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• Carlos Cuadros

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1 Nutrición parenteral cíclica en neonatos: experiencia en un hospital de alta complejidad en Colombia. Silvia Trujillo Uribe1, MD, Nelly Castillejo Padilla2, ND* 1

Pediatra, Unidad Neonatal Hospital General de Medellín. Colombia Carrera 48 No. 32-102. 2 Unidad Neonatal Hospital General de Medellín. Colombia Carrera 48 No. 32-102. Dirección electrónica: [email protected]; [email protected]

Resumen: Introducción: cada vez sobreviven más recién nacidos de bajo peso y/o con enfermedades

complejas,

que

requieren

nutrición

parenteral

prolongada,

conllevando a riesgo de colestasis asociada a nutrición parenteral (CANP), para lo cual se han implementado medidas preventivas, como nutrición enteral temprana, control de sepsis, evitar sobrecarga en el aporte de nutrientes vía intravenosa y administración de nutrición parenteral en forma cíclica. Sin embargo, no hay estudios en nuestro medio sobre nutrición parenteral cíclica en neonatos, y su uso ha sido limitado por el riesgo de hipo o hiperglicemia secundario a déficit de glucógeno e inmadurez. Objetivo: determinar el efecto de ciclar la nutrición parenteral en la prevención de CANP, y las alteraciones de la glicemia atribuibles a este método, en neonatos del Hospital General de Medellín. Metodología: estudio observacional, retrospectivo, en el que se revisaron historias clínicas de 123 neonatos que recibían nutrición parenteral por 14 días o más, agrupándolos de acuerdo con el tipo de nutrición recibida (continua o cíclica), comparando la incidencia de CANP y alteración en los niveles de glicemia. Se analizaron otros factores predisponentes a CANP como ayuno, edad gestacional, peso al nacer y enfermedades gastrointestinales. Resultados: todos los casos de CANP se presentaron en el grupo de nutrición parenteral continua. Las alteraciones glicémicas no se aumentaron con la nutrición cíclica. El ayuno y las enfermedades gastrointestinales favorecieron la CANP. Conclusión: la nutrición parenteral cíclica y la nutrición enteral temprana, son factores protectores para la CANP. La nutrición parenteral cíclica no incrementó la hipo o hiperglicemia. Palabras clave: nutrición parenteral cíclica, colestasis, neonatos, nutrición enteral temprana.

2 Introducción: Con el avance de la neonatología, cada vez sobreviven mas recién nacidos pretérmino y de muy bajo peso al nacer, que por sus condiciones fisiológicas requieren inicialmente un soporte nutricional por vía intravenosa, mientras es posible ofrecer la cantidad requerida de nutrientes por vía enteral. Esto es válido también para los bebes con anomalías del tracto gastrointestinal congénitas o adquiridas que son intervenidos quirúrgicamente. El soporte nutricional parenteral ha contribuido a aumentar la posibilidad de recuperación de este tipo de pacientes, sin embargo no está exento de complicaciones, principalmente cuando se ofrece de manera exclusiva (sin complemento enteral) y/o por mucho tiempo (1). Una de las principales complicaciones por su frecuencia y gravedad es la colestasis asociada a nutrición parenteral (CANP), entidad que se caracteriza por la retención de bilirrubina directa o conjugada, ácidos biliares y otros componentes de la bilis. La frecuencia de CANP en recién nacidos de bajo peso con apoyo de nutrición parenteral total, es hasta del 25%3, y entre el 30% al 60% de los niños desarrollan disfunción hepática asociada a NP por el uso a largo tiempo (2). El diagnóstico en neonatos se establece por una bilirrubina directa mayor a 2mg/dl y superior al 25% de la bilirrubina total. También cursa con aumento da las enzimas gama glutaril transpeptidasa, transaminasa glutámico pirúvica y fosfatasa alcalina (3, 4). Numerosos estudios han documentado una asociación entre la CANP e incremento del riesgo de sepsis, falla hepática y mortalidad (5, 6, 7). Muchos factores se han relacionado al desarrollo de CANP, como prematuridad, bajo peso al nacer, infecciones del torrente sanguíneo, insuficiente nutrición enteral, administración prolongada y excesiva de nutrición parenteral, cirugía intestinal, enterocolitis necrotizante y sexo masculino, considerándose actualmente de etiología multifactorial (5, 8, 9). La nutrición parenteral (NP) puede contribuir a la disfunción hepática, por sobrecarga calórica y proteica, deficiencias de taurina, carnitina, glutamina o colina, toxicidad por fitoesteroles, cobre o manganeso y degradación de sus componentes por exposición a la luz (10, 11, 12, 13, 14). En los casos en que el soporte nutricional enteral es insuficiente o contraindicado, haciendo necesaria la administración prolongada de nutrición parenteral, se han

