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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE FARMACIA Y BIOQUÍMICA NUTRICIÓN CLÍNICA TEMA: NUTRICION PARENTERAL CICLO: VII AUTORAS: ARTIAGA MOSTACERO INGRI BELLO ROMERO, LORENA CRUZ REYES MILDREDT MAGALY ESCOBAR GUERRERO CINTIA NUÑEZ TAFUR ALICIA TAFUR RIVERA JUDIT DOCENTE:

Q.F LUISA AMAYA LAU TRUJILLO- PERÚ 2018

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NUTRICIÓN PARENTERAL 1.INTRODUCION La nutrición parenteral viene hacer la administración intravenosa de una solución de macro y micronutrientes a través de un catéter, en forma continua o cíclica. Solo se emplea cuando la nutrición enteral está contraindicada como en los casos de intestino no funcional, cuando no exista un acceso vascular adecuado o cuando la expectativa de vida sea muy limitada. La nutrición parenteral es una alternativa nutricional cuando el tubo digestivo necesita reposo o no es funcional, a la nutrición enteral cuando se estime una duración del soporte nutricional mayor de cinco días1.

La NP, según se administre por venas centrales (cava superior) se denomina NP central o venas de pequeño calibre (del antebrazo o mano) se denomina NP periférica1. Algunos pacientes requieren NPT durante periodos muy largos, por lo que pueden recibir capacitación para acceder a la aplicación segura de nutrición parenteral en su domicilio. Esta modalidad ayuda al paciente a dejar los centros hospitalarios, disminuyendo así el costo de atención. Usualmente la NPT se prescribe bajo un régimen continuo; sin embargo, algunos pacientes pueden ser candidatos a recibir esquemas de NPT intermitentes, lo cual permite cierta independencia de las soluciones intravenosas durante periodos de varias horas al día, y esto finalmente les permite retomar algunas actividades que acerquen su vida a la normalidad 1,2.

Aunque en la actualidad la NP forma parte de la práctica médica general en los pacientes médico quirúrgicos, sólo hace unos 25 años que se han conseguido los avances apropiados y es capaz de aportar con las máximas garantías de seguridad todos los sustratos nutritivos esenciales. El éxito del soporte nutricional parenteral depende de una cuidadosa selección de los pacientes que son candidatos a recibirla. La administración de la NP requiere de un personal especializado y conocedor tanto de la técnica como de las complicaciones que se puedan producir durante su ejecución. Es competencia de la enfermera la evaluación diaria del paciente, el cuidado y mantenimiento del acceso venoso, y por último, asegurar la administración y manipulación adecuadas de la solución para prevenir situaciones que supondrían un riesgo importante para el paciente2,3.

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2. TIPOS DE NUTRICIÓN PARENTERAL: 2.1. NUTRICION PARENTERAL TOTAL O CENTRAL:  Es la administración de los nutrientes directamente en la vena cava (alto) en la cual se puede infudir soluciones de alta osmolaridad que viene hacer de >700mosm/L.  Toda nutrición parenteral total o central por largos periodos se usan catéteres colocados quirúrgicamente o por punción. También se cuenta con dispositivos que se colocan quirúrgicamente bajo la piel2.

2.1.1 PASOS PARA PRESCRIBIR UNA NUTRICION TOTAL:

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2.2. NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA:  Consiste en el soporte nutricional parenteral por periodos cortos esto puede hacer hasta dos semanas, en las cuales las soluciones pueden causar lesiones endoteliales; por lo tanto el límite de la NPP está dado por el pH, los componentes cáusticos y la osmolaridad del preparado (< 700 mOsm/L).  La energía y las proteínas provistas por la NPP están limitadas, ya que la dextrosa y los aminoácidos contribuyen significativamente a la osmolaridad de la solución2.  Los electrolitos también pueden contribuir con la osmolaridad de la emulsión.

