóstico, detectando incluso escasas cantidades (100ml).

• Además, orienta hacia la presencia de hepatopatía, HTP,

patología ovárica, masas mesentéricas, crónica o trombosis portal…….

pancreatitis

Radiografía de torax • Si se sospecha derrame pleural, patología cardiopulmonar (insuficiencia cardiaca, neo pulmonar…) o patología abdominal con perforación (aire libre en peritoneo).

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Diagnóstico Otras pruebas complementarias • En la radiografía de abdomen se pueden observar signos

indirectos de patología abdominal, como calcificaciones pancreáticas o dilatación de asas, o signos de ascitis, como borramiento del psoas o del margen hepático inferior.

•

EKG y ecocardiograma si se sospecha patología cardíaca.

Paracentesis diagnostica

•

Técnica:

1. 2.

Paciente decúbito supino, un poco decúbito lateral si líquido escaso. Condiciones de máxima asepsia (campo y material estériles). Desinfectar la zona con solución de yodo. Punción con aguja intramuscular en el tercio externo de la línea que une la cresta ilíaca y el ombligo. Aspiración suave e intermitente. Extraer unos 60ml. En ascitis escasa o trabeculada se guiará por ecografía.

3. 4. 5.

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Indicaciones

Contraindicaciones

• Ascitis de debut

• Alteraciones de la coagulación, con repercusión clínica ( CID)

• Paciente hospitalizado con ascitis • Sospecha de infección del líquido

• En los pacientes cirróticos contraindicaciones relativas. No existen valores de plaquetas o coagulación límite aceptados

• Deterioro clínico • Encefalopatía • Hemorragia digestiva • Alteración de la función renal

• Escasas complicaciones. La más frecuente es el hematoma de pared y no requiere transfusión.

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Test diagnosticos del líquido ascítico Recuento celular •

Es el test más importante. Debe realizarse siempre para descartar infección del líquido ascítico.

•

Recuento de PMN > 250/mm indica infección. Iniciar tratamiento antibiótico lo más precoz posible, sin esperar al resultado del cultivo.

•

Las causas más importantes de aumento de leucocitos son:

1.

Peritonitis bacteriana espontánea con predominio de PMN.

2.

Peritonitis bacteriana secundaria con predominio de PMN.

3.

Tuberculosis peritoneal con predomino de linfocitos.

4.

Carcinomatosis peritoneal con predominio de linfocitos.

5.

Líquido ascítico hemático. Aumento de leucocitos por paso de éstos del plasma al peritoneo. Para ajustar el número real de leucocitos se resta 1 PMN y 1 linfocito por cada 250 hematíes/mm.

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Bioquímica Proteínas totales •

Se clasifica en trasudado si proteínas totales < 2,5g/dl o exudado si son > 2,5g/dl.

•

Baja sensibilidad para correlacionar las proteínas con la presencia de hipertensión portal. 20% de cirróticos con ascitis no complicada tendrán exudado y un tercio de ascitis malignas serán trasudados, porque su origen no es carcinomatosis peritoneal.

Indicaciones Profilaxis de PBE en cirróticos con proteínas < 1 g/dl. Diagnóstico diferencial de peritonitis bacteriana secundaria y espontánea. Presencia de > 250 PMN y dos de estos criterios hace sospechar una PBS: proteínas >1g/dl, glucosa al límite normal en plasma.

• 1. 2.

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Gradiente de albúmina plasma menos en ascitis • Test muy sensible ( 97% ) para diferenciar entre ascitis por hipertensión portal y ascitis de otras causas. A mayor gradiente mayor grado de hipertensión portal. • Debe calcularse las cifras de albúmina en plasma y en líquido ascitis en un mismo día.

Glucosa • Valor similar al plasma, excepto si es consumida por leucocitos o bacterias. • Normal en ascitis no complicada y en PBE precoz, y disminuye en PBE establecida y en PBS.

LDH • Ascitis no complicada la ratio LDH ascitis/plasma es de 0,4. Aumenta en PBE y secundaria, y en neoplasias.

Amilasa • El ratio ascitis/plasma es de 0,5 en no complicada. Aumenta en ascitis pancreática y perforación.

