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Universidad de Guadalajara. Lic. Médico Cirujano y Partero. Salud en la Comunidad I

UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA CENTRO UNIVERSITARIO DE TONALÁ

CASO CLINICO: NUTRICION Y QUEMADURAS LIC. MEDICO CIRUJANO Y PARTERO NUTRICION Y SOCIEDAD 4TO SEMESTRE   

Carlos Eduardo Evangelista Lugo Lizette Serrano García Alexis Torres Salazar

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Introducción Muchas personas consideran las quemaduras la lesión más terrible y temida de todas. Casi todo el mundo ha sufrido alguna quemadura y ha percibido el intenso dolor y la ansiedad asociados a una quemadura incluso de pequeño tamaño. Las quemaduras son frecuentes en los países industrializados y también en los agrícolas y afectan a pacientes civiles y militares. Las quemaduras pueden ser lesiones pequeñas o catastróficas con afectación de extensas regiones corporales. Un error de concepto frecuente sobre las quemaduras es que estas se limitan a la piel. Por el contrario, las quemaduras extensas pueden ser lesiones multisistémicas capaces de comprometer la función cardíaca, pulmonar, renal, digestiva e inmunitaria. La causa de muerte más frecuente en una paciente víctima de un incendio no son las complicaciones directas de la herida, sino las derivadas de la insuficiencia respiratoria. Aunque se consideran un tipo de traumatismo, las quemaduras presentan una serie de diferencias significativas que deben ser analizadas. Tras un traumatismo, como una colisión con vehículo motorizado (CVM) o una caída, la respuesta fisiológica de la víctima será poner en marcha una serie de mecanismos de adaptación para conservar la vida. Estas respuestas pueden incluir derivación de la sangre, aumento del gasto cardíaco y aumento de la producción de diversas proteínas séricas protectoras. Por el contrario, en los quemados el organismo trata fundamentalmente de apagarse, entrar en shock y morir. Una parte importante de la asistencia de las quemaduras trata de revertir este shock inicial. Tener en consideración la etiología de las quemaduras evitará que el responsable del rescate sufra lesiones innecesarias y le permitirá dar el cuidado óptimo a la víctima. Los profesionales prehospitalarios deben tener también en cuenta las circunstancias en las que se produjo la quemadura, porque un gran porcentaje de estas lesiones se producen de forma intencionada tanto en niños como en adultos. La inhalación de humo es peligrosa y amenaza la supervivencia, siendo a menudo más peligrosa que la propia quemadura. La inhalación de humos tóxicos producidos por el fuego es un predictor más importante de la mortalidad por las quemaduras que la edad del paciente o el tamaño de la quemadura. Una víctima no necesita inhalar una gran cantidad de humo para predisponerse a sufrir graves lesiones y a menudo las complicaciones con riesgo vital no se manifiestan en varios días. Aproximadamente un 20% de todos los quemados son niños y un 20% de ellos son víctimas de lesiones intencionadas o malos tratos infantiles La mayor parte de los profesionales sanitarios se sorprenden al enterarse de que las quemaduras intencionadas son la segunda forma de violencia ejercida sobre los niños tras la violencia física. Las quemaduras como forma de mal trato no se

