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• Mary Luz Flores

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UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA

Proceso de Atención de Enfermería Bronquitis Crónica DOCENTE: ENF. YENI IGLESIAS FLORES} ALUMNA: CAMPOS CUMPA, ROSA DE LAS MERCEDES. ENFERMERIA VI

CAJAMARCA, MAYO DEL 2011.

Proceso de Atención de Enfermería Bronquitis Crónica

Proceso de Atención de Enfermería I.

VALORACIÓN 1. ANAMNESIS: 1.1. Datos de Filiación ❀ ❀ ❀ ❀ ❀ ❀ ❀ ❀ ❀ ❀ ❀

Nombre del paciente Sexo Etapa de vida Edad cronológica Lugar de Nacimiento Grado de instrucción Ocupación Fecha de ingreso Procedencia Forma de llegada Fuente de Información

: Y.S.A.J. : Masculino. : Niño. : 7años. : Tacna. : 2do G.primaria. : Estudiante. : 17/09/2013 - 10 am. : Emergencia. : Silla de ruedas. : Madre.

1.2. Historia de las molestias: Enfermedad actual: desde hace varios meses refiere astenia1, anorexia y pérdida de más de 2 kg de peso y desde hace 4-5dias presenta también disnea mayor de lo habitual, siendo en la actualidad mínimos esfuerzo, presencia de tos con flema (con pequeñas manchas de sangre) por más de 1 semana por las mañanas, dolor al toser, dolor de cabeza y febrícula2, por lo que su madre decide acudir a urgencia, refiere desde hace meses ronquidos intenso con somnolencia diurna en inactividad y problemas para dormir por la tos.

 Causa de la Consulta  Astenia, anorexia,

pérdida de peso, disnea, tos expectorante, dolor de cabeza, febrícula, problemas para dormir.

 Problema actual:  Bronquitis Recolección de Datos: Datos subjetivos: Paciente refiere: 1 2

Cansancio. Temperatura corporal entre los 37 y 38 grados centígrados.

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Proceso de Atención de Enfermería Bronquitis Crónica

    

“me duele el pecho y la barriga al toser” “me falta el aire y tengo miedo ahogarme”. “no puedo dormir porque comienzo a toser y no puedo estar tanto tiempo echado, debo estar casi sentado”. “tengo miedo a enfermarme mas “. Paciente refiere malestar general.

Datos objetivos:      

El paciente se encuentra ansioso, LOTEP, habla con dificultad. Tos a menudo. Paciente se encuentra en buen estado de higiene. Paciente afebril. Con dificultad respiratoria. Participa en su movilización pero con ayuda.

2. ANTECEDENTES PERSONALES 2.1. Antecedentes nocivos  Tabaco: no.

Coca: no

 Café: no

Drogas: no

2.2. Antecedentes Patológicos: ❃

Diciembre 2009: ingreso al H.R.C. presentar expectoración con hemoptisis y fiebres seguidas, lo cual fue diagnosticado y hospitalizado como laringotraqueitis. 2.3. Antecedentes Ginecológicos Ninguno 3. ANTECEDENTES FAMILIARES 3.1. Enfermedades Crónicas: No refiere. 3.2. Enfermedades herodofamiliares: No refiere. 4. EXAMEN FÍSICO a) Signos Vitales y somatometría: Peso: 37 kg. Estatura: 1.34 cm P.A.: 80/40 mm Hg. F.C.: 90 x’ F.R.: 30 x’ Tº: 37.5ºC Sat O2 : 96% Funciones biológica:

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Proceso de Atención de Enfermería Bronquitis Crónica Apetito: Disminuido.

Sueño: Alterado

Orina: Conservada

Deposición: disminuidas.



Sed: Aumentada

Apariencia general: Paciente en aparente estado general (LOTEP), con vía endovenosa. Piel seca y pálida ligeramente cianótica, no presenta signos de deshidratación.



