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• Oscar Alfredo

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CARMEN

NOTA DE INGRESO A MEDICINA INTERNA FECHA DE INGRESO: 31/07/2019

SE TRATA DE PACIENTE FEMENINO DE 90 AÑOS QUE INGRESA DEL SERVICIO DE URGENCIA ADULTO, CUENTA CON LOS SIGUIENTES ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA, OBTENIDOS POR INTERROGATORIO DIRECTO:

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES.

MADRE FINADA SIN ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA PADRE FINADO POR TUMORACION ABDOMINAL EN ESTUDIO 2 HERMANOS PORTADORES DE DIABETES MELLITUS 2 1 HIJA PORTADORA DE HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA

NIEGA CARGA GENETICA PARA NEOPLASIAS, HEPATOPATIAS, NEFROLOGICOS, HEMATOLOGICOS, CARDIOPATIAS Y NEUROLOGICOS.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS.

ORIGINARIA CIUDAD SAN VICENTE COYOTEPEC PUEBLA Y RESIDENTE DE PUEBLA, ESCOLARIDAD 2DO DE PRIMARIA, OCUPACION COMERCIANTE Y CAMPESINA, ESTADO CIVIL VIUDA, RELIGION CATOLICA, VIVIENDA: HABITA EN CASA PROPIA EN MEDIO URABANO, COHABITA CON 2 PERSONA EN 3 HABITACIONES, NO HACINAMIENTO, CUENTA CON LOS SERVICIOS BÁSICOS LUZ, AGUA, ELECTRICIDAD. CONVIVENCIA CON ANIMALES POSITIVO CON 1 PERRO. SIN PLANTAS DE ORNAMENTO DENTRO DE SU HOGAR. HÁBITOS HIGIÉNICOS: BAÑO CADA 3ER DIA, CON CAMBIO DE ROPA DIARIO, ASEO BUCAL DESPUÉS DE CADA ALIMENTO, LAVADO DE MANOS DE MANOS DESPUÉS DE IR AL BAÑO, HÁBITOS DIETÉTICOS: ADECUADA EN CALIDAD Y CANTIDAD, REALIZA CUATRO COMIDAS AL DÍA. NO REALIZA DEPORTE, VIDA SEDENTARIA. INMUNIZACIONES COMPLETAS PARA GRUPO ETARIO, HEMOTIPO: O FACTOR RH POSITIVO. COMBE PREGUNTADO Y NEGADO BIOMASA POSITIVO POR 1 HRS DIA DURANTE LA NIÑEZ, EXPOSICIÓN LABORAL: A TEXTILES DURANTE 30 AÑOS POR 10 HR DIA, NIEGA TATUAJES Y PERFORACIONES.

ANTECEDENTES GINECO OBSTETRAS MENARCA A LOS 11 AÑOS FUM 50 AÑOS FUP HACE 57 AÑOS IVSA 20 AÑOS, NPS 1

GESTA 9

PARTOS 7 CESÁREAS 0 ABORTOS 2

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

TOXICOMANÍAS: INTERROGADOS Y NEGADOS

ALERGIAS: INTERROGADOS Y NEGADOS

TRANSFUSIONALES: INTERROGADOS Y NEGADOS

TRAUMATICOS: FRACTURA DE COSTILLAS A LOS 12 AÑOS POR CAIDA DE PROPIA ALTURA

24/06/2009 FACOEMULSIFICACION + LIO CP OD POR CATARATA 20/07/2011 ARTROPLASTIA TOTAL DE RODILLA POR GONARTROSIS BILATERAL 08/12/2011 RESECCION + ROTACION DE COLGAJO POR CARCINOMA BASOCELULAR NARIZ 11/09/2013 PLASTIA DE PARED POR HERNIA INSICIONAL

CRÓNICO-DEGENERATIVAS: HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA DE 7 AÑOS DE EVOLUCION EN TRATAMIENTO CON TELMISARTAN 40MG C/24HRS

SEUDOFAQUIA, GLAUCOMA TRATAMIENTO CON BRIMONIDINA APLICAR 1 GOTA C/12 HRS. INDEFINIDO, DORZOLAMIDA, TIMOLOL APLICAR 1 GOTA C/12 HRS. INDEFINIDO HIPROMELOSA 0.5% APLICAR 1 GOTA C/6 HRS. INDEFINIDO

2015 BLOQUEO COMPLETO DE LA RAMA IZQUIERDA DEL HAZ DE HIS SIN TRATAMIENTO ACTUAL

TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS: INTERROGADOS Y NEGADOS

PADECIMIENTO ACTUAL

REFIERE INICIAR SU PADECIMEINTO ACTUAL EL DIA VIERNES 26 DE JULIO DE 2019 CON TOS PRODUCTIVA CON EXPECTORACION HIALINA, NO FIEBRE, NO DISNEIZANTE NI CIANOTIZANTE, A LA CUAL SE AGREGA DOLOR TORACICO, Y DISNEA A MEDIANOS ESFUERZOS, POR LO QUE DECIDEN SU VALORACION EN ESTA UNIDAD, TIENE LE ANTECEDENTE DE MEDICO INTERNISTA PRIVADO COMENTARLE PATRON DE NEUMOPATIA SIN ESPECIFICAR ESTUDIOS, POR LO QUE SOLICITAN FAMILIARES INICIAR PROTOCLOLO DE ESTUDIO ACTUALEMNTE CON DOLOR TORACICO, NIEGA DISNEA, NIEGA NAUSEAS Y VOMITO, TOLERA LA VIA ORAL, NIEGA SINTOMAS URINARIOS, NIEGA DATOS DE VASOESPASMO.

EXPLORACION FISICA:

SIGNOS VITALES MEDICINA INTERNA: TA 120/70 MMHG FC 100 LPM FR 20 RPM SATURANDO AL MEDIO AMBIENTE 90%

TEMP 36 C

DXTX 105 MGDL

PACIENTE FEMENINO CON EDAD APARENTE SEMEJANTE A LA CRONOLÓGICA, COMPLEXION ROBUSTA, TEGUMENTOS CON LIGERA PALIDEZ, NEUROLOGICO ORIENTADA EN SUS TRES ESFERAS, COOPERA AL INTERROGATORIO, NORMOCEFALO, CON ADECUADA IMPLANTACION DE CABELLO OJOS SIMETRICOS PUPILAS NO VALORABLES, NARINAS PERMEABLES, OROFARINGE Y MUCOSA ORAL MAL HIDRATADAS, CUELLO CILINDRICO, CON PRESENCIA DE INJURGITACION YUGULAR GRADO I, SIN PALPARSE PRESENCIA DE ADENOPATIAS O TUMORES. TORAX CON AUMENTO DEL TRABAJO RESPIRATORIO, TAQUIPNEA, NO USO DE MUSCULOS ACCESORIOS, MOVIMIENTOS DE AMPLEXION Y AMPLEXACION ADECUADOS, CON RUDEZA RESPIRATORIA, SIN ESTERTORES NI SIBILANCIAS, MURMULLO VESICULAR BILATERAL, NO INTEGRO SINDROME PLEURO PULMONAR. PRECORDIO CON RUIDOS CARDIACOS RITMICOS DE BUEN TONO E INTENSIDAD, ABDOMEN PLANO PERISTALSIS NORMOACTIVA, BLANDO Y DEPRESIBLE A LA PALPACION, NO DOLOROSO A LA PALPACION MEDIA Y PROFUNDA, NO PALPO MASAS NI TUMORACIONES, NO DATOS DE IRRITACION PERITONEAL. GENITALES ACORDES A EDAD Y SEXO, EXTREMIDADES INFERIORES INTEGRAS, REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS PRESENTES, DISMINUIDOS EN ROTULIANOS, FUERZA DISMINUIDA POR GONARTROSIS Y SENSIBILIDAD RESPETADA. NO EDEMAS, PULSOS PEDIOS PRESENTES, CON LLENADO CAPILAR INMEDIATO.

LABORATORIOS: CITOMETRIA HEMATICA HEMOGLOBINA 11.30 - G/DL HEMATOCRITO 33.5 - % CONC. MEDIA HB CORP. 33.7 G/DL VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 93.6 FL PLAQUETAS 212 X10 3 /MM3 LEUCOCITOS 4.69 - X10 3 /MM3 NEUTROFILOS 2.75 LINFOCITOS 1.42

ELECTROLITOS SÉRICOS

SODIO EN SUERO 138 MMOL/L SUERO 103.0 MMOL/L

POTASIO EN SUERO 4.50 MMOL/L

CLORO EN

QUÍMICA SANGUINEA GLUCOSA EN SUERO 113.1 MG/DL BUN EN SUERO 19.3 MG/DL SUERO 41.2 MG/DL CREATININA EN SUERO 1.22 MG/DL

UREA EN

PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO HEPATICO

BILIRRUBINA TOTAL 0.46 MG/DL BILIRRUBINA DIRECTA 0.22 MG/DL BILIRRUBINA INDIRECTA 0.24 MG/DL ALANINA AMINO TRANSFERASA EN SUERO 36 UI/L ASPARTATO AMINO TRANSFERASA EN SUERO 33.7 UI/L

GASOMETRIA ARTERIAL PH 7.403 19.3 MMOL/L

PCO2 31.7 MMHG BEB -4.9 MMOL/L

PO2 71.1 MMHG

SO2 93.9 %

HCO3-

ANALISIS DE LABORATORIOS: CITOMETRIA HEMATICA NORMAL, QUIMICA SANGUINEA CON TFG POR CKD EPI 39.09 ML MIN, PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO HEPATICO NORMALES SIN TRANSAMINASEMIA, ELECTROLITOS SERICOS NORMALES. GASOMETRÍA ARTERIAL CON ACIDEMIA.

TELE DE TORAX PROYECCION POSTERO ANTERIOR, ADECUADA TECNICA, CON ADECUADA PENETRACION, ALINEADA, EN INSPIRACION 8 ESPACIOS INTERCOSTALES, CON PARTES OSEAS SIN LESIONES NI SOLUCIONES DE CONTINUIDAD, DIAFRAGMA DE CONTORNOS REGULARES Y ABOMBAMIENTO SIMETRICO, ANGULOS COSTODIAFRAGMATICO Y COSTOFRENICO LIBRES,

PARENQUIMA PULMONAR CON PATRON RETICULAR, NO INTEGRA SINDROME PLEUROPULMONAR, SILUETA CARDIACA CON CARGIOMEGALIA GRADO I.

ELECTROCARDIOGRAMA CON VELOCIDAD Y AMPLITUD CALIBRADA, CON RITMO SINUSAL, RITMICO, RR REGULAR, CON R R DI, DII, AVL, CON S S´DIII, V4, , CON PRESENCIA DE BLOQUEO DE RAMA IZQUEIRDA DEL HAS DE HIS, ONDA P PRESENTE 0.08, EJE A LA IZQUIERDA, FRECUENCA CARDIACA 70 LPM, MORFOLOGIA DEL QR CON ENSANCHAMIENTO, INTERVALO PR NORMAL 120 MSES, SEGMENTO ST ISOELECTRICO, CON ONDAS T PICULADS DE RAMAS ASIMETRICAS.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

INFECCION DE VIAS RESPIRATORIAS ALTAS HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA SEUDOFAQUIA Y GLAUCOMA

PLAN:

DIETA PARA HIPERTENSO 1600 KCAL FIJA EN 2 GR DE SAL, ASISTIDA POR FAMILIAR, SEMOFOWLER ESTRICTO SOLUCIONES: SOLUCION SALINA 0.9% 500 CC PP 24 HRS MEDICAMENTO: - BUDESONIDA 0.250 MG CAJA CON 5 ENVASES CON 2 ML SUSPENSIÓN PARA NEBULIZAR DOSIS: 2 CC FRECUENCIA: CADA 12 HRS VIA: INHALATORIA - IPRATROPIO SOLUCION 0.25 MG/ ML FRASCO ÁMPULA CON 20 ML ENVASE DOSIS: 2 CC FRECUENCIA: CADA 8 HRS VIA: INHALATORIA - CEFTRIAXONA 1 G/10 ML FRASCO ÁMPULA CON 10 ML DE DILUYENTE SOLUCIÓN INYECTABLE DOSIS: 2 GR FRECUENCIA: CADA 24 HRS VIA: INTRAVENOSA OBSERVACIÓN: FI 31/07/2019 - RANITIDINA 50 MG ENVASE CON 5 AMPOLLETAS DE 2 ML SOLUCIÓN INYECTABLE DOSIS: 50 MG FRECUENCIA: CADA 12 HRS VIA: INTRAVENOSA

- NADROPARINA: CADA JERINGA PRELLENADA CONTIENE: NADROPARINA CÁLCICA 3800 UI AXA. ENVASE CON 2 JERINGAS PRELLENADAS CON 0.4 ML. 3800 UI ENVASE CON 2 JERINGAS PRELLENADAS CON 0.4 ML. JERINGA PRELLENADA DOSIS: 0.4 ML FRECUENCIA: CADA 24 HRS VIA: SUBCUTANEA BRIMONIDINA APLICAR 1 GOTA C/12 HRS. (LO TIENE EL FAMILIAR) DORZOLAMIDA, TIMOLOL APLICAR 1 GOTA C/12 HRS. (LO TIENE EL FAMILIAR) HIPROMELOSA 0.5% APLICAR 1 GOTA C/6 HRS. (LO TIENE EL FAMILIAR)

MEDIDAS GENERALES: OXIMETRIA POR TURNO

PRONOSTICO: RESERVADO A EVOLUCION FAMILIARES INFORMADOS

COMENTARIO

LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC), ES UNA DE LAS ENFERMEDADES CON MAYOR MORBILIDAD Y MORTALIDAD A NIVEL MUNDIAL. SE DEFINE COMO UN ESTADO PATOLÓGICO QUE SE CARACTERIZA POR UNA LIMITACIÓN DEL FLUJO DE AIRE QUE NO ES DEL TODO REVERSIBLE. EL EPOC INCLUYE EL ENFISEMA, UN CUADRO QUE SE DEFINE EN TÉRMINOS ANATÓMICOS, Y QUE SE CARACTERIZA POR DESTRUCCIÓN Y ENSANCHAMIENTO DE LOS ALVEOLOS PULMONARES; LA BRONQUITIS CRÓNICA, UN CUADRO QUE SE DEFINE EN TÉRMINOS CLÍNICOS POR TOS CRÓNICA PRODUCTIVA, Y FINALMENTE LA ENFERMEDAD DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS FINAS, EN LA QUE SE ESTRECHAN LOS BRONQUIOLOS FINOS.

EN TÉRMINOS GENERALES, SE DEBE CONSIDERAR LA PRESENCIA DE EPOC EN PACIENTES CON HISTORIA DE DISNEA, TOS CRÓNICA Y PRODUCTIVA E HISTORIA DE EXPOSICIÓN A LOS FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLO DE LA ENFERMEDAD. LA ESPIROMETRÍA ES REQUERIDA PARA HACER DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE EPOC. LA PRESENCIA DE VEF1/CVT MENOR A 0.7 CONFIRMA LA LIMITACIÓN DE FLUJO DE AIRE PERSISTENTE; Y LA DISMINUCIÓN DEL VEF1 DETERMINA LA

INTENSIDAD. LOS CRITERIOS DE GOLD, BASAN SU CLASIFICACIÓN EN LO EXPUESTO ANTERIORMENTE. LA MEDICIÓN DE GASES EN SANGRE ARTERIAL Y LA OXIMETRÍA PUEDEN DETECTAR LA HIPOXEMIA EN REPOSO Y CON EL EJERCICIO. LA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PUEDE AYUDAR A CLASIFICAR EL TIPO DE EPOC (BULLAS CLARAS, BORRAMIENTO DE TRAMA VASCULAR E HIPERLUCIDEZ SUGIEREN ENFISEMA).

DRA ROSIO LOPEZ REYES R1MI / MIP I ANGIE ZARATE

490 JUAN RUIZ NOTA DE INGRESO A MEDICINA INTERNA FECHA DE INGRESO 20/07/2019 SE TRATA DE PACIENTE MASCULINO DE 61 AÑOS QUE INGRESA DE URGENCIAS ADULTO, CUENTA CON LOS SIGUIENTES ANTECEDENTES DE IMPOTANCIA OBTENIDOS POR INTERROGATORIO DIRECTO: ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES. MADRE MUERTA POR CIRROSIS PADRE MUERTO PORTADOR DE DIABETES MELLITUS 2 Y CANCER DE PROSTATA 3 HERMANAS PORTADORAS DE DIABETES MELLITUS 2 NIEGA ANTECEDENTES DE NEOPLASIAS, HEPATOPATIAS, NEFROLOGICOS, CARDIOPATIAS Y NEUROLOGICOS.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS.

ORIGINARIO Y RESIDENTE DE CHOLULA, PUEBLA. ESCOLARIDAD LICENCIATURA, OCUPACION SUPERVISOR ESCOLAR, ESTADO CIVIL CASADO, RELIGION CATOLICO, HABITA EN CASA PROPIA, CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS BASICOS DE URBANIZACION, CUENTA CON 5 CUARTO DONDE HABITAN 5 PERSONAS, CON ADECUADA VENTILACION, HIGIENICO DIETETICOS: BAÑO DIARIO CON CAMBIO DE ROPA DIARIO, CEPILLADO DENTAL 3 VECES AL DIA, ALIMENTACION 3 COMIDAS AL DIA VARIADA EN CALIDAD Y CANTIDAD, ZOONOSIS 4 PERROS, BIOMASA NEGADA, COMBE NEGADO, SEDENTARISMO. HEMOTIPO O FACTOR RH POSITIVO, VACUNAS INCOMPLETAS PARA LA EDAD, NO PERFORACIONES NI TATUAJES, VIAJES ACUDIO A VOLCAN POPOCATEPETL.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS INICIO DE VIDA SEXUAL ACTIVA A LOS 24 AÑOS, NUMERO DE PAREJAS SEXUALES 1 TOXICOMANIAS TABAQUISMO PREGUNTADO Y NEGADO ALCOHOLISMO POSITIVO A RAZON DE 20AÑOS CON 1 BOTELLA 35 ° 196 GR ALCOHOL DIA

ALERGIAS: DICLOFENACO Y PIROXICAM TRANSFUSIONALES: INTERROGADAS Y NEGADAS.

TRAUMATICOS: INTERROGADAS Y NEGADAS.

QUIRÚRGICOS: FISTULA PERIANAL HACE 20 AÑOS

CRÓNICO DEGENERATIVOS:

DIABETES MELLITUS TIPO 2 DE 1 AÑO DE EVOLUCION EN TRATAMIENTO CON METFORMINA 850 MG CADA 12 HORAS. GLIBENCLAMIDA 5 MGS 1 CADA 12 HRS Y BEZAFIBRATO 200 MGS 1 POR LAS NOCHES DESPUES DE LA CENA

GASTRITIS CRONICA DESDE SEPTIEMBRE DE 2011 EN TRATAMIENTO ACTUAL CON PANTOPRAZOL 40 MG VO CADA 24 HRS

HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL Y RINITIS ALERGICA DESDE NOVIEMBRE DE 2011 SIN TRATAMIENTO ACTUAL TRANSTORNO ANSIOSO DEPRESIVO DESDE HACE 20 AÑOS EN TRATAMIENTO CON VENLAFAXINE CADA 24 HRS Y RIVOTRIL 3 GOTAS CADA 24 HRS

PADECIMIENTO ACTUAL

REFIERE INICIAR SU PADECIMEINTO ACTUAL EL DIA MARTES 16 DE JULIO CON CEFALEA, MALESTAR GENERAL, ASTENIA, ADINAMIA, HIPOREXIA, NAUSEAS Y SINGULTO, CON ANTECEDENTE DE INGESTA DE ALCOHOL DESDE HACE MES Y MEDIO A RAZON DE 700 ML DIA, POR LO QUE DECIDEN SU VALORACION EN ESTA UNIDAD

EXPLORACÓN FÍSICA:

SIGNOS VITALES URGENCIAS ADULTO: TA: 130/70 MMHG FC 83 LPM, FR 25 RPM TEMP 36.1° C DXTX 335 MG/DL MEDICAMENTOS ADMINISTRADOS EN URGENCIAS: OMEPRAZOL 40 MG IV DOSIS UNICA Y METOCLOPRAMIDA 10 MG IV DOSIS UNICA

SIGNOS VITALES MEDICINA INTERNA: TA: 125/69 MMHG FC 85 LPM, URESIS 300 ML EN 1 TURNO

FR 20 RPM

TEMP 36.5° C

DXTX 156 MG/DL

PACIENTE CON EDAD APARENTE SEMEJANTE A LA CRONOLÓGICA, COMPLEXION DELGADO, CON ICTERICIA DE PIEL Y CONJUNTIVAS, NORMOCEFALO, CON ADECUADA IMPLANTACION DE CABELLO, OJOS CON PUPILA ISOCORICAS, ICTERICAS, REACTIVAS A LA LUZ, NARINAS PERMEABLES, OROFARINGE Y MUCOSA ORAL REGULARMENTE HIDRATADAS, CON PRESENCIA DE HIPERTROFIA PAROTIDEA, CUELLO CILINDRICO, MOVIL, SIN PRESENCIA DE INJURGITACION YUGULAR, SIN PALPARSE PRESENCIA DE ADENOPATIAS O TUMORES. TORAX SIMETRICO, CON MOVIMIENTOS DE AMPLEXION Y AMPLEXACION SIMÉTRICOS, NO USO DE MUSCULOS ACCESORIOS, CON TRANSMISION DE VOZ, MURMULLO VESICULAR PRESENTE BILATERAL, NO INTEGRO SINDOME PLEUROPULMONAR . PRECORDIO CON RUIDOS CARDIACOS DE ADECUADA INTENSIDADA, RITMICOS, CON PRESENCIA DE SINGULTOS PERISTENTES, ABDOMEN PLANO, SIN PRESENCIA DE RED VENOSA COLATERAL, CON PRESENCIA DE HEPATOMEGALIA DE 3 CM POR DEBAJO DEL REBORDE COSTAL, PERISTALSIS NORMOACTIVA, BLANDO Y DEPRESIBLE A LA PALPACION, DOLOROSO A LA PALPACION MEDIA Y PROFUNDA EN EPIGASTRIO Y MARCO COLICO, GENITALES ACORDES A EDAD Y SEXO, EXTREMIDADES INFERIORES INTEGRAS, CON PRESENCIA DE HEMATOMAS EN MEIMBRO PELVICO DERECHO, SIMETRICAS CON PULSOS PEDIOS PRESENTES, CON LLENADO CAPILAR INMEDIATO, NO EDEMAS.

LABORATORIOS: CITOMETRIA HEMATICA

HEMOGLOBINA 15.20 G/DL HEMATOCRITO 41.1 % CONC. MEDIA HB CORP. 37 G/DL VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 92.8 FL PLAQUETAS 30 - X10 3 /MM3 LEUCOCITOS 4.97 X10 3 /MM3 NEUTROFILOS 4.03 LINFOCITOS 0.62

TIEMPOS DE COAGULACIÓN TIEMPO DE PROTOMBINA 15.0 SEG TROMBOPLASTINA 35.8 SEG

PORCENTAJE 51.9 %

I.N.R. 1.65

TIEMPO PARCIAL DE

EXAMEN GENERAL DE ORINA PH 6.0 GRAVEDAD ESPECIFICA 1.015 GLUCOSA 300 MG/DL BILIRRUBINA 6 CETONA 50 MG/DL PROTEINA 75 MG/DL UROBILINOGENO 12 MG/DL LEUCOCITOS 25 CEL/ΜL CÉLULAS EPITELIALES ++ UL CÉLULAS UROTELIALES ++ LEUCOCITOS/CAMPO 1-2 CEL/CAMPO BACTERIAS + CEL/CAMPO FILAMENTOS DE MUCINA ++++

ELECTROLITOS SÉRICOS SODIO 137 MMOL/L

POTASIO 3.03 MMOL/L

CLORO 97.8 MMOL/L

QUÍMICA SANGUINEA

GLUCOSA 239.5 MG/DL MG/DL

BUN 8.9 MG/DL

UREA 19.1 MG/DL

CREATININA 0.70

PRUEBAS DE FUNCIONAMEINTO HEPATICO BILIRRUBINA TOTAL 9.39 MG/DL BILIRRUBINA DIRECTA 7.69 MG/DL INDIRECTA 1.70 MG/DL ALANINA AMINO TRANSFERASA 88 UI/L TRANSFERASA 206.0 UI/L DESHIDROGENASA LACTICA 539 UI/L 149 UI/L

BILIRRUBINA ASPARTATO AMINO FOSFATASA ALCALINA

AMILASA 73 U/L

ANALISIS DE LABORATORIOS: CITOMETRIA HEMATICA CON TROMBOCITOPENIA, TIEMPOS PROLONGADOS, EGO CON PROTEINURIA, CETONURIA, GLUCOSURIA, ELECTROLITOS SERICOS CON HIPOKALEMIA LEVE, QUIMICA SANGUINEA CON HIPERGLUCEMIA, TFG POR CKD EPI 101.85 ML MIN M2, SIN ELEVACION DE AZOADOS, PFH CON HIPERBILIRRUBINEMIA, CON ELEVACION DE LA DHL, Y ELEVACION DE TRANSAMINASAS CON INVERSION DE AST SOBRE ALT, AMILASA NORMAL.

TELE DE TORAX PROYECCION POSTERO ANTERIOR, ADECUADA TECNICA, CON ADECUADA PENETRACION, ALINEADA, EN INSPIRACION 8 ESPACIOS INTERCOSTALES, CON PARTES OSEAS SIN LESIONES NI SOLUCIONES DE CONTINUIDAD, DIAFRAGMA DE CONTORNOS REGULARES Y ABOMBAMIENTO SIMETRICO, ANGULOS COSTODIAFRAGMATICO Y COSTOFRENICO LIBRES, PARENQUIMA PULMONAR CON CON HIPODENSIDADES PATRON ALVEOLAR BASALES DERECHAS, NO INTEGRA SINDROME PLEUROPULMONAR, SILUETA CARDIACA CON CARGIOMEGALIA GRADO I.

ELECTROCARDIOGRAMA CON VELOCIDAD Y AMPLITUD CALIBRADA, CON RITMO SINUSAL, RITMICO, RR REGULAR, CON R R EN AVL, S S EN D II DIII AVF Y V1, CON PRESENCIA DE BLOQUEO DE RAMA IZQUEIRDA DEL HAS DE HIS, ONDA P PRESENTE 0.08, EJE A LA IZQUIERDA, FRECUENCA CARDIACA 93 LPM, INTERVALO PR NORMAL 120 MSES, , SEGMENTO ST ISOELECTRICO, NO MEGALIAS, NO DATOS LESION, ISQUEMIAS, O NECROSIS.

20/07/2019 USG HIGADO Y VIAS BILIARES

PÁNCREAS. PARÉNQUIMA HOMOGÉNEO, DE BORDES REGULARES Y DEFINIDOS, EL TAMAÑO DEL ÓRGANO ES 25 MM EN CABEZA, 14 MM EN CUERPO, EL CONDUCTO PANCREÁTICO NO SE VISUALIZA. HÍGADO. FORMA Y SITUACIÓN HABITUAL, LIMITES BIEN DEFINIDOS, BORDES REGULARES, PARÉNQUIMA HOMOGÉNEO, PARCIALMENTE VALORABLE, CON AUMENTO DIFUSO IMPORTANTE DE LA ECOGENICIDAD, CON MALA VISUALIZACION DE LOS VASO INTRAHEPATICOS Y EL DIAFRAGMA. LÓBULO HEPÁTICO MIDE 128 MM.

SE OBSERVA TRAYECTO DE COLÉDOCO PARCIALMENTE VALORABLE CON UN DIÁMETRO MÁXIMO DE HASTA 4.3 MM, PORTA CON UN DIÁMETRO MÁXIMO A LA INSPIRACIÓN DE HASTA 12 MM.

VESÍCULA BILIAR. DE SITUACIÓN HABITUAL, MIDE 61 X 32 X 42 MM CON UN VOLUMEN ESTIMADO DE 43 CC, EL CALIBRE DE SU PARED ES DE 3 MM, SU INTERIOR SE OBSERVA COMPLETAMENTE ANECOICO.

CONCLUSIÓN: ESTUDIO ECOGRÁFICO QUE MUESTRA ESTEATOSIS HEPATICA SEVERA / ABUNDANTE GAS INTESTINAL.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

HEPATITIS ALCOHOLICA MELD 21 PUNTOS , MADDREYS 27.8 PUNTOS . GLASGOW 7 PUNTOS DIABETES MELLITUS 2 TRANSTORNO DE ANSIEDAD

PLAN:

DIETA PARA HEPATOPATA 1.5 GR KG DIA DE PROTEINA SODIO EN 2 GR DIA SOLUCIONES: SOLUCION HARTMANN 1000 CC + 1 AMP DE KCL + 1 AMP DE MVI PP 24 HRS MEDICAMENTO: - METILPREDNISOLONA 500 MG/ 8 ML 50 FRASCOS ÁMPULA Y 50 AMPOLLETAS CON 8 ML DE DILUYENTE SOLUCIÓN INYECTABLE DOSIS: 1 GR FRECUENCIA: CADA 24 HRS VIA: INTRAVENOSA OBSERVACIÓN: POR 3 DOSIS DEL 21 AL 23 DE JULIO DE 2019 - CLORURO DE POTASIO 1.49 GR AMPOLLETA CON 10 ML SOLUCIÓN INYECTABLE DOSIS: 1 AMP FRECUENCIA: CADA 24 HRS VIA: INTRAVENOSA OBSERVACIÓN: COMO SE INDICA EN LAS SOLUCIONES - MULTIVITAMINAS . ADULTO VITAMINA A, D, E, B1, B2, B6, B12, ACIDO PANTOTENICO, C, BIOTINA, ACIDO FOLICO - - FRASCO ÁMPULA Y DILUYENTE CON 5 ML SOLUCIÓN INYECTABLE DOSIS: 1 AMP FRECUENCIA: CADA 24 HRS VIA: INTRAVENOSA OBSERVACIÓN: COMO SE INDICA EN LAS SOLUCIONES - METOCLOPRAMIDA 10 MG/2 ML ENVASE CON 6 AMPOLLETAS CON 2 ML SOLUCIÓN INYECTABLE DOSIS: 10 MG FRECUENCIA: CADA 8 HRS VIA: INTRAVENOSA - RANITIDINA 50 MG ENVASE CON 5 AMPOLLETAS DE 2 ML SOLUCIÓN INYECTABLE DOSIS: 50 MG FRECUENCIA: CADA 12 HRS VIA: INTRAVENOSA - LIDOCAINA AL 1% 5 500 MG/ 50 ML CAJA C/5 FRASCO ÁMPULA CON 50 ML SOLUCIÓN INYECTABLE DOSIS: 3 ML FRECUENCIA: CADA 8 HRS VIA: ORAL OBSERVACIÓN: CON 15 ML DE BISMUTO - BISMUTO 1.750 G/ 100 ML ENVASE CON 240 ML SUSPENSIÓN ORAL DOSIS: 15 ML FRECUENCIA: CADA 8 HRS VIA: ORAL OBSERVACIÓN: CON 3 ML DE LIDOCAINA 1%

ESQUEMA DE INSULINA DE ACCION RAPIDA SUBCUTANEA PREPRANDIAL 180-200 = 2 UI 201-250 = 4 UI 251-300 = 6 UI 301-350 = 8 UI MAYOR DE 351 = UI

MEDIDAS GENERALES: BARANDALES ARRIBA VIGILANCIA NEUROLOGICA GLUCOMETRIA POR TURNO TA POR TURNO REPORTAR EVENTUALIDADES

PRONOSTICO: RESERVADO A EVOLUCION FAMILIARES INFORMADOS

COMENTARIO

EL ALCOHOL ES UNA TOXINA HEPÁTICA DIRECTA. 10 A 20% DE LOS ALCOHÓLICOS DESARROLLARÁN HEPATITIS ALCOHÓLICA; ESTO IMPLICA UNA INTERACCIÓN COMPLEJA ENTRE FACTORES FACILITADORES Y COMORBILIDADES COMO EL GÉNERO, FACTORES HEREDITARIOS E INMUNIDAD. LA HEPATITIS ALCOHÓLICA SE ORIGINA POR LA INGESTA ABUNDANTE DE ETANOL, AUNADO A UN CONSUMO DEL MISMO POR TIEMPO PROLONGADO; SE PUEDE MANIFESTAR POR ESTEATOSIS MODERADA A SEVERA; EN GENERAL, ESTA ÚLTIMA CON ELEVADO ÍNDICE DE MORTALIDAD. VARIOS ÓRGANOS SON CAPACES DE METABOLIZAR EL ETANOL; SIN EMBARGO, EL HÍGADO ES EL QUE POSEE LOS SISTEMAS ENZIMÁTICOS MÁS ESPECÍFICOS. DENTRO DE LA FISIOPATOLOGÍA, EL FACTOR DE NECROSIS TUMORALALFA JUEGA UN PAPEL IMPORTANTE EN EL DESARROLLO DEL DAÑO HEPÁTICO INDUCIDO POR ETANOL. LA HEPATITIS ALCOHÓLICA SE ASOCIA CON UN AMPLIO ESPECTRO DE MANIFESTACIONES CLÍNICAS. PARA ESTIMAR EL PRONÓSTICO DISPONEMOS DEL ÍNDICE DISCRIMINATORIO DE MADDREY, LA ESCALA DE GLASGOW, EL MELD Y

EL MODELO DE LILLE. EN EL TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS POR ALCOHOL SE HAN UTILIZADO DIVERSOS MEDICAMENTOS, CUYOS OBJETIVOS PRINCIPALES SON: CONTROLAR EL INFILTRADO INFLAMATORIO, BLOQUEAR EL PROCESO INMUNOLÓGICO Y EVITAR LA PROGRESIÓN A LA FIBROSIS, ESTO CON LA FINALIDAD DE AUMENTAR LA SUPERVIVENCIA.

DRA ROSIO LOPEZ REYES R1MI / MIP EVA GONZALEZ

468 CIRILO MORENO V NOTA DE INGRESO A MEDICINA INTERNA FECHA DE INGRESO 20/07/2019 SE TRATA DE PACIENTE MASCULINO DE 61 AÑOS QUE INGRESA DE URGENCIAS ADULTO, CUENTA CON LOS SIGUIENTES ANTECEDENTES DE IMPOTANCIA OBTENIDOS POR INTERROGATORIO DIRECTO: ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES. MADRE VIVA SIN PATOLOGIAS GENETICAS PADRE VIVO SIN PATOLOGIAS GENETICAS

NIEGA ANTECEDENTES DE CRONICODEGENERATIVOS, NEOPLASIAS, HEPATOPATIAS, NEFROLOGICOS, CARDIOPATIAS Y NEUROLOGICOS.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS. ORIGINARIO Y RESIDENTE DE SANTA INES TECUEXCAMAC, TLAXCALA. ESCOLARIDAD LICENCIATIRA EN PEDAGIGIA , OCUPACION DOCENTE , ESTADO CIVIL CASADO, RELIGION CATOLICA. HABITA EN CASA PROPIA LA CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS BASICOS DE URBANIZACION, HABITAN 11 PERSONAS EN 3 HABITACIONES. ZOONOSIS: POSITIVA 2 PERROS, 1 GATO, NIEGA CONVIVIR CON AVES DE CORRAL Y GANADO, HIGIENICO DIETETICOS: BAÑO CADA TERCER DIA CON CAMBIO DE ROPA CADA TERCER DIA, ALIMENTACION 4 COMIDAS AL DIA VARIADA EN CALIDAD Y MALA EN CANTIDAD, COMBE NEGADO, BIOMASA 10 AÑOS CON HUMO DE LEÑA DURANTE MEDIA HORA AL DIA, EXPOSICION A GIS DURANTE 38 AÑOS 4 HORAS AL DIA, HEMOTIPO A FACTOR RH POSITIVO, VACUNAS COMPLETAS PARA LA EDAD, NO TATUAJES NI PERFORACIONES.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

TOXICOMANIAS: PREGUNTADAS Y NEGADAS ALERGIAS: INTERROGADAS Y NEGADAS. TRANSFUSIONALES: INTERROGADAS Y NEGADAS. TRAUMATICOS: FISURA DE TIBIA IZQUIERDA EN NOVIEMBRE DE 2018, EN TRATAMIENTO CONSERVADOR QUIRÚRGICOS: INTERROGADAS Y NEGADAS. CRÓNICO DEGENERATIVOS: DIABETES MELLITUS TIPO 2 DE 14 AÑOS EN FASE DE AUTOCONTROL HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA DE 3 AÑOS EN TRATAMIENTO CON LOSARTAN 50 MG VO CADA 12 HRS Y PRAZOCINA 1 MG VO CADA 24 HRS ENFERMEDAD RENAL CRONICA DE 1 AÑO DE DIAGNOSTICO CON REQUERIMIENTO DE TERAPIA DE SUSTITUCION RENAL EN JUNIO DE 2019 SIN ACEPTAR EL PACIENTE NI FAMILIAR. EN TRATAMIENTO MEDICO EL CUAL DESCONOCE. URESIS RESIDUAL 1000 CC GASTRITIS CRONICA, INSUFICIENCIA CARDIOHIATAL Y DUODENITIS CRONICA EN TRATAMIENTO CON PANTOPRAZOL 40 MG VO CADA 24 HRS OTROS MEDICAMENTOS DE ULTIMA CONTRARREFERENCIA23/11/2018: FUROSEMIDA TAB 40 MGS 1 CADA 24 HRS POR LA MAÑANA, SUCRALFATO TAB 1 G 1 TAB. MASTICADA CON CADA ALIMENTO, CLOPIDOGREL 1 TAB CADA 3° DIA Y ATORVASTATINA 1X1 CON LA CENA

PADECIMIENTO ACTUAL PACIENTE QUE REFIERE INICIAR SU PADECIMIENTO ACTUAL HACE 1 MES CON ASTENIA, ADINAMIA, DEBILKIDAD GENERALIZADA, HIPOREXIA, SE PROPUSO TERAPIA DE SUSTITUCION RENAL EN JUNIO DE 2019 EL CUAL NO ACEPTO Y CLINICAMENTE SIN MEJORIA, HACE 2 DIAS COMIENZA CON NAUSEAS CON VOMITOS DE CONTENIDO BILIAR, DOLOR EN EPIGASTRIO DE TIPO COLICO SIN IRRADACIONES. SIN ATENUANTES NI EXACERBANTES, QUE NO MEJORA CON ADMINISTRACION DE PANTOPRAZOL. POR LO QUE ACUDEN A ESTA UNOIDAD PARA SU VALORACION. EN URGENCIAS SE ADMINISTRA OMEPRAZOL, SUCRALFATO, METOCLOPRAMIDA, ONSASETRON, LOSARTAN, TRAMADOL, METAMIZOL Y BUTILHIOSCINA SIN MEJORIA. POR LO QUE SE DECIDE SU INGRESO A NUESTRO CARGO. AL INTERROGATORIO DIRIGICO NO HA CURSADO CON FIEBRE, TOLERA LA VIA ORAL, NIEGA SINTOMAS URINARIOS, NIEGA DATOS DE VASOESPASMO, NIEGA DIARREA.

EXPLORACÓN FÍSICA:

SIGNOS VITALES URGENCIAS: TA: 160/100 MMHG

FC 80 LPM,

FR 18 RPM

TEMP 36° C

DXTX 136 MG/DL

SIGNOS VITALES MEDICINA INTERNA: TA: 150/80 MMHG REPORTADA

FC 75 LPM,

FR 22 RPM

TEMP 36° C

DXTX 128 MG/DL URESIS NO

PACIENTE MASCULINO. CON EDAD APARENTE SEMEJANTE A LA CRONOLÓGICA, COMPLEXION DELGADO, CON PALIDEZ DE TEGUMENTOS, NORMOCEFALO, CON ADECUADA IMPLANTACION DE CABELLO, OJOS CON PUPILA ISOCORICAS, REACTIVAS A LA LUZ, NARINAS PERMEABLES, OROFARINGE Y MUCOSA ORAL MAL HIDRATADAS, CUELLO CILINDRICO, MOVIL, SIN PRESENCIA DE INJURGITACION YUGULAR, SIN PALPARSE PRESENCIA DE ADENOPATIAS O TUMORES. TORAX SIMETRICO, CON MOVIMIENTOS DE AMPLEXION Y AMPLEXACION SIMÉTRICOS, NO USO DE MUSCULOS ACCESORIOS, CON TRANSMISION DE VOZ, MURMULLO VESICULAR PRESENTE BILATERAL, NO INTEGRO SINDOME PLEUROPULMONAR . PRECORDIO CON RUIDOS CARDIACOS DE ADECUADA INTENSIDADA, RITMICOS, ABDOMEN PLANO, SIN CICATRICES QUIRURGICAS, PERISTALSIS NORMOACTIVA, BLANDO Y DEPRESIBLE A LA PALPACION, DOLOROSO A LA PALPACION SUPERFICIAL EN EPIGASTRIO, NO MEGALIAS, PALPABLES, GENITALES ACORDES A EDAD Y SEXO, EXTREMIDADES INFERIORES INTEGRAS, SIMETRICAS CON PULSOS PEDIOS PRESENTES, CON LLENADO CAPILAR INMEDIATO, EDEMAS ++. LABORATORIOS: CITOMETRIA HEMATICA HEMOGLOBINA 10.00 - G/DL HEMATOCRITO 28.1 - % CONC. MEDIA HB CORP. 35.6 G/DL VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 82.6 FL PLAQUETAS 183 X10 3 /MM3 LEUCOCITOS 5.39 X10 3 /MM3 NEUTROFILOS 4.49 LINFOCITOS 0.64

TIEMPOS DE COAGULACIÓN TIEMPO DE PROTOMBINA 12.3 SEG PARCIAL DE TROMBOPLASTINA 31.0 SEG

PORCENTAJE 86.1 %

I.N.R. 1.12

TIEMPO

ELECTROLITOS SÉRICOS SODIO EN SUERO 136 MMOL/L MMOL/L

QUÍMICA SANGUINEA

POTASIO EN SUERO 5.19 MMOL/L

CLORO EN SUERO 104.1

GLUCOSA EN SUERO 130.6 MG/DL BUN EN SUERO 49.4 MG/DL MG/DL CREATININA EN SUERO 7.68 MG/DL

UREA EN SUERO 105.7

PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO HEPATICO BILIRRUBINA TOTAL 0.49 MG/DL BILIRRUBINA DIRECTA 0.21 MG/DL BILIRRUBINA INDIRECTA 0.28 MG/DL ALANINA AMINO TRANSFERASA EN SUERO 18 UI/L ASPARTATO AMINO TRANSFERASA EN SUERO 24.9 UI/L DESHIDROGENASA LACTICA EN SUERO 521 UI/L FOSFATASA ALCALINA EN SUERO 103 UI/L

AMILASA EN SUERO 80 U/L

CREATIN CINASA EN SUERO 248 UI/L

AMILASA EN SUERO 67 U/L

TROPONINA 0.278 NG/ML

GASOMETRIA ARTERIAL PH 7.403 MMOL/L

PCO2 27.3 MMHG BEB -7.2 MMOL/L

PO2 68.0 MMHG

SO2 93.7 %

HCO3- 16.6

ANALISIS DE LABORATORIOS: CITOMETIA HEMATICA CON ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA, PERFIL DE LA COAGULACION NORMAL, QUIMICA SANGUINEA CON TFG POR CKD EPI 6.88 ML MIN, CON ELEVACION DE AZOADOS, UREMIA. ELECTROLITOS SERICOS PARCIALES CON HIPERKALEMIA LEVE, PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO HEPATICO NORMALAES CON AMILASA NORMAL, SIN ELEVACION DE TRANSAMINASAS, GASA CON ACIDEMIA METABOLICA, CK Y TROPONINAS NORMALES.

TELE DE TORAX PROYECCION PA , ADECUADA TECNICA, PENETRADA, ALINEADA, EN INSPIRACION 6 ESPACIOS INTERCOSTALES, CON PARTES OSEAS SIN LESIONES NI SOLUCIONES DE CONTINUIDAD, DIAFRAGMA DE CONTORNOS REGULARES Y ABOMBAMIENTO SIMETRICO, ANGULOS COSTODIAFRAGMATICO Y COSTOFRENICO LIBRES, PARENQUIMA PULMONAR CON TRAMA VASCULAR NO VALORABLE, CON PRESENCIA DE LIQUIDO EN BASE PULMONAR DERECHA, SILUETA CARDIACA CON CARGIOMEGALIA GRADO I.

ELECTROCARDIOGRAMA CON VELOCIDAD Y AMPLITUD CALIBRADA, CON RITMO SINUSAL, RITMICO, RR REGULAR, ONDA P PRESENTE 0.08, EJE A LA IZQUIERDA, FRECUENCA CARDIACA 83

LPM, INTERVALO PR NORMAL 0.120 SEG, SEGMENTO ST ISOELECTRICO, NO MEGALIAS, NO DATOS LESION, ISQUEMIAS, O NECROSIS.

USG HIGADO 20/06/2019

PÁNCREAS. PARÉNQUIMA HOMOGÉNEO, DE BORDES REGULARES Y DEFINIDOS, EL TAMAÑO DEL ÓRGANO ES 20 MM EN CABEZA, 16 MM EN CUERPO, EL CONDUCTO PANCREÁTICO NO SE VISUALIZA. HÍGADO. FORMA Y SITUACIÓN HABITUAL, LIMITES BIEN DEFINIDOS, BORDES REGULARES, PARÉNQUIMA HOMOGÉNEO CON AUMENTO DIFUSO MINIMO DE LA ECOGENICIDAD, IMAGEN DE LOS VASOS PORTALES Y VÍAS BILIARES INTRA-HEPATICAS SIN ALTERACIONES, SE OBSERVA DIAFRAGMA COMO UNA LÍNEA ECOGÉNICA SIN ALTERACIÓN OBSERVABLE POR ESTE MEDIO. LÓBULO HEPÁTICO MIDE 118 MM. SE OBSERVA TRAYECTO DE COLÉDOCO LIBRE EN TODAS SUS PORCIONES CON UN DIÁMETRO MÁXIMO EN SU PORCIÓN SUPRADUODENAL DE HASTA 4 MM, PORTA DE TRAYECTO ADECUADO CON UN DIÁMETRO MÁXIMO A LA INSPIRACIÓN DE HASTA 12 MM.

VESÍCULA BILIAR. DE SITUACIÓN HABITUAL, MIDE 67 X 27 X 31 MM CON UN VOLUMEN ESTIMADO DE 30.2 CC, EL CALIBRE DE SU PARED ES DE 2.5 MM, SU INTERIOR SE OBSERVA COMPLETAMENTE ANECOICO. COMO HALLAZGO SE OBSERVA DERRAME PLURAL DERECHO, CON PROBABLE DERRAME PERICARDIO, RIÑON DERECHO EN REGION INTERPOLAR SE OBSERVA IMAGEN REDONDEADA, ANECOICA CON REFUERZO ACUSTICO POSTERIOR, MIDE 22 X 22 MM DE DIAMETRO. CONCLUSIÓN: ESTUDIO ECOGRÁFICO EN RELACION A ESTEATOSIS HEPATICA LEVE / COMO HALLAZGO DERRAME PLEURAL DERECHO / APARENTE DERRAME PERICARDICO / QUISTE RENAL DERECHO.

17/06/2019 ENDOSCOPIA INSUFICIENCIA CARDIOHIATAL GASTRITIS CRONICA DUODENITIS CRONICA A DESCARTAR GIARDIASIS

14/11/2018 ECOCARDIOGRAMA

VENTANA ACÚSTICA ADECUADA. EN RITMO SINUSAL DURANTE EL ESTUDIO. VENTRÍCULO IZQUIERDO NO DILATADO. HIPERTROFIA CONCÉNTRICA. MOVIMIENTO DE SUS PAREDES NORMAL. FUNCIÓN SISTÓLICA NORMAL. DISFUNCIÓN DIASTÓLICA GRADO I. AURÍCULA IZQUIERDA CON VOLUMEN NORMAL. FORAMEN OVAL PERMEABLE. ARTERIA AORTA DE DIMENSIONES NORMALES. FE : 58 %

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA: ERC ESTADIO V SIN TERAPIA DE SUSTITUCION RENAL ESTEATOSIS HEPATICA LEVE DERRAME PLEURAL DERECHO COMUNICACION INTRAAURICULAR DIABETES MELLITUS TIPO 2 HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA GASTRITIS CRONICA INSUFICIENCIA CARDIOHIATAL DUODENITIS CRONICA VALORACION PREOPERATORIA GOLDMAN II ASA 3

PLAN: DIETA: AYUNO SOLUCIONES: SOL SALINA 0.9% 250 CC PP 24 HRS

MEDICAMENTO:

- ONDANSETRON 8 MG/ 4 ML ENVASE CON 3 AMPOLLETAS O FRASCOS ÁMPULA CON 4 ML SOLUCIÓN INYECTABLE DOSIS: 8 MG FRECUENCIA: CADA 8 HRS VIA: INTRAVENOSA - OMEPRAZOL OMEPRAZOL 40 MG FRASCO ÁMPULA C/LIOFILIZADO, AMPOLLETA C/10 ML D DILUYENT. SOLUCIÓN INYECTABLE DOSIS: 40 MG FRECUENCIA: CADA 24 HRS VIA: INTRAVENOSA - NIFEDIPINO 30 MG CAJA CON 30 COMPRIMIDOS COMPRIMIDO DE LIBERACIÓN PROLONGADA DOSIS: 30 MG FRECUENCIA: CADA 12 HRS VIA: ORAL - PRAZOSINA 1 MG CAJA CON 30 CÁPSULAS O COMPRIMIDOS CÁPSULA O COMPRIMIDO DOSIS: 1 MG FRECUENCIA: CADA 12 HRS VIA: ORAL OBSERVACIÓN: EN CASO DE TA MAYOR DE 140/90 MMHG - CISAPRIDA 1 MG/ ML ENVASE CON 60 ML SUSPENSIÓN ORAL DOSIS: 1 MG FRECUENCIA: CADA 8 HRS VIA: ORAL

MEDIDAS GENERALES:

PRONOSTICO: RESERVADO A EVOLUCION FAMILIARES INFORMADOS

COMENTARIO LA PERITONEODIÁLISIS SE CONSIDERA COMO UN SISTEMA, INTEGRADO POR LA SANGRE, EL PERITONEO, EL LÍQUIDO DE DIÁLISIS Y EL SISTEMA LINFÁTICO. LOS FENÓMENOS FÍSICO QUÍMICOS INVOLUCRADOS SON: DIFUSIÓN, FUERZA OSMÓTICA, TRANSPORTE TRANSCELULAR Y ABSORCIÓN LINFÁTICA. RESULTANDO UNA PÉRDIDA DE AGUA (POR ULTRAFILTRACIÓN) Y UNA PÉRDIDA DE SOLUTOS (POR DIFUSIÓN). CON ESTOS DOS MECANISMOS (DIFUSIÓN Y ULTRAFILTRACIÓN), SE SUSTITUYE LA FUNCIÓN EXCRETORA Y SE INTENTA MANTENER EL EQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO. FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA DIFUSIÓN: • GRADIENTE DE CONCENTRACIÓN: SE PRODUCE EN SENTIDO DE MAYOR A MENOR CONCENTRACIÓN, FINALIZANDO CUANDO SE LLEGA A UN EQUILIBRIO ENTRE LAS DOS SOLUCIONES. CON LAS PEQUEÑAS MOLÉCULAS, COMO LA UREA, EL EQUILIBRIO ENTRE LAS DOS SOLUCIONES SE CONSIGUE A LAS 4 - 5 HORAS DE PERMANENCIA INTRAPERITONEAL. CON LAS MEDIANAS SE NECESITA MÁS TIEMPO.

• PERMEABILIDAD DE LA MEMBRANA. • PESO MOLECULAR DE LOS SOLUTOS: EN FUNCIÓN DEL TAMAÑO MOLECULAR, LA TRANSFERENCIA DE LOS SOLUTOS DEPENDE DE LA SUPERFICIE PERITONEAL Y DE LAS DIMENSIONES Y CANTIDAD DE POROS.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA ULTRAFILTRACIÓN: • AGENTES OSMÓTICOS DEL LÍQUIDO DE DIÁLISIS (% DE DEXTROSA CONTENIDA EN LAS SOLUCIONES). • ABSORCIÓN LINFÁTICA. • CONCENTRACIÓN PLASMÁTICA DE LAS PROTEÍNAS. LA MEMBRANA PERITONEAL ES UNA MEMBRANA "VIVA", POR TANTO, SUSCEPTIBLE DE SUFRIR CAMBIOS QUE, EN CONSECUENCIA, MODIFICARÁN LA CALIDAD DE LA DIÁLISIS; ESTOS CAMBIOS PUEDEN PRODUCIRSE BIEN POR PROCESOS INTERCURRENTES EN EL PACIENTE O BIEN POR LA PROPIA TÉCNICA.

PUEDEN PRODUCIRSE CAMBIOS EN SU ESTRUCTURA POR PROCESOS INFLAMATORIOS, INFECCIOSOS, VASCULITIS, ENFERMEDAD VASCULAR DIABÉTICA, TODO LO CUAL RESULTA SER UN INCONVENIENTE DE ESTA TÉCNICA Y QUE DEBE TRATARSE DE EVITAR CON UNA ADECUADA, CONSISTENTE Y PERMANENTE SUPERVISIÓN CLÍNICA.

DRA ROSIO LOPEZ REYES R1MI / MIP MANUEL MENDOZA

480 AGUEDA ALVAREZ NOTA DE INGRESO A MEDICINA INTERNA FECHA DE INGRESO 10/06/2019

SE TRATA DE PACIENTE FEMENINO 72 AÑOS QUE INGRESA DE LA CONSULTA EXTERNA, CUENTA CON LOS SIGUIENTES ANTECEDENTES DE IMPOTANCIA OBTENIDOS POR INTERROGATORIO DIRECTO:

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES. MADRE MUERTA POR CA GÁSTRICO A LOS 40 AÑOS PADRE MUERTO POR EVC A LOS 50 AÑOS

NIEGA ANTECEDENTES DE CRONICO DEGENERATIIVOS, HEPATOPATIAS, NEFROLOGICOS, CARDIOPATIAS Y NEUROLOGICOS.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS.