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limitan a los niños. Es frecuente encontrarse mujeres quemadas en casos de violencia doméstica y también en personas ancianas maltratadas. Anatomía La piel cubre aproximadamente 1,5-2 metros cuadrados de un adulto promedio. Está constituida por dos capas: la epidermis y la dermis. La epidermis mide unos 0,05 mm de espesor en regiones como los párpados, pero puede alcanzar 1 mm en la planta del pie. La parte más profunda o dermis es unas 10 veces más gruesa como media que la epidermis. La piel de los varones es más gruesa que la de las mujeres y la piel de niños y ancianos es más delgada que en los adultos promedio. Estos datos explican porque un individuo puede sufrir quemaduras de espesor variable cuando se expone a un sólo responsable y porque un niño puede presentar quemaduras más profundas cuando un adulto con la misma exposición solo desarrolla lesiones superficiales. La piel tiene varias funciones complejas, incluida la protección del entorno externo, la regulación de los líquidos, la termorregulación, la sensibilidad y la adaptación metabólica. Características de las quemaduras La aparición de una quemadura se parece a freír un huevo. Cuando se rompe el huevo sobre la sartén caliente, inicialmente será transparente y líquido, pero cuando se expone a las elevadas temperaturas, se torna opaco y se solidifica con rapidez. En los pacientes que se queman el proceso es virtualmente idéntico. En el caso del huevo las proteínas que contiene sufren un cambio de forma y se destruyen en un proceso denominado desnaturalización. Cuando el paciente se quema, la temperatura elevada o de congelación, la radiación o la sustancia química condicionan graves daños en las proteínas de la piel, con desnaturalización de las mismas. En una quemadura de espesor completo se reconocen tres zonas de lesión tisular. La zona central se llama zona de coagulación y se trata de la región de máxima destrucción tisular. Esta zona está necrótica y no puede sufrir reparación. Adyacente a la zona de necrosis está una región con menos lesiones, la zona de estasis. Las células de esta zona están dañadas, aunque no de forma irreversible. Si se quedan sin aporte de oxígeno o sangre, estas células morirán y sufrirán necrosis. Esta zona se denomina de estasis porque inmediatamente después de producirse la lesión, se produce estasis del flujo sanguíneo hacia ella. Una asistencia de las quemaduras adecuada y en el momento justo conservará el flujo y el aporte de oxígeno a estas células dañadas. La reanimación del paciente eliminará esta estasis y recuperará el aporte de oxígeno a estas células lesionadas y susceptibles. No reanimar al paciente de forma adecuada determinará la muerte de las células del tejido lesionado y una quemadura de espesor parcial se convertirá en una de espesor completo. Un error

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frecuente que se traduce en lesiones de esta zona es la aplicación de hielo por parte de un profesional o transeúnte bien intencionado. Cuando se utiliza hielo para detener el proceso de quemado, este produce vasoconstricción e impide que se restablezca el flujo de sangre. En la actualidad se argumenta que el paciente experimenta cierto alivio del dolor cuando se aplica hielo; sin embargo, esta analgesia se consigue a expensas de una destrucción adicional de tejido. Por estos motivos, las quemaduras se deberían detener usando agua a temperatura ambiente y la analgesia se debería obtener con medicamentos orales o parenterales. La zona más externa se llama zona de hiperemia. En ella existen lesiones celulares mínimas y se caracteriza por un aumento del flujo secundario a una reacción inflamatoria iniciada por la quemadura. Profundidad de las quemaduras Puede resultar muy difícil estimar la profundidad de una quemadura. Con frecuencia una que parece de segundo grado resulta de tercer grado en 24-48 horas. La superficie de una quemadura puede parecer de primer o segundo grado a primera vista, pero al debridarla la epidermis superficial se desprende y queda una escara blanca correspondiente a una quemadura de tercer grado. Por tanto, es prudente retrasar el juicio final sobre la profundidad de una quemadura hasta 48 horas después de la lesión. Con frecuencia es mejor informar al paciente de si la lesión es superficial o profunda y de que se necesita un tiempo para determinar la profundidad real de la quemadura. Quemaduras de primer grado Las quemaduras de primer grado sólo afectan a la epidermis y se caracterizan por ser rojas y dolorosas. No suelen tener repercusión clínica, salvo las áreas de quemaduras solares extensas, en las que el paciente sufre un dolor intenso y tiene riesgo de deshidratarse si no recibe la adecuada rehidratación oral. Estas heridas se curan típicamente en una semana y no se desarrollan cicatrices. Quemaduras de segundo grado Las quemaduras de segundo grado, llamadas también quemaduras de espesor parcial, afectan a la epidermis y a un porcentaje variable de la dermis subyacente. Las quemaduras de segundo grado se pueden sub clasificar en superficiales y profundas. Estas lesiones forman ampollas y causan dolor. Las quemaduras de segundo grado aparecen como ampollas o como zonas denudadas quemadas, con una base brillante o húmeda. Estas heridas son dolorosas. Como sobreviven restos de la dermis, estas lesiones se suelen curar en 2-3 semanas. En las

