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Equipo PAE Programa de Enfermería Universidad Católica de Manizales

PAE PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA

INSUFICIENCIA RENAL TERMINAL – INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA – INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO – SHOCK SEPTICO – HTA.

SERVICIO: URGENCIAS

UNIVERSIDAD CATÓLICA DE MANIZALES PROGRAMA DE ENFERMERIA MANIZALES, CALDAS SEPTIEMBRE DE 2011

DIAGNOSTICO EN SALUD Promedio de estancia: 5 DIA IDENTIFICACION NOMBRE: .

Equipo PAE Programa de Enfermería Universidad Católica de Manizales

CEDULA SEXO: Masculino. EDAD: 84 años. SERVICIO: Urgencias SEGURIDAD SOCIAL: FECHA DE INGRESO: 19/09/11 ANTECEDENTES: •

PERSONALES: Cardiopatía hipertensiva, Insuficiencia renal crónica estadio 3, hiperuricemia, HTA.

•

FAMILIARES: Ninguno.

•

QUIRURGICOS: Corrección de eventración, Colecistectomía.

•

TOXICO-ALERGICOS: Lanitol, Ensure.

MOTIVO DE CONSULTA: Remitido de la consulta externa de medicina interna. Paciente de 84 años con cardiopatía dilatada quien en el momento presenta cifras tensionales bajas, astenia, adinamia marcada, prurito en piernas y excoriaciones en miembros inferiores, con paraclínicos del 06/09/11 BUN: 97.7, creatinina: 5.42, colesterol total: 143 HDL:7 TG: 4.10, NA: 138, potasio:6.2, CL: 111. Uroanálisis proteínas: 25 MGR/DL, valorado por medicina interna quien determina hospitalización en unidad de cuidados intermedios para inicio de soporte vasopresor con norepinefrina e inotrópico con dobutamina para mantener presiones de perfusión renal, manejo igual de hiperkalemia con resinas de intercambio iónico, manejo con solución polarizada, vigilancia de gasto urinario, una vez se normalice el nivel de potasio en menos de 24 horas valoración por nefrología para hemodiálisis. VALORACION FISICA EXAMEN FISICO ESTADO DE CONCIENCIA

Paciente quien se encuentra consciente, orientado en sus 3

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CABEZA OJOS NARIZ OÍDOS

esferas (tiempo, espacio, lugar). Normocéfalo, consciente, orientado, febril al tacto, cabello de contextura delgado, con buena higiene. Pupilas isocoricas normoreactivas a la luz. Rinofima, sin desviación de tabique, mucosas semisecas. Pabellón auricular bien implantado, simétrico. Mucosa oral húmeda, hidratada.

BOCA CUELLO TORAX

Simétrico de buena implantación, móvil, sin masas ni adenopatías. Simétrico, paciente en aparentes buenas condiciones generales, sin signos de disnea, ruidos cardiacos rítmicos, pulmones limpios T/A: 90/63 mmHg FC: 80 x min, FR: 20 x min, Tº: 37.5 ºC.

ABDOMEN GENITOURINARIO

Blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin masas ni megalias, con peristaltismo presente. Normal. Extremidades superiores: Simétricas con buen arco de movimiento.

EXTREMIDADES

EXAMEN NEUROLÓGICO

Extremidades inferiores: Simétricas, con presencia de excoriaciones en miembros inferiores. Paciente consciente, orientado en sus 3 esferas (tiempo, espacio, lugar), responde con facilidad lo que se le pregunta.

NOMBRE DE LA PATOLOGIA INSUFICIENCIA RENAL TERMINAL – INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA – INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO – SHOCK SEPTICO. DIAGNOSTICO CIE 10:

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Insuficiencia renal no especificada: N19. Insuficiencia Cardiaca: I50. Infarto agudo del miocardio: I21. Hipertension esencial (primaria): I10. DEFINICION INSUFICIENCIA RENAL CRONICA.

Pérdida permanente e irreversible de la función renal que puede ser el resultado de daño físico y la presencia de alguna enfermedad que dañe la los riñones como la diabetes o la presión arterial alta. Cuando los riñones se enferman no filtran los desechos o el exceso de agua de la sangre. FISIOPATOLOGIA •

Mecanismos Fisiopatológicos. • Efectos de la Uremia en la fisiología de líquidos Corporales. • Alteraciones bioquímicas de la uremia. • Efectos de la uremia en el metabolismo energético. • Alteraciones en otros sistemas.