2.3. OTROS TIPOS DE NUTRICION PARENTERAL: A. NP HIPOCALÓRICA: Cubre necesidades proteicas pero con un bajo aporte energético (máximo 57 días. B. NP SUPLEMENTARIA: Se complementa con la vía oral o enteral. C. DOMICILIARIA: Fuera del hospital, en el domicilio del paciente, precisando un entorno familiar y/o social adecuado para su control.

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3. INDICACIONES DE LA NUTRICION PARENTERAL: La nutrición parenteral por los riesgos que representa, está indicado solamente en:  Estados de malnutrición pre y post-operatorias cuando el paciente no puede comer, íleo, fístulas entéricas, síndrome de malabsorción, enfermedad inflamatoria del intestino, disminución del intestino delgado, pancreatitis, etc.  Pacientes con grandes pérdidas de nitrógeno, quemaduras severas y pacientes que están bajo tratamiento de quimioterapia y radioterapia.  Pacientes con sepsis, trauma múltiple e insuficiencia renal  Pacientes con más de 5 días de ayuno o con problemas neurológicos con impedimento para utilizar el tubo digestivo.  Pacientes con problemas durante el embarazo (hiperémesis gravídica).  Prematuros y lactantes con impedimentos para la ingestión adecuada de nutrientes, bajo peso. En estos pacientes el ayuno debe ser máximo de 24-48 horas.  Los requerimientos metabólicos no pueden llevarse por otra vía 

Las vías gastrointestinales no son útiles por deficiencia en la absorción intestinal

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CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS: El cálculo de las necesidades de cada paciente se establece partiendo de su gasto energético en reposo y estará en dependencia de:  Estado de nutrición.  Enfermedad de base.  Existencia de algún fracaso orgánico.  Grado de estrés metabólico

REQUERIMIENTOS DE AGUA:  El agua se utiliza como vehículo de aporte de los nutrientes. Las cantidades requeridas están en relación con el balance hídrico según el peso y pérdidas extraordinarias.  Normalmente se aportan 35-40 ml/kg de peso y día. Las bolsas “todo en uno” que se utilizan habitualmente suelen contener entre 2.000 y 3.000 ml.

REQUERIMIENTOS DE MINERALES:  Las necesidades de electrolitos estarán dadas por el balance del paciente. Hay que prestar especial atención a las pérdidas extraordinarias y déficit previos.  Los cationes más importantes que deben incluirse en la NP, se muestran en el cuadro adjunto con los aniones más comúnmente utilizados.

 La cantidad a aportar en la solución de NP debe de ser individualmente calculada según las pérdidas y su nivel plasmático. Las cantidades recomendadas:

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REQUERIMENTOS DE VITAMINAS:  Las recomendaciones de vitaminas de las RDA no son útiles en NP puesto que se evita el proceso absortivo. La AMA ha establecido unas pautas o recomendaciones para el mantenimiento de los requerimientos de vitaminas por vía parenteral3.  Con esta normativa existen en el mercado algunos preparados multivitamínicos que cubren de forma genérica estas necesidades. Estas pautas no son suficientes si previamente existe algún déficit vitamínico.  En ese caso debemos recurrir a preparados individuales de dichas vitaminas3.  La Vit K es la única que no se aporta en los preparados multivitamínicos, por lo que debe administrase por vía intramuscular (10 mg) una vez por semana. Esta dosis debe ser reducida o eliminada si el paciente toma anticoagulantes o tiene tendencia trombótica 3.

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REQUERIMIENTOS DE OLIGOELEMENTOS:  Al igual que para las vitaminas, existen soluciones de oligoelementos capaces de cubrir los requerimientos calculados para la vía parenteral. La mayoría de ellos incluyen: cinc (sulfato), cobre (sulfato), cromo (cloruro) y manganeso (sal sódica).  Los pacientes con incremento de requerimientos o pérdidas excesivas de

cinc deben recibir una mayor dosis, cifrada en 5-10 mg/día en pacientes con estrés o drenaje de heridas y que debe elevarse hasta 12-17 mg/día si existen pérdidas de líquido intestinal por diarreas o fístula digestiva3.

