• Author / Uploaded
• Karla García Loor

Citation preview

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR Facultad de Ciencias Médicas Carrera de Medicina Cirugía General Dr. Edwin Mendoza

METABOLISMO QUIRURGICO NUTRICIÓN ENTERAL Y PARENTERAL

INTEGRANTES: Chicaiza Lilian García Karla Játiva Sara Lahuasi Mayte Mancheno Álvaro Décimo semestre - HMIL 2018-2019

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS Cirugía General

CONTENIDO OBJETIVOS ..................................................................................................................................... 3 GENERAL ................................................................................................................................ 3 ESPECÍFICOS .......................................................................................................................... 3 MARCO TEÓRICO ........................................................................................................................... 4 METABOLISMO QUIRURGICO ....................................................................................................... 4 METABOLISMO EN LA SITUACIÓN DE AYUNO .............................................................................. 4 CAMBIOS METABOLICOS DESPUÉS DEL TRAUMA......................................................................... 5 METABOLISMO LIPIDOS ................................................................................................................ 6 RESPUESTA METABÓLICA AL TRAUMA ......................................................................................... 7 ESTIMACIÓN DE LAS NECESIDADES ENERGETICAS ....................................................................... 8 NECESIDADES ENERGÉTICAS ......................................................................................................... 8 NECESIDADES CALÓRICAS ............................................................................................................. 8 NECESIDADES PROTEICAS ............................................................................................................. 9 Balance de Nitrógeno .................................................................................................................. 10 NECESIDADES DE CARBOHIDRATOS ............................................................................................ 10 NECESIDADES DE LÍPIDOS ........................................................................................................... 10 VITAMINAS Y MINERALES ........................................................................................................... 10 NUTRICIÓN ENTERICA ................................................................................................................. 11 FÓRMULAS ENTÉRICAS................................................................................................................ 12 CONCLUSIONES ........................................................................................................................... 18 REFERENCIAS ............................................................................................................................... 19

Nutrición enteral y parenteral

2

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS Cirugía General

OBJETIVOS

GENERAL Apoyar al paciente quirúrgico para evitar o revertir los efectos catabólicos de la enfermedad o la lesión.

ESPECÍFICOS Validar la mejoría en los resultados clínicos y restablecimiento de la función. Satisfacer las necesidades energéticas para los procesos metabólicos esenciales y la reparación de los tejidos.

Nutrición enteral y parenteral

3

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS Cirugía General

MARCO TEÓRICO METABOLISMO QUIRURGICO Las horas iniciales después de las lesiones quirúrgicas o traumáticas tienen asociación metabólica con la reducción en el consumo total de energía corporal y en la eliminación de nitrógeno urinario. La comprensión de las alteraciones colectivas en el metabolismo de aminoácidos (proteína), carbohidratos y lípidos de los pacientes quirúrgicos es la base en la cual se sustenta el apoyo metabólico y nutricional.

METABOLISMO EN LA SITUACIÓN DE AYUNO AYUNO DE CORTA DURACIÓN Durante el ayuno de corta duración la disminución en la secreción de insulina conlleva estimulación de la glucogénesis y de la lipólisis lo que resulta en movilización de los depósitos grasos. La hidrólisis de los triglicéridos produce ácidos grasos que son transportados, ligados a proteínas, a los órganos que como el corazón, cerebro y músculo esquelético son capaces de emplear esta fuente de energía. Se mantienen los niveles de glucemia en razón de una glucogenólisis incrementada, y ello es de gran importancia debido a que en los ayunos de corta duración tanto el cerebro como los eritrocitos son completamente dependientes de la glucosa. Esta vía metabólica se pone en marcha a nivel hepático desde las primeras 10-12 horas de ayuno como complemento de la gluconeogénesis y la suplanta en su totalidad una vez pasado el primer día de ayuno, de forma que mantiene el aporte de los hidratos de carbono requeridos a nivel cerebral, estimado en unos 150 gramos de glucosa al día (con necesidades iguales durante los periodos nocturno y de vigilia). Los tres substratos fundamentales para la producción hepática de glucosa son: – Glicerol, generado por la hidrólisis de los triglicéridos junto con los ácidos libres por acción de la lipasa hormonosensible del adipocito. – Aminoácidos liberados por las proteínas tisulares. – Lactato liberado del músculo a través de la glicólisis anaerobia (ciclo de Cori). AYUNO DE MEDIA Y LARGA DURACIÓN La estimulación de la gluconeogénesis se expresa con un balance nitrogenado importantemente negativo, considerándose que —durante los primeros 5 días de ayuno—aproximadamente 75 gramos de proteínas (300 gramos de músculo húmedo) pueden ser diariamente catabolizadas. En la inanición prolongada, se reduce la proteólisis sistémica a casi 20 g/día y la excreción urinaria de nitrógeno se estabiliza en 2 a 5 g/día. Esta reducción en la proteólisis refleja la adaptación por órganos vitales (p. ej., miocardio, encéfalo, corteza renal, musculo estriado) para utilizar cuerpos cetónicos como su principal fuente energética. En el ayuno prolongado, los cuerpos cetónicos se

