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UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE ENFERMERIA

DOCENTE:

SAIRA SALCEDO

ALUMNA:

 CHIGNE CARRERA, JHANINA CICLO: VII

TRUJILLO – PERU 2014

PRESENTACIÓN

La alumna del Médicas,

VII ciclo de

Escuela

la Facultad de Ciencias

Académico

Profesional

de

Enfermería, de la UNIVERSIDAD CÉSAR VALLEJO, tiene el agrado de presentar el tema PROCESO DE ENFERMERIA, que es de gran relevancia en nuestra carrera profesional.

El siguiente trabajo se realiza aplicando las 5 etapas del proceso de enfermería en un caso clínico con diagnóstico de., Depresión severa afectado

Rpm >

24 horas –D/c sepsis-ictericia Con el objetivo de proporcionar un tema dentro del cual se puede cubrir las necesidades básicas del paciente, brindándole la atención necesaria para satisfacer sus necesidades a través de los cuidados de enfermería.

Espero que este informe sea de gran utilidad y cumpla con las expectativas esperadas.

INTRODUCCION

La

llegada

de

un

nuevo

ser

implica

a

la

enfermera poner en práctica una serie de cuidados para determinar su estado de salud mediante la valoración que se le realiza. Es importante señalar que el PAE tiene un enfoque holístico, biopsicosocial – espiritual como los efectos de los mismos sobre el funcionamiento de la persona como ser individualizado.

El uso de enfoque por dominios facilita realizar una

valoración

integral

y

sistematizada

permitiendo identificar dominios funcionales y disfuncionales

que

constituyen

de

los

diagnósticos de enfermería.

El

presente

proceso

de

enfermería

se

ha

aplicado a un RN de 37 semanas de gestación, parto normal en el H.B.T

con diagnostico

medico: depresión severa afectado horas -sepsis-ictericia

Rpm > 24

OBJETIVOS GENERAL: Brindar cuidados mediante el

proceso de enfermería

en un RN con diagnostico depresión severa afectado Rpm > 24 horas -sepsis-ictericia femenino de 37 semanas Nacido por parto normal , en el HOSPITAL BELÉN

DE

realizando

TRUJILLO un

plan

con

de

07

días

de

cuidados

nacida,

preventivos

estandarizados para detectar necesidades que pongan en riesgo su salud.

ESPECIFICOS: Identificar necesidades en el RN. Organizar

diagnósticos

de

enfermería

para

la

elaboración de cuidados a un RN. Ayudar al mejoramiento de la salud del RN, lograr la prevención,

el

mantenimiento

de

las

capacidades

existentes y restaurar el mayor grado de función posible.

CASO CLINICO

Recién nacido a término de 37 semanas de gestación, AEG, hospitalizado en neonatología (Intermedio III) con diagnóstico, Depresión severa afectado

Rpm

> 24 horas -sepsis-ictericia al examen físico se encontró activo, ligeramente palido

, piel y mucosas hidratas, fontanelas

normotensas, pupilas isocóricas y fotoreactivas, fosas nasales permeables, abdomen blando, con presencia de vía periférica en el miembro Inferior izquierdo, genitales íntegros. MEDIDAS ANTROPOMETRICAS Peso al nacer= 3130 kg SIGNOS VITALES:  TEMPERATURA: 36.5º C  F.C: 145x´  F.R: 55 x´

I - ETAPA VALORACION

I.

ETAPA: VALORACION

APLICACIÓN DEL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA AL RECIEN NACIDO 1.- DATOS DE IDENTIFICACION:   NOMBRE:

L.A.

  ETAPA DE VIDA: RECIEN NACIDO   EDAD: 07 días   FECHA DE NACIMIENTO: 18/09/14

  SEXO: FEMENINO   DIRECCION: PROVENIR-CALLE GABRIEL AGUILAR

  INSTITUCION: HOSPITAL BELEN   SERVICIO: INTERMEDIO III   PROCEDENCIA: TRUJILLO   FUENTE DE INFORMACION: HISTORIA CLINICA   DIAGNOSTICO: Depresión severa afectado Rpm > 24 horas -sepsis-ictericia.

VALORACION POR DOMINOS DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD

Los datos

fueron obtenidos mediante la HISTORIA

CLINICA El recién nacido con 07

días de vida, se encuentra

en buen estado de higiene y lactancia materna exclusiva.

