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“Internado de Enfermería” Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia

Introducción El proceso de atención de enfermería toma en consideración todas las dimensiones del individuo y su entorno teniendo en cuenta las necesidades fisiológicas, psicológicas, sociales, culturales y espirituales del ser humano. Cualquier factor que impida o dificulte la satisfacción de tales necesidades, ya sea interno (individual) o externo (ambiental), priva al individuo de su total autonomía y puede requerir una actuación de enfermería destinada al restablecimiento de la salud en su sentido más amplio. Este proceso consta de cinco pasos: la valoración ( se recolectan datos a través de la entrevista al paciente y a la familia o acompañantes que complementan las averiguaciones y que en determinados casos constituyen la única fuente veraz disponible), el diagnóstico ( corresponde al análisis e interpretación de los datos recogidos, su finalidad consiste en determinar el problema específico que presenta el paciente y las fuentes de dificultad que lo provocan), planificación ( etapa en la cual se establecen las estrategias para reducir o solucionar los problemas identificados y se determinan los pasos básicos para alcanzar los objetivos propuestos y los medios necesarios para llevar a cabo las actuaciones concretas), ejecución ( corresponde al análisis e interpretación de los datos recogidos, su finalidad consiste en determinar el problema específico que presenta el paciente y las fuentes de dificultad que lo revocan), y la evaluación ( es una actividad continua mediante la cual se determina hasta qué punto se han alcanzado los objetivos propuestos previamente y los resultados del plan de cuidados, las reacciones del paciente a los cuidados, su grado de satisfacción )

-1-

“Internado de Enfermería” Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia

En el presente trabajo, el Proceso de Atención de Enfermería se realiza a través de la búsqueda de la satisfacción de necesidades que la persona requiere para alcanzar salud e independencia, la persona y la familia son vistas como una unidad, la persona es una unidad corporal, física y mental, que esta constituida

por

componentes

biológicos,

espirituales.

Índice Carátula

-2-

psicológicos,

sociológicos

y

“Internado de Enfermería” Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia

Introducción

1

Índice

3

Capítulo I: Valoración de enfermería

5

Situación Problemática Recolección de datos Confrontación con la literatura Capitulo II: Diagnóstico de Enfermería

17

Identificación de problemas Priorización de problemas Diagnóstico propiamente dicho Capítulo III: Planeamiento de enfermería

20

Objetivos Generales Plan de acción de enfermería Capítulo IV: Ejecución y evaluación del proceso

35

Ejecución de enfermería Evaluación del plan de acción Evaluación del proceso de atención de enfermería Capítulo V: Limitaciones, Conclusiones y recomendaciones

43

Limitaciones Conclusiones Recomendaciones Bibliografía

45

-3-

“Internado de Enfermería” Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia

Capítulo I VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

Capítulo I: Valoración de enfermería A. Situación Problemática: En el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión, en el servicio de emergencias , sala de reposo , en la unidad 1006, se observa un paciente adulto mayor de

-4-

“Internado de Enfermería” Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia

aproximadamente 70 años de edad, con diagnóstico de HDA activa – Hepatopatía crónica ,se encuentra en posición semifowler, orientado, con Glasgow 15,pupilas isocóricas, piel pálida y rubicunda , mucosa oral seca, ventilando espontáneamente con FIO2 de 21%, SO2 de 95%, a la auscultación murmullo vesicular pasa por ACP ,FR 22x’,con presencia se sonda nasogástrica a gravedad conectado a una bolsa colectora con contenido serohemático ++/+++ 400cc,con ruidos cardiacos rítmicos, pulso periféricos presentes, FC de 77x’ ,PA de 110/60, presenta vía periférica en ambos miembros superiores transfundiendo dextrosa 10% x1000 + 2H+1K y en el otro ClNa 9%x1000 XXX gtas, con abdomen blando depresible , con ruido hidroaéreos escasos, leve resistencia a la palpación, dolor difuso a la palpación profunda, con predominio en epigastrio, no se palpan masas, no adenopatías. Refiere familiar que paciente es bebedor crónico, estuvo bebiendo todos los días durante la última semana, y a hace 19 horas cursa un cuadro con vómitos violentos > 7 veces aprox. de color rojizo liquido con intolerancia oral a líquidos, por lo que es llevado al servicio de emergencias de HNDAC, niega diarreas. B. Recolección de Datos: B.1. Datos Generales: 

Nombres

: Manuel



Apellidos

: Espinosa Gallardo



Edad

: 70 años



Estado Civil

: casado



Nivel de instrucción

: Primaria incompleta



Religión

: Católica



Peso

: 65 kgr.

B.2. Datos de filiación: 

Número de HC

: 1315911 -5-

“Internado de Enfermería” Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia



Fecha de ingreso



Servicio : Emergencias-Reposo



Cama:1006

: 20/02/14 (6:00 pm)

Anamnesis: Tiempo de enfermedad: 19 horas Forma: insidioso. Curso: progresivo Signos y síntomas: Hematemesis Relato cronológico: Hijo refiere que es un bebedor crónico (25 años).Estuvo bebiendo todos los días durante la última semana y ayer todo el día. Hace 17 horas, cuadro inicia con vómitos violentos > 7 veces aproximadamente de color rojizo líquido con intolerancia oral a líquidos. Hace 7 horas lo notan muy pálido, con vómitos continuos por lo que es traído al servicio de emergencia del HNDAC, niega diarreas. PA: 110/70 FC: 72 xmin

FR: 19x min

T°:37

SO2: 95%

FIO2: 0.21

Funciones biológica: Apetito

Sed

Sueño

Deposiciones y orina: s/alteraciones

B.3: Datos de la intervención quirúrgica: Informe operatorio: 14/1/14 DXO preoperatorio: Derrame pleural derecha, atelectasia pulmonar derecha, con absceso pulmonar.