Nutrición enteral y parenteral

4

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS Cirugía General

vuelven una fuente energética importante para el encéfalo después de dos días y gradualmente se vuelven la principal fuente energética hacia los 24 días. Las reservas de lípidos en los tejidos adiposos proporcionan 40% más del consumo calórico durante la inanición. Las necesidades energéticas para las funciones musculares y enzimáticas basales (p. ej., gluconeogénesis, transmisión nerviosa, contracción cardiaca) se satisfacen mediante la movilización de triglicéridos del tejido adiposo. En una persona con peso de 70 kg, en reposo y en ayuno, pueden movilizarse casi 160 g por día de ácidos grasos libres y glicerol a partir del tejido adiposo.

CAMBIOS METABOLICOS DESPUÉS DEL TRAUMA Los requerimientos de oxígeno y energía aumentan en proporción a la severidad del trauma. El sistema nervioso simpático y las catecolaminas son responsables principalmente del aumento en el consumo de energía. Una gran parte del consumo de energía se utiliza para compensar el deterioro del potencial de membrana debido a la endotoxina y las citoquinas. Se cree que el 40% del consumo total de energía del cuerpo se utiliza para bombas de iones y procesos de transporte. En los pacientes quirúrgicos, el conocimiento de los cambios en los metabolismos de los aminoácidos, lípidos y carbohidratos es importante para determinar el soporte metabólico y nutricional apropiado. La magnitud del consumo metabólico parece ser directamente proporcional con la gravedad de la lesión, con el mayor consumo energético, con lesiones térmicas e infecciones graves.

Nutrición enteral y parenteral

5

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS Cirugía General

METABOLISMO LIPIDOS Los ácidos grasos libres son fuentes primarias de energía después del trauma. Los triglicéridos proporcionan el 50–80% de la energía consumida después de un trauma y una enfermedad crítica. La energía necesaria para el aumento de la gluconeogénesis proviene del lactato o de los aminoácidos en el hígado. La lipólisis se acelera en el período temprano debido al aumento de la ACTH, el cortisol, la catecolamina, el glucagón, la hormona del crecimiento y los niveles de insulina y la disminución de la actividad simpática. La energía liberada por la oxidación de grasa de la grasa es la fuente de energía más importante para las células hepáticas. Debido a que la glucosa solo se oxida parcialmente, y el 80–90% de la energía requerida para la gluconeogénesis se deriva de la oxidación de las grasas, el coeficiente respiratorio del paciente está entre 0,8 y 1. Las reservas de lípidos corporales son duraderas y en grandes cantidades. Independientemente de la etiología, el aumento de la tasa de lipólisis es una condición esperada en las respuestas metabólicas en pacientes críticos, sin embargo, la cantidad de ácidos grasos como resultado de la lipólisis puede exceder los requerimientos de energía. Si al paciente se le administra glucosa en una dosis mayor de la que puede oxidar, se producirá más esteatosis hepática. Este fenómeno es más frecuente en pacientes sépticos, diabéticos y obesos. La cetogénesis hepática se estimula menos en situaciones en las que la inanición se asocia con una enfermedad en comparación con la inanición sola debido a los altos niveles de insulina. De esta manera, la glucosa se utiliza como fuente de energía en los tejidos lesionados periféricos. La actividad de la lipoproteína lipasa se reduce en la grasa y el músculo por la acción del aumento de las citoquinas proinflamatorias (TNF) en el trauma y la sepsis. Durante la fase de reflujo, los niveles de ácido graso y glicerol en plasma aumentan por lipólisis. La lipólisis continúa en la fase de flujo y el aumento de los ácidos grasos libres inhibe la glucólisis. La síntesis de ácidos grasos se inhibe con los efectos del aumento de glucagón y ácidos grasos intracelulares. Sin embargo, la inhibición no es suficiente en casos de traumatismo grave, shock hemorrágico y sepsis. En

Nutrición enteral y parenteral

6

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS Cirugía General

contraste con lo que se detecta en el ayuno prolongado, la glucólisis y la proteólisis continúan. La tasa de cetogénesis después de un traumatismo es inversamente proporcional a la gravedad de la lesión. La cetogénesis se reduce en traumas mayores, shock y sepsis debido a un aumento de la insulina y al aumento del uso de ácidos grasos libres. En traumas menores, la cetogénesis aumenta, pero este aumento no alcanzará el nivel de cetosis de inanición.