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Microbiología Gram • Requiere una elevada concentración de bacterias ( > 10.000/ml) para ser positivo. Sensibilidad baja para la PBE (1 bacteria/ml).

Cultivo • En frascos de hemocultivo. Sensibilidad 80-90% en ascitis neutrocítica.

Citología • Sensibilidad del 100% en ascitis por carcinomatosis peritoneal. Pero sensibilidad global en al ascitis neoplásica es 60-75%, ya que el linfoma, hepatocarcinoma y metástasis hepáticas masivas producen ascitis por obstrucción linfática o hipertensión portal.

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Tratamiento • Depende del origen de la retención de líquidos.

• El GASLA es útil como herramienta diagnostica y para la toma de decisiones terapéuticas. • GASLA reducido no padecen hipertensión portal y no responden a la restricción de sal y a la administración de diuréticos (salvo síndrome nefrótico). • Causa más frecuente es la carcinomatosis peritoneal.

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2.3 EN QUE CONSISTE EL TRATAMIENTO?

QUE HACEMOS CON EL GRADO II?

EN QUE CONSISTE RESTRICCION SALINA? COMO FUNCIONA DIURETICOS? SEGÚN M. FISIOPATOLOGICO? CUAL ES MAS UTIL AL INICIO? PORQUE?

RESTRICCION SODIO 80-120 MMOL/DIA [ 4/6 GR/DIA NATRIURESIS ( MEC. FISIOPATOLOGICO? ESPIRONOLACTONA

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al paciente anterior se le indica iniciar: - espironolactona 100 mg via oral 8:00 y dieta baja e sal luego a la semana persiste con cuadro de ascitis de similar caracteristica y retorna a consultorio:

1. que plan seguiria? SE INCREMENTA LA DOSIS DIURETICO? CUAL ES MI OBJETIVO Y CON QUE PARAMETRO LO MIDO? SI NO FUNCIONA QUE HAGO?

CADA 5-7 DIAS. 200/300/400 MAX V.O ESPIRONOLACTONA

PERDIDA PESO > 0.5 KG/DIA ( S/EDEMA) | 0.5-1KG/DIA (C/EDEMA) ANADIR FUROSEMIDA [40-80-120-160 MG VO/ DIA]

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el Paciente anterior inicia dosis de furosemida y espironolactona a dosis maxima por 1 semana. refiere incremento perimetro abdominal que le impide realizar algunas actividades vida diaria. vuelve a consulta: 1. que plan seguiria?

QUE HACEMOS CON EL GRADO III? PRIMERA MEDIDA A TOMAR

PARACENTESIS GRAN VOLUMEN (PLV)

CUANTO DE LIQUIDO EXTRAER? CON QUE RESTITUYO LA VOLEMIA? PORQUE DAR ESTOS EXPANSORES PLASMATICOS? MANTENGO LOS DIURETICOS? A QUE DOSIS?

< 5 LTS Æ POLIGELINA 150 ML/L EXTRAIDO | ALBUMINA > 5 LTSÆ ALBUMINA HUAMAN 20 % 8 GRS/L EXTRAIDO EVITAR DISFUNCION CIRCULATORIA POSTPARACENTESIS(DCPP) HAY CONTRAINDICACIONES PARA PARACENTESIS?

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Tratamiento • Indica una progresión de la enfermedad. • Además del tratamiento sintomático de la ascitis, es importante tratar la enfermedad de base. • El ingreso hospitalario está indicado en ascitis de debut, de gran volumen o a tensión y falta de respuesta al tratamiento ambulatorio. • No se recomienda reposo absoluto ni restricción de líquidos. • Dieta baja en sal.

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Tratamiento • Los antagonistas de la aldosterona se consideran los diurético de elección. Dosis máxima de 400 mg / día. • En caso de efectos secundarios ( ginecomastia), se puede sustituir por amiloride a dosis de 10 a 40 mg / día.

• No debe administrarse furosemida en monoterapia. La asociación aumenta la eficacia y la rapidez de acción. Dosis máxima de 160 mg / día • Revaluar la situación al cabo de 3-7 días y ajustar dosis de diuréticos según respuesta.