-6-

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DXO Posoperatorio: lóbulo atelectaciado, duro y purulento, se retira pared parietal, no responde y se realiza incisión de lóbulo derecho, exenesis de 6° arco costal derecho. Liberación de pleura no responde, se realiza Neomotectomía derecha se busca arteria pulmonar se secciona y se sutura. UCI Noche 14/1/14 PA: 152/98 FC: 114 x min FR:22 x min Paciente conocido por el servicio catalogado con prioridad IV b con evaluación previa por oncología quien indica paciente Dx. Cáncer pulmonar estadio IV mas tratamiento paliativo. Sugiere: conversar con familia acerca del estado actual del paciente y su pronóstico. Ingresa a recuperación 16/1/14 (2:45 pm) DXO Medico final: Neomotectomía por atelectasia pulmonar derecha Antecedentes personales: HTA: Captopril c/12h + losartan c/12h Se operó 1998 colecistectomía. B.4: Datos de laboratorio: Hemograma: 16/2/14 Hematocrito

: 23.7% (41%-51%)

Hemoglobina

: 7.6 (14 -18 gr/dl)

Glóbulos rojos

: 3.37 (4.5-6.0 x 106)

Leucocitos

: 18.87 (5.000-10.000/mm3)

Plaquetas

: 196 (150 -400 x 103 cc)

Basófilos

: 0.1% (0-0.75% [15-50 mm3])

Eosinofilos

: 0% (1-3% [50-250 mm3])

Neutrófilos

: 83.3% (54-62% [3.000-5.800/mm3] )

Linfocitos

: 6.4% (25-33% [1.500-3.000/mm3] )

Monocitos

: 10.2% (3-7% [285-500 mm3]) -7-

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Gas Sanguíneo: 16/2/14 PH: 7.362 PCO2: 38.4 mmHg (35 -45 mmHg) PO2: 81.6 mmHg (75 -100 mmHg) HCO3: 33.5 mmHg (22- 26 mmHg) = (alcalosis metabólica) SO2%: 85.0 (95-100%) HTO: 25% Hb: 8.2 g/dl Urea: 37 mg/dl (10-50) Creatinina: 1.05 mg/dl (0.72-1.16) Glucosa: 162 mg/dl (70-110) PCR: 17.2 mg/dl (0.0-05) Bioquímica: Na+: 144.2 mmol/L (136 - 146 mmol/L) K+: 3.36mmol/L (3,5 - 5,0 mmol/L) Cl-: 114.9 mmol/dL (102 - 109 mmol/L) Ca ++: 1.101 mmol/L (2,2 - 2,6 mmol/L) Lac: 1.0 mmol/L Balance hídrico: Peso: 68kg Ingresos: NaCl: ……… EV: 400 Oral: 600 Agua oxidación: 300 1300 Egresos:

Balance: I-E: -666

-8-

“Internado de Enfermería” Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia

Orina: Heces: Insensible:

1150 …… 816 1966

B.5. Examen físico: Piel: Color: pálida en el rostro, ausencia de cianosis e ictericia. Elasticidad: tersa, suave, elástica. Temperatura: cálida al tacto. Lesiones: presenta herida operatoria en hemitórax derecho. Higiene: uñas largas con suciedad. Cráneo: Forma: simétrica con respecto al resto del cuerpo. Implantación del cuero cabelludo: normal y distribuido. Lesiones en el cuero cabelludo: no. Cara: Descarte de parálisis facial: simetría de movimientos. Posición de ojos en relación a pabellón auricular: alineados con respecto a pabellón auricular. Presencia de secreciones en ojos: no. Color de escleróticas e iris: blanco y marrón oscuro, respectivamente. Color de conjuntiva ocular: discretamente pálida Coordinación de los ojos: coordinados. Implantación pabellón auricular: normal. Reacción a ruidos y sonidos: sí. Permeabilidad fosas nasales: permeables.

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Desviación de tabique nasal: no. Presencia de secreciones en nariz: no. Aleteo nasal: no. Estado de las encías: normal. Estado de humedad de la lengua y mucosas: discretamente secas. Evaluación dental: presencia de sarro en piezas dentarias. Cuello: Flexibilidad de movimientos: flexibles. Tumoraciones: no. Tórax: Forma y simetría: cilíndrico y simétrico. Presencia de dolor: pleurítico izquierdo. Tipo de respiración: abdominal. Retracciones: si Frecuencia respiratoria: 30x´. Frecuencia cardiaca: 122x´. Presencia de soplos: no. Pulmones: se auscultan ruidos estertores en base de lóbulo izquierdo. Presencia de drenajes: en hemitórax derecho y está clampado. Abdomen: Forma y distensión: simétrico y blando depresible Presencia de tumoraciones y/o hernias: no. Presencia de lesiones: no. Extremidades: Extremidades superiores: simétricas. Polidactilia: no. Sindactilia: no. Edema y/o tumoraciones: no. Lesiones: no. - 10 -

