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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

I.

VALORACION

A. DATOS DE IDENTIFICACION: Nombre del RN Nombre de la madre Fecha de nacimiento Hora de nacimiento Sexo APGAR Peso al nacer Talla al nacer Tipo de parto P. cefálico P. torácico Tº R.N.

:. :. : 06/05/15 : 14:33 : Masculino :4y8 : 3300 Kg : 52cm : Eutócico : 35cm : 36cm : 37ºC

B. VALORACION POR DOMINIOS FUNCIONALES DE SALUD DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD Estado de salud actual: Recién nacido de sexo femenino, producto de parto Eutócico. Con APGAR 48, no se usa técnica de reanimación, recién nacido consigue puntuación de 8 a los 5 minutos, es revisado por pediatra y llevado a Incubadora para ser monitorizado. Recién Nacido en servicio de Maternidad en aparente buen estado de salud. 

ANTECEDENTES OBSTETRICOS o MATERNOS  Controles prenatales completos (8)  No existió complicaciones durante el embarazo  39 semanas de gestación  Grupo y Factor Rh: Madre O+  Ingestión de Medicamentos: Ninguno  Vacunas antitetánicas : Aplicada  Embarazos: 01 Hijos vivos:01 Abortos: 00 ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD O UIRURGICOS: Madre primigesta.

No presenta hábitos nocivos. H.T.A

: NO

DIABETES

: NO

T.B.C

: NO

Cirugía pélvica uterina

: NO

Infertilidad

: Normal

Obesidad

: Normal

Examen de mamas

: Normal

Examen clínico

: Normal

V.I.H

: NO

VDRL (sífilis)

: NO

o NEONATO  Atención: hospital regional Hipólito Hunanue - Tacna  Tipo de parto: Eutócico  APGAR: 1’: 4 puntos - 5’: 8 puntos  Rotura de membranas: Espontáneas  Características del líquido amniótico: claro, sin mal olor  Presentación: Cefálico  Duración normal.  Antropometría: Peso: 3300 kg /talla: 52 cm /PC: 35cm /PT: 36 cm  Reanimación respiratoria: No 

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICAS Recién Nacido no requiere Intervención quirúrgicas



FACRORES DE RIESGO o CONSUMO NOCIVO: Durante la gestación la madre no consumió Alcohol, Tabaco ni Drogas o ESTADO DE HIGIENE: Regular estado de higiene personal o NO EXISTE ICTERICIA

DOMINIO 2: NUTRICION  

Estado de la piel: tez clara, integra, suave, buen tono muscular. Peso al Nacer: 3,300 Kg Peso actual: 3,150 kg Pérdida de 150gr (4.5%) en su primer día de nacido.



Reflejo de succión/deglución: No existe problemas. Presenta los 2



reflejos Valoración de formación de pezones maternos y producción de leche/calostro: pezones bien formados, poca producción de calostro, falta de conocimiento de la madre las posiciones y técnica de



amamantamiento. Tipo de alimentación: lactancia materna a libre demanda y Formula



Maternizada Molestias gastrointestinales: Ninguna

DOMINIO 3: ELIMINACION E INTERCAMBIO    

Hábitos Intestinales: 3 deposiciones (Meconios) al día Hábitos Vesicales Frecuencia: 4 a 5 micciones al día Sistema de ayunas: Recién Nacido usa pañal. Presencia de edema: NO

DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO 

Actividad respiratoria: FR: 58 x min Respiración artificial. No hay presencia de tos, aleteo nasal, secreciones ni ruidos respiratorios, se observa tórax simétrico.



Actividad circulatoria: FC: 160 x min Recién nacido presenta llenado capilar de 2 segundos, no hay presencia de soplos aparentemente, extremidades superiores e inferiores normales flexionadas, con puños cerrados.