4. VÍAS DE ACCESO PARA LA NUTRICION PARENTERAL: Las vías de acceso son las venas: yugular interna, subclavia, cubitales, cava y femoral (por su higiene), basílica. La vena subclavia es la más cómoda y presenta menor riego de infecciones1.

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CARACTERÍSTICAS

DE

LOS

ACCESOS

VASCULARES

PARA

NUTRICIÓN PARENTERAL: Se tendrá que evaluar los siguientes criterios:  Evaluar siempre la posición del catéter.  Nunca reintroducir un catéter desplazado.  Evaluar la posibilidad de obstrucción si hay alguna dificultad para la infusión o no se obtiene retorno venoso.  Evaluar la presencia de signos de trombosis venosa local, inflamación, edema o dolor regional.  Identificar signos cutáneos de alergia.

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5. DISPOSITIVOS Y MECÁNICA DE ADMINISTRACIÓN DE LA NUTRICION PARENTERAL. Los dispositivos más importantes para la nutrición parenteral son los catéteres, las bombas de infusión, las bolsas para mezclas de NP y los filtros I.V2.

CATÉTERES DE CORTA DURACIÓN: No tunelizados, 20-30 cm, de poliuretano, con una o varias luces. Uso hospitalario exclusivo < 30 días.  yugular interna: acceso lateral bajo  subclavia.  femoral.  Contraindicado en: Vía femoral (infección, trombosis) y acceso alto yugular

interna (infección). CATÉTERES DE MEDIA DURACIÓN:  No tunelizados, utilizados en medio hospitalario/domicilio, de 2 a 3 meses  PICCs (peripherally inserted central catheteres), se insertan en una vía periférica del brazo (basílica, braquial, cefálica), entre 50 - 60 cm de longitud, son de silicona o poliuretano.  Hohn: 20 cm de longitud, de silicona2.

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CATÉTERES DE LARGA DURACIÓN: Para NPT domiciliaria, > 3 meses. - Tunelizados (Hickmann, Broviac, Groshong) Reservorios subcutáneos2.

BOMBAS DE INFUSIÓN VOLUMÉTRICA: Se para administran cantidades determinadas de fluido a velocidad constante. La utilización de bombas con jeringa puede ser útil cuando hay volúmenes pequeños, y en neonatos.

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6. SISTEMAS

DE INFUSIÓN ADECUADOS

AL

TIPO

DE

BOMBA

UTILIZADA: Se recomienda que sean de tipo opaco para evitar la peroxidación con la exposición a la luz4.  CONECTOR EN Y: en los casos donde los lípidos se administran separadamente de los demás nutrientes, pero por la misma vía venosa.  BATERÍA DE LLAVES: sólo en casos muy especiales (sobre todo en neonatos por la dificultad en la canalización de vías) se utilizará en el caso de administrar otros fármacos por la vía de la NP previa verificación de la compatibilidad de todas las sustancias. En este caso, se colocarán válvulas de intermitencia para todos los puertos de las llaves para evitar la exposición directa al exterior de la luz de la vía. En todo caso, se recomienda poner alargaderas (tipo “pulpo”)4.

ADMINISTRACION DE LA NUTRICION PARENTERAL:  24 horas al día (continua).  Ritmo estable con bomba volumétrica.  Cuidados del catéter habituales.  Comprobar paciente y formula.  Cambio de bolsa en horario fijo.  Desechar sobrantes registrándolos.  Si se acaba el preparado mantener la vía glucosado al 30%.

MATERIALES PARA LA ADMINISTRACION:  Bolsa de Np correspondiente al paciente.  Gasas estériles.  Guantes.  Bomba de infusión volumétrica.  Sistema de infusión.  Antiséptico.