“Internado de Enfermería” Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia

Coloración: no cianosis. Movimientos: normalidad en movimientos de flexión y extensión . Extremidades inferiores: simétricas. Polidactilia: no. Sindactilia: no. Edema y/o tumoraciones: no. Lesiones: no. Coloración: no cianosis. Movimientos: normalidad en movimientos de flexión y extensión, pero con flacidez y cansancio al movimiento. Aparato urogenital: Presencia de secreciones urogenitales: no. B.6. Datos de la entrevista: (Hija) “Mi papá está muy enfermo, el medico ya nos dijo que ya no hay esperanzas que esperemos su muerte como ya tiene cáncer”. (Cae en sollozo) B.7. Tratamiento: 

Dieta completa.



Ceftriaxona 1g c/12h EV



JH ( Jeringa Heparinizada)



Nebulización :Berotec 5 gts SF:

5cl

c/6 x 10 min



Dolmix 60g 1 amp c/12h EV



Mucosolam fortev1 cud c/8h VO



Losartan 50 gr 1 tab/ 8am VO



Metamizol 1g. EV PRN



CFV

- 11 -

“Internado de Enfermería” Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia

B.8. Datos de entrevista: (paciente) 

“….Siento un poco de dolor en el pecho….”



“…siento que me ahogo…”



“…tengo sed, me da un poco de agua…”

- 12 -

“Internado de Enfermería”

Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia

C. Datos recolectados / Confrontación con la literatura / Análisis e interpretación Datos recolectados

Confrontación con la literatura Cáncer al pulmón:

DATOS OBJETIVOS

Según los datos confrontados

Ingresa a recuperación

16/1/14 (2:45

Es una enfermedad en la cual se encuentra células cancerosas (malignas) en los tejidos del

pm)

pulmón. En la actualidad el cáncer de pulmón es el

UCI Noche 14/1/14 PA: 152/98 FC: 114 x min FR:22 x min Paciente

conocido

catalogado

con

Análisis e interpretación

por

el

servicio

IV

b

prioridad

con

acusante del 22% de cáncer en el hombre y el 9% en mujeres. Radiografía de tórax:

evaluación previa por oncología quien

con

la

literatura

el

paciente

presentar esta patología va a presentar

problemas

respiratorios y hasta circulatorio por el daño pulmonar total que se da, por lo que es necesario brindar

un

buen

aporte

de

indica paciente Dx. Cáncer pulmonar Es probablemente la herramienta diagnostica en el oxigeno la cual sustituirá la estadio IV mas tratamiento paliativo.

cáncer de pulmón, ya que una radiografía normal capacidad

pulmonar

Sugiere: conversar con familia acerca del descarta el diagnostico en la mayoría de los funcionamiento. estado

actual

del

paciente

y

su casos. Cambios radiográfico sugestivos de un

pronóstico.

proceso maligno son:

DXO Medico final: Neomotectomía por -nódulos pulmonares.

atelectasia pulmonar derecha. Examen físico:

-Cambios hiliares y mediastínicos

Tórax:

- 13 -

para

su

Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia

Forma y simetría: cilíndrico y simétrico. Presencia de dolor: pleurítico izquierdo. Tipo de respiración: abdominal.

-Derrames pleurales. -atelectasias.

Retracciones: si

Tratamiento: se establece en base al estadio de la enfermedad y la estirpe celular de la misma.

Frecuencia respiratoria: 30x´. Frecuencia cardiaca: 122x´. Presencia de soplos: no. Pulmones: se auscultan ruidos estertores en base de lóbulo izquierdo.

 Cirugía: se valorará si el tumor es rescatable y el paciente se encuentra en condiciones óptimas para ser intervenido. a) Lobectomía

Presencia de drenajes: en hemitórax

b) Neomonectomía

derecho y está clampado.

c) Resección segmentaria y cuneiforme DATOS SUBJETIVOS  

En el postoperatorio de una Neomonectomía se

“….Siento un poco de dolor en el desencadena un asombroso proceso pecho….”

adaptacioción, compuesto por un importante

“…siento que me ahogo…”

Número de cambios anatómicos y fisiológicos. La hiperplasia e hiperinflación pulmonares, los cambios cardiovasculares, el desplazamiento del mediastino, la elevación diafragmática y el Acortamiento de los espacios intercostales son

- 14 -

“Internado de Enfermería”

“Internado de Enfermería”

Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia

DATOS OBJETIVOS:

ejemplos de estos fenómenos adaptativos.

Según los datos confrontados, el paciente presenta dolor agudo

Anamnesis:

Fisiología del dolor

Tiempo de enfermedad: 8 meses.