ORIGINARIO Y RESIDENTE DE ZAUTLA, PUEBLA. ESCOLARIDAD PRIMARIA COMPLETA, OCUPACION AMA DE CASA, ESTADO CIVIL CASADA, RELIGION CATOLICO, HABITA EN CASA PROPIA, CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS BASICOS DE URBANIZACION, CUENTA CON 3 CUARTO DONDE HABITAN 2 PERSONAS, CON ADECUADA VENTILACION, HIGIENICO DIETETICOS: BAÑO DIARIO CON CAMBIO DE ROPA DIARIO, CEPILLADO DENTAL 2 VECES AL DIA, ALIMENTACION 3 COMIDAS AL DIA VARIADA EN CALIDAD Y CANTIDAD, ZOONOSIS 2 PERROS, BIOMASA POSTIVA A RAZON DE 5 AÑOS POR 3 HORAS AL DIA, COMBE NEGADO, SEDENTARISMO. TOXICOMANIAS: TABAQUISMO NEGADO, ETILISMO NEGADO. HEMOTIPO A FACTOR RH POSITIVO, VACUNAS COMPLETAS PARA LA EDAD, NO PERFORACIONES.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS ALERGIAS: PENICILINA LE PRODUCE RASH TRANSFUSIONALES: EN 1984 POR ANEMIA SECUANDARIO A MIOMATOSIS UTERINA SIN REACCION SECUNDARIA. TRAUMATICOS: 27/12/2006 FRACTURA BIMALEOLAR DE TOBILLO DERECHO POR CAIDA DE PROPIA ALTURA HACE 8 AÑOS EN TRATAMIENTO CON RAFI.

QUIRÚRGICOS 18/11/1984 HISTERECTOMIA SECUANDARIO A MIOMATOSIS UTERINA SIN EVANTUALIDADES

CRÓNICO DEGENERATIVOS:

HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA DE 15 AÑOS DE EVOLUCION EN TRATAMIENTO CON TELMISARTAN 80 MG CADA 12 HRS, HIDROCLOROTIAZINA 25 MG VO CADA 24 HRS Y ASA 150 MG VO CADA 24 HRS

TRASTORNO DELIRANTE 7 AÑOS DE EVOLUCIÓN EN TRATAMIENTO CON ALPRAZOLAM 0.25 MG CADA 24 HORAS, OLANZAPINA 10 MG CADA 24 HORAS, SERTRALINA 50 MG CADA 24 HORAS.

PADECIMIENTO ACTUAL PACIENTE QUE REFIERE INICIAR SU PADECIMIENTO ACTUAL HACE 1 MES, CON CIANOSIS CENTRAL EN LABIOS Y PERIFERICA EN EXTREMIDADES, NO ACOMPAÑADO DE DISNEA, NI DOLOR TORACICO, SOLO GONARTROSIS. ACUDE A CONSULTA EXTERNA DE MEDICINA INTERNA EL CUAL DECIDE SU INGRESO PARA PROTOCOLO DE SAOS. ACTUALMENTE ASINTOMATICA, NIEGA DISNEA, NIEGA DOLOR TORACISOI, NIEGA DATOS DE VASOESAPMASO, NIEGA SINTOMAS URINARIOS, ESPOSO REFIERE CURSAR CON RONQUIDOS Y APNEA DEL SUEÑO DESDE HACE MAS DE 3 AÑOS.

EXPLORACÓN FÍSICA: SIGNOS VITALES MEDICINA INTERNA: TA: 130/80 MMHG FC 90 LPM, FR 26 RPM TEMP36 C SAT O2 AL 21% 88% Y 3 LPM 91% DXTX -- MG/DL PESO 97 KG TALLA 155 CM IMC 40

PACIENTE CON EDAD APARENTE SEMEJANTE A LA CRONOLÓGICA, COMPLEXION OBESA, CON CIANOSIS PERIBUCAL, NORMOCEFALO, CON FASCIES DE CARA DE LUNA LLENA, CON ERITEMA FACUAL, CON ADECUADA IMPLANTACION DE CABELLO, OJOS CON PUPILA ISOCORICAS, REACTIVAS A LA LUZ, NARINAS PERMEABLES, OROFARINGE Y MUCOSA ORAL MAL HIDRATADAS, CUELLO CORTO, PERIMETRO DE CUELLO 42 CM, SACS 42 PUNTOS, MOVIL, CON TRAQUE ACENTRAL MOVIL, SIN PRESENCIA DE INJURGITACION YUGULAR, SIN PALPARSE PRESENCIA DE ADENOPATIAS O TUMORES. TORAX SIMETRICO, CON MOVIMIENTOS DE AMPLEXION Y AMPLEXACION SIMÉTRICOS, NO USO DE MUSCULOS ACCESORIOS, CON TRANSMISION DE VOZ, MURMULLO VESICULAR PRESENTE BILATERAL, NO INTEGRO SINDOME PLEUROPULMONAR . PRECORDIO CON RUIDOS CARDIACOS DE ADECUADA INTENSIDADA, RITMICOS, ABDOMEN GLOBOSO PÒR PANICULO ADIPOSO, PERISTALSIS NORMOACTIVA, BLANDO Y DEPRESIBLE A LA PALPACION, NO DOLOROSO A LA PALPACION MEDIA Y PROFUNDA, GENITALES ACORDES A EDAD Y SEXO, EXTREMIDADES

INFERIORES INTEGRAS, SIMETRICAS, CON DOLOR EN RODILLAS, CON PULSOS PEDIOS PRESENTES, CON LLENADO CAPILAR INMEDIATO, NO EDEMAS. LABORATORIOS: CITOMETRIA HEMATICA HEMOGLOBINA 15.40 G/DL HEMATOCRITO 46.9 % HEMOG. PROM X ERITROCITOS 30.6 PG CONC. MEDIA HB CORP. 32.8 - G/DL VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 93.2 FL PLAQUETAS 227 X10 3 /MM3 LEUCOCITOS 5.94 X10 3 /MM3 NEUTROFILOS 3.58 LINFOCITOS 1.8

TIEMPOS DE COAGULACIÓN TIEMPO DE PROTOMBINA 11.3 SEG TROMBOPLASTINA 24.7 SEG

PORCENTAJE 104 %

I.N.R. 0.95

TIEMPO PARCIAL DE

ELECTROLITOS SÉRICOS NO HAY REACTIVOS

QUÍMICA SANGUINEA

GLUCOSA EN SUERO 118.4 MG/DL CREATININA EN SUERO 0.93 MG/DL

BUN EN SUERO 37.3 MG/DL

UREA EN SUERO 79.8 MG/DL

PRUEBAS DE FUNCIÓN HEPÁTICA BILIRRUBINA TOTAL 0.65 MG/DL BILIRRUBINA DIRECTA 0.23 MG/DL BILIRRUBINA INDIRECTA 0.42 MG/DL ALANINA AMINO TRANSFERASA EN SUERO 14 UI/L ASPARTATO AMINO TRANSFERASA EN SUERO 14.9 UI/L FOSFATASA ALCALINA EN SUERO 127 UI/L DESHIDROGENASA LACTICA EN SUERO 326 UI/L

GASOMETRIA ARTERIAL

FIO2 0.30 % MMOL/L

PH 7.340 PCO2 35.8 MMHG BEB -6.2 MMOL/L

PO2 52.8 MMHG

SO2 89.0 %

HCO3- 18.9

ANALISIS DE LABORATORIOS: CITOMETIA HEMATICA NORMAL, NO POLIGLOBULIA. PERFIL DE LA COAGULACION NORMAL, QUIMICA SANGUINEA CON TFG POR CKD EPI 61.59 ML MIN, SIN ELEVACION DE AZOADOS. NO VALORABLE EQUILIBRIO HIDROELECTROLICO POR FALTA DE REACTIVOS, PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO HEPATICO NORMLAES, SIN ELEVACION DE TRANSAMINASAS, GASA CON ACIDOSIS METABOLICA,

TELE DE TORAX PROYECCION PA , ADECUADA TECNICA, CON ADECUADA PENETRACION, ALINEADA, EN INSPIRACION 6 ESPACIOS INTERCOSTALES, CON PRESENCIA ESPACIOS INTERCOSATALES SEPARADOS, CON PARTES OSEAS SIN LESIONES NI SOLUCIONES DE CONTINUIDAD, DIAFRAGMA DE CONTORNOS REGULARES Y ABOMBAMIENTO SIMETRICO, ANGULOS COSTODIAFRAGMATICO Y COSTOFRENICO LIBRES, PARENQUIMA PULMONAR CON TRAMA VASCULAR CON CEFALIZACION, NO INTEGRA SINDROME PLEUROPULMONAR, CON BOTON AORTICO PROMINENTE, CALCIFICADO, SILUETA CARDIACA CON CARGIOMEGALIA GRADO II.

ELECTROCARDIOGRAMA CON VELOCIDAD Y AMPLITUD CALIBRADA, CON RITMO SINUSAL, RITMICO, RR REGULAR, ONDA P PRESENTE 0.120, EJE A LA IZQUIERDA, FRECUENCA CARDIACA 60 LPM, INTERVALO PR NORMAL 160 MSES, , SEGMENTO ST ISOELECTRICO, NO MEGALIAS, NO DATOS LESION, ISQUEMIAS, O NECROSIS.

ECOCARDIOGRAMA CON FEVI 70%, VENTRICULO DERECHO CON HIPERTROFIA, HTP PSAP 55 MMHG PAMAP 33 MMHG, VENA CAVA INFERIOR Y VENTRICULO DERECHO DILATADOS

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

PLAN:

DIETA BLANDA BAJA EN CARBOHIDRATOS CON LIQUIDOS A LIBRE DEMANDA SOLUCIONES: SOLUCION HARTMANN 250ML PARA 24HRS MEDICAMENTO: - RANITIDINA 50 MG ENVASE CON 5 AMPOLLETAS DE 2 ML SOLUCIÓN INYECTABLE DOSIS: 50MG FRECUENCIA: 12HRS VIA: INTRAVENOSA - TELMISARTAN 40 MG CAJA CON 28 O 30 TABLETAS TABLETA

DOSIS: 2 TABLETAS FRECUENCIA: 12HRS VIA: ORAL - HIDROCLOROTIAZIDA 25 MG 20 TABLETAS TABLETA DOSIS: 25MG FRECUENCIA: 24HRS VIA: ORAL - FUROSEMIDA 20 MG/ 2 ML 5 AMPOLLETAS CON 2 ML SOLUCIÓN INYECTABLE DOSIS: 10MG FRECUENCIA: 12HRS VIA: INTRAVENOSA - ACIDO ACETILSALICILICO. TABLETA SOLUBLE O EFERVESCENTE. CADA TABLETA SOLUBLE O EFERVESCENTE CONTIENE: ACIDO ACETILSALICILICO 300 MG. ENVASE CON 20 TABLETAS SOLUBLES O EFERVESCENTES. 300 MG. ENVASE CON 20 TABLETAS SOLUBLES O EFERVESCENTES TABLETAS SOLUBLES O EFERVESCENTE DOSIS: MEDIA TABLETA FRECUENCIA: 24HRS VIA: ORAL - LEVOTIROXINA 100 MCG ENVASE CON 100 TABLETAS TABLETA DOSIS: 200MCG FRECUENCIA: 24HRS POR LA MAÑANA EN AYUNO VIA: ORAL - OLANZAPINA 10 MG CAJA CON 14 TABLETAS TABLETA DOSIS: 10MG FRECUENCIA: 24HRS POR LA NOCHE VIA: ORAL - ALPRAZOLAM 0.25 MG CAJA CON 30 TABLETAS TABLETA DOSIS: 0.25MG FRECUENCIA: 24HRS POR LA NOCHE VIA: ORAL - SERTRALINA 50 MG CAJA CON 14 CÁPSULAS O TABLETAS CÁPSULA O TABLETA DOSIS: 50MG FRECUENCIA: 24HRS POR LA NOCHE VIA: ORAL SALMETEROL CON FLUTICASONA UNA INHALACION CADA 12HRS MEDIDAS GENERALES: CUIDADOS GENERALES DE ENFERMERIA SIGNOS VITALES POR TURNO REPOSO RELATIVO O2 POR PUNTAS NASALES A 2LTS POR MINUTO BAÑO EN REGADERA SENTADA PRONOSTICO: RESERVADO A EVOLUCION FAMILIARES INFORMADOS

COMENTARIO

LA ACADEMIA AMERICANA DE MEDICINA DEL SUEÑO (AAMS) DEFINE AL SAOS COMO UNA ENFERMEDAD QUE SE CARACTERIZA POR EPISODIOS REPETITIVOS DE OBSTRUCCIÓN TOTAL (APNEA) O PARCIAL (HIPOPNEA) DE LA VÍA AÉREA SUPERIOR DURANTE EL DORMIR. ESOS EVENTOS A MENUDO OCASIONAN DISMINUCIÓN DE LA SATURACIÓN SANGUÍNEA DE OXÍGENO Y NORMALMENTE TERMINAN EN UN BREVE DESPERTAR (ALERTAMIENTO O MICRODESPERTAR). POR DEFINICIÓN, LOS EVENTOS DE APNEA E HIPOPNEA TIENEN UNA DURACIÓN MÍNIMA DE 10 SEGUNDOS, AUNQUE LA MAYORÍA TIENEN DURACIÓN ENTRE 10 Y 30 SEGUNDOS Y DE VEZ EN CUANDO PUEDEN PROLONGARSE POR MÁS DE UN MINUTO. LOS EVENTOS RESPIRATORIOS (APNEAS O HIPOPNEAS) PUEDEN OCURRIR EN CUALQUIER ETAPA DE SUEÑO; SIN EMBARGO, SON MÁS FRECUENTES EN SUEÑO DE MOVIMIENTOS OCULARES RÁPIDOS (MOR) Y EN LAS ETAPAS N1 Y N2 DE SUEÑO NO MOR. UNA APNEA ES LA DISMINUCIÓN EN EL FLUJO RESPIRATORIO 90% CON RESPECTO AL FLUJO BASE (EL FLUJO ANTERIOR AL EVENTO) Y TIENE UNA DURACIÓN DE CUANDO MENOS 10 SEGUNDOS; SE CATALOGA COMO OBSTRUCTIVA SI DURANTE EL EVENTO PERSISTE EL ESFUERZO RESPIRATORIO O COMO CENTRAL EN CASO DE QUE EL ESFUERZO ESTÉ AUSENTE; LA APNEA ES MIXTA CUANDO HAY AUSENCIA DEL ESFUERZO RESPIRATORIO EN LA PRIMERA PARTE DEL EVENTO, SEGUIDO DE UN REINICIO DEL MISMO EN LA SEGUNDA PARTE.

A PESAR DE TENER UN CUADRO CLÍNICO FLORIDO, EL INTERROGATORIO Y EXPLORACIÓN FÍSICA SUELEN SER INSUFICIENTES; LA HISTORIA CLÍNICA OBTENIDA POR UN ESPECIALISTA EN ENFERMEDADES DEL SUEÑO TIENE UNA SENSIBILIDAD APENAS DEL 64% PARA DIAGNOSTICAR SAOS EL SACS (DEL INGLÉS SLEEP APNEA CLINICAL SCORE) QUE SE BASA EN LA MEDICIÓN DEL CUELLO EN CENTÍMETROS, CON EL PACIENTE SENTADO, CUELLO EN POSICIÓN NEUTRA Y A NIVEL DE LA MEMBRANA CRICOTIROIDEA. A LA MEDIDA OBTENIDA EN CENTÍMETROS SE SUMARÁN 4 PUNTOS SI EL PACIENTE PADECE HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA, 3 EN PRESENCIA DE RONQUIDO HABITUAL (MÁS DE 5 NOCHES POR SEMANA) Y 3 EN CASO DE QUE SE REPORTEN APNEAS PRESENCIADAS POR EL COMPAÑERO DE HABITACIÓN (5 NOCHES POR SEMANA). ESTE ALGORITMO TIENE UNA SENSIBILIDAD DEL 90% Y ESPECIFICIDAD DEL 63%; SU UTILIDAD RADICA EN ESTIMAR LA PROBABILIDAD DE QUE EL PACIENTE TENGA LA ENFERMEDAD DE ACUERDO A TRES CATEGORÍAS: 1) PROBABILIDAD BAJA: PUNTAJE TOTAL < 43; 2) PROBABILIDAD INTERMEDIA: 43 A 48 PUNTOS; Y 3) PROBABILIDAD ALTA: > 48 PUNTOS. EL ESTUDIO DIAGNÓSTICO CONSIDERADO COMO EL ESTÁNDAR DE REFERENCIA ES LA POLISOMNOGRAFÍA (PSG) NOCTURNA QUE CONSISTE EN QUE EL PACIENTE ACUDA A UN LABORATORIO DE SUEÑO Y UN TÉCNICO ESPECIALIZADO LE COLOQUE SENSORES DE ELECTROENCEFALOGRAMA, ELECTROOCULOGRAMA, ELECTROMIOGRAMA DE MENTÓN Y TIBIAL ANTERIOR. DRA ROSIO LOPEZ REYES R1MI / MIP UZI TORRES

477 NOTA DE INGRESO A MEDICINA INTERNA FECHA DE INGRESO: 02/07/2019

SE TRATA DE PACIENTE FEMENINO DE 63 AÑOS DE EDAD, PROVENIENTE DEL SERVICIO DE CONSULTA URGENCIAS ADULTO, CUENTA CON LOS SIGUIENTES ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA, OBTENIDOS A TRAVES DEL INTERROGATORIO DIRECTO:

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

PADRE FINADO POR TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO SEVERO PORTADOR DE DIABETES MELLITUS 2 MADRE FINADA PORTADORA DE MARCAPASOS

NIEGA ANTECEDNETES DE NEOPLASIAS, HEMATOLOGICOS, CARDIOLOGICOS, NIEGA NEFROPATIAS, NIEGA HEPATOPATIAS.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:

ORIGINARIA DE HUAUCHINANGO PUEBLA Y RESIDENTE DE XOCHINANACATLAN PUEBLA. ESTADO CIVIL CASADA, RELIGIÓN CATÓLICA, ESCOLARIDAD SECUNDARIA COMPLETA, OCUPACIÓN AMA DE CASA, VIVE EN CASA PROPIO LA CUAL CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS DE URBANIZACIÓN, COAHBITA CON 3 PERSONAS EN 3 HABITACIONES. ZOONOSIS NEGADA. SIN PLANTAS DE ORNAMENTO EN LA CASA. HIGIENE: REFIERE BAÑO Y CAMBIO DE ROPA DIARIO, ASEO BUCAL DESPUES DE CADA ALIMENTO, LAVADO DE MANOS DESPUES DE IR AL BAÑO. HÁBITOS DIETÉTICOS: ADECUADA EN CALIDAD Y CANTIDAD, REALIZA 3 COMIDAS AL DIA. VIDA SEDENTARIA. INMUNIZACIONES COMPLETAS, HEMOTIPO DESCONOCE. COMBE NEGADO, BIOMASA POSITIVO POR MAS DE 10 AÑOS DE 8 HORAS AL DÍA 7 DÍAS A LA SEMANA. NIEGA PERFORACIONES Y TATUAJES, NIEGA VIAJES A ZONAS ENDEMICAS.

ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS MENARCA A LOS 13 AÑOS DE EDAD ABORTOS 2

MENOPAUSEA 49 AÑOS

GESTA 6 PARTOS 2 CESAREAS 2

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

INICIO DE VIDA SEXUAL ACTIVA A LOS 17 AÑOS, NUMERO DE PAREJAS SEXUALES 1

TOXICOMANIAS: TABAQUISMO: OCASIONAL SUSPENDIDO HACE 30 AÑOD. ETILISMO: PREGUNTADO Y NEGADA.

ALERGICOS: PREGUNTADAS Y NEGADAS

TRANSFUSIONALES: PREGUNTADAS Y NEGADAS

TRAUMATICOS: PREGUNTADOS Y NEGADOS

QUIRURGICOS: CESAREAS EN 1990 Y 1997 29/06/2019 BROSCOSCOPIA Y TOMA DE BIOSIAS POR PB METASTAIS A PULMON DE CA DE OVARIO PRIMARIO

CRONICODEGENERATIVOS:

HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA DESDE 2006 EN TRATAMIENO CON LOSARTAN 50 MG VO CADA 12 HRS.

OTROS MEDICAMENTOS:

- IPRATROPIO/SALBUTAMOL 20/100MCG Ó BROMURO DE IPRATROPIO 1 INHALACIÓN A DEMANDA EN CASO DE SÍNTOMAS, INDEFINIDO

- BUDESONIDA/FORMOTEROL 160/4.5MCG 2 INHALACIONES C 12HS, INDEFINIDO

- OXÍGENO SUPLEMENTARIO A 2LT/MIN ENTRE 16 Y 24HYS AL DÍA

INTERNAMNIENTOS PASADOS: DEL 17 AL 29 DE JUNIO POR TUMORACION DE OVARIO EN ESTUDIO Y DERRAME PLEURAL IZQUIERDO EN REMISION

PADECIMIENTO ACTUAL:

INICIA SU PADECIMIENTO ACTUAL EL DIA DE AYER CON SANGRADO TRANSRECTA EN 3 OCASIONES, NO RELACIONADAS CON DEFECACION, NIEGA DOLOR ABDOMINAL, NIEGA NAUSEAS O VOMITO, NIEGA SINTOMAS URINARIOS. REFIERE PERISTIR CON TOS NO PRODUCTIVA, CON DISNEA EN REPOSO, CON USO DE OXIGENE SUPLEMENTARIO EN CASA. AFEBRIL.

EXPLORACION FISICA

URGENCIA ADULTO

TENSION ARTERIAL 90/60 MMHG MGDL

FC 65 LPM

FR 18 RPM

TEMP 36 C

GLICEMIA CAPILAR: 154

MEDICINA INTERNA

TENSION ARTERIAL 110/80 MMHG 137 MGDL

FC 85 LPM

FR 30 RPM

TEMP 35.8 C

GLICEMIA CAPILAR:

PACIENTE CON EDAD APARENTE SEMEJANTE A LA CRONOLÓGICA, DE COMPLEXION ROBUSTA, ORIENTADO EN TIEMPO, LUGAR Y PERSONA, DESPIERTO, TRANQUILO, ESCALA DE COMA DE GLASGOW 15, FUNCIONES MENTALES SUPERIORES CONSERVADAS, TEGUMENTOS Y CONJUNTIVAS CON ADECUADA COLORACION, NORMOCEFALO, PUPILA ISOCORICAS, REACTIVAS A LA LUZ, NARINAS PERMEABLES, OROFARINGE Y MUCOSA ORAL HIDRATADAS, CUELLO CILINDRICO, TRAQUEA CENTRAL MOVIL, SIN INJURGITACION YUGULAR, SIN PALPAR ADENOPATIAS O TUMORES. TORAX NORMOLINEO, SIMETRICO CON MOVIMIENTOS DE AMPLEXION Y AMPLEXACION SIMÉTRICOS, PULMONES CON DISMINUCION DEL MURMULLO VESICULAR IZQUIERDO BASAL, CON DISMINUCION DE LA TRANSMISION DE VOZ, NO ESTERTORES NO SIBILANCIAS, HEMITORAX DERCEHO CON TRANSMISION DE VOZ AUMENTADO, SIN ESTERTOTRES NI SIBILANCIAS, PRECORDIO CON RUIDOS CARDIACOS CON BUEN TONO E INTENSIDAD, RÍTMICOS, SIN AGREGADOS, ABDOMEN GLOBOSO POR PANICULO ADIPOSO, CON PERISTALSIS NORMOACTIVA, BLANDO NO DOLOROSO A LA PALPACION, MEDIA Y PROFUNDA, GENITALES ACORDES A EDAD Y SEXO, TACTO RECTAL CON PRESENCIA DE MUCOSA DE AMPOLLA RECTAL CON GRANULOSA, INDURADA, GUANTE CON SANGRADO FRESCO, NO OBSTRUCCION DEL CANAL RECTAL, EXTREMIDADES INFERIORES INTEGRAS, EUTROFICAS, REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS CONSERVADOS, PULSOS PEDIOS PRESENTES, CON LLENADO CAPILAR INMEDIATO, NO EDEMA.

LABORATORIOS: CITOMETRIA HEMATICA 21/06/2019 HEMOGLOBINA 15.80 G/DL

HEMOGLOBINA 13.90 G/DL HEMATOCRITO 41.1 % HEMOG. PROM X ERITROCITOS 28.9 PG CONC. MEDIA HB CORP. 33.8 G/DL VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 85.4 FL PLAQUETAS 183 X10 3 /MM3 LEUCOCITOS 9.85 X10 3 /MM3 NEUTROFILOS 8.46 LINFOCITOS 0.53

CONTROL HEMOGLOBINA 13.30 G/DL HEMATOCRITO 39.7 % HEMOG. PROM X ERITROCITOS 28.9 PG CONC. MEDIA HB CORP. 33.5 G/DL VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 86.1 FL PLAQUETAS 141 X10 3 /MM3 LEUCOCITOS 10.16 X10 3 /MM3 NEUTROFILOS 8.95 LINFOCITOS 0.47

PERFIL DE LA COAGULACION

TIEMPO DE PROTOMBINA 13.1 SEG DE TROMBOPLASTINA 26.5 SEG

PORCENTAJE 74.1 %

I.N.R. 1.27

TIEMPO PARCIAL

QUIMICA SANGUINEA

GLUCOSA EN SUERO 133.9 MG/DL CREATININA EN SUERO 0.65 MG/DL

BUN EN SUERO 22.3 MG/DL

UREA EN SUERO 47.7 MG/DL

PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO HEPATICO

BILIRRUBINA TOTAL 0.72 MG/DL BILIRRUBINA DIRECTA 0.38 MG/DL 0.34 MG/DL ALANINA AMINO TRANSFERASA EN SUERO 23 UI/L TRANSFERASA EN SUERO 24.6 UI/L

BILIRRUBINA INDIRECTA ASPARTATO AMINO

ELECTROLITOS SERICOS

SODIO EN SUERO 141

POTASIO EN SUERO 3.05

CLORO EN SUERO 96.0

ANALISIS DE LABORATORIOS: CITOMETRIA HEMATICA CON ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA, QUIMICA SANGUINEA CON TFG 4.55 CON ELEVACION DE AZOADOS, SIN URGENCIA DIALITICA, SIN DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO. TIEMPOS DE LA COAGULACION NORMAL, CON HIPOALBUMINEMIA, GASOMETRIA ARTERIAL CON EQUILIBRIO ACIDO BASE

RADIOGRAFIA DE TORAX 02/07/2019: EN PROYECCION PA, ALINEADA, INSPIRADA 6 ESPACIOS INTERCOSTALES, TEJIDO BLANDO SIN ALTERACIONES, TEJIDO OSEO SIN LESIONES NI SOLUCIONES DE CONTINUIDAD, DIAFRAGMA IZQUIERDO DE BORDES REGULARES ABOMBADOS ANGULOS COSTOFRENICO Y COSTODIAFRAGMATICO SIN OCUPACIONES, CON DERRAME PLEURAL 60%, PARENQUIMA PULMONAR SIN ALTERACIONES, SIN PATOLOGIA PLEUROPULMONAR, BOTON AORTICO CALCIFICADO, SILUETA CARDIACA NO VALORABLE.

ELECTROCARDIOGRAMA RITMO SINUSAL, EJE NORMAL, FC 115 LPM, ONDA P PRECEDE CADA COMPLEJO QRS, R-R REGULAR, PR 120 MSEG, QRS 0.80 SEG, SEGMENTO ST ISOELECTRICO, ONDA P NO PATOLOGICA. QRS SIN PRESENTAR LESION NECROSIS O ISQUEMIA.

15/06/2019 TAC TORAX SE OBTUVIERON IMAGENES MULTICORTE EN FASE SIMPLE DESDE LOS OPERCULOS A LAS CUPULAS DIAFRAGMATICAS CON LOS SIGUIENTES HALLASGOS. ELEVACION DE LAS CISURAS , PERDIDA DE LA AIRECION, CONGLOMERADO BRONCOVASCULAR , IZQUIERDO DESPLAZAMIENTO HILIAR , ELEVACION DIAFRAGMATICA IZQUIERDO DESPLZAMIENTO DEL MEDIASTINO NIVEL HIDROAEREO PULMONAR IZQUIERDO CON RADIOLUCIDES Y NIVEL POR EXUDADOS VS TRASUDADO PULMONAR VALORES DE ATENUACION DE 05..68 Y 06.29 U.H PULMONAR . LA SILUETA CARDIACA CON AUMENTO DE CAVIDADES. LA CRURA DIAFRAGMATICA DERECHA ES HOMOGENEA Y LA IZQUIERDA NO VALORABLE. PATRON RETICULO NODULAR PLMONAR DERECHO CON IMPLNATES DE MESTASTASIS CONCLUSION . COLAPSO PULMONAR IZQUIERDO / DERRAME PLEURAL METASTASIS PULMONAR

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

TUMORACION DE OVARIO EN ESTUDIO

PROBABLES METASTASIS PULMONARES EN ESTUDIO DERRAME PLEURAL DERECHO 60% SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO BAJO HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA

PLAN:

DIETA: DIETA LIQUIDA 300CC POR TOMA EN SEMIFOWLER ESTRICTO, ASISTIDO POR FAMILIAR. SOLUCIONES: SOLUCION MIXTA 500CC IV PARA 24 HORAS. MEDICAMENTO: - OMEPRAZOL OMEPRAZOL 40 MG FRASCO ÁMPULA C/LIOFILIZADO, AMPOLLETA C/10 ML D DILUYENT. SOLUCIÓN INYECTABLE DOSIS: 80MG FRECUENCIA: DU VIA: INTRAVENOSA - OMEPRAZOL OMEPRAZOL 40 MG FRASCO ÁMPULA C/LIOFILIZADO, AMPOLLETA C/10 ML D DILUYENT. SOLUCIÓN INYECTABLE DOSIS: 40MG FRECUENCIA: CADA 12 HORAS VIA: INTRAVENOSA PROGRAMAR PARA COLONOSCOPIA. MEDIDAS GENERALES: CODIGO DE EVACUACIONES VIGILAR DATOS DE SANGRADO Y REPORTAR A MEDICO DE GUARDIA VIGILAR DATOS DE BAJO GASTO Y DIFICULTAD RESPIRATORIA Y REPORTAR A MEDICO DE GUARDIA REPORTAR EVENTUALIDADES

COMENTARIO

EL SANGRADO QUE EMANA DE UNA FUENTE DISTAL AL LIGAMENTO DE TREITZ ES DEFINIDO COMO SANGRADO GASTROINTESTINAL BAJO (SGIB). EN UN 80% DEL TOTAL SE DETENDRÁ

ESPONTÁNEAMENTE, CON UN RIESGO DE RESANGRADO DEL 25%. PESE A LOS AVANCES EN EL DIAGNÓSTICO, EN 10% DE LOS CASOS LA LOCALIZACIÓN DEL SANGRADO NO PUEDE SER IDENTIFICADA. LA EDAD MEDIA DE LOS PACIENTES VARÍA ENTRE 63 Y 77 AÑOS. LOS PACIENTES CON SGIB REQUIEREN CON MÁS FRECUENCIA CIRUGÍA QUE LOS QUE PRESENTAN SGIA, CON UNA MORTALIDAD DEL 5% Y QUE SE INCREMENTA AL 15%, SI SE REQUIERE TRANSFUSIÓN DE 2 O MÁS UNIDADES DE SANGRE. LA FORMA MÁS COMÚN DE PRESENTACIÓN CLÍNICA ES HEMATOQUEZIA, AUNQUE PUEDE VERSE TAMBIÉN MELENA, INESTABILIDAD HEMODINÁMICA, ANEMIA Y DOLOR ABDOMINAL. EN LA MAYORÍA DE LOS CASOS NO HAY SÍNTOMAS DE DOLOR ABDOMINAL. ES IMPORTANTE INCLUIR EN LA HISTORIA CLÍNICA LA FRECUENCIA DEL SANGRADO, EL COLOR Y LA PRESENCIA O AUSENCIA DE COÁGULOS, LA HISTORIA DE INGESTA DE FÁRMACOS, ASÍ COMO REALIZAR SIEMPRE EL TACTO RECTAL. LA COLONOSCOPIA ES SEGURA, CON MORBILIDAD 0.3 A 0.1% DE PACIENTES A QUIENES SE REALIZA LA PERFORACIÓN, ES LA COMPLICACIÓN MÁS COMÚN Y OCURRE EN 1% DE PACIENTES Y LA ELEVA A 3% EN PACIENTES A QUIENES SE REALIZAN PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS. LA EFICACIA DIAGNÓSTICA DE LA COLONOSCOPIA VA DEL 72 AL 86% Y SI SE LOGRA PASAR POR LA VÁLVULA ILEOCECAL EN 95% DE INTENTOS. ES DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICA Y DISMINUYE LA ESTANCIA INTRAHOSPITALARIA Y EN EL 90% DE CASOS ES EL ÚNICO ESTUDIO NECESARIO. ENTRE LAS CAUSAS DE SGIB SE ENCUENTRA LA DIVERTICULOSIS, EL 17% DE PACIENTES CON DIVERTICULOSIS SANGRAN, LO CUAL CONSTITUYE LA PRIMERA CAUSA DE HOSPITALIZACIÓN POR SGIB CON HEMATOQUEZIA, EN EL 76% DE LOS PACIENTES SE DETENDRÁ ESPONTÁNEAMENTE EL SANGRADO Y NO REQUERIRÁN INTERVENCIÓN ADICIONAL. LAS NEOPLASIAS CONSTITUYEN 7-33% DE CASOS DE HEMORRAGIA COLÓNICA, GENERALMENTE DEBIDAS A PÓLIPOS O SECUNDARIO A SU EXTRACCIÓN, LAS HEMORROIDES CONSTITUYEN LA PRIMERA CAUSA DE SANGRADO EN PACIENTES AMBULATORIOS, DEBE DESCARTARSE PESE A DIAGNOSTICARSE LA NO EXISTENCIA DE CAUSAS INTRACOLÓNICAS DE SANGRADO, OTRAS CAUSAS MENOS COMUNES CONSTITUYEN LA PROCTITIS POR RADIACIÓN Y EL SÍNDROME DE LA ÚLCERA RECTAL SOLITARIA. ELABORO DRA ROSIO LOPEZ REYES / MIP EVA

454 ENRIQUE BRAVO NOTA DE INGRESO A MEDICINA INTERNA FECHA DE INGRESO 10/06/2019 SE TRATA DE PACIENTE MASCULINO DE 63 AÑOS QUE INGRESA DE LA CONSULTA EXTERNA, CUENTA CON LOS SIGUIENTES ANTECEDENTES DE IMPOTANCIA OBTENIDOS POR INTERROGATORIO DIRECTO: ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES. MADRE MUERTA POR EMBOLIA Y COMPLICACIONES DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 A LOS 72 AÑOS.

PADRE MUERTO POR CAUSAS NATURALES A LOS 84 AÑOS

NIEGA ANTECEDENTES DE NEOPLASIAS, HEPATOPATIAS, NEFROLOGICOS, CARDIOPATIAS Y NEUROLOGICOS.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS. ORIGINARIO DE SANTIAGO TENANGO, OAXACA Y RESIDENTE DE ZAUTLA, PUEBLA. ESCOLARIDAD SECUNDARIA COMPLETA, OCUPACION NO TRABAJA SE DEDICABA A LOS ANUNCIOS, ESTADO CIVIL UNION LIBRE, RELIGION CREYENTE, HABITA EN CASA PROPIA, CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS BASICOS DE URBANIZACION, CUENTA CON 8 CUARTO DONDE HABITAN 5 PERSONAS, CON ADECUADA VENTILACION, HIGIENICO DIETETICOS: BAÑO DIARIO CON CAMBIO DE ROPA DIARIO, CEPILLADO DENTAL 2 VECES AL DIA, ALIMENTACION 3 COMIDAS AL DIA VARIADA EN CALIDAD Y CANTIDAD, ZOONOSIS 2 PERROS, BIOMASA POSTIVA A RAZON DE 8 AÑOS POR 1 HORA AL DIA, COMBE NEGADO, SEDENTARISMO. TOXICOMANIAS TABAQUISMO POSITIVO POR 5 AÑOS A RAZON DE 2 CIGARROS AL DIA CON UN INDICE TABAQUICO DE 0.5, ALCOHOLISMO POSITIVO A RAZON DE 5 AÑOS CON 8 COPAS CADA SEMANA. HEMOTIPO DESCONOCE, VACUNAS COMPLETAS PARA LA EDAD, NO PERFORACIONES. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS ALERGIAS: INTERROGADAS Y NEGADAS. TRANSFUSIONALES: INTERROGADAS Y NEGADAS. TRAUMATICOS: INTERROGADAS Y NEGADAS. QUIRÚRGICOS:CIRUGIA LASER EN AMBOS OJOS EN 2009. CRÓNICO DEGENERATIVOS: DIABETES MELLITUS TIPO 2 DE 7 AÑOS DE EVOLUCI¿¿ON EN NTRATAMIENTO CON METFORMINA 850 MG CADA 8 HORAS, SITAGLIPTINA 100 MG CADA 24 HORAS. CARDIOPATIA SIQUEMICA CRÓNICA DESDE OCTUBRE DE 2018 EN TRATAMIENTO CON CLOPIDOGREL 75 MG CADA 24 HORAS, ATORVASTATINA 20 MG CADA 24 HORAS, SUCRALFATO 1 GR CADA 8 HORAS, DINITRATO DE ISOSORBIDA 10 MG CADA 12 HORAS, MONONITRATO DE ISOSORBIDE 40 MG ¿ CADA 24 HORAS, ASPIRINA PROTEC 100 MG CADA 24 HORAS, TRINITRATO DE GLICERILO 25 MG PARCHE CADA 48 HORAS. HIPOTIROIDISMO PRIMARIO EN TRATAMIENTO CON LEVOTIROXINA 100 MCG CADA 24 HORAS. OTROS MEDICAMENTOS: OMEPRAZOL 20 MG CADA 24 HORAS, DILTIAZEM 30 MG CADA 12 HORAS, CLONAZEPAM 6 GOTAS CADA 24 HORAS, CITALOPRAM 20 MG CADA 24 HORAS. PADECIMIENTO ACTUAL

PACIENTE QUE REFIERE INICIAR SU PADECIMIENTO ACTUAL DOLOR PRECORDIAL EN OCTUBRE DE 2018, EN ESCALA DE EVA 10/10. ACUDIO A CONSULTA EXTERNA EN LA CUAL DECIDIERON SU INGRESO PARA LA REALIZACIÓN DE CATETERISMO.

EXPLORACÓN FÍSICA: SIGNOS VITALES MEDICINA INTERNA: TA: 130/80 MMHG

FC 60 LPM,

FR 20 RPM

TEMP 36° C

DXTX 77 MG/DL

PACIENTE CON EDAD APARENTE SEMEJANTE A LA CRONOLÓGICA, COMPLEXION DELGADO, CON ADECUADA COLORACION DE TEGUMENTOS, NORMOCEFALO, CON ADECUADA IMPLANTACION DE CABELLO, OJOS CON PUPILA ISOCORICAS, REACTIVAS A LA LUZ, NARINAS PERMEABLES, OROFARINGE Y MUCOSA ORAL MAL HIDRATADAS, CUELLO CILINDRICO, MOVIL, SIN PRESENCIA DE INJURGITACION YUGULAR, SIN PALPARSE PRESENCIA DE ADENOPATIAS O TUMORES. TORAX SIMETRICO, CON MOVIMIENTOS DE AMPLEXION Y AMPLEXACION SIMÉTRICOS, NO USO DE MUSCULOS ACCESORIOS, CON TRANSMISION DE VOZ, MURMULLO VESICULAR PRESENTE BILATERAL, NO INTEGRO SINDOME PLEUROPULMONAR . PRECORDIO CON RUIDOS CARDIACOS DE ADECUADA INTENSIDADA, RITMICOS, ABDOMEN PLANO, PERISTALSIS NORMOACTIVA, BLANDO Y DEPRESIBLE A LA PALPACION, NO DOLOROSO A LA PALPACION MEDIA Y PROFUNDA, GENITALES ACORDES A EDAD Y SEXO, EXTREMIDADES INFERIORES INTEGRAS, SIMETRICAS CON PULSOS PEDIOS PRESENTES, CON LLENADO CAPILAR INMEDIATO, NO EDEMAS. LABORATORIOS: CITOMETRIA HEMATICAHEMOGLOBINA 12.00HEMATOCRITO 34.8PLAQUETAS 221LEUCOCITOS 5.75NE 52.9LI 38.3 TIEMPOS DE COAGULACIÓNTIEMPO DE PROTOMBINA 12.1PORCENTAJE 89.4I.N.R. 1.09TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA 32.9 ELECTROLITOS SÉRICOSCALCIO EN SUERO 8.82FOSFORO EN SUERO 3.63MAGNESIO EN SUERO 1.87 QUÍMICA SANGUINEAGLUCOSA EN SUERO 82.9BUN EN SUERO 17.6UREA EN SUERO 37.7CREATININA EN SUERO 0.91 ANALISIS DE LABORATORIOS:

TELE DE TORAX PROYECCION PA , ADECUADA TECNICA, CON ADECUADA PENETRACION, ALINEADA, EN INSPIRACION 9 ESPACIOS INTERCOSTALES, CON PARTES OSEAS SIN LESIONES NI SOLUCIONES DE CONTINUIDAD, DIAFRAGMA DE CONTORNOS REGULARES Y ABOMBAMIENTO SIMETRICO, ANGULOS COSTODIAFRAGMATICO Y COSTOFRENICO LIBRES, PARENQUIMA PULMONAR CON TRAMA VASCULAR CON CEFALIZACION, NO INTEGRA SINDROME PLEUROPULMONAR, SILUETA CARDIACA CON CARGIOMEGALIA GRADO I.

ELECTROCARDIOGRAMA CON VELOCIDAD Y AMPLITUD CALIBRADA, CON RITMO SINUSAL, RITMICO, RR REGULAR, ONDA P PRESENTE 0.08, EJE A LA IZQUIERDA, FRECUENCA CARDIACA 80 LPM, INTERVALO PR NORMAL 120 MSES, , SEGMENTO ST ISOELECTRICO, NO MEGALIAS, NO DATOS LESION, ISQUEMIAS, O NECROSIS.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

PLAN:

PRONOSTICO: RESERVADO A EVOLUCION FAMILIARES INFORMADOS

COMENTARIO

DRA ROSIO LOPEZ REYES R1MI / MIP UZI TORRES

480 AGUEDA ALVAREZ NOTA DE INGRESO A MEDICINA INTERNA FECHA DE INGRESO 10/06/2019

SE TRATA DE PACIENTE FEMENINO 72 AÑOS QUE INGRESA DE LA CONSULTA EXTERNA, CUENTA CON LOS SIGUIENTES ANTECEDENTES DE IMPOTANCIA OBTENIDOS POR INTERROGATORIO DIRECTO:

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES. MADRE MUERTA POR CA GÁSTRICO A LOS 40 AÑOS PADRE MUERTO POR EVC A LOS 50 AÑOS

NIEGA ANTECEDENTES DE CRONICO DEGENERATIIVOS, HEPATOPATIAS, NEFROLOGICOS, CARDIOPATIAS Y NEUROLOGICOS.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS.

ORIGINARIO Y RESIDENTE DE ZAUTLA, PUEBLA. ESCOLARIDAD PRIMARIA COMPLETA, OCUPACION AMA DE CASA, ESTADO CIVIL CASADA, RELIGION CATOLICO, HABITA EN CASA PROPIA, CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS BASICOS DE URBANIZACION, CUENTA CON 3 CUARTO DONDE HABITAN 2 PERSONAS, CON ADECUADA VENTILACION, HIGIENICO DIETETICOS: BAÑO DIARIO CON CAMBIO DE ROPA DIARIO, CEPILLADO DENTAL 2 VECES AL DIA, ALIMENTACION 3 COMIDAS AL DIA VARIADA EN CALIDAD Y CANTIDAD, ZOONOSIS 2 PERROS, BIOMASA POSTIVA A RAZON DE 5 AÑOS POR 3 HORAS AL DIA, COMBE NEGADO, SEDENTARISMO. TOXICOMANIAS: TABAQUISMO NEGADO, ETILISMO NEGADO. HEMOTIPO A FACTOR RH POSITIVO, VACUNAS COMPLETAS PARA LA EDAD, NO PERFORACIONES.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS ALERGIAS: PENICILINA LE PRODUCE RASH TRANSFUSIONALES: EN 1984 POR ANEMIA SECUANDARIO A MIOMATOSIS UTERINA SIN REACCION SECUNDARIA. TRAUMATICOS: 27/12/2006 FRACTURA BIMALEOLAR DE TOBILLO DERECHO POR CAIDA DE PROPIA ALTURA HACE 8 AÑOS EN TRATAMIENTO CON RAFI.

QUIRÚRGICOS 18/11/1984 HISTERECTOMIA SECUANDARIO A MIOMATOSIS UTERINA SIN EVANTUALIDADES

CRÓNICO DEGENERATIVOS:

HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA DE 15 AÑOS DE EVOLUCION EN TRATAMIENTO CON TELMISARTAN 80 MG CADA 12 HRS, HIDROCLOROTIAZINA 25 MG VO CADA 24 HRS Y ASA 150 MG VO CADA 24 HRS

TRASTORNO DELIRANTE 7 AÑOS DE EVOLUCIÓN EN TRATAMIENTO CON ALPRAZOLAM 0.25 MG CADA 24 HORAS, OLANZAPINA 10 MG CADA 24 HORAS, SERTRALINA 50 MG CADA 24 HORAS.

PADECIMIENTO ACTUAL PACIENTE QUE REFIERE INICIAR SU PADECIMIENTO ACTUAL HACE 1 MES, CON CIANOSIS CENTRAL EN LABIOS Y PERIFERICA EN EXTREMIDADES, NO ACOMPAÑADO DE DISNEA, NI DOLOR TORACICO, SOLO GONARTROSIS. ACUDE A CONSULTA EXTERNA DE MEDICINA INTERNA EL CUAL DECIDE SU INGRESO PARA PROTOCOLO DE SAOS. ACTUALMENTE ASINTOMATICA, NIEGA DISNEA, NIEGA DOLOR TORACISOI, NIEGA DATOS DE VASOESAPMASO, NIEGA SINTOMAS URINARIOS, ESPOSO REFIERE CURSAR CON RONQUIDOS Y APNEA DEL SUEÑO DESDE HACE MAS DE 3 AÑOS.

EXPLORACÓN FÍSICA: SIGNOS VITALES MEDICINA INTERNA: TA: 130/80 MMHG FC 90 LPM, FR 26 RPM TEMP36 C SAT O2 AL 21% 88% Y 3 LPM 91% DXTX -- MG/DL PESO 97 KG TALLA 155 CM IMC 40

PACIENTE CON EDAD APARENTE SEMEJANTE A LA CRONOLÓGICA, COMPLEXION OBESA, CON CIANOSIS PERIBUCAL, NORMOCEFALO, CON FASCIES DE CARA DE LUNA LLENA, CON ERITEMA FACUAL, CON ADECUADA IMPLANTACION DE CABELLO, OJOS CON PUPILA ISOCORICAS, REACTIVAS A LA LUZ, NARINAS PERMEABLES, OROFARINGE Y MUCOSA ORAL MAL HIDRATADAS, CUELLO CORTO, PERIMETRO DE CUELLO 42 CM, SACS 42 PUNTOS, MOVIL, CON TRAQUE ACENTRAL MOVIL, SIN PRESENCIA DE INJURGITACION YUGULAR, SIN PALPARSE PRESENCIA DE ADENOPATIAS O TUMORES. TORAX SIMETRICO, CON MOVIMIENTOS DE AMPLEXION Y AMPLEXACION SIMÉTRICOS, NO USO DE MUSCULOS ACCESORIOS, CON TRANSMISION DE VOZ, MURMULLO VESICULAR PRESENTE BILATERAL, NO INTEGRO SINDOME PLEUROPULMONAR . PRECORDIO CON RUIDOS CARDIACOS DE ADECUADA INTENSIDADA, RITMICOS, ABDOMEN GLOBOSO PÒR PANICULO ADIPOSO, PERISTALSIS NORMOACTIVA, BLANDO Y DEPRESIBLE A LA PALPACION, NO DOLOROSO A LA PALPACION MEDIA Y PROFUNDA, GENITALES ACORDES A EDAD Y SEXO, EXTREMIDADES

INFERIORES INTEGRAS, SIMETRICAS, CON DOLOR EN RODILLAS, CON PULSOS PEDIOS PRESENTES, CON LLENADO CAPILAR INMEDIATO, NO EDEMAS. LABORATORIOS: CITOMETRIA HEMATICA HEMOGLOBINA 15.40 G/DL HEMATOCRITO 46.9 % HEMOG. PROM X ERITROCITOS 30.6 PG CONC. MEDIA HB CORP. 32.8 - G/DL VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 93.2 FL PLAQUETAS 227 X10 3 /MM3 LEUCOCITOS 5.94 X10 3 /MM3 NEUTROFILOS 3.58 LINFOCITOS 1.8

TIEMPOS DE COAGULACIÓN TIEMPO DE PROTOMBINA 11.3 SEG TROMBOPLASTINA 24.7 SEG

PORCENTAJE 104 %

I.N.R. 0.95

TIEMPO PARCIAL DE

ELECTROLITOS SÉRICOS NO HAY REACTIVOS

QUÍMICA SANGUINEA

GLUCOSA EN SUERO 118.4 MG/DL CREATININA EN SUERO 0.93 MG/DL

BUN EN SUERO 37.3 MG/DL

UREA EN SUERO 79.8 MG/DL

PRUEBAS DE FUNCIÓN HEPÁTICA BILIRRUBINA TOTAL 0.65 MG/DL BILIRRUBINA DIRECTA 0.23 MG/DL BILIRRUBINA INDIRECTA 0.42 MG/DL ALANINA AMINO TRANSFERASA EN SUERO 14 UI/L ASPARTATO AMINO TRANSFERASA EN SUERO 14.9 UI/L FOSFATASA ALCALINA EN SUERO 127 UI/L DESHIDROGENASA LACTICA EN SUERO 326 UI/L

GASOMETRIA ARTERIAL

FIO2 0.30 % MMOL/L

PH 7.340 PCO2 35.8 MMHG BEB -6.2 MMOL/L

PO2 52.8 MMHG

SO2 89.0 %

HCO3- 18.9

ANALISIS DE LABORATORIOS: CITOMETIA HEMATICA NORMAL, NO POLIGLOBULIA. PERFIL DE LA COAGULACION NORMAL, QUIMICA SANGUINEA CON TFG POR CKD EPI 61.59 ML MIN, SIN ELEVACION DE AZOADOS. NO VALORABLE EQUILIBRIO HIDROELECTROLICO POR FALTA DE REACTIVOS, PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO HEPATICO NORMLAES, SIN ELEVACION DE TRANSAMINASAS, GASA CON ACIDOSIS METABOLICA,

TELE DE TORAX PROYECCION PA , ADECUADA TECNICA, CON ADECUADA PENETRACION, ALINEADA, EN INSPIRACION 6 ESPACIOS INTERCOSTALES, CON PRESENCIA ESPACIOS INTERCOSATALES SEPARADOS, CON PARTES OSEAS SIN LESIONES NI SOLUCIONES DE CONTINUIDAD, DIAFRAGMA DE CONTORNOS REGULARES Y ABOMBAMIENTO SIMETRICO, ANGULOS COSTODIAFRAGMATICO Y COSTOFRENICO LIBRES, PARENQUIMA PULMONAR CON TRAMA VASCULAR CON CEFALIZACION, NO INTEGRA SINDROME PLEUROPULMONAR, CON BOTON AORTICO PROMINENTE, CALCIFICADO, SILUETA CARDIACA CON CARGIOMEGALIA GRADO II.

ELECTROCARDIOGRAMA CON VELOCIDAD Y AMPLITUD CALIBRADA, CON RITMO SINUSAL, RITMICO, RR REGULAR, ONDA P PRESENTE 0.120, EJE A LA IZQUIERDA, FRECUENCA CARDIACA 60 LPM, INTERVALO PR NORMAL 160 MSES, , SEGMENTO ST ISOELECTRICO, NO MEGALIAS, NO DATOS LESION, ISQUEMIAS, O NECROSIS.

