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• Ema Paola Oliva Isla

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VALORACIÓN DEL RECIEN NACIDO OLIVA ISLA, Ema Paola

VALORACIÓN DEL RECIÉN NACIDO

I.

EXAMEN FÍSICO DEL RECIEN NACIDO 1. APARIENCIA GENERAL 

Constitución mediana, buen estado conformacional, en estado

de alerta, escaso lanugo y vérmix caseosa 

En estado de alerta: alerta tranquila



Sexo: masculino



Edad: horas de vida



Talla: 51 cm.



Peso: 3100 gr.



Perímetro cefálico: 35.5 cm.



Postura: flexión moderada



Presentación personal: vestidos limpios



Evidencia de enfermedad: no

2. SIGNOS VITALES 

Tº: 37.5 ºC



FC: 140 x ‘



R: 40x ‘

3. MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS Peso: 3100 gr. Talla: 51 cm. 4. CIRCUNFERENCIA CEFÁLICA Circunferencia occipito- frontal es 35.5 cm.

5. CIRCUNFERENCIA TORÁCICA Medida en la línea media de los pezones es 33 cm. 6. TEGUMENTOS Por lo general rosadas, no presenta ictericia, no hay edema de la piel, se observa depósitos de grasa subcutánea sobre mejillas y glúteos, vérmix caseosa de color blanquecino, cremoso e inodoro, se observa escaso lanugo sobre los hombros, los pabellones auriculares y la frente. 7. CABEZA Equivale una cuarta parte de la longitud del cuerpo, se palpa fontanela anterior en forma de rombo y fontanela posterior triangular más pequeña que la anterior, suturas palpables y separadas, cabello sedoso con mechones únicos que quedan pegados a la cabeza, patrón de crecimiento hacia la cara y el cuello. 8. OJOS Espacio entre los ojos cada uno un tercio de la distancia entre los cantos exteriores, simétricos en forma y tamaño, reflejo de parpadeo, sin lágrimas, globos oculares presentes y de igual tamaño, ambos redondos y firmes. Pupilas presentes de igual tamaño y reactivas a la luz, movimiento de los ojos aleatorio, en saltos desiguales, es posible que enfoquen brevemente y sigan hacia la línea media. 9. NARIZ Localizada en la línea media, aparente falta de puente, plana y amplia. Algo de moco pero sin drenaje, estornudos para aclarar la nariz 10. OREJAS Inserción correcta, bien formadas, cartílago firme, respuestas a la voz y otros suidos. 11. CARA Apariencia normal, bien ubicada, proporcionada características simétricas 12. BOCA Simetría de los movimientos de los labios, encías rosadas, la lengua no protuye, se mueve libremente, es simétrica y tiene movimiento. Almohadillas de

succión dentro de las mejillas, los paladares duro y blando están intactos, úvula en la línea media, mandíbula marcada, boca húmeda y reflejos presentes. 13. CUELLO Corto, grueso rodeado de pliegues de tejido, la cabeza se mantiene en la línea media, no hay masas. Libertad de movimiento de lada a lada en flexión y extensión, tiroides no se palpa. 14. TÓRAX Casi circular de forma de barril, movimientos torácicos simétricos, los movimientos del pecho y del abdomen se sincronizan durante las respiraciones, clavículas intactas, parrilla costal simétrica intacta, se mueve con las respiraciones. Prominencia de los pezones bien formados colocación simétrica. 15. ABDOMEN Cordón umbilical con dos arterias y una vena, color gris blancuzco con demarcación definida en el cordón y la piel, no se visualiza estructuras intestinales dentro del cordón. Abdomen redondeado prominente de forma de cúpula debido a que la musculatura abdominal no se ha desarrollado por completo, hígado palpable a dos cm. Del borde costal derecho, no se palpan masa y no hay distensión, respiraciones fundamentalmente diafragmáticas, los movimientos abdominales y torácicos son sincrónicos. 16. GENITALES Genitales masculinos, meato en la punta del pene, el prepucio cubre el glande y no es retráctil, escroto grande y edematoso, pendular y cubierto con arruga, testículos palpables y acanalados. 17. EXTREMIDADES Adopta la posición que mantenía en el útero, actitud de flexión general, rango completo de movimientos espontáneos. Brazos y manos mas largos que las piernas, los contornos y los movimientos son simétricos, cinco dedos en cada mano, el puño normalmente cerrado con el pulgar bajo los dedos. Piernas y pies con apariencia arqueada a causa de que los músculos laterales están mas desarrollados que los mediales, cinco dedos en cada pie. 18. ESPALDA