La doloroso, transformarlo en corriente eléctrica y

Forma: insidioso.

transmitirlo misión del receptor sensitivo es captar

Curso: progresivo

el estímulo a las fibras nerviosas para que sea

Signos y síntomas:

conducido a los centros cerebrales superiores. A

-Dolor en la espalda tipo punzadas

su vez los receptores pueden ser estimulados

-Disnea. Paciente refiere que hace 8 meses presentan dolor tipo punzada en 1/3 y ½ en

la

parte

exterior

evidenciado por facies de dolor y

del

Hemotórax

derecho que se irradia hasta región escapular del mismo lado de intensidad moderada que cedía con “Dolocordralan” 2 meses antes del ingreso se agrega disnea, dolor a la inspiración por lo cual acude a consultorio externo (11/2/14), regresa para cirugía y se hospitaliza actualmente dicha sintomatología persiste

- 15 -

tanto por agentes químicos como mecánicos. Respecto a los primeros se sabe que, en casi todos los procesos reumáticos, se producen fenómenos inflamatorios que dan lugar a la liberación de sustancias con gran capacidad para estimular los receptores (quinina, bradiquinina, histamina, citocinas

serotonina, y

radicales

de

oxígeno,

prostaglandinas).Principalmente las

elongaciones excesivas y prolongadas de los músculos, ligamentos, articulaciones y nervios, las presiones

exageradas

sobre

estas

mismas

un resultado de 8 en la E.V.A. relacionado con la naturaleza agresiva para el organismo de la intervención quirúrgica, así mismo presenta incapacidad de tolerancia a las actividades por la disnea y debilidad muscular que presenta.

“Internado de Enfermería”

Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia

con mismas características, Apetito

sueño

estructuras, las incongruencias articulares y los sed

traumatismos. Cuando por la acción de cualquier estímulo el nociceptor se estimula, se origina un impulso

DATOS SUBJETIVOS: 

nervioso que se transmite a través de las fibras

“….Siento un poco de dolor en el sensitivas. Pero la corriente nerviosa no se transmite directamente de una fibra a otra sino que

pecho….”

precisa de una sustancia química especial que es liberada en el extremo de una y captada por la siguiente; a esta sustancia se la denomina neurotransmisor dopamina,

(acetilcolina,

aminoácidos,

noradrenalina,

neuropéptidos

y

encefalinas). El mensaje de la sensación dolorosa llega a la corteza cerebral a través de la neurona de tercer orden y, como hemos dicho con anterioridad,

en

dicha

localización

se

hace

consciente. Desarrollo del dolor Desde un punto de vista patogénico existen dos

- 16 -

“Internado de Enfermería”

Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia

mecanismos principales para el desarrollo del dolor: A.

El dolor nociceptivo: se desencadena y se

mantiene por los mediadores de la inflamación. Ejemplos de este tipo de dolor son principalmente las artropatías, el dolor miofascial, los síndromes de columna cervical y lumbar y los dolores de origen visceral. Su manejo clínico adecuado requiere

el

analgésicos B.

empleo

de

simples

antiinflamatorios y

y

opiáceos.

El dolor neuropático: está causado por la

actividad ectópica de las vías dolorosas del SNC o periférico y no se mantiene por la inflamación o el daño tisular. Su manejo requiere el empleo de analgésicos de todo tipo, con la única excepción, tal vez, de los antiinflamatorios no esteroideos.

- 17 -

“Internado de Enfermería” Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia

Capítulo II Diagnóstico de Enfermería

- 18 -

“Internado de Enfermería” Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia

Capítulo II: Diagnóstico de enfermería Identificación de Problemas 

Paciente con alteración del patrón respiratorio



Paciente con alteración del intercambio gaseoso



Paciente con intolerancia a la actividad



Paciente con deterioro de la integridad cutánea



Paciente con riesgo infección



Paciente con desequilibrio nutricional

Priorización de problemas:



Paciente con alteración del intercambio gaseoso.



Paciente con alteración del patrón respiratorio.



Paciente con desequilibrio nutricional.



Paciente con deterioro de la integridad cutánea



Paciente con intolerancia a la actividad



Paciente con riesgo infección

- 19 -

“Internado de Enfermería” Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia

Formulación de Diagnósticos: 

Deterioro del intercambio de gases R/C desequilibrio de la ventiloperfusión E/P SO2 < 90%, HCO3 >26 mmHg.



Patrón respiratorio ineficaz R/C cambios de la membrana alveolo capilar (Neomonectomía) E/P disnea por presencia de secreciones

y

taquicardia. 

Desequilibrio nutricional por defecto R/C disfagia e inapetencia E/P niveles bajos de hemoglobina, hematocrito.



Deterioro de la integridad cutánea R/C déficit inmunitario E/P alteración de las superficies de la piel e invasión de las estructuras corporales.



Intolerancia a la actividad R/C reposo en capa y dolor pleurítico M/P malestar debido al esfuerzo.



Riesgo de infección sobre agregada R/C procedimientos invasivos EV, drenaje torácico M/P leucocitosis, neutrofilia.

- 20 -

“Internado de Enfermería” Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia

Capítulo III Planeamiento de Enfermería

- 21 -

“Internado de Enfermería” Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia

Objetivos Generales:



Mejorar el intercambio gaseoso del intercambio de gases



Favorecer el patrón respiratorio



Mejorar el intercambio gaseoso del intercambio de gases



Favorecer el aporte nutricional.