DOMINIO 2: NUTRICION Peso: 3130. Talla: 5Ocm. Alimentación: Lactancia materna. Recién nacido recibe lactancia materna además. Su piel

y

mucosas

palidas.se

observan

sonrosadas,

íntegras hidratadas Recién nacido presenta abdomen blando depresible globuloso.

DOMINIO 3: ELIMINACION Recién nacida de 07 días, usa pañal desechable. El patrón habitual de deposiciones en el RN es de 3 veces al día. Eliminación urinaria: Habitualmente es de 4 veces al día, con cambio de pañal de 4 veces al día previa limpieza. Su flujo urinario es de características normales y de cantidad regular.

DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO F.C = 145 X` F.R = 55 X` El recién nacido se encuentra en el servicio de INTERMEDIOS III ,en posición decúbito dorsal para evaluación,

se

evidencia

predominantemente permeables.

respiraciones

abdominal,

fosas

rítmicas, nasales

DOMINIO 5 PERCEPCION / COGNICION En el Recién nacido se evalúa reflejos, se encuentra tranquilo y al escuchar sonido fuerte se alerta .El RN se encuentra en la fase sensorial o motora (ejercicios reflejos y movimientos espontáneos:)., presenta

mirada

fija

a

cualquier

sonido

pero

no

evaluada.

la

evaluadora,

presenta

despierta, alerta

llanto

al

a ser

DOMINIO 6:

AUTOPERCEPCION En la entrevista, mediante

la historia clínica se

evidencia que es el sexto por lo tanto la madre ya y tiene conocimientos previos en el cuidado de su bebe.

DOMINIO 7: ROL - RELACIONES Vinculación afectiva: recibió contacto piel a piel al nacer.

DOMINIO 8:

SEXUALIDAD

Sexo de su recién nacido definido, es femenino, a la evaluación se encuentra higiene,

en

buen

genitales

estado

íntegros.

de Ano

permeable.

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO – TOLERANCIA AL ESTRÉS Conducta del recién nacido: Normal, no presenta llanto al ser evaluada Signo: recién nacido activo.

DOMINIO 10:

PRINCIPIOS VITALES Su religión es católica

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION Recién nacido a término de 37 semanas de gestación en buen estado de limpieza, presenta su piel sonrosada, palidez de características normales, cicatriz umbilical sin signos de inflamación en buen estado de higiene. Agar 1 min (2) ,5min. (6),DX .depresión severa

DOMINIO 12:

CONFORT Al ser evaluada la su bebe NO llora, duerme durante el día.

DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO Su edad gestacional fue de 37 semanas considerado recién nacida pre término, el peso de la bebe

es de 3130 Kg, con

una talla 5Ocm P.C 34.5 cm

EXAMEN FISICO APARENCIA GENERAL: Recién nacido a término con 37 semanas, adecuado para su edad gestacional. Nacido por parto normal. Tiene 07 días de edad, piel sonrosada, activo, normotérmico,

mucosas

hidratadas,

palidez

en

posición decúbito dorsal al examen, reacciona a estímulos.

1.- SIGNOS VITALES:  TEMPERATURA: 36.5º C  F.C: 145x´  F.R: 55 x´

2.- MEDIDAS ANTROPOMETRICAS:  PESO:3130 KG  TALLA: 50 cm.

3.- PIEL: Sonrosada, suave, delicada normo térmica, con buena hidratación y limpieza, con llenado capilar normal.

4.- CABEZA: Simétrica, forma redondeada, tamaño proporcional al resto del cuerpo, sin lesiones en el cráneo, cabello con buena implantación, de color negro, delgado y suave. Presencia de las dos fontanelas, la fontanela anterior es de forma romboide y la posterior

es

triangular

ambas

fontanelas

son

blandas planas y firmes.

5.- CARA: De forma redonda, simétrica, no presenta lesiones ni cicatrices, volumen proporcional al resto del cuerpo.

6.- OJOS: Simétricos, cejas notorias, ovaladas,

movimientos

oculares normales, pupilas isocóricas y fotorreactivas, párpados palpebral

con

buena

conservada

oclusión en

e

integridad,

ambos

ojos.

rima

Regular

implantación de pestañas, permeabilidad e integridad del

aparato

lacrimal,

ligero

estrabismo

en

ojo

izquierdo.

7.- OIDOS: Ambos pabellones auriculares íntegros, ligeramente simétricos,

bien

implantados,

proporcionables

al

resto del cuerpo presencia de gasa en pabellón auricular.

