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Colegio Nacional De Educación Profesional Técnica P

Plantel: “Dr. Víctor Bravo Ahuja” - Tuxtepec

Nombre del docente: L.E Tania Severiano Cuevas

Nombres de los integrantes: Yadira Guadalupe Hipólito Mejía Heidy Jocelyn Mérida Chigo

Nombre del módulo: Enfermería pediátrica

Proceso Atención De Enfermería

Grupo: 503

San Juan Bautista Tuxtepec, Oaxaca.

Yadira Guadalupe Hipólito Mejía. Heidy Jocelyn Mérida Chigo.

2 Índice Introducción…………………………………………………………………………...3 Justificación…………………………………………………………………………...4 Objetivo general……………………………………………………………………...5 Objetivo específico…………………………………………………………………..5 Proceso salud enfermedad Definición……………………………………………………………………………… Etiología……………………………………………………………………………….. Clasificación…………………………………………………………………………… Signos y síntomas…………………………………………………………………...... Anatomía y fisiología………………………………………………………………….. Prevención……………………………………………………………………………… Diagnostico……………………………………………………………………………… Tratamiento…………………………………………………………………………….. Complicaciones……………………………………………………………………….. Metodología del proceso enfermero Valoración……………………………………………………………………….. Historia clínica de enfermería………………………………………………… Planeación……………………………………………………………………….. Ejecución……………………………………………………………………….. Evaluación……………………………………………………………………….. Conclusión……………………………………………………………………….. Glosario………………………………………………………………………..

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3 INTRODUCCIÓN

El Proceso Atención Enfermería (PAE) es un formato el cual es utilizado para la implementación de cuidados de enfermería, que se debe dar a pacientes con diferentes patologías dándoles el enfoque que merece cada individuo respetando su ideología, cultura, dándole una satisfacción a la integridad que merece en la unidad hospitalaria

he implementado el beneficio a la salud . Diseñado para

paciente femenina de 8 años, refiere dolor pb apendicitis aguda, con intervención quirúrgica (apendicetomía), este proceso está integrado con objetivos que se pretenden lograr con la paciente, esto obtenido a partir de la exploración y valoración, incluyendo 5 diagnósticos realizados de diferente tipo (real, de riesgo, educación para la salud y bienestar) favoreciendo resultados competentes a la intervenciones que debe realizar el personal de enfermería , con la disposición de llevarlos acabo.

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4 JUSTIFICACIÓN El propósito de este método enfermero es la aplicaciones de

conocimiento

teóricos hacia la práctica asistencial que otorga la enfermería en un enfoque de cuidado, estableciendo todo lo requerimientos, logrando cubrir las necesidades asistenciales

de la paciente con Apendicitis

ya sean individuales o grupales

aplicándolas a una comunidad o a la sociedad misma, estructurándolos y llevando un control sistematizado, así lograr óptimos resultados, actuando de la mejor manera posible.

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5 OBJETIVO GENERAL Diseñar estrategias para mantener y mejorar la salud de la paciente. Fomentar la enseñanza al autocuidado, para disponer de una calidad de vida placentera. Guiar al manejo de la recuperación temprana posterior a la intervención quirúrgica.

OBJETIVO ESPECIFICO 

Guiar a la paciente al mantenimiento de su salud por medio de la Educación para la Salud.



Establecer tiempos y formas del proceso enseñanza aprendizaje de modo que adquiera un aprendizaje significativo y aplicable para mejorar su calidad de vida.



Coordinar el aprendizaje adquirido, mediante la mejoría de la paciente

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6 PROCESO SALUD ENFERMEDAD. APENDICITIS AGUDA DEFINICIÓN. La apendicitis aguda es el trastorno más frecuente de la infancia, que requiere una cirugía de urgencia. El diagnostico no es fácil en los niños, lo que explica la frecuencia de perforación (30 – 60%). La mitad de los niños con apendicitis perforada han sido atendidos por otros médicos antes de establecerse el diagnostico. En riesgo de la perforación es máxima en los niños de 1 a 4 años de edad (70 – 75%) y mínimo en la adolescencia (30 – 40 %), época en donde la incidencia alcanza su cenit. El problema para diferenciar la apendicitis de otras causas comunes de dolor abdominal y el aumento de la morbimortalidad que acompaña a la perforación convierten a la apendicitis en uno de los principales motivos de preocupación clínica entre los pediatras.