3 recomendado

medidas

profilácticas

y

terapéuticas

frente

a

esta

posible

complicación, incluyendo suplementación de taurina y colina, suspensión de cobre, manganeso y fitosteroles, aporte de acidos grasos W3 y administración intermitente de la NP, conocida como NP cíclica, de la que se ha reportado que imita el modelo fisiológico de la alimentación vía oral, disminuyendo la carga hepática que implica la permanente infusión de sustratos durante las 24 hrs del día (15, 16, 17). La alimentación oral se caracteriza por alternar entre el almacenamiento de sustrato durante la fase post-prandial y la movilización de combustibles energéticos de las reservas de glucógeno y lípidos durante la fase post-absortiva. En teoría, la NP cíclica se asemeja a este patrón, favoreciendo lipogénesis neta durante el suministro de dextrosa y aminoácidos y oxidación de lípidos durante el ayuno (18). La NP cíclica es una técnica de infusión de la solución intravenosa en menos de 24 horas, durante una porción del día o de la noche (1). Fue propuesta inicialmente en adultos en 1970 por Scribner y col (19), posteriormente fue mostrada como un medio seguro y efectivo de soporte nutricional en niños de 1,5 meses a 20 años (20, 21). En otros estudios ha sido asociada con mejoría de los niveles de bilirrubina en pacientes adultos, comparado con la NP continua tradicional (22, 23). El uso de NP cíclica en neonatos para normalizar la hiperbilirrubinemia fue descrito por primera vez en 1979 (24), posteriormente, diferentes estudios han demostrado el beneficio de este método. En nuestro medio no se han hecho estudios en la población neonatal, dado que es poco usual el método de ciclar la NP a los neonatos (1). La NP cíclica en adultos es infundida usualmente en intervalos de 12 hrs, pero esto no es posible en los neonatos, debido a sus bajas reservas de glucógeno que limita la seguridad del ciclado a intervalos de tiempo muy cortos, por debajo de seis horas (25). Según Velasco (1), para ciclar la NP se requieren los siguientes criterios: catéter venoso central, no sepsis, ganancia de peso en los últimos 2 - 4 días, estabilidad hidroelectrolítica, hemodinámica y metabólica, ayuno o vía enteral insuficiente y NP con aportes máximos que permitan el crecimiento. Las sociedades americana (ASPEN) y europea (ESPEN) de nutrición parenteral y enteral, recomiendan el uso de la NP cíclica en el tratamiento y prevención de la CANP, sin embargo no hay consenso en cuanto al método para hacerlo y los autores describen formas particulares en diferentes publicaciones (1, 16, 17, 25, 26,

4 27, 28). Los estudios mencionan y recomiendan esta práctica principalmente en niños mayores y adultos, pero en lactantes y neonatos solo unos cuantos relacionan la incidencia de colestasis y la NP cíclica. Collier y col (25) en 1994 reportaron los resultados de administrar NP cíclica en la incidencia de colestasis, en 10 niños menores de 6 meses, concluyendo que 8 de estos presentaron disminución o estabilización de la bilirrubina directa después de iniciada la NP cíclica. Jensen y col (28) en 2009 estudiaron el efecto de la NP cíclica profiláctica en la incidencia de la colestasis inducida por NP, en 107 neonatos con gastrosquisis, encontrando que la NP cíclica profiláctica se asoció con una disminución de la CANP y prolongó el tiempo de aparición de hiperbilirrubinemia. En el Hospital General de Medellín (HGM), a pesar de contar con una guía de manejo que indica el uso de nutrición enteral precoz, oligoelementos y aminoácidos para neonatos, foto-protección de la mezcla parenteral, lípidos bajos en ácidos grasos poliinsaturados, inclusión de taurina y macronutrientes,

se

evidenció

la

colestasis

control en los aportes de como

una

de

las

mayores

complicaciones asociadas a la NP en neonatos, afectando hasta el 14% de ellos (según estadísticas recopiladas por el grupo de Nutrición y Dietética, a partir del año 2006) (29), motivando al Grupo Pediátrico de Soporte Nutricional a utilizar otra estrategia de prevención y tratamiento, la nutrición parenteral cíclica, no estandarizada en nuestro medio y proponiendo un método especifico para llevarla a cabo sin incrementar los costos, constituyéndose en una práctica sencilla sin implicaciones en el uso de exámenes o equipos adicionales, ni personal especializado. El propósito de este estudio es determinar el efecto de la NP cíclica en la prevención de la CANP y su potencial riesgo de producir alteraciones en los niveles de glicemia, en neonatos del HGM. Materiales y métodos: Estudio observacional retrospectivo, donde se tomaron pacientes hospitalizados que recibieran por más de 14 días soporte nutricional parenteral en la unidad neonatal de cuidados intensivos e intermedios del HGM Luz Castro de Gutiérrez, Empresa Social del Estado, entre agosto de 2006 y diciembre de 2009. Se excluyeron los pacientes que no tuvieran reportes de bilirrubinas para confirmar o descartar el