CLASIFICACION Estadio I II III IV

Descripción Daño renal con FG elevada o normal Daño renal con disminución leve de FG Disminución moderada de FG Disminución severa de FG

Filtrado Glomerular > 90 mL/min 60-89 mL/min 30-59 mL/min 15-29 mL/min

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V

Insuficiencia renal

30 minutos) y que no cede a la aplicación de nitratos sublinguales. Este dolor se puede irradiar al cuello, los hombros, los brazos y la espalda, además, es frecuente la presencia de dolor epigástrico que simula síntomas digestivos. Puede asociarse a sudoración profusa, vómitos y náuseas. Los pacientes ancianos pueden presentar síntomas atípicos como disnea, confusión, sincope o exacerbación de su falla cardiaca. PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS •

El electrocardiograma es la prueba inicial mas importante y puede mostrar de manera cronológica los cambios que van ocurriendo: isquemia, lesión e infarto, así:  Isquemia: depresión del segmento ST y cambios en la onda T.  Lesión: la elevación del segmento ST es significativa.  Infarto: se caracteriza por la presencia de ondas Q anormales.

•

Cambios enzimáticos.  Mioglobina: es la primera enzima en elevarse, hacia la primera o segunda    

hora. Troponinas: se elevan en la tercera y cuarta hora. Creatinina fosfoquinasa (CPK): aumenta en el transcurso de 6 a 8 horas, es máxima a las 24 horas y vuelve a lo normal hacia las 36 y 48 horas. Creatinina fosfoquinasa MB: es más específica para infarto de miocardio. Se eleva entre las 3 y 6 horas, con pico máximo a las 12 y 18 horas. Transaminasa Glutamico Oxalacetica del suero (SGOT) o Aspartato aminotrasnferasa (AST): aumenta en el transcurso de 8 a 12 horas, es máxima a las 18-36 horas y vuelve a lo normal hacia los 4 días.

TRATAMIENTO Se utiliza una nemotecnia: Morfina: de 1-3mg IV repetidos a intervalos de 5 minutos. La meperidina es otra alternativa.

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Oxigeno: 4L por minuto. Utilizar mascarilla o cánula nasal. Nitroglicerina: sublingual o IV (si la presión sistólica es >90 mmHg). Acido acetil salicílico (AAS (ASA): se recomienda de 160-325mg VO. •

Betabloqueantes: reducen el tamaño de la penumbra, evitan la extensión del infarto, reduciendo el consumo de oxigeno y las demandas de miocardio isquémico en riesgo.

•

Nitroglicerina IV: apreciada por la vasodilatación de las arterias coronarias adyacentes a las zonas de rotura reciente de la placa y por los efectos hemodinámicas positivos sobre las arterias periféricas y los vasos venosos de capacitancia.

•

Heparina IV: en pacientes con elevación del segmento ST.

•

Terapia trombolítica: intervención en clase I si cumple con: síntomas clínicos compatibles con dolor tipo isquémico, elevación del ST > 1mm, mínimo en dos derivaciones continuas y el paciente tiene menos de 75 años (> es clase IIA). El tiempo transcurrido para el inicio de una terapia trombolítica son 12 horas.  Estreptoquinasa: de elección para pacientes con mayor riesgo de

hemorragia cerebral. La dosis convencional es de 1.5 millones UI en infusión en 1 hora. COMPLICACIONES

• • • • •

Arritmias. Insuficiencia cardiaca. Shock cardiogénico. Infarto del ventrículo derecho. Pericarditis postinfarto de miocardio (post IAM).

•

Complicaciones mecánicas:  Rotura de la pared libre.  Pseudoaneurisma.  Insuficiencia mitral por la rotura del músculo papilar.  Rotura del tabique interventricular.

•

Complicaciones tromboembólicas:  Trombosis intracavitaria.  Embolismo sistémico.

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

Trombosis venosa y embolismo pulmonar.

INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA.

Enfermedad grave en la que la cantidad de sangre que bombea el corazón cada minuto (gasto cardiaco) es insuficiente para satisfacer las necesidades de oxigeno y de nutrientes del organismo. La insuficiencia cardiaca no es una entidad patológica, sino la consecuencia de una o varias cardiopatías. FISIOPATOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA •

Alta prevalencia.  Envejecimiento poblacional.

