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• Eloisa Castillo Espinosa

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INTRODUCCIÓN El Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI) público a finales del 2016 las principales causas de muerte a nivel nacional, siendo la tercer causa el cáncer y la cuarta las enfermedades cerebrovasculares, de ahí la importancia de que el personal de enfermería desarrolle habilidades y obtenga conocimientos inherentes al paciente neurocritico, mediante los cuales se evitan complicaciones, se acorta la estancia y se mejora el estado clínico de la paciente así como obtención de satisfacción personal y profesional. Al paciente neurocrítico lo caracteriza sus cuidados complejos y demandantes que requiere una importante especialización en cuanto a práctica y conocimientos. El conocimiento de la fisiopatología cerebral es imprescindible para proporcionar atención eficaz y eficiente así como minimizar los efectos adversos. El presente proceso de atención de enfermería se realizó durante dos días consecutivos hacia una paciente que paulatinamente presentó hemiparesia derecha diagnosticándose mediante resonancia magnética con meningioma de la convexidad parietal izquierda, este, es un tumor que se desarrollan en las meninges que cubren al cerebro y a la médula espinal. Los meningiomas por lo general crecen lento y no invaden el tejido normal que las rodea. Razón por la cual se ingresa a quirófano, sangrando en el transoperatorio 4500ml clasificado como choque hipovolémico grado IV que se trata ahí mismo. Ingresa a la terapia intensiva neurológica del Hospital General de México, se realizó una amplia valoración de enfermería para llevar a cabo el proceso de atención de enfermería basado en la metodología PES, mediante el cual se crearon cinco diagnósticos de enfermería atendiendo las diferentes necesidades de la paciente, se formularon planes de cuidado con previo fundamento para brindar atención de calidad a la paciente, también se evaluó la ejecución de dichos planes. La esmerada atención y recomendaciones hacia el medico que brindó el personal de enfermería, permitió que la paciente mostrara mejoría clínica, estabilidad hemodinámica y control del edema cerebral, optimizando la perfusión posterior al sangrado masivo que presentó. La ejecución de este proceso se realizó por el interés de conocer acerca de la patología ya mencionada y aplicar los conocimientos profesionales sobre el cuidado del paciente neurocritico y problemas agregados.

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OBJETIVO GENERAL Elaborar un plan de cuidados especializado en paciente neurocritico para ofrecer atención integral y eficiente mediante el conjunto de conocimientos adquiridos en el aula. OBJETIVOS ESPECÍFICOS *Valorar a la paciente de manera cefalocaudal y por aparatos y sistemas para identificar de manera temprana posibles anomalías. *Elaborar diagnósticos de enfermería reales y de riesgo según los problemas detectados durante la valoración de enfermería. *Realizar intervenciones de enfermería para limitar o reparar alteraciones planteadas en los diagnósticos *Evaluar las intervenciones realizadas en lapsos determinados de tiempo. METODOLOGIA Selección y descripción genérica del caso Los criterios de inclusión para la selección de la paciente fueron: estar internada en el servicio de unidad de cuidados intensivos neurológicos y encontrarse bajo sedación. El criterio de exclusión fueron pacientes dados de alta o prealta del servicio, pacientes con Glasgow de 15 puntos. La paciente se seleccionó y se valoró el día 28 de marzo del 2017, se realizaron actividades ese mismo día y el 29 del mismo mes, la paciente ABBB de 30 años de edad, ingreso del día 27 de marzo del 2017 a las 15 horas procedente del servicio de quirófano por resección de meningioma (lesión extraxial 60 x 64 x 82mm), shock hipovolémico hemorrágico IV, acidosis metabólica y plaquetopenia moderada. Familiares refieren que desde la adolescencia ha presentado cefaleas de moderada a gran intensidad llegando al vómito, en 2015 inicia con disminución de la fuerza en miembro torácico el cual se agrava en el 2016, comprometiendo el miembro pélvico ipsilateral, razón por la cual acude a médico general el cual la refiere al Hospital General de México, se toma resonancia magnetica de cráneo evidenciando masa tumoral en zona parietal izquierda que comprime el ventrículo lateral ipsilateral con consecuente hernia uncal transtentorial descendente y subfalcina. Presenta sangrado transoperatorio de 4500 ml aproximadamente, se transfunden 3 concentrados eritrocitarios, 6 concentrados plaquetarios, 6 plasmas frescos, reanimación hídrica y coloide (albumina) así como triple apoyo vasopresor (vasopresina, norepinefrina y adrenalina). Se recibe con RASS -3, shock hipovolémico y acidosis metabólica remitidos, vasopresores en destete (vasopresina y norepinefrina) así como ventilación mecánica en asistocontrolado. La recogida de datos se llevó a cabo mediante un instrumento de valoración utilizando las técnicas de exploración física, además del expediente clínico y la 2

entrevista indirecta. Las fuentes de información en las que se realizó la búsqueda de información fueron primarias y secundarias así como guías de practica clínica. MARCO TEORICO El meningioma típico es una lesión solitaria, encapsulada, bien circunscrita, fibrosa, extraxial, que se proyecta de las meninges hacia el cerebro, comprimiéndolo sin invadirlo. Por tener un crecimiento lento puede adquirir tamaños gigantescos, sin mucho edema cerebral y con poca clínica neurológica. Constituyen la neoplasia extraaxial de origen no glial más frecuente del sistema nervioso central y representan 15% del total de tumores intracraneales. Estos tumores derivan de células aracnoideas meningoteliales que abundan en las granulaciones de Paccioni, de ahí que su localización más frecuente sea la superficie dorsal (convexidad) del cerebro.1 Son neoplasias generalmente benignas; sin embargo, se han descrito estirpes malignas dentro de las que destacan las variantes anaplásicas y angiomatosas. Los meningiomas benignos son tumores de lento crecimiento, grado I de la Organización Mundial de la Salud, potencialmente curables por resección total. Son más frecuentes en mujeres entre la cuarta y sexta décadas de la vida. Algunos meningiomas tienen receptores que interactúan con las hormonas sexuales como la progesterona, los andrógenos y, con menos frecuencia, los estrógenos. La expresión del receptor de progesterona se observa más frecuentemente en los meningiomas benignos, tanto en hombres como en mujeres. En hombres aparecen generalmente hasta después de la sexta década de la vida, cuando las concentraciones de testosterona disminuyen. Se caracterizan por tener una base amplia de implantación dural, morfología en copa de hongo, bordes lisos rodeados por un halo de líquido cefalorraquídeo y pedículo nutricio vascular. Se encuentran adheridos a la dura y su circulación proviene de la arteria carótida externa. Algunas veces invaden la dura, penetran el hueso y se extienden al músculo y los tejidos blandos. En algunas ocasiones el hueso que se encuentra en contacto con el meningioma se vuelve grueso. Clasificación Los meningiomas son los tumores intracraneales primarios más frecuentes en adultos, y representan aproximadamente 30% de estos. El 90% son benignos y se clasifican según la OMS en grado I, y entre 6-10% restante tiene características

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Leyva Pérez I, Guerrero Avendaño G, Hernández Paz J,R. Meningiomas: apariencia por tomografía y por resonancia magnética. Localizaciones más frecuentes, Anales de Radiología México 2013;1:36-44 http://www.medigraphic.com/pdfs/anaradmex/arm-2013/arm131g.pdf

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patológicas agresivas y mayor rango de recurrencia, clasificándose como atípicos (grado II) y malignos (grado III).2 Signos y síntomas Los signos y síntomas más frecuentes de los meningiomas son cefalea, anosmia, disminución de la agudeza visual, amaurosis, papiledema, parestesias, epilepsia, disminución progresiva de la fuerza, náuseas y mareos, los cuales suelen aparecer como consecuencia del efecto de masa sobre otras estructuras cerebrales. se caracterizan por tres tipos de síntomas generales: Epilepsia, déficit neurológico focal y trastornos neuropsicológicos; en cuanto a la epilepsia, esta suele ser focal, sobre todo secundaria a daños en la región parietal, frontal o temporal; la clínica neurológica se relaciona habitualmente con la afectación de los pares craneales, encontrando así, que los del surco olfatorio se asocian con alteraciones del I par; los del tubérculo de la silla con afectación del II par; los de seno cavernoso con compromiso de los pares oculomotores; los localizados en el ángulo pontocerebeloso con afectación del V, VII y VIII par; y los del peñasco-agujero magno con afectación de pares bajos (IX-XII)3 El edema asociado a los meningiomas tiene un origen vasogénico, y probablemente está relacionado con la secreción por parte del tumor del factor de crecimiento endotelial, y con menor frecuencia es el resultado directo de la compresión sobre el cerebro adyacente o de la compresión/invasión de los senos venosos; la presencia de edema intraaxial puede predecir un mayor índice de recidiva, también puede ocasionar un deterioro en las funciones del tallo en sentido rostro-caudal que termina en paro cardiorrespiratorio. Los ubicados en la región parasagital pueden producir atrofia óptica, papiledema, convulsiones, déficit motor o sensitivo progresivos y trastornos de la esfera mental. Los localizados en la convexidad se caracterizan por trastornos mentales y déficit focales. Los del esfenoide se caracterizan por proptosis con compromiso del nervio óptico, los nervios oculomotores y la rama supraorbitaria del trigémino. Los del tracto olfatorio cursan con anosmia, atrofia óptica ipsilateral y papiledema contralateral. Hipertensión intracraneal El síndrome de hipertensión intracraneal es con frecuencia la primera manifestación de un tumor cerebral. El síndrome puede ser secundario al efecto compresivo, ya sea por el tamaño del tumor o el edema circundante, por el edema o por la obstrucción de la circulación normal del líquido cefalorraquídeo, causando 2

López Flores G, Gutierrez Díaz J, Bustos Salcedo J, Sallabanda Diaz K, Historia natural y clasificaciones de los meningiomas de base craneal. Revista mexicana de neurociencia, en-feb, 2011; 12(1): 38-49 http://revmexneuroci.com/wp-content/uploads/2014/05/Nm111-05.pdf 3 Paola Gutiérrez & Camilo Fajardo. Alteraciones Neuropsicológicas Secundarias A Meningioma Del Surco Olfatorio Revista Vanguardia Psicológica / Año 4 / Volumen 4 / Numero 1, marzo-septiembre / pp. 1-16 / ISSN 2216-0701

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hidrocefalia. El dolor de cabeza se presenta como parte de los síntomas iniciales, pero con el transcurso de la enfermedad este síntoma aqueja al 70% de los casos de acuerdo a la rapidez con que el tumor crece. Los pacientes sufren de cefaleas de reciente aparición, que tiene inicio focal pero rápidamente se generaliza, es más grave en la madrugada, aumenta con los movimientos y con maniobras de valsalva y no cede a analgésicos comunes. Diagnostico Examen neurológico seguido por una resonancia magnética o una tomografía computarizada. Se podría realizar una angiografía por resonancia magnética o una arteriografía para ayudar a los médicos a planificar una embolización. Radiografía simple de cráneo Desde el desarrollo de la tomografía computarizada y la resonancia magnética, la radiología simple de cráneo ha dejado de emplearse en el diagnóstico de los meningiomas; además, únicamente el 15% de los meningiomas intracraneales puede manifestar algún dato reconocible en el estudio radiológico simple, como la presencia de hiperostosis, osteólisis y alteraciones en los surcos vasculares, etc. Tomografía computarizada Permite detectar una gran mayoría de tumores, siendo una técnica valida por su rapidez y por su utilización sin problemas en pacientes portadores de dispositivos implantables, como marcapasos o neuroestimuladores. La TC es superior a la RM para evidenciar los efectos sobre el hueso adyacente, especialmente la destrucción ósea que puede aparecer en los meningiomas atípicos y malignos, o la hiperostosis asociada a los meningiomas benignos. Resonancia magnética En las variedades atípica y malignas, presentan áreas necróticas, hemorrágicas y quísticas que le confieren una señal heterogénea, y los límites de separación con el parénquima circundante suelen ser menos definidos Angiografía cerebral La angiografía convencional ya no constituye una prueba fundamental en el diagnóstico de los meningiomas intracraneales; sin embargo, en dos situaciones, la angiografía convencional puede estar justificada, en los casos que sea indispensable para la planificación quirúrgica de meningiomas íntimamente adheridos a grandes vasos intracraneales o cuando se realiza una embolización preoperatoria para minimizar la perdida hemática durante la cirugía. Tomografía por emisión de positrones La tomografía por emisión de positrones (PET) es una técnica que se ha mostrado útil para la distinción de diferentes tumores cerebrales, incluidos los meningiomas. En estos tumores, la PET con 18F-fluorodexoxiglucosa permite diferenciar no sólo el grado de malignidad, sino también la posibilidad de recidiva 5