RESPUESTA METABÓLICA AL TRAUMA Es la secuencia de alteraciones orgánicas, complejas e integradas cuyo objetivo primario es mantener la homeostasis y la cicatrización rápida de las heridas. En la mayoría esta reacción está bien coordinada y auto limitada, y lleva a la restauración de la normalidad orgánica. En situaciones graves (trauma múltiple con complicaciones infecciosas), estas reacciones sistémicas alcanzan proporciones de hipermetabolismo excesivo (hiperglicemia, catabolismo muscular y lipólisis. La respuesta al trauma es de carácter neuroendocrino o neurohormonal, y humoral inducida por agentes mediadores inflamatorios que se originan en el foco inflamatorio. Fases que caracterizan la respuesta al trauma - Cuthberson FASE EBB, AGUDA O INMEDIATA O FASE DE SHOCK: Es una fase de depresión de la vitalidad celular, de sólo unas horas de duración. Predomina el efecto alfa inhibidor de la secreción de insulina y el paciente exhibe niveles deprimidos de insulina en plasma y desproporción con hiperglicemia circulante. Manifestaciones: 

Bajo flujo circulatorio, hipoperfusión, hipoxia, elevación del lactato, acidosis metabólica, shock celular e incremento de los ácidos grasos libres.

Estos cambios tienen como consecuencia: 

Una disminución de las necesidades metabólicas, y proporcionan al paciente un medio protector durante un periodo de tiempo breve. FASE FLOW O DE HIPERMETABOLISMO: puede extenderse por varios días.

Se presenta un resurgimiento de la vitalidad, como el torrente o influjo de la nueva ola, se caracteriza por catabolismo intenso, exagerada proteólisis, fenómeno en gran parte determinado por los agentes peptídicos liberados por el proceso inflamatorio. La secuencia biológica de esta respuesta metabólica en el estrés agudo se inicia con la fase de shock, continúa con la fase hipermetabólica-catabólica y Termina con la fase de convalecencia, de recuperación o anabolismo, caracterizada por la normalización de las constantes vitales, aumento de la diuresis, mejora del apetito y equilibrio positivo del nitrógeno. El gasto energético cambia de fase a fase, por lo que los objetivos del Soporte Nutricional varían dependiendo de cada fase.

Nutrición enteral y parenteral

7

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS Cirugía General

ESTIMACIÓN DE LAS NECESIDADES ENERGETICAS Valorar el estado nutricional general: Establecer la gravedad de deficiencias por exceso de nutrientes y pronosticar las necesidades nutricionales. Diagnóstico de malnutrición requiere que el paciente muestre dos o más de los siguientes:     

Insuficiente ingesta energética Pérdida de peso Pérdida de masa muscular. Pérdida de grasa subcutánea. Acumulación de líquido localizada o generalizada que a veces puede ocultar la pérdida de peso

Historia clínica: influye en la calidad y cantidad del consumo de alimentos     

Pérdida de peso Antecedente de enfermedades crónicas (DM) Hábitos dietéticos, sociales Infecciones, hospitalización reciente o cirugía previa. Medicamentos (actuales, suplementos)

Exploración física o o o

Pérdida de tejido muscular y adiposo Disfunción orgánica Cambios piel, cabello o función neuromuscular

La base para identificar a los pacientes que necesitan apoyo nutricional agudo o anticipado debe tomar en consideración los factores de tensión fisiológica y la evolución natural del proceso patológico, en combinación con la valoración nutricional.

NECESIDADES ENERGÉTICAS El objetivo del apoyo nutricional es satisfacer las necesidades energéticas para los procesos metabólicos esenciales y la reparación de los tejidos.

NECESIDADES CALÓRICAS Gasto energético basal (BEE) puede calcularse utilizando la ecuación de HarrisBenedict: BEE (varones) = 66.47 + 13.75 (W) + 5.0 (H) – 6.76 (A) kcal/d BEE (mujeres) = 655.1 + 9.56 (W) + 1.85 (H) – 4.68 (A) kcal/d Adecuada para calcular las necesidades energéticas en la mayor parte de los pacientes hospitalizados. ESTUDIOS Suministro de 30 kcal/kg/día satisface de manera adecuada las necesidades energéticas en la mayor parte de pacientes posquirúrgicos, con bajo riesgo de sobrealimentación.

Nutrición enteral y parenteral

8

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS Cirugía General

NECESIDADES PROTEICAS Segundo objetico es satisfacer las necesidades de sustratos para la síntesis de proteína. Debe mantenerse una razón apropiada de calorías no proteínicas/nitrógeno de 150:1= Requerimiento calórico basal ⟶ limita el uso de proteínas como fuente de energía. Necesidades proteicas del adulto según la condición clínica

Relación kilocalorías/Gramo de nitrógeno

La relación calorías nitrógeno (Kcal/N2) recomendada en un paciente con estrés moderado es 150:1 (150 Kcal no proteicas para cada gramo de nitrógeno administrado), 50% de carbohidratos, 30% de grasas y 20% de proteínas

Nutrición enteral y parenteral

9

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS Cirugía General

Balance de Nitrógeno La cuantificación de la excreción de nitrógeno, debe realizarse con el fin de asegurarse que la proteína suministrada está cumpliendo con su función de regeneración y no como fuente de energía. Balance de Nitrógeno (g) = Nitrógeno ingerido (g) – (Nitrógeno excretado (g) + 4g (PI) Donde: Nitrógeno ingerido = proteína ingerida (vía enteral o parenteral) ÷ 6,25 Nitrógeno excretado = [nitrógeno urinario* (g) + pérdidas insensibles de nitrógeno# (g)] * Nitrógeno urinario = urea excretada en la orina de 24 h ÷ 2,14 # Pérdidas insensibles de piel, heces, etc. = 4 g; otras pérdidas insensibles = 2,5 g en diarrea, 1 g en fístula intestinal.