Columna derecha y se flexiona con facilidad, tronco flexionado y la pelvis gira hacia el lado estimulado. 19. ANO Con buen tono del esfínter, buen reflejo del esfínter anal. II. VALORACIÓN DE LOS REFLEJOS DEL RECIEN NACIDO 1)

REFLEJO DE SUCCIÓN Y BÚSQUEDA

El bebe gira la cabeza hacia el estimulo, abre la boca se detiene y succiona 2)

REFLEJO DE DEGLUCIÓN

La deglución esta coordinada con la succión y no presenta dificultades, tos ni vomito. 3)

REFLEJO DE PRENSIÓN PALMAR

Los dedos del bebe agarran los del examinador. 4)

REFLEJO DE PRENSIÓN PLANTAR

Los dedos de los pies se levantan hacia abajo. 5)

REFLEJO DE EXTRUSIÓN

El recien nacido saca la lengua. 6)

REFLEJO GLABELAR

El recien nacido parpadea en los primeros cuatro o cinco golpes leves de la frente 7)

REFLEJO DE ESGRIMA

Cuando el bebe mira hacia el lado izquierdo, el brazo y la pierna de ese lado se extiende, el brazo y la pierna opuestos se flexionan. 8)

REFLEJO DE MORO

Abducción y extensión simétrica de los brazos, los dedos se abren en abanico y forman una C. 9)

RFELEJO DE MARCHA

El niño simula la marcha alternando la flexión y la extensión de .los pies, camina sobre las plantas de los pies. 10)

REFLEJO DE ARRASTRE

El recien nacido hace movimientos de natación con los brazos y las piernas. 11)

REFLEJO DE EXTENSIÓN CRUZADA

La pierna opuesta se flexiona, se abduce y después se extiende. 12)

REFLEJO DE SOBRESALTO

Los brazos se abducen con flexión de los codos, las manos permanecen cerradas. 13)

REFLEJO DE BABINSKI

Todos los dedos de los pies se hiperextienden con dorsiflexión del dedo gordo, se registra como signo positivo. 14)

REFLEJO DE TRACCIÓN

La cabeza cae hasta que el bebe este en posición vertical después la cabeza se mantendrá en el mismo plano con el pecho y el hombro durante un momento antes de caer hacia delante, el niño intentara enderezarlo. 15)

REFLEJO DE INCURVACIÓN DEL TRONCO

El tronco se flexiona y la pelvis se gira hacia el lado estimulado. 16)

REFLEJO DE IMÁN

Ambos miembros inferiores se extienden contra la presión del examinador.

III. VALORACIÓN DE LOS PATRONES FUNCIONALES DE SALUD 5.1.

Patrón Percepción/ Mantenimiento de la salud Al niño

se le realizó absorción de secreciones bucofaríngeas, se le

realizo el examen de APGAR: APGAR 1 MINUTO: Puntaje total 9 

Ritmo cardíaco: Si es superior a 100 latidos por minuto, el puntaje es 2.



Esfuerzo respiratorio: Si el llanto es bueno, el puntaje es 2.



Tono muscular: Si hay movimiento activo y buena flexión, el puntaje es 2.



Coloración: Si la coloración es azul pálido, el puntaje del RN es 1.



Reflejo de irritabilidad: Si hay gesticulaciones, llanto vigoroso, el puntaje es 2.

APGAR 5 MINUTO: Puntaje total 10 

Ritmo cardíaco: Si es superior a 100 latidos por minuto, el puntaje es 2.



Esfuerzo respiratorio: Si el llanto es bueno, el puntaje es 2.