Tratamiento Cirugía: El tratamiento de elección es la resección quirúrgica completa de la masa tumoral, acompañada de una extirpación generosa de la duramadre que lo rodea y, si existe infiltración del hueso, éste debe ser también resecado. Sin embargo, esta situación ideal sólo es posible en los meningiomas espinales, de la convexidad y de la hoz. Radioterapia: La radiocirugía estereotáctica es una alternativa importante para dos tipos de meningiomas: aquéllos de pequeño volumen situados en áreas críticas o de mayor dificultad para el acceso quirúrgico, y como una opción complementaria para los resecados parcialmente; en ambos casos, el criterio de tratamiento estriba en que los tumores tengan menos de 35 mm de eje mayor. APLICACIÓN DEL PROCESO DE ENFERMERIA

Nombre: BBAB Sexo: Femenino Edad: 30 años S.de procedencia: quirófano Fecha de ingreso a la UCI: 27/03/2017 Días de estancia: 1 Diagnostico medico de ingreso: PO. Craneotomía con resección de meningioma

HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA a) Antecedentes no patológicos Paciente femenina originaria de la Ciudad de México, soltera, cuenta con carrera profesional sin embargo su ocupación es ama de casa; habita en casa propia, con todos los servicios. b) Antecedentes heredofamiliares Padre padece de diabetes mellitus tipo II c) Antecedentes patológicos Alergia a AINES, Butilhioscina y sulfas. Tabaquismo desde los quince años de edad hasta el año 2016 a razón de 10 cigarrillos por día u ocasional. Consumo de marihuana, última vez en noviembre del 2015. Enfermedades de la infancia: neumonía en diversas ocasiones, hipertrofia congénita de píloro corregida quirúrgicamente al mes de nacimiento, cefalea acompañada de vomito desde la adolescencia, niega enfermedades crónico degenerativas, antecedentes transfusionales presentes. Indicaciones Médicas -Dieta licuada de 2000kcal en 1000ml para 24 horas -Posicion semifowler/barandales en alto -Cepillado de dientes y enjuague con clorhexidina cada 8 hrs 6

-Medias Ted al muslo -Glucemia capilar cada cuatro horas -Mantener ventilación mecánica a parámetros establecidos -Fisioterapia pulmonar y aspiración frecuente de secreciones 1. DFH 125mg IV cada 8 hrs 2. Paracetamol 1gr IV C/8hrs PRN 3. Omeprazol 40 mg IV C/24 hrs 4. Dexametasona 8 mg IV c/8hrs 5. Cefalotina 1gr Iv c/8 (1) 6. MgSO4 1gr IV c/8hrs 7. Vitamina E 400ui por SNG c/8hrs 8. Vitamina C 1gr IV cada 12 hrs 9. Manitol 200ml p/10 min. C/6hrs -Salina .9% 1000 + 60mEq KCL p/24 hrs -Salina .9% 100ml + 8 mg de norepinefrina a DR -Salina .9% 100ml + 40u vasopresina infusión a DR -Salina .9% 100ml + Midazolam 150mg IV p/12 hrs c/12 hrs - Salina .9% 100ml + 300 mg tramadol infusión iv para 24 hrs. VALORACIÓN CEFALOCAUDAL a) Examen general Paciente se encuentra en posoperatorio inmediato de resección de meningioma de la convexidad parietal izquierda, bajo efectos de sedación con midazolam a 18mg/hr, con RASS de -3, respuesta ante estímulos dolorosos, localizando punto algico con miembro superior izquierdo y apertura ocular. Vendaje en capelina sobre herida quirúrgica de 15 cm, no se aprecia sangrado en capa, presenta drenovack subgaleal de 1/8, drenando contenido serohematico, con gasto de 300ml en 24 horas. Pupilas isocoricas reflexicas, lento en pupila izquierda. Ligera quemosis en ojo derecho y secreción blanquecina en ojo izquierdo; desviación de la mirada vertical ascendente, mucosas deshidratadas. Presenta apoyo ventilatorio mediante tubo endotraqueal #8.5 alma de acero, fijado en numero 20; en modalidad asistocontrolada por volumen, en sincronía, con Fr 15rpm, Vt 500ml, I:E 1:2, PEEP 5cmH2O, trigger 2cmH2O y 40% FiO2, presenta 7

automatismo respiratorio, murmullo vesicular presente en ápices derecha e izquierda, con saturación por medio de pulsioximetria de 99%, monitorización de capnografia con onda acorde a la frecuencia respiratoria, de 34mmHg. Sonda levine cerrada #16 en narina izquierda, residuo gástrico de 80ml de aspecto hemático. Catéter central trilumen 7Fr, instalado el día 26 de marzo, cubierto con apósito transparente, sitio de punción sin datos de infección, catéter periférico sellado #14 en miembro superior izquierdo, línea arterial #20 en arteria radial izquierda, se aprecia la muesca dicrotas y anacrotica, presión arterial invasiva de 157/70 mmHg, PAM de 99mmHg, presión arterial no invasiva de 155/85mmHg PAM 108mmHg con apoyo de vasopresor, norepinefrina a .08 mcg/kg/min y vasopresina a 1.2 ud/hr, ruidos cardiacos rítmicos, 80 lpm. Palidez de tegumentos, con edema generalizado +, turgencia aumentada, temperatura axilar de 37.4 grados centígrados, petequias de 1mm de diámetro en miembros superiores e inferiores a razón de 12 por miembro, aproximadamente. Hematoma en ambos pies. Pulsos centrales y periféricos palpables (carotideo, radial, braquial, poplíteo, pedio y tibial) con ligero aumento de la amplitud +, frecuencia de 80 pulsaciones por minuto. Abdomen blando, perímetro abdominal de 112 cm, ruidos hidroaereos hipoactivos de 2 en un minuto. Sonda vesical tipo Foley #14 con 10ml de agua, instalada el día 27 de marzo, a derivación, fija en cara interna de la pierna, diuresis ámbar, de aspecto diluido, gasto urinario a razón de 2.7ml/kg/hr. Presenta sangrado transvaginal. Reflejo patelar presente con hiperreflexia derecha, flexión plantar de miembro inferior izquierdo, babinsky y sucedáneos no valorables debido a sedación. VALORACION POR APARATOS Y SISTEMAS SISTEMA RESPIRATORIO Paciente bajo efectos de sedación con RASS de -3 y SAS de 2 puntos. Los signos vitales durante el turno Fr 17 rpm, FC 80 lpm, T/A invasiva de 157/70 mmHg, PAM de 99mmHg, se observa curva con asenso rápido y muesca dicrota, presión arterial no invasiva de 155/85mmHg PAM 108mmHg mediante medición en brazo derecho, con apoyo de vasopresor, norepinefrina a .08 mcg/kg/min y vasopresina a 1.2 ud/hr. Presión venosa central de 8 cmH2O, 6mmHg, temperatura axilar de 37.4 grados centígrados, saturación por pulsioximetria de 99%, capnografía de 34mmHg.

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Ventilación Vía aérea permeable mediante cánula endotraqueal alma de acero No. 8.5, con fijación tensa en #20, con ventilación mecánica en asisto control por volumen con FiO2 de 40%, frecuencia respiratoria de 15 rpm, PEEP 5cmH2O, Vc 500ml, I:E: 1:2. Escasas secreciones serohematicas fluidas por tubo endotraqueal, moderadas por boca de aspecto incoloro, reflejo tusígeno y nauseoso presente. No se aprecian facies de dolor. Patrón respiratorio Paciente eupneica, normoventilando 510ml de Volumen corriente, respiraciones rítmicas sin compromiso en la compliance, amplexación o amplexión. Ruidos respiratorios Murmullo vesicular en ápices y bases, hipoventilación basal derecha y apical. Respiración GASOMETRIAS Arterial, pH:7.35 PaO2:290.9mmHg PaCO2: 32.8mmHg HCO3:17.7mmol EB:-8 Lac: 6.4 SaO2 98.9% Venosa, pH: 7.29 PvO2:62.7mmHg PvCO2:40mmHg HCO3:19 mmol/L EB: -7 Lac: 7.2 SvO2 87% En la gasometría arterial muestra equilibrio acido base con marcada hiperoxemia, hipocapnia para manejar edema cerebral e hipocarbonatemia así como hiperlactatemia. En la gasometría venosa se aprecia acidosis metabólica e hiperlactatemia. El anión Gap para esta muestra se encuentra en 14.40 mmol/L de probable causa hipercloremica; CO2 esperado 37 ±2. PaO2 esperada según la FiO2 es de 200mmHg±10mmHg Hemoglobina en 5.8g/dl, hematocrito de 16.7%, CMHb34.7g/dl, VCM 90.6fl. La radiografía de tórax se observan tres cervicales, simetría clavicular, ocho arcos costales sin aplanamiento, se observa el arco aórtico, muestra tramas radiopacas basales. Tubo endotraqueal y sonda gástrica, electrodos de monitorización continua, así como catéter central con su extremo en desembocadura de vena cava superior.

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Índices de oxigenación PaFi 727.25, la paciente se descarta para SDRA debido al valor obtenido y no presentar criterios de Berlin, con alto riesgo de toxicidad por oxígeno, el IO de 12.9, se encuentra tres unidades por encima de la basal, representa LPA. Por método de Fick se calculó el CaO2 8.48ml/dl, CvO2 6.89 ml/dl, DavO2 1.59ml/dl, VO2 238.5, DO2 1142.5, PEO2 .12%, PAO2 175.48, CcO2 8.1, DAaO2 -115, Qs/Qt .3%, por lo tanto se observa que la paciente cursa con una disminución del contenido arterial, venoso y capilar de oxígeno por lo tanto existe una diferencia arterio venosa de oxigeno disminuida que nos indica un gasto cardiaco alto con disminución de las resistencias periféricas, acortando el tiempo para la extracción por lo tanto se encuentra disminuida. SISTEMA CARDIOVASCULAR Monitoreo hemodinámico no invasivo PANI 155/85mmHg PAM 108mmHg medición en brazo derecho, frecuencia cardiaca de 80 lpm, con soporte vasopresor. Electrocardiograma de doce derivaciones muestra un ritmo sinusal, con RR regular, frecuencia cardiaca de 74 lpm, onda P positiva de .08 s., intervalo PR .12 s., complejo QRS .08 s., segmento ST isoeléctrico, onda T positiva asimétrica, QT .36 s., QTc .40 s, eje eléctrico de 0-90 grados. Monitoreo invasivo Catéter radial # 20 en miembro superior izquierdo, miembro con pulso palpable, llenado capilar inmediato, eutermico, palidez por anemia. Presión arterial invasiva de 157/70 mmHg, PAM de 99mmHg onda sin amortiguamiento, se observa onda de presión sistólica y muesca dicrota indicativa de inicio de diástole. Presión de pulso de 87mmHg. Índice de shock de 0.5. Tórax No presenta solución de continuidad de la piel, presenta catéter subclavio derecho 7Fr. Trilumen, cubierto, sin datos de infección, monitorización continua mediante cinco electrodos. Pulsos centrales y periféricos palpables (carotideo, radial, braquial, poplíteo, pedio y tibial) con ligero aumento de la amplitud +, frecuencia de 80 pulsaciones por minuto acorde con la frecuencia cardiaca por auscultación. Llenado capilar distal de dos segundos. Focos cardiacos sin ruidos agregados. Cuenta con apoyo de vasoactivos norepinefrina a .08 mcg/kg/min y vasopresina a 1.2 ud/hr, para aumentar resistencias vasculares sistémicas y de este modo elevar la presión arterial para mejorar la perfusión a órganos blanco como cerebro.