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7 ETIOLOGIA. En todos los casos, la apendicitis es causada por la obstrucción de la luz apendicular (taponamiento del espacio libre en su estructura parecida a un tubo), se conocen tres causas de esta obstrucción: 1) Taponamiento por un elemento presente en el intestino, como ser: un pequeño fragmento de heces fecales endurecidas (fecalito), un residuo alimentario lo suficientemente duro para tapar el orificio apendicular o elementos extraños como una pepa de uva, de cítricos u otros similares. 2) Taponamiento por hinchazón de sus paredes linfoides (edema de la mucosa). La obstrucción secundaria a un edema de la mucosa puede asociarse a infecciones sistémicas o entéricas, de carácter viral o bacterial (Yersenia, Salmonella, Shigella) que provienen del intestino mismo o llegan al apéndice a través de la sangre 3) Las infecciones por parásitos (Ascaris lumbricoides, Enterobius vermicularis o larva de Taenia) pueden también ocluir la luz del apéndice y causar apendicitis.

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8 CLASIFICACIÓN. Etapa 1. Apendicitis simple o catarral: cuando se obstruye la luz del apéndice el moco que segrega, como segrega cualquier parte del intestino, no puede fluir libremente y comienza a acumularse en su interior. Esto hace que las bacterias que forman parte de la flora intestinal se multipliquen en exceso y comience el proceso inflamatorio. En esta etapa el apéndice tiene un aspecto exterior normal y sólo se puede identificar la inflamación al microscopio. Etapa 2. Apendicitis flemonosa o fibrinosa: poco a poco el apéndice se distiende al aumentar su presión interior. Llega un momento que la presión es tanta que la sangre no puede irrigar correctamente el apéndice. El aspecto del apéndice es inflamatorio: rojo y agrandado. Etapa 3. Apendicitis gangrenosa: las paredes del apéndice se van debilitando, tanto por la falta de riego sanguíneo, como por el aumento de la presión interna. Hay partes que empiezan a necrosarse y se vuelven de color negro pudiendo segregar pus. Etapa 4. Apendicitis perforada: finalmente las paredes se rompen y se libera todo el pus y las heces hacia el interior de la cavidad abdominal, dando lugar a una peritonitis

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9 SIGNOS Y SINTOMAS. Los signos y síntomas clínicos dependen de las fases de la apendicitis en el momento de la exploración. La triada clásica (De Murphy) consiste en: 

Dolor



Náuseas y vómitos



Fiebre.

En la fase inicial de la obstrucción apendicular, el dolor tiene una localización periumbilical vago no definido. Dicho dolor es constante, de intensidad progresiva y se incrementa con la deambulación. Por tanto, el paciente buscará reposo. Más adelante aparecen náuseas o vomito. La anorexia es más frecuente. La fiebre no es muy alta (38.3-39.4ºC). Con frecuencia, cuando la temperatura axilar todavía se halla sólo discretamente aumentada, puede observarse ya una diferencia de más de 1 °C con la temperatura rectal (disociación axilorrectal). La diarrea es rara se manifiesta en pequeñas deposiciones mucosas causadas por la irritación del colon sigmoides. A medida que la inflación evoluciona el dolor emigra hacia las zonas de irritación peritoneal, generalmente a la fosa iliaca derecha. La explicación de la distribución del dolor es resultado de la elongación de la pared inflamada del apéndice. Cuando el proceso inflamatorio se extiende a la serosa, se afecta el peritoneo parietal y el dolor se desplaza hacia la localización del apéndice. Más tarde la diseminación difusa del dolor corresponde al desarrollo de una peritonitis generalizada. Si el apéndice tiene una posición retrocecal, el dolor se refleja al lado o al dorso y puede simular los síntomas de una artritis séptica de cadera o un absceso de psoas. La progresión de los síntomas, desde el inicio hasta la perforación, se produce habitualmente entre 36 a 48 horas. Si el diagnostico se retrasa más de 36-48 horas, la tasa de perforación excede del 65%.

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10 ANATOMIA Y FISIOLOGIA. El apéndice se origina en el ciego y se ubica en el cuadrante abdominal inferior derecho. Puede situarse en el hemiabdomen superior o en el lado izquierdo en niños con anomalías congénitas de la posición intestinal o después de una reparación quirúrgica que ha involucrado el intestino. Otras posturas del apéndice incluyen las posición retrocecal, retroilíaca o pelviana. En el primer año de vida, el apéndice tiene una morfología en embudo, con baja predisposición a la obstrucción.33 Los folículos linfoides que pueden obstruir el apéndice alcanzan un tamaño máximo durante la adolescencia. El mesenterio no alcanza su desarrollo completo en los niños más pequeños; cuando se produce una perforación, es frecuente la evolución a la peritonitis.

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11 PREVENCION Los pasos principales para prevenir la apendicitis se basan en: Llevar una dieta rica en fibra, que facilitan un mayor movimiento en el proceso digestivo. Entre los alimentos recomendables se encuentran la mayoría de las frutas y verduras y, sobre todo, los cereales integrales. Durante el proceso de tratamiento y, sobre todo en las fases iniciales, es importante la ingesta de antibióticos que prevengan la proliferación de microorganismos en el aparato digestivo que sean responsables de infecciones y de esta manera evitar que la enfermedad se agrave. Evitar el estrés y mantener un descanso adecuado.