Cabeza y cara: Ojos simétricos, pupilas isocoricas, mucosas húmedas; oídos CAE permeable, audición conservada, fosas nasales permeables.



Cuello: Simétrico no hay presencia de linfodenopatias.



Tórax: tórax en forma de tonel, sibilancias acompañadas con ronquidos, mayor tiempo en la inspiración y en la espiración, disnea frecuente.



Abdomen: Plano, blando, depresible; presencia de dolor luego de producirse el cuadro de tos.



Columna Vertebral: Normal



Extremidades: Normales.



Genitales: no evaluados.



Ano y recto: No evaluados

5. DATOS DE LABORATORIO Hemograma Valores del Paciente Basófilos 0% Eosinófilos 6% Mielocitos 0% Juveniles 0% Cayados 2% Segmentados 70% Linfocitos 15% Monocitos 7% Hto 25% Hb 7,90 g/dl Hematíes 5’000 000 / mm3 Leucocitos 9 600 / mm3 Grupo B Rh + Sanguíneo

Valores Normales 0-2% 0-3% 0% 0% 0-5% 42-75% 20-51% 0-10% 37-47% 12-16 g/dl 4,2-5,4 millones/mm3 4 500- 10 500 / mm3

Resultado del Rx. De Tórax: Imagen cavitada en lóbulo superior derecho (L.SD) y signos de atrapamiento aéreo. 6. HISTORIA DE MEDICAMENTACIÓN



Dieta blanda.



NaCl 9%1000 cc XX gotas x '.

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Proceso de Atención de Enfermería Bronquitis Crónica



Ceftriazona 1gr. EV c/ 12 h.



Lisalgil 2gr EV condicional a dolor intenso.



Nebulizaciones c/ 6 hrs. (0.5ml de Fenoterol + 0.5 ml de soluciona salina).



Oxigeno permanente a 2L/min.



Examen de Esputo (Baciloscopia).



Control de Funciones Vitales c/ 8 h.



Posición Fowler.

7. DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGÚN MODELO DE CLASIFICACIÓN DE DOMINIOS 1º Dominio Promoción de la Salud: Paciente refiere “no sé exactamente de qué se trata lo que tengo”, “necesito saber qué cuidados debo tener”. En cuanto a su estilo de vida, consume 10 cigarros al día, ya que antes consumía 2 cajetillas al día. Cuando siente algún malestar acude al médico, no se automedica. Presenta buen estado de higiene corporal, puesto que es ayudado por su nieto desde que está mal. 2º Dominio Nutrición: En el último mes presentó baja ponderal de aproximadamente 5 kg (su peso anteriormente ha sido 60 kg), a causa de la falta de apetito en estos últimos días, por el medio de ahogarse. Abdomen doloroso a la palpación, ruidos hidroaéreos presentes. Piel seca. No presenta edemas. 3º Dominio Eliminación: En lo referente a los hábitos intestinales, paciente presentó disminución de deposiciones desde hace más de un mes. En cuanto a los hábitos vesicales, micciona espontáneamente, no necesita sistemas de ayuda como pañal, no presenta alteraciones En cuanto a ruidos respiratorios presenta sibilancias y crepitaciones secas. Expectoración abundante con manchas de sangre. Disnea marcada y cianosis. 4º Dominio Actividad/ Reposo: En lo referente a sueño – descanso, paciente presenta problemas para dormir por la tos, tiene somnolencia diurna normalmente. No toma medicamentos para lograr dormir. En cuanto a la capacidad de autocuidado personal, el paciente es dependiente, puesto que no es capaz de movilizarse en la cama sin ayuda. La paciente deambula, va al baño, se alimenta y se viste con ayuda.