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En la radiografía portátil se calcula índice cardio torácico para valorar cardiomegalia, el cual se encuentra por debajo de .50, es decir .47, por lo cual se descarta cardiomegalia, se encuentra visible la vena cava superior y el arco aórtico. Laboratorio Gasometría Arterial, pH:7.35 PaO2:290.9mmHg PaCO2: 32.8mmHg HCO3:17.7mmol EB:-8 Lac: 6.4 SaO2 98.9% Gasometría Venosa, pH: 7.29 PvO2:62.7mmHg PvCO2:40mmHg HCO3:19 mmol/L EB: -7 Lac: 7.2 SaO2 87% En la gasometría arterial muestra equilibrio acido base con marcada hiperoxemia, hipocapnia con Fr de 15rpm para manejo de edema cererbal e hipocarbonatemia así como hiperlactatemia. El anión Gap para esta muestra se encuentra en 14.40 mmol/L de probable causa hipercloremica; CO2 esperado 37 ±2. DCO2: 7.2, indicativo de hipoperfusión. Hemoglobina 5.8g/dl, hematocrito de 16.7%, CMHb34.7g/dl, VCM 90.6fl, plaquetas 64 000 x 10e3/uL. Na 138meq/L, K 4.36mEq/L, Ca 1.10mEq/L, Cl 110mEq/L. Presenta anemia normocitica normocromica, trombocitopenia e hipercloremia. Taller hemodinámico GC 15 litros/min, IC 7.7ml/min/m2 , IRVS 894 dinas, TLVI 237 ergios, ITLVI 125 ergios, VS 187.5ml/min, IVS 96.6ml Hay aumento del gasto, índice cardiaco y volumen sistólico con disminución de las resistencias periféricas así como aumento del trabajo del ventrículo izquierdo, características del estado hiperdinámico. SISTEMA RENAL Y EQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO Función renal Edema generalizado +, palidez de tegumentos, aumento de la turgencia, presenta catéter central subclavio #7Fr funcional y catéter periférico corto #14Fr sellado. Presenta residuo gástrico de 80 ml de aspecto biliar-hemático antes del inicio de la dieta vía enteral. Catéter vesical #14, instalada el día 27 de marzo, fijada a cara interna del muslo derecho, meato urinario integro. Se inicia diurético osmótico, manitol al 20% 200ml para diez minutos cada seis horas. Diuresis ámbar, olor sui generis, de aspecto diluido debido a diurético osmótico, razón por la cual presenta poliuria, GU de 2.75ml/kg/hr.

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Laboratorios Leucocitos 15.9, neutrófilos 87.8%, linfocitos4% , eosinofilos 0%, monocitos 8.1%, basófilos .1%, bandas 0%, Hb 5.8mg/dl, hematocrito 16.7%, plaquetas 64000 x 10e3/uL, INR 1.2, TP 39.3, Urea 18.2, Cr .9mg/dl, glucosa central 167mg/dl, glucosa capilar 168 mg/dl, Na 137mEq/L, K 4.4mEq/L, Cl 109mEq/L, P 3.6mEq/L, Mg 1.7mEq/L. bilirrubina directa .10 mg/dl, bilirrubina indirecta .9mg/dl, proteínas totales 4.5g/dl, albumina 2.66g/dl, TGP 17 U/l, TGO 13, FA 41 U/l, DHL 138U/l. Presenta leucocitosis con neutrofilia y linfopenia, anemia normocromica, trombocitopenia, hipercloremia e hipoproteinemia,

normocitica

Gasometría Arterial, pH:7.35 PaO2:290.9mmHg HCO3:17.7mmol EB:-8 Lac: 6.4 SaO2 98.9%

32.8mmHg

PaCO2:

Gasometría Venosa, pH: 7.29 PvO2:62.7mmHg PvCO2:40mmHg HCO3:19 mmol/L EB: -7 Lac: 7.2 SaO2 87% En la gasometría arterial muestra equilibrio acido base con marcada hiperoxemia, hipocapnia e hipocarbonatemia asi como hiperlactatemia. Presenta hiposmolaridad plasmática de 134 mosm/Kg H2O. Tonicidad plasmática de 283.2mosm/Kg H2O, disminución de la presion coloidosmotica de 14 torr, Depuracion de creatinina calculada 127ml/min. Filtrado glomerular según la ecuación de cockroft Gault 115ml/min, dentro de parámetros normales. Equilibrio hidroelectrolítico Presenta llenado capilar de 2 segundos, aumento de la turgencia de la piel, tegumentos hidratados, mucosa oral deshidratada, temperatura axilar de 37.9 grados centígrados, frecuencia respiratoria de 17rpm, frecuencia cardiaca de 80 lpm. Presión venosa central se mantuvo estable durante el turno en 8cmH2O o 5mmHg, presión arterial invasiva de 157/70 mmHg, PAM de 99mmHg onda sin amortiguamiento, se observa onda de presión sistólica y muesca dicrota, PANI 155/85mmHg PAM 108mmHg medición en brazo derecho. Gasto urinario de 1540ml en siete horas con apoyo de diurético, 220ml/hr, 2.75ml/kg/hr. Ingresos durante el turno Sonda nasogástrica (dieta): 370ml Soluciones: 63.7ml -tramadol 4.1ml/hr -norepinefrina 5ml/hr→3ml/hr -vasopresina 3ml/hr -midazolam 12ml/hr 12

-NaCl .9% 62.5ml/hr→41.6ml/hr Medicamentos: 300ml Total: 733.7ml Egresos durante el turno Diuresis: 1540ml Residuo gástrico: 80ml Drenovac no cuantificable Perdidas insensibles: 280ml (kgx.5x7) Total: -1900 Balance parcial: - 1166.3 Balance acumulado: +2986 SISTEMA GASTROINTESTINAL Y NUTRICIONAL Paciente de 1.74mts de altura, 80 kg de peso con un IMC de 26.6 con sobrepeso; bajo efectos de sedación con RASS -3, con intubación orotraqueal y sonda nasogástrica, conserva reflejo tusígeno y nauseoso. Ruidos hidroaereos hipoactivos 2x´. Abdomen blando, depresible, no se palpan masas ni presenta fascies de dolor durante la misma. Residuo gástrico durante periodo de ayuno de 80 ml de aspecto hematobiliar. No se han reportado evacuaciones desde hace 48 horas. Se encuentra en rangos aceptables de glicemia para el paciente crítico, siendo estos de 167mg/dl para la glucosa central y glucosa capilar 168 mg/dl. Leucocitos 15.9, neutrófilos 87.8%, linfocitos 4%, eosinofilos 0%, monocitos 8.1%, basófilos .1%, bandas 0%, Hb 5.8mg/dl, hematocrito 16.7%, plaquetas 64000 x 10e3/uL, INR 1.2, TP 39.3, Urea 18.2, Cr .9mg/dl, Na 137mEq/L, K 4.4mEq/L, Cl 109mEq/L, P 3.6mEq/L, Mg 1.7mEq/L. Presenta leucocitosis con neutrofilia y linfopenia (.636), este último no es confiable para valorar estado nutricional debido a la terapia con esteroides. Trombocitopenia y anemia normocitica normocromica. A 20 horas de su ingreso, en las cuales estuvo en ayuno por inestabilidad hemodinámica, se inicia dieta licuada por sonda nasogástrica de 2000kcal en 1000ml para 24 horas en tres tomas. Según Harris Benedict los requerimientos nutricionales de la paciente corresponden a 1846 kcal/día, 923kcal (231gr) de carbohidratos, 553 kcal (61gr) para lípidos y 370 kcal (93gr) para proteínas. Según Ireton Jones requiere 2073 kcal/día de los cuales 1036 kcal serán carbohidratos (259 gr), 622 kcal lípidos (69gr), 414kcal de proteínas (104 gr). Según CHEST las calorías serán de 25-30 Kcal/kg de peso, que corresponde de 1900kcal a 2280kcal/dia: 950 – 1140 kcal (238 -285gr) carbohidratos, 570-684kcal (63-76 gr) lípidos y 380-456kcal (95-114gr) proteínas. 13

Eliminación intestinal Tegumentos abdominales pálidos, con múltiples estrías, ruidos hidroaereos hipoactivos 2x´, no se palpan movimientos peristálticos, blando depresible, perímetro abdominal de 112 cm. No ha presentado evacuaciones desde hace 48 horas. SISTEMA NEUROMUSCULAR Paciente con RASS -3 y SAS 2, paciente con alineación corporal, no respuesta flexora o extensora anormal, I y II par craneal no valorables, al momento de la exploración dirige la mirada vertical superior, reflejo fotomotor presente con hiporeflexia en pupila izquierda, isocoria, pupilas redondas, reflejo consensual en ambos ojos presente. Reflejo corneal presente en ambos globos oculares, con reflejo palpebral al estímulo, reflejo nauseoso y tusígeno presentes durante la aspiración gentil de secreciones. La paciente no responde a estímulos táctiles superficiales, pero si al dolor por presión en lecho ungueal, localiza dolor predominantemente con miembro superior izquierdo. Presenta datos de irritación meníngea por rigidez de nuca, Hoffmann bilateral, Babinsky y sucedáneos ausentes. Hipereflexia patelar derecha, normoreflexia patelar izquierda. Hipotonía muscular debido a sedación Se valora fuerza muscular de miembros superiores durante estimulación dolorosa supra orbitaria, miembro superior izquierdo 4/5 en escala Daniels, miembro superior derecho 3/5, miembro inferior derecho 2/5, miembro inferior izquierdo 3/5. Utilizando la formula PPC=PAM-PVC, la paciente presenta una presión de perfusión cerebral de 87 mmHg la cual se encuentra en rango óptimo para asegurar el flujo sanguíneo cerebral. Cuenta con un drenovac de 1/8 en la región subgaleal parietal con abundante gasto serohematico 300ml/24hrs. Leucocitos 15.9, neutrófilos 87.8%, linfocitos4% , eosinofilos 0%, monocitos 8.1%, basófilos .1%, bandas 0%, Hb 5.8mg/dl, hematocrito 16.7%, plaquetas 64000 x 10e3/uL, INR 1.2, TP 39.3, Urea 18.2, Cr .9mg/dl, glucosa central 167mg/dl, glucosa capilar 168 mg/dl, Na 137mEq/L, K 4.4mEq/L, Cl 109mEq/L, P 3.6mEq/L, Mg 1.7mEq/L. Presenta leucocitosis con neutrofilia y linfopenia, anemia normocromica, trombocitopenia, TP alargado e hipercloremia.