ECOCARDIOGRAMA CON FEVI 70%, VENTRICULO DERECHO CON HIPERTROFIA, HTP PSAP 55 MMHG PAMAP 33 MMHG, VENA CAVA INFERIOR Y VENTRICULO DERECHO DILATADOS

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

PLAN:

DIETA BLANDA BAJA EN CARBOHIDRATOS CON LIQUIDOS A LIBRE DEMANDA SOLUCIONES: SOLUCION HARTMANN 250ML PARA 24HRS MEDICAMENTO: - RANITIDINA 50 MG ENVASE CON 5 AMPOLLETAS DE 2 ML SOLUCIÓN INYECTABLE DOSIS: 50MG FRECUENCIA: 12HRS VIA: INTRAVENOSA - TELMISARTAN 40 MG CAJA CON 28 O 30 TABLETAS TABLETA

DOSIS: 2 TABLETAS FRECUENCIA: 12HRS VIA: ORAL - HIDROCLOROTIAZIDA 25 MG 20 TABLETAS TABLETA DOSIS: 25MG FRECUENCIA: 24HRS VIA: ORAL - FUROSEMIDA 20 MG/ 2 ML 5 AMPOLLETAS CON 2 ML SOLUCIÓN INYECTABLE DOSIS: 10MG FRECUENCIA: 12HRS VIA: INTRAVENOSA - ACIDO ACETILSALICILICO. TABLETA SOLUBLE O EFERVESCENTE. CADA TABLETA SOLUBLE O EFERVESCENTE CONTIENE: ACIDO ACETILSALICILICO 300 MG. ENVASE CON 20 TABLETAS SOLUBLES O EFERVESCENTES. 300 MG. ENVASE CON 20 TABLETAS SOLUBLES O EFERVESCENTES TABLETAS SOLUBLES O EFERVESCENTE DOSIS: MEDIA TABLETA FRECUENCIA: 24HRS VIA: ORAL - LEVOTIROXINA 100 MCG ENVASE CON 100 TABLETAS TABLETA DOSIS: 200MCG FRECUENCIA: 24HRS POR LA MAÑANA EN AYUNO VIA: ORAL - OLANZAPINA 10 MG CAJA CON 14 TABLETAS TABLETA DOSIS: 10MG FRECUENCIA: 24HRS POR LA NOCHE VIA: ORAL - ALPRAZOLAM 0.25 MG CAJA CON 30 TABLETAS TABLETA DOSIS: 0.25MG FRECUENCIA: 24HRS POR LA NOCHE VIA: ORAL - SERTRALINA 50 MG CAJA CON 14 CÁPSULAS O TABLETAS CÁPSULA O TABLETA DOSIS: 50MG FRECUENCIA: 24HRS POR LA NOCHE VIA: ORAL SALMETEROL CON FLUTICASONA UNA INHALACION CADA 12HRS MEDIDAS GENERALES: CUIDADOS GENERALES DE ENFERMERIA SIGNOS VITALES POR TURNO REPOSO RELATIVO O2 POR PUNTAS NASALES A 2LTS POR MINUTO BAÑO EN REGADERA SENTADA PRONOSTICO: RESERVADO A EVOLUCION FAMILIARES INFORMADOS

COMENTARIO

LA ACADEMIA AMERICANA DE MEDICINA DEL SUEÑO (AAMS) DEFINE AL SAOS COMO UNA ENFERMEDAD QUE SE CARACTERIZA POR EPISODIOS REPETITIVOS DE OBSTRUCCIÓN TOTAL (APNEA) O PARCIAL (HIPOPNEA) DE LA VÍA AÉREA SUPERIOR DURANTE EL DORMIR. ESOS EVENTOS A MENUDO OCASIONAN DISMINUCIÓN DE LA SATURACIÓN SANGUÍNEA DE OXÍGENO Y NORMALMENTE TERMINAN EN UN BREVE DESPERTAR (ALERTAMIENTO O MICRODESPERTAR). POR DEFINICIÓN, LOS EVENTOS DE APNEA E HIPOPNEA TIENEN UNA DURACIÓN MÍNIMA DE 10 SEGUNDOS, AUNQUE LA MAYORÍA TIENEN DURACIÓN ENTRE 10 Y 30 SEGUNDOS Y DE VEZ EN CUANDO PUEDEN PROLONGARSE POR MÁS DE UN MINUTO. LOS EVENTOS RESPIRATORIOS (APNEAS O HIPOPNEAS) PUEDEN OCURRIR EN CUALQUIER ETAPA DE SUEÑO; SIN EMBARGO, SON MÁS FRECUENTES EN SUEÑO DE MOVIMIENTOS OCULARES RÁPIDOS (MOR) Y EN LAS ETAPAS N1 Y N2 DE SUEÑO NO MOR. UNA APNEA ES LA DISMINUCIÓN EN EL FLUJO RESPIRATORIO 90% CON RESPECTO AL FLUJO BASE (EL FLUJO ANTERIOR AL EVENTO) Y TIENE UNA DURACIÓN DE CUANDO MENOS 10 SEGUNDOS; SE CATALOGA COMO OBSTRUCTIVA SI DURANTE EL EVENTO PERSISTE EL ESFUERZO RESPIRATORIO O COMO CENTRAL EN CASO DE QUE EL ESFUERZO ESTÉ AUSENTE; LA APNEA ES MIXTA CUANDO HAY AUSENCIA DEL ESFUERZO RESPIRATORIO EN LA PRIMERA PARTE DEL EVENTO, SEGUIDO DE UN REINICIO DEL MISMO EN LA SEGUNDA PARTE.

A PESAR DE TENER UN CUADRO CLÍNICO FLORIDO, EL INTERROGATORIO Y EXPLORACIÓN FÍSICA SUELEN SER INSUFICIENTES; LA HISTORIA CLÍNICA OBTENIDA POR UN ESPECIALISTA EN ENFERMEDADES DEL SUEÑO TIENE UNA SENSIBILIDAD APENAS DEL 64% PARA DIAGNOSTICAR SAOS EL SACS (DEL INGLÉS SLEEP APNEA CLINICAL SCORE) QUE SE BASA EN LA MEDICIÓN DEL CUELLO EN CENTÍMETROS, CON EL PACIENTE SENTADO, CUELLO EN POSICIÓN NEUTRA Y A NIVEL DE LA MEMBRANA CRICOTIROIDEA. A LA MEDIDA OBTENIDA EN CENTÍMETROS SE SUMARÁN 4 PUNTOS SI EL PACIENTE PADECE HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA, 3 EN PRESENCIA DE RONQUIDO HABITUAL (MÁS DE 5 NOCHES POR SEMANA) Y 3 EN CASO DE QUE SE REPORTEN APNEAS PRESENCIADAS POR EL COMPAÑERO DE HABITACIÓN (5 NOCHES POR SEMANA). ESTE ALGORITMO TIENE UNA SENSIBILIDAD DEL 90% Y ESPECIFICIDAD DEL 63%; SU UTILIDAD RADICA EN ESTIMAR LA PROBABILIDAD DE QUE EL PACIENTE TENGA LA ENFERMEDAD DE ACUERDO A TRES CATEGORÍAS: 1) PROBABILIDAD BAJA: PUNTAJE TOTAL < 43; 2) PROBABILIDAD INTERMEDIA: 43 A 48 PUNTOS; Y 3) PROBABILIDAD ALTA: > 48 PUNTOS. EL ESTUDIO DIAGNÓSTICO CONSIDERADO COMO EL ESTÁNDAR DE REFERENCIA ES LA POLISOMNOGRAFÍA (PSG) NOCTURNA QUE CONSISTE EN QUE EL PACIENTE ACUDA A UN LABORATORIO DE SUEÑO Y UN TÉCNICO ESPECIALIZADO LE COLOQUE SENSORES DE ELECTROENCEFALOGRAMA, ELECTROOCULOGRAMA, ELECTROMIOGRAMA DE MENTÓN Y TIBIAL ANTERIOR. DRA ROSIO LOPEZ REYES R1MI / MIP UZI TORRES

481 JO SER ENE ARTEMIO

NOTA DE INGRESO A MEDICINA INTERNA FECHA DE INGRESO 10/06/2019 SE TRATA DE PACIENTE MASCULINO 57 AÑOS QUE INGRESA DEL SERVICIO DE URGENCIAS, CUENTA CON LOS SIGUIENTES ANTECEDENTES DE IMPOTANCIA OBTENIDOS POR INTERROGATORIO DIRECTO:

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES. MADRE FINADA PORTADORA DE DIABETES MELLITUS 2 DEFUNCION POR ENFERMEDAD RENAL CRONICA TERMINAL PADRE FINADO PORTADOR DE HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA. ABUELO PATERNO PORTADOR DE CANCER DE PROSTATA NIEGA ANTECEDENTE DE ENFERMEDADES MENTALES, HEPATOPATIAS, HEMATOLOGICOS, NEFROLOGICOS Y NEUROLOGICOS.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS. ORIGINARIO Y RESIDENTE DE CIUDAD SERDAN PUEBLA, ESCOLARIDAD SECUANDARIA, OCUPACION INTENDENTE, ESTADO CIVIL CASADO, RELIGION CATOLICO, HABITA EN CASA PROPIA, CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS BASICOS DE URBANIZACION, CUENTA CON 3 CUARTO DONDE HABITAN 2 PERSONAS, CON ADECUADA VENTILACION, HIGIENICO DIETETICOS: BAÑO DIARIO CON CAMBIO DE ROPA DIARIO, CEPILLADO DENTAL 1 VECES AL DIA, ALIMENTACION 3 COMIDAS AL DIA VARIADA EN CALIDAD Y CANTIDAD, ZOONOSIS CONVIVE CON AVES DE CORRAL DESDE HACE 8 AÑOS, BIOMASA NEGADA, COMBE NEGADA, SEDENTARISMO. TOXICOMANIAS TABAQUISMO POR 47AÑOS A RAZON DE 1 CIGARRO DIA, IT 2.35, ETILISMO DESDE LOS 18 A LOS 57 AÑOS POR 39 AÑOS A RAZON DE 3 BOTELLAS SEMALA, NIEGA CONSUMO DE ESTUPEFACIENTES, HEMOTIPO DESCONOCE, VACUNAS INCOMPLETAS PARA LA EDAD, NO PERFORACIONES NI TATUAJES.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

ALERGIAS. INTERROGADOS Y NEGADOS TRANSFUSIONALES: INTERROGADOS Y NEGADOS

TRAUMATICOS: INTERROGADOS Y NEGADOS QUIRURGICOS: HEMORREIDECTOMIA HACE 10 AÑOS PLASTIA UMBILICAL HACE 15 AÑOS

CRONICO DEGENERATIVOS: HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA NEGADA

DIABETES MELLITUS 2 DE 8 MESES DE EVOLUCION EN TRATAMIENTO CON METFORMINA 850 MG VO CADA 12 HRS

PADECIMIENTO ACTUAL PACIENTE QUE REFIERE INICIAR SU PADECIMIENTO ACTUAL HACE 20 DIAS CON INFECCION DE VIAS URINARIAS, EN TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EL CUAL DESCONOCE, DESDE ESA FECHA HA CURSADO CON FIEBRE CUANTIFICADA 38C DE PREDOMINIO MATUTOINO Y VESPERTINO, CON PERDIDA DE PESO DE 9 KG EN 20 DIAS Y DIAFORESIS NOCTURNA. EL DIA DE HOY 10/06/2019 ACUDE A CONSULTA EXTERNA DE MEDICO FAMILIAR A LAS 10 HRS, CURSA CON TEMBLOR DE MIEMBROS SUPERIORES POR ESCALOFRIOS. SIN PERDIDA DEL ESTADO DE ALERTA, SUDORACION, DONDE SE CUANTIFICA FIEBRE 39 C, TA 160/100 FC 131 LPM, DXTX 54 MGDLM, SIALORREA, DISARTRIA, DISNEA, SE HOSPITALIZA CON DIAGNOSTICO DE CRISIS CONVULSIVAS Y ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA, SE DECIDE SU TRASLADO A ESTA UNIDAD PARA SU VALORACION.

MEDICACION PREVIA: 750 MG FENITOINA, CAPTOPRIL DU, PARACETAMOL 1 GR IV DU, MIDAZOLAM 1 AMP IM, ASA 300 DU,

EXPLORACION FISICA: SIGNOS VITALES URGENCIAS: TA: 100/60MMHG

FC 70 LPM,

FR 19 RPM

TEMP 36.5 C

DXTX 117 MG/DL

SIGNOS VITALES MEDICINA INTERNA: TA:

MMHG

FC LPM,

FR RPM

TEMP C

DXTX

MG/DL

PACIENTE CON EDAD APARENTE SEMEJANTE A LA CRONOLÓGICA, COMPLEXION ROBUSTO, NEUROLOGICAMENTE INTEGRO, ORIENTADO EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA, NO FOCALIZA, CON ADECUADA COLORACION DE TEGUMENTOS, NORMOCEFALO, CON ADECUADA IMPLANTACION DE CABELLO, OJOS CON PUPILA ISOCORICAS, REACTIVAS A LA LUZ, NARINAS PERMEABLES, OROFARINGE Y MUCOSA ORAL HIDRATADAS, CUELLO CILINDRICO, MOVIL, CON PRESENCIA DE INJURGITACION YUGULAR GRADO I, SIN PALPARSE PRESENCIA DE ADENOPATIAS O TUMORES. TORAX SIMETRICO, CON MOVIMIENTOS DE AMPLEXION Y AMPLEXACION SIMÉTRICOS, NO USO DE MUSCULOS ACCESORIOS, CON TRANSMISION DE VOZ, MURMULLO VESICULAR PRESENTE BILATERAL, NO INTEGRO SINDOME PLEUROPULMONAR . PRECORDIO CON RUIDOS CARDIACOS DE ADECUADA INTENSIDADA, RITMICOS, NO AGREGADOS, ABDOMEN PLANO, PERISTALSIS NORMOACTIVA, BLANDO Y DEPRESIBLE A LA PALPACION, NO DOLOROSO A LA PALPACION MEDIA Y PROFUNDA, GENITALES ACORDES A EDAD Y SEXO, EXTREMIDADES INFERIORES INTEGRAS, EUTROFICA,SIMETRICAS, CON FI¡UERZA Y SENSIBILIDAD CONSERVADA, CON PULSOS PEDIOS PRESENTES, CON LLENADO CAPILAR INMEDIATO, NO EDEMAS.

LABORATORIOS: CITOMETRIA HEMATICA HEMOGLOBINA 14.70 G/DL HEMATOCRITO 41.3 % HEMOG. PROM X ERITROCITOS 29.3 PG CONC. MEDIA HB CORP. 35.6 G/DL VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 82.4 FL PLAQUETAS 252 X10 3 /MM3 LEUCOCITOS 28.32 + X10 3 /MM3 NEUTROFILOS 26.04 LENFOCITOS 0.91

PERFIL DE LA COAGULACION

TIEMPO DE PROTOMBINA 13.4 SEG TROMBOPLASTINA 26.9 SEG

PORCENTAJE 70.1 %

I.N.R. 1.32

TIEMPO PARCIAL DE

REACCIONES FEBRILES NEGATIVOS

ELECTROLITOS SÉRICOS

NO HAY REACTIVOS

QUÍMICA SANGUINEA GLUCOSA EN SUERO 102.0 MG/DL CREATININA EN SUERO 1.03 MG/DL

BUN EN SUERO 16.1 MG/DL

UREA EN SUERO 34.5 MG/DL

EXAMEN GENERAL DE ORINA

PH 5.0 GRAVEDAD ESPECIFICA 1.025 CÉLULAS EPITELIALES ++ UL - 3 CEL/CAMPO BACTERIAS ++ CEL/CAMPO

LEUCOCITOS/CAMPO 1

PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO HEPATICO

BILIRRUBINA TOTAL 1.89 MG/DL BILIRRUBINA DIRECTA 1.42 MG/DL BILIRRUBINA INDIRECTA 0.47 MG/DL ALANINA AMINO TRANSFERASA EN SUERO 41 UI/L ASPARTATO AMINO TRANSFERASA EN SUERO 31.9 UI/L

ANALISIS DE LABORATORIOS: CITOMETIA HEMATICA CON LEUCOCITOSIS. PERFIL DE LA COAGULACION NORMAL, QUIMICA SANGUINEA CON TFG POR CKD EPI 80.26 ML MIN, SIN ELEVACION DE AZOADOS. NO VALORABLE EQUILIBRIO HIDROELECTROLICO POR FALTA DE REACTIVOS, EGO PATOLOGICOPRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO HEPATICOSON BILIRRUBINA TOTAL AUMENTADA A EXPENSAS DE LA BILIRRUBIUNA DIRECTA

TELE DE TORAX PROYECCION PA , ADECUADA TECNICA, CON ADECUADA PENETRACION, ALINEADA, EN INSPIRACION 7 ESPACIOS INTERCOSTALES, RECTIFICADOS, CON PARTES OSEAS CON SIN LESIONES NI SOLUCIONES DE CONTINUIDAD, DIAFRAGMA DE CONTORNOS REGULARES Y ABOMBAMIENTO SIMETRICO, ANGULOS COSTODIAFRAGMATICO Y COSTOFRENICO LIBRES, PARENQUIMA PULMONAR NO INTEGRA SINDROME PLEUROPULMONAR, SILUETA CARDIACA CON CARDIOMEGALIA GRADO II.

ELECTROCARDIOGRAMA CON VELOCIDAD Y AMPLITUD CALIBRADA, CON RITMO SINUSAL, RITMICO, RR REGULAR, ONDA P 0.8 MSEG PRECEDE CADA COMPLEJO QRS, EJE A LA IZQUIERDA, FRECUENCA CARDIACA 93 LPM, SEGMENTO ST ISOELECTRICO, ONDA T PICUDA DE RAMA SIMETRICA EN V2, V3 Y DI, NO DATOS DE MEGALIAS, NO DATOS LESION, ISQUEMIAS, O NECROSIS.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

PLAN: DIETA PARA DIABETICO SOLUCIONES: SOLUCION HARTMANN 1000 PP 12 HORAS MEDICAMENTO: - RANITIDINA 50 MG ENVASE CON 5 AMPOLLETAS DE 2 ML SOLUCIÓN INYECTABLE DOSIS: 50 MG FRECUENCIA: CADA 12 HORAS VIA: INTRAVENOSA - PARACETAMOL. TABLETA CADA TABLETA CONTIENE: PARACETAMOL 500 MG. ENVASE CON 10 TABLETAS. 500 MG ENVASE CON 10 TABLETAS. TABLETAS DOSIS: 1 GR FRECUENCIA: CADA 8 HORAS VIA: ORAL OBSERVACIÓN: EN CASO DE TEMP MAYOR A 38°C - METFORMINA 850 MG ENVASE CON 30 TABLETAS TABLETA DOSIS: 850 MG FRECUENCIA: CADA 12 HORAS VIA: ORAL GLICEMIA CAPILAR POR TURNO, ESUQEMA DE IAR: 180-200 MG/DL= 2 UI 201-250 MG/DL= 4 UI 251-300 MG/DL= 6 UI 301-350 MG/DL= 8 UI >350 MG/DL= 10 UI MEDIDAS GENERALES: FAMILIAR LAS 24 HORAS REPORTAR EVENTUALIDADES A MEDICO DE GUARDIA REPORTAR TEMPERATURA MAYOR A 38°C PARA TOMA DE HEMOCULTIVO CUANTIFICACION ESTRICTA DE URESIS ANOTADO EN HOJA DE ENFERMERIA

COMENTARIO

DRA ROSIO LOPEZ REYES R1MI / MIP ANA BALLARDO

439 NOTA DE INGRESO A MEDICINA INTERNA SE TRATA DE PACIENTE MASCULINO DE 46 AÑOS QUE INGRESA DEL SERVICIO DE URGENCIAS CUENTA CON LOS SIGUIENTES ANTECEDENTES DE IMPOTANCIA

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES. MADRE VIVA PORTADORA DE DIABETES MELLITUS 2. PADRE VIVO PORTADOR DE DIABETES MELLITUS 2 Y CANCER DE PROSTATA CRONICO DEGENERATIVOS: 2 HERMANOS CON DIABETES MELLITUS 2 1 HERMANA CON HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA. 1 HERMANA CON CANCER DE MAMA

NIEGA ANTECEDENTE DE ENFERMEDADES MENTALES, HEPATOPATIAS, NEFROLOGICOS, CARDIOPATIAS Y NEUROLOGICOS.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS. ORIGINARIO Y RESIDENTE DE PUEBLA, ESCOLARIDAD PREPARATORIA, OCUPACION ADMINISTRATIVO, ESTADO CIVIL CASADO, RELIGION CATOLICO, HABITA EN CASA PROPIA, CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS BASICOS DE URBANIZACION, CUENTA CON 4 CUARTOS DONDE HABITAN 4 PERSONAS, CON ADECUADA VENTILACION, HIGIENICO DIETETICOS: BAÑO DIARIO CON CAMBIO DE ROPA DIARIO, ALIMENTACION 3 COMIDAS AL DIA VARIADA EN CALIDAD Y CANTIDAD, ZOONOSIS NEGADA, BIOMASA Y COMBE NEGADOS, SEDENTARISMO. TOXICOMANIAS TABAQUISMO POSITIVO POR 2 AÑOS A RAZON DE 1 CIGARRO DIA, IT 0.1, ALCOHOLISMO POSITIVO DESDE LOS 20 A LOS 43 AÑOS POR 23 AÑOS A RAZON DE 5 COPAS MENSUAL, HEMOTIPO O FACTOR RH POSITIVO, VACUNAS COMPLETAS PARA LA EDAD, NO TATUAJES NI PERFORACIONES.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

ALERGIAS. PENICILINA EN LA INFANCIA RASH TRANSFUSIONALES: INTERROGADOS Y NEGADOS

TRAUMATICOS: PREGUNTADO Y NEGADO QUIRURGICOS: 15/08/2012 PLASTIA UMBILICAL 04/07/2017 TORACOTOMIA POSTEROLATERAL IZQUIERDA + TOMA DE BIOPSIA 09/02/2018 NEFRECTOMIA RADICAL IZQUIERDA SEC A CANCER RENAL 11*13 POLO INFERIOR

CRONICO DEGENERATIVOS. FEBRERO DE 2018 CARCINOMA DE CÉLULAS RENALES CLARAS (7 X 6 CM.) GRADO 3 (OMS) EN TRATAMIENTO SUNITINIB TAB 50 MGS TOMAR 1 TAB AL DIA HASTA NOV 2018. EN TRATAMIENTO CON CUIDADOS PALIATIVOS EN ABRIL 2019 CON BUPRENORFINA PARCHE, GABAPENTINA Y TAPENTADOL CADA 12 HRS.

HIPOTIROIDISMO PRIMARIO DE 2 MESES DE EVOLUCION EN TRATAMIENTO CON LEVOTIROXINA 150 MCG CADA 24 HRS

PADECIMIENTO ACTUAL REFIERE INICAR SU PADECIMIENTO ACTUAL HACE 1 SEMANA CON DISNEA DE MEDIANOS ESFUERZOS MRC 1 QUE PROGRESA A MRC 4, CON TOS PRODUCTIVA, EXPECTORACION HEMOPTISIS , NIEGA FIEBRE, REFIERE DOLOR TORACICO MUSCULAR EN PARILLA COSTAL LATERAL IZQUEIRDA, SIN IRRADIACIONES, QUE EXACERBA CON EL MOVIMIENTO , Y DISMINUYE CON EL REPOSO. NGRESA A URGENCIAS DONDE SE DA TRATAMIENTO CON KETOROLACO 30MG IV DU, FUROSEMIDA 40 MG IV DU, RANITIDINA 50 MG IV DU Y PARACETAMOL 1 GR VO DU. PASA A CARGO DE NUESTRO SERVICIO PARA CONTINUAR MANEJO MEDICO

EXPLORACION FISICA: SIGNOS VITALES URGENCIAS: TA 80/50 MMHG

FC 90 LPM,

FR 22 RPM

TEMP 35.5 C DXTX 120 MG/DL

SIGNOS VITALES MEDICINA INTERNA: TA 126/86 MMHG 120/75 MMHG FC 96 LPM, SAT A 30 % A 92 % DXTX 120 MG/DL

FR 20 RPM

TEMP 36 C SAT A 21% 84%

PACIENTE CON EDAD APARENTE SEMEJANTE A LA CRONOLÓGICA, COMPLEXION DELGADA CON PALIDEZ DE TEGUMENTOS, NORMOCEFALO, CON ADECUADA IMPLANTACION DE CABELLO, OJOS CON PUPILA ISOCORICAS, REACTIVAS A LA LUZ, NARINAS PERMEABLES, OROFARINGE Y MUCOSA ORAL REGULARMENTE HIDRATADAS, CUELLO CILINDRICO, MOVIL, SIN PRESENCIA DE INJURGITACION YUGULAR, SIN PALPARSE PRESENCIA DE ADENOPATIAS O TUMORES. TORAX SIMETRICO, CON MOVIMIENTOS DE AMPLEXION Y AMPLEXACION SIMÉTRICOS, NO USO DE MUSCULOS ACCESORIOS, PULMONES SIN LIMITACION EN LA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE, HEMITPORAZ IZQUIERDO CON ESTERTORES BASALES, CON TRANSMISION DE VOZ DISMINUIDA, MURMULLO VESICULAR AUSENTE, NO INTEGRO SINDOME PLEUROPULMONAR . PRECORDIO CON RUIDOS CARDIACOS CON RUIDOS DE ADECUADA INTENSIDADA CON RITMICO, ABDOMEN PLANO, CON PRSENCIA DE CICATRIZ MEDIA AFRINTADA, PERISTALSIS NORMOACTIVA, BLANDO Y DEPRESIBLE A LA PALPACION, NO DOLOROSO A LA PALPACION MEDIA Y PROFUNDA, NO PALPO MASAS NI TUMORACIONES. GENITALES ACORDES A EDAD Y SEXO, EXTREMIDADES INFERIORES INTEGRAS, SIMETRICAS CON PULSOS PEDIOS PRESENTES, CON LLENADO CAPILAR INMEDIATO, NO EDEMAS.

LABORATORIOS: CITOMETRIA HEMATICA ERITROCITOS 4.7 X10 6 /MM3 HEMOGLOBINA 14.90 G/DL HEMATOCRITO 43.2 % HEMOG. PROM X ERITROCITOS 31.7 + PG CONC. MEDIA HB CORP. 34.5 G/DL VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 91.9 FL PLAQUETAS 341 X10 3 /MM3 LEUCOCITOS 7.86 X10 3 /MM3 NEUTROFILOS 6.25 LINFOCITOS 0.7

PERFIL DE COAGULACIÓN TIEMPO DE PROTOMBINA 10.9 SEG TROMBOPLASTINA 19.6 SEG

PORCENTAJE 98.7 %

I.N.R. 0.98

TIEMPO PARCIAL DE

ELECTROLITOS SÉRICOS SODIO EN SUERO 137 MMOL/L MMOL/L

POTASIO EN SUERO 4.03 MMOL/L

CLORO EN SUERO 98.8

QUÍMICA SANGUINEA

GLUCOSA EN SUERO 129.8 MG/DL BUN EN SUERO 19.30 MG/DL CREATININA EN SUERO 1.23 MG/DL CR. PREVIA 1 EXAMEN GENERAL DE ORINA

UREA EN SUERO 41.3 MG/DL

ASPECTO CLARO PH 5.0 GRAVEDAD ESPECIFICA 1.025 SANGRE 10 CEL/ΜL MG/DL UROBILINOGENO 0.2 MG/DL LEUCOCITOS/CAMPO 1-2 CEL/CAMPO ERITROCITOS/CAMPO 3-5 CEL/CAMPO BACTERIAS + CEL/CAMPO

PROTEINA 25

GASOMETRIA ARTERIAL

FIO2 0.21 % PH 7.452 PCO2 35.8 MMHG HCO3- 24.5 MMOL/L BEECF 0.5 MMOL/L

PO2 42.2 MMHG

SO2 82.1 %

ANALISIS DE LABORATORIOS: CITOMETIA HEMATICA SIN ALTERACIONES, QUIMICA SANGUINEA CON TFG POR CKD EPI 70.46 ML MIN, SIN ELEVACION DE AZOADOS. SIN DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO, PERFIL DE COAGULACIONCON NORMAL, EGO NO PATOLOGICO, GASA SIN ALTERACION ACIDO BASE.

TELE DE TORAX PROYECCION PA , ADECUADA TECNICA, CON ADECUADA PENETRACION, ALINEADA, EN INSPIRACION 8 ESPACIOS INTERCOSTALES, CON PARTES OSEAS SIN LESIONES NI SOLUCIONES DE CONTINUIDAD,, DIAFRAGMA DE CONTORNOS REGULARES Y ABOMBAMIENTO SIMETRICO, ANGULOS COSTODIAFRAGMATICO Y COSTOFRENICO DERECHO LIBRES, IZQUIEDO CON BORRAMIENTO SIN NIVELES HIDRICOS, PARENQUIMA PULMONAR IZQUEIRDA CON PRESENCIA DE RADIOOPACIDAD BASAL IZQUEIRDA, TRAMA VASCULAR SIN CEFALIZACION, NO INTEGRA SINDROME PLEUROPULMONAR, NO VALORABLE SILUETA CARDIACA.

ELECTROCARDIOGRAMA CON VELOCIDAD Y AMPLITUD CALIBRADA, CON RITMO SINUSAL, RITMICO, RR REGULAR, ONDA P PRESENTE 0.08, EJE A LA IZQUIERDA, FRECUENCA CARDIACA 93 LPM, INTERVALO PR NORMAL 120 MSES, , SEGMENTO ST ISOELECTRICO, NO MEGALIAS, NO DATOS LESION, ISQUEMIAS, O NECROSIS.

TAC DE ABDOMEN ENERO 2019:

ESTUDIO TOMOGRAFICO QUE MUESTRA AUSENCIA QUIRÚRGICA DE RIÑON IZQUIERDO, LINFONODOS ATÍPICOS EN REGIÓN PARAAORTICO IZQUIERDO, GRANULOMA CALCIFICADO EN HUECO PÉLVICO

TAC DE TORAX ENERO 2019:

ESTUDIO TOMOGRAFICO QUE MUESTRA PERDIDA DE VOLUMEN DEL PARENQUIMA PULMONAR IZQUIERDO A EXPENSAS DE AREA DE CONSOLIDACION DIFUSA Y FIBROSIS CON AFECTACION DE LA PLEURA IPSLATERAL QUE PUDIERA CORREPONDER A DEPOSITOS SECUNDARIOS. IMAGEN NODULAR HIPODENSA LOCALIZADA EN LOBULO MEDIO DEL PULMON DERECHO DE 12 X 12 MM Y DE ORIGEN POR DETERMINAR LA POSIBILIDAD DE QUE CORRESPONDA A DEPOSITO SECUNARIO ES CONSIDERADA EN SU DIAGNOSTICO DIFERENCIAL, SE SUGIERE ESTUDIO DE EXTENSION

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

CARCINOMA DE CÉLULAS RENALES CLARAS GRADO 3 (OMS)L METASTASIS A PIULMON ECOG 3 KARNOFSKY 60 HIPOTIROIDISMO PRIMARIO

PLAN: DIETA NORMAL REPARTIDA EN QUINTOS APOYADA POR FAMILIAR EN SEMIFOWLER ESTRICTO SOLUCIONES: SOLUCION HARTMANN 1000 CC PP 8 HORAS MEDICAMENTO: - RANITIDINA 50 MG ENVASE CON 5 AMPOLLETAS DE 2 ML SOLUCIÓN INYECTABLE DOSIS: 50 MG FRECUENCIA: 12 HORAS VIA: INTRAVENOSA - LEVOTIROXINA 100 MCG ENVASE CON 100 TABLETAS TABLETA DOSIS: 150 MCG FRECUENCIA: 24 HORAS VIA: ORAL OBSERVACIÓN: EN AYUNO - ENOXAPARINA 40 MG/ 0.4 ML 2 JERINGAS DE 0.4 ML SOLUCIÓN INYECTABLE DOSIS: 40 MG FRECUENCIA: 24 HORAS VIA: SUBCUTANEA - BUDESONIDA 0.250 MG CAJA CON 5 ENVASES CON 2 ML SUSPENSIÓN PARA NEBULIZAR DOSIS: 2 CC FRECUENCIA: 12 HORAS VIA: INHALATORIA - IPRATROPIO - SALBUTAMOL SOLUCION 0.50 MG/2.50 MG/2.5 ML 10 AMPOLLETAS DE 2.5 ML ENVASE DOSIS: 3 CC FRECUENCIA: 8 HORAS VIA: INHALATORIA OBSERVACIÓN: EN MNB - PARACETAMOL. TABLETA CADA TABLETA CONTIENE: PARACETAMOL 500 MG. ENVASE CON 10 TABLETAS. 500 MG ENVASE CON 10 TABLETAS. TABLETAS

DOSIS: 1 GR FRECUENCIA: 8 HORAS VIA: ORAL OBSERVACIÓN: EN CASO DE DOLOR PARCHE DE BUPRENORFINA 1/2 CADA 4 DIAS ( LO TIENE EL FAMILIAR) MEDIDAS GENERALES: SVPT Y CGE TOMA DE TENSION ARTERIAL 2 VECES POR TURNO GLUCOMETRIA CAPILAR EN AYUNO CUANTIFICACION ESTRICTA DE URESIS YREPORTAR EN ML EN HOJA DE ENFERMERIA OXIGENO SUPLEMENTARIO A 3LT/MIN A PERMANENCIA FAMILIAR LAS 24 HORAS REPORTAR EVENTUALIDADES

PRONOSTICO: RESERVADO A EVOLUCION FAMILIARES INFORMADOS

COMENTARIO APROXIMADAMENTE EL 40 A 50% DE LOS PACIENTES CON CÁNCER RENAL ESTÁN ASINTOMÁTICOS AL MOMENTO DE LA PRESENTACIÓN Y SON DIAGNOSTICADOS INCIDENTALMENTE POR TAC O USG LLEVADOS A CABO POR SÍNTOMAS NO RELACIONADOS. LA HEMATURIA OCURRE EN EL 40-60% DE LOS PACIENTES, DOLOR EN FLANCO EN 35-40% Y MASA PALPABLE ESTA PRESENTE EN 25-50% DE LOS CASOS. ESTA TRIADA CLÁSICA OCURRE EN MENOS DEL 10% DE LOS CASOS UN TERCIO DE LOS PACIENTES DIAGNOSTICADOS CON CÁNCER RENAL TENDRÁN ENFERMEDAD METASTÁSICA AL MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO. EL TIPO HISTOLÓGICO MÁS FRECUENTE ES EL CARCINOMA DE CÉLULAS CLARAS (70-80%), TAMBIÉN ES EL QUE TIENE UN COMPORTAMIENTO MÁS BENIGNO; EL CARCINOMA PAPILAR SE PRESENTA EN 10-15% DE LOS CASOS. EL CARCINOMA DE CÉLULAS CROMÓFOBAS REPRESENTA EL 5% Y AUNADO CON EL CARCINOMA DE CONDUCTOS COLECTORES (1%) SON LAS ESTIRPES HISTOLÓGICAS MÁS AGRESIVAS, ADEMÁS DE LA DIFERENCIACIÓN SARCOMATOIDE

DRA ROSIO LOPEZ REYES R1MI / MIP ANA BALLADO

478 NOTA DE INGRESO A MEDICINA INTERNA FECHA DE INGRESO: 01/04/2019 SE TRATA DE PACIENTE FEMENINO 69 AÑOS DE EDAD QUIEN ACUDE PROVENIENTE DE URGENCIAS. CUENTA CON LOS SIGUIENTES ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES: PADRE FINADO SIN PATOLOGIAS APARENTEMENTE MADRE FINADA POR COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES 1 HIJO PORTADOR DE DM2, HAS Y ENFERMEDAD CARDIACA. SE INTERROGAN ANTECEDENTES DE NEOPLASIS, ENFERMEDADES RENALES, HEMATOLOGICAS, HEPATICAS Y NEUROLOGICAS NEGADAS

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS: ORIGINARIO DE PUEBLA Y RESIDENTE DE TEPEACA PUEBLA HACE 49 AÑOS, ESTADO CIVIL VIUDA, RELIGION: CATOLICA, NIVEL DE ESTUDIOS: LICENCIATURA EN ADMINISTRACION. OCUPACION: COMERCIANTE, ACTUALMENTE: LABORES DEL HOGAR, HABITA EN CASA PROPIA, LA CUAL CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS BASICOS DE URBANIZACION, HABITA CON 3 PERSONAS, EN 3 HABITACIONES, NO HASCINAMIENTO, ZOONOSIS: 2 PERROS HACE 1 AÑO, HABITOS HIGIENICOS CON BAÑO DIARIO CON CAMBIO DE ROPA DIARIO, CEPILLADO DE DIENTES 2 VECES AL DIA, HABITOS DIETETICOS REFIERE REALIZAR 3 COMIDAS AL DIA BUENA CALIDAD Y CANTIDAD, SEDENTARIMO, INMUNIZACIONES COMPLETAS, HEMOTIPIO A FACTOR RH POSITIVO, COMBE PREGUNTADO Y NEGADO, BIOMASA NEGADA, TABAQUISMO Y ETILISMO: NEGADO.

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS MENARCA 15 AÑOS, GESTA 5 ABORTO 0 CESAREA 0 PARTOS 5 FUP 33 AÑOS SEXUAL ACTIVA A LOS 21 AÑOS

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

1.-ALERGICOS: PREGUNTADOS Y NEGADOS

INICIO DE VIDA

2.-TRANSFUSIONALES: H PREGUNTADOS Y NEGADOS

3.- TRAUMATICOS: PREGUNTADOS Y NEGADOS

4.- QUIRURGICOS:

17/09/2018 RESECCION TRANSESFENOIDAL DE MACROADENOMA DE HIPOFISIS , SIN COMPLICACIONES

5.-ENFERMEDADES CRONICO DEGENERATIVAS: HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA DE 7 MESES DE EVOLCUION EN TRATAMIENTO LOSARTAN 50 MG CADA 24 HRS HIPOPITUITARISMO POSQUIRURGICO EN TRATAMIENTO CON DEFLAZACORT TAB 30 MG 1X1 PREDNISONA TAB 50 MG MEDIA X1 (FLUDROCORTISONA TAB 1X2) CAPSULA DE SAL 1X1 LEVOTIROXINA TAB 200 MCG DIA DESMOPRESINA DOS DISPAROS CADA 12 HRS OMEPRAZOL 1X2 LOSARTAN TAB 50 MG 1X1 EZETIMIBASIMVASTATINA 1X1

PADECIMIENTO ACTUAL: INICIA SU PADECIMIENTO ACTUAL EL DIA JUEVES POR IVU EN TRATAMIENTO CON CEFTRIAXONA EN ESTA UNIDAD POR PARTE DEL SERVICO DE URGENCIAS, POR RECOMENDACIÓN MEDICA EXTERNA SE ACONSEJA SUSPENSION DE ANTIHIPERTENSIVOS, COMIENZA CON DATOS DE VASOESPASMO EL DIA DE AYER Y ACUDE AL SERVICIO DE URGENCIAS DONDE SE REINICIA TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO CON PRAZOCINA Y CAPTOPRIL, SE DECIDE SU INGRESO PARA CONTROL Y VIGILANCIA.

EXPLORACION FISICA: SIGNOS VITALES URGENCIAS TENSION ARTERIAL: 170/90 MMHG FRECUENCIA CARDIACA: 75 LATIDOS POR MINUTO FRECUENCIA RESPIRATORIA: 18 RESPIRACIOMES POR MINUTO TEMPERATURA 36.2 °C

SIGNOS VITALES MEDICINA INTERNA

TENSION ARTERIAL: 111/77 MMHG FRECUENCIA CARDIACA: 65 LATIDOS POR MINUTO FRECUENCIA RESPIRATORIA: 20 RESPIRACIOMES POR MINUTO TEMPERATURA 35.2 °C SATURACION DE OXIGENO AL 21% 92%

A LA EXPLORACION FISICA, CONSCIENTE, ORIENTADA EN TIEMPO, LUGAR Y PERSONA, CON FUNCIONES MENTALES SUPERIORES CONSERVADAS, PULSO CAROTIDEO PRESENTE, NO INGURGITACION YUGULAR, CUELLO CILINDRICO, NO ADENOMEGALIAS, PUPILAS NORMOREFLEXICAS, NARINAS PERMEABLES, CON MUCOSAS ORALES HIDRATADAS, CAMPOS PULMONARES SIN ESTERTORES NI SIBILANCIAS, NO SE INTEGRA SINDROME PLEUROPULMONAR, PRECORDIO CON RUIDOS CARDIACOS DE ADECUADA INTENSIDAD, FRECUENCIA Y RITMO, SIN SOPLOS, ABDOMEN BLANDO Y DEPRESIBLE, NO DOLOR A LA PALPACION MEDIA Y PROFUNDA, SIN DATOS DE IRRITACION PERITONEAL, CON NORMOPERISTALSIS, GIRODANO NEGATIVO BILATERAL, GENITALES ACORDE A EDAD Y GENERO. EXTREMIDADES INTEGRAS, SIMETRICAS, EUTROFICAS, SIN EDEMA, LLENADO CAPILAR INMEDIATO, PULSOS PRESENTES. LABORATORIOS: CITOMETRIA HEMATICA HEMOGLOBINA 11.70 - G/DL - 12.10 HEMATOCRITO 35.7 - % HEMOG. PROM X ERITROCITOS 28.7 G CONC. MEDIA HB CORP. 32.8 - G/DL VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 87.7 FL PLAQUETAS 148 X10 3 /MM3 LEUCOCITOS 10.36 X10 3 /MM3 8.38 NE 8.8 LI 1.01

ELECTROLITOS SERICOS SODIO EN SUERO 137 MMOL/L

POTASIO EN SUERO 4.96 MMOL/L CLORO EN SUERO 103.0 MMOL/L

SODIO EN SUERO 121 MMOL/L

POTASIO EN SUERO 2.85 MMOL/L

CLORO EN SUERO 80.2 MMOL/L

QUIMICA SANGUINEA GLUCOSA 124.3 MG/DL

BUN 48.00 MG/DL

UREA 102.7 MG/DL

CREATININA 1.09 MG/DL

GLUCOSA 108.1 MG/DL

BUN 13.50 MG/DL

UREA 28.9 MG/DL

CREATININA 0.66 MG/DL

PRUEBAS DE FUNCION HEPATICA BILIRRUBINA TOTAL 0.65 MG/DL BILIRRUBINA DIRECTA 0.27 MG/DL BILIRRUBINA INDIRECTA 0.38 MG/DL ALANINA AMINO TRANSFERASA EN SUERO 34 UI/L ASPARTATO AMINO TRANSFERASA EN SUERO 22.8 UI/L

EXAMEN GENERAL DE ORINA PH 6.0 GRAVEDAD ESPECIFICA 1.015 GLUCOSA 50 MG/DL BILIRRUBINA 1 CETONA 15 MG/DL SANGRE 10 CEL/ΜL PROTEINA 75 MG/DL UROBILINOGENO 4 MG/DL LEUCOCITOS 100 CEL/ΜL LEUCOCITOS/CAMPO 25-30 CEL/CAMPO ERITROCITOS/CAMPO 8-10 CEL/CAMPO BACTERIAS ++ CEL/CAMPO

GASOMETRIA ARTERIAL FIO2 0.21 % PH 7.471 PCO2 22.6 MMHG MMOL/L BEECF -7.5 MMOL/L

PO2 61.9 MMHG

SO2 93.2 %

HCO3- 16.1

OSMOLARIDAD 248 ANALISIS: CITOMETRIA HEMATICA NORMAL, ELECTROLITOS SERICOS DE CONTROL CON HIPONATREMIA HIPOOSMOLAR EUVOLEMICA, QUIMICA SANGUINEA CON CKD EPI 51.92// 90.42 ML MIN, ACTUALMENTE SIN ELEVACION DE AZOADOS, EGO NO PATOLOGICO, GASO CON ALCALEMIA METABOLICATELE DE TORAX PROYECCION PA , ADECUADA TECNICA, CON ADECUADA PENETRACION, ALINEADA EN INSPIRACION 9 ESPACIOS INTERCOSTALES, CON PARTES OSEAS SIN LESIONES NI SOLUCIONES DE CONTINUIDAD,, DIAFRAGMA DE CONTORNOS REGULARES Y ABOMBAMIENTO SIMETRICO, ANGULOS COSTODIAFRAGMATICO Y COSTOFRENICO LIBRES, HILIO PULMONAR NORMALES, PARENQUIMA PULMONAR SIN PATRONES RADIOLOGICOS PATOLOGICOS, NO INTEGRA SINDROME PLEUROPULMONAR, SILUETA CARDIACA CON CARDIOMEGALIA GRADO I.

ELECTROCARDIOGRAMA CON VELOCIDAD Y AMPLITUD CALIBRADA, CON RITMO SINUSAL, RITMICO, RR REGULAR, ONDA P PRESENTE 0.08, EJE A LA IZQUIERDA, FRECUENCA CARDIACA 68 LPM, INTERVALO PR NORMAL 120 MSES, SEGMENTO ST ISOELECTRICO, NO MEGALIAS, NO DATOS LESION, ISQUEMIAS, O NECROSIS.

USG RENAL: ESTUDIO ECOGRAFICO EN RELACION A CAMBIOS RENALES POR PROCESO INFLAMATORIO CRONICO BILATERAL.

IMPRESION DIAGNOSTICA

HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA ENFERMEDAD RENAL CRONICA AGUDIZADA

PLAN:

DIETA LIQUIDA REPARTIDA EN QUINTOS SOLUCIONES: SOLUCION SALINA 0.9% 1000 CC PP 8 HORAS MEDICAMENTO: - RANITIDINA 50 MG ENVASE CON 5 AMPOLLETAS DE 2 ML SOLUCIÓN INYECTABLE DOSIS: 50 MG FRECUENCIA: 24 HORAS VIA: INTRAVENOSA - METOCLOPRAMIDA 10 MG ENVASE 20 TABLETAS TABLETA DOSIS: 10 MG FRECUENCIA: 12 HRS VIA: INTRAVENOSA - NIFEDIPINO 30 MG CAJA CON 30 COMPRIMIDOS COMPRIMIDO DE LIBERACIÓN PROLONGADA DOSIS: 30 MG FRECUENCIA: 24 HORAS VIA: ORAL

MEDIDAS GENERALES: SVPT Y CGE TOMA DE TENSION ARTERIAL 2 VECES POR TURNO CUIDADOS DE SONDA FOLEY CUANTIFICACION ESTRICTA DE URESIS Y REPORTAR EN MILILTROS EN HOJA DE ENFERMERIA REPORTAR EVENTUALIDADES

COMENTARIO

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA AGUDIZADA SE DEFINE LA MISMA COMO LA PRESENTACIÓN EN LABORATORIOS DE CIFRAS DE CREATININA ELEVADAS SOBRE LAS PREVIAMENTE CONSIDERADAS COMO BASALES EN UN PACIENTE, MAS ESPECÍFICAMENTE COMO EL DOBLAJE O MÁS DE LA CIFRA BASAL DE CREATININA, PREVIAMENTE ALTERADA, SI SE HABLA DE PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA, CON AUSENCIA DE CAUSA EVIDENTE TRATABLE AMBULATORIAMENTE. UNA AGUDIZACIÓN PUEDE INJERTARSE DURANTE LA EVOLUCIÓN DE UNA IRC, SITUACIÓN NO DIFÍCIL DE RECONOCER CLÍNICAMENTE, ADEMÁS ES UN SÍNDROME, SECUNDARIO A MÚLTIPLES ETIOLOGÍAS, QUE SE CARACTERIZA POR UN DETERIORO BRUSCO DE LA FUNCIÓN RENAL, CUYA EXPRESIÓN ES EL AUMENTO DE LOS PRODUCTOS NITROGENADOS DE LA SANGRE, CON ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS Y DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE, SIN EMBARGO, EN LAS PRIMERAS HORAS EL PACIENTE PUEDE PRESENTARSE ASINTOMÁTICO.

ESTAS ALTERACIONES PUEDEN PRESENTARSE EN PACIENTES QUE COMO YA SE HA DICHO TIENEN ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA PREVIAMENTE, Y PUEDE LLEGAR A DARSE POR VARIOS FACTORES, EN LATINOAMERICA QUIZÁ LA CAUSA MAS FRECUENTE SEA LA FALTA DE APEGO AL TRATAMIENTO POR PARTE DE LOS PACIENTES, ESTO SECUNDARIO A SU VEZ A LA FALTA DE RECURSOS Y EL DESCONOCIMIENTO POR PARTE DE LA POBLACIÓN SOBRE LA ENFERMEDAD, SU EVOLUCIÓN Y LAS COMPLICACIONES INHERENTES. SI UN PACIENTE PRESENTA AGUDIZACIÓN SOBRE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA PODRÍA LLEGAR A NECESITAR TRATAMIENTO SUSTITUTIVO DE URGENCIA, SI NO HA TENIDO TRATAMIENTO SUSTITUTIVO PREVIAMENTE, TODO ESTO JUNTO A LAS COMPLICACIONES PER SE DE LA AGUDIZACIÓN AUMENTAN LA MORTALIDAD DEL PACIENTE,

REALIZO R1MI ROSIO LOPEZ REYES / MIP KEVIN MENDEZ

449 FELIPA NOTA DE INGRESO A MEDICINA INTERNA FECHA DE INGRESO: 01/04/2019 SE TRATA DE PACIENTE FEMENINO 79 AÑOS DE EDAD QUIEN ACUDE PROVENIENTE DE URGENCIAS. CUENTA CON LOS SIGUIENTES ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES: PADRE FINADO SIN PATOLOGIAS APARENTEMENTE MADRE FINADA POR COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES 1 HIJO PORTADOR DE DM2 SE INTERROGAN ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES CRONICODEGENERATIVOS: HAS , NEOPLASIS, ENFERMEDADES RENALES, HEMATOLOGICAS, HEPATICAS Y NEUROLOGICAS NEGADAS

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS: ORIGINARIO DE VERACUZ Y RESIDENTE DE PUEBLA HACE 50 AÑOS, ESTADO CIVIL VIUDA, RELIGION: CATOLICA, NIVEL DE ESTUDIOS: ALFABETA, OCUPACION: LABORES DEL HOGAR, HABITA EN CASA PROPIA, LA CUAL CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS BASICOS DE URBANIZACION,

HABITA CON 3 PERSONAS, EN 3 HABITACIONES, NO HASCINAMIENTO, ZOONOSIS: INTERROGADO Y NEGADO, HABITOS HIGIENICOS CON BAÑO DIARIO CON CAMBIO DE ROPA DIARIO, HABITOS DIETETICOS REFIERE REALIZAR 3 COMIDAS AL DIA BUENA CALIDAD Y CANTIDAD, SEDENTARIMO, INMUNIZACIONES COMPLETAS, HEMOTIPIO O FACTOR RH POSITIVO, COMBE PREGUNTADO Y NEGADO, TABAQUISMO: NEGADO, ETILISMO: NEGADO, BIOMASA: EN LA INFANCIA A RAZON DE 3HRS DIA POR 20 AÑOS ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS MENARCA 11 AÑOS, GESTA 5 ABORTO 0 CESAREA 0 PARTOS 5 FUP 45 AÑOS SEXUAL ACTIVA A LOS 28 AÑOS

INICIO DE VIDA

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

1.-ALERGICOS: PENICILINA LE PRODUCE RASH

2.-TRANSFUSIONALES: HACE 1 AÑO SECUNDARIO A ANEMIA

3.- TRAUMATICOS: PREGUNTADOS Y NEGADOS

4.- QUIRURGICOS: NEFROSTOMIA POR LITIAS RENAL HACE 38 AÑOS, LIO POR CATARATA HACE 6 AÑOS SIN COMPLICACIONES

5.-ENFERMEDADES CRONICO DEGENERATIVAS: HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA DE 20 AÑOS DE EVOLCUION EN TRATAMIENTO CON VERAPAMILO CADA 12 HRS Y ENALAPRIL CADA 12 HRS ENFERMEDAD RENAL CRONICA DE 1 AÑO DE DIAGNOSTICO EN TRATAMIENTO CON FUROSEMIDA 40 MG CADA 24 HRS. ORINA 1000 CC DIA RESTO DE MEDICAMENTOS DESCONOCE

PADECIMIENTO ACTUAL: INICIA SU PADECIMIENTO ACTUAL CON VOMITO HACE 15 DIAS Y DIARREA EN TX PARTICULAR, SIN MEJORIA, AYER COMIENZA CON DEBILIDAD DE MIEMBROS PELVICOS Y DISURIA CON CUANTIFICAR URESIS DE 200CC EN 12 HRS Y DOLOR LUMBAR 4/10 SIN IRRADIACIONES, POR LO QUE ACUDEN A

VALORACION AURGENCIAS. DONDE SE DA TRATAMIENTO CON RANITIDINA, OMEPRAZOL, METOCLOPRAMIDA, CLONIXINATO DE LISINA, GLUCONATO DE CALCIO Y CAPTOPRIL.

EXPLORACION FISICA: SIGNOS VITALES URGENCIAS TENSION ARTERIAL: 180/70 MMHG FRECUENCIA CARDIACA: 72 LATIDOS POR MINUTO FRECUENCIA RESPIRATORIA: 16 RESPIRACIOMES POR MINUTO TEMPERATURA 36 °C

SIGNOS VITALES MEDICINA INTERNA TENSION ARTERIAL: 150/80 MMHG FRECUENCIA CARDIACA: 69 LATIDOS POR MINUTO FRECUENCIA RESPIRATORIA: 20 RESPIRACIOMES POR MINUTO TEMPERATURA 36.2 °C SATURACION DE OXIGENO AL 21% 95%

A LA EXPLORACION FISICA, CONSCIENTE, ORIENTADA EN TIEMPO, LUGAR Y PERSONA, CON FUNCIONES MENTALES SUPERIORES CONSERVADAS, PULSO CAROTIDEO PRESENTE, INGURGITACION YUGULAR GRADO II, CUELLO CILINDRICO, NO ADENOMEGALIAS, PUPILAS NORMOREFLEXICAS, NARINAS PERMEABLES, CON MUCOSAS ORALES MAL HIDRATADAS, CAMPOS PULMONARES SIN ESTERTORES O SIBILANCIAS, NO SE INTEGRA SINDROME PLEUROPULMONAR, PRECORDIO CON RUIDOS CARDIACOS DE ADECUADA INTENSIDAD, FRECUENCIA Y RITMO, SIN SOPLOS, ABDOMEN BLANDO Y DEPRESIBLE, NO DOLOR A LA PALPACION MEDIA Y PROFUNDA, SIN DATOS DE IRRITACION PERITONEAL, CON NORMOPERISTALSIS, GIRODANO NEGATIVO BILATERA, GENITALES ACORDE A EDAD Y GENERO. EXTREMIDADES INTEGRAS, SIMETRICAS, EUTROFICAS, SIN EDEMA, LLENADO CAPILAR INMEDIATO, PULSOS PRESENTES. LABORATORIOS: CITOMETRIA HEMATICA HEMOGLOBINA 9.60 - G/DL HEMATOCRITO 29.9 - % VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 83.3 FL RDW 15.2 + LEUCOCITOS 10.65 X10 3 /MM3 NE 8.81 LI1.02

CONC. MEDIA HB CORP. 32.1 - G/DL PLAQUETAS 545 + X10 3 /MM3

ELECTROLITOS SERICOS SODIO EN SUERO 133 MMOL/L CALCIO EN SUERO 6.74 MG/DL MG/DL

CONTROL

POTASIO EN SUERO 5.03 MMOL/L FOSFORO EN SUERO 7.68 MG/DL

CLORO EN SUERO 99.5 MMOL/L MAGNESIO EN SUERO 3.92

SODIO EN SUERO 135 MMOL/L

POTASIO EN SUERO 4.85 MMOL/L

CLORO EN SUERO 104.0 MMOL/L

QUIMICA SANGUINEA GLUCOSA EN SUERO 77.8 MG/DL BUN EN SUERO 77.80 MG/DL CREATININA EN SUERO 3.03 MG/DL

UREA EN SUERO 166.5 MG/DL

CONTROL GLUCOSA EN SUERO 51.5 MG/DL BUN EN SUERO 71.00 MG/DL CREATININA EN SUERO 2.74 MG/DL

UREA EN SUERO 151.9 MG/DL

EXAMEN GENERAL DE ORINA PH 5.0 GRAVEDAD ESPECIFICA 1.015 BILIRRUBINA 3 UROBILINOGENO 0.2 MG/DL CÉLULAS EPITELIALES ++ UL CÉLULAS UROTELIALES + LEUCOCITOS/CAMPO 1-2 CEL/CAMPO ERITROCITOS/CAMPO 0-1 CEL/CAMPO BACTERIAS + CEL/CAMPO

GASOMETRIA ARTERIAL FIO2 0.21 % PH 7.433 PCO2 25.7 MMHG MMOL/L BEECF -7.4 MMOL/L

PO2 67.8 MMHG

SO2 91.7 %

HCO3- 16.8

ANALISIS: CITOMETRIA HEMATICA CON ANEMIA MICROCITICA HIPOCROMICA, TROMBOCITOSIS, AL INGRESO CON HIPOKALEMIA E HIPERNATREMIA, POSTERIOR CONTROL CON HIPERFOSFATEMIA, QUIMICA SANGUINEA CON CKDEPI 14.09 // 15.88 ML MIN, CON ELEVACION DE AZOADOS, EGO NO PATOLOGICO, GASO CON ALCALEMIA METABOLICATELE DE TORAX PROYECCION PA , ADECUADA TECNICA, CON ADECUADA PENETRACION, ALINEADA EN INSPIRACION 9 ESPACIOS INTERCOSTALES, CON PARTES OSEAS SIN LESIONES NI SOLUCIONES DE CONTINUIDAD,, DIAFRAGMA DE CONTORNOS REGULARES Y ABOMBAMIENTO SIMETRICO, ANGULOS COSTODIAFRAGMATICO Y COSTOFRENICO LIBRES, HILIO PULMONAR NORMALES, PARENQUIMA PULMONAR SIN PATRONES RADIOLOGICOS PATOLOGICOS, NO INTEGRA SINDROME PLEUROPULMONAR, SILUETA CARDIACA CON CARDIOMEGALIA GRADO I.