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Proceso de Atención de Enfermería Bronquitis Crónica La paciente presenta esfuerzo en cada actividad física que realiza. En la actividad circulatoria, su pulso es de 90 x’. Sus extremidades, tanto las superiores como las inferiores, se encuentran normales, no presentan cianosis ni frialdad. En la actividad respiratoria, paciente presenta una respiración irregular, presenta disnea, cianosis, fatiga, tos productiva (expectoración es blanca, adherente y mucosa). Presenta ayuda respiratoria (cánula binasal). 5º Dominio Percepción Cognición: La paciente tiene una escala de Glasgow de 15 puntos (AO: 4, RV: 5; RM: 6) La paciente se encuentra orientada en tiempo, espacio y persona. No presenta alteraciones sensoriales, ni en el proceso del pensamiento.’ 6º Dominio Autopercepción: La paciente tiene un concepto sobre sí mismo, adecuado. El cuidado de su persona, tanto corporal, vestimenta, como de alimentación, son adecuadas. 7º Dominio Rol/Relaciones: La paciente es de estado civil viudo, jubilado. Vive con su nieto, el cual es una fuente de apoyo para él. Refiere no presentar conflictos familiares, ni problemas como alcoholismo, drogadicción, o pandillaje. 8º Dominio de Sexualidad La paciente no presenta problemas de identidad sexual. 9º Dominio Afrontamiento/Tolerancia al Estrés: Paciente se muestra temeroso frente a enfermedades, debido al desconocimiento y falta de información de éstas, aunque trata de no evidenciarlo y mantenerse tranquilo. 10º Dominio Principios Vitales: Paciente de religión católica, pero no practicante. 11º Dominio Seguridad/Protección: La paciente presenta una piel íntegra e hidratada, así como también, mucosas hidratadas. Refiere no presentar antecedentes de violencia familiar, ni física ni psicológica. Presenta riesgo de presentar disnea severa, ya que presenta fatiga al realizar poca actividad. 12º Dominio de confort: La paciente presenta tórax y abdomen doloroso después de toser.

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Proceso de Atención de Enfermería Bronquitis Crónica II.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA 1. DIAGNÓSTICO DATOS ANALISIS E INTERPRETACION

Datos Subjetivos: “Me duele e pecho y la barriga al toser”.

En la bronquitis crónica es frecuente la presencia de tos expectorante. La tos es un movimiento de aire, súbito, ruidoso y violento, que tiende a despejar las vías respiratorias.

PROBLEMA

FACTOR RELACIONADO

Limpieza Acumulo ineficaz de las secreciones. vías áreas

de

EVIDENCIAS

CONCLUSIÓN DIAGNOSTICA

Limpieza ineficaz Dolor en el tórax y abdomen de las vías áreas r/c después de acumulo de toser. secreciones asociado torácico

Datos Objetivos: Dolor después de toser en el tórax y abdomen.

(http://www.msd.es/publicaciones/mmerc k_hogar/seccion_04/seccion_04_031.ht ml)

a

dolor y

abdominal.

Expectoraciones abundantes. Datos Subjetivos: “Me falta el aire constantemente y tengo miedo ahogarme”.

Intolerancia a la Es una afección que involucra una Intolerancia a la Desequilibrio entre Informes verbales r/c sensación de dificultad o incomodidad al actividad. aportes y demandas de fatiga o actividad respirar o la sensación de no estar de oxígeno. debilidad. desequilibrio entre recibiendo suficiente aire. aportes y demandas (http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spa nish/ency/article/003075.htm)

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oxígeno.

de

Proceso de Atención de Enfermería Bronquitis Crónica Datos objetivos:  Disnea.  Cianosis.  Dificultad respiratoria. Datos subjetivos:  “no puedo dormir porque comienzo a toser y no puedo estar tanto tiempo echado, debo estar casi sentado”. Datos objetivos: Sueño alterado. Datos subjetivos: “siento temor de mi estado de salud “. Datos Objetivos: Paciente ansioso.