normocitica

Gasometría Arterial, pH:7.35 PaO2:290.9mmHg HCO3:17.7mmol EB:-8 Lac: 6.4mmol/L SaO2 98.9%

32.8mmHg

PaCO2:

Gasometría Venosa, pH: 7.29 PvO2:62.7mmHg PvCO2:40mmHg HCO3:19 mmol/L EB: -7 Lac: 7.2mmol/L SaO2 87% En la gasometría arterial muestra equilibrio acido base con marcada hiperoxemia, hipocapnia e hipocarbonatemia asi como hiperlactatemia. 14

Presenta hiposmolaridad plasmática de 134 mosm/Kg H2O. Tonicidad plasmática de 283.2mosm/Kg H2O La TAC simple de cráneo se observa el edema cerebral con desviación de la línea media. Por ello se encuentra bajo esquema de analgesia y sedación con tramadol a 12mg/hr, y midazolam a 18mg/hr, y solución hipertónica con sodio al 3% cada ocho horas. Se evita estimulación innecesaria, cuenta con colchón neumático para evitar las lesiones por presión. La temperatura del ambiente es de aproximadamente 30 grados centígrados, hay una luz general para el servicio en el que se encuentra la paciente. Valoración del dolor, cero en escala CPOT y tres puntos en escala BPS, debido a que la expresión facial es neutra, no existen movimientos espontáneos y presenta sincrónia con el ventilador mecánico. Control de la temperatura: la piel se presenta con palidez generalizada, eutermica con extremidades inferiores ligeramente frías, temperatura de 37.4 oC, se encuentra cubierta con bata de paciente, el ambiente no cuenta con corrientes de aire. La orina tiene aspecto diluido, debido a la administración de diuréticos, olor sui generis, no cuenta con examen general de orina. SISTEMA TEGUMENTARIO Se realiza baño de esponja diario a la paciente con cambio de ropa de cama y bata, se realiza aseo oral con clorhexidina una vez por turno. Presenta herida quirúrgica de 15 cm de longitud, en la región parietal izquierda, afrontada con sutura, sin signos de infección, cubierta, con escasa sangre en gasas, cuenta también con un drenaje en la misma región de contenido serohematico de 300ml/24 hrs. La piel se encuentra pálida con hematomas en el dorso del pie, escasas petequias en extremidades a razón de doce por miembro aproximadamente, textura suave, no se aprecia resequedad, aumento de la turgencia debido a edema, extremidades inferiores con menor temperatura que extremidades superiores, la temperatura axilar se encuentra en 37.4 grados centígrados. Presenta 14 puntos en la escala de Braden, con riesgo moderado de presentar ulceras por presión, en la escala de Norton 7 puntos con riesgo alto de desarrollar lesiones por presión.

15

La paciente es totalmente dependiente es cuanto a las actividades básicas como la alimentación, vestido, baño, etc. SISTEMA HEMATOLOGICO Y ENDOCRINO Existe perdida de la continuidad de la piel debido a procedimiento quirúrgico, cuenta con sonda nasogástrica calibre 16, tubo endotraqueal #8.5, catéter central subclavio derecho, catéter periférico #14 en la red venosa del dorso de la mano izquierda, línea arterial en arteria radial izquierda, sonda Foley 14Fr con circuito cerrado. Leucocitos 15.9, neutrófilos 87.8%, linfocitos4%, eosinofilos 0%, monocitos 8.1%, basófilos .1%, bandas 0%, Hb 5.8mg/dl, hematocrito 16.7%. Presenta leucocitosis con neutrofilia y linfopenia, anemia normocitica normocromica. Actualmente en tratamiento con dexametasona 8mg cada 8 hrs. No se aprecian datos de infección a ningún nivel, la paciente se mantiene con glicemias centrales y capilares de 160mg/dl. Valoración ginecoobstetra La paciente es soltera, no cuenta con ninguna gesta o aborto, inicio de vida sexual a los dieciocho años, la paciente se encuentra menstruando, su ciclo es de 3x28. SEGURIDAD Y PROTECCIÓN DE PELIGROS la paciente porta en muñeca derecha brazalete de identificación y de alergias, presenta alto riesgo de caídas debido al efecto de medicamentos, debido a esto, presenta alteración de los sentidos, por lo que se utilizan los barandales de la cama, se coloca alerta visual en cabecera. Se utilizan medidas de precaución estándar. Presenta 14 puntos en la escala de Braden, con riesgo moderado de presentar ulceras por presión, en la escala de Norton 7 puntos con riesgo alto de desarrollar lesiones por presión. Por tal motivo se coloca colchón neumático, por la patología de la paciente no es recomendable movilizarla. Valoración del dolor, cero en escala CPOT y tres puntos en escala BPS, debido a que la expresión facial es neutra, no existen movimientos espontáneos y presenta asincrónica con el ventilador mecánico. ESTADO SOCIAL Y RELACION CON EL ENTORNO Comunicación La paciente tiene incapacidad para interaccionar, recibe visita de su padre y madre. El rol social se ve afectado por la restricción de visitas por parte del servicio. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA Fecha 28/03/17 Necesidad: oxigenación Riesgo de disminución de la perfusión cerebral relacionada con edema cerebral, hipotensión (necesidad de vasopresor) e hiperoxemia. Nivel de dependencia: 5 Fuente de dificultad: falta de fuerza Objetivo: asegurar el aporte de oxígeno a órgano blanco 16

Intervenciones de enfermería Optimizar Sedoanalgesia y posicionamiento  -Mantener alineación de la cabeza y cuello, posición 35-45 o para favorecer el retorno venoso cerebral.  -Administrar analgesia y sedación indicada, utilizando los siete correctos.  -Asegurar la supresión metabólica cerebral mediante la titulación de sedación y valoración cuantitativa (SAS RASS, CPOT, BPS) Optimizar oxigenación, Normoxemia  -Administración de oxígeno.  -Monitorización respiratoria: valorar frecuencia respiratoria, patrón respiratorio, vigilar adaptación al ventilador mecánico, para favorecer el intercambio gaseoso.  -Monitorización cardiaca: optimizar transporte de oxigeno mediante GC y Hb, administración de inotrópicos vasopresores (norepinefrina) y modificar dosis respuesta para optimizar poscarga.  -Aspiración gentil de secreciones (de ser requerida) posterior a auscultar campos pulmonares.  -Mantener en condiciones óptimas la fijación del tubo endotraqueal.  -Manejo de ventilación mecánica con parámetros de protección pulmonar.  -Evitar desconexiones del circuito del ventilador.  -Hiperoxigenar al paciente antes de la aspiración de secreciones.  -Valorar la oxigenación mediante tomas de gasometría arterial y/o venosa, optimizando la normoxemia, mantener vía aérea permeable.

Rodríguez B, Rivero G, Gutiérrez G, Marques R, Conceptos básicos sobre la fisiopatología cerebral y la monitorización de la presión intracraneal, Neurología. 2015;30(1):16—22 http://www.elsevier.es/es-revista-neurologia-295-articuloconceptos-basicos-sobre-fisiopatologia-cerebralS0213485312002691

El consumo metabólico cerebral (CMRO2) se ve disminuido durante la óptima analgesia / sedación por disminución de la actividad neuronal. Iscoe S, Beasley R, Fisher J. Supplementary oxygen for nonhypoxemic patients: O2 much of a good thing?. Critical Care2011,15:305 https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/cc10229

En adultos sanos, la hiperoxia disminuye el flujo sanguíneo cerebral en un 11 a 33%. Por lo tanto, la administración de altas concentraciones de oxígeno disminuye la DO2 cerebral. Kulandavelu, Shathiyah, Wayne Balkan, and Joshua M. Hare. “Regulation of Oxygen Delivery to the Body via Hypoxic Vasodilation.” Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America 112.20 (2015): 6254–6255. PMC. Web. 22 Apr. 2017. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4443334/

La vasodilatación hipóxica, se define como la respuesta vascular pronta al aumento de la demanda local de oxígeno debido a un cambio en la actividad metabólica V. Tomicic et al. Ventilación mecánica en lesión cerebral aguda - Rev Med Chile 2011; 139: 382-390

La VM puede afectar la hemodinámica cerebral en forma directa o mecánica, debido al incremento de la presión intratorácica, por uso de elevada PEEP, alto volumen corriente, auto-PEEP, hipertensión intraabdominal, etc., Rodríguez B, Rivero G, Gutiérrez G, Marques R, Conceptos básicos sobre la fisiopatología cerebral y la monitorización de la presión intracraneal, Neurología. 2015;30(1):16—22 http://www.elsevier.es/es-revista-neurologia-295-articuloconceptos-basicos-sobre-fisiopatologia-cerebralS0213485312002691

El CMRO2 se encuentra entre 4-6 ml/100 g de tejido cerebral/min. Así, situaciones patológicas como la anemia o la hipoxia reducirán el contenido arterial de oxígeno, pudiendo determinar

17

una entrega  -Valorar indicadores respiratorios, inadecuada. DaAO2, cortocircuitos, PaCO2 y EtCo2, SaO2, SvO2. modificar frecuencia respiratoria del ventilador mecánico (FR a programar=PaCO2 medida x FR /PaCo2 deseada) o la FiO2 (FiO2 deseada = PaO2 deseada x FiO2 /PaO2 medida)  -Administrar paquete globular O+ para optimizar perfusión y lograr Hb 9mg/dl.

cerebral

de

oxígeno

Mahajan S, Bhagat H. Cerebral edema: Pathophysiological mechanisms and experimental therapies. J Neuroanesthesiol Crit Care 2016; 22-8

Vigilar electrolitos, Normonatremia  -Valorar osmolitos activos y cálculo de Al ocurrir disminución de la osmolalidad osmolaridad plasmática, manejo del sérica y por lo tanto el agua entra en el Na para optimizar la normotonicidad cerebro y produce edema osmótico. plasmática  -Vigilar datos de hipernatremia: mucosas secas, hipotensión ortostática, taquicardia.  -Vigilar datos o causas de hiponatremia que agravan edema cerebral: aumento del volumen intravascular, vigilar balance de líquidos.  -Vigilar gasto urinario debido a que es fuente de perdida de sodio. Control de ingresos y egresos, Normovolemia  -Optimizar la precarga mediante administración de líquidos cristaloides y monitorización de presión venosa central horaria.  -Vigilar presencia de ingurgitación yugular, indicativo de aumento del volumen intravascular.  -Vigilar balance de líquidos  -Dilución de medicamentos según GU  -Cuantificar diuresis horaria, optimizarlo mediante la administración de diuréticos.  -Buscar datos que indiquen hiperhipovolemia: crepitantes pulmonares, s3 cardiaco, PAM, sequedad de

Samaniego Zamaniego J. Hipertension http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual /libros/Medicina/Neurocirugia/ficha.htm

intracraneal.

Se debe mantener un estado euvolémico, para que la restricción de fluidos, concomitantemente con la administración de soluciones deshidratantes no causen hipotensión arterial, hemoconcentración o incremento de la PA.