En ausencia de disfunción hepática o renal grave que evite el uso de los regímenes nutricionales estándar, debe proporcionarse al día 0.25 a 0.35 g de nitrógeno por kilogramo de peso corporal.

NECESIDADES DE CARBOHIDRATOS     

En condiciones normales la recomendación de carbohidratos es 50%–60% del valor calórico total Cada gramo de carbohidratos aporta 4 kcal A su vez cada gramo de glucosa monohidratada (dextrosa) aporta 3,41 Kcal. La administración insuficiente de carbohidratos conduce a la utilización de las proteínas como fuente de energía. Necesidades mínimas de carbohidratos son 1 mg/kg/min. Administración excesiva de carbohidratos se asocia con hiperglicemia, glicosuria, síntesis y almacenamiento de grasa, esteatosis hepática, colestasis y aumento en la producción de CO2.

NECESIDADES DE LÍPIDOS  

En condiciones normales se recomienda máximo 35% del valor calórico total, aproximadamente 1 g/kg peso ideal/día Para evitar la deficiencia de ácidos grasos esenciales se recomienda la ingesta de 5% a 10% de ácido linoleico y linolénico de las calorías totales.

VITAMINAS Y MINERALES Se satisfacen con facilidad en el paciente promedio cuando hay una evolución posoperatoria no complicada. NO A TODOS….  

Dieta elemental o hiperalimentación parenteral Agotamiento de reservas adiposas + ácidos grasos esenciales

Nutrición enteral y parenteral

10

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS Cirugía General

SOBREALIMENTACIÓN Consecuencia de la sobreestimación de las necesidades calóricas.    

Contribuye al deterioro clínico a través del incremento del consumo de oxígeno Incremento en la producción de CO2 y necesidad de apoyo ventilatorio prolongado Hígado graso, depresión de la función leucocítica, hiperglucemia Incremento en el riesgo de infección

NUTRICIÓN ENTERICA Se refiere a la provisión de calorías, proteínas, electrolitos, vitaminas, minerales y fluidos a través de una ruta intestinal, ya sea oralmente o por medio de un tubo de alimentación. Oral: los suplementos proporcionan 300 Kcal, 12 g de proteínas y una amplia gama de vitaminas y minerales. Alimentación por sonda: se puede administrar de manera gástrica o pospilórica. Disminuye las complicaciones infecciosas: preservación de la función inmune intestinal y la reducción de la inflamación. 

Nutrición enteral temprana se inicia en 48 horas y la nutrición enteral tardía se inicia más tarde.

Reducción clínicamente importante de neumonía cuando la nutrición enteral se administra temprano a pacientes críticamente enfermos, así como una reducción potencialmente importante de la mortalidad. Intentar alcanzar el 100% de los objetivos calóricos estimados en la primera semana de enfermedad crítica puede ser perjudicial.  

   



♀ cirugía gastrointestinal: reduce la frecuencia de complicaciones infecciosas y la producción de proteínas de fase aguda. ♀ enfermedades graves (traumatismos, quemaduras, lesiones cefálicas, cirugía mayor y pancreatitis aguda): ☺ mejor absorción de carbohidratos en el intestino delgado, duración más breve de la ventilación mecánica y tiempo corto de permanencia en UCI. ♀ con traumatismo abdominal y torácico graves: reducciones complicaciones infecciosas. Traumatismo cefálico cerrado. ♀ UCI estable desde el punto de vista hemodinámico y con un tubo digestivo funcional. ♀ sometidos a cirugía programada (no complicada), sanos, sin desnutrición: pueden tolerar 10 días de inanición parcial (manteniendo sólo de líquidos intravenosos) antes de que ocurra catabolismo proteínico significativo. Otros escenarios clínicos: daño neurológico permanente, disfunción orofaríngea, síndrome de intestino corto y trasplante de médula ósea.

Pacientes con desnutrición Al momento del ingreso o como consecuencia del catabolismo en curso (desgaste, resistencia a la insulina, hipoproteinemias, supresión inmunológica) debido a la inflamación sistémica. Parámetros para reconocer pacientes con algún grado de desnutrición o en riesgo nutricional: Nutrición enteral y parenteral

11

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS Cirugía General

    

Pérdida de peso involuntaria igual o mayor a 10% del peso corporal usual en 6 meses Igual o mayor a 5% del peso habitual en un mes 20% por debajo del peso ideal Alteración de los patrones de la ingesta alimentaria Ingesta calórico-proteica inadecuada por más de siete días.