Mejorar la integridad



Favorecer la tolerancia a la actividad



Disminuir el riesgo de infección sobre agregada

- 22 -

“Internado de Enfermería” Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia

- 23 -

“Internado de Enfermería”

Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia

Plan propiamente dicho: Problema

Fundamento del

Parámetro

Acción de

Identificado Problema esperado Deterioro del La función principal del Pcte

enfermería  Cambios de

intercambio

de aparato respiratorio es el Saturación O2: >

Fundamento de la

Parámetro

Acción observado Para favorecer la Pcte Satura con

posición:

expansión

elevación de

pulmonar a través 98%

desequilibrio de la el paciente y el exterior, la

cabecera,

del

ventilo-perfusión

alineación

diafragma.

gases

R/C intercambio gaseoso entre 94% insuficiencia

respiratoria

E/P SO2 < 90%, vendrá determinada por el

corporal, posición

HCO3 >26 mmHg

semifowler.

fallo

del

intercambio

musculo

gaseoso, es decir, por fallo de la eliminación de C02 y/o

de

la

oxigenación

 Monitoreo del

Como medida de

estado de

vigilancia

de

(ingreso de 02). Estos dos

oxigenación

perfusión

celular

conceptos – eliminación de

continuo.

de oxígeno.

C02 y oxigenación - son las

dos

vertientes

- 24 -

del

la

“Internado de Enfermería”

Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia

intercambio gaseoso, es

 Valorar signos de

decir, de la respiración.

cianosis distal,

La eliminación C02 está

disnea.

estrechamente relacionada  Interpretación de

de aire efectivo alveolar) y

análisis de gases

se determina mediante la

arteriales.

parcial

(PaC02,

de

expresada

C02 en

mmHg), mientras que la la

difusión

ventilación, y

la

presión

oxigenoterapia.

de

02

Determinar

los

desequilibrios

en

los

de

niveles

Para

otorgar

paciente

al el

suministro de O2

perfusión,

parcial

de

 Administración de

la

midiéndose a partir de la

signos

gases.

oxigenación tiene relación con

los

conocer

alarma de hipoxia.

con la ventilación (volumen

presión

Permite

necesario, si es de  Aspiración de

alto o bajo flujo.

secreciones.

(Pa02, también expresada en

mmHg).

Ambos

parámetros se determinan mediante la gasometría en

- 25 -

Permite

la

remoción física de

“Internado de Enfermería”

Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia

sangre arterial.

secreciones

Actualmente, la

bronquiales,

oxigenación también

permitiendo

puede valorarse de

paso

manera rápida y sencilla

oxígeno.

mediante la pulsioximetría Patrón respiratorio El calibre de las vías Pcte mantendrá ineficaz cambios

R/C aéreas de

puede

la como

consecuencia

membrana alveolo diversos capilar

patológicos.

(Neomonectomía)

bronquios

E/P

disnea

presencia secreciones taquicardia.

por los

disminuir permeables las de vías respiratorias.

mecanismos En y

los

bronquiolos

mecanismos

de

de obstrucción son: y Retención de secreciones. Su

presencia

con

el

músculo

liso

relajado

produce

un

pequeño

estrechamiento de las vías

- 26 -

 Valorar frecuencia respiratoria.

el

libre

del

 La valoración de Paciente la

función queda en

respiratoria,

posición semi

incluye

fowler con en lateralización

auscultación

de cabeza. Se

campos pulmonares

en aspira

búsqueda

de secreciones

ruidos agregados claras. y

sus

características.

“Internado de Enfermería”

Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia

aéreas. Por el contrario, cuando existe contracción del músculo liso potencia

 Las  Valorar capacidad

secreciones

son producto de

en forma notable el grado

del paciente para

la interacción de

de obstrucción de las vías

eliminar

macrófagos

al

aéreas.

secreciones.

encontrarse

con

Contracción del músculo liso.

Produce

un

estrechamiento de las vías aéreas que varía según el grado de acortamiento y según

la

factores

presencia

de

(engrosamiento

de la pared y presencia de secreciones en el lumen) que

amplifican

la

respuesta. Engrosamiento

de

la

pared. Actúa de manera

- 27 -

 Valorar características de

microorganismos patógenos.

las secreciones: color, consistencia.  Elevación y lateralización de cabeza del paciente.

 Permite

una

buena expansión pulmonar

y

aumenta

la

capacidad pulmonar.

“Internado de Enfermería”

Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia

similar a la presencia de secreciones, aumentando por sí misma la resistencia

masajes a nivel

y potenciando el efecto del

de tórax para

acortamiento del músculo

movilización de

liso.

secreciones.

Estenosis

cicatricial,

 Administración de

producto de la fibrosis de

broncodilatadores.

la pared relacionada a la remodelación de las vías aéreas

Desequilibrio

 Para  Aplicación de

causada

por

 Aspiración de

movilización

la de

secreciones.

 La aspiración de secreciones

secreciones

la

facilitar

permite

la

inflamación.

remoción física y

Disminución del soporte

liberación

elástico de las vías aéreas

canal aéreo para

intrapulmonares, debida al

el correcto pasaje

enfisema pulmonar. Los pacientes quirúrgicos Paciente tendrá

nutricional

por al

principio

no

defecto

R/C ingerir alimentos sólidos o peso y mejorará

- 28 -

deben apetito y subirá de



del

de aire.  Es importante Paciente

Observar

signos y síntomas de

valorar esto ya que recibe dieta

desnutrición:

permite

peso,

saber

la completa y las

“Internado de Enfermería”

Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia

disfagia

e puede

inapetencia niveles

bajos

ser

necesario signos de disfagia

E/P suspenderles

caquexia.

todo Hb: 14-18

de alimento y bebida. Cuando

incapacidad

de tolera

absorber

los

nutrientes.

hemoglobina,

el paciente vuelve a comer,

hematocrito.

primero se le administran



líquidos

la

evaluar

los

agotamiento de las

a

resultados

de

proteínas se reflejan

claros

alimentación

y

avanza

tolerancia. En casos de

Controlar

y

laboratorio.