Riego Periférico Presenta buena irrigación en miembros superiores e inferiores. En los miembros inferiores de temperatura normal (calientes) en los miembros superiores de temperatura disminuida (fría)



Ejercicio - Fuerza Recién Nacido totalmente dependiente, fuerza conservada



Sueño Horas de sueño del Recién Nacido entre 15-16 horas/día. No presenta tiene problemas para dormir.

DOMINIO 5: PERCEPCION / COGNICION Recién Nacido Activo. Estado de conciencia Despierto, reacciona a estímulos con movimientos simétricos.

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION El RN se encuentra en la fase sensorial o motora (ejercicios reflejos y movimientos espontáneos: 0-1 mes). Presenta buen reflejo de succión y deglución, la cual se evidencia con el buen agarre de succión y deglución al momento de la lactancia materna. Reflejos del recién nacido: -

Reflejo de búsqueda(presente) De deglución (presente) De succión(presente) Presión palmar (presente) Presión plantar (presente)

DOMINIO 7: ROL DE RELACIONES Vinculación afectiva: recibió contacto piel a piel al nacer Sentimientos con relación al niño: la madre y padre refieren sentirse feliz por su primer hijo. En casa la madre primeriza tendrá el apoyo de su madre y hermanos según la información de la entrevista. No refiere conflicto familiar. El cuidado del Recién Nacido en el hospital es Inadecuado esto se atribuye a que la madre está cansada después del trabajo de parto y su desconocimiento.

DOMINIO 8: SEXUALIDAD Órganos genitales: sexo acorde al sexo claramente definido, masculino, íntegros, testículos descendidos y escroto con arrugas normales.

DOMINO 9: AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRES Conducta del recién nacido: normal, No hay irritación

DOMINO 10: PRINCIPIOS VITALES La religión de los padres es Católica-Cristiana, refieren estar agradecidos a Dios por la vida de su primer hijo

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION Buena integridad cutánea sin lesiones, la posición que adopta el Recién Nacido para dormir es de cubito Lateral. No presenta afecciones en los ojos, vías respiratorias normales. Buena termorregulación

DOMINIO 12: CONFORT Recién Nacido con llanto normal, fuerte y se calma al recibir pecho.

DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Diagnóstico Nutricional:

Normal

Desnutrición Global : NO

C. VALORACION FISICA MEDIDAS ANTROPOMETRICAS:  PESO: 3,150 kg  TALLA: 52 cm SIGNOS VITALES:   

F.R: 58 x min F.C: 160 x min Tº : 37ºC o ASPECTO GENERAL: RN con un estado general de salud Activo y vigoroso o POSTURA: Recién Nacido con postura adecuada, de cubito ventral Extremidades superiores flexionadas y extremidades

inferiores

semiflexionadas. o ACTIVIDAD: Despierto, movimientos simétricos, espontáneos, con buena tonicidad muscular. Responde a los estímulos leves. o FACIES: Simétrico, normales o CABEZA: Proporcional al cuerpo, sin presencia de masas, buena implantación del cabello, presencia de fontanelas. - Fontanela anterior: tensa y lisa de forma triangular (2 cm x 3 cm ) - Fontanela posterior: tensa y lisa de forma triangular o PIEL: Sonrosado, suave y turgente; con pigmentación clara, presenta millum nasal

o CARA: Rostro redondo, simétrico, con movimiento simétrico de todas las características faciales. - Ojos: Ojos normales, sin presencia de secreciones, no presenta -

lesiones, abiertos. Parpados: ligeramente edematizados. Conjuntivas: transparentes, integras, sin presencia de cuerpos

-

extraños. Escleras: integras, de coloración normal. Pupilas: isocoricas, fotoreactivas.