Pacientes obesos Ensayos sugieren que los regímenes hipocalóricos con alto contenido proteico se asocian con una tendencia hacia una reducción de la duración de la estancia en esta población sin un efecto sobre la mortalidad. Enfoque alto en proteínas y bajo en calorías en pacientes obesos en estado crítico Necesidades energéticas: 25 a 30 kcal/kg/día. Beneficios de lograr un objetivo calórico: es satisfacer las necesidades energéticas del paciente y evitar la pérdida de masa corporal magra. INICIO DE LA NUTRICIÓN ENTÉRICA debe ocurrir de inmediato después de la reanimación, lo que se establece con mayor facilidad por un gasto urinario adecuado. La presencia de ruidos intestinales y la canalización de flatos o heces no son prerrequisitos absolutos para el inicio de la nutrición entérica, pero en casos de gastroparesia la alimentación debe administrarse distal al píloro. El residuo gástrico de 200 ml o más en un periodo de 4 a 6 h con la presencia de distensión abdominal son indicación para la interrupción de alimentación y ajuste de la velocidad de goteo.

FÓRMULAS ENTÉRICAS Para los pacientes con enfermedades graves, la elección de la fórmula entérica debe determinarse con base en diversos factores que incluyen el juicio clínico así como “lo más adecuado” para las necesidades del paciente. 

Favorecer la tolerancia gastrointestinal, tener efecto antiinflamatorio, inmunomoduladores, apoyar la función de los órganos y la nutrición entérica estándar.

El estado funcional del tubo digestivo determina el tipo de solución entérica a utilizar. 





♀ tubo digestivo intacto: tolerarán bien soluciones complejas, pero aquellos que no recibieron alimentación a través del tubo digestivo por periodos prolongados tienen menor probabilidad de tolerar carbohidratos complejos. ♀ dificultad para tolerar las fórmulas entéricas estándar, las fórmulas con péptidos y triglicéridos de cadena mediana con prebióticos pueden disminuir los problemas de tolerancia gastrointestinal. ♀ problemas de malabsorción (EII o síndrome de intestino corto): fórmulas de proteínas hidrolizadas para mejorar la absorción.

Factores que influyen en la elección de fórmulas entéricas:   

Extensión de la disfunción orgánica (p. ej., renal, pulmonar, hepática o gastrointestinal) Necesidades de nutrientes para restablecer la función óptima Cicatrización y el costo de productos específicos.

Nutrición enteral y parenteral

12

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS Cirugía General

Cirugía y los traumatismos producen una respuesta inflamatoria significativa “estéril” que tiene impacto en los sistemas inmunitarios innato y adaptativo. La provisión de nutrientes inmunomoduladores, lo que se conoce como “inmunonutrición” es uno de los mecanismos por medio de los cuales puede apoyarse la respuesta inmunitaria y también como un intento para reducir el riesgo de infecciones. Inmunodepresores mejor estudiados son la glutamina, arginina y PUFA ω-3.

Inmunonutrientes La glutamina es el aminoácido más abundante en el cuerpo humano, comprende casi dos terceras partes de los aminoácidos intracelulares libres. De éstos, 75% se encuentran en el músculo estriado. En los individuos sanos la glutamina se considera como un aminoácido no esencial, que puede sintetizarse en el músculo estriado y pulmón. La glutamina es un sustrato necesario para la síntesis de nucleótidos en la mayor parte de las células en división y, por lo tanto, proporciona una fuente energética importante para los enterocitos. También actúa como fuente energética importante para los inmunocitos como los linfocitos y macrófagos y es un precursor para el glutatión, un antioxidante intracelular importante. Durante estados de tensión fisiológica como la septicemia o en hospedadores con tumores, las reservas de glutamina periféricas se agotan con rapidez y el aminoácido es desviado preferencialmente como fuente energética hacia los órganos viscerales tumores, respectivamente. La arginina es un aminoácido no esencial en sujetos sanos, que atrajo en primer lugar la atención por sus propiedades para mejorar la respuesta inmunitaria, por sus beneficios en la cicatrización de las heridas y por la asociación con la mejoría de la supervivencia en modelos en animales de septicemia y lesión. Como se revisó antes, los PUFA ω-3 (aceite de canola o de pescado) desplazan ácidos grasos ω6 de las membranas celulares, lo que en teoría reduce la respuesta proinflamatoria por la producción de prostaglandinas. De aquí que haya un interés significativo en la reducción de la proporción de ácidos grasos ω-6/ω-3. Una vez tomada la decisión de alimentar al paciente por vía enteral, corresponde decidir el tipo de dieta indicado. La selección apropiada de la fórmula de nutrición enteral es un elemento importante para el éxito de la terapia nutricional. En los últimos 30 años se ha incrementado en for- ma significativa el número y tipo de las fórmulas disponibles en el mercado; de hecho existen más de 200 de estos productos enterales.

