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Alumna: Berthzé Lucero Acurio Bashualdo NOTA DE INGRESO NOMBRE: Inocencio Condori Coaquira EDAD: 90 años PROCEDENTE DE: Andahuaylas OCUPACIÓN: Cesante

NATURAL DE: Puno F. INGRESO: 20/03/15

ANTECEDENTES: -ERC, diagnosticado en 1999, no refiere tratamiento. -Hiperplasia prostática benigna, diagnosticado el 2010 en el hospital regional del Cusco, no refiere tratamiento. ENFERMEDAD ACTUAL: T.E: 1 mes F.I: Insidioso Curso: Progresivo Signos y síntomas: Diarrea, vómitos, fiebre y trastorno agudo del sensorio. Paciente hace un mes (20/02/15) cursó con diarrea de una semana de evolución y sensación de alza térmica no cuantificada, vómitos líquidos en una ocasión por lo que lo llevan al hospital de Andahuaylas, dónde le administraron suero fisiológico, pero en los días siguientes el cuadro empeora acompañándose con trastorno agudo del sensorio, por lo que lo refieren al HAL. A este hospital ingresó por emergencia, pasando posteriormente al servicio de UCI donde se le administró suero fisiológico, antibioticoterapia y oxigenoterapia con lo que cesó las diarreas, pero continuó con el trastorno del sensorio. El día 18/03/15 el paciente presentó al exámen físico murmullo vesicular disminuido en 2/3 superiores de ambos hemitórax, ausencia de murmullo vesicular en bases de ambos hemitórax y crépitos en 2/3 inferiores de hemitórax derecho, por lo que se le pide una radiografía de tórax y con los resultados recibe moxifloxacino y meropenem. En los días siguientes presentó picos de fiebre cuya temperatura máxima fue de 38°. El día 20/03/15 ingresó al servicio de medicina varones con el diagnóstico de neumonía intrahospitalaria donde siguió con la oxigenoterapia, dextrosa al 5%, moxifloxacino, meropenem y ranitidina; hasta entonces presentó una evolución estacionaria. EXÁMEN FÍSICO: Realizado el 23/03/2015 Funciones Vitales: P° art: 140/90, FC: 79 x minuto, FR: 22 x minuto, T°: 36°, Sat O 2: 90% presenta cánula binasal, con un FiO2 de 0.28. -Tórax: Inspección: Simétrico, no presenta deformidades. Palpación: Amplexión y amplexación disminuidas. Percusión: Matidez en ambas bases pulmonares. Auscultación: Murmullo vesicular ausente en bases de ambos hemitórax. -Extremidades: Edema en miembro superior izquierdo (++/+++) -Neurológico: Somnoliento EXAMENES AUXILIARES: -Bioquímico: Realizado el 21/03/2015 Glucosa: 113mg/dl  (VN: 70-105) Urea: 142mg/dl  (VN: 17-49) Creatinina: 1.3 mg/dl (VN: 0.7-1.5) Nitrógeno Ureico: 66  (VN: 8-23)

- Radiografía: Tomada el día 19/03/2015. Se observa un placa posteroanterior, sin lesiones en partes óseas, en partes blandas hay elevación del hemidiafragma izquierdo, índice cardiaco conservado, presenta un patrón alveolar en bases de ambos campos pulmonares y aumento del trama broncovascular a predominio de campo pulmonar derecho. Además presenta borramiento de ambos ángulos costodiafragmaticos.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: -Sindrome de condensación: Neumonía DIAGÓSTICO DEFINITIVO: Neumonía intrahospitalaria PLAN DE TRABAJO: - Hidratación adecuada - Oxigenoterapia - Tratamiento antibiótico: Continuar con meropenem y moxifloxacino por 2 semanas. - Control de funciones vitales.