8.- NARIZ: Simétrica, tabique nasal normal, tamaño proporcional a la cara, fosas nasales

permeables, temperatura

igual al resto del cuerpo, respira espontáneamente.

9.- CAVIDAD ORAL:

Boca pequeña, Se observa labios hidratados, rojizos e íntegros,

mucosas

orales

rosadas,

húmedas

e

integras, presencia de salivación, lengua móvil integra con buen reflejo de succión y deglución, paladar integro.

10.-CUELLO: Corto, simétrico, cilíndrico, móvil, sin presencia de dolor a la palpación, en buen estado de higiene, temperatura normo térmica.

11.- TORAX: Simétrico,

expandible,

piel

integra,

temperatura

uniforme, no dolor a la palpación, clavículas intactas movimientos

respiratorios

cardiaca

145

de

por

simétricos.

minuto,

ruidos

Frecuencia auscultados

normales, respiración torácica de 55 por minuto.

12.-ABDOMEN:

Abdomen blando, depresible, distendido. A la auscultación se escuchan ruidos intestinales, ombligo centrado, limpio y sin signos o síntomas de infección, con temperatura adecuada. Sin Presencia de lunares.

13.- GENITALES FEMENINOS Íntegros

con

limpieza

adecuada,

labios

mayores

prominentes, cubriendo a los menores, eliminación urinaria reflejada sobre el pañal.

14.- MUSCULO ESQUELETICO: Presenta

simetría

en

hombros,

clavícula.

Realiza

movimientos normales acorde. Presenta contracción muscular,

presenta

conservada y piel integra.

15.- ESPALDA:

sensibilidad,

temperatura

Niña

presenta

flexiona reacciona

columna

en

posición

con

facilidad,

simétrica,

al

estímulo,

se

central

se

al

examen

evidencia

mancha

mongólica en zona sacra.

16.- SISTEMA NERVIOSO: Recién

nacido

despierto

fija

la

mirada,

con

movimientos de extremidades, gira ligeramente la cabeza y hay presencia del reflejo de búsqueda, de moro, de succión, de presión y el reflejo plantar.

EXAMEN DE APGAR: AL 1´: 2 A LOS 5´: 6

17.- AYUDA DIAGNOSTICA:

TRATAMIENTO MEDICO:

control de funciones vitales. limpieza de cordón umbilical. verificar signos de alarma. lactancia materna 45cc cada 3 horas ampicilina amikacina

III - ETAPA DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA DOMINIO 11: seguridad / protección Clase: lesión física DATO SIGNIFICATIVO:

   

Recién nacido a término de 37 semanas de gestación agar 1min(2),5min (6) dx:depresion severa antecedente de la madre: rpm

ANALISIS Un recién nacido pre término, es aquel que nace antes de las 37 semanas de gestación. Una vez producido el parto, en el recién nacido se produce cambios fisiológicos que implica el paso de la vida intrauterina a la extrauterina, los cuales son

los que determinan las características del cuidado del recién. Todos los problemas del recién nacido de alguna manera comprenden la alteración de un mecanismo de adaptación. El cambio de la respiración intrauterina por la placenta a la extrauterina pulmonar le da una característica única a estos problemas que en gran medida se producen por una alteración de la adaptación cardiopulmonar. Las primeras respiraciones tras el nacimiento no llegan a un órgano totalmente colapsado, sino relleno de líquido amniótico y secreciones. La mezcla de líquido que encontramos en el pulmón

tiene

una

concentración

alta

de

Cloro,

escasas

proteínas, moco de las glándulas bronquiales y surfactante, además de un pH ácido. Este líquido será gradualmente remplazado por el elemento gaseoso. Los

primeros

movimientos

respiratorios

del

neonato

se

desencadenan debido a los cambios que se producen en la sangre del recién nacido tras cortar el cordón umbilical. Se produce un descenso de la PO 2 y un aumento de la PCO2 .La hipoxia

e

hipercapnia

produciéndose

la

estimulan

primera

el

centro

respiración.

En

respiratorio, esta

primera

respiración el surfactante, que permanece como una delgada capa sobre las células, impide el colapso de los alvéolos.

Para que se produzca la primera inspiración hay que hacer un gran esfuerzo para superar la tensión superficial de la interface

líquido-epitelio

alveolar.