ELECTROCARDIOGRAMA CON VELOCIDAD Y AMPLITUD CALIBRADA, CON RITMO SINUSAL, RITMICO, RR REGULAR, ONDA P PRESENTE 0.08, EJE A LA IZQUIERDA, FRECUENCA CARDIACA 68 LPM, INTERVALO PR NORMAL 120 MSES, SEGMENTO ST ISOELECTRICO, NO MEGALIAS, NO DATOS LESION, ISQUEMIAS, O NECROSIS.

USG RENAL: ESTUDIO ECOGRAFICO EN RELACION A CAMBIOS RENALES POR PROCESO INFLAMATORIO CRONICO BILATERAL.

IMPRESION DIAGNOSTICA

HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA ENFERMEDAD RENAL CRONICA AGUDIZADA

PLAN:

DIETA LIQUIDA REPARTIDA EN QUINTOS SOLUCIONES: SOLUCION SALINA 0.9% 1000 CC PP 8 HORAS MEDICAMENTO: - RANITIDINA 50 MG ENVASE CON 5 AMPOLLETAS DE 2 ML SOLUCIÓN INYECTABLE DOSIS: 50 MG FRECUENCIA: 24 HORAS VIA: INTRAVENOSA - METOCLOPRAMIDA 10 MG ENVASE 20 TABLETAS TABLETA DOSIS: 10 MG FRECUENCIA: 12 HRS VIA: INTRAVENOSA - NIFEDIPINO 30 MG CAJA CON 30 COMPRIMIDOS COMPRIMIDO DE LIBERACIÓN PROLONGADA DOSIS: 30 MG FRECUENCIA: 24 HORAS VIA: ORAL

MEDIDAS GENERALES: SVPT Y CGE TOMA DE TENSION ARTERIAL 2 VECES POR TURNO CUIDADOS DE SONDA FOLEY CUANTIFICACION ESTRICTA DE URESIS Y REPORTAR EN MILILTROS EN HOJA DE ENFERMERIA REPORTAR EVENTUALIDADES

COMENTARIO

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA AGUDIZADA SE DEFINE LA MISMA COMO LA PRESENTACIÓN EN LABORATORIOS DE CIFRAS DE CREATININA ELEVADAS SOBRE LAS PREVIAMENTE CONSIDERADAS COMO BASALES EN UN PACIENTE, MAS ESPECÍFICAMENTE COMO EL DOBLAJE O MÁS DE LA CIFRA BASAL DE CREATININA, PREVIAMENTE ALTERADA, SI SE HABLA DE PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA, CON AUSENCIA DE CAUSA EVIDENTE TRATABLE AMBULATORIAMENTE. UNA

AGUDIZACIÓN PUEDE INJERTARSE DURANTE LA EVOLUCIÓN DE UNA IRC, SITUACIÓN NO DIFÍCIL DE RECONOCER CLÍNICAMENTE, ADEMÁS ES UN SÍNDROME, SECUNDARIO A MÚLTIPLES ETIOLOGÍAS, QUE SE CARACTERIZA POR UN DETERIORO BRUSCO DE LA FUNCIÓN RENAL, CUYA EXPRESIÓN ES EL AUMENTO DE LOS PRODUCTOS NITROGENADOS DE LA SANGRE, CON ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS Y DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE, SIN EMBARGO, EN LAS PRIMERAS HORAS EL PACIENTE PUEDE PRESENTARSE ASINTOMÁTICO.

ESTAS ALTERACIONES PUEDEN PRESENTARSE EN PACIENTES QUE COMO YA SE HA DICHO TIENEN ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA PREVIAMENTE, Y PUEDE LLEGAR A DARSE POR VARIOS FACTORES, EN LATINOAMERICA QUIZÁ LA CAUSA MAS FRECUENTE SEA LA FALTA DE APEGO AL TRATAMIENTO POR PARTE DE LOS PACIENTES, ESTO SECUNDARIO A SU VEZ A LA FALTA DE RECURSOS Y EL DESCONOCIMIENTO POR PARTE DE LA POBLACIÓN SOBRE LA ENFERMEDAD, SU EVOLUCIÓN Y LAS COMPLICACIONES INHERENTES. SI UN PACIENTE PRESENTA AGUDIZACIÓN SOBRE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA PODRÍA LLEGAR A NECESITAR TRATAMIENTO SUSTITUTIVO DE URGENCIA, SI NO HA TENIDO TRATAMIENTO SUSTITUTIVO PREVIAMENTE, TODO ESTO JUNTO A LAS COMPLICACIONES PER SE DE LA AGUDIZACIÓN AUMENTAN LA MORTALIDAD DEL PACIENTE,

REALIZO R1MI ROSIO LOPEZ REYES / MIP KEVIN MENDEZ

438 MARCO ANTONIO HOYOS MARQUEZ NOTA DE INGRESO A MEDICINA INTERNA SE TRATA DE PACIENTE MASCULINO DE 58 AÑOS QUE INGRESA DEL SERVICIO DE URGENCIAS CUENTA CON LOS SIGUIENTES ANTECEDENTES DE IMPOTANCIA

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES. MADRE VIVA PORTADORA DE DIABETES MELLITUS 2, HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA E HIPOTIROIDISMO PADRE VIVO PORTADOR DE DIABETES MELLITUS 2 E HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA CRONICO DEGENERATIVOS: 1 HERMANAS CON DIABETES MELLITUS 2 E HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA .

NIEGA ANTECEDENTE DE ENFERMEDADES MENTALES, HEPATOPATIAS, NEFROLOGICOS, CARDIOPATIAS Y NEUROLOGICOS.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS. ORIGINARIO Y RESIDENTE DE PUEBLA, ESCOLARIDAD PREPARATORIA, OCUPACION CHOFER POR 30 AÑOS, ESTADO CIVIL CASADO, RELIGION CATOLICO, HABITA EN CASA PROPIA, CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS BASICOS DE URBANIZACION, CUENTA CON 5 CUARTOS DONDE HABITAN 4 PERSONAS, CON ADECUADA VENTILACION, HIGIENICO DIETETICOS: BAÑO DIARIO CON CAMBIO DE ROPA DIARIO, ALIMENTACION 3 COMIDAS AL DIA VARIADA EN CALIDAD Y CANTIDAD, ZOONOSIS 2 PERRO HACE 1 AÑOS, BIOMASA Y COMBE NEGADOS, SEDENTARISMO. TOXICOMANIAS TABAQUISMO POSITIVO DESDE LOS 16 A LOS 58 AÑOS POR 42 AÑOS A RAZON DE 4 CIGARROS DIA, IT 8.4, ALCOHOLISMO POSITIVO DESDE LOS 30 A LOS 50 AÑOS POR 20 AÑOS A RAZON DE 5 COPAS SEMANA, HEMOTIPO DESCONOCE, VACUNAS COMPLETAS PARA LA EDAD, NO TATUAJES NI PERFORACIONES.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

ALERGIAS. INTERROGADOS Y NEGADOS TRANSFUSIONALES: POSITIVO HACE 6 ALOS POR AMPUTACION DE ANTEPIE DERECHO TRAUMATICOS: PREGUNTADO Y NEGADO QUIRURGICOS: 02/04/2013 AMPUTACION TRANSMETATARSIANA MIEMBRO PELVICO DERECHO

CRONICO DEGENERATIVOS. DIABETES MELLITUS 2 DIAGNOSTICADO HACE 25 AÑOS, EN TX CON METFORMINA CADA 24 HRS HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA DE 5 AÑOS DE DIAGNOSTICO EN TRATAMIENTO CON CAPTOPRIL CADA 24 HRS ENFERMEDAD RENAL CRONICA GRADO 5 KDIGO 02/04/2019 SIN TRATAMIENTO SUSTITUTIVO URESIS RESIDUAL 1000CC

PADECIMIENTO ACTUAL REFIERE INICAR SU PADECIMIENTO ACTUAL EL DIA 30/04 CON VOMITO EN 3 OCASIONES DE CONTENIDO ALIMENTARIO, FIEBRE NO CUANTIFICADA, ESCALOFRIOS, NO DIAFORESIS, DIARREA NEGADA. POR LO QUE ACUDEN A VALORACION DE URGENCIAS EN TRATAMIENTO CON

RANITIDINA, FUROSEMIDA, LOSARTAN Y PRAZOCINA 1 MG. SE DECIDE SU INGRESO PARA INICIAR SU DIALISIS PERITONEAL.

ACTUALMENTE PERISTE CON NAUSEAS, NIEGA DATOS DE VASOESPASMO, NIEGA DIATTEA, AFEBRIL EN SUS INTERNAMIENTO.

EXPLORACION FISICA: SIGNOS VITALES URGENCIAS: TA 210/110 MMHG

FC 95 LPM,

FR 20 RPM

TEMP 36 C DXTX 105 MG/DL

SIGNOS VITALES MEDICINA INTERNA: TA 200/110 MMHG 150/95 MMHG 97% DXTX 148 MG/DL

FC 100 LPM,

FR 18 RPM

TEMP 36.25 C SAT 2 LPM

PACIENTE CON EDAD APARENTE SEMEJANTE A LA CRONOLÓGICA, COMPLEXION DELGADA CON PALIDEZ DE TEGUMENTOS, NORMOCEFALO, CON ADECUADA IMPLANTACION DE CABELLO, OJOS CON PUPILA ISOCORICAS, REACTIVAS A LA LUZ, NARINAS PERMEABLES, OROFARINGE Y MUCOSA ORAL MAL HIDRATADAS, CUELLO CILINDRICO, CON PRESENCIA DE INJURGITACION YUGULAR GRADO I, SIN PALPARSE PRESENCIA DE ADENOPATIAS O TUMORES. TORAX SIMETRICO, CON MOVIMIENTOS DE AMPLEXION Y AMPLEXACION SIMÉTRICOS, NO USO DE MUSCULOS ACCESORIOS, PULMONES SIN LIMITACION EN LA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE, NO SIBILANCIAS NI ESTERORES, NO INTEGRO SINDOME PLEUROPULMONAR . PRECORDIO CON RUIDOS CARDIACOS CON RUIDOS DE ADECUADA INTENSIDADA CON RITMICO, ABDOMEN PLANO PERISTALSIS NORMOACTIVA, BLANDO Y DEPRESIBLE A LA PALPACION, NO DOLOROSO A LA PALPACION MEDIA Y PROFUNDA, NO PALPO MASAS NI TUMORACIONES. GENITALES ACORDES A EDAD Y SEXO, EXTREMIDADES INFERIORES CON AMPUTACION DE ANTEPIE DERECHO, PULSOS PEDIOS PRESENTES, CON LLENADO CAPILAR INMEDIATO, NO EDEMAS.

LABORATORIOS: CITOMETRIA HEMATICA

HEMOGLOBINA 9.30 - G/DL HEMATOCRITO 27.5 - % HEMOG. PROM X ERITROCITOS 30.8 PG CONC. MEDIA HB CORP. 33.8 G/DL VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 91.1 FL RDW 14.4 PLAQUETAS 267 X10 3 /MM3 LEUCOCITOS 10.29 X10 3 /MM3 NE 6.44 LI3.05

PERFIL DE COAGULACIÓN

TIEMPO DE PROTOMBINA 10.9 SEG PORCENTAJE 98.7 % 100 % TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA 30.0 SEG

I.N.R. 0.98

PLASMA CONTROL: 11.0-

ELECTROLITOS SÉRICOS SODIO EN SUERO 139 MMOL/L CALCIO EN SUERO 8.75 MG/DL

POTASIO EN SUERO 4.77 MMOL/L FOSFORO EN SUERO 4.58 MG/DL

CLORO EN SUERO 102.6 MMOL/L

QUÍMICA SANGUINEA GLUCOSA EN SUERO 120.8 MG/DL BUN EN SUERO 85.30 MG/DL PREVIA 147.0 CREATININA EN SUERO 10.33 MG/DL PREVIA 8.2

UREA EN SUERO 182.6 MG/DL

HEMOGLOBINA GLUCOSILADA 6.2 % ACIDO URICO EN SUERO 8.8 MG/DL SUERO 257 MG/DL COLESTEROL EN SUERO 164 MG/DL

TRIGLICERIDOS EN

EXAMEN GENERAL DE ORINA PH 6.0 GRAVEDAD ESPECIFICA 1.015 GLUCOSA 50 MG/DL SANGRE 25 CEL/ΜL PROTEINA 500 MG/DL UROBILINOGENO 0.2 MG/DL CÉLULAS EPITELIALES ++ UL LEUCOCITOS/CAMPO 8-10 CEL/CAMPO ERITROCITOS/CAMPO 4-6 CEL/CAMPO BACTERIAS + CEL/CAMPO

PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO HEPATICO BILIRRUBINA TOTAL 0.36 MG/DL BILIRRUBINA DIRECTA 0.15 MG/DL BILIRRUBINA INDIRECTA 0.21 MG/DL ALANINA AMINO TRANSFERASA EN SUERO 10 UI/L ASPARTATO AMINO TRANSFERASA EN SUERO 8.3 UI/L GASOMETRIA ARTERIAL PH 7.363 PCO2 24.2 MMHG PO2 39.7 MMHG PO2TC 38.9 MMHG BEECF -11.9 MMOL/L

SO2 73.3 %

HCO3- 13.5 MMOL/L

ANALISIS DE LABORATORIOS: CITOMETIA HEMATICA CON ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA, QUIMICA SANGUINEA CON TFG POR CKD EPI 4.91 ML MIN, CON ELEVACION DE AZOADOS. CON DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO HIPERMAGNESEMIA, PERFIL DE COAGULACIONCON NORMAL, EGO NO PATOLOGICO, PFH NORMALES, GASA CON ALCALEMIA METABOLICA

TELE DE TORAX PROYECCION PA , ADECUADA TECNICA, CON ADECUADA PENETRACION, ROTADA EN INSPIRACION 8 ESPACIOS INTERCOSTALES, CON PARTES OSEAS SIN LESIONES NI SOLUCIONES DE CONTINUIDAD,, DIAFRAGMA DE CONTORNOS REGULARES Y ABOMBAMIENTO SIMETRICO, ANGULOS COSTODIAFRAGMATICO Y COSTOFRENICO LIBRES, HILIO PULMONAR NORMALES, PARENQUIMA PULMONAR CON AUMENTO DE TRAMA VASCULAR NO CEFALIZACION, NO INTEGRA SINDROME PLEUROPULMONAR, NO VALORABLE SILUETA CARDIACA.

ELECTROCARDIOGRAMA CON VELOCIDAD Y AMPLITUD CALIBRADA, CON RITMO SINUSAL, RITMICO, RR REGULAR, ONDA P PRESENTE 0.08, EJE A LA IZQUIERDA, FRECUENCA CARDIACA 115 LPM, INTERVALO PR NORMAL 120 MSES, , SEGMENTO ST ISOELECTRICO, PROBABLE HIPERTROFIA DE VENTRICULO IZQUIERDO, NO DATOS LESION, ISQUEMIAS, O NECROSIS.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

CRISIS HIPERTENSIVA TIPO URGENCIA DIABETES MELLITUS 2 HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA ENFERMEDAD RENAL CRONICA KDIGO V SIN TRATAMIENTO DE SUSTITUCION RENAL

PLAN:

DIETA PARA NEFROPATQA 1500 KCAL 70 GR DE PROTEINAS REPARTIDA EN QUINTOS APOYADA POR FAMILIAR EN SEMIFOWLER ESTRICTO AYUNO A PARTIR DE LAS 22:00 HRS SOLUCIONES: SOLUCION HARTMANN 1000 CC PP 12 HRS MEDICAMENTO: - RANITIDINA 50 MG ENVASE CON 5 AMPOLLETAS DE 2 ML SOLUCIÓN INYECTABLE DOSIS: 50 MG FRECUENCIA: 24 HRS VIA: INTRAVENOSA - TELMISARTAN 40 MG CAJA CON 28 O 30 TABLETAS TABLETA DOSIS: 40 MG FRECUENCIA: 12 HORAS VIA: ORAL

OBSERVACIÓN: 08:00HRS Y 20:00 HRS - PRAZOSINA 1 MG CAJA CON 30 CÁPSULAS O COMPRIMIDOS CÁPSULA O COMPRIMIDO DOSIS: 1 MG FRECUENCIA: 8 HORAS VIA: ORAL OBSERVACIÓN: 10:00HRS -18:00HRS -02:00 HRS - METOCLOPRAMIDA 10 MG/2 ML ENVASE CON 6 AMPOLLETAS CON 2 ML SOLUCIÓN INYECTABLE DOSIS: 10 MG FRECUENCIA: 12 HRAS VIA: INTRAVENOSA OBSERVACIÓN: PRN EN CASO DE NAUSEAS - PARACETAMOL. TABLETA CADA TABLETA CONTIENE: PARACETAMOL 500 MG. ENVASE CON 10 TABLETAS. 500 MG ENVASE CON 10 TABLETAS. TABLETAS DOSIS: 1 GR FRECUENCIA: 8 HORAS VIA: ORAL OBSERVACIÓN: PRN EN CASO DE CEFALEA - ALOPURINOL 300 MG CAJA CON 20 TABLETAS TABLETA DOSIS: 300 MG FRECUENCIA: 24 HRS VIA: ORAL - PENTOXIFILINA 300 MG/15 ML CAJA CON 5 AMPOLLETAS CON 15 ML SOLUCIÓN INYECTABLE DOSIS: 300 MG FRECUENCIA: 24 HORAS VIA: INTRAVENOSA ESQUEMA RAPIDO DE INSULINA: 180-200: 2 UI 201-250: 4 UI 251-300: 6 UI >301 MG/DL : 8 UI Y REPORTAR A MEDICO DE GUARDIA MEDIDAS GENERALES: SVPT Y CGE TOMA DE TENSION ARTERIAL 2 VECES POR TURNO CUANTIFICACION ESTRICTA DE URESIS Y REPORTAR EN MILILITROS EN HOJA DE ENFERMERIA REPOSO ABSOLUTO FAMILIAR LAS 24R HORAS REPORTAR EVENTUALIDADES PRONOSTICO: RESERVADO A EVOLUCION FAMILIARES INFORMADOS

COMENTARIO LA CRISIS HIPERTENSIVA ES UNA ELEVACIÓN AGUDA DE LA PRESIÓN ARTERIAL CAPAZ DE PRODUCIR LESIONES EN ÓRGANOS DIANA. SEGÚN LA PRESENCIA O NO DE ESTA AFECTACIÓN, SE CLASIFICA EN EMERGENCIA HIPERTENSIVA O URGENCIA HIPERTENSIVA, RESPECTIVAMENTE.

DEBE INTERROGARSE AL PACIENTE SOBRE LA EXISTENCIA PREVIA DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y ADHERENCIA AL TRATAMIENTO, YA QUE UNA DE SUS CAUSAS FRECUENTES ES EL ABANDONO TERAPÉUTICO. LAS URGENCIA HIPERTENSIVA PUEDEN INICIARSE SIN O CON SÍNTOMAS. LOS MÁS FRECUENTES SON: CEFALEA, MAREO, PALPITACIONES, EPISTAXIS. EN LAS EMERGENCIA HIPERTENSIVA HAY PERCEPCIÓN DE COMPROMISO VITAL DEL PACIENTE Y REQUIEREN TRASLADO URGENTE AL HOSPITAL. AUNQUE ES FUNDAMENTAL CONFIRMAR LAS CIFRAS ELEVADAS DE PA, LA GRAVEDAD DE LA SITUACIÓN DEBE SER VALORADA POR LA AFECTACIÓN DE ÓRGANOS DIANA Y NO POR LAS CIFRAS TENSIONALES EXCLUSIVAMENTE. LA URGENCIA HIPERTENSIVA PUEDE TRATARSE INICIALMENTE EN ATENCIÓN PRIMARIA, CONSIDERANDO EL CAPTOPRIL POR VÍA ORAL COMO FÁRMACO DE PRIMERA ELECCIÓN. DEBEN EVITARSE ACTITUDES AGRESIVAS A LA HORA DE DESCENDER LA PA.

DRA ROSIO LOPEZ REYES R1MI / MIP ASTRID MENDIETA

446 NALLELI NOTA DE INGRESO A MEDICINA INTERNA FECHA DE INGRESO: 01/04/2019 SE TRATA DE PACIENTE FEMENINO 15 AÑOS DE EDAD QUIEN ACUDE PROVENIENTE DE CONSULTA EXTERNA DE HEMATOLOGIA. CUENTA CON LOS SIGUIENTES ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES: PADRE VIVO SIN PATOLOGIAS APARENTEMENTE MADRE VIVA SIN PATOLOGIAS APARENTEMENTE SE INTERROGAN ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES CRONICODEGENERATIVOS, NEOPLASIS, ENFERMEDADES RENALES, HEMATOLOGICAS, HEPATICAS Y NEUROLOGICAS NEGADAS

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:

ORIGINARIO Y RESIDENTE DE PUEBLA, ESTADO CIVIL SOLTERA, RELIGION: CATOLICA, NIVEL DE ESTUDIOS: PREPARATORIA, OCUPACION: ESTUDIANTE, HABITA EN CASA DE PADRES, LA CUAL CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS BASICOS DE URBANIZACION, HABITA CON 6 PERSONAS, EN 3 HABITACIONES, NO HASCINAMIENTO, ZOONOSIS: INTERROGADO Y NEGADO, HABITOS HIGIENICOS CON BAÑO DIARIO CON CAMBIO DE ROPA DIARIO, HABITOS DIETETICOS REFIERE REALIZAR 3 COMIDAS AL DIA BUENA CALIDAD Y CANTIDAD, INMUNIZACIONES COMPLETAS, HEMOTIPIO A FACTOR RH POSITIVO, EJERCICIO FISICO HABITUAL EN ESCUELA, COMBE PREGUNTADO Y NEGADO, TABAQUISMO: NEGADO, ETILISMO: NEGADO, BIOMASA: NEGADO ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS MNARCA 11 AÑOS, CICLOS CADA 2 MESES, EUMNORREA, GESTA 0 ABORTO 0 CESAREA 0 PARTOS 0 . NO INICIO DE VIDA SEXUAL ACTIVA

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

1.-ALERGICOS: PREGUNTADO Y NEGADO

2.-TRANSFUSIONALES: PREGUNTADOS Y NEGADOS

3.- TRAUMATICOS: PREGUNTADOS Y NEGADOS

4.- QUIRURGICOS: PREGUNTADOS Y NEGADOS

5.-ENFERMEDADES CRONICO DEGENERATIVAS: PREGUNTADOS Y NEGADOS ANTECEDENTE DE ANEMIA FERROPRIVA EN TRATAMIENTO CON HEMATOLOGIA

PADECIMIENTO ACTUAL: INGRESA POR PARTE DE LA CONSULTA EXTERNA DE HEMATOLOGIA PARA ADMINISTRACION DE HIERRO DEXTRAN

EXPLORACION FISICA:

SIGNOS VITALES MEDICINA INTERNA TENSION ARTERIAL: 110/70 MMHG FRECUENCIA CARDIACA: 80 LATIDOS POR MINUTO FRECUENCIA RESPIRATORIA: 17 RESPIRACIOMES POR MINUTO TEMPERATURA 36.3 °C SATURACION DE OXIGENO AL 21% 98% A LA EXPLORACION FISICA, CONSCIENTE, ORIENTADA EN TIEMPO, LUGAR Y PERSONA, CON FUNCIONES MENTALES SUPERIORES CONSERVADAS, PULSO CAROTIDEO PRESENTE, NO INGURGITACION YUGULAR, CUELLO CILINDRICO, NO ADENOMEGALIAS, PUPILAS NORMOREFLEXICAS, NARINAS PERMEABLES, CON MUCOSAS ORALES HIDRATADAS, CAMPOS PULMONARES SIN ESTERTORES O SIBILANCIAS, NO SE INTEGRA SINDROME PLEUROPULMONAR, PRECORDIO CON RUIDOS CARDIACOS DE ADECUADA INTENSIDAD, FRECUENCIA Y RITMO, SIN SOPLOS, ABDOMEN BLANDO Y DEPRESIBLE, NO DOLOR A LA PALPACION MEDIA Y PROFUNDA, SIN DATOS DE IRRITACION PERITONEAL, CON NORMOPERISTALSIS, GENITALES ACORDE A EDAD Y GENERO. EXTREMIDADES INTEGRAS, SIMETRICAS, EUTROFICAS, SIN EDEMA, LLENADO CAPILAR INMEDIATO, PULSOS PRESENTES. LABORATORIOS: CITOMETRIA HEMATICA HEMOGLOBINA 10.90 - G/DL PREVIA 9.7 HEMATOCRITO 34.6 - % HEMOG. PROM X ERITROCITOS 24 – PG CONC. MEDIA HB CORP. 31.5 - G/DL VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 76.2 – FL RDW 23 + PLAQUETAS 319 X10 3 /MM3 LEUCOCITOS 6.15 X10 3 /MM3 NE 2.64 LI2.97

ELECTROLITOS SERICOS SODIO EN SUERO 139 MMOL/L POTASIO EN SUERO 4.22 MMOL/L CLORO EN SUERO 102.6 MMOL/L CALCIO EN SUERO 9.57 MG/DL FOSFORO EN SUERO 4.08 MG/DL MAGNESIO EN SUERO 1.91 MG/DL

QUIMICA SANGUINEA GLUCOSA EN SUERO 94.2 MG/DL CREATININA EN SUERO 0.60 MG/DL PROTEINAS Y ALBUMINA PROTEINAS EN SUERO 6.96 G/DL RELACIÓN A/G 1.52 G/DL

BUN EN SUERO 13.50 MG/DL

ALBUMINA EN SUERO 4.20 G/DL

UREA EN SUERO 28.9 MG/DL

GLOBULINA 2.76 G/DL

PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO HEPATICO BILIRRUBINA TOTAL 0.35 MG/DL BILIRRUBINA DIRECTA 0.14 MG/DL BILIRRUBINA INDIRECTA 0.21 G/DL ALANINA AMINO TRANSFERASA EN SUERO 13 UI/L ASPARTATO AMINO TRANSFERASA EN SUERO 15.5 UI/L FOSFATASA ALCALINA EN SUERO 56 UI/L DESHIDROGENASA LACTICA EN SUERO 329 UI/L

ANALISIS: CITOMETRIA HEMATICA CON ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA, SIN DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO, QUIMICA SANGUINEA CON CKDEPI 136.34 ML MIN, SIN ELEVACION DE AZOADOS, PFH Y PROTEINAS NORMALES.

IMPRESION DIAGNOSTICA

DEFICIENCIA DE HIERRO. SE CALCULA DÉFICIT EN 900 MG

PLAN:

DIETA: DIETA NORMAL SOLUCIONES: SOLUCION SALINA 0.9% 1000 CC + 5 AMPULAS DE HIERRO PP 8 HORAS MEDICAMENTO: - RANITIDINA 50 MG ENVASE CON 5 AMPOLLETAS DE 2 ML SOLUCIÓN INYECTABLE DOSIS: 50 MG FRECUENCIA: 12 HORAS VIA: INTRAVENOSA - PARACETAMOL. TABLETA CADA TABLETA CONTIENE: PARACETAMOL 500 MG. ENVASE CON 10 TABLETAS. 500 MG ENVASE CON 10 TABLETAS. TABLETAS DOSIS: 1 GR FRECUENCIA: 24 HORAS VIA: ORAL OBSERVACIÓN: ADMINISTRAR COMO PREMEDICACION PARA EL HIERRO - HIDROCORTISONA 100 MG/2 ML 50 FRASCOS ÁMPULA Y 50 AMPOLLETAS CON 2 ML DE DILUYENTE. SOLUCIÓN INYECTABLE DOSIS: 200 MG FRECUENCIA: 24 HORAS VIA: INTRAVENOSA OBSERVACIÓN: ADMINISTRAR COMO PREMEDICACION PARA EL HIERRO

MEDIDAS GENERALES: SVPT Y CGE REPOSO RELATIVO FAMILIAR LAS 24 HORAS REPORTAR EVENTUALIDADES

COMENTARIO

CÁLCULO/COMPROBACIÓN DE LA DOSIS PRESCRITA LA DOSIS TOTAL ACUMULADA, EQUIVALENTE AL DÉFICIT TOTAL DE HIERRO (MG), QUEDA DETERMINADA POR LA CONCENTRACIÓN DE HEMOGLOBINA Y POR EL PESO DEL PACIENTE. PARA CADA PACIENTE DEBE CALCULARSE LA DOSIS Y LA PAUTA DE DOSIFICACIÓN BASANDOSE EN EL CÁLCULO DE SU DÉFICIT DE HIERRO. LA FORMULA HABITUALMENTE UTILIZADA ES LA DE GANZONI MODIFICADA: DÉFICIT TOTAL DE HIERRO [MG] = PESO CORPORAL [KG] X ( HB OBJETIVO - HB REAL) [G/L] X 0,24* + DEPÓSITO HIERRO [MG]. HASTA 35 KG DE PESO CORPORAL: HB OBJETIVO = 130 G/L Y EL DEPÓSITO HIERRO IGUAL A 15 MG/KG PESO CORPORAL. POR ENCIMA DE 35 KG DE PESO CORPORAL LA HB OBJETIVO ES DE 150 G/L Y EL CÁLCULO DEL DEPÓSITO HIERRO SE ASUME QUE ES DE 500 MG. (*) FACTOR = 0,24 SE CALCULA A PARTIR DE: CONTENIDO DE HIERRO DE LA HEMOGLOBINA =0,34% X VOLUMEN DE SANGRE = 7% DEL PESO CORPORAL X 1000 = CONVERSIÓN DE G A MG.).

REALIZO R1MI ROSIO LOPEZ REYES / MIP JANET

453 VIVIANA NOTA DE INGRESO A MEDICINA INTERNA FECHA DE INGRESO: 23/04/2019 SE TRATA DE PACIENTE FEMENINO 32 AÑOS DE EDAD QUIEN ACUDE PROVENIENTE DE CONSULTA EXTERNA DE NEFROLOGI. CUENTA CON LOS SIGUIENTES ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES: PADRE VIVO SIN PATOLOGIAS APARENTEMENT MADRE VIVA PORTADORA DE HIPOTIROIDISMO, HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA

DIABETES MELLITUS 2 ABUELA MATERNA Y TIO

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS: ORIGINARIO DE OAXACA, OAX. RESIDENTE DE PUEBLA ACTUALMENTE. ESTADO CIVIL SOLTERA, RELIGION: CRISTIANA, NIVEL DE ESTUDIOS: LICENCIATURA, OCUPACION: ADMINISTRACION PUBLICA, HABITA EN CASA RENTADA LA CUAL CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS BASICOS DE URBANIZACION, HABITA CON 3 PERSONAS, EN 3 HABITACIONES, NO HASCINAMIENTO, ZOONOSIS: INTERROGADO Y NEGADO, HABITOS HIGIENICOS CON BAÑO DIARIO CON CAMBIO DE ROPA DIARIO, HABITOS DIETETICOS REFIERE REALIZAR 4 COMIDAS AL DIA BUENA CALIDAD Y CANTIDAD, INMUNIZACIONES COMPLETAS, HEMOTIPIO P FACTOR RH POSITIVO, NO REALIZA NINGUN EJERCICIO FISICO, COMBE PREGUNTADO Y NEGADO, TABAQUISMO: NEGADO, ETILISMO: POSITIVO A RAZON DE 5 CERVEZAS SEMANAL POR 7 AÑOS, BIOMASA: POSITIVO A RAZON DE HUMO DE HORNO CASERO POR 18 AÑOS.

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS: MENARCA 12 AÑOS

FUM 2017

GESTA 0 ABORTO 0 CESAREA 0 PARTOS 0

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

1.-ALERGICOS: MARISCOS LE PRODUCE ANGIOEDEMA DE LABIOS Y ONDASETRON LE PRODUCE RASH GENERALIZADO.

2.-TRANSFUSIONALES: PREGUNTADOS Y NEGADOS

3.- TRAUMATICOS: PREGUNTADOS Y NEGADOS

4.- QUIRURGICOS: 07/04/2015 TRASPLANTE RENAL DONADOR VIVO RELACIONADO 29/05/2015 RETIRO DE CATETER JJ 22/09/2019 HISTERECTOMIA TOTAL ABDOMINALPOR CACU EPIDERMOIDE IN SITU

5.-ENFERMEDADES CRONICO DEGENERATIVAS:

HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA DE 6 AÑOS DE DIAGNOSTICO EN TRATAMIENTO CON AMLODIPINO 5 MG VIA ORAL CADA 24 HORAS

ENFERMEDAD RENAL CRONICA DIAGNOSTICADA EN AGOSTO DE 2013 SECUNDARIA A HIPOPLASIA RENAL TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL CON HEMODIALISIS CON CATETER MAHURKAR SUBCLAVIO DERECHO DURANTE 1 AÑO DE 2013 A 2014, POSTERIORMENTE DE 2014 A 2015 ESTUVO EN HEMODIALISIS CON FISTULA ARTERIOVENOSA, Y A PARTIR DE 2015 TRANSPLANTE RENAL DE DONADOR VIVO RELACIONADO, ACTUALMENTE EN TRATAMIENOT CON PREDNISONA 5 MG 1 TABLETA VIA ORAL CADA 24 HORAS. EL SIROLIMUS 1 TABLETA VIA ORAL CADA 24 HORAS.

PADECIMIENTO ACTUAL: INGRESA POR PARTE DE LA CONSULTA EXTERNA DE NEFROLOGIA POR PRESENTAR 3 DIAS PREVIOS SINTOMATOLOGIA URINARIA EN TRATAMIENTO CON CIPROFLOXACINO 500MG CADA 12 HRS POR 3 DIAS, NUNCA CURSO CON FIEBRE. ACUDE A CONSULTA EXTERNA DONDE SE DECIDE SU INGRESO POR PERSISTIR CON DOLOR EN FLANCO DERECHO. ACTUALMENTE NIEGA DATOS DE VASOESPASMO, TOLERA LA VIA ORAL, NIEGA NAUSEAS O VOMITO, NIEGA POLIURIA, POLIDIPSIA, POLIFAGIA O PERDIDA DE PESO. DISNEA, DOLOR PRECORDIAL, PALPITACIONES O SINCOPE EXPLORACION FISICA: SIGNOS VITALES MEDICINA INTERNA TENSION ARTERIAL: 110/70 MMHG FRECUENCIA CARDIACA: 80 LATIDOS POR MINUTO FRECUENCIA RESPIRATORIA: 17 RESPIRACIOMES POR MINUTO TEMPERATURA 36.3 °C A LA EXPLORACION FISICA, CONSCIENTE, ORIENTADO EN TIEMPO LUGAR Y PERSONA, CON FUNCIONES MENTALES SUPERIORES CONSERVADAS, PULSO CAROTIDEO PRESENTE, NO INGURGITACION YUGULAR, CUELLO CILINDRICO, NO ADENOMEGALIAS, PUPILAS NORMOREFLEXICAS, NARINAS PERMEABLES, CON MUCOSAS ORALES HIDRATADAS, CAMPOS PULMONARES CON ADECUADA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE, SIN ESTERTORES O SIBILANCIAS, NO SE INTEGRA SINDROME PLEUROPULMONAR, PRECORDIO CON RUIDOS CARDIACOS DE ADECUADA INTENSIDAD, FRECUENCIA Y RITMO, SIN SOPLOS, ABDOMEN BLANDO Y DEPRESIBLE, DOLOR A LA PALPACION EN FLANCO DERECHO, Y MARCO COLICO, SIN DATOS DE IRRITACION PERITONEAL, CON NORMOPERISTALSIS,EXTREMIDADES SIN EDEMA, LLENADO CAPILAR INMEDIATO, PULSOS PRESENTES.

LABORATORIOS: CITOMETRIA HEMATICA HEMOGLOBINA 15.80 G/DL HEMATOCRITO 45 % HEMOG. PROM X ERITROCITOS 29.8 PG CONC. MEDIA HB CORP. 35.1 G/DL VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 84.7 FL PLAQUETAS 241 X10 3 /MM3 LEUCOCITOS 9.71 X10 3 /MM3 NEUTROFILOS 4.38 LINFOCITOS 3.68

ELECTROLITOS SERICOS SODIO EN SUERO 136 MMOL/L POTASIO EN SUERO 3.97 MMOL/L CLORO EN SUERO 105.9 MMOL/L FOSFORO EN SUERO 2.70 MG/DL CALCIO EN SUERO 8.63 MG/DL MAGNESIO EN SUERO 2.12 MG/DL

QUIMICA SANGUINEA GLUCOSA EN SUERO 99.0 MG/DL BUN EN SUERO NO HAY REACTIVO MG/DL MG/DL CREATININA EN SUERO 1.23 MG/DL

UREA EN SUERO

EXAMEN GENERAL DE ORINA ASPECTO LIG. TURBIO PH 5.0 GRAVEDAD ESPECIFICA 1.015 SANGRE 250 CEL/ΜL PROTEINA 75 MG/DL UROBILINOGENO 0.2 MG/DL NITRITOS NEGATIVO LEUCOCITOS 100 CEL/ΜL CÉLULAS EPITELIALES + UL LEUCOCITOS/CAMPO 20-25 CEL/CAMPO ERITROCITOS/CAMPO INCONTABLES CEL/CAMPO BACTERIAS ++ CEL/CAMPO FILAMENTOS DE MUCINA + URATO AMORFO +

ANALISIS: CITOMETRIA HEMATICA NORMAL, SIN DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO, QUIMICA SANGUINEA CON CKDEPI 58.18 ML MIN, NO SE VALORAN AZOADOS, EGO CON INFECCION DE VIAS URINARIAS.

TELE DE TORAX PROYECCION PA , BUENA TECNICA, CON ADECUADA PENETRACION, ALINEADA, EN INSPIRACION 8 ESPACIOS INTERCOSTALES, CON PARTES OSEAS SIN LESIONES NI SOLUCIONES DE CONTINUIDAD,, DIAFRAGMA DE CONTORNOS REGULARES Y ABOMBAMIENTO, ANGULOS COSTODIAFRAGMATICO Y COSTOFRENICO LIBRES, HILIO PULMONAR NORMAL, PARENQUIMA PULMONAR NORMAL, NO INTEGRA SINDROME PLEUROPULMONAR, SILUETA CARDIACA SIN CRECIMIENTOS.

UROCULTIVO DE RUTINA

PLAN: DIETA NORMAL SOLUCIONES:

SOLUCION SALINA 0.9% 1000 ML PARA 12 HORAS

MEDICAMENTO: - CEFTRIAXONA 1 G/10 ML FRASCO ÁMPULA CON 10 ML DE DILUYENTE SOLUCIÓN INYECTABLE DOSIS: 2 GRAMOS FRECUENCIA: CADA 24 HORAS VIA: INTRAVENOSA OBSERVACIÓN: 23/04/2019 - PREDNISONA 5 MG 20 TABLETAS TABLETA DOSIS: 5 MG FRECUENCIA: CADA 24 HORAS VIA: ORAL - AMLODIPINO 5 MG CAJA CON 10 TABLETAS O CÁPSULAS TABLETA DOSIS: 5 MG FRECUENCIA: CADA 24 HORAS VIA: ORAL SIROLIMUS 0.6 ML CADA 24 HORAS 8 AM MEDIDAS GENERALES: CUIDADOS GENERALES DE ENFERMERIA SIGNOS VITALES POR TURNO CAMA CON BARANDALES FAMILIAR 24 HORAS CURVA TERMINO GRACIAS

COMENTARIO

EL SIROLIMUS ES UN FÁRMACO INMUNOSUPRESOR CON UN MECANISMO DE ACCIÓN DIFERENTE AL TRACOLIMUS Y LA CICLOSPORINA, CON UNA EFICACIA SIMILAR A ESTA ÚLTIMA. EN TRASPLANTADOS RENALES SE HA DEMOSTRADO SU CAPACIDAD PARA DISMINUIR LA INCIDENCIA DE RECHAZO AGUDO A LOS 6 Y 12 MESES SI SE COMBINA CON CICLOSPORINA Y CORTICOIDES, AUNQUE NO SE HAN OBSERVADO CAMBIOS SIGNIFICATIVOS EN LA SUPERVIVENCIA DEL INJERTO Y DEL PACIENTE. LAS REACCIONES ADVERSAS MÁS COMUNES SON LA HIPERTRIGLICERIDEMIA, HIPERCOLESTEROLEMIA, TROMBOCITOPENIA Y LEUCOPENIA

REALIZO R1MI ROSIO LOPEZ REYES / MIP JOSHUA ROSANO

509 ANA ISIS NOTA DE INGRESO A MEDICINA INTERNA FECHA DE INGRESO: 23/04/2019 SE TRATA DE PACIENTE FEMENINO 18 AÑOS DE EDAD QUIEN ACUDE PROVENIENTE DE CONSULTA EXTERNA DE HEMATOLOGIA PARA APLICACION DE QUIMIOTERAPIA. CUENTA CON LOS SIGUIENTES ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES: DIABETES MELLITUS TIPO 2: TIO MATERNO HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA: ABUELA MATERNA RESTO INTERROGADOS Y NEGADOS.

*ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS: ORIGINARIO DE PUEBLA, PUE. ESTADO CIVIL SOLTERA, RELIGION: CATOLICA, NIVEL DE ESTUDIOS: LICENCIATURA, ESTUDIANTE DE 2DO SEMESTRE DE INGENIERIA EN BIOTECNOLOGIA, HABITA EN CASA PROPIA CON TODOS LOS SERVICIOS BASCIOS DE URBANIZACION, ZOONOSIS: INTERROGADO Y NEGADO, HABITOS HIGIENICOS CON BAÑO DIARIO, HABITOS DIETETICOS CON 2 COMIDAS AL DIA DE BUENA CALIDAD PERO POCA CANTIDAD, INMUNIZACIONES COMPLETAS, HEMOTIPIO DESCONOCE, COMBE POSITIVO HACE 6 AÑOS CON TIA, NO RECIBIO PROFILAXIS, TABAQUISMO: NEGADO, ETILISMO: NEGADO, BIOMASA: NEGADO

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS: MENARCA 15 AÑOS DIA

FUM 11.04.2019

EUMENORREICA A RAZON DE 4 TOALLAS AL

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

1.-ALERGICOS: CEFALEXINA (RASH GENERALIZADO)

2.-TRANSFUSIONALES: FEBRERO 2019 6 PAQUETES GLOBULARES , 6 PAQUETES DE PLASMA.

3.- TRAUMATICOS: PREGUNTADOS Y NEGADOS

4.- QUIRURGICOS: PREGUNTADOS Y NEGADOS 5.-ENFERMEDADES CRONICO DEGENERATIVAS: ASMA Y RINITIS HACE 15 AÑOS DERMATITIS ATOPICA DE 6 AÑOS DE EVOLUCION SIN TRATAMIENTO ACTUAL, REFIERE SOLO UTILIZAR CREMAS EMOLIENTES. LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA DESDE LOS 18 AÑOS EN FEBRERO 2019 CICLO 2 RAMA A

PADECIMIENTO ACTUAL: INGRESA POR PARTE DE LA CONSULTA EXTERNA DE HEMATOLOGIA PARA SESION DE QUIMIOTERAPIA CICLO 2 RAMA A AL INTERROGATORIO NIEGA DATOS DE VASOESPASMO, TOLERA LA VIA ORAL, NIEGA NAUSEAS O VOMITO, NIEGA POLIURIA, POLIDIPSIA, POLIFAGIA O PERDIDA DE PESO. DISNEA, DOLOR PRECORDIAL, PALPITACIONES O SINCOPE EXPLORACION FISICA: SIGNOS VITALES MEDICINA INTERNA TENSION ARTERIAL: 100/80 MMHG FRECUENCIA CARDIACA: 65 LATIDOS POR MINUTO FRECUENCIA RESPIRATORIA: 18 RESPIRACIOMES POR MINUTO TEMPERATURA 36 °C A LA EXPLORACION FISICA, FACIES CAQUETICAS, CONSCIENTE, ORIENTADO EN TIEMPO LUGAR Y PERSONA, CON FUNCIONES MENTALES SUPERIORES CONSERVADAS, PULSO CAROTIDEO PRESENTE,CUELLO CILINDRICO , NO ADENOMEGALIAS PARES CRANEALES SIN ALTERACIONES, PUPILAS NORMOREFLEXICAS, NARINAS PERMEABLES, CON MUCOSAS ORALES DESHIDRATADAS, CAMPOS PULMONARES CON ADECUADA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE, SIN ESTERTORES O SIBILANCIAS, NO SE INTEGRA SINDROME PLEUROPULMONAR, PRECORDIO CON RUIDOS CARDIACOS DE ADECUADA INTENSIDAD, FRECUENCIA Y RITMO, SIN SOPLOS, ABDOMEN BLANDO Y DEPRESIBLE, SIN DOLOR A LA PALPACION, SIN DATOS DE IRRITACION PERITONEAL, CON NORMOPERISTALSIS,EXTREMIDADES SIN EDEMA, LLENADO CAPILAR INMEDIATO, PULSOS PRESENTES. LABORATORIOS: CITOMETRIA HEMATICA HEMOGLOBINA 11.00 - G/DL HEMATOCRITO 33 - % HEMOG. PROM X ERITROCITOS 28.7 PG CONC. MEDIA HB CORP. 33.3 G/DL VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 86.2 FL PLAQUETAS 275 X10 3 /MM3 LEUCOCITOS 2.33 - X10 3 /MM3 NEUTROFILOS 0.83 LINFOCITOS 0.97

ELECTROLITOS SERICOS SODIO EN SUERO 142 MMOL/L POTASIO EN SUERO 3.88 MMOL/L CLORO EN SUERO 106.1 MMOL/L CALCIO EN SUERO 9.09 MG/DL FOSFORO EN SUERO 3.69 MG/DL MAGNESIO EN SUERO 2.16 MG/DL

QUIMICA SANGUINEA GLUCOSA EN SUERO 82.1 MG/DL BUN EN SUERO NO HAY REACTIVO MG/DL NO HAY REACTIVO MG/DL CREATININA EN SUERO 0.50 MG/DL

UREA EN SUERO

PROTEINAS EN SUERO PROTEINAS EN SUERO 6.45 G/DL RELACIÓN A/G 2.15 G/DL

ALBUMINA EN SUERO 4.40 G/DL

GLOBULINA 2.05 G/DL

PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO HEPATICO BILIRRUBINA TOTAL 0.28 MG/DL BILIRRUBINA DIRECTA 0.16 MG/DL BILIRRUBINA INDIRECTA 0.12 MG/DL ALANINA AMINO TRANSFERASA EN SUERO 24 UI/L ASPARTATO AMINO TRANSFERASA EN SUERO 25.7 UI/L FOSFATASA ALCALINA EN SUERO 125 UI/L DESHIDROGENASA LACTICA EN SUERO 260 UI/L

ANALISIS: CITOMETRIA HEMATICA CON ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA, Y TROMOCITOPENIA, SIN DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO, QUIMICA SANGUINEA CON CKDEPI 141.75 ML MIN, NO SE VALORAN AZOADOS, NORMOALBUMINEMIA, PFH SIN ALTERACIONES

PLAN: DIETA BLANDA SOLUCIONES: SOLUCION HARTMANN 1000CC PP 24 HRS MEDICAMENTO: - RANITIDINA 50 MG ENVASE CON 5 AMPOLLETAS DE 2 ML SOLUCIÓN INYECTABLE DOSIS: 50 MG FRECUENCIA: CADA 12 HRS VIA: INTRAVENOSA

MEDIDAS GENERALES: CGE Y SVT BARANDALES ARRIBA FAMILIAR 24 HRS

COMENTARIO EL TRATAMIENTO DE LA LLA L HABITUALMENTE SE COMPONE DE TRES FASES: INDUCCIÓN A LA REMISIÓN: ESTA ES LA PRIMERA FASE DEL TRATAMIENTO. LA META ES DESTRUIR LAS CÉLULAS LEUCÉMICAS DE LA SANGRE Y LA MÉDULA ÓSEA. ESTO PONE LA LEUCEMIA EN ESTADO DE REMISIÓN. CONSOLIDACIÓN / INTENSIFICACIÓN: ESTA ES LA SEGUNDA FASE DEL TRATAMIENTO. COMIENZA UNA VEZ QUE LA LEUCEMIA ESTÁ EN REMISIÓN. LA META DE LA TERAPIA DE CONSOLIDACIÓN/INTENSIFICACIÓN ES DESTRUIR LAS CÉLULAS LEUCÉMICAS QUE QUEDEN EN EL CUERPO Y QUE PUEDAN CAUSAR UNA RECAÍDA. MANTENIMIENTO: ESTA ES LA TERCERA FASE DEL TRATAMIENTO. LA META ES DESTRUIR TODA CÉLULA LEUCÉMICA RESTANTE QUE PUDIERA REGENERARSE Y PRODUCIR UNA RECAÍDA. A MENUDO, LOS TRATAMIENTOS DE MANTENIMIENTO SUELEN ADMINISTRARSE EN DOSIS MÁS BAJAS QUE LAS QUE SE USAN EN LAS FASES DE INDUCCIÓN A LA REMISIÓN, Y DE CONSOLIDACIÓN O INTENSIFICACIÓN. ES MÁS PROBABLE QUE EL CÁNCER VUELVA SI NO SE TOMAN LOS MEDICAMENTOS PRESCRITOS POR EL MÉDICO EN LA TERAPIA DE MANTENIMIENTO. ESTA FASE TAMBIÉN SE LLAMA TERAPIA DE CONTINUACIÓN.

REALIZO R1MI ROSIO LOPEZ REYES / MIP ELIANE PASTEN

442 RUTILO NOTA DE INGRESO A MEDICINA INTERNA SE TRATA DE PACIENTE MASCULINO DE 73 AÑOS QUE INGRESA DEL SERVICIO DE URGENCIAS CON LOS SIGUIENTES ANTECEDENTES DE IMPOTANCIA

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES. MADRE FINADA DESCONOCE PADRE FINADO DESCONOCE CRONICO DEGENERATIVOS: PREGUNTADOS Y NEGADOS NIEGA ANTECEDENTE DE HEPATOPATIAS, NEFROLOGICOS, CARDIOPATIAS Y NEUROLOGICOS.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS. ORIGINARIO DE SAN SALVADOR EL SECO PUEBLA, Y RESIDENTE DE PUEBLA, ESCOLARIDAD PRIMARIA, OCUPACION EMPLEADO, ACTUALEMNTE DESEMPLEADO, ESTADO CIVIL CASADO,

HABITA EN CASA PROPIA, CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS BASICOS DE URBANIZACION, HIGIENICO DIETETICOS: BAÑO CADA 3ER DIA CON CAMBIO DE ROPA DIARIO, ALIMENTACION 3 COMIDAS AL DIA VARIADA EN CALIDAD Y CANTIDAD, ZOONOSIS NEGADA, NIEGA CONTACTO CON HUMO DE LEÑA COMBE NEGADO. TOXICOMANIAS NEGADO, HEMOTIPO DESCONOCE, VACUNAS COMPLETAS PARA LA EDAD, NO TATUAJES NI PERFORACIONES.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS ALERGIAS. INTERROGADOS Y NEGADOS TRANSFUSIONALES: INTERROGADOS Y NEGADOS TRAUMATICOS: PREGUNTADO Y NEGADO QUIRURGICOS: ANTECEDENTE DE PLASTIA INGUINAL BILATERAL SIN COMPLICACIONES ENERO 2017: COLOCACION DE CATETER DE DIALISIS PERITONEAL SIN COMPLICACIONES. Y RETIRO Y COLOCACIÓN DE CATETER DE DIALISIS PERITONEAL.