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 Mayor sobrevida de pacientes con patología cardiaca.  Avances en el tratamiento. •

Alta mortalidad (10 a 50% anual).  50% de mortalidad a los 5 años de hecho el diagnostico en ausencia de causa corregible.  Mortalidad 11.5% al año en disfunción diastólica.  Mortalidad 29.8% al año en disfunción sistólica.

•

Limita la calidad de vida. Causas de muerte: IC refractaria o muerte súbita.

•

MANIFESTACIONES CLINICAS Los pacientes con insuficiencia descompensada pueden referir astenia (cansancio) y adinamia (debilidad) debido a la disminución del volumen necesario de sangre a nivel muscular. La insuficiencia cardiaca derecha tiende a producir estasis sanguíneo hacia el corazón derecho, lo que produce edema en miembros inferiores (característicamente son edemas que dejan fóvea) y abdomen. La insuficiencia izquierda provoca disnea progresiva, inicialmente se produce por un esfuerzo físico y por ultimo aparece en reposo, también se encuentra disnea paroxística (ahogo nocturno) y ortopnea (búsqueda de una postura semi sentada. También puede referir sibilancias. PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS •

Electrocardiograma: puede mostrar sobrecarga derecha o izquierda. Basadas en el eje que adquiere el corazón inicialmente, pero también se puede observar descenso del ST en las derivaciones precordiales y crecimiento ventricular izquierdo, mientras que en la insuficiencia derecha, se puede encontrar descenso del segmento ST.

•

Radiografía de tórax: puede mostrar cardiomegalia de predominio izquierdo a expensas del ventrículo, redistribución vascular pulmonar.

•

Ecocardiograma: puede mostrar alguna valvulopatia, valoración del tamaño y contractibilidad del corazón, la fracción de eyección y la medida de la contracción sistólica.

•

Cateterismo cardiaco.

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•

Ventriculografía con radioisótopos.

•

TAC y biopsia miocárdica.

TRATAMIENTO No existe un tratamiento definitivo, sin embargo, se busca mejorar la calidad de vida del paciente y prolongar su supervivencia. Su mejor tratamiento es mejorar la causa subyacente. • •

Reducción de la actividad física y restricción de sal. Glucósidos digitalicos: este medicamento aumenta la potencia de cada latido cardiaco (inotropismo positivo), reduce la frecuencia cardiaca (cronotropismo negativo), descenso de la conductibilidad de los impulsos (dromotropismo negativo) y aumento de la formación de impulsos (batmotropismo positivo).

•

Vasodilatadores: su función es dilatar los vasos y reducir la presión arterial y por ende el trabajo cardiaco. Los nitratos disminuyen la pre y postcarga, los IECA disminuyen la resistencia periférica.

•

Manejo de soporte vital, como el uso de oxigeno, cabecera a 30 grados, reposo, ansiolíticos y manejo del dolor.

COMPLICACIONES • • •

•

Edema pulmonar. Insuficiencia total de la función del corazón (colapso circulatorio). Arritmias. Los posibles efectos secundarios de los medicamentos son:  Presión sanguínea baja (hipotensión).  Mareos y desmayos.  Reacción de lupus.  Cefalea.  Trastornos gastrointestinales náuseas, acidez o diarrea.  Tos.

SHOCK SEPTICO

como

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Es una afección grave que ocurre cuando una infección devastadora lleva a que se presente hipotensión arterial potencialmente mortal. El shock séptico ocurre con más frecuencia en las personas de edad muy avanzada y en las muy jóvenes, al igual que en personas que tienen otras enfermedades. FISIOPATOLOGIA La respuesta sistémica a la infección comienza con la activación del sistema de defensa del huésped, especialmente leucocitos, monocitos y células endoteliales, que juegan un papel central en la amplificación de la cascada inflamatoria. Esta se inicia con la liberación de mediadores solubles, fundamentalmente citoquinas como la interleukina 1 (IL-1) y el factor de necrosis tumoral (TNF-alfa), que activan a su vez el sistema del complemento, la vía intrínseca y extrínseca de la coagulación y la fibrinólisis entre otros. Todos ellos en mayor o menor medida participan en la patogenia de la sepsis, aunque sus interacciones y el papel exacto que desempeñan siguen siendo desconocidos. EPIDEMIOLOGIA •

• •

•

La sepsis es una causa frecuente de ingreso a las unidades de terapia intensiva y se asocia a una elevada morbi-mortalidad y altos costos hospitalarios. En diferentes estudios se reporta una mortalidad cruda del 17 al 35% 36 % en forma aditiva en presencia de shock séptico. De acuerdo a diferentes estudios epidemiológicos la incidencia de respuesta inflamatoria sistémica, sepsis, sepsis grave y shock séptico es como sigue:  SRIS  Sepsis  Sepsis Grave  Shock séptico