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12 DIAGNOSTICO Exploración física La historia clínica y la exploración física deben orientarse a la búsqueda de los signos de la apendicitis y a la exclusión de otros diagnósticos. Los datos de la historia que sugieren el diagnostico de apendicitis comprenden el inicio del dolor antes que los vómitos o la diarrea la pérdida del apetito, la migración del dolor de la zona periumbilical a la fosa iliaca derecha, y el empeoramiento del mismo durante el traslado a la consulta o al hospital. La apendicitis evoluciona hacia la perforación en un plazo de 48 a 72 horas sin tratamiento; por eso, la duración de los síntomas clínicas y establecer la estrategia de tratamiento. La exploración física comienza por la inspección del niño y el aspecto del abdomen. Los niños con apendicitis suelen moverse a tiendas, despacio, inclinándose hacia delante y con una ligera cojera. El niño puede protegerse la fosa iliaca derecha con la mano y mostrarse reticente a tumbarse en la camilla de exploración (suelen ponerse en posición fetal). En las primeras fases de la apendicitis, el abdomen se encuentra plano. Si se aprecian cambios de coloración o petequias, debe pensarse en un traumatismo abdominal. La distensión

del

abdomen indica una complicación del tipo de perforación u obstrucción. Signos positivos durante la exploración física El Signo de Blumberg Es la descompresión brusca dolorosa del abdomen y tiene gran importancia en revelar irritación peritoneal. También es conocido como signo del rebote. En la exploración del abdomen, el signo de Blumberg se investiga haciendo presión suave y profunda con la punta de los dedos unidos cubriendo unos 2 cm (en la fosa iliaca derecha), para luego y súbitamente retirar la mano observando si

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13 la maniobra produce dolor agudo. El estiramiento brusco del peritoneo parietal irritado, al causar el efecto de rebote, origina ese dolor. El dolor de rebote se debe examinar con cuidado. Si se palapa el abdomen en profundidad y se retira bruscamente la mano que lo explora, cualquier niño sentirá dolor o miedo; por eso, no se recomienda esta medida. Es preferible la percusión digital suave en todos los cuadrantes para explorar la irritación peritoneal de rebote en todos los grupos de edad, pero sobre todo en los niños asustados.

Signo del Obturador El apéndice inflamado puede estar en contacto con el músculo obturador, localizado en la pelvis, causando irritación del mismo. El signo del obturador se demuestra haciendo que el paciente flexione y rote la cadera hacia la línea media del cuerpo mientras se mantiene en posición acostada boca-arriba, o posición supina. La prueba es positiva si la maniobra le causa dolor al paciente, en especial en el hipogastrio.

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14 Signo del Psoas A menudo el apéndice, el apéndice inflamado se ubica justo por encima del llamado musculo psoas del modo que el paciente se acuesta con la cadera flexionada para aliviar el dolor causado por el foco irritante sobre el musculo. El signo del psoas se confirma haciendo que el paciente se acueste en decúbito supino mientras que el examinador lentamente extienda el muslo derecho; haciendo que el psoas se contraiga. La prueba es positiva si el movimiento le causa dolor al paciente.

Signo de Rovsing La palpación profunda de la fosa ilíaca izquierda puede producir dolor en el lado opuesto, la fosa ilíaca derecha, lo cual describiría un signo de Rovsing positivo, uno de los signos usados en el diagnóstico de la apendicitis. La presión sobre el colon descendente que se refleja en el cuadrante inferior derecho es también una indicación de irritación del peritoneo.

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15 Datos de laboratorio Hemograma: El estudio de laboratorio en los niños con sospecha de apendicitis se suele basar en un hemograma completo. Muchos niños con apendicitis presentan leucocitosis o desviación a la izquierda, pero no es un dato constante. En el proceso inflamatorio que se inicia, los leucocitos son los primeros en aumentar a expensas de los linfocitos, esto se refleja en un recuento alto a las pocas horas de iniciada la sintomatología. Después de las 48 horas puede haber un secuestro celular en el tejido inflamado disminuyendo los leucocitos circulantes, lo que explicaría que en algunos casos existe una leucopenia relativa. Diversos trabajos muestran una alta correlación entre leucocitosis y desviación izquierda con apendicitis aguda. Técnicas de imagen Las técnicas de imagen, que ayudan al examen de los niños con sospecha de apendicitis, comprenden la radiografía simple de abdomen o tórax, la ecografía, el enema opaco y rara vez la tomografía computarizada (TC). Los signos de apendicitis en la placa de abdomen son el apendicolito calcificado, la distensión u obstrucción del intestino delgado y el efecto de una masa de tejido blando. Radiografia de torax: Diagnóstico de apendicitis, se encuentran signos con alta

sensibilidad pero

poco específicos como

la

dilatación del colon ascendente, un nivel localizado en el cuadrante inferior derecho, escoliosis con concavidad hacia la derecha, borramiento de la silueta del psoas y niveles hidroaéreos múltiples en las peritonitis. La presencia

de

un

fecalito,

tiene

un

100%

de

especificidad, pero se visualiza en menos de un 10% de los casos.