Debido

a

esto,

las

primeras presiones respiratorias son muy negativas (-60 mmHg de media). La 2da respiración ya es más sencilla, ya que los bronquios aumentan su diámetro y disminuye la tensión superficial de la pared alveolar. De forma sucesiva, la respiración terminará normalizándose. Después de la primera respiración el volumen de los pulmones no se vuelve a cero, sino que queda una parte como lo que será volumen residual, que permanecerá ya durante toda la vida. A la expansión del parénquima pulmonar sigue la del lecho vascular del pulmón. Como consecuencia de esta expansión vascular,

las

resistencias

de

la

circulación

pulmonar

disminuyen mucho, determinando un aumento súbito del flujo circulatorio pulmonar. A ello hay que añadir que el aumento de la PO 2 en los vasos del lecho pulmonar (los alvéolos comienzan a ventilarse) determina una vasodilatación local con una nueva disminución de la resistencia. Los bebés que nacen en forma prematura tienen un alto riesgo

de desarrollar serios problemas de salud como:

parálisis cerebral, enfermedades crónicas a los pulmones,

problemas gastrointestinales, retraso mental, pérdida de la visión y el oído o incluso lo lleva muerte. Una de las complicaciones es la depresión respiratoria que consiste en un problema clínico que conduce a una alta mortalidad y afectación neurológica, ello se ve reflejado mediante el examen de que se realiza al RN en el momento del parto EL APGAR, que se utiliza para obtener la valoración de su estado general, este test evalúa cinco parámetros: esfuerzo respiratorio, frecuencia cardiaca, tono muscular, reflejos y color de la piel, dando una puntuación a cada uno de 2, 1 o 0 puntos, dependiendo de la vitalidad del recién nacido. De este modo, sumando las valoraciones otorgadas en estos parámetros, el recién nacido obtendrá una determinada puntuación, siendo el 0 la puntuación más baja y el 10 la puntuación más alta. La hipoxia fetal puede producirse por causas que afecten a la madre, a la placenta y/o cordón umbilical, o al propio feto, una de ellas es la alteración en el intercambio de gases en la placenta

por

desprendimiento

prematuro.

La

primera

respuesta adaptativa del feto ante un episodio hipóxico es la redistribución del flujo sanguíneo que aumenta hacia el corazón, cerebro y suprarrenales, al tiempo que disminuye hacia otros órganos menos vitales (intestino, riñón, pulmones).

Cuando disminuye el aporte de oxígeno en los tejidos fetales, disminuye el metabolismo de glucosa necesario para la energía celular. Si la hipoxia perdura o se agrava, la célula deja de ser capaz de mantener los requerimientos básicos y la célula muere. Como es en el caso en estudio RN de 37 semanas de gestación con un peso de 3.130, nacido por causa de rotura prematura de membrana, con antecedentes de depresión respiratoria, con un APGAR de 1(2) 5 (6), hace que el RN corra el riesgo de producirse en él un DAÑO CEREBRAL, irreparable llevándolo incluso a la muerte. Por lo que se concluye en el siguiente diagnóstico de enfermería: RIESGO

DE

DAÑO

NEUROLOGICO

R/C

FALTA

DE

OXIGENACION CEREBRAL S/ DEPRESION SEVERA

DOMINIO

DIAGNÓSTICO

OBJETIVO

RIESGO DE DAÑO DOMINIO 11: seguridad / protección Clase: lesión física

NEUROLOGICO R/C

FALTA

RECIEN NACIDO DE

INTERVENCIÓN Lavado de manos estricto

FUNDAMENT Las manos están

antes

innumerable cant

CEREBRAL

DEPRESION

S/

de

personas, y tamb

MANTENDRA LA

que pueden ser

OXIGENACION EN

la salud. Cuando

VALORES

se lava las m

NORMALES.

pueden transmitir

PLANIFICACION SEVERA

después

manipular al RN

III - ETAPA

OXIGENACION

y

parásitos ya se directo (tocando indirectamente superficies

Permite identi Monitorización de signos

alarma

vitales

funcionamient que

de

son

pa

identificar. Evaluar neurológico respuesta

estado del

al

RN:

estímulo,

Es

importante

evaluación comp del

sistema

ne

irritabilidad hipoactividad,

persona si exist

letargia, convulsiones).

sospechar que p

problema subyac

examen físico com

sistema nervioso retrasos en el

funcionamiento no Valoración de pupilas

El diámetro de la

daño neurológico

La hipercapnia e Mantener las vías aéreas permeables y ventilación adecuada con apoyo de oxígeno

para

prevenir

importante trasto

en el aumento d

sobre el límite su 45 mmHg

hipoxemia e hipercapnia

Los recién nacido Mantener la normotermia

ayuda externa p

con medidas de control

temperatura del c

físico de hipotermia e

particular en las p

hipertermia

de

vida.