El



en los niveles bajos

obstrucción o de síntomas

de albumina y suero.

crónicos, no sería posible alimentar al paciente por vía oral y, entonces, se



recurriría

peso

a

líquidos

de

Determinar basal

apoyo. Se puede colocar

paciente

una sonda nasoenteral que

diariamente.

y

atraviesa por la nariz hasta

de

el



la

detectar

pesar

Permite riesgo

desnutrición

de y/o

problemas alimentarios.

llegar al intestino delgado a

fin

líquidos

de

administrar alimenticios

- 29 -



Vigilar

la 

Asegura que

“Internado de Enfermería”

Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia

directamente al intestino (alimentación sonda

enteral

alimenticia).

ingesta de alimentos.

o

la dieta cubra las necesidades

La

calóricas requeridas.

sonda alimenticia también puede

colocarse,

atravesando

la

pared

abdominal, en el estómago

Suplementar



o

en

los

ingesta

contenido calórico.

requerimientos

de

Fomentar



medidas que mejoren



(yeyunostomíaendoscópic

el apetito.

para

percutánea).

la

calóricos mínimo.

intestinos a

Mantener

los alimentos con alto

(gastrostomía endoscópica percutánea)



Otra

Importantes mejorar

el

.Asegurar

el

apetito.

alternativa es colocar un catéter

venoso

en

una



Retirar de la

venas del brazo, e infundir

habitación

una

preparada

desagradables

que contenga

nutrientes

alimentos

básicos

vitaminas

olientes

solución y

directamente en el torrente

- 30 -

artículos o mal



confort

de

la

paciente y mejorar el apetito.

“Internado de Enfermería”

Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia

sanguíneo, conoce

lo

como

parenteral Deterioro

de

hiperalimentación. la Los hongos

o

suelen Recuperará

 Valoración de la

áreas integridad

piel en zona

grado

afectada:

afectación

superficies manteniendo y

humedad,

evaluar la mejoría zona

las cutáneas: entre los dedos favoreciendo la

dimensión

día a día.

en

déficit húmedas del cuerpo donde cutánea,

inmunitario alteración superficies

E/P rozan de de

dos

la de los pies, en las ingles y cicatrización de la

piel e invasión de bajo las

se

nutrición

completa

integridad cutánea establecerse R/C

que

las

mamas.

Las herida operatoria.

Permite verificar el Se realiza de mantiene seca y y limpia la operatoria.

afectada, irritación.

estructuras personas obesas son más

corporales.

propensas a sufrir estas Leucocitos (5.000infecciones porque poseen 10.000/mm3)

 Realizar higiene

muchos pliegues cutáneos.

perineal en el

Las infecciones micóticas

paciente.

en una parte del cuerpo pueden causar erupciones en

otras

partes

- 31 -

no

 Mantener zona seca.

Mediante

la

higiene,

y

mantener la zona seca se arrastra y evita

la

“Internado de Enfermería”

Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia

infectadas.

Por ejemplo,

proliferación

una infección micótica en erupción

abultada

y

tópica.

erupciones) reacciones

Medida

erupciones

(dermatofítides

nivel.

fungicidas vía

pruriginosa en los dedos. Estas

germenes a ese

 Aplicación de

el pie puede causar una

dirigida

principalmente

o

a

anular al agente o

representan alérgicas

de

microorganismo

al

dañino.

hongo. Se puede sospechar de la presencia de hongos cuando aprecian una erupción roja e irritada en una de las áreas Intolerancia actividad

a

frecuentemente afectadas la Es una limitación del Paciente R/C movimiento independiente, movilidad

tolerará física,

reposo en capa y intencionado, del cuerpo o luego de realizar

- 32 -



Establecer una 

permite que el Paciente tolera

relación de empatía paciente con el paciente.

confianza

tenga los ejercicios y pasivos

“Internado de Enfermería”

Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia

dolor pleurítico M/P de

una

o

más ejercicios pasivos

malestar debido al extremidades. esfuerzo.

La y

manifieste temores.

activos

te

movilidad es vital para la progresivos.



autonomía.

paciente

Todos

los

progresivamen

Educar y

al 

Esto

le

familia ayudara a aumentar

sistemas

del

cuerpo

sobre ejercicios con la

funcionan

mejor

cuando

el espirómetro por lo pulmonar, el tono y la

están activos, el desuso

menos 3 veces al fuerza

del sistema neuromuscular

día.

causa degeneración

muscular

pleúrica para mejorar

rápidamente y

expansión

la función cardiaca y

pérdida

respiratoria.

funcional. La fuerza y el tono de los



músculos

paciente

inmovilizados

pueden disminuir en un 5%

Colocar

al

en

una

posición cómoda.

Para

disminuya

que y

una

buena

El

restablecimiento

de

la

fuerza y el tono muscular es un proceso lento de

- 33 -

tenga

expansión pulmonar.

diariamente cuando no hay contracción.





Ayudar

deambulación

a

la 

La

deambulación

“Internado de Enfermería”

Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia

meses o años

temprana.

favorece

la

regularidad peristaltismo

del y

la

confianza al paciente a movilizase por si mismo. 