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16 Ecografia abdominal La ecografía abdomino-pélvica ha demostrado ser útil en el diagnóstico de apendicitis. La visualización de un apéndice con signos inflamatorios, con líquido en su interior, no compresible y con un diámetro mayor de 6 mm., son signos con una alta especificidad. Además la investigación de un apendicolito, un aumento de la ecogenicidad de la grasa pericecal, adenopatías mesentéricas y la presencia de líquido libre, apoyan el diagnóstico especialmente en los casos que no se logra visualizar el apéndice. La ecografía tiene su mayor rendimiento en pacientes sin excesiva grasa abdominal, en la edad pediátrica y en mujeres.

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17 TRATAMIENTO Los niños con apendicitis no perforada requieren una preparación mínima antes de la intervención, basada en la administración de líquidos y antibióticos por vía intravenosa. El uso de los antibióticos es polémico en la apendicitis no complicada, pero reduce la incidencia de infecciones posoperatorias de la herida. La apendicectomÍa debe iniciarse en las primeras horas después de establecer el diagnostico y generalmente se realiza a través de una incisión en la fosa iliaca derecha. Se ha recurrido a la apendicectomÍa por laparoscopia en los niños y su tasa de complicaciones es similar a la apendicectomÍa aborta. La intervención laparoscópica es más cara, pero acorta la estancia hospitalaria, de forma que el coste s equivalente. La apendicectomÍa en una apendicitis no perforada se asocia a un índice muy bajo de complicaciones, una recuperación rápida y una estancia hospitalaria corta (2-3 días). Si el apéndice esta perforado, sobre todo en caso de peritonitis generalizada, se precisa una considerable reanimación con líquidos y antibióticos de amplio espectro durante algunas horas antes de la intervención. La aspiración nasogástrica está indicada en caso de vómitos o distensión abdominal significativa. Los antibióticos deben cubrir los microorganismos más habituales (Bacteroides, Escherichia coli, Klebsiella y especies de Pseudomonas). Las pautas intravenosas más utilizadas comprenden la ampicilina (100mg/kg/24 horas), la gentamicina (5g/kg/24 horas) y la climdamicina (40 mg/kg/24 horas) o el metronidazol (Flagyl) (30mg/kg/24 horas). La apendicectomÍa se puede realizar con o sin drenaje de la cavidad peritoneal y los antibióticos se mantienen durante 7 a 10 días. A veces, al absceso localizado se drena con una técnica abierta o percutánea y se pospone la apendicectomÍa para una segunda intervención selectiva al cabo de 4 a 6 semanas. A diferencia de la apendicitis no perforada, el curso posoperatorio se caracteriza por la necesidad continuada de líquidos, fiebre, formación e abscesos intrabadominales, sepsis e íleo paralitico prolongado (45 días).

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18 COMPLICACIONES Las complicaciones posibles de la apendicitis comprenden: 

Perforación del apéndice,



Inflamación general de la cavidad abdominal (peritonitis),



Aparición de infección (absceso) dentro del apéndice,



Perforación de los intestinos, muerte de tejido intestinal (gangrena),



Inflamación de una parte del sistema circulatorio (sistema venoso porta) con formación de pus (pileflebitis).

Este último padecimiento es una complicación rara pero muy letal de la apendicitis, y se caracteriza por escalofríos, fiebre alta, agrandamiento del hígado (hepatomegalia), y coloración amarilla (ictericia) de la piel.

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19 METODOLOGIA DEL PROCESO ENFERMERO VALORACION Los patrones funcionales de salud nos permitieron recolectar información sobre las respuestas humanas de nuestra paciente ya que son considerados como modelo enfermero para valorar y organizar información y como método para abordar el examen físico de la usuaria, por tal razón para la valoración de este proceso enfermero, se utilizó como base los patrones funcionales de salud. FECHA DE INGRESO: 26 de septiembre de 2019 NOMBRE: Luna Muriel Vázquez Hernández. GENERO: Femenino. EDAD: 8 años RELIGION: Católico. DX MEDICO AL INGRESAR: Dolor abdominal PB apendicitis aguda.