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tegumentos, disminución de turgencia de la piel.  Optimizar equilibrio electrolitico  -Control de la temperatura, Normotermia  -Toma de temperatura axilar, valorar presencia de fiebre, hipotermia.  -En caso de fiebre se colocan medios físicos en arterias de gran calibre, se administran antipiréticos.  -En eutermia se cubre con sabana y/o cobija.  -Evitar infusiones de solución/derivados sanguíneos frías. Optimizar intercambio gaseoso, Normocapnia  -Monitorizar la función respiratoria, asegurar un patrón ventilatorio eficiente.  -Toma de gasometría arterial  -Valorar y optimizar equilibrio acido base.  -Monitorización mediante EtCO2 y mantener calibrado capnografo.  -Modificar Volumen tidal, relación I:E o Fr, espacio muerto según PaCO2 obtenida en la gasometría arterial.  -Vigilar curvas del ventilador.  -Optimizar gasto cardiaco con volumen y vasopresor, transfusión. Monitorización de la glucosa, Normoglicemia  -Toma de glucosa capilar cada cuatro horas, mantener en rangos 140180mg/dl.  -Administrar insulina de acción rápida según el valor obtenido e indicación.  -Prevenir hipoglucemia, administrar dieta por sonda nasogástrica 2000kcal con 50% carbohidratos Optimizar flujo sanguíneo cerebral *PAM

Joyce S Balami, Alastair M Buchan Lancet Neurol 2012; 11: 101–18

La fiebre se asocia con edema cerebral, aumento de la PIC y deterioro neurológico precoz.

O´Donell M, Nacul F, Surgical intensive care medicine, 3ª edición. Springer. 2016

Hipocapnia debido a hiperventilación causa vasoconstricción cerebral que puede producir isquemia cerebral.

Joyce S Balami, Alastair M Buchan Lancet Neurol 2012; 11: 101–18

La hiperglucemia se asocia con aumento del edema, muerte celular, mala evolución y factor pronóstico de mortalidad a 30 días. Jasso-Contreras, González-Velázquez, Bello Aguilar, García-Carrillo, Muñoz-Rodríguez,Pereda-Torales. Niveles de lactato como predictor de mortalidad en pacientes con choque séptico. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2015;53(3):316-21

hiperlactacidemia se debe a un metabolismo anaerobio de la glucosa a piruvato, conocido como glucólisis. Rodríguez B, Rivero G, Gutiérrez G, Marques R, Conceptos básicos sobre la fisiopatología cerebral y la monitorización de la presión intracraneal, Neurología. 2015;30(1):16—22 http://www.elsevier.es/es-revista-neurologia-295-articuloconceptos-basicos-sobre-fisiopatologia-cerebralS0213485312002691

El FSC está determinado por el consumo metabólico de oxígeno cerebral, vía autorregulación mediante la resistencia vascular cerebral, y por la PPC, que es la diferencia entre la PAM y la PIC. Cambra L, Perez B, Presión De Perfusión Cerebral Óptima, Manejo De La Volemia Y Administración De Soluciones Hipererosmolares. ¿Cuando Y Qué Soluciones Administrar

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 -Monitorización hemodinámica: interpretar presión arterial mediante método invasivo y no invasivo  -Vigilar posible oscilación debido a diurético.  -Evitar la hipo-hipertensión, administrando norepinefrina dosis respuesta para lograr presión arterial media de 90-110mmHg.  -Administrar soluciones isotónicas, NaCl .9%, evitar el uso de soluciones glucosadas.  -Vigilar curva de línea arterial, evitar amortiguamiento, permeabilizar, calibrar transductor y vigilar posición en eje flebostatico.  -Optimizar GC: medición PVC y PAM para pautar administración de líquidos (precarga), uso de agonistas alfa1 para aumentar RVS (poscarga) y contractilidad. *Presión intracraneal  -Valorar pupilas: diámetro, forma, reflejos cada hora registrar y avisar cambios.  -Elevar la cabeza de 35-45 grados  -Considerar la manipulación de la frecuencia respiratoria para control de las resistencias vasculares y así el edema.  -Evitar proporcionar estímulos constantes al paciente, evitar maniobras de Valsalva, tos, reflejo nauseoso, movimientos.  -Administrar medicamentos bajo indicación, con efecto sobre el edema cerebral: diuréticos de asa, osmóticos y corticoesteroides.  -Administrar medicamentos vs mediadores involucrados en el edema, previa indicación médica, vitamina c 1gr IV c/12 hrs y Tocoferol 400ui por SNG C/8hrs.

En Los Niños Con Tce? XV Simposium de neuromonitorización y tratamiento del paciente neurocrítico. Barcelona, 2012.

la PIC y la PAM determina el gradiente de presión que impulsa el flujo sanguíneo cerebral que en condiciones normales se mantiene autorregulado en función del consumo metabólico cerebral de oxígeno. Instituto Aaragones de Ciencias de la Salud, Sistema nervioso. Muerte cerebral. Donación multiorgánica, 2012 http://www.ics-aragon.com/cursos/enfermo-critico/pdf/0618.pdf

Cuando la PAM sube, aumenta el flujo dañando la barrera hematoencefálica provocando edema cerebral o hemorragia. La hipotensión arterial puede producir hipoperfusión cerebral.

Un signo de isquemia cerebral puede ser la pérdida del reflejo pupilar cuando vienen sometidas a la luz. Rodríguez B, Rivero G, Gutiérrez G, Marques R, Conceptos básicos sobre la fisiopatología cerebral y la monitorización de la presión intracraneal, Neurología. 2015;30(1):16—22 http://www.elsevier.es/es-revista-neurologia-295-articuloconceptos-basicos-sobre-fisiopatologia-cerebralS0213485312002691

Las maniobras que incrementan la presión intratorácica o intraabdominal, tales como la tos, el llanto o la defecación, incrementan la presión de las venas yugulares y/o del plexo venoso epidural. Dado que las venas cerebrales no tienen válvulas, este incremento de la presión venosa se transmite al espacio intracraneal y así aumenta la PIC. Esqueda-Liquidano MA, Gutiérrez-Cabrera JJ, CuéllarMartínez S, Vargas-Tentori N y col. Edema cerebral II: tratamiento médico y quirúrgico. Med Int Méx 2014;30:687695 http://cmim.org/boletin/pdf2014/MedIntContenido06_10.pdf

La elevación de la cabeza a 30º por arriba de la horizontal corporal disminuye la presión intracraneal porque permite el desplazamiento del líquido cefalorraquídeo al espacio espinal y 20

*Resistencias vasculares sistémicas  -Vigilar patrón respiratorio, secreciones, obstrucción de la vía aérea.  -Evitar hipoventilación que produzca aumento del CO2 con la consecuente vasodilatación:  -Evitar la hipoxia causante de vasodilatación (VER NORMOXEMIA)  -Manipular resistencias vasculares cerebrales mediante la hiperventilación controlada para crear vasoconstricción y disminuir el FSC, lograr CO2 de 25-30mmHg Disminuir metabolismo cerebral  -Modular consumo de oxigeno mediante prevención de convulsiones: administrar DFH 125mg c/8hrs, MgSO4 1gr IV c/8hrs  manejo de fiebre: medios físicos y químicos, evitar hipoxemia, hiperglucemia.  -Manejo de la sedoanalgesia.

mejora el drenaje venoso a través de la circulación posterior. La presión del líquido cefalorraquídeo con esta posición disminuye 1 mmHg. Mahajan S, Bhagat H. Cerebral edema: Pathophysiological mechanisms and experimental therapies. J Neuroanesthesiol Crit Care 2016; 22-8

Los mediadores involucrados en la formación o agravación del edema son acido araquidónico, calcio, glutamato, bradiquininas, radicales libres de oxígeno, etc. Disminución del volumen tisular cerebral (deshidratación osmótica). La metilprednisolona logra un efecto neuroprotector basado fundamentalmente en el efecto inhibidor de la per oxidación lipídica. Rodríguez B, Rivero G, Gutiérrez G, Marques R, Conceptos básicos sobre la fisiopatología cerebral y la monitorización de la presión intracraneal, Neurología. 2015;30(1):16—22 http://www.elsevier.es/es-revista-neurologia-295-articuloconceptos-basicos-sobre-fisiopatologia-cerebralS0213485312002691

La autorregulación cerebral se basa en la modificación de la RVC el fin de mantener un FSC acorde a las necesidades metabólicas cerebrales de O2. Cuando la PaCO2 cerebral es alta (mayor trabajo metabólico), la RVC cae, aumentando el FSC y la entrega cerebral de oxígeno (CDO2). Lo contrario ocurre cuando la PaCO2 disminuye. O´Donell M, Nacul F, Surgical intensive care medicine, 3ª edición. Springer. 2016

Hipocapnia debido a hiperventilación causa vasoconstricción cerebral que puede producir isquemia cerebral. Carrillo Er, Meza M. Trauma craneoencefálico. Vol. 38. Supl. 3 Octubre-Diciembre 2015 pp S433-S434 http://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma2015/cmas153h.pdf

El objetivo primario es tener una SaO2 > 92-96%, paO2 > 90 mmHg, paCO2 3540 mmHg, o petCO2 30-40 mmHg Esqueda L, Gutiérrez C, Cuéllar M S, Vargas T N. Edema cerebral II: tratamiento médico y quirúrgico. Med Int Méx 2014;30:687-695 http://cmim.org/boletin/pdf2014/MedIntContenido06_10.pdf

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Las crisis convulsivas originan mayor aumento del flujo sanguíneo cerebral y metabolismo, por lo que aumentan el edema

Ejecución y evaluación: La paciente bajo esquema de sedación con midazolam a 12ml/hr, 18mg/hr, 0.2mg/kg/hr, estuporosa, RASS -3, se aumenta infusión a razón de 16ml/hr, 24mg/hr, .3mg/kg/hr el RASS se disminuye a -4 para disminuir respuestas motoras como esfuerzos que aumentarían la PIC y consumo de oxígeno. Pupilas isocóricas con reflejo a la luz, la analgesia se considera optima ya que según la valoración con escalas se mantuvo sin dolor, BPS 3pts, CPOT 0pts. Se mantiene la posición neutra de la cabeza en todo momento para favorecer retorno venoso, no se aprecia ingurgitación yugular, durante el baño se moviliza en bloque, la cabecera de la cama se eleva a 40 grados. Pupilas isocóricas con reflejo a la luz. Se fija cánula endotraqueal sobre músculos faciales, evitando sujetar sobre el cuello del paciente. Se monitoriza presión arterial mediante transductor en arteria radial izquierda, y manual. Mantiene presiones arteriales medias de 90-110 mmHg con apoyo de norepinefrina a .08 mcg/kg/min y vasopresina a 1.2 ud/hr, las cuales logran destetarse, manteniendo así presiones medias necesarias para perfusión cerebral. El día 29 del mismo mes presenta PAM de 120mmHg por lo que se inicia antihipertensivo, enalapril 5mg cada doce horas, controlando de manera adecuada la presión, con PAM de 80-90mmHg. La presión venosa central se mide cada dos horas, manteniéndose en 8-12cmH2O. la PPC se mantiene en 87mmHg a 73mmHg, la paciente se muestra con normovolemia. Se valoraron los resultados del laboratorio, la Hb de 5.6 aumenta a 6.3mg/dl mediante la transfusión de dos concentrados eritrocitarios O+ para tres horas cada uno, se monitoriza antes durante y después de la transfusión, no presenta reacción transfusional. Las plaquetas aumentan de plaquetas 64000 x 10e3/uL a 88 x 10 e3 uL asegurando un aumento del transporte de oxigeno cerebral En la gasometría arterial la PaO2 de 290mmHg disminuye a 178mmHg ambas tomas con FiO2 de 40%. Al disminuir la PaO2 se disminuye la intensa vasoconstricción creada sobre los vasos cerebrales, optimizando la perfusión. Presenta en gasometría CO2 de 33mmHg con frecuencias respiratorias de 15 rpm a las 24 horas se mantiene en 36mmHg. La paciente curso con una hora de fiebre 38.1 grados centigrados, se realiza baño de esponja y se administra paracetamol 1gr intravenoso, logrando controlar la fiebre dentro de los 60 minutos posteriores a su detección con el objetivo de disminuir el consumo cerebral de oxígeno. 22

Se administra difenilhidantoina 125mg cada 8 horas según indicación médica, se toman niveles séricos de este, reportándose en niveles terapéuticos. Se administra demás 1gr MgSO4 cada ocho horas para prevenir convulsiones. Se administran fármacos antioxidantes y antiinflamatorio esteroideo con horario establecido y utilizando los siete correctos para control del edema. No se traslada para TAC de control. Antes de cada intervención que puede ocasionar respuesta del paciente, esfuerzos o reflejos se administra bolos de la misma sedación de midazolam, se disminuyen estímulos. Se valora el sodio sérico mediante muestras centrales y de gasometría, en ambas se encuentra en rangos de 135mEq/L – 145mEq/L. La osmolaridad plasmática se corrige dentro de las 24 horas de 134 mosm/Kg H2O a 291.5mosm/Kg H2O. Se toman glucosas capilares cada 4 horas, las cuales se encuentran estables en 160mg/dl, dentro del rango para el paciente crítico, al igual que las glucemia central. Se administra diurético osmótico, con el cual presenta gasto urinario de 3ml/kg/hr, de aspecto diluido, no hay mayor variabilidad en la presión arterial, la paciente no presenta desequilibrio electrolítico. Se inicia dieta líquida con 20% de proteínas, 30% lípidos y 50% carbohidratos (2000kcal).