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7. PROCEDIMIENTO PARA LA ADMINISTRACION:  Realizar higiene de manos y colocarse guantes.  Informar al paciente.  Comprobar la etiqueta: formulación prescrita, paciente correcta, vía correcta.  Asegurarse de la correcta ubicación del catéter.  Colocar el sistema de infusión en la bomba de perfusión.  Abrir la bolsa exterior que protege la nutrición P.  Conectar el sistema de infusión a la bolsa N.P.  Colgar la bolsa de N.P y purgar el sistema de infusión.  Aplicar el antiséptico en el conector del catéter. Y conectar el sistema al catéter.  Programar la velocidad de infusión en la bomba y poner en marcha la bomba.  En caso de terminar la NPT poner una solución glucosada al 30% al mismo ritmo de infusión para evitar la hipoglucemia. PREPARACION DE LA MEZCLA: ¿CÓMO DEBE INGRESARSE AL ÁREA DE PREPARACIÓN?  Deben vestir ropa de sala, zapateras, gorro y mascarilla.  Solo ingresaran técnicos para preparar la mezcla.  Lavado de manos quirúrgico  Utilizar guantes estériles UES  Todos los insumos deberán se lavados con jabón yodado con lavado quirúrgico en el área gris (o de lavado) para luego ingresar al área de preparación.  También

las

ampollas

micronutrientes

deben

adecuadamente

y

cuidadosos

la

a

de

lavarse

ser hora

muy de

“quebrarlas” para evitar partículas en la solución.

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TIEMPO

DESDE

LA

PREPARACIÓN

HASTA

LA

COMPLETA

ADMINISTRACIÓN: 

Sin micronutrientes...............5 días en nevera (4°C).



Con vitaminas u oligoelementos...2-3 días en nevera (4°C).



Con vitaminas y oligoelementos...no se recomienda almacenar.



Una vez fuera de nevera, a temperatura ambiente, se aconseja infundir la

mezcla en un periodo de 24 horas o descartarla.

MATERIAL DE LA BOLSA: 

En mezclas ternarias utilizar bolsas EVA que no contienen plastificantes



Las bolsas de PVC en NP con lípidos hay cesión de plastificantes (dietilhexilftalato).



El oxígeno inestabiliza la mezcla, por lo que se debe eliminar el aire remanente en la bolsa.



Las bolsas EVA son permeables al oxígeno, por lo que en mezclas que contengan vitaminas y oligoelementos es recomendable utilizar bolsas multicapa.

ADITIVOS:  No se debe utilizar la Nutrición Parenteral como vía de fármacos excepto en el caso de que existan razones claramente ventajosas.  Debería darse prioridad a la administración por otra luz del catéter y, en segundo lugar, en Y; el catéter utilizado para la nutrición es la punta más distal. 14

MONITOREO Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON NUTRICIÓN PARENTERAL: 

En vista de los potenciales riesgos que tiene la nutrición parenteral (NP), es esencial un monitoreo regular de los pacientes que la reciben.



La meta es prevenir complicaciones, y reconocer, tan pronto como sea posible, aquellas que ya estén presentes, para limitar sus consecuencias. Asimismo, una revisión o chequeo regular nos permite realizar cambios en el plan nutricional para obtener un progreso apropiado hacia la alimentación vía enteral u oral y evitar el sobreuso de la NP.



Existen parámetros para monitorizar, tanto la eficacia de la terapia nutricional, como para prevenir las complicaciones de la NP, que pueden dividirse en complicaciones asociadas a corto o largo plazo, dependiendo del tiempo de administración3, 4,5.

MONITOREO CLÍNICO DE LOS PACIENTES QUE RECIBEN NP:  De muchas maneras, el monitoreo de los sujetos con NP es muy parecido a la valoración inicial: es necesario preguntar sobre lo que ha pasado desde la última vez que se visitó al paciente y efectuar un examen clínico5.  Entre los parámetros a monitorear se incluyen: temperatura, frecuencia cardiaca, tensión arterial, respiración, peso, equilibrio de líquidos e ingesta de medicamentos y alimentos entre otros. Es importante saber

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que el propósito de revisar todos estos parámetros es detectar si alguno de ellos sugiere una complicación metabólica, trombosis o infección en el paciente. 