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20 HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA Dominio 1 promoción de la salud Paciente escolar referida en su unidad de salud con actitud inquieta debido en donde se encuentra. Su madre refiere que cuenta con todas sus vacunas hasta el momento, acude a sus citas médicas con el pediatra de manera particular. Niega malos hábitos de higiene al igual que el consumo de tabaco y alcohol. Dominio 2 Nutrición Paciente con un peso de 22 kg. Con apetito normal, sin dificultad para deglutir, con un poco de nauseas, abdomen doloroso debido a la intervención quirúrgica que se le realizó. Dentadura parcialmente completa, con mucosa oral intacta. Se observa piel sin anomalía alguna, mucosas húmedas y sed normal.. Dominio 3 eliminación. En cuanto a eliminación intestinal la paciente se encuentra sin ningún tipo de sonda ni pañal. Existe presencia de heces con características normales y la eliminación de orina es de igual manera con características normales. Sudoración normal. En cuanto al sistema pulmonar su respiración es normal, sin secreciones y ruidos respiratorios normales. Dominio 4 Actividad y reposo. Antes de su hospitalización la madre refiere que la paciente dormía en ocasiones más de 8 horas, sin realizar siestas durante el día. Ya que acudía a talleres por parte de su escuela.

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21 En su estadía en el hospital su horas de sueño son entre 2 a 3 horas durante el día, deambula con un poco de dolor abdominal por la herida quirúrgica con ayuda de su familiar. En cuanto al equilibrio de la energía no presenta fiebre, sin cambios visuales. Las respuestas cardiovasculares respiratorias se encuentran regulares en cuestión del pulso. Llenado capilar normal y sin alteraciones en la presión arterial. Dominio 5 percepción y cognición Paciente orientada en las tres esferas de tiempo sin alteración del proceso del pensamiento, con ansiedad frente a la reacción de la enfermedad y sin defectos en el lenguaje. Refiere conocer el porqué de su hospitalización, sin alteración del habla. Dominio 6 autopercepción La paciente se encuentra un poco inquieta cuando el personal de salud se acerca a ella, después de cierto tiempo ya toma confianza y contesta a las preguntas del personal, se le nota un poco ansiosa con expresiones de dudas, Dominio 7 Rol/ relaciones Paciente comenta estudiar en 3° grado de primaria, vive con su familia, se nota interés y cansancio en la madre al momento del cuidado de la niña. Refiere ser muy allegada a su abuela. Dominio 8 Sexualidad. Dominio 9 Afrontamiento/Tolerancia al estrés. Capaz de participar en su autocuidado, seguimiento a todos la lineamentos, acepta limitaciones que no logra hacer, permite ayuda de familiares o personal, muestra autoestima alta.

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22 Dominio 10 Principios vitales Ante el interrogatorio muestra señales de intereses, de religión católica, responde que le gusta mucho la música y la literatura. Dominio 11 Seguridad y protección Integridad cutánea normal, sin anomalías persistentes en la herida quirúrgica, catéter periférico con buena permeabilidad, con barandales arriba para evitar caídas. Dominio 12 Confort Refiere poca intensidad de dolor en la herida quirúrgica, con algo de nauseas. Solicitó al personal hojas para colorear y así distraerse un rato. Dominio 13 Crecimiento y desarrollo. Actualmente está en actividades recreativas en su escuela de acuerdo a su edad. Su madre refiere que su nutrición es equilibrada, que por lo regular lleva una alimentación balanceada para su desarrollo.

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23 DIAGNISTICO DE ENFERMERIA VALORACION DE ENFERMERÍA AL INGRESO DATOS GENERALES Nombre del paciente: Luna Muriel. Edad: 8 años Fecha de ing. al serv. 26/sep/19 Persona de referencia……………………………………..…………………. Teléfono………………………….. Procedencia: Admisión ( ) Emergencia (x ) Otro ( ) Forma de llegada: Ambulatorio ( x ) Silla de ruedas ( ) Camilla ( ) Peso………….. Estatura ……….… T/A…...……..… FC… FR…………… T°…………….. Fuente de información: Paciente ( ) Familiar/Amigo ( x) Otro………….……………………………………….. ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRÚRGICOS HTA ( ) DM ( ) Gastritis/Ulceras ( ) Asma ( ) TB ( ) Otros ...……………………………………… Cirugías: Si ( x ) No ( ) Especifique …………………………………………..….. Fecha ……...………….. Alergia y otras reacciones: Fármacos ( ) Alimentos ( ) Otros ( ) Signos y síntomas ……………………………………………………………………………………………………… VALORACION DE ENFERMERÍA SEGÚN DOMINIO Dominio 1: Promoción de la Salud Clase 1: Toma de Conciencia Ud. cuida su salud: Si( x ) No( ) Realiza controles médicos periódicos: Si(x ) No( ) Frecuencia: ….…..…... Estilos de vida/Hábitos: Uso de Tabaco Uso de Alcohol Si( ) No( x) Cant./ Frec. ………..……. Si( ) No( x ) Cant./ Frec. ………..…….... Comentarios: …………………………………………………………………………………………………………… Consumo de Medicamentos con o sin indicación: ¿Qué toma actualmente? Dosis /Frec. Ultima dosis: ______________________ ____________ _______________ ______________________ ____________ _______________ Motivo de incumplimiento de indicaciones médicas en la familia y comunidad Estado de higiene: Corporal……………si………..…..…... Hogar………......................................................... Comunidad……………si….….…..….. Estilo de alimentación……….……………..……... Clase 2: Manejo de la Salud. Está en algún programa de atención integral Si ( ) No (x ) Cumple con sus citas Si ( x ) No ( ) Cumple con el régimen indicado Si ( x ) No ( ) Asiste a charlas educativas de salud Si ( ) No ( x ) Pone en práctica los conocimientos recibidos Si ( x ) No ( )