Fórmulas Artesanales • •



También llamadas caseras, hospitalarias y licuadas. Son dietas líquidas preparadas a base de alimentos naturales o una mezcla de alimentos con productos industrializados. • Son hechas en la cocina de manera artesanal y necesitan el cálculo rigoroso del aporte de nutrientes antes de su preparación. • Son preparadas en instituciones de salud o en el domicilio. • Utilizan generalmente leche, huevos, carnes, frutas y vegetales. • Una ventaja puede ser su costo aparentemente menor, en especial cuando se preparan en el domicilio. • Las mayores desventajas de esas fórmulas son: o Número limitado de alimentos que se pueden utilizar debido a la viscosidad (necesita tener una viscosidad adecuada para pasar por sondas de calibre pequeño). o No es posible disenãr una fórmula hidrolizada completa con alimentos naturales. No se puede asegurar la cantidad final de todos los macro y micronutrientes previamente planeados. o No se puede garantizar su carga osmolar. o No se puede garantizar la asepsia

Nutrición enteral y parenteral

13

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS Cirugía General

debido a la mayor manipulación que incrementa el riesgo de contaminación (Carvalho, et al, 2000). o No pueden permanecer por mucho tiempo al aire libre, a temperatura ambiente, debido a la inestabilidad bromatológica y el crecimiento bacteriano).

Fórmulas Industrializadas • • •



Son químicamente definidas. Pueden ser en polvo para reconstitución y líquidas listas para uso. Las fórmulas enterales preparadas por la industria ofrecen las siguientes ventajas sobre las artesanales: o Composición definida de todos los nutrientes. o En situaciones especiales, la proporción y el tipo de los macro y micronutrientes pueden modificarse. o Esterilidad, en las fórmulas listas para usar. Aunque no es esencial, ayuda a evitar la contaminación y tiene un mayor plazo de vencimiento. o Facilidad de preparación, administración y de almacenamiento.

Clasificación de las dietas enterales según la densidad calórica

La densidad calórica se refiere a la cantidad de kilocalorías existentes en un mililitro de solución. Normalmente se utiliza como referencia 1 kcal/1 mL, procurando mantener la carga osmolar del plasma (aproximadamente 290 mOsm/L).

Fórmulas isotónicas con bajo residuo. La mayor parte de las fórmulas isotónicas con bajo residuo proporciona una densidad calórica de 1.0 kcal/ml y se necesitan casi 1 500 a 1 800 ml para satisfacer las necesidades diarias. Estos compuestos de baja osmolaridad proporcionan cifras basales de carbohidratos, proteínas, electrólitos, agua, grasas y vitaminas liposolubles y por lo común tienen una proporción entre calorías no proteínicas:nitrógeno de 150:1. Éstas no contienen fibra y por lo tanto dejan residuo mínimo. Tales soluciones suelen considerarse como fórmulas estándar de primera línea para pacientes estables con tubo digestivo intacto.

Fórmulas isotónicas con fibra. Las fórmulas isotónicas con fibra contienen fibra soluble e insoluble, que en la mayor parte de los casos se realizaron a base de soya. Desde el punto de vista fisiológico, las soluciones con fibra retrasan el tránsito intestinal y reducen la incidencia de diarrea en comparación con las soluciones sin fibra. La fibra estimula la actividad de la lipasa pancreática que es degradada por las bacterias intestinales en ácidos grasos de cadena corta (SCFA, short-chain fatty acids), un combustible importante para los colonocitos.

Nutrición enteral y parenteral

14

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS Cirugía General

Datos recientes también han demostrado la expresión de receptores de SCFA en los leucocitos, lo que sugiere que la fermentación de la fibra por la flora colónica puede regular de manera indirecta la función de las células inmunitarias. Es probable que investigaciones a futuro demuestren vínculos importantes entre el tipo de fibra, la composición de la flora colónica y la salud inmunitaria.

Fórmulas que mejoran la función inmunitaria. Éstas se enriquecen con nutrientes especiales que tienen por objeto mejorar varios aspectos de la función inmunitaria o de los órganos sólidos. Tales aditivos incluyen glutamina, arginina, ácidos grasos ω-3 y nucleótidos. Varios estudios clínicos han propuesto que uno o más de estos aditivos reducen las complicaciones quirúrgicas y mejoran los resultados, pero dichos resultados no se han corroborado de manera uniforme con otros estudios clínicos. Las guías de práctica clínica canadienses actuales no recomiendan la adición de complementos de arginina para pacientes con enfermedades graves por la posibilidad de causar daño cuando se utilizan en pacientes con septicemia. La complementación entérica y parenteral con glutamina parece tener efectos nocivos en pacientes con enfermedades graves, falla orgánica múltiple, como se hace evidente por un incremento significativo en la mortalidad (estudio REDOXS). Sin embargo, para pacientes con quemaduras o traumatismos que se encuentran hemodinámicamente estables y sin datos de disfunción orgánica, se ha demostrado que la complementación con glutamina tiene efectos beneficiosos en términos de disminución de los días de estancia hospitalaria y de las complicaciones infecciosas.

Fórmulas con alta densidad calórica. La distinción primaria de las fórmulas con alta densidad calórica es un mayor valor calórico por el mismo volumen. La mayor parte de los productos comerciales de esta variedad proporcionan 1.5 a 2 kcal/ml y por lo tanto son adecuadas para pacientes que requieren restricción de líquidos o en aquellos que son incapaces de tolerar la administración de grandes volúmenes. Como es de esperarse, estas soluciones tienen osmolalidad más elevada que las fórmulas estándar y son adecuadas para alimentación intragástrica.