68-95% 26-49% 2-61% 2-20%

MANIFESTACIONES CLINICAS El shock séptico puede afectar a cualquier parte del cuerpo, incluyendo el corazón,

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el cerebro, los riñones, el hígado y los intestinos. Los síntomas pueden abarcar: • • • • • • • • • •

Extremidades frías y pálidas Temperatura alta o muy baja, escalofríos Sensación de mareo Presión arterial baja, en especial al estar parado Disminución o ausencia del gasto urinario Palpitaciones Frecuencia cardíaca rápida Inquietud, agitación, letargo o confusión Dificultad para respirar Salpullido o cambio de color de la piel

PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS • • • •

Exámenes de sangre: para verificar la presencia de infección, nivel bajo de oxígeno en la sangre, alteraciones en el equilibrio ácido-básico o también disfunción orgánica o insuficiencia de un órgano. Radiografía del tórax: puede revelar neumonía o líquido en los pulmones (edema pulmonar). Muestra de orina: puede revelar infección. Hemocultivos: pueden no resultar positivos durante varios días después de haberse sacado la sangre o durante algunos días después de haberse presentado el shock.

TRATAMIENTO El tratamiento puede abarcar: • • • • •

Respirador (ventilación mecánica) Medicamentos para tratar la presión arterial baja, la infección o la coagulación de la sangre Líquidos administrados directamente en la vena (por vía intravenosa) Oxígeno Cirugía

Se puede requerir el control hemodinámico, es decir, la evaluación de las presiones en el corazón y los pulmones, pero esto sólo puede hacerse con equipo especializado y cuidados de enfermería intensivos. COMPLICACIONES

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Se puede presentar insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardíaca o cualquier otro tipo de insuficiencia en un órgano. Asimismo, se puede presentar gangrena, lo que posiblemente lleve a la amputación. HIPERTENSION ARTERIAL.

El conocimiento de naturaleza etiológica de la HTA se basa fundamentalmente en los fenómenos fisiológicos que explican la regulación de la presión arterial, lo cual a su vez puede considerarse como el producto de volumen sistólico por la resistencia periférica, a esto se puede añadir la elasticidad de la pared arterial, todo ello condicionado por influencias múltiples y exquisitas de regulación. El volumen sistólico, es decir, la cantidad de sangre que el corazón puede lanzar cada sístole, está influenciado por 3 factores: • • •

El retorno venoso. Fuerza de contracción cardiaca. La frecuencia (ritmo).

Pero es la resistencia periférica a la que estamos obligados a prestar atención preferente. Esta resistencia está determinada por el tono arterial, el cual desde el punto de vista de la luz arterial, nos obliga a considerar varias causas: • • •

La calidad de la sangre. El calibre de la luz. La velocidad de la sangre circulando.

EPIDEMIOLOGIA

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• •

Por edad. Aunque varía según podemos estimar que padece HTA el 5 - 10% de la población en la infancia y edad escolar, el 20 - 25% en la edad media de la vida y el 50% o más en la ancianidad. Por sexo. Antes de la menopausia, la HTA es más frecuente en los varones, invirtiéndose posteriormente en favor de las mujeres.

MANIFESTACIONES CLINICAS • • •

Uno de los síntomas más frecuentes es la cefalea, la cual sobre todo se observa en la hipertensión arterial severa, se localiza en la región occipital, el paciente se despierta con la cefalea y se calma luego de varias horas. Otras manifestaciones pueden ser: vértigos, palpitaciones, fatiga. Como consecuencia de la enfermedad vascular el paciente puede presentar epistaxis, hematuria, visión borrosa, así como episodios de debilidad debidos a una isquemia cerebral transitoria, angina de pecho y disnea como consecuencia de una insuficiencia cardíaca.

PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS

• • • • • • •

Hematocrito o hemoglobina. Creatinina sérica: Nitrógeno ureico en sangre es opcional, pero es necesario en caso de insuficiencia cardíaca aguda. Potasio sérico: Para la detección de hiponatremia. Glicemia en ayunas y 2 horas pos-prandial (después de comer). Un test de tolerancia oral a la glucosa. Perfil lipídico: Colesterol total/HDL y triglicéridos. Ácido úrico: Si se trata de paciente varón o mujeres embarazadas. Examen de orina.