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24 Dominio 2: Nutrición Clase 1: Ingestión; Clase 2: Digestión; Clase 3: Absorción; Clase 4: Metabolismo Cambio de peso durante los últimos 6 meses: Si(x ) No( ) Apetito: Normal(x) Anorexia( ) Bulimia( ) Obesidad( ) Rechazo( ); Dificultad para deglutir: Si( ) No(x ) Nauseas(x) Pirosis( ) SNG No( ) Si ( ) Alimentación( ) Drenaje ( ) Abdomen: Normal( ) Distendido ( Doloroso ( x) Ruidos Hidroaéreos: Aumentado ( ) Disminuido ( ) Ausentes ( x ) Drenaje: Si ( ) Características ( ) No ( x ) Comentarios Adicionales: …………………………………………………………….……… Dentadura: Completa( x) Ausente( ) Incompleta( ) Prótesis( ); Mucosa Oral: Intacta (x ) Lesiones ( ) Comentarios: …………………………………………………………………………………………………………… Piel: Normal ( x ) Enrojecida ( ) Pálida ( ) con hematoma ( ) Ictericia ( ) sucia ( ) Clase 5: Hidratación Piel: Seca ( ) Turgente ( ) Edema ( ) Signo del pliegue ( ) Mucosas: Húmedas (x) Secas ( ) Sed: aumentada ( x ) Disminuida ( ) Comentarios: ……………………………………………………………………..…………. Dominio 3: Eliminación Clase 1: Sistema Urinario Habito, vesicales: frecuencia……………………………………………………………… Disuria ( ) Retención ( ) Incontinencia ( ) Polaquiurea ( ) Nicturia ( ) Hematuria ( ) Pañal ( ) Sonda ( ) Fecha de colocación……….……………. Colector ( ) Fecha de colocación………….……. Comentarios……………………………………………….. Clase 2: Sistema Gastrointestinal. Hábitos intestinales: Número de deposición por: Incontinencia ( ) Diarrea ( ) Frecuencia ( ) Características……………………..…………………. Estreñimiento ( ) Ostomia ( ) Vómitos ( ) Cantidad ….…..…..… Comentarios …………………...…………………….…..…………………………… Clase 3: Sistema tegumentario Sudoración: Normal (x) Diaforesis ( ) Clase 4: Sistema Pulmonar Respiración: Oximetría de Pulso ( %) Disnea ( ) Polipnea ( ) Ortopnea ( ) Aleteo nasal ( ) Tos: No (x ) Si ( ) Tipo: ……………..……………………………….………………Secreciones: No ( x ) Si ( ) Características ……….…………………..……………………… Ruidos respiratorios: murmullo vesicular: Normal(x ) Roncantes( ) Sibilantes( ) Crepitos( ) Estertores( ) Orofaríngeo ( ) Tubo endotraqueal ( ) Respirador ( ) Traqueotomía ( )