CRONICO DEGENERATIVOS. DIABETES MELLITUS DE 28 AÑOS DE DIAGNOSTICO EN TRATAMIENTO CON INSULINA GLARGINA 30 U POR DIA SC HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA DE 28 AÑOS DE DIAGNOSTICO EN TRATAMIENTO CON LOSARTAN 50 MG CADA 12 HRS ENFERMEDAD RENAL CRONICA KDIGO V DESDE NERO 2017 ACTUALMENTE EN DIALISIS PERITONEAL AUTOMATIZADA CON BOLSAS AL 2.5% 12 HRS Y 12 LITROS, CON UNOS UF DE 1500 1200 CC APROXIMADAMENTE, EN TRATAMIENTO METOXIPOLIETILGLICOL EPO B MES, ACIDO FOLICO 5 MG CADA 24 HRS Y COMPLEJO B CADA 24 HRS , REFIERE UNA URESIS RESIDUAL DE 400 A 500 CC APROXIMADAMENTE

DIAGNOSTICOS NEUMOLOGIA: BRONQUIECTASIAS Y NEUMOPATÍA INTERSTICIAL, SECUNDARIOS A ERGE SAOS GRAVE (AHI 74), HIPOXEMIA DEL DORMIR, TITULACIÓN BUENA CPAP 14CMH2O CARDIOPATÍA HIPERTENSIVA NYHA II, PRESIÓN PULMONAR DE BAJO RIESGO (VRT 2.6M/S) INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO 2 (HIPERCAPNIA AISLADA)

TRATAMIENTO: IPRATROPIO/SALBUTAMOL 20/100MCG Ó BROMURO DE IPRATROPIO 1 INHALACIÓN A DEMANDA EN CASO DE SÍNTOMAS, INDEFINIDO INDACATEROL/GLICOPIRRONIO 110/50MCG 1 INHALACIÓN C 24HS OXÍGENO SUPLEMENTARIO A 3LT/MIN ENTRE SOLO POR LAS NOCHES AL DORMIR MIENTRAS NO TENGA CPAP CPAP CON PRESIÓN FIJA DE 14CMH2O, RAMPA 19MIN, MASCARILLA ORONASAL

DIAGNOSTICOS DE GASTROENTEROROLOGIA POR ENDOSCOPIA DICIEMBRE 2018 HERNIA HIATAL I HILL Y GASTROPATIA CRONICA EN TRATAMIENTO CON OMEPRAZOL 20 MG CADA 12 HRS INSUFICIENCIA VASCULAR MIXTA: MICRO Y MACROANGIOPATIA. EN TRATAMIENTO CON CLOPIDOGREL 75 MG CADA 24 HRS

PROSTATISMO GRADO I VOL PROSTATICO DE 33 CC EN TRATAMIENTO CON TAMSULOSINA CADA 24 HRS Y FINASTERIDA CADA 24 HRS

OTROS TRATAMIENTOS: NEGADOS

PADECIMIENTO ACTUAL FAMILIAR REFIERE INICIAR SU PADECIMIENTO ACTUAL EL DIA DE HOY CON HEMATEMESIS EN 1 OCASIONES E HIPOTENSION POR LO QUE ACUDEN A URGENCIAS DONDE TIENE NUEVO EVENTO DE HEMATEMESIS

EXPLORACION FISICA: SIGNOS VITALES MEDICINA INTERNA: TA 95/65 MMHG

FC 100 LPM,

FR 180 RPM

TEMP 37 C SAT 3 LPM 90% DXTX 148 MGDL

SIGNOS VITALES MEDICINA INTERNA: TA 127/71 MMHG

FC 90 LPM,

FR 16 RPM

TEMP 37.5 C SAT 2 LPM 90% DXTX 191 MGDL

PACIENTE CON EDAD APARENTE SEMEJANTE A LA CRONOLÓGICA, EN POSTRACION, COMPLEXION DELGADA CON PALIDEZ DE TEGUMENTOS, NORMOCEFALO, CON ADECUADA IMPLANTACION DE CABELLO, OJOS CON PUPILA ISOCORICAS, REACTIVAS A LA LUZ, NARINAS PERMEABLES, OROFARINGE Y MUCOSA ORAL MAL HIDRATADAS, CUELLO CILINDRICO, CON PRESENCIA DE INJURGITACION YUGULAR GRADO I, SIN PALPARSE PRESENCIA DE ADENOPATIAS O TUMORES. TORAX SIMETRICO CON RESTRICCION DEL TRABAJO RESPIRATORIO, MOVIMIENTOS DE AMPLEXION Y AMPLEXACION SIMÉTRICOS, NO USO DE MUSCULOS ACCESORIOS, PULMONES CON LIMITACION EN LA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE, NO SIBILANCIAS NI ESTERORES BILATERALES, NO INTEGRO SINDOME PLEUROPULMONAR . PRECORDIO CON RUIDOS CARDIACOS CON RUIDOS DE ADECUADA INTENSIDADA CON RITMICO, ABDOMEN CON PRESENCIA DE CATETER DE DIALISIS PERITONEAL, NO SECRECIONES NI ERITEMA EN EL SITIO DE SALIDA DE CATETER, PLANO PERISTALSIS NORMOACTIVA, BLANDO Y DEPRESIBLE A LA PALPACION, NO DOLOROSO A LA PALPACION MEDIA Y PROFUNDA, NO PALPO MASAS NI TUMORACIONES. GENITALES ACORDES A EDAD Y SEXO, EXTREMIDADES INFERIORES INTEGRAS, NO EDEMAS, PULSOS PEDIOS PRESENTES, CON LLENADO CAPILAR INMEDIATO, NO EDEMAS.

LABORATORIOS: CITOMETRIA HEMATICA HEMOGLOBINA 12.00 - G/DL CONTROL 10.70 HEMATOCRITO 37.9 % HEMOG. PROM X ERITROCITOS 23.5 – PG CONC. MEDIA HB CORP. 31.7 - G/DL VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 74.2 – FL PLAQUETAS 335 X10 3 /MM3 LEUCOCITOS 5.18 X10 3 /MM3 NEUTROFILOS 4.03 LINFOCITOS 1.07

EGO NO POR ANURIA

PERFIL DE COAGULACIÓN

TIEMPO DE PROTOMBINA 11.1 SEG TROMBOPLASTINA 27.4 SEG

PORCENTAJE 92.0 %

I.N.R. 1.02

TIEMPO PARCIAL DE

ELECTROLITOS SÉRICOS SODIO EN SUERO 139 MMOL/L POTASIO EN SUERO 3.79 MMOL/L CLORO EN SUERO 99.5 MMOL/L CALCIO EN SUERO 7.53 MG/DL FOSFORO EN SUERO 3.90 MG/DL MAGNESIO EN SUERO 1.70 MG/DL

PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO HEPATICO

BILIRRUBINA TOTAL 0.40 MG/DL BILIRRUBINA DIRECTA 0.22 MG/DL BILIRRUBINA INDIRECTA 0.18 MG/DL ALANINA AMINO TRANSFERASA EN SUERO 13 UI/L ASPARTATO AMINO TRANSFERASA EN SUERO 10.2 UI/L DESHIDROGENASA LACTICA EN SUERO 343 UI/L AMILASA EN SUERO 75 U/L

DIMERO D 3772.7 NG/ML

QUÍMICA SANGUINEA GLUCOSA EN SUERO 161.9 MG/DL CREATININA EN SUERO 7.09 MG/DL

BUN EN SUERO 73.00 MG/DL

UREA EN SUERO 156.2 MG/DL

GASOMETRÍA ARTERIAL PH 7.403 PCO2 31.7 MMHG BEECF -5.4 MMOL/L

PO2 68.9 MMHG

SO2 97.8 %

HCO3- 19.3 MOL/L

PERFIL CARDIACO ASPARTATO AMINO TRANSFERASA EN SUERO 10.2 UI/L CREATIN CINASA EN SUERO 81 UI/L ISOENZIMA MB DE LA CREATIN CINASA * UI/L DESHIDROGENASA LACTICA EN SUERO 350 UI/L

PROTEINAS Y ALBUMINA PROTEINAS EN SUERO 4.76 G/DL RELACIÓN A/G 1.11 G/DL

ALBUMINA EN SUERO 2.50 G/DL

GLOBULINA 2.26 G/DL

ANALISIS DE LABORATORIOS: CITOMETIA HEMATICA DISMINUCION DE 1.3 GR DE HEMOGLOBINA, QUIMICA SANGUINEA CON TFG POR CKD EPI 6.96 ML MIN ESTADIO V YA EN DP, CON ELEVACION DE AZOADOS. SIN DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO, PFH NORMALES CON HIPOALBUMINEMIA, GASA NORMAL, PERFIL CARDIACO NORMAL, CON LEVACION DE DIMERO D NO PATOLOGICO CLINICAMENTE CON ESTABILIDAD DE LA FNCION RESPIRATORIA

TELE DE TORAX PROYECCION AP , MALA TECNICA, CON ADECUADA PENETRACION, ROTADA EN INSPIRACION 7 ESPACIOS INTERCOSTALES, CON PARTES OSEAS SIN LESIONES NI SOLUCIONES DE CONTINUIDAD,, DIAFRAGMA DE CONTORNOS IRREGULARES Y ABOMBAMIENTO ASIMETRICO POR POSICION, ANGULOS COSTODIAFRAGMATICO Y COSTOFRENICO LIBRES, HILIO PULMONAR CONGESTIVO, PARENQUIMA PULMONAR CON AUMENTO DE TRAMA VASCULAR Y CEFALIZACION, NO INTEGRA SINDROME PLEUROPULMONAR, NO VALORABLE SILUETA CARDIACA.

ELECTROCARDIOGRAMA CON VELOCIDAD Y AMPLITUD CALIBRADA, CON RITMO SINUSAL, RITMICO, RR REGULAR, ONDA P PRESENTE0.12, EJE A LA IZQUIERDA, FRECUENCA CARDIACA 100 LPM, INTERVALO PR PROLONGADO 20 MSEG CON BLOQUEO R R´ EN LAS DERIVACIONES V2 A V4, , SEGMENTO ST ISOELECTRICO, PROBABLE HIPERTROFI DE VENTRICULO IZQUIERDO, NO DATOS LESION, ISQUEMIAS, O NECROSIS.

2018 TAC DE TÓRAX CON PRESENCIA DE DISCRETO RETÍCULO SUBPLEURAL, QUISTE INTRAPULMONAR EN LÓBULO MEDIO, CON BRONQUIECTASIAS NOTORIAS EN AMBOS LÓBULOS INFERIROES. LAS ZONAS DE VIDRIO Y CONSOLIDACIÓN: BRONQUIECTASIAS.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA: SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO ALTO BLATCHFORD 15 PUNTOS HIGH RISK DIABETES MELLITUS 2 HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA ENFERMEDAD RENAL CRONICA KDIGO V EN DIALISIS PERITONEAL BRONQUIECTASIAS Y NEUMOPATÍA INTERSTICIAL, SECUNDARIOS A ERGE SAOS GRAVE (AHI 74) CARDIOPATÍA HIPERTENSIVA NYHA II, PRESIÓN PULMONAR DE BAJO RIESGO (VRT 2.6M/S) HERNIA HIATAL I HILL Y GASTROPATIA CRONICA INSUFICIENCIA VASCULAR MIXTA HIPERPLASIA PROSTATIC BENIGNA

PLAN: AYUNO HASTA NUEVA ORDEN SOLUCIONES: SOLUCION HARTMANN 250 CC PP 24 HRS MEDICAMENTO: - OMEPRAZOL 40 MG FRASCO ÁMPULA C/LIOFILIZADO SOLUCIÓN INYECTABLE DOSIS: 40 MG FRECUENCIA: CADA 12 HRS VIA: INTRAVENOSA

DIALISIS PERITONEAL AUTOMATIZADA CON BOLSAS AL 2.5% 12 HRS EN CAVIDAD INDACATEROL/GLICOPIRRONIO 110/50MCG 1 INHALACIÓN C 24HS MEDIDAS GENERALES: SVT Y CGE CUANTIFICAR URESIS ESTRICTA REPORTARA EN HOJA DE ENFERMERIA OXÍGENO SUPLEMENTARIO A 3LT/MIN POR LAS NOCHES BARANDALES ARRIBA FAMILIAR 24 HRS BAJAR A ENDOSCOPIA AL SOLICITAR TA POR TURNO Y AVISAR A MEDICO DE GUARDIA >140/90 MMHG GLUCOSA POR TURNO Y AVISAR 180 MGDL REPORTAR EVENTULIDADES

PRONOSTICO: RESERVADO A EVOLUCION FAMILIARES INFORMADOS

COMENTARIO

LA COEXISTENCIA DE VARIAS ENFERMEDADES CRÓNICAS EN LOS ANCIANOS, ASOCIADA A LA PLURIMEDICACION PREDISPONE A QUE ESTE GRUPO PRESENTE UNA MAYOR INCIDENCIA DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA), QUE ES AQUÉLLA CUYO LUGAR DE SANGRADO ABARCA DESDE EL ESÓFAGO HASTA EL ÁNGULO DE TREITZ – DUODENO DISTAL. COMÚNMENTE SE PRESENTA EN FORMA DE HEMATEMESIS (VÓMITOS DE SANGRE FRESCA, COÁGULOS SANGUÍNEOS O RESTOS HEMÁTICOS OSCUROS Y/O MELENAS (HECES BLANDAS, DE COLOR INTENSO MUY BRILLANTE, ALQUITRANADO, MUY FÉTIDAS. LA HDA ES UNO DE LOS PROBLEMAS MÁS GRAVES QUE AFECTA A LOS ANCIANOS, POR SU ALTO ÍNDICE DE MORTALIDAD (25%), EN PARTE DEBIDA A LA COMORBILIDAD RESPIRATORIA Y CARDIOVASCULAR, A LA DECLINACIÓN FUNCIONAL EN APARATOS Y SISTEMAS, A FÁRMACOS COMO LOS AINES Y AL AISLAMIENTO SOCIAL EN QUE VIVEN. LAS LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES DE LA HDA SON LA ESOFAGITIS SECUNDARIA A REFLUJO GASTROESOFÁGICO, VÁRICES DE ESÓFAGO, GASTRITIS HEMORRÁGICA, ÚLCERA POR ESTRÉS, PÓLIPO GÁSTRICO, HEMANGIOMAS MUCOSO O SUBMUCOSO, ULCERA GÁSTRICA O DUODENAL, INGESTIÓN DE CUERPO EXTRAÑO, DUODENITIS HEMORRÁGICA, INGESTIÓN DE MEDICACIÓN IRRITANTE, COMO ASPIRINA, ERITROMICINA, ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES (AINES) O CUALQUIER OTRA MEDICACIÓN EN PACIENTES SUSCEPTIBLES. DRA ROSIO LOPEZ REYES R1MI / MIP ASTRID MENDIETA

473 DOLORES 71 AÑOS NOTA DE INGRESO A MEDICINA INTERNA SE TRATA DE PACIENTE FEMENINO DE 71 AÑOS QUE INGRESA DEL SERVICIO DE URGENCIAS ADULTO CUENTA CON LOS SIGUIENTES ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA, OBTENIDOS POR INTERROGATORIO INDIRECTO (HIJA):

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES. MADRE FINADA POR PARO CARDIORESPIRATORIO PADRE FINADO PORTADOR DE EPOC

CRONICO DEGENERATIVOS: DIABETES MELLITUS: 1 HERMANO, HIPERTENSION ATERIAL SISTEMICA: 1 HERMANOS

NIEGA CARGA GENETICA PARA NEOPLASIAS, HEPATOPATIAS, NEFROLOGICOS, CARDIOPATIAS Y NEUROLOGICOS.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS. ORIGINARIA Y RESIDENTE DE PUEBLA, PUEBLA, ESCOLARIDAD CARRERA TECNICA EN CONTADURIA, OCUPACION CONTADORA, ESTADO CIVIL VIUDA, HABITA EN CASA PROPIA, CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS BASICOS DE URBANIZACION, COAHITA CON 2 PERSONAS EN 5 HABITACIONES, NO HASCINAMIENTO, ADECUADA VENTILACION, HIGIENICO DIETETICOS: BAÑO CADA 3ER DIA CON CAMBIO DE ROPA DIARIO, ALIMENTACION 3 COMIDAS AL DIA VARIADA EN CALIDAD Y MALA EN CANTIDAD POR HIPOREXIA, ZOONOSIS 1 PERRO DESDE HACE 3 AÑOS, NO PLANTAS DE ORNAMENTO DENTRO DE HOGAR, BIOMASA: Y COMBE NEGATIVO. TOXICOMANIAS: TABAQUISMO A RAZON DE 2 CIGARROS DIA POR 30 AÑOS Y ETILISMO POR 30 AÑOS A RAZON DE 3 COPAS MES, HEMOTIPO A RH POSITIVO, VACUNAS COMPLETAS PARA LA EDAD.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS ALERGIAS. PREGUNTADAS Y NEGADAS TRANSFUSIONALES: HACE 1 MES POR ASEOS QUIRURGICOS

TRAUMATICOS: CAIDA DE PROPIA ALTURA CON FX DE HUMERO IZQUIERDO HACE 15 AÑOS EN TRATAMIENTO CON MATERIAL DE OSTEOSISTESIS.

QUIRURGICOS: HISTERECTOMIA RADICAL HACE 25 AÑOS SECUNDARIO A MIOMATOSIS UTERINA FX DE HUMERO IZQUIERDO HACE 15 AÑOS EN TRATAMIENTO CON MATERIAL DE OSTEOSISTESIS. CADERA FLOTANTE IZQUIERDA POR RETIRO DE COMPONENTE PROTESICO FEMORAL EN DICIEMBRE DE 2018 Y MULTIPLES ASEOS QUIRURGICOS CON DEHISCENCIA DE HERIDA

CRONICO DEGENERATIVAS: DIABETES MELLITUS TIPO 2 DE 15 AÑOS DE DIAGNOSTICO EN TRATAMIENTO METFORMINA 850 MG VIA ORAL CADA 24 HORAS HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA DE 15 AÑOS DE DIAGNOSTICO EN TRATAMIENTO CON TELMISARTAN 40 MG VIA ORAL CADA 12 HORAS, NIFEDIPINO 30 MG VO CADA 12 HRS, ENALAPRIL 10 MG VO CADA 12 HRS

TEP CRONICA DE 2 AÑOS DE DIAGNOSTICO EN TRATAMIENTO CON DABIGATRAN CADA 24 HRS, DEPENDIENTE DE O2 DOMICILIARIO A 2 LPM 24 HRS DIA DEMENCIA EN LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER, ATIPICA O DE TIPO MIXTO DE 2 AÑOS DE DIAGNOSTICO EN TRATAMIENTO CON ONEPECILO 10MG TOMAR 0-1-0 VO CITALOPRAM 20MG TABLETAS TOMAR 0-0-1 VO, RISPERIDONA 2MG TABLETAS TOMAR UN CUARTO POR LA NOCHE

PADECIMIENTO ACTUAL REFIERE INICIAR SU PADECIMIENTO ACTUAL HACE 2 DIAS CON HIPOREXIA, EVACUACIONES DISMINUIDAS EN CONSCIENTENCIA EN NUMERO DE 4 DIA NO SE ACOMPAÑA DE NAUSEAS O DOLOR ABODMINAL NI FIEBRE, NO MOCO NO SANGRE. EL DIA SAVIERNES Y SABADO CON 1 VOMITO POR DIA DE CONTENIDO ALIMENTARIO, ACTUALMENTE NIEGA DISNEA, CON HIPOREXIA, NIEGA NAUSEAS Y VOMITO, NIEGA FIEBRE, NIEGA DATOS DE VASOESPASMO, DIARREA HOY EN 1 OCASIÓN. URESIS PRESENTE,

EXPLORACION FISICA: SIGNOS VITALES URGENCIAS:

TA 120/80 MMHG

FC 90 LPM,

FR 17 RPM

TEMP 36 C SAT 2 LPM 94% DXTX 84 MGDL

SIGNOS VITALES MEDICINA INTERNA: TA 147/95 MMHG

FC 60 LPM,

FR 13 RPM

TEMP 36.3 C SAT 2 LPM 92% DXTX -- MGDL

PACIENTE CON EDAD APARENTE SEMEJANTE A LA CRONOLÓGICA, EN POSTRACION, OBEDECE ORDENES, NO CONTESTA, NO VALORO ESTADO NEUROLOGICO POR TENDENCIA A LA SOMNOLENCIA, LOCALIZA EL DOLOR, COMPLEXION DELGADA, CON PALIDEZ DE TEGUMENTOS, NORMOCEFALO, CON ADECUADA IMPLANTACION DE CABELLO, OJOS CON PUPILAS ISOCORICAS, REACTIVAS A LA LUZ, NARINAS PERMEABLES, OROFARINGE Y MUCOSA ORAL MAL HIDRATADAS, CUELLO CILINDRICO, CON PRESENCIA DE INJURGITACION YUGULAR GRADO II, SIN PALPARSE PRESENCIA DE ADENOPATIAS O TUMORES, CON PRESENCIA DE CVC YUGULAR ANTERIOR DERECGO. TORAX NORMOLINEO, SIN AUMENTO DEL TRABAJO RESPIRATORIO, MOVIMIENTOS DE AMPLEXION Y AMPLEXACION ADECUADOS, RUIDOS PULMONARES MURMULLO VESICULAR Y VIBRACIONES VOCALES NORMALES, NO AUSCULTO SIBILANCIAS NI ESTERORES, NO INTEGRO SINDOME PLEUROPULMONAR . PRECORDIO CON RUIDOS CARDIACOS ARRITMICOS DE BAJO TONO E INTENIDAD, ABDOMEN BLANDO PERISTALSIS NORMOACTIVA, DEPRESIBLE A LA PALPACION MEDIA, DOLOROSO A LA PALPACION PROFUNDA EN EPIGASTRIO Y MARCO COLICO, NO PALPO MASAS NI TUMORACIONES, NO DATOS DE IRRITACION PERITONEAL. GENITALES ACORDES A EDAD Y SEXO, EXTREMIDADES INFERIORES INTEGRAS, HIPOTROFICAS, SIMETRICAS, CON PRESENCIA DE LESIONES ULCEROSAS MALEOLAR EXTERNA BILATERAL, EDEMA +++ , PULSOS PEDIOS PRESENTES, CON LLENADO CAPILAR INMEDIATO.

LABORATORIOS:

CITOMETRIA HEMATICA HEMOGLOBINA 9.80 - G/DL 12.5 HEMATOCRITO 28.6 - % 37 HEMOG. PROM X ERITROCITOS 32.5 + PG 27 CONC. MEDIA HB CORP. 34.3 G/DL 33 VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 94.7 FL 78 PLAQUETAS 286 X10 3 /MM3 150 LEUCOCITOS 9.04 X10 3 /MM3 NEUTROFILOS 8.19 LINFOCITOS 0.56

PERFIL DE COAGULACION TIEMPO DE PROTOMBINA 14.8 SEG PORCENTAJE 40.6 % I.N.R. 1.77 11.0-100 % TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA 61.6 SEG

ELECTROLITOS SÉRICOS

PLASMA CONTROL:

SODIO EN SUERO 140 MMOL/L MMOL/L

POTASIO EN SUERO 1.89 MMOL/L

CLORO EN SUERO 86.4

QUÍMICA SANGUINEA GLUCOSA EN SUERO 112.7 MG/DL BUN EN SUERO 49.60 MG/DL CREATININA EN SUERO 1.94 MG/DL PREVIA 0.3 ENERO 2019

UREA EN SUERO 106.2 G/DL

DESHIDROGENASA LACTICA EN SUERO 452 UI/L

PERFIL CARDIACO

ASPARTATO AMINO TRANSFERASA EN SUERO 7.5 UI/L ISOENZIMA MB DE LA CREATIN CINASA 13.2 UI/L

CREATIN CINASA EN SUERO 6 UI/L

ANALISIS DE LABORATORIOS: CITOMETRIA HEMATICA CON ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA, CON DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO: HIPOCALEMIA SEVERA, QUIMICA SANGUINEA CON TFG CKD EPI 25.14 / PEVIO 113.95 ML MIN, CON ELEVACION DE AZOADOS, PERFIL CARDICO SIN ALTERACIONES, DHL NORMAL.

TELE DE TORAX PROYECCION AP , CON ADECUADA PENETRACION, ROTADA , MAL INSPIRADA CON 7 ESPACIOS INTERCOSTALES, ESCAPULAS DENTRO DE PARENQUIMA PULMONAR, CON PARTES OSEAS SIN LESIONES NI SOLUCIONES DE CONTINUIDAD, DIAFRAGMA DE CONTORNOS REGULARES Y ABOMBAMIENTO SIMETRICO, ANGULOS COSTODIAFRAGMATICO Y COSTOFRENICO LIBRES, HILIO PULMONAR NORMAL, PARENQUIMA PULMONAR CON AUMENTO DE TRAMA VASCULAR Y CEFALIZACION, NO INTEGRO SINDROME PLEUROPULMONAR, AORTA CON BOTON AORTICO ESCLEROSADO, SILUETA CARDIACA CON CARDIOMEGALIA NO VALORABLE.

ELECTROCARDIOGRAMA CALIBRACION 25 MM SEG 10 MM MV, CON PRESENCIA DE ONDA P, RR IRREGULARES, EJE NORMAL, QRS: 0.08, CON FRECUENCIA CARDIACA DE 90 LATIDOS POR MINUTO. DERIVACIONES PRECORDIALES SEGMENTO ST ISOELECTRICO, CON EXTRASISTOLES AISLADAS.

MARZO 2017; ESTUDIO TOMOGRAFICO QUE MUESTRA DATOS TOMOGRAFICOS DE HIPERTENSIÓN PULMONAR / PATRÓN EN MOSAICO / ZONAS DE VIDRIO ESMERILADO / ANGIOESCLEROSIS DE AORTA Y ARTERIAS CORONARIAS DERECHA E IZQUIERDA. HIPERTENSIÓN PULMONAR GRUPO 4 (TEP CRÓNICA) PROPORCIONADA (PSP 46MMHG) COR PULMONALE CLASE FUNCIONAL IV INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO 1

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

INFECCION DE VIAS URINARIAS

HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA DIABETES MELLITUS 2 DHE TIPO HIPOCALEMIA SEVERA SINDROME DE POSTRACION CADERA FLOTANTE IZQUIERDA TEP CRONICA ENFERMAD DE ALZHEIMER HIPERTENSIÓN PULMONAR GRUPO 4 (TEP CRÓNICA) PROPORCIONADA (PSP 46MMHG) COR PULMONALE CLASE FUNCIONAL IV INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO 1

PLAN:

DIETA EN PAPILLA PARA DIABETICO E HIPERTENSO CALCULADA A 1700 KCAL SOLUCIONES: SOLUCION HARTMMAN 500 CC + 2 AMPULAS DE KCL PARA 24 HORAS

MEDICAMENTO: - RANITIDINA 50 MG ENVASE CON 5 AMPOLLETAS DE 2 ML SOLUCIÓN INYECTABLE DOSIS: 50 MG FRECUENCIA: CADA 12 HORAS VIA: INTRAVENOSA - CEFTRIAXONA 1 G/10 ML FRASCO ÁMPULA CON 10 ML DE DILUYENTE SOLUCIÓN INYECTABLE DOSIS: 2 GR FRECUENCIA: CADA 24 HRS VIA: INTRAVENOSA OBSERVACIÓN: FI 15/04/2019

- ENOXAPARINA 40 MG/ 0.4 ML 2 JERINGAS DE 0.4 ML SOLUCIÓN INYECTABLE DOSIS: 40 MG FRECUENCIA: CADA 24 HRS VIA: SUBCUTANEA - NIFEDIPINO 30 MG CAJA CON 30 COMPRIMIDOS COMPRIMIDO DE LIBERACIÓN PROLONGADA DOSIS: 30 MG FRECUENCIA: CADA 12 HRS VIA: ORAL ESQUEMA DE INSULINA DE ACCION RAPIDA 180-200 = 2UI 201-250= 4 UI 251-300= 6 UI 301-350= 8 UI >351 = 10 UI MEDIDAS GENERALES: CGE Y SVPT GLUCOSA PREPRANDIAL POR TURNO CODIGO DE EVACUACIONES CUIDADOS DE SONDA FOLEY BARANDALES ARRIBA FAMILIAR 24 HRS CURACION DE ULCERAS POR CLINICA DE HERIDAS MOVILIZAR A PACIENTE CADA 3 HRS REPORTAR EVENTUALIDADES

PRONOSTICO: RESERVADO A EVOLUCION FAMILIARES INFORMADOS

COMENTARIO PREVIAMENTE LA HIPERTENSIÓN PULMONAR SE CLASIFICABA ÚNICAMENTE EN DOS GRUPOS: 1) HIPERTENSIÓN PULMONAR PRIMARIA; 2) HIPERTENSIÓN PULMONAR SECUNDARIA, EN AQUELLOS CASOS EN LOS QUE SE PODÍA IDENTIFICAR LA CAUSA. SIN EMBARGO, EN EL SEGUNDO SIMPOSIO MUNDIAL DE HIPERTENSIÓN PULMONAR CELEBRADO EN EVIAN EN 1998, SE ESTABLECIÓ UNA CLASIFICACIÓN CLÍNICA CON EL OBJETIVO DE AGRUPAR EN DIFERENTES CATEGORÍAS CONDICIONES CON UNA FISIOPATOLOGÍA, HEMODINÁMICA Y MANEJO SIMILARES. EN AQUEL MOMENTO SE IDENTIFICARON CINCO GRUPOS: GRUPO 1: HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR GRUPO 2: HIPERTENSIÓN PULMONAR SECUNDARIA A PATOLOGÍA DE CORAZÓN IZQUIERDO GRUPO 3: HIPERTENSIÓN PULMONAR SECUNDARIA A PATOLOGÍA RESPIRATORIA

GRUPO 4: HIPERTENSIÓN PULMONAR TROMBOEMBÓLICA CRÓNICA GRUPO 5: HIPERTENSIÓN PULMONAR DE ORIGEN INDETERMINADO O MULTIFACTORIAL

DRA ROSIO LOPEZ REYES R1MI / MIP JANNET

471 ASCENCION 89 AÑOS NOTA DE INGRESO A MEDICINA INTERNA SE TRATA DE PACIENTE FEMENINO DE 89 AÑOS QUE INGRESA DEL SERVICIO DE URGENCIAS REMITIDA DE CLINICA DE TEZIUTLAN EL DIA DE AYER, CUENTA CON LOS SIGUIENTES ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA, OBTENIDOS POR INTERROGATORIO INDIRECTO HIJO:

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES. MADRE FINADA DESCONOCE CAUSAS PADRE FINADO DESCONOCE CAUSAS

CRONICO DEGENERATIVOS: DIABETES MELLITUS: 2 HIJOS HIPERTENSION ATERIAL SISTEMICA: 2 HIJOS

NIEGA CARGA GENETICA PARA NEOPLASIAS, HEPATOPATIAS, NEFROLOGICOS, CARDIOPATIAS Y NEUROLOGICOS.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS. ORIGINARIA DE TETELA DE OCAMPO Y RESIDENTE DE ZARAGOZA PUEBLA DESDE HACE 40 AÑOS, ESCOLARIDAD ANALFABETA, OCUAPACION LABORES DEL HOGAR, ESTADO CIVIL VIODA, HABITA EN CASA PROPIA, CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS BASICOS DE URBANIZACION, NO HASCINAMIENTO, ADECUADA VENTILACION, HIGIENICO DIETETICOS: BAÑO DIARIO CON CAMBIO DE ROPA DIARIO, ALIMENTACION 3 COMIDAS AL DIA VARIADA EN CALIDAD Y CANTIDAD CON HIPOREXIA, ZOONOSIS 1 PERRO, NO PLANTAS DE ORNAMENTO DENTRO DE HOGAR, BIOMASA:

CONTACTO CON HUMO DE LEÑA POR 25 AÑOS 8 HR DIA, COMBE NEGATIVO. TOXICOMANIAS NEGADAS, HEMOTIPO DESCONOCE, VACUNAS COMPLETAS HASTA ENERO 2018.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS ALERGIAS. PENICILINA LE PRODUCE RASH TRANSFUSIONALES: INTERROGADOS Y NEGADOS TRAUMATICOS: PREGUNTADO Y NEGADO QUIRURGICOS: PREGUNTADOS Y NEGADOS

CRONICO DEGENERATIVOS. DIABETES MELLITUS TIPO 2 PREGUNTADO Y NEGADO HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA DE 8 AÑOS DE DIAGNOSTICO EN TRATAMIENTO CON LOSARTNA 50 MG VO CADA 12HRS. NEUMOPATIA CRONICA / EPOC DE 8 AÑOS DE DIAGNOSTICO EN TRATAMIENTO CON COMBIVENT 1 DISPARO CADA 12HRS Y BUDESONIDA 1 DISPARO CADA 12HRS, OXIGENO DOMICILIARIO PERMANETENTE A 1.5 LPM POR 16-24 HRS, ACTUALEMNTE 1 HR DIA. GASTRITIS CRONICA DE 6 AÑOS DE DIAGNOSTICO EN TRATAMIENTO CON RANITIDINA 150 MG CADA 12HRS ARRITMIA CARDIACA DESDE HACE 4 AÑOS EN TRATAMIENTO DESCONOCE.

HOSPITALIZACION PREVIA: 26-11-18 HIPERTENSION PULMONAR LEVE NEUMOPATÍA INTERSTICIAL INCIPIENTE COR PULMONALE E HIPERTENSIÓN PULMONAR RESTRICCIÓN PULMONAR POR DEFORMIDAD DE TÓRAX HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA

OTROS TRATAMIENTOS: NEGADOS

PADECIMIENTO ACTUAL FAMILIAR REFIERE INICIAR SU PADECIMIENTO ACTUAL EL DIA JUVES CON DOLOR EN EPIGASTRIO QUE NO IRRADIA, ESCALA EVA 7/10, QUE NO TIENE ATENUANTES NI EXACERBANTES, ADEMAS HIPOREXIA DE DIAS PREVIOS POR LO QUE DECIDE INTERNALA EN CLINICA DE TEZIUTLAN, SE DA MENEJO INICIAL, EL CUAL SE DESCONOCE Y ES REMITIDA A ESTE SERVICIO POR PRESENTAR ARRITMIA CARDIACA CRONICA. ACTULAMENTE CON AGITACION PSCICOMOTRIZ, NIEGA NAUSEAS Y VOMITO, NIEGA FIEBRE, NIEGA DATOS DE VASOESPASMO, NIEGA DIARREA, URESIS PRESENTE,

EXPLORACION FISICA: SIGNOS VITALES URGENCIAS: TA 122/72 MMHG

FC 75 LPM,

FR 16 RPM

TEMP 35.5 C SAT 2 LPM 90% DXTX 211 MGDL

SIGNOS VITALES MEDICINA INTERNA: TA 124/77 MMHG

FC 90 LPM,

FR 22 RPM

TEMP 36 C SAT 2 LPM 94%

DXTX 180 MGDL

PACIENTE CON EDAD APARENTE SEMEJANTE A LA CRONOLÓGICA, COMPLEXION CAQUEXICA CON ADECUADA COLORACION DE TEGUMENTOS, NORMOCEFALO, CON ADECUADA IMPLANTACION DE CABELLO, OJOS CON PUPILA ISOCORICAS, REACTIVAS A LA LUZ, NARINAS PERMEABLES, OROFARINGE Y MUCOSA ORAL MAL HIDRATADAS, CUELLO CILINDRICO, CON PRESENCIA DE INJURGITACION YUGULAR GRADO II, SIN PALPARSE PRESENCIA DE ADENOPATIAS O TUMORES. TORAX CON DEFORMIDAD DE TORAX POR ESCOLIOSIS, SIN AUMENTO DEL TRABAJO RESPIRATORIO, MOVIMIENTOS DE AMPLEXION Y AMPLEXACION ADECUADOS, USO DE MUSCULOS ACCESORIOS ESCALENOS, PULMONES CON LIMITACION EN LA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE, NO AUSCULTO SIBILANCIAS NI ESTERORES, NO INTEGRO SINDOME PLEUROPULMONAR . PRECORDIO CON RUIDOS CARDIACOS ARRITMICOS DE BAJO TONO, ABDOMEN PLANO PERISTALSIS NORMOACTIVA, BLANDO Y DEPRESIBLE A LA PALPACION, DOLOROSO A LA PALPACION MEDIA EN EPIGASTRIO, NO PALPO MASAS NI TUMORACIONES, NO DATOS DE IRRITACION PERITONEAL. GENITALES ACORDES A EDAD Y SEXO, EXTREMIDADES INFERIORES INTEGRAS, CON HIPOTROFIA, NO EDEMAS, PULSOS PEDIOS PRESENTES, CON LLENADO CAPILAR INMEDIATO.

LABORATORIOS: CITOMETRIA HEMATICA

ERITROCITOS 4.57 X10 6 /MM3 HEMOGLOBINA 12.30 - G/DL HEMATOCRITO 39.2 % CONC. MEDIA HB CORP. 31.4 - G/DL VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 85.8 FL PLAQUETAS 92 - X10 3 /MM3 LEUCOCITOS 6.76 X10 3 /MM3 NEUTROFILOS 6.35 LINFOCITOS 0.37

EXAMEN GENERAL DE ORINA TURBIO

PH 6.0 SANGRE 250 CEL/ΜL PROTEINA 75 MG/DL UROBILINOGENO 0.2 MG/DL NITRITOS POSITIVO CÉLULAS EPITELIALES ++ UL CÉLULAS UROTELIALES + LEUCOCITOS/CAMPO 3-4 CEL/CAMPO ERITROCITOS/CAMPO 10-12 CEL/CAMPO BACTERIAS ++++ CEL/CAMPO

PERFIL DE COAGULACIÓN TIEMPO DE PROTOMBINA 16.5 SEG TROMBOPLASTINA 40.3 SEG

PORCENTAJE 40.8 %

I.N.R. 1.99

TIEMPO PARCIAL DE

ELECTROLITOS SÉRICOS SODIO EN SUERO 136 MMOL/L MMOL/L

POTASIO EN SUERO 4.90 MMOL/L

CLORO EN SUERO 102.1

QUÍMICA SANGUINEA

GLUCOSA EN SUERO 215.3 MG/DL CREATININA EN SUERO 1.70 MG/DL

BUN EN SUERO 38.90 MG/DL

UREA EN SUERO 83.2 MG/DL

GASOMETRÍA ARTERIAL FIO2 0.30 % MMOL/L

PH 7.372 PCO2 35.7 MMHG BEB -4.4 MMOL/L

PO2 128.6 MMHG

SO2 98.5 %

HCO3- 20.3

ANALISIS DE LABORATORIOS: CITOMETIA HEMATICA NEUTROPENIA, QUIMICA SANGUINEA CON TFG POR CKD EPI 26.36.94 ML MIN ESTADIO 4 CR PREVIA 0.89, CON ELEVACION DE AZOADOS. SIN DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO, EGO PATOLOGICO CON INFECCION DE VIAS URINARIAS, GASA VENOSA SIN ALTERCIONES, PERFIL DE LA COAGULACION SIN ALTERACIONES.

TELE DE TORAX PROYECCION AP , CON DEFORMIDADES DE CAJA TORACICA, CON ADECUADA PENETRACION, ROTADA, MAL INSPIRADA, CON PARTES OSEAS CON ESCOLIOSIS, SIN LESIONES NI

SOLUCIONES DE CONTINUIDAD, DIAFRAGMA DE CONTORNOS IRREGULARES Y ABOMBAMIENTO ASIMETRICO POR POSICION, ANGULOS COSTODIAFRAGMATICO Y COSTOFRENICO IZQUIERDO LIBRES, DE HEMITORAX DERECHO CON NIVEL RADIOOPACO, HILIO PULMONAR NO VALORABLE, PARENQUIMA PULMONAR CON AUMENTO DE TRAMA VASCULAR POR FIBROSIS PULMONAR BILATERAL, SINDROME PLEUROPULMONAR PROBABLE DERRAME PLEURAL DERECHO, AORTA ELONGADA Y ESCLETOTICA, NO VALORABLE SILUETA CARDIACA.

ELECTROCARDIOGRAMA CON VELOCIDAD Y AMPLITUD CALIBRADA, NO ONDA P, RR IRREGULAR, EJE A LA IZQUIERDA, FRECUENCA CARDIACA 90 LPM, QRS 0.8, SEGMENTO ST ISOELECTRICO, INDICE SOKOLOW 23, NO DATOS DE MEGALIAS, LESION, ISQUEMIAS, O NECROSIS. FIBRILACION AURICULAR DE RESPUESTA VENTRICULAR MEDIA

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

NEUMOPATÍA INTERSTICIAL RIESGO PARA EPOC (IHL: 200) RESTRICCIÓN PULMONAR POR DEFORMIDAD DE TÓRAX/ESCOLIOSIS COR PULMONALE E HIPERTENSIÓN PULMONAR MODERADA HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA LESION RENAL AGUDA AKIN II GASTRITIS CRONICA FIBRILACION AURICULAR DE RESPUESTA VENTRICULA MEDIA

PLAN: DIETA EN PAPILLA REPARTIDA EN QUINTOS APOYADA POR FAMILIAR EN SEMIFOWLER ESTRICTO SOLUCIONES: SOLUCION HARTMANN 1000 CC PP 24 HRWS SOLUCION HARTMANN 500 CC PP 4 HORAS DOSIS UNICA MEDICAMENTO: - RANITIDINA 50 MG ENVASE CON 5 AMPOLLETAS DE 2 ML SOLUCIÓN INYECTABLE DOSIS: 50 MG FRECUENCIA: 12 HORAS VIA: INTRAVENOSA

- ENOXAPARINA 40 MG/ 0.4 ML 2 JERINGAS DE 0.4 ML SOLUCIÓN INYECTABLE DOSIS: 40 MG FRECUENCIA: 24 HORAS VIA: SUBCUTANEA - BUDESONIDA 0.250 MG CAJA CON 5 ENVASES CON 2 ML SUSPENSIÓN PARA NEBULIZAR DOSIS: 2 CC FRECUENCIA: 12 HRS VIA: INHALATORIA - CEFTRIAXONA 1 G/10 ML FRASCO ÁMPULA CON 10 ML DE DILUYENTE SOLUCIÓN INYECTABLE DOSIS: 2 GR FRECUENCIA: 24 HORAS VIA: INTRAVENOSA OBSERVACIÓN: INICIO: 08.04.19 - IPRATROPIO SOLUCION 0.25 MG/ ML FRASCO ÁMPULA CON 20 ML ENVASE DOSIS: 2 CC FRECUENCIA: 8 HORAS VIA: INHALATORIA OBSERVACIÓN: EN MNB

PRONOSTICO: RESERVADO A EVOLUCION FAMILIARES INFORMADOS

COMENTARIO DENOMINAMOS ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA A UN CONJUNTO DE PROCESOS CLÍNICOS QUE TIENEN EN COMÚN UNA OBSTRUCCIÓN CRÓNICA Y PROGRESIVA AL FLUJO AÉREO, SALPICADADE EPISODIOS DE REAGUDIZACIÓN (EXACERBACIONES O BROTES). ESTAS EXACERBACIONES SE HACEN CON EL TIEMPO MÁS FRECUENTES E INTENSASDETERIORANDO LA FUNCIÓN PULMONAR. LA PRINCIPAL CAUSA DE ESTAS AGUDIZACIONES ES LA INFECCIÓN BACTERIANA.LAS GUÍAS GOLD ESTRATIFICAN LA GRAVEDAD DE LA EAEPOC EN FUNCIÓN DE DIFERENTES PARÁMETROS CLÍNICOS. NO OBSTANTE, TAMBIÉN SERÍAN APLICABLES PARA ESTE FIN LAS ESCALAS UTILIZADAS PARA ESTRATIFICAR LA GRAVEDAD DE LOS PACIENTES INFECTADOS,COMO LOS SISTEMAS DE TRIAJE ESTRUCTURADO, LA ESCALA SEQUENTIAL ORGAN FAILURE ASSESSMENT (SOFA) O LOS BIOMARCADORESDE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA

DRA ROSIO LOPEZ REYES R1MI / MIP MARIA FERNANDA GARCIA

INES MAGDALENA} 74 AÑOS

723000

NOTA DE INGRESO A MEDICINA INTERNA

SE TRATA DE PACIENTE FEMENINO DE 70 AÑOSDE EDAD QUE INGRESA DEL SERVICIO DE URGENCIAS CUENTA CON LOS SIGUIENTES ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA, OBTENIDOS POR INTERROGATORIO INDIRECTO HIJA, POR PRESENTAR DISLALIA PACIENTE:

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES. PADRE FINADO: SE DESCONOCE CAUSAS MADRE FINADA: SE DESCONOCE CAUSAS DIABETES MELLITUS 2. 2 HIJOS HIPERTENSION ATERIAL SISTEMICA: 2 HIJOS NIEGA CARGA GENETICA PARA NEOPLASIAS, HEPATOPATIAS, CARDIOPATIAS, REUMATOLOGICOS, PSIQUIATRICOS Y NEUROLOGICOS.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS.

ORIGINARIA Y RESIDENTE DE SAN ANDRES CHOLULA PUEBLA, ESCOLARIDAD LICENCIATURA, OCUPACION SECRETARIA Y LABORES DEL HOGAR, ACTUALMENTE DESEMPLEADA, RELIGION CATOLICA, ESTADO CIVIL VIUDA, HABITA EN CASA PROPIA HECHA DE MATERIALES PERDURABLES, CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS BASICOS DE URBANIZACION, NO PLAGAS, NO HASCINAMIENO, ADECUADA VENTILACION, HIGIENICO DIETETICOS: BAÑO DIARIO CON CAMBIO DE ROPA DIARIO , ALIMENTACION 3 COMIDAS AL DIA, DE BUENA EN CALIDAD Y CANTIDAD PERO CON HIPOREXIA DESDE HACE MAS DE 3 MESES, ZOONOSIS CONVIVE CON 1 PERRO, Y AVES E CORRALPOR 7 AÑOS, COMBE NEGATIVO, BIOMASA HUMO DE LEÑA A RAZON DE 1 HRS DIA POR 18 AÑOS, VACUNAS COMPLETAS PARA LA EDAD, TABAQUISMO NEGADO, ETILISMO NEGADO, OTRAS TOXICOMANIAS NEGATIVO. HEMOTIPO DESCONOCE

GESTA 6 PARTOS 6 CESAREA 0 ABORTO 0

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS ALERGICOS: PENICILINA LE PRODUCE RASH FRACTURAS: PREGUNTADOS Y NEGADOS. TCE LEVE HACE 3 AÑOS TRANSFUSIONES: PREGUNTADOS Y NEGADOS

CIRUGIAS: HISTERECTOMIA HACE 30 AÑOS POR PRESENCIA DE QUISTES (NO ESPECIFICA) LEGRADO UTERINO INSTRUMENTADO HACE 40 AÑOS.

CRONICO DEGENERATIVOS:

DIABETES MELLITUS 2 DE 4 AÑOS DE EVOLCUION EN TRATAMIENTO METFORMINA 850 MG CADA 24HRS, GLIBENCLAMIDA 5 MG CADA 24HRS HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA DE 4 AÑOS DE EVOLUCION EN TRATAMIENTO CON CAPTOPRIL 25MG CADA 24HRS SECUELAS DE EVC ISQUEMICO JULIO 2017

PADECIMIENTO ACTUAL INICIA SU PADECIMIENTO ACTUAL EL DIA DE HOY CON DOLOR PRECORDIAL OPRESIVO, QUE IRRADIA A HOMBRO IZQUIERDO EN ESCALA EVA 10/10 DE APROXIMADAMENTE 15 MINUTOS , Y PERDIDA DE FUERZA DE MPI, NO ACOMPAÑADO DE DIAFORESIS, NAUSEA NI VOMITO.

EXPLORACION FISICA: SIGNOS VITALES URGENCIAS: TA 120/63 MMHG

FC 70 LPM,

FR 20 RPM

TEMP 36 C

DXTX 421 MGDL

SIGNOS VITALES MEDICINA INTERNA: TA 130/70 MMHG FC 57 LPM, SATURACION DE 02 AL 21% 91%

FR 15 RPM

TEMP 36.2 C

DXTX 301 MGDL

A LA EXPLORACION FISICA SE TRATA DE PACIENTE FEMENINO DE EDAD APARENTE IGUAL A LA CRONOLOGICA, CON APERTURA OCULAR DE OJOS ESPONTANEO, CONSCIENTE, TRANQUILA, ORIENTADA EN PERSONA Y LUGAR NO EN ESPACIO, BUENA DISCRIMINACION DE JUICIO, GLASGOW 15, OJSOS SIMETRICOS OI CON CATARATA, OD CON PUPILA ISOCORICA Y NORMORREFLEXICA, ADECUADA LIGERA PALIDEZ DE TEGUMENTOS, CON REGULAR HIDRATACIÓN DE PIEL Y MUCOSAS, CUELLO CILINDRICO CON HIPERTROFIA PAROTIDEA, TRAQUEA CENTRAL, NO

ADENOMEGALIAS PALPABLES, TÓRAX NORMOLINEO, SIMETRICO CON MOVIMIENTOS DE AMPLEXION Y AMPLEXACION CONSERVADOS, ADECUADA TRANSMISION DE LA VOZ, NO SE INTEGRAN SINDROMES PLEUROPULMONARES, NO SIBILANCIAS NI ESTERTORES, RUIDOS CARDIACOS CON BRADICARDIA, RITMICOS DE BUEN TONO E INTENSIDAD SIN AGREGADOS, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE, DOLOROSO A LA PALPACION PROFUNDA EN MARCO COLICO, NO IRRADIA, NO MASAS NI MEGALIAS PALPABLES, EXTREMIDADES INTEGRAS, SIMETRICAS, HIPOTROFICAS, CON FUERZA MUSCULAR 5/5, MTI 4/5, SENSIBILIDAD CONSERVADA, CON REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS CON HIPERFEFLEXIA DE HEMICURPO IZQUIERDO, BABINSKI NEGATIVO, LLENADO CAPILAR 2 SEGUNDOS.

LABORATORIOS: CITOMETRIA HEMATICA HEMOGLOBINA 11.60 - G/DL CONC. MEDIA HB CORP. 34.1 G/DL PLAQUETAS 499 + X10 3 /MM3 LINFOCITOS 1.11

HEMATOCRITO 34 - % HEMOG. PROM X ERITROCITOS 28.4 PG VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 83.1 FL RDW 13.4 LEUCOCITOS 7.94 X10 3 /MM3 NEUTROFILOS 6.01

PERFIL DE COAGULACION TIEMPO DE PROTOMBINA 13.5 SEG PORCENTAJE 67.1 % 11.0-100 % TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA 30.5 SEG

I.N.R. 1.34

PLASMA CONTROL:

DIMERO D 2133 NG/ML

REACCIONES FEBRILES NEGATIVS

QUÍMICA SANGUINEA GLUCOSA 432.2 MG/DL

BUN 31.00 MG/DL

UREA 66.3 MG/DL

CREATININA 2.25 MG/DL

ELECTROLITOS SÉRICOS SODIO 130 MMOL/L SODIO CORREGIDO 134.8

POTASIO 4.35 MMOL/L

PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO HEPÁTICO

CLORO 99.1 MMOL/L

BILIRRUBINA TOTAL 0.20 MG/DL BILIRRUBINA DIRECTA 0.11 MG/DL BILIRRUBINA INDIRECTA 0.09 MG/DL ALANINA AMINO TRANSFERASA EN SUERO 12 UI/L ASPARTATO AMINO TRANSFERASA EN SUERO 12.4 UI/L

PERFIL CARDIACO ASPARTATO AMINO TRANSFERASA EN SUERO 12.4 UI/L CREATIN CINASA EN SUERO 109 UI/L ISOENZIMA MB DE LA CREATIN CINASA 19 UI/L DESHIDROGENASA LACTICA EN SUERO 665 UI/L TROPONINA 5.97 NG/ML GASOMETRÍA ARTERIAL FIO2 0.21 % PH 7.430 PCO2 23.4 MMHG HCO3- 15.2 MMOL/L BEECF -9.2 MMOL/L

PO2 65.3 MMHG

SO2 98.1 %

OSMOLARIDAD 303 MOSM / KG ANALISIS DE LABORATORIOS: CITOMETRIA HEMATICA CON ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA, PERFIL DE COAGULACION NORMAL, PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO HEPATICO SIN ALTERACIONES, ELECTROLITOS SERICOS CON NA CORREGIDO 134.8, PERFIL CARDICO CON ELEVACION DE DHL, QUIMICA SANGUINEA CON TFG CKD EPI PREVIA CR 1.7 30.12 KDIGO EB, ACTUAL CR 2.25 CON TFG 21.47, GASOMETRIA ARTERIAL NORMAL

TELE DE TORAX PROYECCION AP, CON MALA PENETRACION, ROTADA, EN INSPIRACION 6 ESPACIOS INTERCOSTALES, CON PARTES OSEAS SIN LESIONES NI SOLUCIONES DE CONTINUIDAD, DIAFRAGMA DE CONTORNOS LISOS Y ABOMBAMIENTO SIMETRICO, ANGULOS COSTODIAFRAGMATICO Y COSTOFRENICO LIBRES, HILIO PULMONAR NORMAL, PARENQUIMA PULMONAR SIN AUMENTO DE TRAMA BRONQUIAL, NO INTEGRA SINDROME PLEUROPULMONAR, SE VALORAN DATOS DE FIBROSIS BOTON AORTICO, SILUETA CARDIACA NO VALORABLE PB CARDIOMEGALIA GRADO II.

CALIBRACION 25 MM SEG 10 MM MV, CON PRESENCIA DE ONDA P 0.4 PRECEDIENDO CADA COMPLEJO QRS,CON RITMO SINUSAL, RR REGULARES, EJE NORMAL, SEGMENTO PR: 0.12 SEGUNDOS, QRS: 0.08, CON FRECUENCIA CARDIACA DE 71 LATIDOS POR MINUTO. SEGMENTO ST ISOELECTRICO, ONDA NEGATIVAS EN DI DII Y ALV CARA ANTERIOR, DERIVACIONES PRECORDIALES SIN DATOS DE LESION, ISQUEMIA O NECROSIS.