o OREJA: Pabellón auricular integro, de forma simétrica, tamaño normal, sin presencia de secreciones ni lesiones, pabellón auricular bien formado y bien implantado. o NARIZ: De tamaño regular, simétrico, sin lesiones, sin presencia de secreciones, respira espontáneamente, no presencia de inflamación, con presencia de Millum Nasal. o CAVIDAD ORAL Y OROFARINGE: Labios humectados, rosados, simétricos, encías ondulaciones, no presenta labio leporino, lengua móvil integra, frenillo normal, con buen reflejo de succión y deglución y reflejo de búsqueda presente. o CUELLO: Recién nacido con cuello corto y unto sebáceo, no se palpa tumoraciones, cilíndrico móvil no masas palpables o TORAX: Simétrico, sin presencia de cicatrices, clavículas intactas, movimientos respiraciones simétricos, frecuencia respiratoria normal, se evidencia ruidos respiratorios y frecuencia cardiaca. o ABDOMEN: De forma simétrica, voluminoso, globuloso, blando y depresible con presencia del cordón umbilical (se aprecian las dos venas y una arteria) o DORSO,CADERAS Y NALGAS: Dorso recto y columna vertebral intacta en forma de “C” o ANO: Integro, Permeable. o GENITALES: Masculino, testículos descendidos y escroto con arrugas normales, normales, sin presencia de secreciones, micción espontánea. o COLUMNA Y EXTREMIDADES:

Columna: postura normal, forma de C, extremidades simétricas, con movimientos coordinados y activos, sin ninguna anormalidad. o BRAZOS Y PIERNAS: Simétricos en anatomía y función. o SISTEMA RESPIRATORIO: Tórax simétrico de 36 cm. De perímetro conservado, mamas simétricas, F.R= 58 x min o SISTEMA CARDIOVASCULAR: Registro de monitoreo cardiaco normales de 160 por minuto o SISTEMA GASTROINTESTINAL: Abdomen blando depresible, muñón umbilical limpio y se aprecia las dos venas y la arteria, no hay presencia de signos de infección. o SISTEMA GENITOURINARIO: Genitales femeninos, sin secreciones en buen estado de higiene. o SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO: Extremidades simétricas. Test de Barlow (Negativo) o SISTEMA NERVIOSO: Se observa buen movimiento y activo.

II.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

A) DATOS OBJETIVOS Y DATOS SUBJETIVOS:

DATOS OBJETIVOS 



Recién Nacido en servicio de Maternidad en aparente buen estado de salud. Controles prenatales completos (8)

DATOS SUBJETIVOS 

Madre refiere desconocer sobre la técnica de amamantamiento

                             

    

APGAR : 1’: 4 puntos - 5’: 8 puntos Peso al día de nacer: 3,300 Kg Peso de un día de nacido: 3,150 Kg Talla : 52 cm Tipo de parto: Eutócivo P. Cefálico: 35 cm P. Torácico: 36 cm Tº R.N :37ºC RN AT de 39 semanas AEG Buen tono muscular Tipo de alimentación: lactancia materna a libre demanda y Formula Maternizada Piel sonrosada, suave, turgente; con pigmentación clara. Mucosas orales hidratadas. RN ventila espontáneamente. Buen reflejo de succión y deglución. Líquido amniótico: liquido claro, normal. Hábitos Intestinales: 3 deposiciones (Meconios) al día Hábitos Vesicales Frecuencia: 4 a 5 micciones al día Actividad respiratoria: FR: 58 x min Actividad circulatoria: 160 x min Reflejo de búsqueda (presente) Reflejo de deglución (presente) Reflejo de succión (presente) Reflejo de presión palmar(presente) Reflejo de presión plantar (presente) Recibió contacto piel a piel al nacer Descamación discreta de la piel Abdomen blando depresible a la palpación. Presencia de muñón umbilical limpio y se aprecian las dos venas y la arteria. Horas de sueño del Recién Nacido entre 15-16 horas/día. No presenta tiene problemas para dormir. Madre de 19 años de edad Madre primeriza Madre con pezones formados Al tocar los pezones se observa poca producción de calostro El cuidado del Recién Nacido en el

para su bebe 

Madre no tiene suficiente información acerca de los cuidados para su bebe.



La religión de los padres es CatólicaCristiana, refieren estar agradecidos a Dios por la vida de su primer hijo

hospital es Inadecuado esto se atribuye a que la madre está cansada después del trabajo de parto y su desconocimiento.