Por tal motivo deben revisarse:  El estado general y los signos de infección.  La función gastrointestinal actual.  La ingesta de nutrientes desde la última revisión y el estado de nutrición actual.  El equilibrio de fluidos desde la última revisión y el estado actual de fluidos.  Problemas relacionados con el catéter.  Anormalidades metabólicas.  Esquema actual de medicamentos.  Signos de translocación bacteriana o sobre crecimiento bacteriano, o ambos.  Una vez que todo esto fue revisado, podrá decidirse si debe

continuarse con la NP o efectuar algún cambio en la terapia nutricional implementada

MONITOREO DE COMPLICACIONES:  Para poder comprender e interpretar la evolución clínica del paciente con NP resulta esencial obtener la información mediante las notas de evolución, el equipo médico de guardia, e interrogando al paciente, a su familiar o a ambos, para recabar la mayor cantidad posible de datos útiles.  El propósito de lo anterior es determinar si la mejoría o deterioro se relacionan con la terapia nutricional parenteral.  Las compilaciones asociadas a la NP pueden dividirse en dos categorías:

a corto y largo plazos. A corto plazo son aquellas que ocurren durante los primeros 30 días a partir del inicio de la terapia nutricional, y las que se presentan después de esos 30 días se consideran complicaciones a largo plazo5.

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COMPLICACIONES:  Más común: Mantenimiento no adecuado del acceso venoso puede ocasionar flebitis.  Las complicaciones infecciosas, como la infección de la piel en el sitio del catéter y la flebitis séptica se desarrollan en 5% de los pacientes.  Muchas de las complicaciones se originan en el catéter venoso central, de tal manera que más del 15% de los pacientes desarrollan alguna complicación relacionada con el catéter6.  Las complicaciones técnicas, infecciosas y metabólicas ocurren cada una en alrededor de 5% de los pacientes y el porcentaje de mortalidad es de 0,2%.  El riesgo de lesionar el paciente durante la colocación del catéter venoso central está directamente relacionado con la experiencia del cirujano  La infección del orificio de salida del catéter se caracteriza por febrícula (37,5 a 38 ° C), material purulento alrededor del catéter y eritema doloroso de la piel circundante6.  Sí persisten infección durante 24 a 48 horas sin un origen definible, se reemplaza el catéter y se le coloca en la vena subclavia opuesta o en una de las venas yugulares internas; luego se inicia de nuevo la infusión.  Mecánicas en cateterización: Neumotórax, mala posición, lesión arterial, embolismo. 17

 Del catéter: Obstrucción, trombosis venosa, desconexión accidental.  Metabólicas/ bioquímicas: Sobrecarga de liquidos, sobrecarga de glucosa, colestasis hepática, hepatopatía., hipercalciuria, déficit de nutrientes, síndrome de realimentación6.  Infecciones: acontecen > a las 72 hrs. Hemocultivo positivo en sangre.

PROBLEMAS RELACIONADOS AL CATÉTER: Las complicaciones relacionadas con el catéter se dividen en dos: por causas mecánicas y por causas infecciosas.

A. COMPLICACIONES MECÁNICAS:  La administración de la NP requiere un catéter venoso central (CVC) con la punta del mismo sobre la vena cava superior o adyacente a la aurícula derecha, la localización es esencial porque provee una adecuada dilución de la NP.6  Por muchos años, los catéteres tunelizados de puerto implantado, han sido los de elección para pacientes que reciben NP por tiempo prolongado; sin embargo, en el caso de los pacientes que requieren NP por periodos cortos (< 3 meses).  Se recomienda el uso de catéteres venosos centrales insertados por vías

periféricas, pues se ha demostrado menor tasa de complicaciones al momento de la instalación, aunque, si bien la posición de la punta de catéter se verifica al momento de efectuar esta, puede presentarse migración (incidencia < 5%)5.

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B. COMPLICACIONES INFECCIOSAS:  Pueden dividirse en infección en el sitio de punción y en infecciones en el torrente sanguíneo relacionadas al catéter. En el caso de las infecciones en el torrente sanguíneo, los síntomas son fiebre y escalofrio durante el momento de la infusión.  De hecho, en caso de presentarse fiebre en un paciente con CVC deberá

considerarse la posibilidad de que el origen de la misma sea el propio catéter venoso central (CVC) y si esto se confirma, deberá iniciarse el tratamiento lo antes posible y retirar el catéter para prevenir una infección sistémica3.