Cambiar

posición

cada

horas. Riesgo de infección La sobre

piel

Protege

agregada organismo

del

medio presentará

ambiente relacionándolo al temperatura

procedimientos

mismo tiempo con aquel. mayor a 37.5º

drenaje M/P

Va a permitir

una mejor terapia y pronta recuperación. Paciente



Lavado de

manos.



Evitar la

torácico barrera natural sufre algún La Herida que

rompe

su operatoria

integridad, el ser humano permanecerá sin

- 34 -

Mantuvo

diseminación de

temperatura

microorganismo.

menor a 37.5

EV, Sin embargo cuando esta

leucocitosis, proceso

neutrofilia.

2



al Paciente no

R/C invasivos

de

Temperatura 

Aplicar las



Permite evitar

medidas de

posibles

bioseguridad en

infecciones directas

actual: 37.3 Herida

“Internado de Enfermería”

Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia

se encuentra expuesto a secreciones un

sin

número

afecciones

ocurre

consigo Neutrófilos (40-

de medicamentos:

en

Administración

Metamizol 1g. EV.



El Metamizol

leucocitosis y

ayudará a controlar

neutrofilia..

la temperatura

las

operatoria

se

acompaña de un doble



riesgo,

primero,

limpieza y curación

infección

misma

la puede

originar toxemia o lesiones

Realizar la

de la herida cada vez que lo necesite.



Evitar que se

formen medios de cultivo para las bacterias.

hísticas extensas y quizá septicemia. Segundo, los efectos

locales

de

la



Contabilizar y

infección, desaceleran la

analizar secreciones

cicatrización de la incisión

presentes en el

y

drenaje.

pueden

causar

hemorragia o dehiscencia

- 35 -

Y disminuye la

es un antipirético y

infecciones. La infección post

operatoria sin secreciones



complicaciones sistémicas 70%). como

e indirectas.

de Leucocitos (4-10

pueden x103 ml)

que

traer

cada procedimiento.



Poder

identificar si la infección esta siendo controlada.

“Internado de Enfermería”

Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia

de la misma, sea cual fuere el caso se prolonga la hospitalización y pone



en

balance Hídrico.

peligro

la

vida

paciente.

del

Realizar el



Evitar una

deshidratación por procesos febriles.

- 36 -

“Internado de Enfermería” Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia

Capítulo IV Ejecución y Evaluación

- 37 -

“Internado de Enfermería” Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia

Capítulo IV: Ejecución y evaluación Ejecución: La ejecución del plan de acción de enfermería fue realizada según lo propuesto en coordinación con el equipo de salud del HNDAC docente a cargo. A continuación se presenta una tabla acerca de los procedimientos que se realizaron y los que no se llegaron a concretar.

Diagnóstico

Procedimiento

Si

 Cambios de posición: elevación de Deterioro intercambio gases

del de R/C

desequilibrio de la ventilo-perfusión E/P SO2 < 90%, HCO3 >26 mmHg.

cabecera, alineación corporal, posición semifowler.  Monitoreo del estado de oxigenación continuo.

X X

 Valorar signos de cianosis distal, disnea.  Interpretación de análisis de gases

X

arteriales.  Administración de oxigenoterapia.

X

 Aspiración de secreciones.

X X

- 38 -

No

“Internado de Enfermería” Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia

Patrón

respiratorio  Valorar frecuencia respiratoria.

ineficaz

R/C  Valorar capacidad del paciente para

cambios

de

membrana capilar

X

eliminar secreciones.

la

alveolo  Valorar características de las secreciones: color, consistencia.

(Neomonectomía) E/P

X

disnea

X

 Elevación y lateralización de cabeza del paciente.

por

X

de  Aplicación de masajes a nivel de tórax

presencia secreciones

para movilización de secreciones.

y

X

 Administración de broncodilatadores.

taquicardia.

X

 Aspiracion de secreciones.



de

X X

Controlar y evaluar los resultados de

X

Observar

signos y síntomas

desnutrición: peso, caquexia. Desequilibrio nutricional

por

defecto R/C disfagia e inapetencia E/P niveles

bajos

de



laboratorio. 

Determinar el peso basal de la

X

hemoglobina, hematocrito.

X

paciente y pesar diariamente. 

Vigilar la ingesta de alimentos.



Suplementar los alimentos con alto

X

contenido calórico.

X 

Fomentar medidas que mejoren el

apetito.

X

- 39 -

“Internado de Enfermería” Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia



Retirar de la habitación artículos

desagradables o alimentos mal olientes Deterioro

de

integridad

cutánea

R/C

déficit

inmunitario alteración

la  Valoración de la piel en zona afectada: humedad, dimensión afectada, irritación.  Realizar higiene perineal en el paciente.

E/P de

X

las  Mantener zona seca.

superficies de la piel

 Aplicación de cremas cicatrizantes vía

e invasión de las

X

tópica.

estructuras corporales. Intolerancia

X

X a

actividad

la R/C

reposo en capa y



Establecer una relación de empatía

con el paciente. 

Educar al paciente y familia sobre

dolor pleurítico M/P

ejercicios con el espirómetro por lo menos

malestar debido al

3 veces al día.

esfuerzo.

X



Colocar al paciente en una posición

X

X

cómoda.