B) DATOS SELECIONADOS            

Recién Nacido en servicio de Maternidad en aparente buen estado de salud. Presencia de muñón umbilical limpio y se aprecian las dos venas y la arteria. Madre de 19 años de edad Madre primeriza Madre con pezones formados Al tocar los pezones se observa poca producción de calostro El cuidado del Recién Nacido en el hospital es Inadecuado esto se atribuye a que la madre está cansada después del trabajo de parto y su desconocimiento. Madre refiere desconocer sobre la técnica de amamantamiento para su bebe Madre no tiene suficiente información acerca de los cuidados para su bebe. Hábitos Intestinales: 3 deposiciones (Meconios) al día Hábitos Vesicales Frecuencia: 4 a 5 micciones al día Horas de sueño del Recién Nacido entre 15-16 horas/día. No presenta tiene problemas para dormir.

C) ANALISIS DE DATOS E INTERPRETACION: DATOS

ANALISIS

-Cordón umbilical CORDON UMBILICAL expuesto al ambiente. Conducto flexible formado por dos arterias y una vena envueltas por una sustancia gelatinosa, que - Presencia de une la placenta con el ombligo del embrión y del muñón umbilical feto, el proceso mediante el cual se separa el limpio y se cordón umbilical, existe una probabilidad de aprecian las dos infección. Ello se debe a que al quedar los vasos venas y la arteria sanguíneos expuestos los mismos se pueden

DIAGNOSTICO RIESGO DE INFECCION R/C AUMENTO DE EXPOSICION AMBIENTAL A AGENTES PATOGENOS

-Madre no tiene suficiente información acerca de los cuidados para su bebe.

- Producción de calostro - Conocimientos deficientes de técnica de amamantamiento - Madre de 19 años - Conocimientos deficientes sobre la técnica del amamantamiento

constituir en una vía de entrada de gérmenes al organismo Las infecciones del cordón umbilical ocurren por algunos ámbitos, las prácticas populares, culturales o tradicionales generan una mayor susceptibilidad de infección del cordón por no prevenir de manera adecuada la infección. Un 0.7% de los recién nacidos en países desarrollados y hasta un 2.3% en países en desarrollo sufren esta infección, que en ocasiones causa complicaciones, y ello es debido a un mal cuidado del cordón. Las prácticas asépticas preventivas simples no están implementadas en forma universal.

LACTANCIA MATERNA La lactancia materna es la forma ideal de aportar a los niños pequeños los nutrientes que necesitan para un crecimiento y desarrollo saludables. Prácticamente todas las mujeres pueden amamantar, siempre que dispongan de buena información y del apoyo de su familia y del sistema de atención de salud La lactancia es acto beneficioso tanto para el niño como para su madre, debido a sus múltiples ventajas. De ese modo se nutre al niño, se le aporta defensas gracias a la inmunoglobulina. El desconocimiento de la lactancia materna y su técnica es un hecho encontrado con gran frecuencia en toda sociedad occidental. Este es uno de los aspectos que más llevan al fracaso de la lactancia. A este factor se suma la existencia de creencias erróneas sobre la lactancia materna, el uso en la lactancia materna de técnicas destinadas a la alimentación artificial y la falta de transmisión de la cultura sobre la lactancia que ocurría antiguamente El conocimiento de la buena técnica es sin duda la mejor herramienta que el personal de enfermería puede tener para ayudar a una madre.

LACTANCIA MATERNA INEFICAZ R/C DEFICIT DE CONOCIMIENTO SOBRE LA TECNICA DE LA LACTANCIA MATERNA M/P ESCASA PRODUCCION DE LECHE

El RN debe ser observado durante su primera alimentación para descartar alteraciones en la coordinación, respiración, succión, deglución, cianosis, fatiga, durante la ingesta y comprobar la eficiencia de la succión láctea.

- Madre primeriza - El cuidado del Recién Nacido en el hospital es Inadecuado esto se atribuye a que la madre está cansada después del trabajo de parto y desconocimiento .