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Tratamiento • Seguimiento periódico de la función renal en los no respondedores para detectar de forma precoz las complicaciones relacionadas con el uso de diuréticos.

• Eliminada la ascitis, reducir la dosis de diuréticos a la mitad y mantener la restricción de sal. • Los diuréticos deben retirarse en caso de encefalopatía, hiponatremia < 120mmol/ l y si creatinina mayor de 2 mg/ dl. • Evitar los AINES, empeoran la natriuresis y la función renal, y aumentan el riesgo de hemorragia digestiva.

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Tratamiento •

En todo cirrótico con ascitis hay que descartar la presencia de un hepatocarcinoma, como causa del debut de la ascitis.

•

Considerar el transplante hepático en todo paciente con ascitis y ...

1. 2.

Ascitis refractaria Insuficiencia renal (creatinina sérica >1,5mg/dl) o Hiponatremia dilucional (sodio sérico 10mEq/d No Respuesta

Espironolactona 200mg/d

No Sí

Sí

Dieta hiposódica?

Espironolactona 100mg/d

Edemas periféricos Sí Furosemida 40mg/d

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Ascitis Tensa •

La paracentesis evacuadora es el tratamiento de elección por su eficacia, rapidez y menor número de complicaciones con respecto a los diuréticos.

•

Una única sesión en la que se obtendrá la mayor cantidad de líquido posible.

•

Tras la paracentesis expansión del volumen plasmático para evitar la alteración hemodinámica y de la función renal secundarias (DCIP). Extracción de < 5 L: expansores sistémicos (dextrano 70 o poligelina) a dosis de 8 g/l de ascitis. Extracción de > 5 L: albúmina a dosis de 8 g/l de ascitis.

1. 2.

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Ascitis Tensa • La realización de la paracentesis no precisa ingreso hospitalario y puede practicarse en hospital de día o en el servicio de urgencias. • Tras la extracción del líquido se debe seguir una dieta hiposódica y tratamiento diurético para evitar la reacumulación de la ascitis.

• Las contraindicaciones relativas son: trastornos de la coagulación con repercusión clínica, ascitis tabicada, PBE y hemoperitoneo. • Las paracentesis parciales con el fin de aliviar la sintomatología no se recomiendan porque favorecen la formación de posibles fístulas con salida de líquido ascítico. Tu éxito, nuestro éxito

Ascitis refractaria •

Ascitis que no puede ser eliminada o recurre precozmente a pesar del tratamiento medico.

•

Existen dos subtipos:

1.

Aquella que no puede ser eliminada o recurre precozmente (4 semanas)

2.

•

a pesar de dieta baja en sal y diuréticos a dosis plenas (espirolactona 400mg/d y furosemida 160mg/d). RESISTENTE Aquella que no puede ser eliminada o recurre precozmente debido al desarrollo de complicaciones inducidas por diuréticos y que no permiten el uso de una dosis más efectiva. INTRATABLE Supervivenvia media es del 50% a los 6 meses y del 25% al año.

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Ascitis refractaria • Se recomienda la paracentesis asociada a albúmina intravenosa como tratamiento de elección. • Dieta hiposódica.

• El tratamiento diurético debe mantenerse siempre que la natriuresis sea clínicamente significativa (>30mEq/día). • Aquellos no candidatos a transplante o lista de espera sea muy larga y que precisen paracentesis muy frecuentes o tengan dificultad para evacuar la ascitis (tabicada), el DPPI podría constituir una alternativa. Siempre que tuvieran una puntuación de Child 30mmol/d Tolera diuréticos

No

Dieta hiposódica Sin diuréticos

Recidiva

TIPS

Paracentesis repetidas

Transplante

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1.

que plan seguiria?

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4. DIAGNOSTICO ESPECIFICO Y TRATAMIENTO

A QUIENES HACEMOS PARACENTESIS? TRATAMOS A TODOS LOS PACIENTES ? ESPECTRO DE LA PBE !

ALGORITMO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO DE LA PBE

ANTIBIOTICO EMPIRICO A TODOS

ATB VS MANEJO EXPECTANTE

Bacterial infections in cirrhosis: A critical review and practical guidance- BunchorntavakulC et al, World Journal of Hepatology 2016

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