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quemaduras de espesor parcial la zona de coagulación afecta a toda la epidermis y a una profundidad variable de la dermis superficial. Sin una buena asistencia, la zona de estasis de estas lesiones puede evolucionar hasta la necrosis, lo que aumenta la extensión de estas quemaduras y puede convertirlas en lesiones de tercer grado. Una quemadura de segundo grado superficial se curará en general con una vigilancia cuidadosa de la lesión, mientras que las profundas suelen necesitar una cirugía. Quemaduras de tercer grado Las quemaduras de tercer grado pueden adoptar varios aspectos Con mayor frecuencia se trata de quemaduras gruesas, secas, blanquecinas y coriáceas, independientemente de la raza o el color de la piel .En los casos graves la piel adoptará un aspecto chamuscado con trombosis visible de los vasos sanguíneos. La mayor parte de los pacientes sufren dolor porque las áreas de quemadura de tercer grado se suelen rodear de otras quemaduras de segundo grado. Las quemaduras de esta profundidad pueden ocasionar discapacidad y poner en riesgo la vida. Es precisa una resección quirúrgica rápida y una rehabilitación intensiva en un centro especializado. Quemaduras de cuarto grado Las quemaduras de cuarto grado son las que no sólo afectan a todas las capas de la piel, sino también a la grasa, los músculos, el hueso o los órganos internos. Ampollas Se ha discutido mucho sobre las ampollas abordando aspectos como la necesidad de debridarlas y el abordaje de una ampolla asociada a una quemadura de espesor parcial. Se produce una ampolla cuando la epidermis se separa de la dermis subyacente y se produce fuga de líquido desde los vasos vecinos que llena la ampolla. La presencia de proteínas con actividad osmótica en el líquido de la ampolla atrae más líquido hacia ella, lo que determina que siga aumentando de tamaño. Conforme lo hace, la ampolla genera presión sobre los tejidos lesionados del lecho de la herida, lo que agrava el dolor del enfermo. Muchos autores piensan que la piel de la ampolla se comporta como un vendaje e impide la contaminación de la herida. Sin embargo, la piel de la ampolla no es normal y no se comporta como una barrera de protección. Además, mantener la ampolla intacta impide la aplicación de antibióticos tópicos directamente sobre la herida. Por estos motivos, la ampolla se debería abrir y debridar, aunque no sobre el terreno.

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Estimación del tamaño de las quemaduras Es preciso estimar el tamaño de las quemaduras para reanimar bien al paciente y evitar las complicaciones asociadas al shock hipovolémico secundario a las quemaduras. El método más aplicado se denomina «regla de los nueves» y considera que las principales regiones del cuerpo suponen un 9% de la superficie corporal total. El periné o la región genital suponen un 1 %. La palma de la mano, sin incluir los dedos extendidos, también supone un 1 %. (soporte vital básico y avanzado en el trauma prehospitalario sexta edición, elsevier)

IMC Y DIAGNOSTICO IMC: 60/1.60^2 = 23.43 Diagnóstico: quemaduras de tercer grado por electrocutacion

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RECORDATORIO DE 24 HORAS GRUPO EN EL SUBGRUPOS SISTEMA DE EQUIVALENTES

APORTE NUTRIMENTAL PROMEDIO PORCIONES ENERGI PROTEINA LIPIDO A S

Verduras Frutas Cereales tubérculos

1 y Sin grasa Con grasa

leguminosas

2

0

1

25 60 70

HIDRATOS DE CARBONO 4

2

0

15

1.5

115

3

7.5

22.5

1

120

8

1

20

7

5

0

Alimentos de origen Muy bajo aporte animal de grasa bajo aporte de grasa Moderado aporte 1 de grasa Alto aporte de grasa Leche Descremada Semidescremada

Aceites y grasas

100 95

1

150 200

9

8

12

Sin proteína

2

45

0

10

0

31

31.5

73.5

Con grasa

TOTAL

75

Entera Con azúcar

Sin grasa

Bebidas alcohólicas

55

110

Con proteina Azucares

40

70 1

40 85 140

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Proteínas: 31 x 4 = 124kcal Lípidos: 31.5 x 9 = 283.5kcal H.C:

701.5 ----- 100% 124 ------ 17.67%

73.5 x 4 = 294kcal Total= 701.5kcal

283.5 ----40.41% 294 ----- 41.91%

PESO IDEAL: 23 x 1.60^2 = 58.88 PORCENTAJE DE PERDIDA DE PESO Y SU DIAGNOSTICO 64kg ----- 100% 60kg ----- 93.75% Porcentaje de pérdida de peso = 100 – 93.75 = 6.25%