Fórmulas con alto contenido de proteínas. Las fórmulas con alto contenido de proteínas se encuentran disponibles en mezclas isotónicas y no isotónicas y se han propuesto para pacientes con enfermedades graves o con traumatismos, con altos requerimientos de proteínas. Estas fórmulas tienen una razón de calorías no proteínicas: nitrógeno entre 80:1 y 120:1.

Fórmulas elementales. Las fórmulas elementales contienen nutrientes predigeridos y proporcionan proteínas en forma de péptidos pequeños. Los carbohidratos complejos son limitados y el contenido de grasa, en forma de triglicéridos de cadenas mediana y larga, es mínimo. La ventaja principal de tales fórmulas es la facilidad de absorción, pero la escasez inherente de grasa, de las vitaminas asociadas y oligoelementos limita su uso a largo plazo como fuente primaria de nutrientes. Por su elevada osmolaridad, suele ser necesario diluirlas o administrarlas en goteo lento, en particular en pacientes en estado crítico. Fórmulas para insuficiencia renal. Los beneficios principales de las fórmulas para pacientes con enfermedad renal son el bajo contenido de líquidos y bajas concentraciones de potasio, fósforo y magnesio, necesarias para satisfacer las necesidades calóricas diarias. Este tipo de formulación contiene en forma casi exclusiva aminoácidos esenciales y tiene una elevada razón de calorías no proteínicas: nitrógeno; sin embargo, no contiene oligoelementos o vitaminas. Fórmulas para insuficiencia pulmonar. Éstas contienen casi 50% de las calorías totales en forma de grasa, con una reducción correspondiente en el contenido de carbohidratos. El objetivo es reducir la producción de dióxido de carbono y aliviar la carga para la respiración por los pulmones insuficientes. Fórmulas para insuficiencia hepática. Casi 50% de las proteínas en las fórmulas para insuficiencia hepática corresponden a aminoácidos de cadena ramificada (p. ej., leucina, isoleucina y valina). El objetivo de tales fórmulas es reducir las concentraciones de aminoácidos Nutrición enteral y parenteral

15

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS Cirugía General

aromáticos e incrementar las concentraciones de aminoácidos de cadena ramificada, lo que podría corregir la encefalopatía en pacientes con insuficiencia hepática.

Acceso para el apoyo nutricional entérico Una terapia nutricional de corto plazo o temporal (menos de 4-6 semanas) se administra a sondas naso/oroenterales en posición gástrica, duodenal o yeyunal. Mientras que una terapia nutricional de largo plazo o permanente (más de 6 semanas) se prefieren ostomías de alimentación, gástrica o yeyunal. Sondas nasoentéricas. La alimentación nasoentérica debe reservarse para individuos con estado mental intacto y con reflejos laríngeos protectores, a fin de reducir los riesgos de broncoaspiración. Incluso en pacientes intubados, la alimentación nasogástrica a menudo puede recuperarse mediante aspiración traqueal. La alimentación nasoyeyunal se asocia con menos complicaciones pulmonares, lo que incluye el riesgo de neumonía, pero el acceso distal al píloro requiere mayor esfuerzo. Por lo tanto, se prefiere la alimentación distal al píloro, en unidades médicas donde existen facilidades para este acceso. Cuando podría ser difícil lograr el acceso, puede considerarse la alimentación en el intestino delgado como una prioridad para aquellos pacientes con alto riesgo para intolerancia a la nutrición entérica (p. ej., cifras elevadas de residuo gástrico). La alimentación en el intestino delgado es más fiable para el suministro de nutrientes que la alimentación nasogástrica. Además, el riesgo de neumonía por broncoaspiración se reduce en 25% con la alimentación al nivel del intestino delgado en comparación con la alimentación nasogástrica. Las desventajas del uso de sondas nasoentéricas son obstrucción, doblamiento y colocación inadvertida o retiro de la sonda, además de complicaciones nasofaríngeas. Si la alimentación nasoentérica será necesaria por más de 30 días, debe cambiarse a un acceso percutáneo.

Gastrostomía endoscópica percutánea. La indicación más común para gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) incluye alteración del mecanismo de deglución, obstrucción orofaríngea o esofágica y traumatismo facial mayor. Con frecuencia se utiliza para pacientes debilitados que requieren de administración de complementos calóricos, hidratación o dosificación frecuente de fármacos. También es apropiada para pacientes que requieren descompresión gástrica pasiva. Entre las contraindicaciones relativas para la colocación de PEG se incluyen ascitis, coagulopatía, várices gástricas, neoplasia gástrica y la falta de un sitio abdominal adecuado. La mayor parte de las sondas son de calibre 18F a 28F y pueden utilizarse por 12 a 24 meses. Aunque las sondas de PEG incrementan el suministro de nutrientes, facilitan los cuidados de enfermería y son mejores que la sondas nasogástricas, en casi 3% de los pacientes pueden ocurrir complicaciones graves. Dichas complicaciones incluyen infección de la herida, fascitis necrosante, peritonitis, broncoaspiración, fugas, desalojo de la sonda, perforación intestinal, fisuras entéricas, hemorragia y neumonía por broncoaspiración.158 Para pacientes con gastroparesia significativa u obstrucción pilórica, la alimentación a través de sondas PEG puede ser peligrosa. En tales casos, la sonda para PEG puede utilizarse con fines de descompresión y para permitir el acceso para la conversión de la sonda PEG en una sonda de alimentación transpilórica.