TAC DE CRANEO 07/04/2019 ESTUDIO TOMOGRAFICO QUE DEMUESTRA ZONAS HIPODENSAS EN REGION FRONTOPARIETAL IZQUIERDA Y OCCIPITAL DERECHA QUE PUEDEN CORRESPONDER CON EVENTOS VASCULARES

CEREBRALES ANTIGUOS/ ATROFIA CORTICO- SUBCORTICAL/ CALCIFICACIONES FISIOLOGICAS DE PLEXOS COROIDEOS Y GLANDULA PINEAL

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

A DESCARTAR SINDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACION DEL SEGMENTO ST SECUELAS DE EVC ISQUEMICO DIABETES MELLITUS 2 DESCONTROLADA HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA ENFERMEDAD RENAL CRONICA KDIGO 3B AGUDIZADA SINDROME DE POSTRACION

PLAN:

DIETA EN PAPILLA PARA DIABETICO 1500 KCAL REPARTIDA EN QUINTOS APOYADA POR FAMILAIR EN SEMIFOWLER ESTRICTO SOLUCIONES: SOLUCION HARTMANN 1000 CC PP 12 HORAS MEDICAMENTO: - RANITIDINA 50 MG ENVASE CON 5 AMPOLLETAS DE 2 ML SOLUCIÓN INYECTABLE DOSIS: 50 MG FRECUENCIA: 12 HORAS VIA: INTRAVENOSA - ATORVASTATINA TABLETA. CADA TABLETA CONTIENE: ATORVASTATINA CALCICA TRIHIDRATADA EQUIVALENTE A: 20 MG DE ATORVASTATINA ENVASE CON 10 TABLETAS 20 MG CAJA TABLETA DOSIS: 40 MG FRECUENCIA: 24 HORAS VIA: ORAL - ACIDO ACETILSALICILICO. TABLETA SOLUBLE O EFERVESCENTE. CADA TABLETA SOLUBLE O EFERVESCENTE CONTIENE: ACIDO ACETILSALICILICO 300 MG. ENVASE CON 20 TABLETAS SOLUBLES O EFERVESCENTES. 300 MG. ENVASE CON 20 TABLETAS SOLUBLES O EFERVESCENTES TABLETAS SOLUBLES O EFERVESCENTE DOSIS: 150 MG FRECUENCIA: 24 HORAS VIA: ORAL - CLOPIDOGREL 75 MG ENVASE CON 14 GRAGEAS O TABLETAS GRAGEA O TABLETA DOSIS: 75 MG FRECUENCIA: 24 HRS VIA: ORAL - ENOXAPARINA 40 MG/ 0.4 ML 2 JERINGAS DE 0.4 ML SOLUCIÓN INYECTABLE

DOSIS: 60 MG FRECUENCIA: 24 HRAS VIA: SUBCUTANEA - INSULINA GLARGINA 3.64 MG/ML ENVASE 5 CARTUCHOS D VIDRIO 3 ML EN DISPOSITIVO DESECHABLE SOLUCIÓN INYECTABLE DOSIS: 30 UI FRECUENCIA: 24 HORAS VIA: SUBCUTANEA - AMLODIPINO 5 MG CAJA CON 10 TABLETAS O CÁPSULAS TABLETA DOSIS: 5 MG FRECUENCIA: 24 HRAS VIA: ORAL ESQUEMA RAPIDO DE INSULINA: 180-200: 2 UI 201-250: 4 UI 251-300: 6 UI > 300 MG/DL : 8 UI Y REPORTAR A MEDICO DE GUARDIA MEDIDAS GENERALES DE ENFERMERIA.

PRONOSTICO RESERVADO A EVOLUCION FAMILIARES INFORMADOS

COMENTARIO EL ECG DE 12 DERIVACIONES EN REPOSO ES LA PRINCIPAL HERRAMIENTA DIAGNÓSTICA PARA LA EVALUACIÓN DE LOS PACIENTES CON SOSPECHA DE SICASEST. SE DEBE REALIZAR EN LOS PRIMEROS 10 MIN TRAS EL PRIMER CONTACTO MÉDICO Y DEBE SER INTERPRETADO INMEDIATAMENTE POR UN MÉDICO CUALIFICADO. LAS ANOMALÍAS DEL ECG CARACTERÍSTICAS DEL SICASEST SON LA DEPRESIÓN DEL SEGMENTO ST O LA ELEVACIÓN TRANSITORIA Y CAMBIOS EN LA ONDA T. LA PRESENCIA DE ELEVACIÓN PERSISTENTE DEL SEGMENTO ST (> 20 MIN) APUNTA A UN IAMCEST, QUE REQUIERE UN TRATAMIENTO DIFERENTE. SI EL REGISTRO DEL ECG INICIAL ES NORMAL O NO CONCLUYENTE, SE DEBE OBTENER REGISTROS ADICIONALES CUANDO EL PACIENTE SUFRA SÍNTOMAS Y COMPARARLOS CON LOS REGISTROS OBTENIDOS EN LA FASE ASINTOMÁTICA. PUEDE TENER VALOR LA COMPARACIÓN CON UN ECG PREVIO CUANDO ESTÉ DISPONIBLE, SOBRE TODO EN PACIENTES CON TRASTORNOS CARDIACOS CONCOMITANTES, COMO HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA O INFARTO DE MIOCARDIO PREVIO. LOS REGISTROS DE ECG DEBEN REPETIRSE POR LO MENOS A LAS (3 H) 6-9 H Y 24 H DESPUÉS DE LA PRIMERA PRESENTACIÓN E INMEDIATAMENTE EN CASO DE RECURRENCIA DE DOLOR TORÁCICO O SÍNTOMAS. SE RECOMIENDA REALIZAR UN ECG ANTES DEL ALTA. LAS TROPONINAS CARDIACAS DESEMPEÑAN UN PAPEL CENTRAL PARA ESTABLECER EL DIAGNÓSTICO Y ESTRATIFICAR EL RIESGO, Y PERMITEN DIFERENCIAR ENTRE IAMSEST Y ANGINA INESTABLE. LAS TROPONINAS SON MÁS ESPECÍFICAS Y SENSIBLES QUE LAS ENZIMAS CARDIACAS

TRADICIONALES, COMO LA CREATINCINASA (CK), SU ISOENZIMA MB (CK-MB) Y LA MIOGLOBINA. LA ELEVACIÓN DE LAS TROPONINAS CARDIACAS REFLEJA LA EXISTENCIA DE DAÑO CELULAR MIOCÁRDICO, QUE EN EL CASO DE LOS SCASEST PUEDE SER RESULTADO DE LA EMBOLIZACIÓN DISTAL DE TROMBOS RICOS EN PLAQUETAS DESDE EL LUGAR DE LA ROTURA O LA EROSIÓN DE LA PLACA. EN PACIENTES CON IAM SE PRODUCE UN AUMENTO INICIAL DE LAS TROPONINAS DENTRO DE LAS PRIMERAS ~4 H DESDE EL INICIO DE LOS SÍNTOMAS. LA CONCENTRACIÓN DE TROPONINAS PUEDE PERMANECER ELEVADA HASTA 2 SEMANAS, DEBIDO A LA PROTEOLISIS DEL APARATO CONTRÁCTIL. EN LOS SCASEST SE PRODUCE UNA ELEVACIÓN MENOR DE LAS TROPONINAS, QUE SUELE DESAPARECER A LAS 48-72 H. NO EXISTE UNA DIFERENCIA FUNDAMENTAL ENTRE TROPONINA T Y TROPONINA I. REALIZO R1 MI LOPEZ REYES ROSIO // MIP ASTRID MENDIETA

ANGELES CHAVEZ 74 AÑOS

723000

NOTA DE INGRESO A MEDICINA INTERNA

SE TRATA DE PACIENTE FEMENINO DE 74 AÑOSDE EDAD QUE INGRESA DEL SERVICIO DE URGENCIAS CUENTA CON LOS SIGUIENTES ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA, OBTENIDOS POR INTERROGATORIO INDIRECTO HERMANA Y CUÑADA:

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES. PADRE FINADO, SE DESCONOCE CAUSAS MADRE FINADA PORTADORA DE HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA. NIEGA ANTECEDENTE DE DIABETES MELLITUS 2, NEOPLASIAS, HEPATOPATIAS, CARDIOPATIAS, REUMATOLOGICOS, PSIQUIATRICOS Y NEUROLOGICOS.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS.

ORIGINARIA DE HUAUCHINANGO PUEBLA Y RESIDENTE DE PUEBLA, PUEBLA DESDE LOS 12 AÑOS, ESCOLARIDAD SECUANDARIA COMPLETA, OCUPACION SECRETARIA, ACTUALMENTE DESEMPLEADA, RELIGION CATOLICA, ESTADO CIVIL VIUDA, HABITA DESDE HACE MES EN CASA DE ASISTNCIA, EL CUAL CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS BASICOS DE URBANIZACION, NO PLAGAS, NO HASCINAMIENO, ADECUADA VENTILACION, HIGIENICO DIETETICOS: BAÑO CADA TERCER DIA CON CAMBIO DE ROPA DIARIO , ALIMENTACION 1 COMIDAS AL DIA BUENA EN CALIDAD Y

CANTIDAD PERO CON HIPOREXIA DESDE HACE 1 SEMANA ,ZOONOSIS NEGADA, COMBE NEGATIVO, BIOMASA HUMO DE LEÑA A RAZON DE 2 HRS DIA POR 6 AÑOS, VACUNAS INCOMPLETAS PARA LA EDAD, TABAQUISMO NEGADO, ETILISMO NEGADO, OTRAS TOXICOMANIAS NEGATIVO. HEMOTIPO O POSITIVO

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS ALERGICOS: INTERROGADO Y NEGADOS FRACTURAS: PREGUNTADOS Y NEGADOS. TRANSFUSIONES: POSITIVO HACE 20 AÑOS SIN REACCIONES SECUNDARIAS, DESCONOCE CAUSA. CIRUGIAS: PREGUNTADOS Y NEGADOS.

CRONICO DEGENERATIVOS: ALZHEIMER DIAGNOSTICADO EN 2013 EN TRATAMIENTO ACTUAL DONEPEZILO CADA 24HRS

PADECIMIENTO ACTUAL INICIA SU PADECIMIENTO ACTUAL HACE 7 DIAS CON HIPOREXIA, NO INTOLERANCIA A LA VIA ORAL, NO NAUSEAS, NO VOMITO, NO DIARREA, NO FIEBRE. FAMILIARESREFIERE PACIENTE NO FUNCIONAL DESDE 2013 POSTERIOR A CAIDA DE PROPIO PLANO SE SUSTENTACION.

EXPLORACION FISICA: SIGNOS VITALES URGENCIAS: TA 90/60 MMHG

FC 80 LPM,

FR 18 RPM

TEMP 35.5 C

DXTX --- MGDL

SIGNOS VITALES MEDICINA INTERNA: TA 110/80 MMHG

FC 82 LPM,

FR 20 RPM

TEMP 3505 C

DXTX 109 MGDL

A LA EXPLORACION FISICA SE TRATA DE PACIENTE FEMENINO DE EDAD APARENTE IGUAL A LA CRONOLOGICA, CON APERTURA OCULAR DE OJOS ESPONTANEO, CONSCIENTE, TRANQUILA, ORIENTADA SOLO EN PERSONA, GLASGOW 15, PUPILAS ISOCORICAS Y NORMORREFLEXICAS, ADECUADA COLORACION DE TEGUMENTOS, CON MALA HIDRATACIÓN DE PIEL Y MUCOSAS, CUELLO CILINDRICO CON TRAQUEA CENTRAL, NO ADENOMEGALIAS PALPABLES, TÓRAX NORMOLINEO, SIMETRICO CON MOVIMIENTOS DE AMPLEXION Y AMPLEXACION CONSERVADOS, ADECUADA TRANSMISION DE LA VOZ, NO SE INTEGRAN SINDROMES PLEUROPULMONARES, NO SIBILANCIAS NI ESTERTORES, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS DE BUEN TONO E INTENSIDAD SIN AGREGADOS, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE, DOLOROSO A LA PALPACION PROFUNDA EN HIPOGASTRIO, NO IRRADIA, NO MASAS NI MEGALIAS PALPABLES, EXTREMIDADES INTEGRAS, HIPOTROFICAS, SIMETRICAS, LLENADO CAPILAR 2 SEGUNDOS.

LABORATORIOS: CITOMETRIA HEMATICA HEMOGLOBINA 14.80 G/DL HEMATOCRITO 44.7 % CONC. MEDIA HB CORP. 33.1 G/DL VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 91.8 FL PLAQUETAS 295 X10 3 /MM3 LEUCOCITOS 6.71 X10 3 /MM3 NEUTROFILOS 4.3 LINFOCITOS 1.7

PERFIL DE COAGULACION TIEMPO DE PROTOMBINA 12.5 SEG TROMBOPLASTINA 31.9 SEG

81.3 %

I.N.R. 1.16

TIEMPO PARCIAL DE

REACCIONES FEBRILES TIFICO "O" 1:40 NEGATIVO

TIFICO "H" 1:40 PARATIFICO "A" NEGATIVO BRUCELLAS ABORTUS/ROSA DE BENGALA NEGATIVO

PARATIFICO "B"

EXAMEN GENERAL DE ORINA PH 8.0 GRAVEDAD ESPECIFICA 1.015 CETONA 5 MG/DL SANGRE 25 CEL/ΜL PROTEINA NEGATIVO MG/DL NITRITOS POSITIVO LEUCOCITOS 100 CEL/ΜL LEUCOCITOS/CAMPO 15-20 CEL/CAMPO BACTERIAS ++++ CEL/CAMPO

QUÍMICA SANGUINEA GLUCOSA EN SUERO 96.7 MG/DL CREATININA EN SUERO 0.82 MG/DL

ELECTROLITOS SÉRICOS

BUN EN SUERO 28.10 MG/DL

UREA EN SUERO 60.2 MG/DL

SODIO EN SUERO 150 MMOL/L MMOL/L

POTASIO EN SUERO 4.81 MMOL/L

CLORO EN SUERO 110.4

PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO HEPÁTICO BILIRRUBINA TOTAL 0.46 MG/DL BILIRRUBINA DIRECTA 0.20 MG/DL BILIRRUBINA INDIRECTA 0.26 MG/DL ALANINA AMINO TRANSFERASA EN SUERO 13 UI/L ASPARTATO AMINO TRANSFERASA EN SUERO 19.2 UI/L

OSMOLARIDAD 315 MOSM / KG ANALISIS DE LABORATORIOS: CITOMETRIA HEMATICA NORMAL, PERFIL DE COAGULACION NORMAL, EXAMEN GENERAL DE ORINA CON IVU, NITRITOS POSITIVOS, PFH SIN ALTERACIONES, ELECTROLITOS SERICOS CON HIPERNATREMIA HIPEROSMOLAR

TELE DE TORAX PROYECCION AP, CON MALA PENETRACION, ROTADA, EN INSPIRACION 7 ESPACIOS INTERCOSTALES, CON PARTES OSEAS SIN LESIONES NI SOLUCIONES DE CONTINUIDAD, DIAFRAGMA DE CONTORNOS LISOS Y ABOMBAMIENTO SIMETRICO, ANGULOS COSTODIAFRAGMATICO Y COSTOFRENICO LIBRES, HILIO PULMONAR NORMAL, PARENQUIMA PULMONAR SIN AUMENTO DE TRAMA BRONQUIAL, NO INTEGRA SINDROME PLEUROPULMONAR, SE VALORAN DATOS DE FIBROSIS BOTON AORTICO, SILUETA CARDIACA NO VALORABLE NO CARDIOMEGALIA.

CALIBRACION 25 MM SEG 10 MM MV, CON PRESENCIA DE ONDA P 0.8 PRECEDIENDO CADA COMPLEJO QRS,CON RITMO SINUSAL, RR REGULARES, EJE NORMAL, SEGMENTO PR: 0.12 SEGUNDOS, QRS: 0.08, CON FRECUENCIA CARDIACA DE 65 LATIDOS POR MINUTO. SEGMENTO ST ISOELECTRICO, ONDA T PICUDA ASIMETRICA EN DII DIII AVF, V3 A V6, DERIVACIONES PRECORDIALES SIN DATOS DE LESION, ISQUEMIA O NECROSIS.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER INFECCION DE VIAS URINARIAS DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO CON HIPERNATREMIA HIPEROSMOLAR HIPOVOLEMICA SINDROME DE POSTRACION

PLAN: DIETA EN PAPILLA REPARTIDA EN QUINTOS APOYADA POR FAMILIAR EN SEMIFOWLER ESTRICTO SOLUCIONES: SOLUCION SALINA 0.45% 1000 CC PP 12 HORAS MEDICAMENTO: - RANITIDINA 50 MG ENVASE CON 5 AMPOLLETAS DE 2 ML SOLUCIÓN INYECTABLE DOSIS: 50 MG FRECUENCIA: 12 HORAS VIA: INTRAVENOSA - CEFTRIAXONA 1 G/10 ML FRASCO ÁMPULA CON 10 ML DE DILUYENTE SOLUCIÓN INYECTABLE DOSIS: 2 GR FRECUENCIA: 24 HORAS VIA: INTRAVENOSA OBSERVACIÓN: INICIO 07.04 .19 - HALOPERIDOL 5 MG/ ML 6 AMPOLLETAS CON 1 ML SOLUCIÓN INYECTABLE DOSIS: 2.5 MG FRECUENCIA: 12 HORAS VIA: INTRAVENOSA OBSERVACIÓN: PRN EN CASO DE AGITACION PSICOMETRIZ - SENOSIDOS A-B 8.6 MG ENVASE 20 TABLETAS TABLETA DOSIS: 2 TAB FRECUENCIA: 24 HORAS VIA: ORAL DONEPECILO 1 TAB CADA 24 HORAS ( LO TIENE EL FAMILIAR) MEDIDAS GENERALES DE ENFERMERIA.

PRONOSTICO RESERVADO A EVOLUCION FAMILIARES INFORMADOS

COMENTARIO LA HIPERNATREMIA ASOCIADA CON HIPOVOLEMIA SE DEBE A LA PÉRDIDA DE SODIO ASOCIADA CON UNA PÉRDIDA RELATIVAMENTE MAYOR DE AGUA DEL CUERPO. LAS CAUSAS EXTRARRENALES MÁS FRECUENTES INCLUYEN LAS QUE CAUSAN HIPONATREMIA Y DEPLECIÓN DE VOLUMEN. LA PÉRDIDA DE VOLUMEN SIGNIFICATIVA PUEDE OCASIONAR HIPERNATREMIA O HIPONATREMIA, EN FUNCIÓN DE LA MAGNITUD RELATIVA DE LA PÉRDIDA DE NA Y AGUA Y DE LA CANTIDAD DE AGUA INGERIDA ANTES DE LA PRESENTACIÓN. ENTRE LAS CAUSAS RENALES DE HIPERNATREMIA Y DEPLECIÓN DE VOLUMEN, PUEDE MENCIONARSE EL TRATAMIENTO CON DIURÉTICOS. LOS DIURÉTICOS DE ASA INHIBEN LA REABSORCIÓN DE SODIO EN

LA PORCIÓN DE LAS NEFRONAS ENCARGADA DE ESTA FUNCIÓN Y PUEDEN AUMENTAR LA DEPURACIÓN DE AGUA. LA DIURESIS OSMÓTICA TAMBIÉN PUEDE AFECTAR LA CAPACIDAD RENAL DE CONCENTRACIÓN DEBIDO A LA PERMANENCIA DE UNA SUSTANCIA HIPERTÓNICA EN LA LUZ TUBULAR DE LA PORCIÓN DISTAL DE LA NEFRONA. EL GLICEROL, EL MANITOL Y, EN OCASIONES, LA UREA PUEDEN CAUSAR DIURESIS OSMÓTICA CON HIPERNATREMIA. LA CAUSA MÁS FRECUENTE DE HIPERNATREMIA SECUNDARIA A DIURESIS OSMÓTICA ES LA HIPERGLUCEMIA EN LOS PACIENTES CON DIABETES. LOS PACIENTES CON NEFROPATÍA TAMBIÉN PUEDEN SER MÁS SUSCEPTIBLES A DESARROLLAR HIPERNATREMIA CUANDO SUS RIÑONES SON INCAPACES DE CONCENTRAR LA ORINA AL MÁXIMO.

REALIZO R1 MI LOPEZ REYES ROSIO // MIP KEVIN MENDEZ

JOSE SERGIO 4037002 NOTA DE INGRESO A MEDICINA INTERNA FECHA DE INGRESO: 29/03/19 SE TRATA DE PACIENTE MASCULINO DE 67 AÑOS DE EDAD, PROVENIENTE DEL SERVICIO DE UREGENCIAS CON LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICOS

ENFERMEDAD RENAL CRONICA STADIO V SIN TRATAMIENTO SUSTITUTIVO

CUENTA CON LOS SIGUIENTES ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA OBTENIDOS MEDIANTE INTERROGATORIO DIRECTO. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: PADRE FINADO POR ENFISEMA PULMONAR MADRE FINADA POR COMPLICACIONES POR DIABETES MELLITUS 2 HIJO PORTADOR DE DIABETES MELLITUS 2 NIEGA CARGA GENETICA PARA NEOPLASIAS, HIPERTENSION ARTERIAL, ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES, RENALES REUMATOLOGICAS.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:

ORIGINARIO DE PUEBLA Y RESIDENTE DE CHOLULA PUEBLA DESDE HACE 50 AÑOS, OCUPACION PENSIONADO, ANTERIORMENTE TRABAJABA EN ADMINISTRACION IMSS, ESCOLARIDAD PRIMARIA COMPLETA, RELIGION CATOLICA, ESTADO CIVIL CASADO, HABITA EN CASA RENTADA LA CUAL CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS BASICOS DE URBANIZACION: LUZ, GAS, DRENAJE Y AGUA, COAHITA CON SU ESPOSA, CUENTA CON 2 HABITACIONES, NO HACINAMINETO, ZOONOSIS NEGADA, ALIMENTACION 3 VECES AL DIA CON 2 COLACIONES REGULAR EN CANTIDAD Y CALIDAD, BAÑO Y CAMBIO DE ROPA DIARIO, CEPILLADO DE DIENTES 3 VECES AL DIA, ACTIVIDAD FISICA CAMINATAS POR 30 MIN DIA 7 VECES A LA SEMANA, VACUNAS INCOMPLETAS PARA SU EDAD, HEMOTIPO DESCONOCE, TABAQUISMO POSITIVO A RAZON DE 2 CIGARROS DIAS POR 2 AÑOS, INDICE TABAQUICO 0.2, ETILISMO NEGATICO, BIOMASA NEGADO, CONVIVENCIA CON TUBERCULOSIS NEGADA.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

1. ALERGICOS: INTERROGADOS Y NEGADOS

2. TRANSFUSIONES: INTERROGADOS Y NEGADOS

3. TRAUMATICOS: PREGUNTADOS Y NEGADOS

4. QUIRURGICOS TRAUMA TESTICULAR HACE 30 AÑOS, DESCONOCE PROCEDIMIENTO QUIRURGICO

5. CRONICO DEGENERATIVOS: DIABETES MELLITUS 2 DE 28 AÑOS DE EVOLUCION EN TRATAMIENTO CON INSULINA GLARGINA 10 UI CADA 24HRS SUBCUTANEA HIPERTENSION ARTERIAL DE 2 AÑOS DE DIAGNOSTICO EN TRATAMIENTO CON CAPTORIL 25 MG CADA 12HRS.

INSUFICIENCIA RENAL CRONICA DE 1 AÑO DE DIAGNOSTICO, TRATADO CON AC FOLICO CADA 24HRS, FUMARATO FERROSO 200MG CADA 24HRS, HIDROCLOROTIAZINA CADA 12 HRS. URESIS 1000CC. SINDROME UREMICO CON COLOCACION DE CATETER NIAGARA 29/03/2019 EN URGENCIAS PARA HEMODISLIS DE RESCATE 23:00 HRS

PADECIMENTO ACTUAL: REFIERE INICIAR SU PADECIMIENTO ACTUAL CON EDEMA PROGRESIVO DESDE HACE 6 MESES, QUE NO RESPONDE A DIURETICOS, REFIERE COMENZAR CON ASTENIA, ADINAMIA, HIPOREXIA Y ESTADO NEUROLOGICO CON TENDENCIA A LA SOMNOLENCIA. ACUDE A URGENCIAS DONDE ES DOCUMENTADA SINDROME UREMICO POR LO QUE SE DECIDE REALIZAR HEMODIALISIS DE RESCATE, ACTUALEMENTE NIEGA DOLOR ABDOMINAL, NIEGA FIEBRE, NIEGA DATOS DE VASOESPAMO, NIEGA NAUSEAS Y VOMITO.

EXPLORACION FISICA SIGNOS VITALES: MEDICINA INTERNA: TENSION ARTERIAL: 155/88 MMHG SAT O2 92%

FR 22 RPM, FC 85 LPM, TEMP: 36.2 C

A LA EXPLORACION FISICA SE TRATA DE PACIENTE MASCULINO DE EDAD APARENTE IGUAL A LA CRONOLOGICA, CON TENDENCIA A LA SOMNOLENCIA, TRANQUILO, ORIENTADO EN SUS TRES ESFERAS, COOPERDOR AL INTERROGATORIO, GLASGOW 15, PUPILAS ISOCORICAS Y NORMORREFLEXICAS, PALIDEZ DE TEGUMENTOS, CON MALA HIDRATACIÓN DE PIEL Y MUCOSAS, CUELLO CILINDRICO CON TRAQUEA CENTRAL, NO ADENOMEGALIAS PALPABLES, CON PRESENCIA DE CATETER DE HEMODIALSIS COBIERTO. TÓRAX NORMOLINEO, SIMETRICO CON MOVIMIENTOS DE AMPLEXION Y AMPLEXACION CONSERVADOS, ADECUADA TRANSMISION DE LA VOZ, NO SE INTEGRAN SINDROMES PLEUROPULMONARES, NO SIBILANCIAS NI ESTERTORES, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS CON ADECUADA INTENSIDAD DE TONO SIN AGREGADOS, ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NORMOPERISTALSIS, NO DOLOROSO A LA PALPACION EN MARCO COLICO, EXTREMIDADES INTEGRAS, SIMETRICAS, CON ADEUDADO LLENADO CAPILAR. GODETE +, PULSOS DISTALES PRESENTES.

LABORATORIOS. SE TOMAN LABORATORIOS DE INGRESO CITOMETRIA HEMATICA HEMOGLOBINA 8.10 - G/DL HEMATOCRITO 24 - % CONC. MEDIA HB CORP. 33.8 G/DL VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 70.8 – FL PLAQUETAS 156 X10 3 /MM3 LEUCOCITOS 11.35 X10 3 /MM3 NEUTROFILOS 9.55 LINFOCITOS 0.94

PERFIL DE COAGULACION TIEMPO DE PROTOMBINA 13.7 SEG

I.N.R. 1.38

TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA 31.2 SEG

QUIMICA SANGUINEA GLUCOSA 204.8 MG/DL

BUN 162.40 MG/DL

UREA 347.6 MG/DL

CREATININA 12.73 MG/DL

ELECTROLITOS SERICOS SODIO 136 MMOL/L FOSFORO 9.05 MG/DL

POTASIO 4.21 MMOL/L MAGNESIO 2.28 MG/DL

CLORO 100.8 MMOL/L

CALCIO 5.45 MG/DL

EXAMEN GENERAL DE ORINA PH 5.0 GLUCOSA 50 MG/DL SANGRE 50 CEL/ΜL NEGATIVO LEUCOCITOS/CAMPO 0-1 CEL/CAMPO

PROTEINA 150 MG/DL BACTERIAS + CEL/CAMPO

NITRITOS

GASOMETRIA ARTERIAL INGRESO PH 7.037

PCO2 33.4 MMHG

PO2 69.7 MMHG

HCO3- 8.8 MMOL/L

BEB -20.1 MMOL/L

GASOMETRIA ARTERIAL EN PISO DE MEDICINA INTERNA PH 7.343 MMOL/L

PCO2 26.7 MMHG

PO2 58.3 MMHG

HCO3- 14.2 MMOL/L

BEB -10.5

ANALISIS LABORATORIAL: CITOMETRIA HEMATICA CON ANEMIA MICROCITICA, HIPOCROMICA, PERFIL DE COAGULACION NORMAL, QUIMICA SANGUINEA CON ELEVACION DE AZOADOS, TFG POR CKD-EPI 3.59 MIL MIN, DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO HIPOCAKCEMIA, HIPERFOSFATEMIA, EXAMEN E GENERAL DE ORINA CON PROTEINURIA, GLUCOSURIA, Y HEMATURIA MICROSCOPICA, GASA DE URGENCIAS Y MEDICINA INTERNA CON ALCALOSIS RESPIRATORIA.

RADIOGRAFIA DE TORAX: TELE DE TORAX PROYECCION ANTERO POSTERIOR , CON ADECUADA PENETRACION, ALINEADA, INSPIRADA 9 ESPACIOS INTERCOSTALES, CON PARTES OSEAS SIN LESIONES NI SOLUCIONES DE CONTINUIDAD, DIAFRAGMA DE CONTORNOS REGULARES Y ABOMBAMIENTO SIMETRICO, ANGULOS COSTODIAFRAGMATICO Y COSTOFRENICO LIBRES, HILIO PULMONAR NORMAL, PARENQUIMA PULMONAR SIN HIPO O HIPERDENSIDADES, CON CEFALIZACION DE FLUJO, NO INTEGRA SINDROME PLEUROPULMONAR, CON SILUETA CARDIACA CON HIPERTROFIA GRADO II

ELECTROCARDIOGRAMA:

CALIBRACION 25 MM SEG 10 MM MV, CON PRESENCIA DE ONDA P 0.8 PRECEDIENDO CADA COMPLEJO QRS,CON RITMO SINUSAL, RR REGULARES, EJE NORMAL, SEGMENTO PR: 0.12 SEGUNDOS, QRS: 0.08, CON FRECUENCIA CARDIACA DE 88 LATIDOS POR MINUTO. SEGMENTO ST ISOELECTRICO, ONDA T PICUDA ASIMETRICA CON SOBRECARGA VENTRICULAR ÍNDICE DE SOKOLOW 28 MV, DERIVACIONES PRECORDIALES SIN DATOS DE LESION, ISQUEMIA O NECROSIS.

IMPRESION DIAGNOSTICA:

DIABETES MELLITUS TIPO 2 HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA ENFERMEDAD RENA CRONICA ESTADIO V EN HEMODIALSIS SINDROME UREMICO

PLAN: DIETA PARA NEFROPATA DE 1800 KCAL DIVIDIDA EN QUINTOS FIJA EN 2 GR DE SAL ALTA EN PROTEINAS DIVIDO EN QUINTOS CON 2 COLACIONES EN SEMIFOWLER ESTRICTO CON AYUDA DE FAMILIAR SOLUCIONES: SOL. SALINA 0.9% 500 CC PARA 24 HORAS MEDICAMENTO: - RANITIDINA 50 MG ENVASE CON 5 AMPOLLETAS DE 2 ML SOLUCIÓN INYECTABLE DOSIS: 50 MG FRECUENCIA: CADA 12 HORAS VIA: INTRAVENOSA - SEVELAMERO 800 MG CAJA CON 180 COMPRIMIDOS COMPRIMIDO DOSIS: 800 MG FRECUENCIA: CADA 8 HORAS VIA: ORAL - PRAZOSINA 1 MG CAJA CON 30 CÁPSULAS O COMPRIMIDOS CÁPSULA O COMPRIMIDO DOSIS: 1 MG FRECUENCIA: CADA 12 HORAS VIA: ORAL ESQUEMA DE IAR 180 - 200 = 2 UI 201- 250 = 4 UI 251-. 300 = 6 UI 301 - 350 = 8 UI > 351 = 10 UI Y AVISAR AL MEDICO DE GUARDIA

MEDIDAS GENERALES DE ENFERMERIA

PRONOSTICO RESERVADO A EVOLUCION COMENTARIO EL SÍNDROME URÉMICO PUEDE DEFINIRSE COMO UNA ALTERACIÓN EN LAS FUNCIONES BIOQUÍMICAS Y FISIOLÓGICAS DURANTE EL DESARROLLO DE INSUFICIENCIA RENAL EN ESTADIO TERMINAL. LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS SE DEBEN EN PARTE A LA ACUMULACIÓN DE SOLUTOS DE RETENCIÓN URÉMICA Y TOXINAS URÉMICAS LOS FACTORES QUE CONTRIBUYEN AL SÍNDROME URÉMICO INCLUYEN ACIDOSIS METABÓLICA, SOBRECARGA DE LÍQUIDOS, ACUMULACIÓN DE PRODUCTOS FINALES DEL CATABOLISMO DE PROTEÍNAS, DESNUTRICIÓN, DESEQUILIBRIOS HORMONALES, PERO PARTICULARMENTE SOLUTOS DE RETENCIÓN URÉMICA O TOXINAS URÉMICAS LAS OPCIONES DE TERAPIA DE REMPLAZO RENAL PARA LOS PACIENTES EN ERC SON EL TRASPLANTE RENAL, LA HEMODIÁLISIS Y LA DIÁLISIS PERITONEAL CON SU DIFERENTES MODALIDADES. EL OBJETIVO DE LA TERAPIA DIALÍTICA ES LA EXTRACCIÓN DE MOLÉCULAS DE BAJO Y ALTO PESO MOLECULAR Y EXCESO DE LÍQUIDO DE LA SANGRE QUE NORMALMENTE SE ELIMINARÍAN POR VÍA RENAL Y LA REGULACIÓN DEL MEDIO INTRA Y EXTRACELULAR.

ELABORÓ DRA ROSIO LOPEZ REYES R1MI/ MIP ASTRID MENDIETA

SILVIA BAUTISTA NOTA DE INGRESOA AMEDICINA INTERNA SE TRATA DE PACIENTE FEMENINO DE 50 AÑOS DE EDAD, PROVENIENTE DEL SERVICIO DE URGENCIAS ADULTOS, QUE INGRESA CON LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICOS INFECCION DE VIAS URINARIAS HIPERGLUCEMIA

CUENTA CON LOS SIGUIENTES ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA OBTENIDOS MEDIANTE INTERROGATORIO DIRECTO:

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: MADRE FINADA POR CA DE HIGADO PADRE FINADO DESCONOCE CRONICODEGENERATIVOS, CARDIOVASCULARES, NEUROLOGICOS, HEPATOLOGICOS,RENALES PREGUNTADOS Y NEGADOS

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS ORIGINARIA Y RESIDENTE DE PUEBLA, PUEBLA, ESCOLARIDAD: LICENCIATURA EN DOCENCIA ACTUALEMNETE DOCENTE, ESTADO CIVIL SOLTERA, RELIGION CATOLICA, HABITA EN CASA PROPIA LA CUAL CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS BASICOS DE URBANIZACION, HABIAN 2 PERSONAS EN 2 HABITACIONES, NO HASCINAMIENTO, NIEGA ZOONOSIS, HABITOS ALIMENTICIOS REFIERE REALIZA TRES COMIDAS AL DIA ADECUADAS EN CANTIDAD Y CALIDAD, HABITOS HIGIENICOS CON BAÑO DIARIO Y CAMBIO DE ROPA, CEPILLADO DE DIENTES 2 VECES AL DIA, LAVADO DE MANOS FRECUENTE, ETILISMO POSITIVO A RAZON DE 6 COPIAS SEMANAL POR 26 AÑOS Y TABAQUISMO INTERROGADO Y NEGADO, EXPOSICION A BIOMASA NEGADA, COMBE NEGADO, VACUNACION INCOMPLETA PARA SU EDAD, HEMOTIPO O FACTOR RH POSITIVO. ANTECEDENTES GINECO OBSTETRAS MENARCA 11 AÑOS, MENOPAUIA A LOS 48 AÑOS,

GESTA 3 PARTO 2 ABORTO 1

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS 1. ALERGICOS: INTERROGADOS Y NEGADOS 2. HEMOTRANSFUSIONALES: INTERROGADOS Y NEGADOS 3. TRAUMATICOS: INTERROGADOS Y NEGADOS. 4. QUIRURGICOS: OCLUSION TUBARICA A LOS 40 AÑOS SIN COMPLICACIONES TRANSQUIRURGICOS 5. CRONICODEGENERATIVOS: PREGUNTADOS Y NEGADOS

PADECIMIENTO ACTUAL. REFIERE INICIAR SU PADECIMIENTO ACTUAL HACE 2 SEMANAS CON FIEBRE CUANTIFICADA DE 3839 C SIN PREDOMINIO DE HORARIO, MULTITRATADA SON ANTIBIOTICOTERAPIA, DESCONOCE, FRECUENTES INGRESOS A URGENCIAS POR HIPERTERMIA CON MANEJO AMBULATORIO SIN MEJORIA.

REFIERE PERDIDA PONDERAL DE PESO DE 6 KG EN 2 SEMANAS NO INTENSIONAL, POLIURIA, NICTURIA, POLIDIPSIA, HIPOREXIA, ADINAMIA, NIEGA SINTOMAS URINARIOS, EL DIA DE AYER EXACERBA CUADRO CON NAUSEAS SIN LLEGAR AL VOMITO POR LO QUE ACUDE A URGENCIAS ADULTO DONDE SE DOCCUMENTA GLUCEMIA CENTRAL DE 366 MG DL, Y EGO PATOLOGICO POR LO QUE DECIDEN SU INGRESO A MEDICINA INTERNA ACTUALMENTE NIEGA NAUSEAS, DIARREA, VOMITO, DATOS DE VASOESPASMO, HIPOREXIA, POLIDIPSIA. NIEGA DATOS DE VASOESPASMO. EXPLORACION FÍSICA SIGNOS VITALES MEDICINA INTERNA: TA : 137/81 MMHG, FC: 112 LPM FR: 20 RPM, TEMP: 37 C

DXTX 116MGDL

SE TRATA DE PACIENTE FEMENINO CON EDAD FISICA ACORDE A LA CRONOLOGICA, DESPIERTA, , CONSCIENTE, COOPERADORA AL INTERROGATORIO, ORIENTADA, ALERTA , BUENA COLORACION DE TEGUMENTOS, CON DIAFORESIS, NORMOCEFALO, CON ADECUADA IMPLANTACION DE CABELLO, PUPILAS ISOCORICAS, REACTIVAS , MOVIMIENTOS OCULARES CONSERVADOS, NARINAS PERMEABLES, MUCOSA ORAL MAL HIDRATADA, CUELLO CILINDRICO, TRAQUEA MOVIL CENTRAL, NO ADENOMEGALIAS, NO INGURGITACION YUGULAR, TORAX SIMETRICO, CON ADECUADOS MOVIMIENTOS DE AMPLEXION Y AMPLEXACION. CAMPOS PULMONARES CON ADECUADA ENTRADA Y SALIDA DEL AIRE, NO ESTERTORES NO SIBILANCIAS, A LA PERCUSION CON CLARO PULMONAR, NO DATOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS DE ADECUADO TONO E INTENSIDAD, ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSAS DE PANICULO ADIPOSO, CON PERISTALSIS PRESENTE, NO PALPO MASAS NI VISCEROMEGALIAS, NO DOLOROSO A LA PALPACION PROFUNDA EN LOS 9 CUADRANTES, NO DATOS DE IRRITACION PERITONEAL, GENITALES DIFERIDO, EXTREMIDADES INTEGRAS, SIMETRICAS, FUERZA MUSCULAR CONSERVADA, NO EDEMA, LLENADO CAPILAR INMEDIATO.

LABORATORIOS

CITOMETRIA HEMATICA

HEMOGLOBINA 14.00 G/DL HEMATOCRITO 39.8 % CONC. MEDIA HB CORP. 35.2 G/DL VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 87.1 FL PLAQUETAS 284 X10 3 /MM3 LEUCOCITOS 11.26 X10 3 /MM3 NEUTROFILOS 9.8 LINFOCITOS 0.86

QUIMICA SANGUINEA:

GLUCOSA 366 MG/DL

BUN 17.8 MG/DL

UREA 38.0 MG/DL

CREATININA 1.3 MG/DL

ELECTROLITOS SERICOS:

SODIO 128 MMOL/L

POTASIO 5.11 MMOL/L

CLORO 91.9 MMOL/L

GASOMETRIA ARTERIAL: FIO2 0.21 % PH 7.487 PCO2 17.1 MMHG HCO3- 12.7 MMOL/L BEB -8.6 MMOL/L

PO2 66.2 MMHG

SO2 94.7 %

EXAMEN GENERAL DE ORINA: COLOR AMARILLO OBSCURO ASPECTO TURBIO PH 5.0 GLUCOSA 1000 MG/DL CETONA 50 MG/DL SANGRE 250 CEL/ΜL PROTEINA 25 MG/DL NITRITOS POSITIVO LEUCOCITOS/CAMPO 25-30 CEL/CAMPO ERITROCITOS/CAMPO 20-25 CEL/CAMPO BACTERIAS ++++ CEL/CAMPO

ANALISIS LABORATORIAL: CITOMETRIA HEMATICA CON LEUCOCITOSIS, QUIMICA SANGUINEA CON TFL CKD EPI 47.95 ML MIN, OSMOLARIDAD 291 MOSM KG, EGO CON GLUCOSURIA, Y CETOMAS POSITIVO E INFECCION, DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO NIPONATRMIA NA CORREGIDO 132, ALCALOSIS METABOLICA.

TELE DE TORAX PROYECCION PA , CON ADECUADA PENETRACION, ALINEADA, EN INSPIRACION 8 ESPACIOS INTERCOSTALES, CON PARTES OSEAS SIN LESIONES NI SOLUCIONES DE CONTINUIDAD,, DIAFRAGMA DE CONTORNOS REGULARES Y ABOMBAMIENTO SIMETRICO, ANGULOS COSTODIAFRAGMATICO Y COSTOFRENICO LIBRES, HILIO PULMONAR NORMAL, PARENQUIMA PULMONAR SIN HIPO NI HIPERDENSIDADES, NO INTEGRA SINDROME PLEUROPULMONAR, CON SILUETA CARDIACA SIN MEGALIAS.

ELECTROCARDIOGRAMA: SE OBSERVAN ONDAS P 0.08 SEG PRECEDIENDO A CADA COMPLEJO QRS, SEGMENTO PR: 0.12 SEGUNDOS, QRS: 0.08, CON RRS REGULARES, CON FRECUENCIA CARDIACA DE 125 LATIDOS POR MINUTO. DERIVACIONES PRECORDIALES SIN DATOS DE LESION, ISQUEMIA O NECROSIS.

IMPRESION DIAGNOSTICA:

DIABETES MELLITUS 2 DE RECIENTE DIAGNOSTICO INFECCION DE VIAS URINARIAS CETOACIDOSIS DIABETICA

PLAN DIETA: AYUNO HASTA NUEVA ORDEN SOLUCIONES: SOL. SALINA 0.9% 1000 PARA 6 HORAS SOL. HARTMANN 1000 CC PARA 2 HORAS EN Y DOSIS UNICA MEDICAMENTO: - RANITIDINA 50 MG ENVASE CON 5 AMPOLLETAS DE 2 ML SOLUCIÓN INYECTABLE DOSIS: 50 MG FRECUENCIA: CADA 12 HORAS VIA: INTRAVENOSA - CEFTRIAXONA 1 G/10 ML FRASCO ÁMPULA CON 10 ML DE DILUYENTE SOLUCIÓN INYECTABLE DOSIS: 2 GR FRECUENCIA: CADA 24 HORAS VIA: INTRAVENOSA OBSERVACIÓN: 21/03/19 ESQUEMA DE IAR 180 - 200 = 2 UI 201- 250 = 4 UI 251- 300 = 6 UI 301- 350= 8 UI > 351 = 10 UI Y AVISAR AL MEDICO DE GUARDIA MEDIDAS GENERALES DE ENFERMERIA

PRONOSTICO: RESERVADO A EVOLUCION

COMENTARIO LA INFECCIÓN URINARIA ES EN FRECUENCIA LA SEGUNDA CAUSA DE VISITAS POR PATOLOGÍA INFECCIOSA, DESPUÉS DE LAS DEL TRACTO RESPIRATORIO, EN ATENCIÓN PRIMARIA. EL PACIENTE DIABÉTICO NO ES AJENO A ELLAS: LA CONDICIÓN DE SER DIABÉTICO DETERMINA UNAS

CARACTERÍSTICAS PECULIARES EN EL MANEJO DE LOS SÍNDROMES CLÍNICOS, QUE LOS DIFERENCIAN DE LA POBLACIÓN GENERAL SANA. LOS GÉRMENES CAUSANTES DE UNA INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO (ITU) EN DIABÉTICOS SON LOS MISMOS QUE SE ENCUENTRAN EN LA POBLACIÓN GENERAL SANA, EXCEPTO EN EL CASO DEL STREPTOCOCCUS DEL GRUPO B, QUE SIENDO INFRECUENTE SE AÍSLA EN MÁS OCASIONES EN LAS PIELONEFRITIS DE PACIENTES CON DIABETES, Y EN EL CASO DE LOS HONGOS, QUE SON MÁS PREVALENTES EN ESTA POBLACIÓN LA SENSIBILIDAD A LOS ANTIBIÓTICOS ENTRE CEPAS DE MUJERES DIABÉTICAS Y NO DIABÉTICAS PERTENECIENTES A LA COMUNIDAD NO MUESTRAN DIFERENCIAS IMPORTANTES. EL MANEJO Y DIAGNOSTICO DEBE SER EL MISMO PARA LA POBLACION EN GENERAL Y PACIENTES PORTADORES DE DIABETES MELLITIS 2

DRA ROSIO LOPEZ REYES R1MI/ MIP VANESSA

MA INES MORALES NOTA DE INGRESO A MEDICINA INTERNA

MUJER DE 69 AÑOS INGRESA DE URGENCIAS CON DIAGNOSTICO DE BRADICARDIA SINUSAL CUENTA CON LOS SIGUIENTES ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA: ANTECEDENTES HEREDO FAMILARES PADRE FINADO POR COMPLICACIONES DE INFLUENZA HACE 2 AÑOS MADRE FINADA POR PURPURA HACE 4 AÑOS Y DM2 HIJA PORTADORA DE ASMA NIEGA ANTECEDENTES DE HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA, NEOPLASIAS, CARDIOVASCULARES RENALES Y HEPATICOS

PERSONALES NO PATOLOGICOS ORIGINARIA DE SAN PABLO ZITLALTEPEC, RESIDENTE EN PUEBLA,, ESCOLARIDAD TECNICO, OCUPACION JUBILADA, ACTUALMENTE LABORES DEL HOGAR, ESTADO CIVIL CASADA, RELIGION CATOLICA. HABITA EN CASA RENTADA EN MEDIO RURAL, COHABITA CON 2 PERSONAS EN 2 HABITACIONES NIEGA HASCINAMIENTO, , CUENTA CON LOS SERVICIOS BASICOS DE URBANIZACION, NIEGA ZOONOSIS, Y PLANTAS DE ORNAMENTO, HABITOS HIGIENICOS BAÑO DIARIO CON CAMBIO DE ROPA, CEPILLADO BUCAL DESPUS DE LOS ALIMENTOS Y LAVADO DE

MANOS FRECUENTE, ACTIVIDAD FISICA NATACION , INMUNZACIONES INCOMPLETAS PARA LA EDAD, HEMOTIPO A FACTOR RH POSITIVO, NIEGA COMBE NEGATIVO, BIOMASA POSITIVO DESDE LA INFANCIA HASTA LOS 15 AÑOS 4 HRS DIA, NIEGA TOXICOMANIAS, TATUAJES Y CONSUMO DE DROGAS.

PERSONALES PATOLOGICOS:

1. ALERGICOS: INTERROGADOS Y NEGADOS 2. TRANSFUSIONES: PREGUNTADOS Y NEGADOS 3. TRAUMATICOS: PREGUNTADOS Y NEGADOS 4. QUIRURGICOS: PREGUNTADOS Y NEGADOS 5. CRONICO DEGENERATIVOS:

1. HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA DE AÑOS DE EVOLUCION EN TRATAMIENTO CON TELMISARTAN 40 MG CADA 12HRS 2. INSUFICIENCIA HEPATICA: CIRROSIS HEPATICA EN TX CON ACIDO URSODEXOXICOLICO CADA 12HRS, OMEPRAZOL 20MG CADA 24HRS, LACTULOSA, FUROSEMIDE, ESPIRONOLACTONA 50MG CADA 12HRS

PADECIMIENTO ACTUAL HOY CON DEBILIDAD DE PIERNAS CON INCAPACIDAD PARA LA BIPEDESTACION ASOCIADO A DOLOR PRECORDIAL Y DISNEA, SE LE TOMA PRESION ARTERIAL EN CASA CON TA 70/30. INGRESA CON FRECUENCIA CARDIACA 40 LPM, ACTUALEMENTE NIEGA DIARREA, NAUSEAS VOMITO, NIEGA VERTIGO, DATOS DE VASOESPASMO, REFIERE ASTENIA, ADINAMIA Y NIEGA ANOREXIA, NIEGA DISNEA. SIGNOS VITALES TA 110/70 MMHG

FC 35 LPM

FR 14 RPM

TEMP 36 C SAT. 95 % CON FI02 AL 33 %.

EXPLORACION FISICA A LA EXPLORACION FISICA SE TRATA DE PACIENTE FEMENINO DE EDAD APARENTE IGUAL A LA CRONOLOGICA, SIN ESTIGMAS DE INSUFICIENCIA HEPATICA, CONSCIENTE, TRANQUILA, ORIENTADA EN SUS TRES ESFERAS, COOPERDORA AL INTERROGATORIO, GLASGOW 15, PUPILAS ISOCORICAS Y NORMORREFLEXICAS, ADECUADA COLORACION DE TEGUMENTOS, CON REGULAR

HIDRATACIÓN DE PIEL Y MUCOSAS, CUELLO CILINDRICO CON TRAQUEA CENTRAL, NO ADENOMEGALIAS PALPABLES, TÓRAX NORMOLINEO, SIMETRICO CON MOVIMIENTOS DE AMPLEXION Y AMPLEXACION CONSERVADOS, ADECUADA TRANSMISION DE LA VOZ, NO SE INTEGRAN SINDROMES PLEUROPULMONARES, NO SIBILANCIAS NI ESTERTORES, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS CON BAJO TONO E INTENSIDAD SIN AGREGADOS, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION PROFUNDA, NO MASAS NI MEGALIAS PALPABLES, EXTREMIDADES INTEGRAS SIMETRICAS, LLENADO CAPILAR 2 SEGUNDOS.

ANALISIS LABORATORIALES CITOMETRIA HEMATICA HEMOGLOBINA 16.60 G/DL HEMATOCRITO 43.6 % CONC. MEDIA HB CORP. 38.1 + G/DL VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 93.2 FL PLAQUETAS 111 - X10 3 /MM3 LEUCOCITOS 13.77 + X10 3 /MM3 NEUTROFILOS 11.34 LINFOCITOS 1.61

PERFIL DE COAGULACION TIEMPO DE PROTOMBINA 14.5 SEG SEG

I.N.R. 1.55

TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA 36.4

QUIMICA SANGUINEA GLUCOSA EN SUERO 119.7 MG/DL CREATININA EN SUERO 1.07 MG/DL

BUN EN SUERO 26.80 MG/DL

UREA EN SUERO 57.3 MG/DL

ELECTROLITOS SÉRICOS SODIO EN SUERO 116 MMOL/L POTASIO EN SUERO 7.14 MMOL/L CLORO EN SUERO 87.1 MOL/L CALCIO EN SUERO 8.5 MG/DL FOSFORO EN SUERO 2.8 MG/DL MAGNESIO EN SUERO 2.0 MG/DL

PERFIL CARDIACO ASPARTATO AMINO TRANSFERASA EN SUERO 54.2 UI/L CREATIN CINASA EN SUERO 204 UI/L ISOENZIMA MB DE LA CREATIN CINASA 75 UI/L DESHIDROGENASA LACTICA EN SUERO 622 UI/L TROPONINA 0.011 NG/ML

PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO HEPÁTICO BILIRRUBINA TOTAL 1.46 MG/DL BILIRRUBINA DIRECTA 0.48 MG/DL BILIRRUBINA INDIRECTA 0.98 MG/DL ALANINA AMINO TRANSFERASA EN SUERO 31 UI/L ASPARTATO AMINO

TRANSFERASA EN SUERO 54.2 UI/L

EXAMEN GENERAL DE ORINA PH 7.0 GLUCOSA NEGATIVO MG/DL CEL/CAMPO BACTERIAS + CEL/CAMPO

NITRITOS NEGATIVO

LEUCOCITOS/CAMPO 3-5

GASOMETRÍA ARTERIAL

FIO2 0.33 % MMOL/L

PH 7.425 BEB -7.2 MMOL/L

PCO2 23.2 MMHG

PO2 101.8 MMHG

HCO3- 14.9

ANALISIS DE LABORATORIOS: CITOMETRIA HEMATICA CON LEUCOCITOSIS A EXPENSAS DE NEUTROFILOS, PERFIL DE COAGULACION PROLONGADO CON INR 1.5, QUIMICA SANGUINEA CON TFG POR CKD EPI 53.10 ML MIN, SIN ELEVACION DE AZOADOS, CON DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO HIPONATREMIA EUVOLEMICA, HIPERKALEMIA E HIPOCLOREMIA, PERFIL CARDIACO NORMAL, PFH NORMALES, EGO NO PATOLOGICO, GASA ACIDOSIS METABOLICA COMPENSADA.

ELECTROCARDIOGRAMA CON RITMO NODAL, FRECUENCA CARDIACA 33 LPM, CON PRESENCIA DE DISOCIACION AURICULOVENTRICULAR, BLOQUEO AV DE 3ER GRADO.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA HEPATOPATIA CRONICA: CIRROSIS HEPATICA BLOQUEO AV DE 3ER GRADO DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO: HIPERNATEMNIA EUVOLEMICA Y HIPERKALEMIA AC. METABOLICA

PLAN: DIETA: AYUNO SOLUCIONES: SOLUCIÓN MIXTA 500 CC PARA 24 HORAS. SOLUCIÓN GLUCOSADA AL 50% 50 CC + 6 UI DE IAR PASAR EN 30 MINUTOS EN TOTAL DE (2) TOMAR GLUCEMIA ENTRE CADA UNA Y REPORTAR.