5 diagnóstico y los neonatos con colestasis por causas diferentes a NP como lúes congénita y atresia de vías biliares. 123 neonatos cumplieron los criterios mencionados y de sus historias clínicas se tomaron datos sobre seguridad social, peso al nacer, edad gestacional, nutrición enteral temprana1, cifras de bilirrubinas, CANP2, glucometría durante el período de descanso de la NP cíclica y durante la infusión continua3, método de infusión de la NP (continua o cíclica), enfermedades gastrointestinales (E.G.I.) como atresias, enterocolitis, gastrosquisis y onfalocele. El análisis se hizo utilizando el programa estadístico EPI-INFO 3.3.2. 2005 y EPIDAT 3.0. Para el análisis univariado de las variables nominales y ordinales se emplearon proporciones, para las variables cuantitativas se usaron estadígrafos de tendencia central como la media y t de student como significante estadístico. Para el análisis bivariado se utilizaron tablas de contingencia y como prueba de significancia estadística X2 (chi cuadrado) o Fisher cuando se encontraran valores menores de 5 en algunas de sus casillas y con sus respectivos intervalos de confianza a un nivel del 95%. Resultados: A todos se les administró NP en infusión continua los primeros 14 días, aportando 3 g/kg

de lípidos, 30% del valor calórico total (VCT), 12 a 14 mg/kg/minuto de glucosa, 55% del VCT, 3.5 g/kg proteínas, 15% del VCT, vitaminas y elementos traza para neonatos, 102 kilocalorías/kg y 180 kilocalorías no proteicas/gramo de Nitrógeno.

A partir del día 14 de NP continua se inició NP cíclica en algunos pacientes, conservando similares aportes de energía y nutrientes, utilizando el siguiente método: •

Se suspende la nutrición parenteral cada doce horas, durante 2 horas en la mañana y 2 horas en la noche.

•

Se infunde en el tiempo libre de NP, dextrosa en agua destilada al 10% a un flujo de glucosa correspondiente a la mitad del que viniera recibiendo en la nutrición parenteral.

1

Nutrición enteral ininterrumpida, simultanea a la administración de los primeros 14 días de NP. Bilirrubina directa mayor a 2 mg/dl y/o mayor al 25% de la bilirrubina total. 3 Tomando menor a 50 mg% como hipoglicemia y mayor a 150 mg% hiperglicemia. 2

6 •

Se toma glucometría 1 hora después de haber suspendido la nutrición, en caso de hallar alteración glicémica, se suspende el ciclado y se modifica la infusión según el caso.

•

Los exámenes de laboratorio para el control metabólico fueron iguales a los de una nutrición parenteral continua (cada 7 días triglicéridos, electrolitos, creatinina, bilirrubina total, delta, directa e indirecta y cada 24 hrs glucemia por micro método).

123 pacientes cumplieron los criterios de inclusión, el grupo fue predominantemente de muy bajo peso al nacimiento y en concordancia, el porcentaje mayor de pacientes tenían una edad gestacional menor o igual a

32 semanas y la mayoría de los

pacientes pertenecían al régimen subsidiado, (tabla 1). Tabla 1. Perfil socio demográfico de los neonatos estudiados en el Hospital General de Medellín, 2006 - 2009. Variable

Características

N

%

Sexo

Femenino

52

42,3

Masculino

71

57,7

Total

123

100

Menor o igual a 1500

99

80,5

Entre 1501 y 2500

17

13,8

Mayor a 2501

7

5,7

Total

123

100

Menor o igual a 32

100

81,3

33 a 36

16

13

Mayor o igual a 37

7

5,7

Total

123

100

Subsidiado

73

59,3

Contributivo

30

24,4

No asegurados

20

16,3

Total

123

100

Peso (gramos)

Edad Gestacional (semanas)

Seguridad Social

7 De 116 pacientes pretérmino, 10 tuvieron CANP y de 7 recién nacidos a término 5 presentaron esta complicación, (tabla 2). Tabla 2. CANP según edad gestacional Edad

CANP

Sanos

Total

R.R

I.C

Valor de

gestacional

p.