Otros procedimientos de diagnóstico son: •

• •

Electrocardiograma: Fundamental para el diagnóstico de hipertrofia ventricular izquierda, evaluación de arritmias, presencia de zonas de necrosis, diagnóstico de trastornos electrolíticos. Radiografía postero-anterior del tórax: Se valoran silueta cardíaca, aorta, hilios pulmonares, mediastino y el parénquima pulmonar.

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•

• • •

Ergometría o test de electrocardiograma de esfuerzo: Ayuda a valorar la condición física, la respuesta presora al ejercicio en pacientes ya tratados y la presencia o ausencia de isquemia o arritmias inducibles. Monitorización ambulatoria de presión arterial de 24 horas. Ecocardiograma dóppler-color: Estudio no invasivo de altísimo rendimiento diagnóstico.

Otros procedimientos: (dóppler de arterias renales, monitorización de Holter, estudios de función autonómica, pruebas de mecánica vascular o función endotelial, estudios de medicina nuclear, tomografía axial computarizada, resonancia magnética nuclear). TRATAMIENTO Tratamiento no farmacológico. • • • • • • •

Suspender el cigarrillo. Limitación del consumo de lácteos, grasas. Consumo abundante de frutas y verduras. Actividad física al menos 30 minutos al dia. Bajar de peso. Limitar consumo de alcohol. Restricción moderada de sal (6 gramos de sal al dia).

Tratamiento farmacológico. •

Infarto agudo del miocardio: Beta bloqueadores, calcio antagonistas.

COMPLICACIONES

• o

• o

Complicaciones cardiacas. Cardiopatía hipertensiva: pueden darse por insuficiencia cardiaca o hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo. Complicaciones vasculares. Arterioesclerosis: Pueden darse por eventos cerebro-vasculares y coronarios,

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aneurisma disecante de aorta. • o o o

Complicaciones encefálicas. Trombosis. Hemorragia cerebral. Accidentes hemorrágicos subaracnoideos.

• Complicaciones renales. o Esclerosis arterial. o Insuficiencia renal terminal. BIBLIOGRAFIA

  Manual de Enfermería Zamora. Pág. 164-165-166-167-169-170-171-172-173-

174.  www.sssalud.gov.ar/hospitales/archivos/cie_10_revi.pdf.

escuela.med.puc.cl/publ/TemasMedicinaInterna/iam.html Diagnósticos de la NANDA- NIC, NOC. http://tratado.uninet.edu/c010205.html. www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000668.htm.  www.portalesmedicos.com/.../Complicaciones-del-infarto-agudo-de-.  www.medsalud.com.ar/libro/archivo17.pdf.    

 http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000471.htm. VALORACION ESTANDARIZADA DE NECESIDADES NECESIDADES

MANIFESTACIONES

RESPIRACION

Con adecuado patrón respiratorio, sin aporte de oxigeno, pulmones limpios.

ALIMENTACION/HIDRATACION

Tolera via oral, requiere ayuda para alimentarse.

ELIMINACION

Presenta alteraciones debido a su patología de base (IRC).

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MOVILIZACION

Paciente que requiere ayuda para su adecuada movilización.

VESTIDO

Paciente que requiere ayuda para vestirse y desvestirse.

DESCANSO SUEÑO

Paciente que duerme en intervalos cortos.

TEMPERATURA

Temperatura corporal normal.

HIGIENE/PIEL

Paciente que requiere de un acompañante para realizar sus actividades básicas.

COMUNICACION

Paciente que puede expresarse fácilmente.

SEGURIDAD

Paciente que puede presentar riesgo de lesión por su actual estado de salud.

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Nombre Genérico

Nombre Comercial

Presentación

Dosis

Equipo PAE Programa de Enfermería Universidad Católica de Manizales Omeprazol

Furosemida

Orazole – Alzoprazol

Seguril

20 mg

40 mg

20mg c/12h

40mg c/12 h

12.5mg interdiario Espironolactona

Clopidogrel

Alopurinol

Dalteparina

Aldactone

Plavix

Urosin

Fragmin

25-100mg

75mg

100mg

2500 UI/0.2ml

75mg al dia

100mg al dia

2500 UI SC

Interacciones

RAM

El uso del omeprazol puede retrasar la eliminación del diazepam, fenitoína, warfarina y en general de los fármacos que se metabolizan por oxidación hepática. Los AINEs (indometacina, aspirina), fenobarbital y fenitoína, pueden reducir los efectos natriurético e hipotensor de la furosemida. IECA, ciclosporina, suplementos de potasio, tiazidas, digoxina. Se pueden presentar interacciones con AINEs, heparina, warfarina y trombolíticos.