MEDICAMENTO: - RANITIDINA 50 MG ENVASE CON 5 AMPOLLETAS DE 2 ML SOLUCIÓN INYECTABLE DOSIS: 50 MG FRECUENCIA: CADA 12 HORAS VIA: INTRAVENOSA

- IPRATROPIO - SALBUTAMOL SOLUCION 0.50 MG/2.50 MG/2.5 ML 10 AMPOLLETAS DE 2.5 ML ENVASE DOSIS: 2 CC FRECUENCIA: CADA 8 HORAS VIA: INHALATORIA - GLUCOSA 50% 50G/100 ML FRASCO AMPULA CON 50 ML SOLUCIÓN INYECTABLE DOSIS: 100 CC FRECUENCIA: CADA 24 HORAS VIA: INTRAVENOSA OBSERVACIÓN: COMO SE INDICA EN SOLUCIONES GLUCONATO DE CALCIO 10 % 1 GR/ 10 ML AMPOLLETA CON 10ML SOLUCIÓN INYECTABLE DOSIS: 8GR FRECUENCIA: DOSIS UNICA VIA: INTRAVENOSA OBSERVACIÓN: DILUIDA EN SOLUCION SALINA 0.9% 100ML - CLORURO DE SODIO AL 17.7% 0.177 G/ML AMPOLLETA CON 10ML SOLUCIÓN INYECTABLE DOSIS: 3AMPULAS FRECUENCIA: DOSIS UNICA VIA: INTRAVENOSA MEDIDAS GENERALES DE ENFERMERIA

PRONOSTICO PACIENTE GRAVE. FAMILIARES INFORMADOS COMENTARIO BLOQUEO AV DE TERCER GRADO ES UN BLOQUEO COMPLETO, NO EXISTE COMUNICACIÓN ELÉCTRICA ENTRE LAS AURÍCULAS Y LOS VENTRÍCULOS NI RELACIÓN ENTRE LAS ONDAS P Y LOS COMPLEJOS QRS (DISOCIACIÓN AV). LA FUNCIÓN CARDÍACA SE MANTIENE GRACIAS AL MARCAPASOS DE ESCAPE EN LA UNIÓN AV O LOS VENTRÍCULOS. LOS RITMOS DE ESCAPE QUE SE ORIGINAN EN UN SITIO PROXIMAL A LA BIFURCACIÓN DEL FASCÍCULO DE HIS PRODUCEN COMPLEJOS QRS ESTRECHOS RELATIVAMENTE RÁPIDOS (> 40 LATIDOS/MINUTO), FRECUENCIAS CARDÍACAS ACEPTABLES Y SÍNTOMAS LEVES (P. EJ., FATIGA, MAREOS POSTURALES, INTOLERANCIA A LOS ESFUERZOS). LOS RITMOS DE ESCAPE PROCEDENTES DE UN SITIO DISTAL A LA BIFURCACIÓN PRODUCEN COMPLEJOS QRS MÁS ANCHOS, FRECUENCIAS CARDÍACAS MÁS LENTAS E INADECUADAS Y SÍNTOMAS MÁS INTENSOS (P. EJ., PRESÍNCOPE, SÍNCOPE, INSUFICIENCIA CARDÍACA). LOS SIGNOS QUE PUEDEN IDENTIFICARSE SON LOS DE LA DISOCIACIÓN AV, COMO ONDAS A DE CAÑÓN, FLUCTUACIONES EN LA PRESIÓN ARTERIAL Y CAMBIOS EN LA INTENSIDAD DEL PRIMER RUIDO CARDÍACO (S1). EL RIESGO DE QUE SE DESARROLLE UN SÍNCOPE ASOCIADO CON ASISTOLIA Y MUERTE SÚBITA ES MAYOR SI LOS RITMOS DE ESCAPE TIENEN UNA FRECUENCIA BAJA.

LA MAYOR PARTE DE LOS PACIENTES REQUIERE UN MARCAPASOS. SI EL BLOQUEO SE DEBE A FÁRMACOS ANTIARRÍTMICOS, LA SUSPENSIÓN DEL FÁRMACO PODRÍA SER EFICAZ. EN CIERTOS CASOS, SE OBSERVA LA RESOLUCIÓN ESPONTÁNEA, PERO PODRÍA JUSTIFICARSE LA INDICACIÓN DE PRUEBAS PARA EVALUAR LA CONDUCCIÓN A TRAVÉS DEL NODO AV E INFRANODAL

REALIZO DRA ROSIO LOPEZ REYES R1 MI / DRA ELIANE PASTEN MIP JOSE LUIS MORALES NOTA DE INGRESO A MEDICINA INTERNA FECHA DE INGRESO: 21/03/19 SE TRATA DE PACIENTE MASCULINO DE 58 AÑOS DE EDAD, PROVENIENTE DEL SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA DIALISIS PERITONEAL CON LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICOS

MIGRACION DE CATETER TENCKHOFF

CUENTA CON LOS SIGUIENTES ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA OBTENIDOS MEDIANTE INTERROGATORIO DIRECTO. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: DIABETES MELLITUS 2 MADRE FINADA, PORTADORA ABUELA Y BISABUELA MATERNA PADRE VIVO SIN PATOLOGIAS NIEGA HIPERTENSION ARTERIAL, NEOPLASICOS, RENALES, CARDIOVASCULARES Y HEPATICOS

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS: ORIGINARIO DE ORIZABA VERCARUZ Y RESIDENTE DE PUEBLA DESDE HACE 20 AÑOS, ANTECEDENTE DE RESIDENCIA DE CDMX POR 10 AÑOS, OCUPACION ARQUITECTO, ESCOLARIDAD LICENCIATURA EN ARQUITECTURA, RELIGION CATOLICA, ESTADO CIVIL CASADO, HABITA EN CASA PROPIA LA CUAL CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS BASICOS DE URBANIZACION, COAHITA CON 3 PERSONAS EN 3 HABITACIONES, NO HACINAMINETO, ZOONOSIS POSITIVO CON 2 PERROS, ALIMENTACION 3 VECES AL DIA CON 2 COLACIONES REGULAR EN CANTIDAD Y CALIDAD, BAÑO Y CAMBIO DE ROPA DIARIO, VACUNAS COMPLETAS PARA SU EDAD, HEMOTIPO A POSITIVO, TABAQUISMO POSITIVO A RAZON DE 3 GIGARROS DIAS POR 20 AÑOS, ETILISMO POSITIVO A RAZON DE 6 CERVEZAS SEMANA POR 20 AÑOS, BIOMASA NEGADO, CONVIVENCIA CON TUBERCULOSIS NEGADA.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

1. ALERGICOS: INTERROGADOS Y NEGADOS 2. TRANSFUSIONES: EN ENERO 2019 SECUNDARIO A ANEMIA PARA COLOCACION DE CATETER TENCKHOFF 3. TRAUMATICOS: PREGUNTADOS Y NEGADOS 4. QUIRURGICOS COLOCACION DE CATETER DE TENCKHOFF ENERO 2019, CON HEMODIALSIS DE RESCATE POR INESTABILIDAD AMPUTACION DE 5TO ORTEJO IZQUIERDO HACE 6 AÑOS 5.CRONICO DEGENERATIVOS: DIABETES MELLITUS 2 DE 8 AÑOS DE EVOLUCION EN TRATAMIENTO CON INSULINA GLARGINA 20 UI CADA 24HRS SUBCUTANEA HIPERTENSION ARTERIAL DE RECIENTE DIAGNOSTICO EN TRATAMIENTO CON PRAZOCIN 1 MG CADA 12HRS, LOSARTAN 50MG CADA 12HRS HIPOTIROIDISMO DE AÑOS DE EVOLCUION EN TRATAMIENTO LEVOTIROXINA 100MG CADA 24HRS INSUFICIENCIA RENAL CRONICA DESDE MAYO 2018. ACTUALMENTE EN TRATAMIENTO CON DIALISIS PERITONEAL AUTOMATIZADA INFUNDE 2000CC BOLSA 2.5% 9 HRS UF 2000CC URESIS 900 ML DIA. SEVELAMERO 800 MG CADA 12HRS, FUFE CADA 24HRS, AC FOLICO CADA 24HRS, ERITROPOYETINA 4000UI CADA 24HRS

PADECIMENTO ACTUAL: REFIERE INICIAR SU PADECIMIENTO ACTUAL LA NOCHE DEL MARTES CON DIALISIS AUTOMATIZADA 2000CC BOLSA 2.5% CON ULTRAFULTRADO POR LA MAÑANA DE 350CC, PREVIOS UF 2000CC QUE NO GENERA SINTOMATOLOGIA, Y MIERCOLES POR LA NOCHE CON UF DE 96 ML, POR LO QUE ACUDE A VALORACION Y SE DECIDE INGRESO A MEDICINA INTERNA. ACTUALMENTE ASINTOMATICO, NIEGA DOLOR ABDOMINAL, NIEGA FIEBRE, NIEGA DATOS DE VASOESPAMO, NIEGA ASTENIA, ADINAMIA ANOREXIA, TOLERA LA VIA ORAL, EVACUACIONES AL CORRIENTE.

EXPLORACION FISICA SIGNOS VITALES:

MEDICINA INTERNA:

TENSION ARTERIAL: 120/76 FR 19RPM, FC 95 LPM, TEMP: 36 C

A LA EXPLORACION FISICA SE TRATA DE PACIENTE MASCULINO DE EDAD APARENTE IGUAL A LA CRONOLOGICA, CONCIENTE, TRANQUILO, ORIENTADO EN SUS TRES ESFERAS, COOPERDOR AL INTERROGATORIO, GLASGOW 15, PUPILAS ISOCORICAS Y NORMORREFLEXICAS, ADECUADA COLORACION DE TEGUMENTOS, CON REGULAR HIDRATACIÓN DE PIEL Y MUCOSAS, CUELLO CILINDRICO CON TRAQUEA CENTRAL, NO ADENOMEGALIAS PALPABLES, TÓRAX NORMOLINEO, SIMETRICO CON MOVIMIENTOS DE AMPLEXION Y AMPLEXACION CONSERVADOS, ADECUADA TRANSMISION DE LA VOZ, NO SE INTEGRAN SINDROMES PLEUROPULMONARES, NO SIBILANCIAS NI ESTERTORES, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS CON ADECUADA INTENSIDAD DE TONO SIN AGREGADOS, ABDOMEN CON PRESENCIA DE CATETER DE DIALISIS, CON ORIFICIO DE SALIDA HIPEREMICO, CON MINIMA SECRESION AMARILLA, NO FETIDEZ, BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION EN MARCO COLICO, EXTREMIDADES INTEGRAS CON CAMBIOS DE COLORACION OCRE EN NIVEL MALEOLAR SIN PRESENCIA DE ULCERAS, INSUFICIENCIA VENOSA GRADO II, CON ADEUDADO LLENADO CAPILAR. GODETE +++, PULSOS DISTALES PRESENTES.

LABORATORIOS. SE TOMAN LABORATORIOS DE INGRESO CITOMETRIA HEMATICA HEMOGLOBINA 9.60 - G/DL HEMATOCRITO 29 - % CONC. MEDIA HB CORP. 33.1 G/DL VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 93.5 FL PLAQUETAS 348 X10 3 /MM3 LEUCOCITOS 7.49 X10 3 /MM3 NEUTROFILOS 4.61 LINFOCITOS 2.07

PERFIL DE COAGULACION TIEMPO DE PROTOMBINA 13.1 SEG SEG

I.N.R. 1.27

TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA 29.4

QUIMICA SANGUINEA GLUCOSA EN SUERO 126 MG/DL CREATININA EN SUERO 8.2 MG/DL

BUN EN SUERO 47.7 MG/DL

UREA EN SUERO 102.0 MG/DL

ELECTROLITOS SERICOS SODIO EN SUERO 139 MMOL/L MMOL/L

POTASIO EN SUERO 5.64 MMOL/L

CLORO EN SUERO 102.2

PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO HEPÁTICO BILIRRUBINA TOTAL 0.30 MG/DL BILIRRUBINA DIRECTA 0.11 MG/DL BILIRRUBINA INDIRECTA 0.19 MG/DL ALANINA AMINO TRANSFERASA EN SUERO 19 UI/L ASPARTATO AMINO

TRANSFERASA EN SUERO 22 UI/L 408 UI/L

FOSFATASA ALCALINA 129 UI/L

DESHIDROGENASA LACTICA

CITOQUIMICO PENDIENTE

ANALISIS LABORATORIAL: CITOMETRIA HEMATICA CON ANEMIA NORMOCITICA, NORMOCROMICA, PERFIL DE COAGULACION NORMAL, QUIMICA SANGUINEA CON ELEVACION DE AZOADOS, TFG POR CKD-EPI 6.46 MIL MIN, DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO HIPERKALEMIA, BILIRRUBINAS Y TRANSAMINASAS NORMALES, CITOQUIMICO PENDIENTE. GASA CON ALCALOSIS RESPIRATORIA.

RADIOGRAFIA DE TORAX: TELE DE TORAX PROYECCION ANTERO POSTERIOR , CON ADECUADA PENETRACION, ALINEADA, MAL INSPIRADA 7 ESPACIOS INTERCOSTALES, CON PARTES OSEAS SIN LESIONES NI SOLUCIONES DE CONTINUIDAD, DIAFRAGMA DE CONTORNOS REGULARES Y ABOMBAMIENTO SIMETRICO, ANGULOS COSTODIAFRAGMATICO Y COSTOFRENICO LIBRES, HILIO PULMONAR, PARENQUIMA PULMONAR SIN HIPO O HIPERDENSIDADES, NO INTEGRA SINDROME PLEUROPULMONAR, CON SILUETA CARDIACA RADIOGRAFIA DE ABDOMEN CON MIGRACION DE CATETER TENCKHOFF A HIPOCONDRIO IZQUIERDO

ELECTROCARDIOGRAMA: CON RITMO SINUSAL, RR REGULARES, EJE NORMAL, SE OBSERVAN ONDAS P 0.8 SEG PRECEDIENDO A CADA COMPLEJO QRS, SEGMENTO PR: 0.12 SEGUNDOS, QRS: 0.08, CON FRECUENCIA CARDIACA DE 93 LATIDOS POR MINUTO. DERIVACIONES PRECORDIALES SIN DATOS DE LESION, ISQUEMIA O NECROSIS.

IMPRESION DIAGNOSTICA: DISFUNCION DE CATETER TENCKHOFF POR MIGRACION DE CATETER DIABETES MELLITUS TIPO 2 HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA DE DIFICIL CONTROL

ENFERMEDAD RENA CRONICA EN DIALISIS PERITONEAL HIPOTIROIDISMO PRIMARIO

PLAN: DIETA DE 1800 KCAL ALTA EN PROTEINAS BAJA EN SAL DIVIDIDA EN QUINTOS EN SEMIFOWLER ESTRICTO CON AYUDA DE FAMILIAR SOLUCIONES: SOLUCION SALINA 0.9% 500CC PP 24HRS MEDICAMENTO: - RANITIDINA 50 MG ENVASE CON 5 AMPOLLETAS DE 2 ML SOLUCIÓN INYECTABLE DOSIS: 50 MG FRECUENCIA: CADA 12HRS VIA: INTRAVENOSA - SEVELAMERO 800 MG CAJA CON 180 COMPRIMIDOS COMPRIMIDO DOSIS: 800 MG FRECUENCIA: CADA 8HRS VIA: ORAL - PENTOXIFILINA 400 MG CAJA CON 30 TABLETAS O GRAGEAS TABLETA O GRAGEA DE LIBERACIÓN PROLONGADA DOSIS: 400MG FRECUENCIA: CADA 12HRS VIA: ORAL - LOSARTAN 50 MG 30 GRAGEAS O COMPRIMIDOS GRAGEA O COMPRIMIDO RECUBIERTO DOSIS: 50 MG FRECUENCIA: CADA 12HRS VIA: ORAL - LEVOTIROXINA 100 MCG ENVASE CON 100 TABLETAS TABLETA DOSIS: 10O MCG FRECUENCIA: CADA 24HRS VIA: ORAL OBSERVACIÓN: 6:00 AM EN AYUNAS - PRAZOSINA 1 MG CAJA CON 30 CÁPSULAS O COMPRIMIDOS CÁPSULA O COMPRIMIDO DOSIS: 1 MG FRECUENCIA: CADA 12HRS VIA: ORAL - ERITROPOYETINA 4000 UI ENVASE CON 6 FRASCOS ÁMPULA CON O SIN DILUYENTE SOLUCIÓN INYECTABLE DOSIS: 4000 UI FRECUENCIA: CADA 48 HRS VIA: SUBCUTANEA OBSERVACIÓN: MARTES Y JUEVES EIAR 180-200= 2UI 201-250= 4UI 251-300 = 6 UI 301-350= 8UI >350= 10 UI

MEDIDAS GENERALES DE ENFERMERIA

PRONOSTICO RESERVADO A EVOLUCION COMENTARIO SE ACEPTA QUE LA CLAVE DEL ÉXITO DE LA DIÁLISIS PERITONEAL AL ACCESO PERMANENTE Y SEGURO A LA CAVIDAD PERITONEAL. UN BUEN FUNCIONAMIENTO DEL CATÉTER ES UNA CONDICIÓN ABSOLUTA PARA UNA ADECUADA DIÁLISIS PERITONEAL. LA MALA POSICIÓN DE LOS CATÉTERES PUEDE EXPLICAR LOS PROBLEMAS DE FLUJO, SE RECOMIENDA COLOCAR LA PUNTA DEL ACCESO EN EL ÁREA PÉLVICA. DESDE QUE LA LAPAROSCOPIA SE HA EXTENDIDO EN LA CIRUGÍA ABDOMINAL, SU USO PARA LA IMPLANTACIÓN DE CATÉTERES DE DP HA AUMENTADO. CUANDO LA IMPLANTACIÓN SE REALIZA POR VÍA LAPAROSCÓPICA, SON CASI INEXISTENTES LAS COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS, SINO TAMBIÉN LA DISFUNCIÓN MECÁNICA ESTÁN CASI ELIMINADAS. A PESAR DE ELLO, NO SE UTILIZA DE FORMA RUTINARIA DEBIDO A COSTOSOS EQUIPOS, LA FRECUENTE NECESIDAD DE ANESTESIA GENERAL Y LA LARGA LISTA DE ESPERA. ALGUNOS CENTROS USAN RAYOS X DE ABDOMEN PARA EVALUAR LA CORRECTA POSICIÓN DEL CATÉTER DESPUÉS O DURANTE LA IMPLANTACIÓN, Y POR CONSIGUIENTE, PARA OPTIMIZAR SU POSICIÓN ANTES O DESPUÉS DE LA FIJACIÓN. EL OBJETIVO DE NUESTRO ESTUDIO FUE COMPROBAR SI EL CATÉTER DE DP DEBE SER NECESARIAMENTE UBICADO EN EL ÁREA PÉLVICA PARA LOGRAR LA ADECUADA FUNCIÓN Y, SI LA EXPLORACIÓN DE RADIOLÓGICA DEBE SER OBLIGATORIA CUANDO SE REALIZA LA IMPLANTACIÓN A CIEGAS. ELABORÓ DRA ROSIO LOPEZ REYES R1MI/ MIP VANNESA CORONA

434 APOLINA NOTA DE INGRESO A MEDICINA INTERNA FECHA DE INGRESO: 14/03/2019 PACIENTE DE 88 AÑOS DE EDAD, PROVENIENTE DEL SERVICIO DE URGENCIAS ADULTOS CON LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICOS SICA SEST ANGINA INESTABLE

CUENTA LOS SIGUIENTES ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA OBTENIDOS MEDIANTE INTERROGATORIO INDIRECTO.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES - CARGA GENETICA PARA DIABETES MELLLITUS TIPO 2 POSITIVA PARA RAMA MATERNA- NIEGA ANTECEDENTES DE CANCER EN LA FAMILIA.- NIEGA ANTECEDENTES DE OTRAS ENFERMEDADESHEDEROFAMILAIRES-

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS PACIENTE ORIGINARIA DE SAN MATEO, RESIDENTE ACTUAL DE BOSQUES DE MANZANILLA, HABITA CASA PROPIA QUE CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS BASICOS DE URBANIZACION, CONTACTO CON GATOS, VIUDA, RELIGION CATOLICA, ESCOLARIDAD PRIMARIA TRUNCA, NIEGA TOXICOMANIAS, CONTACTO CON HUMO DE LEÑA POSITIVO POR 5 AÑOS, 2 HRS DIARIAS CON INDICE DE EXPOSICION DE 10,COMERCIANTE, DESCONOCE GRUPO SANGUINEO, Y ESQUEMA DE VACUNACIO

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

1. ALERGICOS: INTERROGADOS Y NEGADOS

2. HEMOTRANSFUSIONALES: INTERROGADOS Y NEGADOS

3. TRAUMATICOS: INTERROGADOS Y NEGADOS.

4. CRONICODEGENERATIVOS: HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA

PADECIMIENTO ACTUAL. INICIA SU PADECIEMTO ACTUAL HACE PACIENTE 89 AÑOS DE EDAD, LA HIJA REFIERE QUE ACUDE A VALORACION POR REFERIR EL DIA DE HOY CEFALEA, NAUSEAS, VOMITO, SIN TOLERAR LA VIA ORAL, DIAFORESIS SIN PREDOMINIO DE HORARIO Y PRESENCIA DE EDEMA EN EXTREMIDADES INFERIORES.

EXPLORACION FÍSICA:

URGENCIAS ADULTOS: TA: 155/55MMHG FC: 73 LPM

FR 20 RPM TEMP: 36.2 C

MEDICINA INTERNA TA: 169/55 MMHG

FR 18 RPM

FC: 85 LPM

TEMP 36 C

SE ENCUENTRA CONSCIENTE ,ORIENTADA EN LAS 3 ESFERAS, PUPILAS ISOCORICAS NORMORREFLEXICAS, CON PRESENCIA DE CATARATA EN OJO DERECHO , MUCOSA ORAL Y TEGUMENTOS HIDRATADOS , NARINAS PERMEABLES, PABELLONES AURICOLARES BIEN IMPLANTADOS CON PRESENCIA DE HIPOACUSIA ,CUELLO CILINDRICO SIN ADENOMEGALIAS NI DATOS DE INGURGITACION YUGULAR, CAMPOS PULMONARES VENTILADOS ADECUADAMENTE MOVIMIENTOS CORRECTOS DE AMPLEXION Y AMPLEXACION CON PRESENCIA DE ESTERTORES, RUIDOS CARDIACOS DE BUEN TONO E INTENSIDAD , ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE SEMIGLOBOSO A EXPENSAS DE PANICULO ADIPOSOS SIN DATOS DE IRRITACION PERITONEAL CON PERISTALSIS PRESENTE CON PULSOS DISTALES PRESNETES ,CON PRESENCIA EDEMA ++.

ESTUDIOS DE LABORATORIO: 14 DE MARZO DE 2019 CITOMETRIA HEMATICA: HEMOGLOBINA 12.10

-HEMATOCRITO 35.8

-PLAQUETAS 274

LEUCOCITOS 8

TIEMPOS DE COAGULACION TIEMPO DE PROTOMBINA 14.4

I.N.R. 1.55

TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA 32.3

QUIMICA SANGUINEA: GLUCOSA EN SUERO 95.1 SUERO 0.84

BUN EN SUERO 14.90

UREA EN SUERO 31.8

CREATININA EN

ELECTROLITOS SERICOS SODIO EN SUERO 141 MMOL/L POTASIO EN SUERO 3.87 MMOL/L CLORO EN SUERO 106.5 MMOL/L CALCIO EN SUERO 9.15 MG/DL FOSFORO EN SUERO 3.59 MG/DL MAGNESIO EN SUERO 1.84 MG/DL

ENZIMA CARDIACAS:

ASPARTATO AMINO TRANSFERASA EN SUERO 47.1 UI/L CREATIN CINASA EN SUERO 103 UI/L ISOENZIMA MB DE LA CREATIN CINASA 22 UI/L DESHIDROGENASA LACTICA EN SUERO 704 UI/L

TROPONINA TROPONINA 1.42 NG/ML

EXAMEN GENERAL DE ORINA: PH 6.5 GLUCOSA NEGATIVO LEUCOCITOS 10 CEL CÉLULAS EPITELIALES ++ BACTERIAS +

NITRITOS NEGATIVO

ANALISIS LABORATORIAL: ENZIMAS CARDIACAS ELEVADAS, TROPONINA ELEVADA ,RESTO DE LABORATORIOS DENTRO DE PARAMETROS NORMALES. OSMOLARIDAD TOTAL: 293 MOSM FILTRADO GLOMERULAR ACTUAL: 61.82 ML/MIN/1.73M2 POR CKD EPI TELE DE TORAX PROYECCION AP , CON ADECUADA PENETRACION, ALINEADA, EN INSPIRACION 7 ESPACIOS INTERCOSTALES, CON PARTES OSEAS SIN LESIONES NI SOLUCIONES DE CONTINUIDAD,, DIAFRAGMA DE CONTORNOS REGULARES Y ABOMBAMIENTO SIMETRICO, ANGULOS COSTODIAFRAGMATICO Y COSTOFRENICO LIBRES, HILIO PULMONAR NORMAL, PARENQUIMA PULMONAR SIN HIPO NI HIPERDENSIDADES, NO INTEGRA SINDROME PLEUROPULMONAR, CON SILUETA CARDIACA CON CARDIOMEGALIA GRADO II.

ELECTROCARDIOGRAMA: SE OBSERVAN ONDAS PRECEDIENDO A CADA COMPLEJO QRS, SEGMENTO PR: 0.20 SEGUNDOS, QRS: 0.12, CON RRS REGULARES, CON FRECUENCIA CARDIACA DE 60 LATIDOS POR MINUTO. CON T ACUMINADAS EN V2, V3 Y V4, INFRADESNIVEL DEÑ SEGMENTO ST EN DI, AVL, V3 Y V4.

IMPRESION DIAGNOSTICADA:

CARDIOPATIA ISQUEMICA CRONICA ANGINA INESTABLE

PLAN: IETA HIPOSODICA DE 1800 KCAL DIVIDIDO EN QUINTOS CON 2 COLACIONES EN SEMIFOWLER ESTRICTO CON AYUDA DE FAMILIAR SOLUCIONES:

SOL. SALINA 0.9% 250 CC PARA 24 HORAS MEDICAMENTO: - RANITIDINA 50 MG ENVASE CON 5 AMPOLLETAS DE 2 ML SOLUCIÓN INYECTABLE DOSIS: 50 MG FRECUENCIA: CADA 12 HORAS VIA: INTRAVENOSA - CLOPIDOGREL 75 MG ENVASE CON 14 GRAGEAS O TABLETAS GRAGEA O TABLETA DOSIS: 75 MG FRECUENCIA: CADA 24 HORAS VIA: INTRAVENOSA - ACIDO ACETILSALICILICO. TABLETA SOLUBLE O EFERVESCENTE. CADA TABLETA SOLUBLE O EFERVESCENTE CONTIENE: ACIDO ACETILSALICILICO 300 MG. ENVASE CON 20 TABLETAS SOLUBLES O EFERVESCENTES. 300 MG. ENVASE CON 20 TABLETAS SOLUBLES O EFERVESCENTES TABLETAS SOLUBLES O EFERVESCENTE DOSIS: 150 MG FRECUENCIA: CADA 24 HORAS VIA: ORAL - ATORVASTATINA TABLETA. CADA TABLETA CONTIENE: ATORVASTATINA CALCICA TRIHIDRATADA EQUIVALENTE A: 20 MG DE ATORVASTATINA ENVASE CON 10 TABLETAS 20 MG CAJA TABLETA DOSIS: 40 MG FRECUENCIA: CADA 24 HORAS VIA: ORAL - ISOSORBIDA 5 MG CAJA CON 20 TABLETAS SUBLINGUALES TABLETA SUBLINGUAL DOSIS: 5 MG FRECUENCIA: CADA 8 HORAS VIA: LINGUAL OBSERVACIÓN: PRN EN CASO DE DOLOR PRECODIAL PREVIA TA - METOPROLOL 100 MG 20 TABLETAS TABLETA DOSIS: 50 MG FRECUENCIA: CADA 24 HORAS VIA: ORAL - FUROSEMIDA 20 MG/ 2 ML 5 AMPOLLETAS CON 2 ML SOLUCIÓN INYECTABLE DOSIS: 40 MG FRECUENCIA: CADA 24 HORAS VIA: INTRAVENOSA - ENOXAPARINA 40 MG/ 0.4 ML 2 JERINGAS DE 0.4 ML SOLUCIÓN INYECTABLE DOSIS: 40 MG FRECUENCIA: CADA 12 HORAS VIA: SUBCUTANEA - IPRATROPIO - SALBUTAMOL SOLUCION 0.50 MG/2.50 MG/2.5 ML 10 AMPOLLETAS DE 2.5 ML ENVASE DOSIS: 2 CC FRECUENCIA: CADA 24 HORAS VIA: INHALATORIA - BUDESONIDA 0.250 MG CAJA CON 5 ENVASES CON 2 ML SUSPENSIÓN PARA NEBULIZAR DOSIS: 2 CC FRECUENCIA: CADA 24 HORAS VIA: INHALATORIA

MEDIDAS GENERALES DE ENFERMERIA PRONOSTICO RESERVADO A EVOLUCION FAMILIARES INFORMADOS

COMENTARIO

DRA ROSIO LOPEZ REYES R1MI/ MIP JANET JIMENEZ

459 PABLO FALTA INDICACIONES NOTA DE INGRESO MEDICINA INTERNA FECHA DE INGRESO: 14/03/19 PACIENTE MASCULINO DE 33 AÑOS DE EDAD, PROVENIENTE DEL SERVICIO DE URGENCIAS ADULTOS CON LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICOS ENFERMEDAD RENAL CRONICA EN DIALISIS PERITONEAL ERC EN DPA. DISFUNCION DE CATÉTER TENKCHOFF PB PERITONITIS ASOCIADA A CATÉTER.

CUENTA CON LOS SIGUIENTES ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA OBTENIDOS POR INTERROGATORIO DIRECTO

ANTECEDENTES HEREDOFAMILAIRES: DIABETES MELLITUS TIPO 2 MADRE Y HERMANA. ENFERMEDAD RENAL CRONICA HERMANO. NEOPLASIAS, CARDIOVASCULARES Y NEUROLOGICOS INTERROGADO Y NEGADO.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS ORIGINARIO Y RESIDENTE DE JICOLAPA PUEBLA, VIVE EN UNION LIBRE, RELIGION ATEO, ESTUDIOS PRIMARIA COMPLETA, DESEMPLEADO ACTUALMENTE, HABITA EN CASA PROPIA CONSTRUIDA DE MATERIALES PERDURABLES, CUENTA CON SERVICIOS BASICOS DE URBANIZACION. COMBE INTERROGADO Y NEGADO, BIOMASA INTERROGADO Y NEGADO, CONVIVENCIA CON ANIMALES POSITIVA PARA POLLOS, REFIERE HABITOS HIGIENICO DIETETICOS ADECUADOS, CON 3 COMIDAS POR DIA APARENTEMENTE BALANCEADAS, BAÑO 2 VECES POR SEMANA CAMBIO DE ROPA

DIARIO. HEMOTIPO O RH POSITIVO, REFIERE ESQUEMA DE VACUNACION COMPLETO PARA GRUPO ETAREO SIN MOSTRAR CARTILLA

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS. 1. ALERGICOS: INTERROGADOS Y NEGADOS.

2. TRANSFUSIONALES POSITIVO HACE 6 MESES POR PRESENCIA DE SINDROME ANEMICO SIN RPESENTAR REACCIONES ADVERSAS.

3. TRAUMATICOS: INTERROGADO Y NEGADO.

4. QUIRURGICOS: COLOCACION DE CATETER DE DIALISIS PERITONEAL EN ENERO DE 2017, CON RECAMBIO 1 MES DESPUES, SIN CUADROS PREVIOS DE PERITONITIS.

5. CRONICO DEGENERATIVOS: DIABETES MELLITUS TIPO 2 INTERROGADO Y NEGADO. HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMIA DE 1 AÑO DE EVOLUCION EN TRATAMIENTO ACTUAL CON. LOSARTAN 80 MG VO CADA 12 HRS, PRAZOSINA 1 MG VIA ORAL CADA 24 HRS, NIFEDIPINO 30 MG VIA ORAL CADA 12 HRS. ENFERMEDAD RENAL CRONICA DE 1 AÑO DE DIAGNÓSTICO, SIN ETIOLOGIA IDENTIFICADA, CON ANTECEDENTE DE 2 CATÉTERES TENCKHOFF, RECAMBIO REALIZADO EN OCTUBRE POR MIGRACIÓN. REFIERE SOLO UN CUADRO DE PERITONITIS CON RESPUESTA FAVORABLE, ULTIMO RECAMBIO DE LÍNEA EN ENERO DEL MES EN CURSO. ESQUEMA DE DIALISIS AUTOMATIZADA, TRATAMIENTO DE 8 HRS, 5 RECAMBIOS BOLSAS AL 2.5%, INFUSIÓN DE 2000 CC., CON UF 500-800 ML. SIN DIURESIS RESIDUAL ERITOPOYETINA 4000 UI LUNES Y JUEVES, COMPLEJO B, AC FOLICO, FUFE.

PADECIMIENTO ACTUAL REFIERE INICIAR SU PADECIEMTO ACTUAL EL DIA DE HOY AL ACUDIR A DIALISIS PERITONEAL POR DISFUNCION DE CATÉTER, Y DOLOR ABDOMINAL. SE PASA A ÁREA DE DIALISIS, DONDE SE INTENTA RETIRO DE LIQUIDO DE DIALISIS CON DRENAJE APROXIMADO DE 600 ML (RETENIDO PREVIAMENTE 1600), CON TURBIDEZ MARCADA Y MULITIPLES DETRITUS. SE DEJA INFUSIÓN PARA

TOMA DE CITOQUÍMICO Y CULTIVO.

EXPLORACION FISICA SIGNOS VITALES TA 170/110 MMHG

FC80 LPM

FR 20 RPM

TEMP 36.5 INGRESOS 350CC EGRESOS --

SE TRATA DE PACIENTE CON EDAD FISICA ACORDE A LA CRONOLOGICA, CONSCIENTE, ORIENTADO, ALERTA , BUENA COLORACION DE TEGUMENTOS NORMOCEFALO, CON ADECUADA IMPLANTACION DE CABELLO, PUPILAS NORMOREACTIVAS , NARINAS PERMEABLES, MUCOSA ORAL HIDRATADA, CUELLO CON TRAQUEA MOVIL CENTRAL, ,NO ADENOMEGALIAS, CAMPOS PULMONARES CON ADECUADA ENTRADA Y SALIDA DEL AIRE, A LA PERCUSION CON CLARO PULMONAR, NO DATOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, RUIDOS CARDIACOS DE ADECUADA INTENSIDAS Y RITMO, ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSAS DE LIQUIDO DE DIALISIS, DOLOROSO A LA PALPACIÓN MEDIA Y PROFUNDA DE FORMA GENERALIZADA. CATÉTER TENKCHOFF SIN SECRECION EN SITIO DE SALIDA, CON LIQUIDO DE DIALISIS TURBIO CON DETRITUS. EXTREMIDADES INTEGRAS, FUERZA MUSCULAR CONSERVADA, NO EDEMA, LLENADO CAPILAR INMEDIATO.

LABOROTORIOS. CITOMETRIA HEMATICA ERITROCITOS 3.32 - X10 6 /MM3 HEMOGLOBINA 9.50 - G/DL HEMATOCRITO 26.6 - % HEMOG. PROM X ERITROCITOS 28.6 PG CONC. MEDIA HB CORP. 35.7 G/DL VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 80.1 PLAQUETAS 233 X10 3 /MM3 LEUCOCITOS 4.6 - X10 3 /MM3

NE 3.57

PERFIL DE COAGULACION TIEMPO DE PROTOMBINA 13.0 SEG

I.N.R. 1.27

TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA 31.9 SEG

ELECTROLITOS SERICOS CALCIO EN SUERO 8.29 MG/DL FOSFORO EN SUERO 3.60 MG/DL SODIO EN SUERO 137 MMOL/L POTASIO EN SUERO 4.29 MMOL/L CLORO EN SUERO 95.7 MMOL/L

QUIMICA SANGUINEA GLUCOSA EN SUERO 83.3 MG/DL BUN EN SUERO 62.20 MG/DL CREATININA EN SUERO 18.47 MG/DL

ANALISIS DE LABORATORIOS:

UREA EN SUERO 133.2 MG/DL

CITOMETRIA HEMATICA CON ANEMIA MICOCITICO HIPOCROMICA, PERFIL DE COAGULACION NORMAL, SIN DESEQUILIBRIO HIDROELECTRLITICO, CON TFG 2.9 MIL MIN, CON LEVACION DE AZOADOS. TELE DE TORAX PROYECCION PA , CON ADECUADA PENETRACION, ALINEADA, EN INSPIRACION 8 ESPACIOS INTERCOSTALES, CON PARTES OSEAS SIN LESIONES NI SOLUCIONES DE CONTINUIDAD,, DIAFRAGMA DE CONTORNOS REGULARES Y ABOMBAMIENTO SIMETRICO, ANGULOS COSTODIAFRAGMATICO Y COSTOFRENICO LIBRES, HILIO PULMONAR NORMAL, PARENQUIMA PULMONAR SIN HIPO NI HIPERDENSIDADES, NO INTEGRA SINDROME PLEUROPULMONAR, CON SILUETA CARDIACA SIN MEGALIAS. RX DE ABDOMEN CON LIGERO ACODAMIENTO A NIVEL DE HUECO PÉLVICO.

ELECTROCARDIOGRAMA: CON RITMO SINUSAL, RR REGULARES, EJE NORMAL, SE OBSERVAN ONDAS P 0.08 SEG PRECEDIENDO A CADA COMPLEJO QRS, SEGMENTO PR: 0.16 SEGUNDOS, QRS: 0.08, CON FRECUENCIA CARDIACA DE 75 LATIDOS POR MINUTO. DERIVACIONES PRECORDIALES SIN DATOS DE LESION, ISQUEMIA O NECROSIS.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA: ENFERMEDAD RENAL CRONICA EN DPA. DISFUNCION DE CATÉTER TENKCHOFF HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA

PLAN

PRONOSTICO: RESERVADO A EVOLUCION FAMILIARES AMPLIAMENTE INFORMADOS

COMENTARIO

DRA ROSIO LOPEZ REYES R1MI/ MIP RICARDO ZAMBRANO

NOTA DE INGRESO A MEDICINA INTERNA FECHA DE INGRESO: 14/03/19 SE TRATA DE PACIENTE FEMENINO DE 55 AÑOS DE EDAD, PROVENIENTE DEL SERVICIO DE URGENCIAS ADULTOS, QUE INGRESA CON LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICOS DIABETES MELLITUS 2 DESCONTROLADA LESION RENAL AGUDA CUENTA CON LOS SIGUIENTES ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA OBTENIDOS MEDIANTE INTERROGATORIO DIRECTO:

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: CRONICODEGENERATIVOS: LINEA PATERNA CON ANTECEDENTES DE DIABETES MELLITUS TIPO 2. CARDIOVASCULARES, NEUROLOGICOS, HEPATOLOGICOS NEOPLASICOS PREGUNTADOS Y NEGADOS

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS ORIGINARIA Y RESIDENTE DE PUEBLA, PUEBLA, ESCOLARIDAD: PREPARATORIA, ESTADO CIVIL SOLTERA, OCUPACION AMA DE CASA, RELIGION CATOLICA, HABITA EN CASA PROPIA LA CUAL CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS BASICOS DE URBANIZACION, NIEGA ZOONOSIS, ADECUADA VEM¿NTILACION, NO HASCINAMIENTO, HANITOS ALIMENTICIOS REFIERE REALIZA TRES COMIDAS AL DIA ADECUADAS EN CANTIDAD Y CALIDAD, HABITOS HIGIENICOS CON BAÑO DIARIO Y CAMBIO DE ROPA, ALCOHOLISMO Y TABAQUISMO INTERROGADO Y NEGADO, EXPOSICION A BIOMASA NEGADA, COMBE NEGADO, VACUNACION INCOMPLETA PARA SU EDAD, HEMOTIPO DESCONOCE.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS 1. ALERGICOS: INTERROGADOS Y NEGADOS 2. HEMOTRANSFUSIONALES: INTERROGADOS Y NEGADOS 3. TRAUMATICOS: INTERROGADOS Y NEGADOS. 4.QUIRURGICOS: RETINOPATIA DIABETICA PROLIFERATIVA CON VITRECTOMIA BILATERAL HACE 10 AÑOS, PSEUDOFAQUIA CON MEMBRANA PUPILAR DE OJO IZQUIERDO. 5. CRONICODEGENERATIVOS: DIABETES MELLITUS TIPO 2 DE 10 AÑOS DE DIAGNOSTICO EN TRATAMIENTO NSULINA LISPRO 35 UI-0UI- 15 UI ENFERMEDAD RENAL CRONICA DE 3 AÑOS SIN TRATAMIENTO GLAUCOMA BILATERAL EN TRATAMIENTO CON DORZOLAMIDA Y TIMOLOL 1 GOTA EN CADA OJO CADA 12 HORAS, TRAVOPROST 1 GOTA EN CADA OJO CADA 24 HORAS, DICLOFENACO 1 GOTA EN CADA OJO CADA 12 HORAS, HIPROMELOSA 0.5% 1 GOTA EN CADA OJO CADA 6 HORAS.

PADECIMIENTO ACTUAL. REFIERE INICIAR SU PADECIMIENTO ACTUAL EL DIA LUNES CON PRESENCIA DE DIAFORESIS, ESCALOFRIOS, NO FIEBRE, CON INTOLERANCIA ALA VIA ORAL, EL DIA MARTES PERSISTE INTOLERANCIA A LA VIA ORAL, CON PRESENCIA DE VOMITO DE CONTENIDO ALIMENTICIO, SE PRESENTA CON DIARREA LIQUIDA SIN PRESENCIA DE MOCO NI SANGRE, EL DIA MIERCOLES PROGRESA SINTOMATOLOGIA A DOLOR EN HIPOCONDRIO IZQUIERDO POR LO QUE DECIDEN SU INGRESO A URGENCIAS DONDE SE DA MANEJO CON SOLUCIONES, CIPROFLOXACINO, FUROSEMIDA Y EIAR. SE INGRESA PARA CONTINUAR SU MANEJO. EXPLORACION FÍSICA MEDICINA INTERNA: TA BRAZO DERECHO :110/60 MMHG, FC: 99 LPM FR: 18 RPM, TEMP: 37 GRADOS C. SAT OXIGENO 85% SE TRATA DE PACIENTE FEMENINO CON EDAD FISICA ACORDE A LA CRONOLOGICA, CON TENDENCIA A LA SOMNOLENCIA, , CONSCIENTE, ORIENTADA, ALERTA , BUENA COLORACION DE TEGUMENTOS NORMOCEFALO, CON ADECUADA IMPLANTACION DE CABELLO, PUPILAS NO VALORABLES POR LEUCORIA EN OI , MOVIMIENTOS OCULARES CONSERVADOS, NARINAS PERMEABLES, MUCOSA ORAL DESHIDRATADA, CUELLO CON SOPLO CAROTIDEO DERCHO, TRAQUEA MOVIL CENTRAL, ,NO ADENOMEGALIAS, CAMPOS PULMONARES CON ADECUADA ENTRADA Y SALIDA DEL AIRE, A LA PERCUSION CON CLARO PULMONAR, NO DATOS DE

DIFICULTAD RESPIRATORIA, RUIDOS CARDIACOS CON SOPLO EN FOCO AORTICO Y CAROTIDEO DERECHO, ABDOMEN CON PERISTALSIS PRESENTE, NO VISCEROMEGALIAS, DOLOROSO A LA PALPACION EN EPIGASTRIO, NO DATOS DE IRRITACION PERITONEAL, EXTREMIDADES INTEGRAS, FUERZA MUSCULAR CONSERVADA, NO EDEMA, LLENADO CAPILAR INMEDIATO.

LABORATORIOS

CITOMETRIA HEMATICA HEMOGLOBINA 11.60 HEMATOCRITO 33.2 CONC. MEDIA HB CORP. 34.9 CORPUSCULAR MEDIO 77.4 PLAQUETAS 83 LEUCOCITOS 10.37

VOLUMEN

QUIMICA SANGUINEA: GLUCOSA EN SUERO 680.6 BUN EN SUERO 48.60 CREATININA EN SUERO 4.3 NOVIEMBRE 2018 1.5 MG DL

UREA EN SUERO 104.1

ELECTROLITOS SERICOS:

SODIO EN SUERO 124

POTASIO EN SUERO 4.81

CLORO EN SUERO 83.1

GASOMETRIA ARTERIAL: PH 7.406

PCO2 30.3

PO2 52.0

SO2 85.2

HCO3- 18.6 BEB -5.2

EXAMEN GENERAL DE ORINA: COLOR AMARILLO ASPECTO TURBIO PH 5.0 GLUCOSA 1000 SANGRE 150 PROTEINA 75 UROBILINOGENO 0.2 NITRITOS NEGATIVOLEUCOCITOS 500 CÉLULAS EPITELIALES ++ CELULAS RENALES + LEUCOCITOS/CAMPO INCONTABLE PIOCITOS/CAMPO 2-5 ERITROCITOS/CAMPO 4-6 BACTERIAS +

PRUEBAS DE FUNCION HEPATICA:

BILIRRUBINA TOTAL 0.70 BILIRRUBINA DIRECTA 0.40 BILIRRUBINA INDIRECTA 0.30 ALANINA AMINO TRANSFERASA EN SUERO 14 ASPARTATO AMINO TRANSFERASA EN SUERO 17.0 AMILASA 32. ANALISIS LABORATORIAL: CITOMETRIA HEMATICA CON LEUCOCITOSIS, ANEMIA, MICROCITICA, HIPOCROMICA, TROMBOCITOPENIA, QUIMICA SNGUINEA CON LRA AKIN III, DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO NIPONATRMIA NA CORREGIDO 133, ACIDOSIS METABOLICA MAS ALCALOSIS RESPIRATORIA EGO PATOLOGICO SIN CETONAS.

OSMOLARIDAD EFECTIVA: 303.63 OSM TELE DE TORAX PROYECCION PA , CON ADECUADA PENETRACION, ALINEADA, EN INSPIRACION 8 ESPACIOS INTERCOSTALES, CON PARTES OSEAS SIN LESIONES NI SOLUCIONES DE CONTINUIDAD,, DIAFRAGMA DE CONTORNOS REGULARES Y ABOMBAMIENTO SIMETRICO, ANGULOS COSTODIAFRAGMATICO Y COSTOFRENICO LIBRES, HILIO PULMONAR NORMAL, PARENQUIMA PULMONAR SIN HIPO NI HIPERDENSIDADES, NO INTEGRA SINDROME PLEUROPULMONAR, CON SILUETA CARDIACA SIN MEGALIAS.

ELECTROCARDIOGRAMA: SE OBSERVAN ONDAS P 0.08 SEG PRECEDIENDO A CADA COMPLEJO QRS, SEGMENTO PR: 0.12 SEGUNDOS, QRS: 0.08, CON RRS REGULARES, CON FRECUENCIA CARDIACA DE 65 LATIDOS POR MINUTO. DERIVACIONES PRECORDIALES SIN DATOS DE LESION, ISQUEMIA O NECROSIS.

IMPRESION DIAGNOSTICA:

LESION RENAL AGUDA AKIN 3 DIABETES MELLITUS TIPO 2 DESCONTROLADA

PLAN DIETA PARA DIBETICO DE 1800 KCAL DIVIDIDO EN QUINTOS CON 2 COLACIONES SOLUCIONES: SOL. SALINA 0.9 % 1000 CC PARA 8 HORAS SOL. HARTMANN 1000 CC PARA 2 HORAS MEDICAMENTO:

- RANITIDINA 50 MG ENVASE CON 5 AMPOLLETAS DE 2 ML SOLUCIÓN INYECTABLE DOSIS: 50 MG FRECUENCIA: CADA 12 HORAS VIA: INTRAVENOSA - CEFTRIAXONA 1 G/10 ML FRASCO ÁMPULA CON 10 ML DE DILUYENTE SOLUCIÓN INYECTABLE DOSIS: 2 GR FRECUENCIA: CADA 24 HORAS VIA: INTRAVENOSA OBSERVACIÓN: 14/03/18 - FUROSEMIDA 20 MG/ 2 ML 5 AMPOLLETAS CON 2 ML SOLUCIÓN INYECTABLE DOSIS: 40 MG FRECUENCIA: CADA 24 HORAS VIA: INTRAVENOSA ESQUEMA DE IAR 180- 200 = 2 UI 201- 250 = 4 UI 251- 300 = 6 UI 301- 350= 8 UI > 350 10 UI Y AVISAR AL INTERNO DE GUARDIA MEDIDAS GENERALES DE ENFERMERIA

PRONOSTICO: RESERVADO A EVOLUCION

COMENTARIO

DRA ROSIO LOPEZ REYES R1MI/ MIP RICARDO ZAMBRANO

443 NOTA DE INGRESO A MEDICINA INTERNA SE TRATA DE PACIENTE MASCULINO DE 83 AÑOS QUE INGRESA DEL SERVICIO DE URGENCIAS CON LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICOS

NEUMONIA BASAL BILATERAL DIABETES MELLITUS TIPO 2 CONTROLADA ENFERMEDAD RENAL CRONICA INFECCION DE VIAS URINARIAS

CUENTA QUE CUENTA CON LOS SIGUIENTES ANTEDENTES DE IMPOTANCIA

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES. MADRE FINADA POR CA DE PULMON CRONICO DEGENERATIVOS: PREGUNTADOS Y NEGADOS NIEGA ANTECEDENTE DE HEPATOPATIAS, NEFROLOGICOS, CARDIOPATIAS Y NEUROLOGICOS.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS. ORIGINARIO Y RESIDENTE DE TEHUACAN, ESCOLARIDAD LICENCIATURA EN VETERINARIA, OCUAPACION MAESTRO, DESEMPLEADO DESDE HACE 25 AÑOS, ESTADO CICVIL CASADO EN, HABITA EN CASA PROPIA, CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS BASICOS DE URBANIZACION, HIGIENICO DIETETICOS: BAÑO CADA 3ER DIA CON CAMBIO DE ROPA DIARIO, ALIMENTACION 3 COMIDAS AL DIA VARIADA EN CALIDAD Y CANTIDAD OMITE CARNES ROJHAS POR RECOMENDACIÓN MEDICA, ZOONOSIS 1 GATO Y CONTACTO CON AVES DE CORRAL POR VETERINARIA, CONTACTO CON HUMO DE LEÑA POR 15 AÑOS 1 HR DIA, COMBE DESCONOCE. TOXICOMANIAS TABAQUISMO NEGATIVO, CONSUMO DE ALCOHOL POR 40 AÑOS TODOS LOS FINES DE SEMANA HASTA LA EMBRAGUEZ, ACTUALMENTE SUSPENDIDO, HEMOTIPO O POSITIVO, VACUNAS COMPLETAS HASTA HACE 1 AÑO

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS ALERGIAS. INTERROGADOS Y NEGADOS TRANSFUSIONALES: INTERROGADOS Y NEGADOS TRAUMATICOS: PREGUNTADO Y NEGADO QUIRURGICOS: NEGADOS

CRONICO DEGENERATIVOS. DIABETES MELLITUS TIPO 2 DE 13 AÑOS DE DIAGNOSTICO EN AUTOCONTROL

HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA DE 1 AÑOS DE DIAGNOSTICO EN TRATAMIENTO CON NIFEDIPINO CADA 12HRS. ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO 3B KDIGO DE 1 AÑO DE DIAGNOSTICO EN TRATAMEINTO BUMETANIDA CADA 12HRS HOSPITALIZACION: 16-01-19 NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD PB INFLUENZA. PERDIDA DE PESO 15KG. NO SINTOMAS B.

OTROS TRATAMIENTOS: NEGADOS

PADECIMIENTO ACTUAL FAMILIAR REFIERE INICIAR SU PADECIMIENTO ACTUAL EL DIA LUNES CON TOS PRODUCTIVA CON EXPECTORACION VERDE QUE SE ACOMPAÑA DE FIEBRE EN CONTROL CON TRATAMIENTO QUE DESCONOCE. EL DIA DE AYER SE INGRESA A IMSS DONDE SE DA TRATAMIENTO EN URGENCIS SE EGRESA SIN MEJORIA, EL DIA HE HOY ACUDE A URGENCIAS POR AUMENTAR DISNEA, SIBILANCIAS A DISTANCIA, HIPOREXIA, INTOLERANCIA A LA VIA ORAL, ACTUALMENTE CON DISNEA EN REPOSO QUE REQUIERE O2 SUPLEMENTARIO POR PUNTAS NASALES, REFIERE ESTREÑIMIENTO DE 3 DIAS, NAUSEAS Y VOMITO A LA INGESTA DE ALIMENTOS. EXPLORACION FISICA: SIGNOS VITALES MEDICINA INTERNA: TA 130/70 MMHG

FC 110 LPM,

FR 20 RPM

TEMP 37 C SAT 2 LPM 94% DXTX 89 MGDL

PACIENTE CON EDAD APARENTE SEMEJANTE A LA CRONOLÓGICA, COMPLEXION CAQUEXICA CON PALIDEZ DE TEGUMENTOS, NORMOCEFALO, CON ADECUADA IMPLANTACION DE CABELLO, OJOS CON PUPILA ISOCORICAS, REACTIVAS A LA LUZ, NARINAS PERMEABLES, OROFARINGE Y MUCOSA ORAL MAL HIDRATADAS, CUELLO CILINDRICO, CON PRESENCIA DE INJURGITACION YUGULAR, SIN PALPARSE PRESENCIA DE ADENOPATIAS O TUMORES. TORAX SIMETRICO CON AUMENTO DEL TRABAJO RESOIRATORIO, MOVIMIENTOS DE AMPLEXION Y AMPLEXACION SIMÉTRICOS, USO DE MUSCULOS ACCESORIOS, PULMONES CON LIMITACION EN LA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE, CON SIBILANCIAS Y ESTERORES BILATERALES, NO INTEGRO SINDOME PLEUROPULMONAR . PRECORDIO CON RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS Y DE ADECUADA INTENSIDADA CON TAQUICARDIA, ABDOMEN PLANO PERISTALSIS NORMOACTIVA, BLANDO Y DEPRESIBLE A LA PALPACION, NO DOLOROSO A LA PALPACION MEDIA Y PROFUNDA, NO PALPO MASAS NI TUMORACIONES. GENITALES ACORDES A EDAD Y SEXO, EXTREMIDADES INFERIORES INTEGRAS, NO EDEMAS, PULSOS PEDIOS PRESENTES, CON LLENADO CAPILAR INMEDIATO, NO EDEMAS.