-Hábitos Intestinales: 3 deposiciones (Meconios) al día

La experiencia de ser madres primerizas es para muchas mujeres la mayor preocupación pues la mayoría carece de conocimientos acerca del cuidado de su Recién Nacido Las madres primerizas se adaptan a la vida junto a sus bebés mientras tanto podrían tener ciertas deficiencias en el cuidado

PROCESO DE MATERNIDAD INEFICAZ R/C CONOCIMIENTO DEFICIENTE M/P NO DEMUESTRA TECNICA Una buena higiene en los bebés es fundamental, BASICA DE sobre todo durante las primeras semanas de vida, CUIDADO DEL pero no hay que obsesionarse. Lo que hay que BEBÉ intentar es que sus objetos estén bien limpios para que el bebé entre en contacto con un número determinado de bacterias que le ayuden a desarrollar sus propias defensas, pero no las suficientes como para que le provoquen una infección. Otra cosa son los niños prematuros, con ellos hay que extremar la higiene, sobre todo las primeras semanas de vida. DISPOSICION Un patrón de modulación de los sistemas de PARA MANEJAR funcionamiento fisiológico y conductual de un LA CONDUCTA lactante (es decir, los sistemas autonómico, motor, ORGANIZADA

organizativo, autorregulador y de la atención- DEL LACTANTE -Hábitos interacción) que es suficiente para el bienestar y M/P ESTADOS Vesicales que puede ser reforzado DE SUEÑOFrecuencia: 4 a 5 VIGILIA micciones al día DEFINIDA Y MEDICIONES -Horas de sueño FISIOLOGICAS del Recién ESTABLES Nacido entre 1516 horas/día. No III. PLANEAMIENTO: PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA presenta tiene problemas para dormir DATOS DIAGNOSTICO DE RESULTADO ESPERADO INTERVENCIONES ENFERMERIA ENFERMERIA -Cordón umbilical DOMINIO: DOMINIO: CAMPO: expuesto al Seguridad/Protecció Conocimiento y conducta de salud Seguridad ambiente. n CLASE: CLASE - Presencia de CLASE: Conocimientos sobre salud Control de Riesgos muñón umbilical Infección limpio y se CODIGO: 1842 CODIGO:6550 aprecian las dos CODIGO: 00004 venas y la arteria CONOCIMIENTO: CONTROL DE LA PROTECCION CONT Riesgo De Infección INFECCION INFECCIONES -Madre no tiene R/C aumento de suficiente exposición INDICADORES ACCIONES: información ambiental a agentes - Factores que contribuyen a la - Observar el gra acerca de los patógenos infección vulnerabilidad del pa Signos y síntomas de la infección cuidados para su las infecciones Procedimiento control de infección Proporcionar los bebe. (aseo de cordón umbilical) adecuados a la piel - Importancia de la higiene de manos - Instruir a la familia a los signos y sínto ESCALA infección y cuand Ningún conocimiento :1 informar de este al c - Enseñar a la familia Conocimiento escaso :2 Conocimiento moderado :3 infecciones. Conocimiento sustancial :4 Conocimiento extenso :5 - Producción de DOMINIO calostro Rol y relaciones

DOMINIO: Conocimiento y conducta de salud

CAMPO: Familia

- Conocimientos CLASE deficientes de Desempeño del rol técnica de amamantamiento CÓDIGO: 00104

CLASE: Conocimiento sobre la salud

CLASE Cuidados de un nuevo

CODIGO: 1800

CODIGO: 5244

- Madre de 19 Lactancia materna años ineficaz R/C déficit de conocimiento - Conocimientos sobre la técnica de deficientes sobre la lactancia materna la técnica del M/P escasa amamantamiento producción de leche