Diarrea, nauseas, vomito, dolor abdominal, mareo, cefalea, astenia, rash cutáneo.

El alopurinol potencia acción de mercaptopurina, azatioprina, dicumarínicos, clorpromazina y teofilina.

Náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea, fiebre, artralgia, vértigo, somnolencia, cefalea.

Este fármaco debe ser administrado con cuidado en pacientes que se encuentran recibiendo anticoagulantes orales, AINE, agentes trombolíticos e inhibidores plaquetarios porque incrementan el riesgo de hemorragia.

Hematomas y dolor en el sitio de inyección, fiebre, rash cutáneo, cefalea, mareo, hematemesis, disfagia.

Propranolol, metoprolol) incrementar

Edema en los pies, bradicardia, mareo, dolor de cabeza; alteraciones

pueden la

Vértigo, hipotensión, náuseas, vómitos, hipokalemia,prurito.

Hiperpotasemia, hiponatremia, letargia, cefalea, erupción cutánea. Trastornos hemorragicos, cefalea, mareo, dolor abdominal, prurito, broncoespasmo.

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Medicamentos formulados para el paciente.

Equipo PAE Programa de Enfermería Universidad Católica de Manizales PLAN DE CUIDADOS ESTANDAR: INSUFICIENCIA RENAL TERMINAL – INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA – INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO – SHOCK SEPTICO – HTA. ESTANCIA MEDIA: 8 Días

DIA DE INGRESO: 19-09-11

DIAGNOSTICO NANDA Código

Diagnostico

R/C (características definitorias) Alteraciones de la frecuencia o el ritmo cardiaco. • Bradicardia • Taquicardia Alteración de la precarga

E/P (Factores relacionados) • • • • •

Alteración de la frecuencia o ritmo cardiaco Alteración del volumen de eyección Alteración de la precarga Alteración de la poscarga Alteración de la contractilidad.

• •

00029

Disminución del gasto cardiaco

Fatiga Aumento de la presión de enclavamiento en la arteria pulmonar. Alteración de la poscarga • • •

Piel fría, sudorosa Falta de aliento disnea Disminución de la resistencia vascular pulmonar Alteraciones de la contractilidad: • Ortopnea, disnea. • Gasto cardiaco menor 45/ min. Conductuales/emocionales

Definición

• Agitación La cantidad de sangre bombeada por el corazón es inadecuada para satisfacer las demandas metabólicas del cuerpo.

INTERRELACIONES NIC – NOC NIC

NOC

Equipo PAE Programa de Enfermería Universidad Católica de Manizales Campo: Definición

META

Clase:

Código

Mantener a: Aumentar a:

Intervención

Hora

Código

Resultados

4040

Cuidados cardiacos

0400

Efectividad de la bomba cardiaca

4040-01

Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica

040001

Presión sanguínea sistólica

4040-02

Tomar nota de los signos y síntomas significativos de disminución del gasto cardiaco

040019

Presión sanguínea diastólica

4040-03

Observar signos vitales con frecuencia

040002

Frecuencia cardiaca

4040-04

Controlar el estado respiratorio por si se producen síntomas de insuficiencia cardiaca

040003

Índice cardiaco

4040-05

Controlar el equilibrio de líquidos

040007

Tamaño cardiaco

4040-06

Reconocer la presencia de alteraciones de la presión sanguínea

040025

Presión venosa central

4040-07

Observar si hay disnea, fatiga, taquipnea y ortopnea

040011

Ruidos cardiacos anómalos

4040-08

Establecer una relación de apoyo con el paciente y la familia

040026

Disnea

4044

Cuidados cardiacos agudos

040031

Palidez

0 %

25 %

50 %

75 %

100 %

Equipo PAE Programa de Enfermería Universidad Católica de Manizales 4044-01

Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardiaca

4044-02

Auscultar los sonidos cardiacos

4044-03

Auscultar los pulmones para ver si hay sonidos crepitantes o adventicios

4044-04

Controlar la ingestión/eliminación y peso diario.

4044-05

Seleccionar la mejor derivación de ECG para la monitorización continua.

4044-06

Realizar radiografía de tórax.

4044-07

Vigilar las tendencias de la presión sanguínea y los parámetros hemodinámicas.