Se

preventivas para de

calor

o

pr

mediante fuentes  HIPOTERMIA:

temperatura corp de 35º C (95º F)

un aumento de la

Es Monitorización de la PIC

de

gran

monitorización de

mediante ello pod

si hay un aumen

presión sanguíne cráneo entre los 5_15 mmhg

Permite registrar

salidas de fluidos Balance hídrico estricto

BH minucioso.

Permite observa Valoración

de

gasas

arteriales

arterial

Colocar al paciente en

posición

de

valor de oxigen

lateral

Permite facilitar secreciones

y

aspiraciones y as

seguridad

(decúbito lateral

Cuando

existe

hipoxia se aconseja administración

de

concentración

de

oxigeno

Nos

permite

niveles de oxigen

que eviten la hipo

La

Administración lactancia horas

cada

de

leche

ma

importante en los

de vida, fundame

3 y vital para el reci

IV - ETAPA EJECUCION

Las

actividades

planificadas

según

los

diagnósticos

identificados fueron realizadas el día 25/ 09 del 2014, teniendo en cuenta el derecho y la privacidad del neonato. Se realizó todas las intervenciones en cada uno de los patrones alterados contando así con el apoyo del personal de salud, esperando resultado en su recuperación futura. SOAPIE S

O

A

NO SE EVALUA.

 Recién nacido a término de 37 semanas de gestación  agar 1min(2),5min (6)  dx:depresion severa  antecedente de la madre: rpm RIESGO DE DAÑO NEUROLOGICO R/C FALTA DE OXIGENACION CEREBRAL S/ DEPRESION SEVERA

P

RECIEN NACIDO MINIMIZARA EL RIESGO A DAÑO NEUROLOGICO

I

Lavado de manos estricto antes y después de manipular al RN Monitorización de signos vitales Evaluar estado neurológico del RN: respuesta al estímulo, irritabilidad hipoactividad, letargia, convulsiones). Monitorización de la PIC Balance hídrico estricto Valoración de gasas arteriales Colocar al paciente en posición lateral de seguridad (decúbito lateral Cuando existe hipoxia se aconseja administración de

E

concentración de oxigeno PACIENTE SE MANTIENE ESTABLE, ACTIVO, SE QUEDA ACOSTADO. CON SIGNOS VITABLES ESTABLES.

V - ETAPA EVALUCION

Se evaluó cada fase del proceso de enfermería, donde se obtuvo los siguientes datos: VALORACION: Para la recolección de datos, se utilizo las siguientes técnicas o métodos: observación, examen físico y la historia clínica. DIAGNOSTICOS: Con los datos obtenidos de la valoración realizada se clasificaron por dominios alterados realizando el análisis e interpretación de

los mismos, según la bibliografía correspondiente. Finalmente se elaboraron los diagnósticos de enfermería priorizando según las necesidades del neonato. Se utilizo como ayuda diagnostica de enfermería, la NANDA. PLANIFICACION: Se estableció la priorización de los diagnósticos de enfermería se determinaron los objetivos, con la finalidad de satisfacer las necesidades del paciente, elaborando un plan de cuidado, basados en principios científicos. EJECUCION: La mayoría de las acciones se pudieron cumplir gracias a la interacción del personal de salud del nosocomio. Las acciones realizadas estuvieron basadas en fundamento científico, sin dejar de lado el aspecto humanitario, estos se cumplieron en un 70%. EVALUACION: Se llevó a cabo en cada uno de las etapas del proceso de enfermería, en forma simultánea, con el fin de asegurar la satisfacción de las necesidades del paciente, siendo necesario realizar algunos reajustes. Los objetivos formulados en la base de planeación se cumplieron en un alto porcentaje.

REFERENCIAS BIBIOGRAFICAS  DUGAS B. (1986). Tratado de enfermería practica. 4º edición. Editorial interamericana Mc Graw Hill. México.  Diagnósticos de enfermería NANDA 2009 – 2011.  asistencia de enfermedades materno neonatología DODIGO: 610.736 T 74  http://www.slideshare.net/Animmaker/pae-16447556  http://www.slideshare.net/CLAU2009/cuidados-deenfermera-al-recin-nacido-normal

 http://www.slideshare.net/rocy8xio/proceso-de-atencionde-enfermeria-en-neonatologia