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• Juan Miguel Alemán-Iñiguez

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SERVICIO DE NEUROCIRUGÍA EN URGENCIAS NOTA DE INGRESO _________________________________________________________________ . MUJER/ HOMBRE DE ….. AÑOS, CASADO, SECUNDARIA, NACIÓ Y RESIDE EN QUITO, CATÓLICO, DIESTRO. . APP: CLÍNICOS: EN 1990, HTA EN TTO CON QUIRÚRGICOS: EN 2014, CRANIECTOMÍA DESCOMPRESIVA, DR. ACOSTA, HCAM ALERGIAS: . MOTIVO DE CONSULTA ' ENFERMEDAD ACTUAL AL EXAMEN NEUROLÓGICO:

M6V4O3). ISOCORIA. SISTEMA NEUROLÓGICO ESTADO DE CONCIENCIA DE ACUERDO A LA EVALUACIÓN BASADA EN LA ESCALA DE GLASGOW, SE TIENE UN PACIENTE CONSCIENTE CON UNA PUNTUACIÓN DE 15/15. EXAMEN MENTALES SUPERIORES -ORIENTACIÓN: EL PACIENTE ESTA ORIENTADA EN PERSONA, TIEMPO Y LUGAR. -MEMORIA: EL PACIENTE PRESENTA BUENA MEMORIA, TANTO REMOTA COMO RECIENTE. -JUICIO Y RACIOCINIO: ANTE DIVERSAS SITUACIONES, EL PACIENTE REACCIONARIA DE MANERA LÓGICA Y ADECUADA. -CÁLCULO: EL PACIENTE ES CAPAZ DE REALIZAR OPERACIONES SENCILLAS, SEGÚN SU NIVEL DE ESCOLARIDAD SIN DIFICULTADES. -INFORMACIÓN GENERAL: DE ACUERDO A SU NIVEL DE ESCOLARIDAD, MANEJA INFORMACIÓN ADECUADA SOBRE DATOS GENERALES, COMO NOMBRE DEL PRESIDENTE ACTUAL Y ACONTECIMIENTOS RECIENTES. -ABSTRACCIÓN: ES CAPAZ DE DIFERENCIAR Y RELACIONAR COMPONENTES DE DIFERENTES OBJETOS Y SITUACIONES. -RESPUESTA EMOCIONAL: PRESENTA UN BUEN ESTADO EMOCIONAL, ACORDE CON LOS ACONTECIMIENTOS PRESENTES EN LA CONSULTA. SE

ENCUENTRA EN ESTADO DE AFLICCIÓN A CONSECUENCIA DE SU ENFERMEDAD. -PERCEPCIÓN: SE ENCUENTRA EN ESTADO LUCIDO SIN PRESENTAR ILUSIONES, ALUCINACIONES O DELUSIONES. AGNOSIA SIN ALTERACIONES, COMO AGNOSIA VISUAL, AUDITIVA, AUTOTOPOGNOSIA NI ANOSOGNOSIA. EVALUACIÓN DE NERVIOS CRANEALES I NERVIO CRANEAL: EL PACIENTE LOGRA RECONOCER TRES TIPOS DISTINTOS DE OLORES (CAFÉ, ALCOHOL, FRAGANCIA DULCE DE UN SPLASH). NO HAY PRESENCIA DE HIPER NI HIPOANOSMIA. II NERVIO CRANEAL: SE EVALUARON REFLEJOS PUPILARES DIRECTO Y CONSENSUAL A LA LUZ POSITIVOS. REFLEJO DE ACOMODACIÓN PRESENTE NORMAL. TEST DE CAMPIMETRÍA POR CONFRONTACIÓN ENCONTRADO NORMAL Y AGUDEZA VISUAL DISMINUIDA PARA VISIÓN CERCANA. AGUDEZA VISUAL PARA LOS COLORES ENCONTRADA NORMAL. III NERVIO CRANEAL: SE ENCUENTRAN MOVIMIENTOS OCULARES ADECUADOS, APERTURA PALPEBRAL ADECUADA, PUPILAS ISOCÓRICAS Y REFLEJO DE ACOMODACIÓN, CONVERGENCIA Y FOTOMOTOR CONSERVADOS. IV NERVIO CRANEAL: SE CONSERVAN MOVIMIENTOS OCULARES Y REFLEJO FOTOMOTOR. V NERVIO CRANEAL: SE ENCUENTRA EL REFLEJO MASETERINO POSITIVO, Y UNA ADECUADA SENSIBILIDAD A NIVEL DEL ROSTRO. VI NERVIO CRANEAL: SE ENCUENTRAN MOVIMIENTOS OCULARES NORMALES. VII NERVIO CRANEAL: NO SE ENCUENTRA DESVIACIÓN DE LA COMISURA LABIAL , EL PACIENTE ES CAPAZ DE SILBAR Y SOPLAR, ASÍ COMO DE DE FLEXIONAR LA CABEZA, Y HACER MÍMICAS COMO ELEVAR LAS CEJAS, FRUNCIR EL CEÑO, CERRAR LOS PARPADOS FUERTEMENTE Y ABRIR LA BOCA. VIII NERVIO CRANEAL: LA RAMA VESTIBULAR SE EVALUÓ MEDIANTE LA PRUEBA DE BISBISEO Y VOZ HABLADA DANDO POSITIVA. NO SE PUEDO REALIZAR PRUEBAS DE RINNE Y WEBER POR CARECER DE DIAPASÓN. LA RAMA VESTIBULAR NO SE PUDO EVALUAR DEBIDO A LA LIMITANTE DE LA PACIENTE. IX NERVIO CRANEAL: SE ENCONTRÓ POSITIVO EL FENÓMENO DE VERNET Y EL REFLEJO NAUSEOSO O FARÍNGEO.