La tos es un medio por el que una persona elimina de sus vías respiratorias secreciones y material extraño. Por supuesto, el sueño y el dolor siempre alteran el reposo y el sueño. En el transcurso de la enfermedad y los problemas del sueño van de la mano y alteran el ritmo normal de dormir y de despertar.

(Du Gas, Tratado Practica, 2000)

de

Deterioro del patrón de sueño.

Tos productiva.

Ansiedad.

Falta de aire y al temor de ahogarse.

Deterioro del patrón Sueño Alterado por de sueño r/c a tos las noches. productiva.

Enfermería

Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica: sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro en este caso por la bronquitis crónica. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente al individuo tomar medidas para afrontarlo.

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Paciente ansioso

Ansiedad r/c a la falta de aire y al temor de ahogarse.

Proceso de Atención de Enfermería Bronquitis Crónica 2. DIAGNOSTICO SEGÚN DOMINIOS DOMINIO 11 ☺ Seguridad/protección

☺ Clase 2 ☺ Código: 00031 ☺ Diagnóstico de

DOMINIO 4 ☺ Actividad/reposo

enfermería: Limpieza inefectiva de las vías

aéreas r/c acumulo de secreciones asociado a dolor torácico y abdominal. DOMINIO 4 ☺ Actividad/reposo

☺ Clase 4 ☺ Código: 00092 ☺ Diagnóstico de

☺ Clase 1 ☺ Código: 00095 ☺ Diagnóstico de enfermería: Deterioro del patrón de sueño r/c a tos productiva. DOMINIO 9 ☺ Afrontamiento/tolerancia al estrés

☺ Clase 2 ☺ Código: 000146 ☺ Diagnóstico de enfermería: Ansiedad r/c a la falta de aire y al enfermería: Intolerancia a la actividad r/c

temor de ahogarse.

desequilibrio entre aportes y demandas de oxígeno. 3. PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS: CONCLUSIÓN DIAGNOSTICA

PRIORIZACIÓN

Limpieza inefectiva de las vías aéreas r/c acumulo de secreciones asociado a dolor torácico y abdominal.

1

Intolerancia a la actividad r/c desequilibrio entre aportes y demandas de oxígeno.

2

Deterioro del patrón de sueño r/c a tos productiva.

3

Ansiedad r/c a la falta de aire y al temor de ahogarse.

4

Página 8

Proceso de Atención de Enfermería Bronquitis Crónica III.

PLANEAMIENTO Diagnóstico Limpieza

Objetivo

ineficaz

Al

Intervenciones de enfermería las 1. Enseñar al paciente método correcto para controlar la tos:

terminar

de las vías áreas

intervenciones de

r/c

enfermería,

acumulo

de

a.

secreciones

paciente

asociado a dolor

presentara

torácico

tos más eficaz.

y

Respirar profunda y lentamente mientras está sentado lo más incorporado posible.

Fundamento científico 1. La tos incontrolada cansa produciendo frustración.

y

es

Resultado ineficaz,

a. Al sentarse incorporado, los órganos abdominales se desplazan lejos de los pulmones, permitiendo una mayor expansión.

una b.

Usar la respiración diafragmática.

abdominal. c.

Aguantar la respiración durante 3 a 5 seg y después espirar lentamente todo lo posible por la boca (hay un hundimiento de la parte inferior de la caja torácica y abdomen). d. Hacer una segunda inspiración, sostenerla y toser desde el pecho (no desde la parte posterior de la boca y garganta) realizando dos toses cortas y fuertes. 2. Enseñar al paciente medidas para reducir la viscosidad de las secreciones: a. Mantener una adecuada hidratación: aumentar la ingesta de líquidos a 2 o 3 litros al día, si no está contraindicado por un descenso del gasto cardiaco o nefropatía. b. Mantener una humedad adecuada del aire inspirado. 3. Auscultar los pulmones antes y después de que tosa el paciente. 4. Fomentar o proporcionar una buena higiene bucal después de toser.