GASTO ENERGETICO BASAL Y GASTO ENERGETICO TOTAL GEB 66.5 + (13.75 x 60kg) + (5 x 160cm) – (6.78 x 39 años) = 1427.08 GET = GEB + ETA x FACTOR DE ESTRES GET 1427.08 + 10% x 1.5 GET 1427.08 + 142.708 X 1.5= 2,354.682

PROTEÍNAS Las necesidades proteicas de los pacientes quemados son elevadas por las pérdidas urinarias y a través de las heridas, el mayor uso de la gluconeogenia, y la cicatrización de las heridas. Datos recientes apoyan el aporte de grandes cantidades de proteínas. También se recomienda proporcionar el 20-30% de las calorías totales en forma de proteínas de alto valor biológico. El mejor modo de evaluar la idoneidad de la ingesta calórica y proteica es vigilar la cicatrización, si el injerto prende, y los parámetros básicos de la valoración nutricional. Las heridas pueden tardar más en cicatrizarse o los injertos en prender si la pérdida de peso supera el 10% del peso habitual. En ocasiones es difícil evaluar con exactitud la pérdida de peso por los cambios en los líquidos o el edema, y bien por diferencias en el peso de vendajes o férulas.

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Generalmente, los líquidos ganados durante el período de estabilización se pierden en 2 semanas. Entonces se pueden identificar tendencias en el cambio del peso. El balance de nitrógeno se usa a menudo para evaluar la eficacia de un régimen nutricional, pero no se puede considerar preciso sin incluir las pérdidas por las heridas, algo difícil de lograr en la práctica clínica. La excreción de nitrógeno debería empezar a disminuir cuando curan las heridas se cubren o injertan. Sin embargo, las concentraciones séricas de albúmina a menudo continúan estando reducidas hasta que cicatrizan las quemaduras graves. Proteínas con menores semividas, como prealbúmina, proteína transportadora de retinol y transferrina, ayudan a valorar la resolución de la respuesta inflamatoria y la idoneidad del tratamiento de soporte nutricional en los pacientes quemados. (Krause dietoterapia treceava edición elsevier.)

ESTIMAR PORCENTAJE DE MACRONUTRIENTES REQUERIMIENTO DE HIDRATOS DE CARBONO Los requerimientos de hidratos de carbono se incrementan tras la agresión térmica, y el aporte adecuado de los mismos en el soporte nutricional del quemado grave, debe ser la prioridad fundamental por su efecto ahorrador de proteínas, evitando de esta forma un excesivo catabolismo proteico. La recomendación es proporcionar del 55 al 60% del consumo total de energía en forma de hidratos de carbono, sin exceder de 5 mg/kg/minutos tanto en adultos y niños: este número corresponde a 7 g/kg/día en un paciente adulto estándar.

REQUERIMIENTO DE LIPIDOS La administración de lípidos es importante en el soporte nutricional del paciente quemado. Gracias a su alto valor calórico pueden administrarse en menor volumen, y permite reducir el aporte de carbohidratos sin aumentar la osmolaridad. La grasa debe constituir no más del 25-30% de las necesidades energéticas.

REQUERIMIENTO DE PROTEINAS Y AMINOÁCIDOS En el quemado grave se produce un severo catabolismo proteico que en parte es debido a las pérdidas de proteínas por la superficie cutánea y en parte inducido por el hipermetabolismo postquemadura, que aumenta la producción hepática de glucosa a partir de los aminoácidos musculares.

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Los requerimientos de proteínas en el adulto han sido considerados alrededor de 1.5 a 2 g/kg/día y en el paciente pediátrico la ingesta de proteínas es de 1.5 a 3 g/kg/día. La proteína debe constituir entre un 20 a 25% de la energía total. % quemadura 50

Proteína/ kg/ d 1 – 1.5 1.5 1.5 - 2 2 – 2.3

GLUTAMINA La glutamina es un aminoácido condicionalmente esencial en los pacientes con quemaduras. La dosis considerada es de 0.3 g/kg/día durante 5 a 10 días. En los niños con quemaduras la administración durante menos de 3 días se ha demostrado no tiene resultados.