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Para disminuir el riesgo de infecciones por catéter se recomienda:  Empleo de protocolo estricto de lavado de manos.  Técnica estéril durante la inserción del catéter  Uso de clorhexidina al 2% como antiséptico para la piel.  Colocación de un apósito transparente en el sitio de punción.  Desinfectar las vías de acceso antes de ser utilizadas, con gluconato de clorhexidina al 2% en 70% de alcohol isopropilico4.

CONTROLES EN NUTRICIÓN PARENTERAL: Tienen una gran importancia debido a que las complicaciones son potencialmente más graves con este tipo de soporte nutricional

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REFERENCIA BIBLIOGRAFICAS:

1.- Cuéllar O, et al. Nutrición parenteral: vías de acceso. Madrid: Ediciones Díaz de Santos; 2012. Disponible en: https://ebookcentral.proquest.com/lib/bibliocauladechsp/reader.action?ppg=4&d ocID=3205164&tm=1527053207403

2.- Miján de la Torre Actualización en nutrición parenteral. España: Editorial: Ediciones Mayo; 2012. https://ebookcentral.proquest.com/lib/bibliocauladechsp/detail.action?docID=32 12355 3.- Gómez C et al. Soporte Nutricional en el Paciente Oncológico. [Internet]. La Paz: Bristol-Myers Suibb. 2010. [citado 22 mayo 2018]. Disponible en: https://www.seom.org/seomcms/images/stories/recursos/infopublico/publicacion es/soporteNutricional/pdf/cap_13.pdf

4.- Moreno Villares, José Maria. Indicaciones y uso de la nutrición parenteral en pediatría [Internet]. Madrid: Ediciones Díaz de Santos; 2012. [cited 2018 May 23].

Available

from:

ProQuest

Ebook

Central.

Disponible

en:

https://ebookcentral.proquest.com/lib/bibliocauladechsp/detail.action?docID=32 06603#

5.- Terroba Larumbe, María Concepción. Indicación, fórmulas, seguimiento y complicaciones de la nutrición parenteral [Internet]. Madrid: Ediciones Díaz de Santos; 2012. [cited 2018 May 23]. Available from: ProQuest Ebook Central. Disponible

en:

https://ebookcentral.proquest.com/lib/bibliocauladechsp/detail.action?docID=32 06537#

6.- María Elena Téllez Villagómez. Nutrición clínica. [Internet]. 2a. Ed. México,

D.F.: Editorial El Manual Moderno; 2014. [cited 2018 May 23]. Available from: ProQuest

Ebook

Central.

Disponible

en:

https://ebookcentral.proquest.com/lib/bibliocauladechsp/detail.action?docID=3226365# 21

CASO CLINICO PACIENTE CON CÁNCER DE ESÓFAGO. ESOFAGUECTOMÍA PARCIAL. FIEBRE EN EL CURSO DEL TRATAMIENTO CON NPT.