X NERVIO CRANEAL: EL PACIENTE PRESENTE UNA ADECUADA CALIDAD Y ARTICULACIÓN DE LA VOZ, EL REFLEJO FARÍNGEO ESTA CONSERVADO Y LA ÚVULA Y EL VELO DEL PALADAR NO PRESENTAN DESVIACIONES. XI NERVIO CRANEAL: ROTACIÓN DE LA CABEZA CONTRA LA RESISTENCIA DE LA MANO DEL EXAMINADOR ADECUADA; ES CAPAZ DE ENCOJER LOS HOMBROS Y NO PRESENTA DESVIACIONES DE LA CABEZA HACIA NINGUNO DE LOS LADOS. XII NERVIO CRANEAL: LA LENGUA ES SIMÉTRICA, SE CONSERVAN SUS MOVIMIENTOS Y LA PRUEBA DE FUERZA MUSCULAR ES POSITIVA. SISTEMA MOTOR MOTILIDAD PROPIAMENTE DICHA: SIN LIMITACIONES. FUERZA: EVALUADA EN ESCALA DE FUERZA QUE OSCILA ENTRE 0 Y 5, PARA LO CUAL SE OBTUVO: -MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO: GRADO 4 -MIEMBRO SUPERIOR DERECHO: GRADO 4 -MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO: GRADO 4 -MIEMBRO INFERIOR DERECHO: GRADO 4 TONO: SE OBSERVA TONO NORMAL, SIN PÉRDIDA DEL RELIEVE MUSCULAR , NI HIPO O HIPERTONÍAS. TROFISMO: NO SE APRECIA ATROFIA A NIVEL DE MIEMBROS NI LESIONES PRIMARIAS O SECUNDARIAS DE LA PIEL. REFLEJOS •

PROFUNDOS

-MASETERINO: ++ -BICIPITAL: IZQUIERDO: ++

DERECHO: ++

-TRICIPITAL: IZQUIERDO: ++

DERECHO: ++

-ESTILORADIAL: IZQUIERDO: ++ DERECHO: ++ -ROTULIANO: IZQUIERDO: ++ •

SUPERFICIALES

-CUTÁNEO-ABDOMINAL: ++ -PLANTAR: 0 •

PATOLÓGICOS

DERECHO: ++

-BABINSKI: -HOFFMAN:

SENSIBILIDAD SENSIBILIDAD SUPERFICIAL: -TÁCTIL: CONSERVADA EN LOS MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES. -DOLOROSA: CONSERVADA NORMAL EN LOS SEGMENTOS CORPORALES. -TÉRMICA: CONSERVADA NORMAL Y POR IGUAL EN TODOS LOS SEGMENTOS CORPORALES. SENSIBILIDAD PROFUNDA: -DOLOR PROFUNDO: AL APLICAR LA MISMA FUERZA, SE OBTIENE IGUAL DOLOR EN MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES. -SENSIBILIDAD VIBRATORIA: PERCEPTIBLE SIN ALTERACIÓN EN MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES. -BAROESTESIA: CONSERVADA NORMAL Y POR IGUAL EN AMBOS HEMICUERPOS. DISCRIMINACIÓN CORTICAL: -GRAFESTESIA: AL ESCRIBIR SOBRE SUPERFICIES DEL CUERPO DEL PACIENTE DISTINTOS NÚMEROS COMO 0,1 Y 5, ÉSTE LOS IDENTIFICA DE FORMA ÓPTIMA, EN AMBOS HEMICUERPOS. -DISCRIMINACIÓN EN 2 PUNTOS: EL PACIENTE ES CAPAZ DE DIFERENCIAR DOS PUNTOS QUE SE DESCRIBEN COMO LEJANOS O SEPARADOS CUANDO SE ENCUENTRAN CERCA. -ESTEROGNOSIA: RECONOCE OBJETOS QUE SE HAN COLOCADO ANTE SU SENTIDO DEL TACTO, COMO UNA LAPICERO O UN BORRADOR. -TOPOGNOSIA: RECONOCE Y DIFERENCIA DOS PUNTOS QUE SE HAN COLOCADO POR SEPARADO EN REGIONES SIMÉTRICAS DEL CUERPO.

COORDINACIÓN: LA PACIENTE ES CAPAZ DE COORDINAR LOS MOVIMIENTOS, ASÍ COMO DE REALIZARLOS DE FORMA ALTERNADA. MARCHA: LA MARCHA NO PRESENTA NINGUNA ALTERACIÓN EN LA MARCHA. MOVIMIENTOS ANORMALES: NO SE OBSERVAN NINGÚN TIPO DE MOVIMIENTOS ANORMALES, TALES COMO TEMBLORES, CONVULSIONES,

MIOCLONIAS, BALISMO, COREA, DISTONÍA, TICS, ATETOSIS, DISTONIAS, ESTEREOTIPOS, ENTRE OTROS. MENINGISMO LIBERACION FRONTAL DISAUTONOMISMO AL EXAMEN FÍSICO: HERIDA ARCIFORME BICORONAL SUTURADA CON DEHISCENCIA DE 3CM CON EXPOSICIÓN DE HUESO. TC SIMPLE DE ENCÉFALO 2017/05/19 HEMATOMA. SURCOS EN LA CONVEXIDAD CONSERVADOS. NO HERNIACIÓN SUBFALCINA. SISTEMA VENTRICULAR. CISTERNAS PATENTES. ' DIAGNÓSTICO DE INGRESO: SINDRÓMICO:TCE TOPOGRÁFICO:SUPRATENTORIAL ETIOLÓGICO: OTROS: COMENTARIO: ENFERMO CON 24 HORAS DE EVOLUCIÓN DE TCE CON SIGNOS DE HIPERTENSION ENDOCRANEANA. SU PRONÓSTICO FUNCTIONAL Y VITAL SON RESERVADOS. REQUIERE CIRUGÍA NEUROLÓGICA PARA DR. RESIDENTE ' INDICACIONES NEUROCIRUGÍA RP. I. MEDIDAS GENERALES 1. CSV Y ECG CADA 30 MINUTOS 2. CABECERA ELEVADA A 30° 3. CUIDADOS DE PACIENTE NEUROLÓGICO II. NPO III.SOLUCIÓN SALINA 0,9% 1000CC PASAR IV A 100CC/H IV. MEDICACIÓN 1. PARACETAMOL V. EXÁMENES 1.BH, GLUCOSA,UREA CREATININA, TP,TTP, NA, K 2.TIPIFICACIÓN Y PRUEBAS CRUZADAS 3.ALISTAR 2 PAQUETES GLOBULARES VI. INTERCONSULTAS 1. IC A MEDICINA INTERNA PARA CHEQUEO PREOPERATORIO VII. PROCEDIMIENTOS: 1.NO VII.OTROS 1. LEGALIZAR INGRESO A NEUROCIRUGÍA 2. PARTE OPERATORIO 3. CONSENTIMIENTO INFORMADO DRA. PLAZA MT TRATANTE DE ASIGNACIÓN DE PACIENTE: DR. CEVALLOS DR. RESIDENTE