Tono muscular: Si hay movimiento activo y buena flexión, el puntaje es 2.



Coloración: Si el cuerpo del RN es rosado y sus extremidades azules, el puntaje es 1.



Reflejo de irritabilidad: Si hay gesticulaciones, llanto vigoroso, el puntaje es 2.

Por lo puntajes obtenidos podemos ver que el recién nacido se adapta y no necesita Reanimación Cardiopulmonar. Posterior mente se aplicó el Test de Silverman: 

Espiratorio: Ausente, puntaje 0.



Respiración Nasal: Dilatación, puntaje 1.



Retracción Costal: Débil, puntaje 0.



Retracción Esternal: Ausente, puntaje 0.



Concordancia Tóraco-abdominal: Expansión de ambos en la inspiración, puntaje 0.

El puntaje total es de 1 por lo tanto se concluye que no hay dificultad respiratoria.

Presencia de reflejos de succión, prehensión palmar y plantar, de Moro, de sobresalto, de Babinsky, de la marcha y reflejos tónicos del cuello disminuidos. Se llevó al neonato para poder ser medido y pesado, luego se coloca el tratamiento profiláctico oftálmico así como la vitamina k. Terminado el procedimiento de evaluación se vistió al recién nacido y colocó en la servocuna, cuando la madre termino de ser suturada y al no encontrar ninguna anormalidad se prosiguió con el alojamiento conjunto con la madre donde se recomendó se amamantara al niño como prevención de hipoglucemia. La casa donde el RN vive es de material noble, con alto riesgo de desarrollar algun proceso infeccioso por inadecuadas prácticas de higiene o comportamientos culturales que perjudiquen la salud del RN. 5.2.

Patrón Nutricional- Metabólico. Peso al nacer: 3100gr. Talla al nacer: 51 cm. Piel integra y rosada. Reflejo de succión presente. Secreción de calostro en moderada cantidad. Dificultad para el amamantamiento, debido a la estructura de la mama (pezón semi invertido), y a la inadecuada técnica de lactancia. Queda en alojamiento conjunto recibiendo lactancia materna exclusiva.

5.3.

Patrón Eliminación. Deposición: sí (líquido amniótico meconial)

5.4.

Patrón Actividad-Ejercicio. R: 40 X´

FC: 140 X´

Se en RN movimientos de cabeza, tronco y extremidades. Tamaño de extremidades adecuadas. Respiración regular.

Se observa al recién nacido con movimientos de pies y brazos acordes para su edad, dada su etapa de maduración el neonato no tiene la capacidad para reconocer los factores potenciales de peligro ambiental. No se observa aleteo nasal pero se escucha estertores a la inspiración 5.5.

Patrón Sueño-Descanso. Duerme la mayor parte del día, despertándose sólo para lactar o cuando se le estimula. Se muestra lloroso e irritable debido a la dificultad para lactar del pezón de la madre.

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS PATRÓN ACTIVIDAD - EJERCICIO: Datos Significativos:  Sonidos respiratorios anormales a la inspiración: estertores  Sonidos burbujeantes y discontinuos  Presencia de moco en el tracto respiratorio  Reflejo de tos esporádico en el neonato PATRÓN SEGURIDAD - PROTECCIÓN: Datos Significativos:  Sistema termogénico del neonato en adaptación  Temperatura ambiental extrauterina diferente a la intrauterina PATRÓN SEGURIDAD - PROTECCIÓN: Datos Significativos:  Lactancia materna espaciada  Escasa secreción de calostro DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA:

Riesgo de desequilibrio nutricional por defecto secundario a hipoglucemia R/C lactancia materna ineficaz

PATRÓN SEGURIDAD - PROTECCIÓN: Datos Significativos:  Lactancia materna espaciada  Sistema hepático neonatal inmaduro

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Riesgo de ictericia fisiológica R/C sistema hepático inmaduro y lactancia materna ineficaz

PATRÓN SEGURIDAD - PROTECCIÓN: Datos Significativos:  Muñón umbilical como puerta de ingreso a gérmenes patógenos