4044-08

Comprobar la efectividad de la oxigenoterapia Monitorizar los factores determinantes del aporte de oxigeno

4254

Manejo del shock cardiaco

4254-01

Comprobar si hay signos y síntomas de descenso del gasto cardiaco.

4254-02

Auscultar los sonidos pulmonares para ver si hay crepitación u otros sonidos adventicios

4254-03

Anotar los signos y síntomas de disminución del gasto cardiaco

4254-04

Administrar suplementos de oxigeno

4150

Regulación hemodinámica

4150-01

Reconocer la presencia de alteraciones en la

Equipo PAE Programa de Enfermería Universidad Católica de Manizales presión sanguínea 4150-02

Auscultar los pulmones para ver si hay crepitaciones u otros sonidos adventicios.

4150-03

Auscultar los sonidos cardiacos

4150-04

Comprobar y registrar la frecuencia y el ritmo cardiaco y los pulsos

4150-05

Monitorizar gasto cardiaco o índice cardiaco e índice de trabajo ventricular izquierdo

4150-06

Observar los pulsos periféricos, el llenado capilar y la temperatura y el color de las extremidades

4150-07

Vigilar la ingesta/eliminación, la diuresis y el peso del paciente.

4064

Cuidados circulatorios: dispositivo de ayuda mecánico

0401

Estado circulatorio

4064-01

Realizar una exhaustiva valoración de la circulación periférica

040101

Presión arterial sistólica

4064-02

Evaluar las presiones arteriales pulmonares, las presiones sistémicas, el gasto cardiaco y la resistencia vascular sistémica.

040102

Presión arterial diastólica

4064-03

Controlar diariamente el peso

040103

Presión del pulso

4062

Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial

040104

Presión arterial media

4062-01

Realizar una valoración global de la circulación periférica

040105

Presión venosa central

4062-02

Cambiar al paciente de posición

040106

Presión pulmonar enclavada

Equipo PAE Programa de Enfermería Universidad Católica de Manizales dependiente. 4062-03

Controlar el estado de líquidos, incluyendo la ingesta y la eliminación

040137

Saturación de oxigeno

4066

Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa

040118

Soplos en los grandes vasos

4066-01

Realizar una valoración global de la circulación periférica

040154

Palidez

4066-02

Evaluar los edemas y los pulsos periféricos

4200

Terapia intravenosa

4200-01

Verificar la orden de la terapia intravenosa

4200-02

Realizar una técnica aséptica estricta

4200-03

Realizar los cinco principios antes de iniciar la infusión o administración de medicamentos

4200-04

Vigilar los signos vitales

Código 00016 Definición

Diagnostico Deterioro de la eliminación urinaria.

•

DIAGNOSTICO NANDA R/C (características definitorias) Incontinencia.

•

E/P (Factores relacionados) Deterioro sensitivo-motor.

Disfunción en la eliminación urinaria.

INTERRELACIONES NIC – NOC NIC Campo: Fisiológico básico.

NOC Definición

META

Equipo PAE Programa de Enfermería Universidad Católica de Manizales Clase: B control de la eliminación. Definición: Ayudar a fomentar la continencia y mantener la integridad de la piel perineal.

Código 0610

Intervención

Hora

Cuidados de la incontinencia urinaria. • Controlar periódicamente la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color. • Modificar la vestimenta y el ambiente para facilitar el acceso al aseo. • Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares.

Recogida y descarga de la orina. Mantener a: Aumentar a:

Código 0503 050302 050303 050304 050312

Resultados

0 %

25 %

Eliminación urinaria. • olor de la orina. • Cantidad de orina. • Color de la orina. • Incontinencia urinaria.  

Proporcionarle confort al paciente. Proporcionar protección para la piel expuesta a la orina.

DIAGNOSTICO NANDA Código

00155

Definición

Diagnostico

R/C (características definitorias)

Riesgo de caídas

Aumento de la susceptibilidad a las caídas que pueden causar daño físico.

E/P (Factores relacionados) • • •

Adultos. Edad igual o superior a 65 años. Historial de caídas.

• • • • • •

Medicación. IECA. Agentes antihipertensivos. Fisiológicos Dificultad en la marcha. Alteración del equilibrio

50 %

75 %

100 %

Equipo PAE Programa de Enfermería Universidad Católica de Manizales INTERRELACIONES NIC – NOC NIC

NOC

Campo: Seguridad.