Fecha: 28/03/17 Necesidad: nutrición e hidratación Riesgo de desequilibrio hidroelectrolítico relacionado con terapia diurética y transfusión Nivel de dependencia: 5 Fuente de dificultad: falta de fuerza Objetivo: prevenir alteraciones hidroelectrolíticas que puedan ocasionar alteración de la dinámica cerebral. Intervenciones  -Monitorización hemodinámica (PA alterada por arritmias, PVC hemodilución o concentración, FC trastornos de la conducción por K, Mg, Ca, FR alterada por contractilidad muscular)  -Registrar el peso del paciente diariamente.  -Valorar turgencia, edema, hidratación de la piel, mucosa oral y lengua  -Monitorear niveles de electrolitos.  -Interpretación y toma de electrocardiograma continuo y de 12 derivaciones en busca de arritmias o trastornos electrolíticos.

Fundamentación Maldonado Rojas M, Piña Farías L, Vásquez Rojas M, Toro Opazo C. Complicaciones asociadas a la transfusión masiva. Revista Cubana de Hematología, Inmunología y Hemoterapia [revista en Internet]. 2013 [citado 2017 Abr 10];29(3):[aprox. 0 p.]. Cebrian Gil J & cols. Principios de urgencias, emergencias y cuidados críticos.Fluidoterapia, disponible en http://tratado.uninet.edu/c060204.html

A nivel hepático es ineficiente la metabolización del citrato, de la solución anticoagulante-preservante de los concentrados de GR, produciéndose como consecuencia hipocalcemia. el citrato tiene capacidad de unión al magnesio, por lo que junto a la hipocalcemia en la transfusión masiva pueden observarse cuadros de hipomagnesemia. La acidosis y alteraciones electrolíticas también se pueden desarrollar 23

 -Mantener vía venosa permeable, sonda nasogástrica y urinaria funcional.  -Valorar perdidas por el drenovac.  -Realizar doble verificación durante la preparación y administración de electrolitos.  -Dilución de medicamentos en solución isotónica.  -Reponer electrolitos según indicación médica: Calcio posterior a transfusión, así como potasio y magnesio en solución de 24 horas. MgSO4 1gr c/8hrs  -Vigilar cambios en presión arterial posterior al gluconato de Ca, evitar hipotensión.  -Administrar líquidos mediante bomba de infusión, programar y atender alarmas.  -Identificar factores que agraven el desequilibrio hidroelectrolítico: fiebre, residuo gástrico, diarrea.  -Administrar líquidos mediante la dieta vía sonda nasogástrica.  -Balance y control de líquidos.  -Prevenir trastornos acido-base.  -Optimizar perfusión: precarga, manejo de vasopresor dosis respuesta. Valorar llenado capilar, pulsos, temperatura distal.  -En caso de transfusión, el concentrado eritrocitario debe ser de reciente obtención.  -Favorecer gasto urinario, valorar características y cantidad.  -Cuidados de sonda Foley.  -Valorar fuerza muscular y reflejos de la paciente.

por la disminución de pH que sufren los hemocomponentes en su almacenamiento debido a la excesiva producción de ácido láctico y pirúvico. Merino de la Hoz F, desequilibrios hidroelectrolíticos. Universidad de Cantabria, 2011. http://ocw.unican.es/ciencias-de-la-salud/ enfermeria-clinica-i-2011/material-de-clase/bloquei/Tema%201.2.1%20Desequilibrios%20hidroelectroliticos.pdf

La hipernatremia ocasionada por el aumento en la excreción del agua, Conduce a deshidratación celular, hipotensión postural, alteraciones neurológicas, taquipnea. Los cambios que aparecen en la hipercalemia son ondas T estrechas y picudas y acortamiento del QT, PR prolongado, desaparición de onda P y prolongación de QRS. Debilidad muscular, diarrea, paro cardio respiratorio. De Sequera Ortiz P, Alcazar Arroyo R, Albalate Ramon M. Alteraciones del potasio. Nefrología al dia http://www.revistanefrologia.com/en-monografias-nefrologia-diaarticulo-trastornos-del-potasio-20

En la hipopotasemia se pueden producir distintas arritmias, y alteraciones en el ECG, descenso del ST, disminución en la amplitud de la onda T y la aparición de una onda U. Una sobrecarga de líquido en los vasos sanguíneos y espacios intersticiales puede causar manifestaciones clínicas como el pulso delimitador, ingurgitación yugular, hepatomegalia, disnea, ortopnea y crepitantes pulmonares. Prentice Hall, Alterations in fluid, electrolyte, and acid-base balance

El sistema renal tiene como función la formación de orina mediante la cual elimina agua, electrolitos y productos de desecho del metabolismo. Marta Albalate R, De Sequera Ortiz P, Rodríguez Portillo M, trastornos del calcio, fosforo y magnesio. 2016 http://www.revistanefrologia.com/es-monografias-nefrologia-diapdf-monografia-21

Entre los efectos de la hipomagnesemia se encuentran convulsiones, hiperreflexia, tetania, nistagmo, hipocalcemia, 24

hipopotasemia, resistencia a la insulina, arritmias ventriculares, etc. Fajuri A. Manual de arritmias. http://www.cardiouc.cl/CardiologiaUC/Arritmias/Arritmias_2.pdf

Las arritmias cardiacas ocasionadas por trastornos electrolíticos pueden comprometer el llenado ventricular, gasto cardiaco y perfusión cerebral aumentando el riesgo de isquemia. Espinosa Borras, miembro de la Sociedad Cubana de Nutrición Clínica y Metabolismo,

recomienda tomar medidas antropométricas y peso del paciente en aquellos encamados o con edema.

Ejecución y evaluación: Se hidrata mucosa oral durante la aspiración de secreciones, mantiene aumento de la turgencia de la piel debido al edema + en zonas declives. Se auscultan focos cardiacos y pulmonares, se escucha hipoventilación en hemitórax derecho, sin crepitantes. Se administra gluconato de calcio un gramo posterior a cada transfusión persistiendo hipocalcemia, siendo los últimos valores reportados de Ca 7.9mg/dl, Na 139meq/L, K3.9 meq/L, Mg 2.2 mEq/L; equilibrio electrolítico; presenta cierto grado de fuerza muscular a pesar de sedación. Se administra la dieta con técnica aséptica agregando té posterior a toma de dieta licuada y comercial, se cuantifica dentro de los ingresos. No hay perdida de liquidos de importancia por otras vías a excepción de la renal. Poliúrica, con gasto urinario de 2-3 ml/kg/hr con apoyo de diurético osmótico, posteriormente de asa y solución salina hipertónica, por lo que se agrega 1gr sulfato de magnesio y 60mEq Cloruro de potasio a solución salina a 41.6 ml/hr. Se realiza doble verificación se rotula con alertas visuales, se administra en bomba de infusión. No datos de desequilibrio hídrico, PAM de 80-100mmHg, se destetan aminas, iniciando antihipertensivo, PVC 8-12cmH2O, frecuencia cardiaca de 80-100lpm no presenta alteraciones en el electrocardiograma, se palpan pulsos pedios, llenado capilar de dos segundos, lactato de 1mmol/L, en equilibrio acido base. Fecha: 28/03/17 Necesidad: moverse y mantener posición adecuada Riesgo de lesión mucocutánea relacionada con el estado de conciencia, Braden 14 puntos, Norton 7 puntos, deficiencia en la oclusión natural del ojo Nivel de dependencia: 5 Fuente de dificultad: falta de fuerza

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Objetivo: controlar los riesgos desencadenantes para evitar lesiones en piel, cornea y mucosa oral Intervenciones Cuidados de la piel  -Valorar piel (hidratación, coloración, calor, integridad, turgencia, pliegues)  -Utilizar escala de Braden para valorar riesgo de ulceras por presión.  -Detectar problemas irritativos, de disconfort, o alérgicos.  -Proporcionar baño de esponja diario con jabón neutro y agua tibia e hidratación con crema corporal.  -Secar el cuerpo sin friccionar  -Mantener la ropa de cama limpia seca y sin arrugas  -Valorar presencia de evacuaciones, sudoración, exudado de heridas.  -Uso y cambio de toalla sanitaria  -Colocación de pañal absorbente  -Colocación de gasas y vendaje en herida quirúrgica.  -Cubrir sitio de inserción de catéteres durante baño de esponja.  -Se mantiene la alineación corporal y distribución de peso  -Se libera presión de talones con ligera elevación de los pies sin que intervenga en la PIC  -Se protege la cara con gasas debajo de la fijación del tubo endotraqueal  -Se retira cinta transpore de parpados y se coloca micropore.  -Se mantiene inflado en todo momento el colchón neumático  -Administrar la dieta de manera aséptica, previa corroboración de correcta colocación de sonda nasogástrica, registro de administración, respetando horario.  -Se evita el arrastre de la paciente

Montalvo Arenas E, Sistema tegumentario, piel y anexos. UNAM 2012 http://histologiaunam.mx/descargas/ensenanza/portal_recursos_linea/a puntes/Sistema-tegumentario.pdf

La piel impide el contacto directo de órganos con microorganismos patógenos, sustancias tóxicas y otros agentes que, sin la piel, ocasionarían lesiones sumamente graves exponiendo con peligro la salud o la vida del individuo. Hospital Universidad del Norte. Guia para el cuidado de la piel y prevención de ulceras por presión, 2013. http://ylangylang.uninorte.edu.co:8080/perseo/images/Guias/ 2013-30/enfermeria/GM-ENF-001_v3.pdf

Realizar valoración registro del estado de la piel dos veces por turno por parte de enfermería y coincidiendo con el aseo diario haciendo hincapié en prominencias oseas. Realizar movilizaciones reduciendo las fuerzas tangenciales y la fricción. La protección de talones se realiza utilizando esponjas, colchón antiescara, algodón laminado, etc. Baselaga Lopez y cols. Estudio y consejos para el cuidado de la piel. Servicio de salud de castilla la Mancha.https://es.scribd.com/document/131351045/Estudios-yConsejos-para-el-cuidado-de-la-Piel

El masaje en las manos estimula la circulación y tonifica. Se emplean antitranspirantes y desodorantes que neutralizan el olor corporal a través de sus componentes como perfumes antibacterianos y absorbentes del olor Después de la higiene se aconseja el uso de crema para hidratar con un efecto reestructurante, anti irritante y suavizante. El ácido ascórbico incrementa las fibras de colágeno, la vitamina E es antioxidante.