Riesgo de infección

X



Ayudar a la deambulación temprana.



Cambiar de posición cada 2 horas.



Lavado de manos.

X X



Aplicar las medidas de bioseguridad

X

sobre agregada R/C procedimientos invasivos drenaje

EV,

en cada procedimiento.

torácico

X - 40 -

“Internado de Enfermería” Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia

M/P

leucocitosis,

neutrofilia.



Administración de medicamentos:

Metamizol 1g. EV. 

X

Realizar la limpieza y curación de la

herida cada vez que lo necesite. 

Contabilizar y analizar secreciones

X

presentes en el drenaje.



Realizar el balance Hídrico.

Evaluación del plan de acción de Enfermería: - 41 -

X

“Internado de Enfermería” Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia

-

En cuanto al cumplimiento de los objetivos se presenta una tabla en la cual se especifica los objetivos cumplidos y los que no se llegaron a concretar:

Objetivos

Si X X X X X

No

X

-

Se desarrolló un plan de acción de acuerdo a los requerimientos funcionales del paciente.

-

Se realizó las coordinaciones previas con el equipo de salud para el desarrollo de las acciones, en compañía de la enfermera tutora del servicio.

-

Se cumplió con los parámetros esperados para la aminoración de los problemas identificados en el paciente

Evaluación del Proceso de Atención de Enfermería: La evaluación del proceso de atención de enfermería fase por fase:

- 42 -

“Internado de Enfermería” Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia

Valoración: Primera fase del PAE y a la vez la más importante ya que para derivar a buenos diagnósticos se debe realizar previamente una buena recolección de datos los cuales deben ser de diferentes tipos: objetivo y subjetivos, en cuanto este punto el estudio presentado cumple con las expectativas, para la recolección de estos datos se emplearon la técnica de observación, entrevista y examen físico, así mismo se extrajeron datos de vital importancia de la historia clínica, notas de enfermería y el Kardex. Durante el desarrollo de esta fase no se presentaron complicaciones. Diagnóstico: En esta fase se formularon diagnósticos de enfermería que respondieran a las necesidades identificadas durante la recolección de datos con la finalidad de plantear acciones de enfermería que cubran las necesidades del paciente. Sin embargo fue un paso muy difícil ya que requiere de una visión holística.

Planeamiento: En esta etapa se platearon lo objetivos a lograr durante la intervención acorde con los diagnósticos, se procedió a armar un plan enumerando las acciones a realizar para cumplir los objetivos y cubrir necesidades en el paciente.

Ejecución: Durante el desarrollo de esta fase no se presentaron inconvenientes ya que se realizaron las coordinaciones previas tanto con el equipo de salud como con la - 43 -

“Internado de Enfermería” Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia

enfermera tutora a cargo. Llevándose a cabo la mayoría de las actividades propuestas.

Evaluación: En esta etapa se evaluaron el cumplimiento de los objetivos planteados y el aspecto de la cobertura de necesidades por el paciente. En conclusión, la evaluación del PAE es importante y permitió identificar las complicaciones y debilidades en la elaboración del PAE, para un futuro reforzamiento y lograr así una mayor capacidad en el estudiante en la elaboración del PAE y en especial en brindar una adecuada atención de enfermería con calidad para la recuperación del paciente.

- 44 -

“Internado de Enfermería” Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia

Capítulo V Limitaciones, Conclusiones y Recomendaciones

Capítulo v: Limitaciones, Conclusiones y Recomendaciones.

Limitaciones: - 45 -

“Internado de Enfermería” Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia



El tiempo indeterminado de la estancia hospitalaria del paciente

Conclusiones: 

Los pacientes requieren cuidados integrales, es decir enfocado a todas sus necesidades.



La presencia de complicaciones post operatorias son muy comunes en los paciente sin embargo en muchos casos retrasan el proceso de recuperación



El enfermero tienen oportunidad de una participación continua y responsable identificando y analizando los problemas que afectan el proceso salud – enfermedad, así como la solución prevención y disminución de este.



Las familias tienen un rol muy importante en el cuidado de sus pacientes ya que de ellos depende el que el paciente desarrolle todas sus capacidades potenciales para la recuperación de la enfermedad.

Recomendaciones: 

En todo momento debemos de demostrar a la familia y al paciente signos de calidez amabilidad

Bibliografía:

- 46 -

“Internado de Enfermería” Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia



Manual de procedimientos de laboratorio en técnicas básicas de hematología / Red Nacional de laboratorios de salud pública – MINSA Perú



Cirugía española 1998 /Rosa Cánova Fuertas, J Moix / Eficacia de una técnica cognitivo – conductual en paciente quirúrgicos Vol. 64



The leukemia & lymphoma society / Manejo del dolor – alteración de la percepción personal



BRUNNER, L. y Col. Manual de Enfermería. México. Ed. Inter americana. 1986



Revista de hospital general Agudos J.M. Ramoz Mejía – Buenos Aires – Argentina /Edición electrónica /Volumen 8 / “El dolor post operatorio – conceptos básicos y fundamentos para un tratamiento adecuado”



www.Medlineplus.com

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“Internado de Enfermería” Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia

Anexos

- 48 -

Proceso de Atención de Enfermería aplicado al paciente de Emergencia

Anexo “ A“ Escala Visual Análoga (EVA)

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“Internado de Enfermería”