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MEDICINA INTERNA N O T A D E IN G R E S O Fecha: 15-Mar-2012 Sexo: Femenino Nombre: SHM Edad: 48 años Lugar de nacimiento: Guadalajara Jalisco, Lugar de Residencia: Zapopan Jalisco Escolaridad: Preparatoria Ocupación: Ama de casa Estado civil: Casada Religión: Católica ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: Madre y Padre con Diabetes Mellitus tipo 2 sin complicaciones micro ni macrovasculares. Abuela materna finada por cancer gástrico ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS: Vivienda: Habita en casa propia, en medio urbano, cohabita con 1 persona, cuenta con todos los servicios básicos como luz, agua, electricidad, hacinamiento negado, zoonosis negativa, no tiene plantas de ornamento dentro de su hogar solo en su jardín. Hábitos higiénicos: baño diariamente, cambio de ropa diario, aseo bucal despues de cada alimento, lavado de manos de manos frecuentemente. Hábitos dietéticos: Adecuada en calidad y cantidad, realiza 3 comidas al día, Deporte nulo, vida sedentaria, inmunizaciones completas, no cuenta con cartilla de vacunación presente al momento del interrogatorio. Hemotipo: O positivo, Combe negativo. ANTECEDENTES PERSONALES GINECO-OBSTETRICOS: Gesta 3 Cesareas 3, ningun aborto, FUP: Hace 10 años, con amenorrea postcesarea, previamente eumenorreica.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: Tabaquismo: Fumó desde los 15 años hasta los 38 años (23 años) a razon de 5 cigarros al día. IT 5.75 Alcoholismo:Negado, Drogas: Negado, Tatuajes: Negados, Traumáticos: Negados, Quirúrgicos: Negados Transfusionales: Negado, Alergias: Ninguno, Exposicionales:Negado. Enfermedades previas: Ningun antecedetente de enfermedad crónico degenerativa Médicamentos actuales: No uso de ningun tipo de farmacos MOTIVO DE CONSULTA: - Dolor abdominal PADECIMIENTO ACTUAL: Refiere iniciar su padecimiento hace 3 años al notar la aparición de vello el cual termina en la zona de la barba y el bigote, espalda y abdomen, asi como cambios en la tonalidad de su voz conviertiendose engrosada, sin embargo no busco atención medica en aquel entonces. Dos años despues se agrega dolor abdominal localizado en hemiabdomen izquierdo sin irradiaciones, de intensidad moderada calificado en una escala 5/10. Sin predominio de horario, ni relacionado con ingesta de alimento, niega presencia de nauseas o vómitos, sin ninguna alteracion en sus habitos defecatorios, asi mismo refiere pérdida de peso de 12 kilogramos en un periodo comprendido de 3 meses, motivo por lo que decide acudir a valoración medica al presente hospital.

EXPLORACIÓN FISICA: Signos vitales: Temp 36 FC 74, FR 18 , T/A 116/70 mm/hg, peso 64 kilos , Talla 1.64 mts,

IMC 23.8 kg/m2

INSPECCION GENERAL: Paciente en regulares condiciones generales, buen estado de hidratación, buena coloración de piel y tegumentos, edad aparente a la cronológica, fenotípicamente femenino. CRANEO: Normocéfalo, adecuada implantación de cabello, ojos con pupilas isocóricas normorreflexicas, nariz central, buena implantación de oídos, CAE permeable, cavidad oral buen estado de hidratación, faringe central, no exudados, úvula central, presencia de vello terminal en la zona de la barba (no el bigote, ya que se depilo) CUELLO: central, cilíndrico, simétrico, no se palpan adenopatías, ni glándula tiroides aumentada de tamaño, pulso carotideo presente con buen ritmo e intensidad, sin datos de ingurgitación yugular ni reflejo hepatoyugular. TORAX: Con aumento del diametro anterosuperior, vello terminal abundante en axilas y espalda, campos pulmonares con expansión costal simétrica, frémito táctil presente, movimientos de amplexión y amplexación normales, a la

percusión resonante, a la auscultación murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores, no precordio rítmico, no se palpan thrill.

sibilancias,

ABDOMEN: plano, con abundante vello en zona periumbilical, blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, ruidos peristálticos presentes, a la percusión timpanico, puño percusión renal y hepática sin hipersensibilidad dolorosa, no resistencia muscular, no datos de irritación peritoneal, no se palpan masas ni visceromegalias, genitales con labios mayores ligeramente hipertrofiados y clitoromegalia. EXTREMIDADES: con masa muscular aumentada, simétricas, no edematosas, adecuado llenado capilar, pulsos pedios presentes, fuerza muscular en miembro inferior derecho 5/5 y en miembro inferior izquierdo 5/5.

LABORATORIO Y GABINETE: Generales Glucosa Creatinina Sodio Potasio TGO TFP GGT HORMONALES LH

Al ingreso 76 mg/dL

Referencia

92 U/L 90 U/L 139 U/L

0 – 32 0 – 33 5 – 36

0 mU/mL

0.5 – 76.3

0.34 mUI/mL 31 pg/mL

1.5 – 33.4 Menopausia 5 – 55

39 ng/mL 8371 µg/dL

0.09 – 1.3 Premenopausia 70-390 Menopausia 11-61

Cortisol matutino

10.61 µg/dL

5.6 – 23

Cortisol vespertino Cortisol post 1 g de dexametasona Insulina

7.6 µg/dL 3.6 µg/dL

2.9 – 14