PRESENTACION DEL CASO: Manuel es un varón de 50 años, fumador de 20 cigarrillos al día desde hace 30 años y con hábito enólico de 80 g de alcohol/día. Trabaja en la construcción, y no tiene antecedentes patológicos de interés. Siempre ha sido una persona muy delgada, aunque no sabe precisar su peso habitual. Hace ocho meses empezó a notar dificultad para tragar, inicialmente los alimentos más sólidos como la carne o el bocadillo de media mañana. Además, ha apreciado que su peso ha disminuido. Por este motivo consultó a su médico de cabecera, quien prescribió la práctica de un tránsito esófago-gastroduodenal, que mostró una estenosis de la luz esofágica en su tercio medio, de aspecto irregular. Se realizó una fibrogastroscopia, que evidenció una lesión vegetante y ulcerada en tercio medio esofágico. La biopsia confirmó el diagnóstico de carcinoma escamoso de esófago. El paciente fue remitido al Servicio de Oncología de su Hospital de referencia. En el momento de la consulta Manuel pesaba 67 kg (talla 1.82 m, IMC 20.2kg/m2). Se completó el estadiaje de la enfermedad con TAC torácico, estableciéndose el diagnóstico de carcinoma escamoso de esófago estadio II. El paciente inició protocolo de tratamiento con quimioterapia (4 ciclos de cisplatino + 5-fluorouracilo) y radioterapia neoadyuvante. Durante el tratamiento precisó soporte nutricional. Inicialmente se prescribió dieta líquida pastosa completa con alimentos convencionales. Al no conseguir cubrir sus requerimentos nutricionales se recomendó suplementación por vía oral con unproducto polimérico concentrado. No obstante, al progresar la disfagia hasta hacerse absoluta, se inició nutrición enteral por sonda nasogástrica. Una vez completado el tratamiento, Manuel ingresa para cirugía programada. Se realiza esofaguectomía parcial y plastia gástrica. La intervención se ha prolongado por problemas técnicos, y se decide no colocar yeyunostomía de alimentación como es habitual en estos casos. En el postoperatorio, se realiza consulta a la Unidad de Soporte Nutricional de nuestro hospital. El paciente presenta un peso de 62 kg, IMC 18.7, y analíticamente destaca una albúmina de 2.1 g/dl. Se inició nutrición 22

parenteral total por vía central (catéter de tres luces en vena subclavia colocado en quirófano). Al sexto día del postoperatorio el paciente presentó un pico febril de 39ºC, acompañado de tiritonas francas. Se cursó hemocultivo a través del catéter y hemocultivos periféricos, y el resultado confirmó una infección de catéter por un Stafilococo plasmocoagulasa negativo. Precisó recambio del catéter, y nutrición parenteral durante 14 días hasta que el paciente pudo reiniciar ingesta oral y cubrir sus necesidades nutricionales de forma adecuada.

1.- Objetivos:  Valorar el estado nutricional del paciente operado por cáncer de esófago. Valorar las necesidades nutricionales del paciente operado por cáncer de esófago.  Planificar una estrategia de soporte nutricional en el postoperatorio del cáncer de esófago  Discutir las posibles complicaciones del tratamiento nutricional.

2.- ¿cuál es el estado nutricional de este paciente? Este paciente presenta una desnutrición severa, dado que ha perdido un 7.4 % de su peso corporal en un mes, y que las cifras de albúmina son inferiores a 2.5 g/dl GRADO DE DESNUTRICION SEGUN LA PERDIDA DE PESO Y LAS CIFRAS DE ALBUMINA

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3.- ¿Qué estrategias de apoyo nutricional elegiría en este caso?  En este caso la estrategia de apoyo nutricional viene condicionada por la falta de acceso enteral vía yeyunostomía.  La colocación de una sonda de yeyunostomía debería ser una práctica habitual dentro del tratamiento quirúrgico del cáncer esofágico, ya que permite nutrir al paciente de forma adecuada durante todo el curso postoperatorio y así cubrir las necesidades energéticas y proteicas elevadas.  Ante la falta de acceso enteral, debe utilizarse la nutrición parenteral ya que el paciente está desnutrido y la previsión de ayuno es superior a los 10 días.  Una vez el paciente reinicie peristaltismo intestinal y se recupere del íleo postquirúrgico, se iniciará dieta oral progresiva según tolerancia, y se disminuirán progresivamente los aportes por vía parenteral.  La nutrición parenteral se retirará cuando el paciente pueda cubrir sus requerimientos nutricionales en más de sus ¾ partes por vía oral, utilizando, si es preciso, suplementos nutricionales.