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 -Control y prevención de bromidrosis  -Se instruye al familiar sobre la función de proporcionar masaje en las manos  -Se limpian las uñas con abundante agua y jabón, se cortan.  -Se administra medicamento coadyuvante a la integridad de la piel  Se mantiene inflado colchón neumático en todo momento.  Cuidados de herida quirúrgica  NARIZ: Limpiar con gasa y solución fisiológica o clorhexidina .12%  -Se cambia fijación de sonda nasogástrica para cambiar punto de presión. Cuidados de los ojos  -Lavado de manos.  -Explicar procedimiento  -Valorar hidratación ocular  -Valorar grado de oclusión palpebral  -Valorar presencia de infección, enrojecimiento.  -Realizar limpieza ocular con gasa estéril y agua de irrigar.  -No frotar los ojos  -Hidratar con gotas de hipromelosa  -Evitar lesiones infecciosas  -Cerrar el parpado con tela microporosa, cambio de esta PRN  -Cubrir el parpado durante la aspiración de secreciones - Manipular el parpado mediante la misma tela  -Asegurarse que las pestañas no penetren en el ojo Cuidados de la mucosa oral  -Lavado de manos, uso de medidas de protección universal.  -Valorar mucosa oral y encías.  -Hidratacion de labios

La hidratación cutánea representa un importante parámetro para la salud de la piel ya que la nutre y relaja Sanchez Cisneros, Atescatenco Pineda, Cabrera Ponce. Protección ocular al paciente en estado crítico bajo efectos de sedación. Enfermería cardiológica Vol. 19, Núm. 2 Mayo-Agosto 2011 pp 80-82

Al entrar en contacto con el aire, la conjuntiva y la córnea se secan, favoreciendo la aparición de úlceras, perforaciones, abrasiones, conjuntivitis Carrillo ER et al. Protección ocular en los enfermos internados en la Unidad de Terapia Intensiva. Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2016;30(1):17-24 http://www.medigraphic.com/pdfs/medcri/ti2016/ti161d.pdf Johnson K and Rolls K. Eye Care for Critically Ill Adults, Agency for Clinical Innovation NSW Government Version 2 Chatswood, NSW, Australia. 2014. ISBN: 878-1-74187-951-3

Si se presenta grado I de oclusión palpebral se deberá iniciar lubricación con lágrima artificial en ambos ojos cada cuatro horas. Si tiene grado de oclusión ocular II o III, la enfermera deberá colocar una cobertura transparente de polietileno en cada ojo, la que deberá retirarse para lubricar cada cuatro horas. En caso de la presencia de secreciones traqueales, la enfermera realizará la aplicación de lágrimas artificiales cada dos horas. Cada vez que la enfermera realice el procedimiento de aspiración de secreciones y que no se cuente con sistema cerrado de aspiración deberá colocar protección ocular con una cobertura transparente de polietileno en cada ojo Lubricar los labios y el interior de la cavidad bucal para evitar que la sequedad agriete estas zonas. Hernandez Orozco, Carreto Binaghi, Castañeda Narvaez, Antisepsia oral en prevención de neumonía asociada a ventilador, articulo en reision, Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría 2012 Vol XXVI Núm

La clorhexidina es un agente antiplaca con potente actividad antimicrobiana, que no ocasiona resistencia en las bacterias en boca, es eficaz en pequeñas concentraciones. Disminuye la colonización por Gram negativos y la incidencia de NAV. 101

Miranda, Alexandre Franco et al. “Oral Care Practices for Patients in Intensive Care Units: A Pilot Survey.” Indian Journal of Critical Care Medicine : Peer-reviewed, Official Publication of Indian Society of Critical Care Medicine 20.5 (2016): 267–273. PMC. Web. 19 Apr. 2017.

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 -Cepillado de dientes con clorhexidina .12%  -Aspiracion de secreciones PRN evitando causar reflejo nauseoso  -Valorar posición del tubo endotraqueal por turno  -Cambiar puntos de apoyo del tubo endotraqueal  -Manejo de líquidos por sonda nasogástrica e intravenosos para favorecer hidratación.

La combinación química (clorhexidina al 0,12%) y la limpieza mecánica deben realizarse en todos los pacientes hospitalizados en la UCI, ya que se ha demostrado que disminuye la incidencia de infecciones oportunistas como la neumonía nosocomial Sociedad argentina de terapia intensiva. Cuidado de la via aérea en el paciente critico, protocolos y guias de practica clínica, disponible en: http://www.sati.org.ar/documents/Enfermeria/viaaerea/Cuidadosdel aviaaerea.pdf

La posición ideal del tubo endotraqueal es en el centro de la cavidad oral. Esto es debido a que disminuye la incidencia de úlceras por decúbito en las comisuras bucales

Ejecución y evaluación Se realiza cinco momentos del lavado de manos. Se realizan cuidados de la herida quirúrgica, se realiza curación y se mantiene cubierta para prevenir infección en la piel y dehiscencia. Se solicita a familiares de la paciente los artículos de limpieza e hidratación personales, se realiza baño diario a la paciente con jabón neutro, se utiliza agua tibia independientemente de la temperatura de la paciente, se hidrata con crema corporal, se cambia ropa de cama, secando completamente el colchón para prevenir la humedad, se estiran sabanas tratando de evitar formación de arrugas, se coloca desodorante, se liberan zonas de presión, codos y talones por el momento, debido a la restricción para cambios posturales por patología actual. No se aprecia resequedad en la piel, coloraciones anormales a excepción de los hematomas. Se revisa estado del colchón neumático, se coloca en inflado firme, solo se desinfla para realizar baño de esponja y se asegura el inflado posterior. Se cambia fijación de la sonda nasogástrica y punto de presión de la misma, no hay lesiones en nariz. Cuenta con apoyo nutricional dieta licuada de 2000 kcal a la cual se agrega glucerna 1 lata cada ocho horas (aporta 375mcg de vitamina A). Se colocan gasas por debajo de la fijación del tubo endotrqueal para evitar lesiones en cara, se retira cinta transporte del parpado y cintas donde se realizan punciones. Se valora estado de los globos oculares, ambos presentan secreción, y uno de ellos quemosis, se administran gotas de hipromelosa y tobramicina para hidratar y profilaxis antimicrobiana. Se retiran secreciones oculares con gasa estéril y solución para irrigar. Se coloca cinta micropore para ocluir el parpado manipulando asépticamente cada hora para valoración de pupilas. Se asea cavidad oral con clorhexidina y trabajo mecánico, se hidrata con agua y bálsamo para labios. No se aprecian lesiones en la cavidad, se cambia la fijación del tubo y se cambia punto de apoyo. 28

Fecha: 28/03/17 Necesidad: evitar los peligros del entorno Riesgo de infección relacionado con procedimientos invasivos, medicamento esteroideo, linfopenia, ayuno, solución en la continuidad de la piel. Nivel de dependencia: 5 Fuente de dificultad: falta de fuerza Objetivo: Usar medidas de asepsia y antisepsia en todo momento para disminuir el riesgo de infección Intervenciones  Monitorizar el conteo de células blancas para valorar presencia o ausencia de infección.  Medición y valoración de temperatura horaria, registro en las hojas de enfermería *Cuidados nutricionales  Lavado de manos  -Valorar y monitorizar el estado nutricional, pérdida de peso, albumina, linfocitos.  -Corroborar colocación de sonda nasogástrica y residuo gástrico iniciar dieta enteral.  *Mantenimiento de la higiene corporal  -Aseo de cavidad oral con clorhexidina al .2% tres veces al día  -Baño diario e hidratación de tegumentos con artículos de limpieza personales  *Practica de técnicas asépticas  Uso de medidas de protección estándar.  Via aérea avanzada:  -lavado de manos

Fundamentación Rada Martin, Universidad Pública de Navarra, recomendaciones de cuidados de enfermería para el paciente con traumatismo craneoencefálico severo ingresado en la uci-a del complejo hospitalario de Navarra, 2014. Larrañaga E, Fernandez S, Guias de Prevencion de infecciones hospitalarias, 2ª. Edición, Montevideo, 2012 http://www.casadegalicia.org.uy/guias.pdf

Temperatura de hasta 38º C 48 horas después de la operación es generalmente relacionada con el estrés quirúrgico después de 48 horas, la temperatura superior a 37,7ºC puede indicar la infección Los pacientes neuroquirurgicos presentan hipermetabolismo, gasto energético alto y un aumento de las pérdidas de proteínas. Un correcto apoyo nutricional puede prevenir la disminución de la inmunidad, disminuye la morbilidad y la mortalidad, así como reducir la estancia hospitalaria de dichos pacientes. La cantidad calórica fija debe oscilar entre 20-30kcal/kg/día, teniendo que ser el aporte proteico mayor al 20% de las calorías totales. Una nutrición temprana está relacionada con menos infecciones y a conseguir mejores resultados. Es aconsejable que la nutrición se inicie entre las primeras 24-48 horas de evolución. La técnica aséptica disminuye los cambios de transmisión o propagación de patógenos al paciente. La interrupción de la transmisión de la infección a lo largo de la cadena de infección es una forma efectiva de prevenir la infección. CENETEC. Prevención, diagnóstico y tratamiento de la neumonía asociada a la ventilación mecánica. Guía de practica clínica. 2013 http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc /CatalogoMaestro/IMSS_624_13_NEUM_VENTIL_MECANICA/624GER.pdf

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 -Uso de técnicas estériles durante la aspiración de secreciones, manipulación del circuito del VM, valorar presión del manguito de TET,  -Cabecera de la cama 3545 grados.  Uso de guantes.  -Asegurar el inflado del globo de neumotaponamiento.  -Evitar condensaciones en el circuito del ventilador. Cuidados de drenaje y herida qca:  -valoracion y curación aséptica, mantener cubierta la herida.  -vaciamiento del drenaje al llenarse ¾ de su capacidad  -Lavado de manos con jabón antiséptico o jabón común más alcohol para manos, previo a la atención del paciente.  -Clampeo del drenaje por cocodrilo externo, durante vaciamiento  -Evitar desconexiones  -Verificar que el sistema no presente acodamientos.  -Verificar cantidad, características del drenado, registrar. Cuidado de catéteres:  -Realizar higiene de manos  -Técnicas asépticas en el cuidado de catéteres central, periférico y arterial

La posición semisentada disminuye el riesgo de aspiración y NAV. Las secreciones de la orofaringe contienen microorganismos, la reducción de estos tiene efecto benéfico sobre el desarrollo de NAV Eliminar el liquido de condensación para prevenir que entre al tubo endotraqueal. Sampho Natalia, Camputaro Luis, Salazar Estela, Guias De Práctica Clínica Para El Manejo Del Drenaje Ventricular Externo Revista Argentina de Neurocirugia 2006, 20:143 http://www.scielo.org.ar/pdf/ranc/v20n3/v20n3a08.pdf

lavado de manos previo con clorhexidina y alcohol Curación con técnica aséptica, no diaria, cada cuatro días o cuando la gasa se halla sucia o húmeda Disminuir el riego de infección por manipuleo del sistema Controlar las conexiones, si se desconecta: clampear en lugar más próximo al paciente, conectar mediante técnica aséptica y avisar a neurocirugía C. Ferrer, B. Almirante / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32(2):115–124 https://www.seimc.org/contenidos/documentos cientificos/eimc/seimc_eimc_v31n12p115a124.pdf