LABORATORIOS:

HEMOGLOBINA 10.90 - G/DL HEMATOCRITO 31.3 - % HEMOG. PROM X ERITROCITOS 31.5 + PG CONC. MEDIA HB CORP. 34.8 G/DL VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 90.5 FL PLAQUETAS 323 X10 3 /MM3 LEUCOCITOS 18.4 + X10 3 /MM3 NE 18.08 EGO PH 5.0 SANGRE 150 CEL/ΜL PROTEINA 25 MG/DL NITRITOS NEGATIVO LEUCOCITOS/CAMPO 15-20 CEL/CAMPO FILAMENTOS DE MUCINA ++

PERFIL DE COAGULACIÓN TIEMPO DE PROTOMBINA 13.5 SEG 32.6 SEG

I.N.R. 1.37

UROBILINOGENO 0.2 MG/DL BACTERIAS ++ CEL/CAMPO

TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA

ELECTROLITOS SÉRICOS SODIO EN SUERO 136 MMOL/L MMOL/L CALCIO EN SUERO 8.75 MG/DL MG/DL

POTASIO EN SUERO 4.53 MMOL/L FOSFORO EN SUERO 3.42 MG/DL

CLORO EN SUERO 99.9 MAGNESIO EN SUERO 2.00

PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO HEPATICO BILIRRUBINA TOTAL 0.47 MG/DL BILIRRUBINA DIRECTA 0.29 MG/DL BILIRRUBINA INDIRECTA 0.18 MG/DL ALANINA AMINO TRANSFERASA EN SUERO 4 UI/L ASPARTATO AMINO TRANSFERASA EN SUERO 9.1 UI/L FOSFATASA ALCALINA EN SUERO 122 UI/L DESHIDROGENASA LACTICA EN SUERO 346 UI/L QUÍMICA SANGUINEA GLUCOSA EN SUERO 236.3 MG/DL CREATININA EN SUERO 1.47 MG/DL

BUN EN SUERO 33.70 MG/DL

UREA EN SUERO 72.1 MG/DL

GASOMETRÍA ARTERIAL PH 7.374

PCO2 27.7 MMHG

HCO3- 15.8 MMOL/L

BEECF -9.4 MMOL/L

ANALISIS DE LABORATORIOS: CITOMETIA HEMATICA CON LEUCOCITOSIS, QUIMICA SANGUINEA CON TFG POR CKD EPI 32.94 ML MIN ESTADIO 3B, CON LIGERA ELEVACION DE AZOADOS. SIN DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO, EGO PATOLOGICO, PFH NORMALES, GASA CON ALCALOSIS RESPIRATORIA.

TELE DE TORAX PROYECCION AP , CON ADECUADA PENETRACION, ROTADA EN INSPIRACION 8 ESPACIOS INTERCOSTALES, CON PARTES OSEAS SIN LESIONES NI SOLUCIONES DE CONTINUIDAD,,

DIAFRAGMA DE CONTORNOS IRREGULARES Y ABOMBAMIENTO ASIMETRICO POR POSICION, ANGULOS COSTODIAFRAGMATICO Y COSTOFRENICO LIBRES DE HEMITORAX DERECHO, NO VALORABLE HEMITORAX IZQUIERDO, HILIO PULMONAR CONGESTIVO, PARENQUIMA PULMONAR CON AUMENTO DE TRAMA VASCULAR, NO INTEGRA SINDROME PLEUROPULMONAR, CON PRESENCIA DE HIPODENSIDAD EN HEMITORAX IZQUEIRDO EN APICE, NO VALORABLE SILUETA CARDIACA. ELECTROCARDIOGRAMA CON VELOCIDAD Y AMPLITUD CALIBRADA, CON RITMO SINUSAL, RITMICO, RR REGULAR, ONDA P PRESENTE0.12, EJE A LA IZQUIERDA, FRECUENCA CARDIACA 93 LPM, INTERVALO PR 0.12, QRS 0.8, SEGMENTO ST ISOELECTRICO, NO DATOS DE MEGALIAS, LESION, ISQUEMIAS, O NECROSIS.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

NEMOPATIA CRONICA NO PROTOCOLIZADA AGUDIZADA INFECCIONDE VIAS URINARIAS DIABETES MELLITUS TIPO 2 HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO 3B KDIGO

PLAN: DIETA BLANDA HIPOSODICA DE 1800 KCAL DIVIDA EN QUINTOS CON 2 COLACIONES SOLUCIONES: SOL. SALINA 0.9% 500 CC PARA 24 HORAS SOL. HARTMANN 500 CC PARA 2 HORAS EN Y DOSIS UNICA MEDICAMENTO: - RANITIDINA 50 MG ENVASE CON 5 AMPOLLETAS DE 2 ML SOLUCIÓN INYECTABLE DOSIS: 50 MG FRECUENCIA: CADA 12 HORAS VIA: INTRAVENOSA - LEVOFLOXACINO 500 MG/100 ML ENVASE CON 100 ML SOLUCIÓN INYECTABLE DOSIS: 500 MG FRECUENCIA: CADA 24 HORAS VIA: INTRAVENOSA - IPRATROPIO - SALBUTAMOL SOLUCION 0.50 MG/2.50 MG/2.5 ML 10 AMPOLLETAS DE 2.5 ML ENVASE

DOSIS: 2 CC FRECUENCIA: CADA 8 HORAS VIA: INHALATORIA - BUDESONIDA 0.250 MG CAJA CON 5 ENVASES CON 2 ML SUSPENSIÓN PARA NEBULIZAR DOSIS: 2 CC FRECUENCIA: CADA 8 HORAS VIA: INHALATORIA - FUROSEMIDA 20 MG/ 2 ML 5 AMPOLLETAS CON 2 ML SOLUCIÓN INYECTABLE DOSIS: 40 MG FRECUENCIA: CADA 24 HORAS VIA: INTRAVENOSA - METILPREDNISOLONA 500 MG/ 8 ML 50 FRASCOS ÁMPULA Y 50 AMPOLLETAS CON 8 ML DE DILUYENTE SOLUCIÓN INYECTABLE DOSIS: 80 MG FRECUENCIA: CADA 24 HORAS VIA: INTRAVENOSA - ENOXAPARINA 40 MG/ 0.4 ML 2 JERINGAS DE 0.4 ML SOLUCIÓN INYECTABLE DOSIS: 60 MG FRECUENCIA: CADA 24 HORAS VIA: SUBCUTANEA ESQUEMA DE IAR MEDIDAS GENERALES DE ENFERMERIA

PRONOSTICO: RESERVADO A EVOLUCION FAMILIARES INFORMADOS

COMENTARIO DENOMINAMOS ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA A UN CONJUNTO DE PROCESOS CLÍNICOS QUE TIENEN EN COMÚN UNA OBSTRUCCIÓN CRÓNICA Y PROGRESIVA AL FLUJO AÉREO, SALPICADADE EPISODIOS DE REAGUDIZACIÓN (EXACERBACIONES O BROTES). ESTAS EXACERBACIONES SE HACEN CON EL TIEMPO MÁS FRECUENTES E INTENSASDETERIORANDO LA FUNCIÓN PULMONAR. LA PRINCIPAL CAUSA DE ESTAS AGUDIZACIONES ES LA INFECCIÓN BACTERIANA.LAS GUÍAS GOLD ESTRATIFICAN LA GRAVEDAD DE LA EAEPOC EN FUNCIÓN DE DIFERENTES PARÁMETROS CLÍNICOS. NO OBSTANTE, TAMBIÉN SERÍAN APLICABLES PARA ESTE FIN LAS ESCALAS UTILIZADAS PARA ESTRATIFICAR LA GRAVEDAD DE LOS PACIENTES INFECTADOS,COMO LOS SISTEMAS DE TRIAJE ESTRUCTURADO, LA ESCALA SEQUENTIAL ORGAN FAILURE ASSESSMENT (SOFA) O LOS BIOMARCADORESDE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA

DRA ROSIO LOPEZ REYES R1MI

NOTA DE INGRESO A MEDICINA INTERNA 13/03/2019 SE TRATA DE PACIENTE MASCULINO DE 52 AÑOS QUE INGRESA DEL SERVICIO DE URGENCIAS TRASLADADO DEL HOSPITAL GENERAL DE SUR CON LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICOS: HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA CONTUSION FACIAL IZQUIERDA SECUNDARIA BRONQUITIS AGUDA ENCEFALOPATIA DE WERNICKE KORSAKOFF

CUENTA QUE CUENTA CON LOS SIGUIENTES ANTEDENTES DE IMPOTANCIA: OBTENIDO POR INTERROGATORIO INDIRECTO A SOBRINA

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: FAMILIAR DESCONOCE DATOS DE FAMILIAR. LINEA MATERNA CARGA GENTICA PARA DIABETES MELLITUS TIPO 2 LINEA PATERNA INTERROGADOS Y DESCONOCE

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS. ORIGINARIO DE VERACRUZ Y RESIDENTE DE CHACHAPA, PUEBLA, ESCOLARIDAD PRIMARIA INCOMPLETA, OCUPACION ALBAÑIL, HABITA EN CASA PRESTADA CON COMPADRE, CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS BASICOS DE URBANIZACION, HIGIENICO DIETETICOS: BAÑO DIARIO CON CAMBIO DE ROPA, ALIMENTACION 3 COMIDAS AL DIA MALA EN CALIDAD Y CANTIDAD ZOONOSIS POSITIVA A RAZON DE PERROS , BIOMASA POSITIVO USOS DE LEÑA DURANTE 20 AÑOS 4 HORAS AL DIA , COMBE INTERROGADO Y NEGADO. TOXICOMANIAS TABAQUISMO POSITIVO DURANTE 20 AÑOS A RAZON DE 3 CIGARRILLOS DIA, CONSUMO DE ALCOHOL CADA FIN DE SEMANA DURANTE 22 AÑOS AGUA ARDIENTE DIARIO DESDE EL 15 DE FEBRERO

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS ALERGIAS: DESCONOCE TRANSFUSIONALES: DESCONOCE TRAUMATICOS: INTERROGADOS Y NEGADOS QUIRURGICOS: INTERROGADOS Y NEGADOS

CRONICO DEGENERATIVOS. HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA DE RECIENTE DIAGNOSTICO DESCONOCE EL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

PADECIMIENTO ACTUAL REFIERE INICIAR SU PADECIMIENTO ACTUAL EL DIA DOMINGO 03/03/19, REFIRIENDO MALESTAR GENERAL SIN ESPECIFICAR CARACTERISTICAS NI HORA DE INICIO, ES TRASLADADO AL HOSPITAL GENERAL DEL SUR DONDE SE INGRESA POR 8 DIAS CON DIAGNOSTICO DE PROBABLE EVC SIN CAMBIOS EN LA TOMOGRAFIA DE CRANEO, FAMILIAR VREFIERE APOYO VENTILATORIO MECANICO CON INTUBACION OROTRAQUEAL POR 2 DIAS MIERCOLES Y JUEVES, CON MEJORIA PARCIAL, DISLALIA Y HEMIPARESIA DERECHA. ES TRASLADADO A ESTA UNIDAD CON RESUMEN MEDICO QUE DOCUMENTA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA FUSHER II, CONTUSION FACIAL IZQUIERDO, BRONQUITIS AGUDA Y ENCEFALOPATIA DE WERNIQUE KORSAKOFF EN TRATAMIENTO, SE ANEXA TAC Y TELE DE TORAX. ACTUALMENTE EXTUBADO, CON HEMOPARESIA DE CUERPO DERECHO, OBEDECE ORDENES PERO NO COMUNICA.

SIGNOS VITALES MEDICINA INTERNA: TA: 119/61 MMHG MG/DL

FC70 LPM,

FR24 RPM

TEMP 36.5 C SAT 98 GLUCOSA CAPILAR: 88

PACIENTE CON EDAD APARENTE SEMEJANTE A LA CRONOLÓGICA,CON APERTURA OCULAR ESPONTANEA, OBEDECE ORDENES, NEUROLOGICAMENTE SOMOLIENTO, PUPILAS MIOTICAS, HIPOREFLEXICAS HEMIPLEJIA FACIAL Y HEMICURPO DERECHO, , TONO DISMINUIDO, REM +, RESPUESTA PLATAR DERECHA E IZQUIERDA INDIFERENTE, NO SIGNOS DE IRRITACION MENINGEA. COMPLEXION DELGADO, CON PALIDEZ DE TEGUMENTOS, NORMOCEFALO, CON ADECUADA IMPLANTACION DE CABELLO, NARINAS PERMEABLES, OROFARINGE Y MUCOSA ORAL MAL HIDRATADAS, CUELLO CILINDRICO, SIN PRESENCIA DE INJURGITACION YUGULAR, SIN PALPARSE PRESENCIA DE ADENOPATIAS O TUMORES. TORAX SIMETRICO CON MOVIMIENTOS DE AMPLEXION Y AMPLEXACION SIMÉTRICOS, PULMONES CON ADECUADA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE, NO ESTERTORES NI SIBILANCIAS. PRECORDIO CON RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS Y DE ADECUADA INTENSIDADA, ABDOMEN PLANO CON PERISTALSIS NORMOACTIVA, BLANDO Y DEPRESIBLE A LA PALPACION, NO DOLOROSO A LA PALPACION MEDIA Y PROFUNDA, NO PALPO MASAS NI TUMORACIONES. GENITALES ACORDES A EDAD Y SEXO, EXTREMIDADES INFERIORES CON HIPOTROFIA, INTEGRAS, NO EDEMAS, PULSOS PEDIOS PRESENTES, CON LLENADO CAPILAR INMEDIATO, NO EDEMAS.

LABORATORIOS

CITOMETRIA HEMATICA HEMOGLOBINA 12.90 HEMATOCRITO 37.3

CONC. MEDIA HB CORP. 34.6

LEUCOCITOS 11.57 NE 9.4

VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 93.7

PLAQUETAS 287

PERFIL DE COAGULACION TIEMPO DE PROTOMBINA 13.1

I.N.R. 1.29

TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA 30.2

QUIMICA SANGUINEA GLUCOSA EN SUERO 103.5 CREATININA EN SUERO 0.56

BUN EN SUERO 16.80

UREA EN SUERO 35.9

ELECTROLITOS SÉRICOS SODIO EN SUERO 146

POTASIO EN SUERO 3.78

CLORO EN SUERO 110.0

PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO HEPATICO BILIRRUBINA TOTAL 0.59 BILIRRUBINA DIRECTA 0.34 BILIRRUBINA INDIRECTA 0.25 ALANINA AMINO TRANSFERASA 60 ASPARTATO AMINO TRANSFERASA 88.2 FOSFATASA ALCALINA 97 DESHIDROGENASA LACTICA 514

ANALISIS DE LABORATORIOS: CITOMETRIA HEMATICA CON LEUCOCITOSIS, PERFIL DE COAGULACION NORMAL, QUIMICA SANGUINEA CON TFG CKD EPI 118 ML MIN, SIN ELEVACION DE AZOADOS, ELECTROLITOS SERICOS DENTRO DE PARAMETROS NORMALES, PFH NORMALES

TELE DE TORAX PROYECCION PA , CON ADECUADA PENETRACION, ALINEADA, EN INSPIRACION 8 ESPACIOS INTERCOSTALES, CON PARTES OSEAS SIN LESIONES NI SOLUCIONES DE CONTINUIDAD,, DIAFRAGMA DE CONTORNOS LISOS Y ABOMBAMIENTO SIMETRICO, ANGULOS COSTODIAFRAGMATICO Y COSTOFRENICO LIBRES, HILIO PULMONAR CON AUMENTO DE FLIJO Y CEFALIZACION, PARENQUIMA PULMONAR SIN AUMENTO DE TRAMA VASCULAR, BOTON AORTICO PROMINENTE Y ELONGADO, NO INTEGRA SINDROME PLEUROPULMONAR, NO DATOS DE CARDIOMEGALIA

TAC SIN EVIDENCIA DE DERRAMES INTRACRANEAL, NO EDEMA CEREBRAL, CON PRESENCIA DE ATROFIA SUBCORTICAL.

ELECTROCARDIOGRAMA CON RITMO SINUASAL, RITMICO, ONDA P PRESENTE 80 MS, EJE A LA IZQUIERDA, FRECUENCA CARDIACA 75 LPM, INTERVALO PR 0.20, QRS 0.8, SEGMENTO ST ISOELECTRICO, NO DATOS DE MEGALIAS, LESION, ISQUEMIAS, O NECROSIS

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA: SINDROME PIRAMIDAD IZQUIERDO HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA DE RECIENTE DIAGNOSTICO

PLAN: DIETA LICUADA DE 1200KCAL EN 1200ML DE LIQUIDOS FRACCIONADA EN 4 TOMAS CON TECNICA DE RESIDUO EN FOWLER SOLUCION SALINA 0.9%500ML + SG5% 500ML + UN FRASCO DE MVI PARA 12HRS MEDICAMENTO: - RANITIDINA 50 MG ENVASE CON 5 AMPOLLETAS DE 2 ML SOLUCIÓN INYECTABLEDOSIS: 50MG FRECUENCIA: 12HRS VIA: INTRAVENOSA - METOCLOPRAMIDA 10 MG/2 ML ENVASE CON 6 AMPOLLETAS CON 2 ML SOLUCIÓN INYECTABLEDOSIS: 10MG FRECUENCIA: 8HRS VIA: INTRAVENOSA - LEVOFLOXACINO 500 MG/100 ML ENVASE CON 100 ML SOLUCIÓN INYECTABLEDOSIS: 750MG FRECUENCIA: 24HS VIA: INTRAVENOSA - LOSARTAN 50 MG 30 GRAGEAS O COMPRIMIDOS GRAGEA O COMPRIMIDO RECUBIERTODOSIS: 50MG FRECUENCIA: 24HRS VIA: ORALOBSERVACIÓN: POR SNDA SI TA ES MAYOR DE 140/90 - IPRATROPIO SOLUCION 0.25 MG/ ML FRASCO ÁMPULA CON 20 ML ENVASEDOSIS: 2ML FRECUENCIA: 8HRS VIA: INHALATORIA - MULTIVITAMINAS . ADULTO VITAMINA A, D, E, B1, B2, B6, B12, ACIDO PANTOTENICO, C, BIOTINA, ACIDO FOLICO - - FRASCO ÁMPULA Y DILUYENTE CON 5 ML SOLUCIÓN INYECTABLEDOSIS: UN FRASCO FRECUENCIA: 12HRS VIA: INTRAVENOSAOBSERVACIÓN: EN SOLUCION DE BASE

MEDIDAS GENERALES DE ENFERMERIA

PRONOSTICO: RESERVADO A EVOLUCION

FAMILIARES INFORMADOS

LA HEMIPLEJÍA EL RASGO CARACTERÍSTICO DE LA PÉRDIDA DE MOVIMIENTO VOLUNTARIO CON ALTERACIÓN DEL TONO MUSCULAR Y LA SENSIBILIDAD EN TODA LA EXTENSIÓN DE UNOS DE LOS LADOS DEL CUERPO, COMO CONSECUENCIA DE UNA LESIÓN CEREBRAL O EN LOS SEGMENTOS MÁS ALTOS DE LA MÉDULA ESPINAL, SIEMPRE POR ENCIMA DEL BULBO Y DE LA DECUSACIÓN DE LAS PIRÁMIDES. LA ETIOLOGÍA DE ESTA PATOLOGÍA PUEDE SER CUALQUIER PROCESO QUE PRODUZCA UNA LESIÓN IRREVERSIBLE DEL TEJIDO NERVIOSO O QUE PLANTEE PROBLEMAS EN ELSNC POR ENCIMA DEL BULBO. SE TRATA DE UNA DE LAS PATOLOGÍAS NEUROLÓGICAS MÁS FRECUENTES, LAS CAUSAS QUE PODEMOS ENCONTRAR SON LAS SIGUIENTES: ENFERMEDADES VASCULARES CEREBRALES TROMBOSIS, EMBOLIAS O HEMORRAGIAS CRANEALES TRAUMATISMOS CRANEALES TUMORES CEREBRALES INFECCIONES: ABSCESOS INTRACRANEALES TUBERCULOSIS CEREBRAL MENINGITIS ENFERMEDADES PARASITARIAS FLEBITIS Y TROMBOFLEBITIS DE LAS VENAS CRANEALES ARTERITIS CEREBRAL

NOTA DE INGRESO A MEDICINA INTERNA SE TRATA DE PACIENTE MASCULINO DE 62 AÑOS QUE INGRESA DEL SERVICIO DE URGENCIAS CON LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICOS ESTADO CONFUSIONAL AGUDO, SECU DARIO A NEUROGLUCOPENIA ENFERMEDAD RENAL CRONICA EN DPCA DIABETES MELLITUS TIPO 2 DESCONTROLADA

CUENTA QUE CUENTA CON LOS SIGUIENTES ANTEDENTES DE IMPOTANCIA

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES. CRONICO DEGENERATIVOS: PREGUNTADOS Y NEGADOS NIEGA ANTECEDENTE DE CANCER, CARDIOPATIAS Y NEUROLOGICOS.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS. ORIGINARIO Y RESIDENTE DE PUEBLA, ESCOLARIDAD PRIMARIA INCOMPLETA, HABITA EN CASA PROPIA, CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS BASICOS DE URBANIZACION, HIGIENICO DIETETICOS: BAÑO CADA 3ER DIA CON CAMBIO DE ROPA, ALIMENTACION 3 COMIDAS AL DIA VARIADA EN CALIDAD Y CANTIDAD EN CASA OCUPACION: POLICIA ESTATAL, NIEGA CONVIVENCIA CON ANIMALES, BIOMASA INTERROGADA Y NEGADA, COMBE INTERROGADO Y NEGADO. TOXICOMANIAS TABAQUISMO POSITIVO DURANTE 46 AÑOS A RAZON DE 8 CIGARRILLOS DIA, CONSUMO DE ALCOHOL CADA FIN DE SEMANA DURANTE 40 AÑOS ACTUALMENTE SUSPENDIDO,

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS ALERGIAS. INTERROGADOS Y NEGADOS TRANSFUSIONALES: INTERROGADOS Y NEGADOS TRAUMATICOS: ESGUINCE EN TOBILLO DERECHO TRATAMIENTO CONSERVADORLESIONES DE BALAS DE ESCOPETA LAS CUALES NO FUERON EXTIRAPADAS EN REGION DE HOMBRO Y REGION PECTORAL DERECHA QUIRURGICOS: 18 DE AGOSTO DE 2018 COLOCACION DE CATETER DE DP COMO HALLAZGO CAVIDAD UTIL PARA DIALISIS PERITONEAL CRONICO DEGENERATIVOS. DIABETES MELLITUS TIPO 2 DE 5 AÑOS DE DIAGNOSTICO EN TRATAMIENTO CON METOFORMINA 1 TABLETA VIA ORAL CADA 24 HORAS Y GLIBENCLAMIDA 5 MG CADA 24HRS HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA DE 10 AÑOS DE DIAGNOSTICO EN TRATAMIENTO CON LOSARTAN 50 MG VIA ORAL CADA 24 HORAS Y PRASOZINA 1 MG VIA ORAL CADA 24 HORAS, HIPOTIROIDISMO DE 1 AÑO DE DIAGNOSTICO EN TRATAMIENTO CON LEVOTIROXINA 50 MCG VIA ORAL CADA 24 HORAS, ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO 5 KDIGO DE 7 MESES DE DIAGNOSTICO EN TRATAMIENTO SUSTITUTIVO DIALIS PERITONEAL BOLSAS 1.5%, 6000CC, AUTOMATIZADA, 9HRS EN CAVIDAD, UF DE 700CC A 365 LA ULTIMA, URESIS 900CC,

TRATAMIENTO CON ALOPURINOL 1 TABLETA VIA ORAL CADA 24 HORAS, ERITROPOYETINA 4000 UI SUBCUTANEA MIERCOLES Y MIERCOLES, ACIDO ACETIL SALICILICO 150MG CADA 24HRS, COMPLEJO B 1 TABLETA CADA 24HRS, ATORVASTATINA 20MG CADA 24HRS, FUROSEMIDA 40MG CADA 24HRSCLOPIDROGEL 75 MG CADA 24HRS. ACTUELMENTE AB DICLOXACILINA 500MG CADA 8HRS POR DOLOR MOLAR.

PADECIMIENTO ACTUAL FAMILIAR REFIERE INICIAR SU PADECIMIENTO ACTUAL EL DIA DE AYER 4PM CON DIAFORESIS, DESORIENTACION EN ESPACIO Y LUGAR, CON DXTX DE 39 MG DL, POR LO QUE SE ADMINISTRA VIA ORAL DE ALTO VALOR ENERGETICO CON CONTROL DE GLUCOSA CAPILAR DE 145 MG DL. REVIRTIENDO SINTOMATOLOGIA NEUROLOGICA. A LAS 4 AM PRESENTA CAIDA DE PROPIA ALTURA POR PERDIDA DEL ESTADO DE CONSCIENCIA, PRESENTANDO ALUCINACIONES, LENGUAJE INCOHERENTE, Y POR LA MAÑANA SE PRESENTA CON DIAFORESIS, ANOREXIA Y ADINAMIA Y HABLA INCOHERENTE, POR LO QUE DECIDEN TRASLADO A URGENCIAS DONDE SE DOCUMENTA GLUCOSA CAPILAR DE 50MGDL Y A LAS 16HRS 31 MGDL, SE ADMINISTRA GLUCOSA 50%, DEXAMETASONA IM E HIDROCORTISONA IV. ACTUALEMNETE CON AGITACION PSICOMOTRIZ, IRRITABLE Y AGRESIVO, SUJECION A CAMA. EXPLORACION FISICA: SIGNOS VITALES MEDICINA INTERNA: TA 101/62 MMHG

FC 78 LPM,

FR 16 RPM

TEMP 36 C SAT FIO2 21%

PACIENTE CON EDAD APARENTE SEMEJANTE A LA CRONOLÓGICA, CON APERTURA OCULAR ESPONTANEA, AGITACION PSCIOMOTRIZ, SUJETADO MANO DERECHA, NO COMUNICA COMPLEXION DELGADO, CON PALIDEZ DE TEGUMENTOS, NORMOCEFALO, CON ADECUADA IMPLANTACION DE CABELLO, OJOS CON PUPILA ISOCORICAS, REACTIVAS A LA LUZ, NARINAS PERMEABLES, OROFARINGE Y MUCOSA ORAL REGULARMENTE HIDRATADAS, CUELLO CILINDRICO, SIN PRESENCIA DE INJURGITACION YUGULAR, SIN PALPARSE PRESENCIA DE ADENOPATIAS O TUMORES. TORAX SIMETRICO CON MOVIMIENTOS DE AMPLEXION Y AMPLEXACION SIMÉTRICOS, PULMONES CON ADECUADA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE, NO ESTERTORES NI SIBILANCIAS. PRECORDIO CON RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS Y DE ADECUADA INTENSIDADA, ABDOMEN PLANO CON PRESENCIA DE CATETER DE DIALISIS PERITONEAL SIN DATOS DE INFECCION NI SECRESION, PERISTALSIS NORMOACTIVA, BLANDO Y DEPRESIBLE A LA PALPACION, NO DOLOROSO A LA PALPACION MEDIA Y PROFUNDA, NO PALPO MASAS NI TUMORACIONES. GENITALES ACORDES A EDAD Y SEXO, EXTREMIDADES INFERIORES INTEGRAS, NO EDEMAS, PULSOS PEDIOS PRESENTES, CON LLENADO CAPILAR INMEDIATO, NO EDEMAS.

LABORATORIOS: BIOMETRIA HEMATICA HEMOGLOBINA 9.80 - G/DL

HEMATOCRITO 28.2 - %

HEMOG. PROM X ERITROCITOS 33.2 + PG

CONC. MEDIA HB CORP. 34.8 G/DL VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 95.6 FL /MM3 LEUCOCITOS 11.31 X10 3 /MM3 NE 9.37 LI 1.04

PLAQUETAS 304 X10 3

EGO PH 8.0 GLUCOSA 50 MG/DL BILIRRUBINA NEGATIVO CETONA NEGATIVO MG/DL SANGRE 100 CEL/ΜL PROTEINA 150 MG/DL NITRITOS NEGATIVO LEUCOCITOS/CAMPO 3-5 CEL/CAMPO ERITROCITOS/CAMPO 8-10 CEL/CAMPO BACTERIAS + CEL/CAMPO FILAMENTOS DE MUCINA + PERFIL DE COAGULACIÓN TIEMPO DE PROTOMBINA 12.0 SEG

I.N.R. 1.09

TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA 31.3 SEG

ELECTROLITOS SÉRICOS CALCIO EN SUERO 9.04 MG/DL FOSFORO EN SUERO 1.43 MG/DL MAGNESIO EN SUERO 1.60 MG/DL SODIO EN SUERO 132 MMOL/L POTASIO EN SUERO 5.34 MMOL/L CLORO EN SUERO 93.6 MMOL/L

QUÍMICA SANGUINEA GLUCOSA EN SUERO 76.0 MG/DL CREATININA EN SUERO 7.43 MG/DL

BUN EN SUERO 52.30 MG/DL

UREA EN SUERO 112.0 MG/DL

ANALISIS DE LABORATORIOS: CITOMETIA HEMATICA CON ANEMIA HIPOCROMICA NORMOCITICA, QUIMICA SANGUINEA CON TFG POR CKD EPI 7.11 ML MIN, CON ELEVACION DE AZOADOS. CON HIPERKALEMIA, HIPONATREMIA EUVOLEMICA, OSMOLARIDAD EFECTIVA 287 MOSM, EGO NO PATOLOGICO

TELE DE TORAX PROYECCION AP , CON ADECUADA PENETRACION, ROTADA EN INSPIRACION 8 ESPACIOS INTERCOSTALES, CON PARTES OSEAS SIN LESIONES NI SOLUCIONES DE CONTINUIDAD,, DIAFRAGMA DE CONTORNOS LISOS Y ABOMBAMIENTO SIMETRICO, ANGULOS COSTODIAFRAGMATICO Y COSTOFRENICO LIBRES, HILIO PULMONAR, PARENQUIMA PULMONAR SIN AUMENTO DE TRAMA VASCULAR, NO INTEGRA SINDROME PLEUROPULMONAR, NO VALORABLE CARDIOMEGALIA ELECTROCARDIOGRAMA MAL TOMADO. CON RITMO SINUASAL, RITMICO, RR REGULAR, ONDA P PRESENTE, EJE A LA IZQUIERDA, FRECUENCA CARDIACA 115 LPM, INTERVALO PR 0.20, QRS 0.8, SEGMENTO ST ISOELECTRICO, NO DATOS DE MEGALIAS, LESION, ISQUEMIAS, O NECROSIS.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

NEUROGLUCOPENIA DIABETES MELLITUS 2 HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA ENFERMEDAD RENAL CRONICA EN DIALISIS PERITONEAL

PLAN: DIETA BLANDA PARA NEFROPATA CON COLACION NOCTURNA EN FOWLER

SOLUCION GLUCOSADA 10% 250ML PARA 24HRS MEDICAMENTO: - RANITIDINA 50 MG ENVASE CON 5 AMPOLLETAS DE 2 ML SOLUCIÓN INYECTABLE DOSIS: 50MG FRECUENCIA: 12HRS VIA: INTRAVENOSA - LOSARTAN 50 MG 30 GRAGEAS O COMPRIMIDOS GRAGEA O COMPRIMIDO RECUBIERTO DOSIS: 50MG FRECUENCIA: 12HRS VIA: ORAL - FUROSEMIDA 20 MG/ 2 ML 5 AMPOLLETAS CON 2 ML SOLUCIÓN INYECTABLE DOSIS: 40MG FRECUENCIA: 24HRS VIA: INTRAVENOSA - GLUCOSA 50% 50G/100 ML FRASCO AMPULA CON 50 ML SOLUCIÓN INYECTABLE DOSIS: 50MG FRECUENCIA: 8HRS VIA: INTRAVENOSA OBSERVACIÓN: SI GLUCOSA ES MENOR DE 80 - HIDROCORTISONA 100 MG/2 ML 50 FRASCOS ÁMPULA Y 50 AMPOLLETAS CON 2 ML DE DILUYENTE. SOLUCIÓN INYECTABLE DOSIS: 100MG FRECUENCIA: 8HRS VIA: INTRAVENOSA

MEDIDAS GENERALES DE ENFERMERIA

PRONOSTICO: RESERVADO A EVOLUCION

FAMILIARES INFORMADOS

COMENTARIO LA HIPOGLUCEMIA E¿N EL PACIENTE CON ENFERMEDAD RENAL CRONICA ES LA COMPLICACION MAS FRECUENTE DEL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA DM2, CARACTERIZADA POR EL DESCENSO DE LA CIFRAS DE GLUCEMIA POR DEBAJO DE 50MG DL LOS HIPOGLUCEMIENTES ORALES PUDEN ACUMULARSE METABOLITOS ACTIVOS QUE NORMALMENTE SON ELIMINADOS POR VIA RENAL. LA CLINICA DE HIPOGLUCEMIA SE MANIFIESTA POR DIFERENTES SINTOMAS O SIGNOS 1. POR RESPUESTA ADRENERGICA: ANSIEDAD INQUIETUD, IRRITABILIDD, PALPITACIONES, TAQUICARDIA, PALIDEZ TEMBLOR, HAMBRE. VALOR 54MG DL 2. SINTOMAS COLINERGICOS: SUDORACION ABUNDANTE 3. SINTOMAS NEUROLOGICOS POR NEUROGLUCOPENIA: CEFALEA, LENTITUD, DIFICULTAD PARA HABLAR, DIPLOPIA, VISION BORROSA, CONFUSION MENTAL, PSICOSIS, FOCALIDAD NEUROLOGICA, GLUCE,MIA 49MGDL EL TRATAMIENTO SUGIERE INICIAR TRATAMIENTO CON VALORES DE 50MGDL. VIA ORAL CON HIPOGLUCEMIA MODERADA ESQUEMA DE TRATAMIENTO SI PACIENTE OBNUBILADO: 1 DOSIS DE AZUCAR SIMPLE 2. PACIENTE INCONSCIENTE: BOLO IV DEXTROSA 25GR O 1MG DE GLUCAGON IM O SC 3. POSTERIOR A DOSIS ORAL O PARENTERAL Y CON PACIENTE CONSCIENTE ADMINISTRAR COLACION RICA EN CARBOHIDRATOS. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION: HIPOGLUCEMIA POR INGESTA ALCHOLICA HIPOGLUCEMIA GRAVE QUE NO RESPONDE A MEDIDAS HABITUALES

DRA ROSIO LOPEZ REYES R1MI

NOTA DE INGRESO A MEDICINA INTERNA SE TRATA DE PACIENTE FEMENINO DE 92 AÑOSDE EDAD QUE INGRESA DEL SERVICIO DE URGENCIAS CON LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICOS

*PROBABLE EVC IAQUEMICO *HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA

CUENTA QUE CUENTA CON LOS SIGUIENTES ANTECEDENTES DE IMPOTANCIA

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES. CRONICO DEGENERATIVOS: LINEA PATERNA Y MATERNA INTERROGADOS Y NEGADOS. 4 HIJOS CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 NIEGA ANTECEDENTE DE HIPERTENSION ARTERIAL CANCER, CARDIOPATIAS Y NEUROLOGICOS.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS.

ORIGINARIA DE SAN VICENTE COYOTEPEC RESIDENTE DE PUEBLA Y ESCOLARIDAD ANALFABETA , OCUPACION CAMPESINA , RELIGION CATOLICA, ESTADO CIVIL VIUDA, HABITA EN CASA PROPIA, CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS BASICOS DE URBANIZACION, NO PLAGAS, NO HASCINAMIENO, ADECUADA VENTILACION, HIGIENICO DIETETICOS: BAÑO CADA TERCER DIA CON CAMBIO DE ROPA CADA TERCER DIA , ALIMENTACION 3 COMIDAS AL DIA VARIADA EN CALIDAD Y CANTIDAD,ZOONOSIS POSITIVO ( PERROS), COMBE NEGATIVO, BIOMASA POSITIVO 85 AÑOS A RAZON DE 6HRS DIA, VACUNAS INCOMPLETAS TABAQUISMO NEGATIVO, TOXICOMANIAS NEGATIVO. HEMOTIPO DESCONOCE

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS **ALERGIAS: PREGUNTADOS Y NEGADOS **TRAUMÁTICOS: PREGUNTADOS Y NEGADOS **QUIRURGICOS: PREGUNTADOS Y NEGADOS *TRANSFUSIONES: 3 VECES POR PRESENTAR ANEMIA **CRÓNICO DEGENERATIVOS:HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA DESDE HACE 40 AÑOS TRATADA CON TELMISARTAN CADA 12 HORAS EPOC DESDE HACE 25 AÑOS TRATADA CON OXIGENO CADA 6 A 12 HORAS POR LAS NOCHES . DISPAROS DE IPATROPIO CADA 12HRS

PADECIMIENTO ACTUAL REFIERE INICIAR EL DIA 10 DE MARZO A A LAS 16: 20 HORAS REFIERE CON IRRITABILIDAD DE POACIENTE, CON AGITACION PSICOMOTRIZ, CEFALEA Y DATOS DE VASOESPAMO, LE TOMAN LA TENSION ARTERIAL REPORTANDO 170/80 , TRATAMIENTO CON LOSARTAN 50MG, POSTERIORMENTE A LAS 18:15HRS CON IMPOSIBILIDAD PARA COMUNICARSE Y HEMIPARESIA DERECHA, HIPOTIMIA DE MIEMBROS SUPERIORES, MOTIVO POR EL CUAL LA TRANSLADAN A ESTA UNIDAD MEDICA PARA SU VALORACION. EN URGENCIAS SE TOMA TAC DONDE SE DESCARTA EVC HEMORRAGICO

EXPLORACION FISICA: SIGNOS VITALES MEDICINA INTERNA: TA 114/83 MMHG 127 MGDL

FC 80 LPM,

FR 22 RPM

TEMP 36.7 C

SAT O2 A 2 LPM 94% DXTX

PACIENTE CON EDAD APARENTE SEMEJANTE A LA CRONOLÓGICA, NEUROLOGICO GLASWOW DE 9, HEMICURPO DERECHO INQUIETA DESPIERTA, COMPLEXION DELGADA, CON PALIDEZ DE TEGUMENTOS, MUCOSAS MAL HIDRATADAS, NORMOCEFALO, CON ADECUADA IMPLANTACION DE CABELLO, OJOS CON PUPILAS MIOTICAS ARREFLEXICAS CON PRESENCIA DE CATARATAS , NARINAS PERMEABLES, CUELLO CILINDRICO, SIN PRESENCIA DE MEGALIAS NI INGURGITACION YUGULAR, SIN PALPARSE PRESENCIA DE ADENOPATIAS O TUMORES. TORAX SIMETRICO CON MOVIMIENTOS DE AMPLEXION Y AMPLEXACION SIMÉTRICOS, PULMONES CON ADECUADA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE, NO ESTERTORES NI SIBILANCIAS. PRECORDIO CON RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS Y DE ADECUADA INTENSIDADA, ABDOMEN PLANO CON PERISTALSIS NORMOACTIVA, BLANDO Y DEPRESIBLE A LA PALPACION, NO DOLOROSO A LA PALPACION MEDIA Y PROFUNDA, NO PALPO MASAS NI TUMORACIONES. GENITALES ACORDES A EDAD Y SEXO, CON PRESENCIA DE SONDA FOLEY FUNCIONAL, SALIDA DE ORINA CLARA, EXTREMIDADES INFERIORES INTEGRAS, NO EDEMAS, PULSOS PEDIOS PRESENTES, CON LLENADO CAPILAR INMEDIATO, NO EDEMAS.

LABORATORIOS: CITOMETRIA HEMATICA HEMOGLOBINA 7.70 - G/DLHEMATOCRITO 26.4 - %LEUCOCITOS 8.09 X10 3 /MM3PLAQUETAS 520 + PERFIL DE COAGULACION TIEMPO DE PROTOMBINA 12.4 SEGPORCENTAJE 63.7 %I.N.R. 1.26PLASMA CONTROL: 11.0-100 %TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA 33.3 SEG QUIMICA SANGUINEA GLUCOSA EN SUERO 127.0 MG/DL 74 - 109BUN EN SUERO 13.90 MG/DL 7.0 - 18.0UREA EN SUERO 29.7 MG/DL 16.6 - 48.5CREATININA EN SUERO 0.60

ELECTROLITOS SERICOS SODIO EN SUERO 140 MMOL/LPOTASIO EN SUERO 3.83 MMOL/LCLORO EN SUERO 101.3 MMOL/L

ANALISIS DE LABORATORIOS: CITOMETRIA HEMATICA REPORTA ANEMIA MICROCITICA HIPOCROMICA , QUIMICA SANGUINEA SIN ALTERACIONES , SIN ELEVACION DE AZOADOS. SIN ALTERACION HIDROELECTROLITICAS,EXAMEN GENERAL DE ORINA SIN ALTERACIONES

TELE DE TORAX PROYECCION AP , CON ADECUADA PENETRACION, ROTADA , EN INSPIRACION 7 ESPACIOS INTERCOSTALES, CON PARTES OSEAS SIN LESIONES NI SOLUCIONES DE CONTINUIDAD,, DIAFRAGMA DE CONTORNOS LISOS Y ABOMBAMIENTO SIMETRICO, ANGULOS COSTODIAFRAGMATICO Y COSTOFRENICO LIBRES, HILIO PULMONAR, PARENQUIMA PULMONAR CON AUMENTO DE TRAMA BRONQUIAL , NO INTEGRA SINDROME PLEUROPULMONAR, SE VALORAN DATOS DE FIBROSIS BOTON AORTICO SILUETA CARDIACA NO VALORABLE CARDIOMEGALIA GRADO I

ELECTROCARDIOGRAMA CON RITMO SINUASAL, RITMICO, ONDA P PRESENTE 80 MS, EJE NORMAL , FRECUENCA CARDIACA 70 LPM, INTERVALO PR 0.20, QRS 0.8, SEGMENTO ST SIN ELEVACION , NO DATOS DE MEGALIAS, LESION, ISQUEMIAS, O NECROSIS

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA EVC PB ISQUEMICO CARDIOPATIA ISQUEMICA CRONICA CON STENT A LA CX Y LESIONES DEL 70% EN DA Y CD PLAN: DIETA: EN AYUNO SOLUCIONES: SOLUCION SALINA 0.9% 1000CC PP 24HRS MEDICAMNETOS: ** RANITIDINA 50MG SOLUCION INYECTABLE DOSIS. 50 MG CADA 12 HORAS VIA INTRAVENOSA ***TELMISARTAN TABLETAS DE 40 MG DOSIS: CADA 12 HORAS VIA ORAL **HALOPERIDOL 5MG/ML SOLCUION INYECTABLE DOSIS; 2.5 MG CADA 24 HORAS VIA INTRAMUSCULAR

**ENOXAPARINA 40 MG/ 0.4ML SOLCUION INYECTABLE DOSIS: 40 MG CADA 24 HORAS VIAS SUBCUTANEA

**ATORVASTATINA TABLETAS DE 20 MG DOSIS: 20 MG CADA 24 HORAS VIA ORAL

MEDIDAS GENERALES SVPT Y VCG TENSION ARTERIAL DOS VECES POR TURNO SUJECION GENTIL PRONOSTICO: RESERVADO A EVOLUCION

FAMILIARES INFORMADOS

NOTA DE INGRESO A MEDICINA INTERNA FECHA DE INGRESO 11/03/19

SE TRATA DE PACIENTE FEMENINO DE 81 AÑOS QUE INGRESA DEL SERVICIO DE URGENCIAS CON LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICOS UROSEPSIS DM2 HAS

CUENTA QUE CUENTA CON LOS SIGUIENTES ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA´

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES.INTERROGADOS Y NEGADOS.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS. ORIGINARIA DE PUEBLA Y RESIDENTE DE PUEBLA, ESCOLARIDAD PRIMARIA, OCUPACION LABORES DEL HOGAR, RELIGION CATOLICA, ESTADO CIVIL CASADA, HABITA EN CASA PROPIA, CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS BASICOS DE URBANIZACION, HIGIENICO DIETETICOS: BAÑO DIARIO CON CAMBIO DE ROPA, ALIMENTACION 3 COMIDAS AL DIA BALANCEADAS EN CALIDAD Y CANTIDAD, ZOONOSIS NEGATIVA, COMBE NEGATIVO, BIOMASA NEGATIVO, VACUNAS COMPLETAS PARA GRUPO ETAREO SIN MOSTRAR CARTILLA, TOXICOMANIAS NEGATIVO.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS ALERGIAS: PREGUNTADAS Y NEGADAS TRAUMÁTICOS: PRESENCIA DE FRACTURA DEL HUMERO EN 2018 CON TRATAMIENTO CON MATERIAL DE OSTEOSISNTESIS TRANSFUSIONALES: PREGUNTADOS Y NEGADOS. QUIRURGICOS: PLASTIA HUMBILICAL HACE 15 AÑOS SIN COMPLICACIONES RESECCION DE FIBROMAS UTERINOS HACE 30 AÑOS SIN COMPLICACIONES CESAREA HACE 42 AÑOS SIN COMPLICACIONES RAFI POR FRACTURA DE HUMERO PROXIMAL DERECHO 26.01.2018 CRÓNICO DEGENERATIVOS: DIABETES MELLITUS TIPO 2 DE 30 AÑOS DE DIAGNOSTICO EN TRATAMIENTO CON METFOMRINA 850 MG VIA ORAL CADA 8 HORAS, GLIBENCLAMIDA 5 MG VIA ORAL CADA 8 HORAS, INSULINA GLARGINA 12UI EN LA MAÑANA Y 15UI EN LA NOCHE. HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA DE 40 AÑOS DE DIAGNOSTICO EN TRATAMIENTO LOSARTAN, NIFEDIPINO Y PRASOZINA. PADECIMIENTO ACTUAL REFIERE INICIAR SU PADECIMIENTO ACTUAL EL DIA MIERCOLES POSTERIOR A EGRESO HOSPITALARIO POR SEPSIS FOCO PULMONAR Y URINARIO, INICIA CON ANURIA DESDE MIERCOLES, Y RETENCION URINARIA QUE PROVICA DOLOR SUPRAPUBICO, COMIENZA CON FIEBRE EL DIA VIERNES DE 38 EN CONTROL CON PARACETAMOL, EL DIA D HOY SE PRESENETA CON AUMENTO DEL ESFURZO RESPIRATORIO Y DEFICIT NEUROLOGICO POR LO QUE DECIDE INGRESARLA A URGENCIAS DONDE SE COLOCA SONDA OLEY CON SALIDA DE ONINA TURBIA, NO FETIDA, NO HEMATURIA MACROSCOPICA.

EXPLORACION FISICA:

SIGNOS VITALES MEDICINA INTERNA: TA 141/77 MMHG 130MGDL

FC 90LPM,

FR 18 RPM

TEMP 36.4C

SAT O2 A 2 LPM 96% DXTX

PACIENTE CON EDAD APARENTE A LA CRONOLÓGICA, DESORIENTADA EN TIEMPO, LUGAR Y PERSONA, GLASWOW DE 12 SOMNOLIENTA, COMPLEXION MEDIA, CON PALIDEZ DE TEGUMENTOS,NORMOCEFALO, OJOS CON PUPILA ISOCORICAS, NORMOREFLEXICAS A ESTIMULOS LUMINOSOS, NARINAS PERMEABLES, OROFARINGE Y MUCOSA ORAL REGULARMENTEHIDRATADAS, CUELLO CILINDRICO, SIN PRESENCIA DE INJURGITACION YUGULAR, SIN PALPARSE PRESENCIA DE ADENOPATIAS O TUMORES. TORAX SIMETRICO CON MOVIMIENTOS DE AMPLEXION Y AMPLEXACION, PULMONES CON ADECUADA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE, NO ESTERTORES NI SIBILANCIAS. PRECORDIO, CON RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS Y DE ADECUADA INTENSIDADA, ABDOMEN BLANDO CON PERISTALSIS NORMOACTIVA, BLANDO Y DEPRESIBLE A LA PALPACION, NO DOLOROSO A LA PALPACION MEDIA Y PROFUNDA, NO SE PALPOAN MASAS NI TUMORACIONES. GENITALES ACORDES A EDAD Y SEXO, EXTREMIDADES INFERIORES INTEGRAS, NO EDEMAS, PULSOS PEDIOS PRESENTES, CON LLENADO CAPILAR INMEDIATO, NO EDEMAS.

LABORATORIOS:CITOMETRIA HEMATICAHEMOGLOBINA 9.30 HEMATOCRITO 28 PLAQUETAS 596 LEUCOCITOS 12.83 NE 73.9 QUIMICA SANGUINEAGLUCOSA EN SUERO 140.9 BUN EN SUERO 41.40 CREATININA EN SUERO 1.42

UREA EN SUERO 88.6

ELECTROLITOS SÉRICOSSODIO EN SUERO 137 103.3

CLORO EN SUERO

POTASIO EN SUERO 4.61

GRUPO SANGUINEO "A"FACTOR RH POSITIVO PERFIL DE COAGULACION TIEMPO DE PROTOMBINA 11.5 PORCENTAJE 80.9 I.N.R. 1.09PLASMA CONTROL: 11.0-100 % TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA 29.9

ANALISIS DE LABORATORIOS: CITOMETRIA HEMATICA CON HEMOGLOBINA CON TENDENCIA A LA ANEMIA, CON TROMBOCITOSIS.QUIMICA SANGUINEA CON TFG DE : CON LEVE ELEVACION DE AZOADOS. SIN ALTERACION HIDROELECTROLITICAS PERFIL DE COAGULACION: DENTRO DE VALORES NORMALES. TELE DE TORAX PROYECCION AP , CON ADECUADA PENETRACION, EN INSPIRACION 8 ESPACIOS INTERCOSTALES, CON PARTES OSEAS SIN LESIONES NI SOLUCIONES DE CONTINUIDAD,, DIAFRAGMA DE CONTORNOS LISOS Y ABOMBAMIENTO SIMETRICO, ANGULOS COSTODIAFRAGMATICO Y COSTOFRENICO LIBRES, HILIOS PULMONARES CONGESTIVOS, PARENQUIMA PULMONAR CON AUMENTO DE TRAMA BRONQUIAL SIGNAFICATIVO CON CEFALIZACION DE FLUJO, NO INTEGRA SINDROME PLEUROPULMONAR, SE PUEDE VISUALIZAR PLACA DE CIRUGIA PREVIA A NIVEL DE HUMERO.

ELECTROCARDIOGRAMA CON RITMO SINUSAL, RITMICO, ONDA P PRESENTE 80 MS, EJE A LA IZQUIERDA, FRECUENCA CARDIACA 75 LPM, INTERVALO PR 0.20, QRS 0.8, SEGMENTO ST ISOELECTRICO, NO DATOS DE MEGALIAS, LESION, ISQUEMIAS, O NECROSIS IMPRESIÓN DIAGNOSTICA: INFECCION DE VIAS URINAS DIABETES MELLITUS TIPO 2 HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA PLAN:DIETA PARA DIABETICO E HIPERTENSO EN QUINTOSSOLUCION HARTMANN 1000CC PARA 24HRSMEDICAMENTOS:CEFTRIAXONA 1G/ 10ML, 1 GRAMO CADA 24 HRS IVFENAZOPIRIDINA 100MG, 1 TABLETA CADA 12 HORAS VIA ORAL.RANITIDINA 50MG CADA 12 HORAS.PRAZOSINA 1MG CADA 24 HORAS.PARACETAMOL 1GR CADA 8 HORAS.INSULINA GLARGINA 10UI CADA 24 HORAS. EIAR200-250 =2 UI251-300= 4UI301-350=6UI SVPT Y CGEDXTX PREPRANDIALTOMA DE TA POR TURNOFAMILIAR LAS 24 HRSASEO DE ULCERA POR PRESION SACRA DIARIOMOVILIZAR PACIENTE CADA 2 HORASURESIS ESTRICTACUIDADOS DE SONDA FOLEYREPORTAR EVENTUALIDADES. PRONOSTICO:RESERVADO A EVOLUCIONFAMILIARES INFORMADOS

EGO ASPECTO TURBIO

PH 5.0

GLUCOSA NEGATIVO

CETONA

OMEPRAZOL OMEPRAZOL 40 MG FRASCO ÁMPULA C/LIOFILIZADO, AMPOLLETA C/10 ML D DILUYENT. SOLUCIÓN INYECTABLE DOSIS: 40 MG FRECUENCIA: CADA 24 HORAS VIA: INTRAVENOSA OBSERVACIÓN: SE TRAMITA CON SUBDIRECCIÓN MÉDICA.

TUBO

NEUROLOGICO RASS-2 SIN SEDACION, PUPILAS ISOCORICAS NORMCORREFLECTICAS, REFLEJO CRONEAL AUSENTE, RESPUESTA A ESTIMULO DOLOROSO, FOIX NEGATIVO, PRESENICA DE HIPERREFLEXIA EN HEMICUERPO IZQUIERDO, FUERZA MUSCULAR NO VALORABLE POR SEDACION, BABISKY NEGATIVO PULMONAR, TUBO OROTRAQUELA PERMEABLE, ACOPLADO A VENTILADOR EN MODO CMV, FI2: 100, FR: 16, SENSIBILIDAD DE 2, CMV 450. PEEP 5, CON MOVIMIENTOS DE AMPLEXION Y AMPLEXACION SIMÉTRICOS, PULMONES CON ADECUADA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE, NO ESTERTORES NI SIBILANCIAS. PRECORDIO CON RUIDOS CARDIACOS AUMENTADOS EN FRECUENCIA E INTENSIDAD , SIN AGREGADOS, ARITMICOS, PULSOS HETEROCROTOS, SIN APOYO AMINERGICO, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE GASTROINTESTINAL CON ABDOMEN PLANO CON PERISTALSIS NORMOACTIVA, DEPRESIBLE A LA PALPACION PROFUNDA, NO PALPO MASAS NI TUMORACIONES. GENITURINARIO CON GENITALES ACORDES A EDAD Y SEXO, CON PRESENCIA DE SONDA FOLEY FUNCIONAL DRENANDO ORINA DE CARACTERISTICAS TURBIA