(semanas) Promedio

10

106

116

Mayor de

5

2

7

15

108

123

3,1

0,9 - 10

0,0002

36 Total

Entre 116 neonatos de bajo peso al nacer, 11 tuvieron CANP y entre 7 con peso mayor a 2500 grs, 4 la presentaron, (tabla 3). Tabla 3. CANP según peso al nacer Peso al

CANP

Sanos

Total

R.R

I.C

Valor de

nacer

p.

(gramos) Menor o

11

105

116

4

3

7

15

108

123

2,1

0,8 – 4,9

0,004

igual a 2500 Mayor a 2500 Total

Del total pacientes, se administró NP cíclica al 32,5% y continua al 67,5%, encontrándose significativa entre el método de administración de la NP (continua vs cíclica) y la incidencia de CANP, presentándose todos los casos en pacientes que recibieron NP continua y ninguno en los que recibieron NP cíclica, (tabla 4). Tabla 4. Colestasis asociada a nutrición parenteral según método de infusión.

l

8 Método

CANP

Sanos

Total

R.R.

I. C.

p.

Continua

15

68

83

1,22

1,1 – 1,3

0,0017

Cíclica

0

40

40

Total

15

108

123

de infusión

El 51,2% no recibió nutrición enteral temprana, de estos el 20,6% presentaron CANP y solo el 3,3% de quienes sí la recibieron sufrieron la enfermedad, siendo significativa la diferencia entre estos dos grupos, (tabla 5). Tabla 5. Colestasis asociada a nutrición parenteral y nutrición enteral temprana. Intervalo

Valor de

enteral

de

p.

temprana

Confianza

Nutrición

CANP

Sanos

Total

Si

2

58

60

No

13

50

63

Total

15

108

123

R.R

0,82

0,7 – 0,9

0,0029

Del total de la población estudiada se diagnosticaron 2 casos de atresia esofágica, 11 de enterocolitis, 4 de gastrosquisis y 1 de onfalocele. 105 neonatos no tuvieron enfermedades gastrointestinales (85%). El 6,7% de los neonatos sin E.G.I y el 44,4% con E.G.I presentaron CANP, encontrando asociación significativa entre estas variables, (tabla 6). Tabla 6. Colestasis asociada a nutrición parenteral y presencia de enfermedad gastrointestinal. Enfermedad

CANP

Sanos

Total

Gastrointestinal

Riesgo

Intervalo

Valor de

Relativo

de

p.

Confianza Si

8

10

18

No

7

98

105

Total

15

108

123

1,68

1,1 – 2,5

0,00015

9 Del total de neonatos con NP cíclica, el 12,5% tuvieron hipoglicemia y el 32,5% hiperglicemia. De quienes recibieron NP continua, el 15,6% presentaron hipoglicemia y el 38,5% hiperglicemia. Estas diferencias no fueron estadísticamente significativas, (tabla 7). Tabla 7. NP continua

NP cíclica

Total

R.R.

I.C.

p.

Si

13

5

18

1,2

0,5 – 2,6

0,33

No

70

35

105

Total

83

40

123

Si

32

13

45

1,09

0,8 – 1,4

0,26

No

51

27

78

Total

83

40

123

Nivel de glicemia < 50 mg%

> 150 mg%

DISCUSION Estudios previos han mostrado la asociación entre NP prolongada y colestasis, así como el papel de la nutrición enteral como factor protector, aún en mínimas cantidades (nutrición trófica), siendo un estímulo para la circulación entero hepática (5, 30). También es conocido que la composición de la NP tanto como la forma de administración pueden contribuir a la aparición de la Colestasis. (1, 30) En este estudio, utilizando una técnica sencilla para administrar la NP en infusión cíclica, se encontró que ésta es un factor protector para la incidencia de colestasis asociada a NP. Estos resultados son similares a los de otros estudios mencionados, aun teniendo en cuenta que la técnica de ciclar la NP no fue igual (27, 28). Se observo una clara predominancia de colestasis en los pacientes que no lograron mantener mínimamente una alimentación trófica durante los primeros 14 días de NP, de acuerdo con lo encontrado en otros estudios (5, 25, 27). El riesgo de presentar colestasis asociada a NP en los pacientes con enfermedades gastrointestinales fue mayor que el de los pacientes sin patología digestiva, como ha sido descrito. (5,28).