Realizar una correcta higiene de manos, con agua y jabón o con derivados alcohólicos, para la actuación sobre los catéteres. El uso de guantes no excluye la higiene de manos Uso de técnica aséptica en el cuidado e inserción de los catéteres venosos centrales y de los catéteres arteriales se han de utilizar precauciones de barrera máximas Retirar rápidamente cualquier catéter vascular que no sea necesario su utilización Los CVC o los CVCIP no se han de recambiar de manera rutinaria Recambiar los sistemas de perfusión con unos intervalos no inferiores a las 72 h, excepto si está clínicamente indicado. Los sistemas para 30

 -Vigilar sitios de inserción de catéteres y curación  -Reducción de la exposición a dispositivos invasivos  -Ministración de antibiótico Cuidados de sonda vesical  -Lavado de manos y uso de guantes antes de su manipulación  -Valorar y registrar características de la orina, zona periuretral  -Mantener la bolsa recolectora por debajo del nivel de la vejiga  -Evitar que la bolsa toque el suelo o recipiente de medición  -Fijar según el sexo del paciente  -Mantener circuito cerrado.  -Valorar cambio según fecha de instalación o estado de la sonda. Ejecución y evaluación

administrar sangre o hemoderivados se han de cambiar cada 4 h y los destinados a administrar emulsiones lipídicas o glucosadas cada 24 h. Desinfectar los accesos de inyección intravascular preferentemente con alcohol al 70%, o con una solución de clorhexidina o yodada, antes de acceder al sistema Prevencion, diagnostico y tratamiento de infección urinaria asociada a sonda vesical en la mujer. Mexico: Secretaria de Salud 2010 http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/ CatalogoMaestro/472_GPC_IVUsondaVesicalMujer /GER_INFECCION_URINARIA_FORMA_SEPTIE.pdf

El recambio de sonda generalmente se realiza de 2 a 4 semanas. Se recomienda sistemas de drenaje urinario cerrado, incrementar medidas higiénicas; vaciar su contenido en recipientes limpios, para cada paciente y evitar su contacto con superficies sucias para evitar la infección. Mantener flujo urinario no obstruido disminuye la infección.

Los leucocitos se encuentran en 15.9 x10e3/uL, sin datos de infección a ningún nivel, con neutrófilos de 87% y linfocitos de 4%. Posteriormente descienden a 12 x10e3/uL. Cursando con una hora con temperatura de 37.8 grados centígrados. No hay antecedentes de pérdida de peso, la albumina se encuentra alterada debido a la perdida sanguínea e infusión de plasmas, persiste la linfopenia, la sonda nasogástrica se encuentra en epigastrio, se inicia dieta licuada de 2000kcal. Se asea cavidad oral con clorhexidina, se realiza aseo de la piel y se hidratan tegumentos. Se realizan medidas de protección estándar y protocolos de prevención de infecciones, se realiza curación de herida quirúrgica y sitio de salida del drenaje, se colocan gasas estériles y vendaje en capelina, el drenovac se manipula de manera aséptica. No hay presencia de secreción en herida quirúrgica.

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Al manipular catéteres venosos o arteriales se realiza previamente lavado de manos con clorhexidina, se aseptizan lúmenes con alcohol al 70% y posteriormente se cubren con gasa estéril, se administra cefalotina 1gr iv c/8hrs, se realiza curación de catéter central, se retira línea arterial y catéter periférico. No presenta infección a esos niveles. El ventilador mecánico cuenta con cascada para humidificar en ella se utiliza agua para irrigar estéril, se evitan condensaciones en tuberías, se coloca al paciente en posición semifowler. Se recibe globo de neumotaponamiento desinflado, al no contarse con manómetro se infla con diez mililitros. Se ausculta hipoventilación en hemitórax derecho, al tomarse la placa de tórax se descarta neumonía. Se administra la dieta por la sonda previo lavado de manos y colocación de guantes, se utiliza enterobag nueva por turno. Se mantiene en todo momento fijada la sonda vesical en la parte interna del muslo, la bolsa colectora por debajo del nivel de la cintura, se pinza durante segundos para la movilización de la misma. Se mantiene a diez centímetros sobre el piso. Se asean genitales durante el baño diario de la paciente, se observa sedimento en la orina de aspecto blanquecino, se avisa al médico para valorar toma de muestra para EGO o urocultivo. Fecha: 28/03/17 Necesidad: oxigenación Riesgo de sangrado relacionado con procedimientos invasivos, trombocitopenia y tiempo de coagulación alargado. Nivel de dependencia: 5 Fuente de dificultad: falta de fuerza Objetivo: aplicar cuidados interdisciplinarios para manipular factores predisponentes de sangrado. Intervenciones  Valorar antecedentes de la paciente para determinar el riesgo de sangrado a diferentes niveles  Monitorizar ECG, valorar ritmo y frecuencia cardiaca, toma de signos vitales e interpretación, prevenir la hipertensión, valorar hipotensión. los signos y síntomas de problemas circulatorios incluyen taquicardia, hipotensión.  Mantener acceso de gran calibre  Vigilar valores de hemoglobina y hematocrito por medio de gasometrías o biometría hemática, recuento plaquetario y tiempos de coagulación.

Fundamentación Wayne G, Risk for bleeding, nurses https://nurseslabs.com/risk-for-bleeding/

labs,

2016

La hipotensión y la taquicardia son mecanismos compensatorios iniciales que suelen observarse con sangrado Cuando el sangrado no es visible, los niveles de Hb y Hct disminuidos pueden ser un indicador temprano de sangrado. Hay que mantener la temperatura en torno a los 37º C. La hipotermia altera la función de las plaquetas y leucocitos Las transfusiones de productos sanguíneos reemplazan a los factores de coagulación sanguínea; Los 32

 Valorar piel y mucosas en busca de hematomas petequias; vigilar herida quirúrgica y aspecto contenido drenado, cuantificar perdidas.  Marcar o delimitar hematomas.  Transfundir concentrado plaquetarios, aféresis plaquetaria y/o plasma fresco congelado de serología compatible a la paciente.  Evitar punciones innecesarias y esfuerzos (tos).  Valorar aspecto y color de deposiciones.  Administrar profilaxis de ulceras de estrés, omeprazol 40mg IV c/24 hrs  Iniciar dieta para disminuir el riesgo de ulceras de curling.  Realizar hemostasia durante punciones o retiro de catéteres.

glóbulos rojos aumentan la capacidad de transporte de oxígeno; PFC sustituye a los factores de coagulación e inhibidores; Las plaquetas y el crioprecipitado proporcionan proteínas para las coagulaciones Donna Nayduch, Nurse to nurse trauma care, Mc Graw Hill, 2009. Gyl Wayne, Nurses lab, risk of bleeding, 2016, https://nurseslabs.com/risk-for-bleeding/. asociación americana de enfermeras, intervenciones basadas en la evidencia para prevenir el sangrado en pacientes con cáncer del año 2011 Cuidados de enfermería ante una hemorragia aguda, Madrid España, 2012

Los cuidados de enfermería inmediatos ante el sangrado corresponden a rápida evaluación inicial, consciencia, signos de shock, revisar drenajes, heridas quirúrgicas, comprimir el sitio de sangrado. Posicionar al paciente dependiendo del sitio de sangrado, en caso de hematomas rotular los bordes para valorar sangrado. Valorar al paciente en busca de signos de sobrecarga de líquidos: crepitantes, taquipnea, disnea, distensión de las venas del cuello Realizar el aseo del paciente, si lo precisa, cambiando apósitos y/o vendajes. Registrar en la hoja de medicación los hemoderivados y fármacos administrados.

Ejecución y evaluación: Se busca información en expediente clínico acerca de antecedentes de la paciente que la hagan propensa al riesgo de sangrado, de los cuales no se encuentra registro alguno sólo la intervención quirúrgica reciente. Se mantiene vía venosa central funcional y sellada para uso en caso de emergencia o transfusión. Se monitoriza continuamente y se corroboran mediante exploración los signos vitales, la paciente presenta ritmo sinusal, hipertensión arterial que se controla mediante antihipertensivos por sonda nasogástrica previa indicación médica, no presenta hipotensión.

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El gasto por el drenovac subgaleal se mantiene serohematico de 300ml en 24 horas, no hay sangrado en capa. Se transfunden dos plasmas frescos de serología negativa y O+, logrando aumentar las plaquetas de 64 000 x 10e3/uL a 88 000 x 10e3/uL . Caso contrario de los tiempos de coagulación, los cuales continúan alargándose Tp18, INR 1.5, se minimiza la infusión de solución heparinizada por la línea arterial hasta el retiro, se realiza compresión por diez minutos. La hemoglobina aumenta de 5 mg/dl a 6mg/dl, macroscópicamente no se observa sangrado en la orina, el sangrado transvaginal se detiene. Los signos vitales se mantienen estables, no se observa sangrado.

CONLUSIÓN Es de suma importancia la valoración al primer contacto con el paciente para detectar anormalidades funcionales, los problemas a controlar y revertir y partir de ahí para planear y ejecutar las intervenciones de enfermería. En pacientes neuroquirurgicos es esencial el manejo del edema cerebral ya que de este dependerá la mayoría de sus funciones vitales, entre los cuidados que se realizaron a la paciente estuvo el manejo de la osmolaridad, la volemia, diuréticos, anticomiciales, manejo de equilibrio electrolítico, manejo de la glucosa y el de gases arteriales. No se debe dejar de lado las cuestiones metabólicas, que también, modifican la dinámica intracraneal. Ante el choque hipovolémico se vio la necesidad de administrar drogas vasoactivas, que posteriormente se suspendieron y se manejó volumen para la acidosis metabólica la cual llegó al equilibrio acido base, por lo mismo presento hemodilución con hiposmolaridad plasmática que se corrige con diurético y soluciones hipertónicas con doble propósito, manteniendo una presión venosa central. La paciente presenta estabilidad hemodinámica, con pupilas isocoricas reactivas a la luz. Es entonces enfermería una parte esencial en la estabilización de los pacientes ya que interpreta y da valor a los números además de desarrollar un papel activo en el manejo de lo ya comentado, aunando los cuidados habituales de cualquier paciente critico junto con los aspectos típicos de este tipo de enfermos. Se comprende la importancia del proceso de atención de enfermería mediante la elaboración de diagnósticos que promueven el proceso de pensamiento para su elaboración así como para el planteamiento de las intervenciones y fundamento fisiopatológico y su aplicación más allá de lo que los simples ojos ven. Sugerencias

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Mostrar más empatía hacia los pacientes por parte del personal médico y enfermería, entablar pláticas con ellos, hacer que expresen su sentir, y brindar apoyo emocional. Recolectar la analítica de sangre en las primeras horas posteriores a su toma así como permitir a los estudiantes observar estudios de gabinete. Referencias: INEGI. Estadísticas de Mortalidad. 2016 http://www3.inegi.org.mx/sistemas/sisept/Default.aspx?t=mdemo125&s=est Toro G J, Yepes S M, Palacios Sánchez. Neurología. El manual moderno 2010 Gelabert G M, Ramón S García. Meningiomas intracraneales: II. Diagnóstico y tratamiento. Rev Neurol 2011; 53 (4): 226-232

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