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25 Dominio 4: Actividad y Reposo Clase 1: Reposo y Sueño Horas de sueño…………8horas…… Se despierta temprano ( ) Sueño: Tranquilo ( x ) Insomnio ( ) pesadilla ( ) fraccionado ( ) Somnolencia diurna ( ) Usa algún medicamento para dormir ( ) Comentarios………….………………………………………………. Clase 2: Actividad y ejercicio Capacidad de autocuidado 0 = Independiente ( x) 1= Ayuda de otros ( x) 2 = Ayuda de personal y equipo ( ) 3 = Dependiente incapaz ( ) 0 1 2 3 Movilización en la cama Deambula Tomar Alimentos Ir al Baño / Bañarse Vestirse ACTIVIDADES 0 1 2 3 Movilización en la cama Deambula Tomar Alimentos Ir al Baño / Bañarse Vestirse ACTIVIDADES 18 Aparatos de ayuda: Ninguno (x ) Muletas ( ) Andador ( ) Silla de Ruedas ( ) Bastón ( ) Otros ( ) No Movilidad de miembros: Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parálisis ( ) Fuerza muscular: Conservada (x ) Disminuida ( ) Comentarios adicionales…..……………………………………………………..………..………….………………. Clase 3: Equilibrio de la Energía Fiebre: Si ( ) No ( x); Tipo: Intermitente ( ) Remitente ( ) Reincidente ( ) Constantes ( ) Cambios Visuales: imagen..…………………………………………… Color……………………..…………..… Alteración del campo: Vacío ( ) Estático ( x ) Espigado ( ) Protuberante ( ) Movimiento: Ondulante ( ) Dentado ( ) Titilante ( ) Denso ( x ) Fluido ( ) Sonido: Tono. …Agudo. Palabras…….………………….. Letargo ( ) Fatiga ( ) Cansancio ( ) Clase 4: Respuestas cardiovasculares respiratorias Pulso: Regular ( x) Taquicardia ( ) Bradicardia ( ) Arritmia ( ) Pulso periférico: Pedio ( ) Poplíteo ( ) Carotideo ( ) Comentario: ………………………………………………………………………………………………………….… Edema: Si( ) No( x ) Localización…….......……………. Distensión yugular ( ) PVC( ) Cartografía ( ) Piel: Fría ( x) Sudorosa ( ) Pálida ( ) Cianótica ( ) Llenado capilar ………………………………….. Hipotensión ( ) Hipertensión Arterial () Agitación ( ) Disnea de esfuerzo: Si ( ) No (x) Desbalance toraco abdominal: Si ( ) No (x ) Retracción intercostal: Si ( ) No ( ) Retracción xifoidea Si ( ) No ( ) Respuesta disfuncional al destete del ventilador Si ( ) No ( ) Dominio 5: Percepción y Cognición Clase 1: Atención; Clase 2: Auscultación; Clase 3: Sensación y Percepción; Clase 4: Cognición Orientado: Tiempo ( x ) Espacio ( x ) Persona (x ) Lagunas mentales: frecuentes ( ) Espaciadas ( ) Alteración del proceso del pensamiento Si ( ) No ( x ) Confusiones: Agudas ( ) Crónicas ( ) Alteraciones Cinestésicas Si ( ) No (x ) Reacción frente a la enfermedad: Ansiedad (x) Indiferencia ( ) Desesperanza ( ) Alteraciones: Auditivas ( ) Visuales ( ) Olfatoria ( ) táctiles ( ) Gustativas ( )

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26 Defectos del lenguaje……………………………………………………………………………….…………………. ¿Qué conoce Ud. Sobre su enfermedad? Comentarios: …………………………………………………………………………………………………………… Clase 5: Comunicación Alteración del habla: Afonía: Si( ) No( x ) Dislalia: Si( ) No( x) Disartria: Si( ) No(x ); Tartamudeo: Si( ) No( ) Alteración para expresar pensamientos: Afasia: Si( ) No(x ) Disfasia: Si( ) No( x) Apraxia: Si ( ) No ( ) Dislexia: Si( ) No( ) Diferencia cultural( ) Medicamentos. Comentarios…………………………………… Dominio 6: Autopercepción Clase 1: Autoconcepto; Clase 2: Autoestima; Clase 3: Imagen corporal Participación en el autocuidado: Si(x ) No( ) Sentimiento de culpa: Si() No(x); Sentimiento de fracaso: Si( ) No( ) Resentimiento: Si ( ) No ( x); Cólera: Si( ) No(x ); Temor: Si( x) No( ); Expresiones de duda: Si( x) No( ); Apatía:Si( ) No( x); Ansiedad: Si( x) No( ); Falta de iniciativa:Si( ) No(x ); Acepta sus puntos fuertes:Si(x ) No( ); Acepta sus limitaciones: Si ( x) No ( ); Expresiones negativas sobre si mismo: Si ( ) No ( x) Resistencia al cambio: Si ( ) No ( x); Autoestima: Alta ( x) Baja ( ) Aceptación de la imagen corporal Si ( x ) No ( ) Pérdida de una parte corporal: Si ( ) No (x ) Sentimientos negativos sobre su cuerpo Si ( ) No ( ) Comentarios: …………………………………..………………….……………………………………………………….. Dominio 7: Rol / Relaciones Clase 1: Rol de cuidados; Clase 2: relaciones familiares; Clase 3: Desempeño del rol Estado civil: ……..…… Profesión:……………..……… Con quien vive: solo( ) con su familia(x ) otros( ) Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de niños: Desinterés ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( ) Cansancio ( ) Otros ( x ) Composición familiar: Divorcio ( ) Muerte ( ) Nacimiento de un nuevo ser ( ) Relación individual y de la familia frente a estos acontecimientos: Rol que desempeña dentro de la familia: Efectivo (x ) Inefectivo ( ) Conflictos familiares: No ( x ) Si ( ) Especifique:………………………………………………..……………………………………..…………………….. Relaciones intrafamiliares: ………..……..…. Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadicción ( ) Pandillaje ( ) 20 Dominio 8: Sexualidad Clase 1: Identidad sexual; Clase 2: Función sexual; Clase 3: Reproducción. Problemas sexuales: Si ( ) No ( ) Especifique..………………………………………………………………… Alteraciones en el logro del rol sexual: Si ( ) No () Satisfacción Sexual: Inefectivo ( ) Efectivo ( ) Ultima menstruación……….……………………………………….……………………………………………….…. Problemas