Gastrostomía-yeyunostomía endoscópica percutánea y yeyunostomía endoscópica percutánea directa. Aunque la alimentación en bolo gástrico es más fisiológica, los pacientes que no pueden tolerar la alimentación gástrica o que tienen un riesgo significativo de broncoaspiración deben ser alimentados directamente en sitios distales al píloro. En el método de gastrostomía- yeyunostomía endoscópica percutánea (PEG-J), se hace avanzar una sonda de calibre 9F a 12F a través de una

Nutrición enteral y parenteral

16

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS Cirugía General

sonda de gastrostomía endoscópica percutánea existente, pasando el píloro y hacia el interior del duodeno.

Gastrostomía y yeyunostomía quirúrgicas. Para pacientes sometidos a cirugía compleja de abdomen o por traumatismos, deben considerarse posibles vías para apoyo nutricional subsiguiente, porque la laparotomía permite el acceso directo al estómago o intestino delgado. La única contraindicación absoluta para la alimentación por yeyunostomía es la obstrucción distal al sitio de colocación. Las contraindicaciones relativas incluyen edema intenso de la pared intestinal, enteritis por radiación, enfermedad intestinal inflamatoria, ascitis, isquemia intestinal e inmunodeficiencia grave. Pueden realizarse yeyunostomías con aguja y catéter con una curva de aprendizaje breve. El mayor inconveniente suele ser la posible obstrucción o el rodamiento de un catéter de calibre 6F.

Nutrición enteral y parenteral

17

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS Cirugía General

CONCLUSIONES  La nutrición entérica se refiere a la provisión de calorías, proteínas, electrolitos, vitaminas, minerales y fluidos a través de una ruta intestinal, ya sea oralmente o por medio de un tubo de alimentación. Y se considera que es la mejor forma de nutrición debido a que disminuye las complicaciones infecciosas, mediante la preservación de la función inmune intestinal y la reducción de la inflamación. Los beneficios de lograr un objetivo calórico, radica en satisfacer las necesidades energéticas del paciente y evitar la pérdida de masa corporal magra.



Comprender las alteraciones metabólicas que suceden en carbohidratos, lípidos y proteínas ya que son la base que sustentan el metabolismo y nutrición. Dentro del metabolismo de los lípidos la movilización de la grasa (lipolisis) ocurre principalmente en respuesta al estímulo de las catecolaminas sobre la lipasa de triglicéridos sensible a hormonas. Los lípidos dietéticos no se absorben con facilidad en el intestino, pero se requiere lipasa pancreática y fosfolipasa en el duodeno para hidrolizar los triglicéridos hacia ácidos grasos libres y monoglicéridos.

Nutrición enteral y parenteral

18

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS Cirugía General

REFERENCIAS 

Curso Interdisciplinario de Nutrición Clínica (C.I.N.C.) – FELANPE. 72-82



Dickerson RN, Medling TL, Smith AC, Maish GO 3rd, Croce MA, Minard G, Brown RO. Terapia de nutrición hipocalórica y con alto contenido de proteínas en pacientes mayores y jóvenes en estado crítico con obesidad. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2013; 37 (3): 342.



JV blanco, Guenter P, Jensen G, Malone A, Schofield M, Grupo de trabajo de la Academia sobre Desnutrición, Grupo de trabajo sobre la desnutrición de ASPEN, Junta directiva de ASPEN. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2012 mayo; 36 (3): 275-83.



Kathleen M Fairfield, MD, DrPHReza Askari, MD, FACS. Soporte nutricional perioperatorio. 2 de abril de 2018. UPTODATE



McClave SA, Heyland DK. La respuesta fisiológica y los beneficios clínicos asociados de la provisión de nutrición enteral temprana. Nutr Clin Pract. 2009; 24 (3): 305.



Schwartz. Principios de cirugía. Décima edición. Pág. 51-54



Brunicardi, C., et al Schwartz Principios de Cirugía. Décima edición. Mc Graw-Hill, México, D. F. 2015. Pag 44-46



Simsek, T., et al. (2014) Response to trauma and metabolic changes: posttraumatic metabolism. Ulus Cerrahi Derg. 2014; 30(3): 153–159.Published online 2014 Sep 1. doi: 10.5152/UCD.2014.2653.

Recuperado

de

:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4379844/ 

Garcia A., Rodriguez J., (2013) Metabolismo en el ayuno y la agresión. Su papel en

el desarrollo de la desnutrición relacionada con la enfermedad. Nutr Hosp Supl. 2013;6(1):1-9). Madrid -España.



Nutrición enteral y parenteral

19