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b. La respiración diafragmática reduce la frecuencia respiratoria y aumenta la ventilación alveolar. c. ,d El aumento de volumen de aire en los pulmones fomenta la expulsión de secreciones.

2.

Las secreciones espesas son difíciles de arrancar y pueden producir tapones de moco, que pueden originar atelectasias.

3. Esta valoración ayuda a evaluar la eficacia de la tos del paciente. 4. Una buena higiene bucal favorece una sensación de bienestar e impide la halitosis.

El

paciente

manifestó el

dolor

que ha

disminuido durante turno.

el

Proceso de Atención de Enfermería Bronquitis Crónica 5. La enfermera apoyara firmemente el área dolorosa, en tanto tose. Enseñar esta misma técnica al paciente a lograr el mismo propósito si sostiene una pequeña almohada sobre el área dolorosa, a menos que no pueda hacerlo. 6. Realizar fisioterapia respiratoria (percusión, drenajes posturales) para movilizar las secreciones espesas y tenaces por el árbol traqueobronquial.

5. Al sostener el área dolorosa al toser, evitara que el dolor sea más intenso.

1. Oxigenoterapia prescrita: 2 L/min.

1. Esta medida aumenta los niveles de oxígeno

6. Los exudados en alveolos y los broncoespasmos debidos a un aumento de las secreciones broncopulmonares puede reducir los esfuerzos respiratorios y dificultar el intercambio gaseoso.

Intolerancia a la

Al

actividad r/c

intervenciones de

circulante. Un flujo superior aumenta la retención

manifestó

desequilibrio entre

enfermería,

el

de dióxido de carbono. La utilización de cánula

realizar

podrá

binasal en vez de mascarilla reduce el temor que

actividades

aportes y demandas de oxígeno.

terminar

paciente

las

siente el paciente al ahogarse.

realizar actividades libres

2. Nebulizaciones c/ 6 hrs. (0.5ml de Fenoterol

2. Los broncodilatores ayudaran en humedecer más

+ 0.5 ml de soluciona salina).

la mucosa de las vías respiratorias, ayudar a

de disnea.

calmar su irritación, diluir las secreciones viscosas y aflojar las costras que a menudo se forman en las infecciones. 3.

Explicar las actividades y factores aumentan la demanda de oxígeno. a. Tabaco. b. Temperaturas extremas. c. Peso excesivo d. Estrés. e. Actividades diarias.

que

3. El tabaco, las temperaturas extremas y el estrés,

4. Dar ideas al paciente para conservar la energía: 4. a. Sentarse siempre que sea posible, cuando realice actividades., p ej. En una silla mientras se ducha.

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producen vasoconstricción, aumento el esfuerzo cardiaco y las demandas de oxígeno. Un exceso de peso aumento la resistencia periférica, incrementando también el esfuerzo cardiaco.

Puede evitarse un gasto energético excesivo distribuyendo las actividades y dejando suficiente tiempo para recuperarse entre una y otra actividad.

El

paciente

libres esfuerzo.

de

Proceso de Atención de Enfermería Bronquitis Crónica b. c. d.

Distribuir las actividades a lo largo del día. Programar adecuados periodos de reposo. Alternar las tareas fáciles y difíciles a lo largo del día. 5. Aumentar gradualmente las actividades del paciente, conforme vaya aumentando su tolerancia.

5. Mantener una respiración moderada mediante el ejercicio supervisado mejora la fuerza de los músculos accesorios y la función respiratoria.

6. Enseñar al paciente técnicas respiratorias eficaces, como una respiración diafragmática y con labios fruncidos.

6. La respiración diafragmática impide la respiración

7. Después de la actividad, buscar respuestas anormales al aumento de la actividad: a. Descenso de la frecuencia del pulso. b. Descenso o ausencia de cambios en la TA. c. Excesivo aumento o descenso de la frecuencia respiratoria. d. Incapacidad de que el pulso regrese a la frecuencia en reposo, transcurrido tres minutos de la actividad. e. Confusión, vértigo, movimientos no coordinados.