Definición

META

Clase: V control de riesgos.

Código

Mantener a: Aumentar a:

Intervención

6610

Identificación de riesgos

6010-01

Identificar al paciente que precisa de cuidados continuos.

6010-02

Determinar el nivel de funcionamiento pasado y actual

6010-03

Determinar el cumplimiento con los tratamientos médicos y de cuidados.

6490

Prevención de caídas

6490-01

Identificar déficit cognoscitivo o físico del paciente.

6490-02

Identificar las conductas y factores que aumentan al riesgo de caída.

6490-03

Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio de la de ambulación.

6490-04

Ayudar a la de ambulación de la persona inestable.

Hora

Código

Resultados

0 %

25 %

50 %

75 %

100 %

Equipo PAE Programa de Enfermería Universidad Católica de Manizales 6490-05

Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse.

6490-06

Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar caídas de la cama.

6490-07

Bloquear las sillas de ruedas, camas u otros dispositivos en la transferencia del paciente.

6490-08

Revisar la historia de caídas con el paciente y la familia.

0222

Terapia de ejercicios de equilibrio

0222-01

Facilitar un medio seguro para la práctica de ejercicios.

Equipo PAE Programa de Enfermería Universidad Católica de Manizales

Código

00101

Definición

DIAGNOSTICO NANDA R/C (características definitorias) E/P (Factores relacionados) • Demostración de dificultad para • Deterioro cognitivo responder a estímulos ambientales • Enfermedad mental • Demostración de dificultad para concentrarse • Demostración en la dificultad para la toma de decisiones • No emite juicios • Problemas de memoria Deterioro generalizado del adulto • Disminución de la percepción • Disminución de las habilidades sociales Deterioro funcional progresivo de naturaleza física y cognitiva. Notable disminución de la capacidad de la persona para vivir con enfermedades multi-sistémicas, afrontar los problemas subsiguientes y manejar sus propios cuidados. INTERRELACIONES NIC – NOC Diagnostico

NIC

NOC

Campo: Fisiológica básico. Definición

META

Clase: Crecimiento.

Código

Mantener a: Aumentar a: Intervención

00113

Tener conocimiento de la evolución del paciente a lo largo de la estancia en el hospital, para identificar los cambios anatomofisiologico propios de la vejez que se caracterizan de manera individual en el paciente.

00113-01

Identificar que sistemas se ven afectados a causa de la vejez e intervenirlos de manera eficaz y con el equipo interdisciplinario, para

Hora

Código

Resultados

0 %

25 %

50 %

75 %

100 %

Equipo PAE Programa de Enfermería Universidad Católica de Manizales evitar complicaciones

Equipo PAE Programa de Enfermería Universidad Católica de Manizales

DIAGNOSTICO NANDA Código

00023

Definición

Diagnostico

Retención urinaria

R/C (características definitorias) • • • • • • • • •

Ausencia de la disuria Distención vesical Goteo Disuria Micciones frecuentes Incontinencia por rebosamiento Orina residual Sensación de replesion vesical Micciones de poca cantidad

E/P (Factores relacionados) • •

Obstrucción Alta presión uretral causada por debilidad del detrusor

VACIADO INCOMPLETO DE LA VEJIGA

INTERRELACIONES NIC – NOC

NIC

NOC

Campo: 1. FISIOLOGICO: BASICO. Cuidados que apoyan el funcionamiento físico.

Definición

META

Equipo PAE Programa de Enfermería Universidad Católica de Manizales Clase: B. CONTROL DE LA ELIMINACION. Intervenciones para establecer y mantener las pautas regulares de eliminación intestinal y urinaria y controlar las complicaciones resultantes de pautas alteradas.

Código

Intervención

Hora

Mantener a: Aumentar a:

VACIADO INCOMPLETO DE LA VEJIGA

Código

Resultados

0620-01

Proporcionar intimidad para la eliminación.

Eliminación urinaria

0620-02

Utilizar el poder de sugestión haciendo correr agua o tirando la cadena del aseo.

Severidad de los síntomas

0620-03

Insertar catéter urinario, si procede.

Conocimiento: medicación

0620-04

Vigilar periódicamente el grado de distención de la vejiga mediante la palpación y percusión.

Conocimiento: proceso de la enfermedad

0620-05

Extracción de la orina residual por sonda vesical.

Conocimiento: régimen terapéutico

0620-06

Implementar caracterización intermitente, si procede.

Control de los síntomas

0 %

25 %

50 %

75 %

100 %