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27 mestruales: Si ( ) No ( ) Especifique……………..…………………………………………….. Secreciones anormales: Si ( ) No ( ) Especifique...………..……………………………………………….. Motivo de disfunción sexual: Enfermedad( ) Biológica( ) Psicológica( ) Usa algún medicamento: Si ( ) No( ) Especifique:…….……………………………………………………………. Utiliza algún método anticonceptivo: Si ( ) No ( ) Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia al Estrés Clase 1: Respuesta post Traumática; Clase 2: Respuestas de afrontamiento; Clase 3: Stress Neuro Comportamental. Tristeza y negación a pérdida de familiares: Muerte: Padres ( ) Hermano ( ) Cónyuge ( ) Hijo ( ) Tiempo de fallecimiento...…………………………… Violencia familiar: Física ( ) Psicológica ( ) Sexual ( ) Especifique: ………………………………………… Intento de suicidio: Si ( ) No ( x) Comentarios: ………………..……………………………………………….. Sistema nervioso simpático; Normal ( x) Problemas ( ) Signos: Palidez ( ) Bradicardia( ) Taquicardia( ) Hipertensión Paroxística( ) Diaforesis( ) Manchas( ) Otros ..……………………………………….………………………………….…………………… Conducta del lactante: Normal ( ) Inadecuada ( ) Signos: Irritabilidad( ) Nervioso( ) Inquieto( ) Flacidez( ); Movimientos: Coordinados( ) Incordinados( ) Dominio 10: Principios Vitales Clase 1: Valores; Clase 2: Creencias; Clase 3: Congruencias de las acciones con los valores y las creencias. Conexiones con: Arte: Sxi( ) No( ) Música: Si( x) No( ) Literatura: Si( x) No( ) Vacilación: Si ( ) No ( ) Retraso en toma de decisiones: Si ( ) No ( x) Cuestionamiento de valores: Si ( x ) No ( ) Religión: …Catolica………..…. Práctica: Si( x ) No( ) Confía en su líder espiritual: Si ( ) No ( ) 21 Dominio 11: Seguridad y protección Clase 1: Infección; Clase 2: Lesión física, Clase 3: Violencia; Clase 4: Peligros ambientales Integridad cutánea: Si ( ) No ( x); Lesiones: Si ( ) No ( x ); Zonas de presión: Si ( ) No ( ); Catéteres: Periférico Si ( x) No ( ) Procedimientos invasivos: Si (x) No() Especificar: ………………….… Sujeciones: Si( ) No( x); Barandas: Si(x) No( )x; Nivel de conciencia:…………… Escala de Glasgow: ….... Dominio 12: Confort Clase 1: Confort físico; Clase 2: Confort ambiental; Clase 3: Confort Social Dolor / Molestias: Si ( x ) No ( ) Especificar Intensidad: ………………………………………………… Tiempo y frecuencia: ………………………………………………………………. Nauseas: Si ( x) No () Aceptación del grupo: Si (x ) No ( )

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28 Retraimiento: Si ( ) No ( x ) Actividades recreativas: Si (x ) No ( ) Relaciones Sociales y familiares: …………………………………………………………………………...… Comentarios: …………………………………………………………………………………………………….. Dominio 13: Crecimiento y desarrollo Clase 1: Crecimiento; Clase 2: Desarrollo Actividades Psicomotrices en relación con edad: ………….………………………………..………………………. Diagnósticos Nutricionales: Desnutrición global: Leve ( ) Moderada ( ) Crónica reaguda ( ) Severa ( ) Riesgos nutricionales: Obesidad ( ) Diagnóstico de desarrollo: Normal ( )

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29 PLANEACION.

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32 EJECUCION Los cuidados que le brindamos a nuestra paciente fueron: 

Curación de la herida quirúrgica.



Vendaje abdominal.

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33 EVALUACION

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34 CONCLUSIONES

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35 GLOSARIO Hematuria: sangre en la orina. Hematemesis: Vómito de sangre procedente del aparato digestivo Inmunosupresión: Supresión o disminución de las reacciones inmunitarias. Puede ser debida a la administración deliberada de fármacos inmunosupresores, empleados en el tratamiento de enfermedades autoinmunes, o en receptores de órganos trasplantados para evitar el rechazo.

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BIBLIOGRAFIA.

Bibliografía https://www.siicsalud.com/dato/sic/213/126115.pdf. (s.f.).

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