7. Puede valorarse la intolerancia a la actividad

8. Planificar adecuados periodos de descanso de

8. Los periodos de reposo dan al cuerpo un periodo

acuerdo con el programa diario del paciente.

superficial, rápida e ineficaz que normalmente acompaña a la bronquitis. La respiración con labios fruncidos ralentiza la espiración, mantiene durante más tiempo la insuflación alveolar y controla en cierto modo la disnea.

evaluando el estado cardiaco, circulatorio respiratorio.

de

bajo

gasto

energético,

aumentando

y

la

tolerancia a la actividad.

Deterioro

del

patrón de sueño r/c

El paciente dormirá 1. Administrar antitusígenos sus 8 horas sin según ordene el médico. interrupciones libre de tos.

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o

expectorantes 1. Una tos expectorante interfiere con el sueño y ahorra las energías. Habrá que usar los antitusígenos con cuidado, ya que con una completa depresión del reflejo tusígeno puede producir atelectasias, al

El paciente durmió sus 8 horas libre de tos.

Proceso de Atención de Enfermería Bronquitis Crónica a tos productiva. 2. Cabecera 30° o posición semi fowler.

impedir los movimientos de las secreciones traqueobronquiales. 2. Disminuye la acumulación de secreciones en los pulmones y/o conductos respiratorios

3. Favorecer la relajación: 3. Dormir resulta difícil hasta que se logre la relajación. a. Proporcionar un ambiente oscuro y El ambiente hospitalario puede deteriorar la tranquilo. relajación. b. Permitir que escoja la almohada, las sabanas y las mantas. c. Proporcionar los rituales reconfortantes a la hora de dormir, según sea necesario. d. Garantizar una buena ventilación del cuarto. e. Cerrar la puerta de la habitación si el paciente lo desea. 4. Tomar medidas para controlar la tos: 4. Evitará la estimulación de la tos y la interrupción del a. Abstenerse de dar al paciente líquidos fríos sueño. o calientes a la hora de acostarse.

5. Ayudarle en la rutina habitual de la hora de 5. Seguir una rutina familiar en el momento de acostarse, p. ej., higiene personal, aperitivo,

acostarse puede ayudar a favorecer la relación y el sueño.

música. El paciente 1. Proporcionar un ambiente tranquilo y silencioso 1. Reducir los estímulos ambientales favorece la demostrara técnicas cuando el paciente nota falta de aire. relajación. falta de aire y al respiratorias para 2. No dejar al paciente solo durante los periodos 2. El paciente necesita que le tranquilicen, sabiendo temor de ahogarse. disminuir la disnea: agudos de falta de aire. que en caso de necesitar ayuda la tendrá.  Una buena tos. 3. Durante los periodos agudos de falta de aire 3. Las medidas pueden ayudar a reducir la sensación  Buena hacer lo siguiente: de asfixia. respiración. a. Abrir las cortinas y las puertas.  Fisioterapia b. Eliminar el equipo innecesario. respiratoria. c. Limitar las visitas.

Ansiedad r/c a la

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Proceso de Atención de Enfermería Bronquitis Crónica d. Eliminar el humo y los olores. 4. Animar al paciente a usar las técnicas 4. Concentrarse en la respiración diafragmática o con respiratorias, sobre todo durante los momentos labios fruncidos ralentiza la frecuencia respiratoria y proporciona al paciente una sensación de control. de ansiedad aguda.

Página 13

Proceso de Atención de Enfermería Bronquitis Crónica IV.

EJECUCIÓN Se procedió a la aplicación de las actividades proyectadas según el plan de cuidados, priorizando en preservar la función respiratoria; así como impedirle riesgos de infección.

V.

EVALUACIÓN Se hizo la evaluación de los objetivos determinados dentro del plan de cuidados, para evaluar la importancia de los mismos.

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