10 Aunque la literatura refiere que hay una asociación entre incidencia de CANP y bajo peso o menor edad Gestacional (27, 31, 32), en este estudio no se encontró una fuerte asociación entre estas variables, al compararlos con los neonatos de término y de peso normal al nacer, esto se podría explicar porque la mayoría

de los

pacientes a término incluidos presentaron enfermedades gastrointestinales de manejo quirúrgico, que implicaba ayuno prolongado, aumentando el riesgo de sufrir CANP (5). En resumen, el riesgo de sufrir CANP en este estudio, no se relacionó con el peso al nacer o la edad Gestacional, sino con el ayuno, el método de administración de la NP y la presencia de enfermedad gastrointestinal. Se midieron niveles de glicemia, considerando que la infusión cíclica en los neonatos puede predisponer a trastornos metabólicos por la escasa reserva de glucógeno e inmadurez, encontrando que la técnica utilizada para administrar NP cíclica no incrementó las complicaciones metabólicas como hipo o hiperglicemia. Conclusiones: La CANP es de etología multifactorial, en éste estudio predominan como factores de riesgo la infusión continua de NP durante más de 14 días, el ayuno y la existencia de E.G.I. Con el método implementado de NP cíclica no hubo incremento de los casos de hipoglicemia o hiperglicemia al compararlo con la NP continua. La NP cíclica y la nutrición enteral temprana, demostraron ser factores protectores frente a la CANP. La NP cíclica puede considerarse como una herramienta innovadora en el soporte nutricional neonatal en nuestro medio, que disminuye la morbilidad y contribuye a la seguridad del paciente. Conviene hacer estudios locales o regionales, de tipo prospectivo y randomizado, para establecer un protocolo multicéntrico, que permita el uso cotidiano de la NP cíclica en todos los neonatos que lo requieran, para prevenir la CANP y sus implicaciones en la función hepática, imitando el patrón fisiológico de la nutrición enteral.

11 Bibliografía: 1. Velasco CA, Ladino L, Nutrición parenteral total ciclada. Temas selectos en nutrición infantil. Segunda edición. Gastrohnup LTDA, editorial. Cali, Colombia: 2009. 2. Suita S, Ikeda K, Nagasaki A, et al: Follow-up studies of children treated with a long-term intravenous nutrition (IVN) during the neonatal period. J Pediatr Surg 17:37–42, 1982. 3. Hongtao Wang James P, Malone Petra Erdmann Gilmore, Alan E. Davis, John C. Magee, R. Reid Townsend, and Robert O Heuckeroth. Serum Markers May Distinguish Biliary Atresia From Other Forms of Neonatal Cholestasis. JPGN. 2010; Vol. 50 (4). 4. A Kubota, T. Yonekura M, Hoki, H. Oyanagi, H. Kawahara, M. Yagi, K. Imura, Y. Iiboshi, K.Wasa, S. Kamata, and A. Okada Osaka. Nutrición Parenteral Total asociada a Colestasis intrahepática en lactantes: 25 años de Experiencia. Journal of Pediatric Surgery. 2000; 35:1049-1051. 5. A Dilsiz.Total Parenteral Nutrition-Associated Cholestasis in Surgical Neonates. Jornual of Medical Sciences. 1999; 29: 689-692. 6. Christensen R, Henry E, Wiedmeier S, Burnett J, Lambert D. Identifying patients, on the first day of life, at high-risk of developing parenteral nutritionassociated liver disease. Journal of Perinatology. 2007; 27: 284-90. 7. Teitelbaum D. Parenteral nutrition-associated cholestasis. Current Opinion in Pediatrics. 1997; 9: 270-5. 8. Quigley EM, Marsh MN, Shaffer JL, et al. Hepatobiliary complications of total parenteral nutrition. Gastroenterology. 1993; 104:286-301. 9. Beale EF, Nelson RM, Bucciarelli RL, et al. Intrahepatic cholestasis associated with parenteral nutrition in the premature infants. Pediatrics. 1979; 64:342-347. 10. Kwan V, George J. Liver disease due to parenteral and enteral nutrition. Clinics in Liver Disease. 2004; 8: 893–913. 11. Moss R, Haynes A, Pastuszyn A, Glew R. Methionine infusion reproduces liver injury of parenteral nutrition cholestasis. Pediatric Research. 1999; 45: 664–8. 12. Colomb V, Giraud J, Lacaille F, Goulet O, Fournet J, Ricour C. Role of lipid emulsions in cholestasis associated with long-term parenteral nutrition in children. JPEN: Journal of Parenteral & Enteral Nutrition. 2000; 24: 345–50.

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