CONOCIMIENTO: MATERNA

LACTANCIA ASESORAMIENTO LACTANCIA

INDICADORES ACCIONES: - Beneficios de la lactancia materna - Proporcionar inf - Técnica adecuada de sobre las vent amamantamiento al bebe desventajas - Posición adecuada del lactante amamantamiento durante la lactancia - Mostrar la form - Evaluación del pezón amamantamiento - Valorar la facilidad ESCALA de soporte p Ningún conocimiento :1 alimentación de pec Conocimiento escaso :2 Conocimiento moderado :3 Conocimiento sustancial :4 Conocimiento extenso :5

- Producción de DOMINIO calostro Sexualidad

DOMINIO: Conocimiento y conducta de salud

CAMPO: Familia

- Conocimientos CLASE deficientes de Reproducción técnica de amamantamiento CÓDIGO: 00221

CLASE: Conocimiento sobre la salud

CLASE Cuidos de crianza de u bebé

CODIGO: 1819 CODIGO: 5568

- Madre de 19 Proceso de años maternidad ineficaz R/C conocimiento - Conocimientos deficiente M/P no deficientes sobre demuestra técnica la técnica del básica de cuidado amamantamiento del bebé

CONOCIMIENTO: LACTANTE

CUIDADO

DEL

EDUCACION PATERNA

INDICADORES - Colocación de mantas alrededor del lactante - Como bañar al lactante - Colocación de pañal de lactante - Cuidados del cordón umbilical - Como vestirlo de forma adecuada ESCALA Ningún conocimiento Conocimiento escaso

:1 :2

ACCIONES: - Observar las necesi aprendizaje de la ma - Enseñar a la habilidades para c recién nacido - Dar información s lactancia y uso de ch - Brindar sesión sob del recién nacido - Dar información s

Conocimiento moderado Conocimiento sustancial Conocimiento extenso

- Hábitos Intestinales: 3 deposiciones (Meconios) al día -Hábitos Vesicales Frecuencia: 4 a 5 micciones al día -Horas de sueño del Recién Nacido entre 1516 horas/día. No presenta tiene problemas para dormir

DOMINIO Afrontamiento/ Tolerancia al estrés CLASE Estrés neurocomportament al

:3 :4 :5

cuidado de aseo pe recién nacido

DOMINIO: Salud Funcional

CAMPO: Familia

CLASE: Crecimiento y desarrollo

CLASE Cuidos de crianza de u bebé

CODIGO: 0118 CODIGO: 8250 ADAPTACION DEL RECIEN NACIDO

CÓDIGO: 00117 INDICADORES Disposición para - Atención a estímulos manejar la - Interacción con el cuidador - Evacuación intestinal conducta organizada del - Eliminación urinaria lactante M/P ESCALA estados de sueñoDesviación grave del rango normal vigilia definida y :1 mediciones Desviación sustancial del rango fisiológicas normal estables :2 Desviación moderada del rango normal :3 Desviación leve del rango normal :4 Sin desviación del rango normal :5

CUIDADOS DESARROLLO

ACCIONES: - Ayudar a los p planificar los cuidad las conductas y los del bebé - Señalar ac autorreguladores de - Facilitar descanso c bebé muestre señ estrés

IV.

EJECUCION

TEMAS -

DIA/ FECHA /HORA

Técnica de Lactancia materna Limpieza del cordón umbilical y 07/05/2015 temperatura Cuidados del Recién Nacido ( Baño y Vestimenta) Actitudes Normales del Recién Nacido (Hábitos vesicales, intestinales y de sueño)

V.

RESPONSABLE

Est. Mónica Rocio Cutipa Calizaya

EVALUACION PAE Valoración Se hizo toda la posible recolección de datos, no hubo interferencias. Diagnostico Se pudo obtener diagnósticos de acuerdo al estado del RN. Planeamiento En la búsqueda del Noc y Nic fue un poco difícil, pero se pudo culminar con lo determinado. Ejecución La madre escucho atentamente, estuvo disponible para toda la información brindada. Evaluación Se pudo completar con todo lo propuesto. PROCESO Todo se realizó eficazmente, se alcanzó con el objetivo trazado.