CONSISTENCIA DE LA DIETA Los objetivos del tratamiento de soporte nutricional en las quemaduras graves abarcan el aporte de las calorías necesarias para satisfacer las necesidades energéticas, la prevención o corrección de ciencias de nutrientes concretos, y el tratamiento de líquidos y electrolitos para lograr una diuresis adecuada y una homeostasis normal. Tan pronto como sea posible, debe procurarse el tratamiento quirúrgico oportuno, control de la infección y nutrición (Dylewski et al., 2010). Los retrasos en el ingreso en una unidad de quemados pueden ser perjudiciales, especialmente en niños, porque la malnutrición es un problema frecuente. La consecución de una vía de acceso enteral y el aporte de un volumen suficiente de nutrientes enterales precozmente en el ingreso hospitalario de un paciente con quemaduras graves permite la oportunidad de mejorar el pronóstico de ese paciente. La alimentación enteral proporciona un medio para el suministro de estimulantes inmunitarios y sirve de profilaxis eficaz frente a gastropatías y hemorragias GI producidas por el estrés. La inserción de la sonda más alláá del estómago, en el intestino delgado de pacientes hipermetabólicos gravemente enfermos, susceptibles a sufrir íleo y alteraciones de la motilidad intestinal, podría ayudar al aporte de nutrientes enterales, al mismo tiempo que reduce el riesgo de

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aspiración. En algunas unidades de quemados se ha practicado la inserción de tubos enterales mediante cirugía, en un intento de minimizar el tiempo durante el cual el paciente no recibe tratamiento de soporte nutricional.

RECOMENDACIONES DE MICRONUTRIENTES Las necesidades de vitaminas suelen estar aumentadas en los pacientes quemados, pero no se han establecido los requerimientos exactos. la mayor parte de los pacientes con alimentación enteral o NP reciben cantidades de vitaminas superiores a las ingestas dietéticas de referencia por el alto aporte calórico. La vitamina C participa en la síntesis del colágeno y quizás se necesite en cantidades mayores para la cicatrización de heridas. La dosis habitual en algunas unidades de quemados es de 500 mg dos veces al día. La vitamina A también es un nutriente importante para la función inmunitaria y la epitelización. A menudo se recomienda suministrar 5.000 unidades de vitamina A por cada 1.000 calorías de NE Entre los elementos traza que se recomiendan en adultos y niños quemados es el Cobre (Cu), selenio (Se) y zinc (Zn) debido a las grandes pérdidas exudativas, reducen la peroxidación lipídica, mejora de las defensas antioxidantes, mejora la inmunidad con una menor incidencia de complicaciones infecciosas, mejora la curación de la herida y acorta la estancia en las UCI.

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RECOMENDACIONES GENERALES Objetivos del tratamiento nutricional medico en pacientes quemados

Minimizar la respuesta metabólica al estrés: • Controlar la temperatura ambiental • Mantener el equilibrio hidroelectrolítico • Controlar el dolor y la ansiedad • Cubrir las heridas pronto

Cubrir las necesidades nutricionales: • Proporcionar las calorías necesarias para impedir una pérdida de peso superior al 10% del peso corporal habitual • Proporcionar las proteínas necesarias para lograr un balance de nitrógeno positivo y el mantenimiento o la repleción de las proteínas circulantes • Aportar vitaminas y minerales complementarios si están indicados Prevenir las úlceras de estrés de Curling:

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• Administrar antiácidos o alimentación enteral continua (1)        

Cuidados de la piel Utilizar jabones neutros en aseo personal Hidratación de la piel Utilizar cremas con filtro solar alto. Evitar el Sol (horas puntas) Utilizar ropas de fibras naturales con el hilo y el algodón. Rehabilitación precoz para evitar retracciones (excepto en los primeros días de injertos). Iniciar presoterapia inmediatamente en la epitelización, si procede.(2)

BIBLIOGRAFÍA L. Kathleen Mahan, Silvia Escott-Stump, Janice L. Raymond. (2013). KRAUSE: Dietoterapia. Barcelona, España: ELSEVIER. Maite Pérez Boluda, José Lara Montenegro, Javier Ibáñez Mata. (Febrero, 2006). Guía de Actuación ante el Paciente Quemado. Málaga: Hospital Regional Universitario Carlos Haya Málaga. Secretaria de salud (Junio, 2015) Manual de Guías Clínicas para el Tratamiento Nutricional del Paciente Quemado