4.- ¿Qué necesidades nutricionales tiene el paciente en este momento? Las necesidades calóricas del paciente sometido a cirugía por cáncer de esófago las podemos establecer en 30-35 Kcal/kg de peso. No obstante, en este caso debemos tener en cuenta el estrés quirúrgico y el estrés debido a la situación de sepsis por catéter, que pueden incrementar las necesidades calóricas hasta 35-40 Kcal/kg de peso/día. Las necesidades proteicas se establecerán en función del peso y del estrés metabólico, y oscilarán entre 1.2 y 2 g/proteína/kg peso/día.

5.- ¿Qué complicaciones pueden surgir relacionadas con el soporte nutricional?  La nutrición parenteral (NP) produce atrofia de la mucosa intestinal y disminución de la actividad enzimática del enterocito. Ello provoca: Alteración de la flora intestinal por ausencia de nutrientes en el intestino. Alteración de la permeabilidad de la barrera intestinal, induciendo la translocación bacteriana.

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 Disminuye los niveles de IgA Mayor número de complicaciones y más graves Costes directos muy elevados.  El 50 % de las complicaciones de la NP resultan de complicaciones mecánicas derivadas de la implantación y mantenimiento del acceso venoso central, y además son las responsables del 50 % de las muertes causadas por complicaciones de la técnica.  Las complicaciones infecciosas son el segundo grupo de complicaciones más importantes de la nutrición parenteral, y en ocasiones suponen un reto para el mantenimiento de la vía venosa.

6.- Tipos de infecciones relacionadas con el catéter:  Colonización del catéter: se dice que un catéter está colonizado cuando existe un cultivo positivo de la porción distal del mismo. Según el método empleado los criterios son los siguientes: si es un cultivo semicuantitativo > 15 UFC (Método de Maki) o > 103 en cultivo cuantitativo (Método del lavado intraluminal del catéter).  Infección del orificio de salida del catéter: eritema e induración en los 2 cm de piel alrededor del orificio de salida del catéter, en ausencia de bacteriemia y sin purulencia.  Bacteriemia asociada al líquido de infusión: crecimiento concomitante del mismo microorganismo en el líquido de infusión y en los hemocultivos, sin otro foco aparente de infección.  Bacteriemia/fungemia

asociada

al

catéter:

crecimiento

de

microorganismos en al menos un hemocultivo de sangre periférica en un paciente con manifestaciones clínicas de infección (ej. fiebre, hipotensión, escalofríos, etc), y sin otro foco aparente de bacteriemia salvo el catéter. Debe cumplirse uno de los siguientes supuestos:  Cultivo semicuantitativo (> 15 UFC) o cuantitativo (> 103 ) positivo de un segmento del catéter que coincida en especie y

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antibiograma con el aislado en el hemocultivo de sangre periférica.  Hemocultivos cuantitativos simultáneos con un gradiente > 5:1 central vs periférica  Tiempo de crecimiento diferencial de los hemocultivos obtenidos en sangre central vs periférica de > 2 horas.

En nuestro caso el paciente presentó un episodio de bacteriemia por catéter. Dado que la previsión de la Nutrición Parenteral era de corta duración, se optó por retirar el catéter y cambiarlo por una vía central insertada por vía periférica, que se mantuvo hasta la finalización del tratamiento.

En caso de Nutrición Parenteral de larga duración (por ejemplo, Nutrición Parenteral Domiciliaria), se debe intentar esterilizar el catéter. Para ello, existen pautas de tratamiento antibiótico administrado por vía periférica de forma sistémica, asociado al sellado del catéter con antibióticos.

CONCLUSIONES:  La prevalencia de desnutrición en el cáncer gastrointestinal es elevada, del orden de un 80%. El tipo de desnutrición suele ser calórico-proteica, y su etiología multifactorial.  es imprescindible la detección precoz de los pacientes desnutridos o con riesgo de desnutrición, además de una valoración y seguimiento nutricional de todos los pacientes diagnosticados de cáncer de esófago.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

1.- Zarazaga A et al. Implicaciones de la cirugía en el enfermo oncológico. En: Gómez Candela C. Soporte nutricional en el paciente oncológico. 2da. Ed. España: Ediciones. BMS; 2002. Pág. 151-166.

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