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• D Ivette Santiago Flores

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Nota de Ingreso Fecha: 11/03/16 Hora: 11:30 Nombre: Ubaldo Mendoza Pérez Cama: 537 Sexo: Masculino Ocupación: Pintor de casas Peso: 73.5 Talla: 161cm Se trata de paciente masculino de 52 años de edad con los siguientes antecedentes de importancia para su padecimiento actual, Hipertensión arterial sistémica de 13 años de diagnóstico tratado con Losartán 1 tableta tres veces al día, con cifras de presión entre 130/90 mmHg, Diabetes Mellitus tipo 2, diagnosticada a la par de la hipertensión, tratada actualmente únicamente con dieta, mas no hay cuantificación por parte del paciente de la glucosa en ayuno. Enfermedad Renal Crónica KDOQI V diagnosticada hace un año, sin tratamiento sustitutivo, solo refiere en ese entonces su manejo inicial fue administración de Ácido Fólico y disminución de la ingesta de líquidos a 1L diario, derivándolo a Nefrología para su seguimiento. Alcoholismo (+) de inicio a los 15 años, a razón de 10 bebidas preparadas cada 8 días sin embriagarse, suspendido hace 20 años. Tabaquismo positivo (+) de inicio a los 18 años a razón de 1 cajetilla por día, suspendido hace tres meses. Inicio su padecimiento actual hace dos días, aproximadamente a las siete de la noche, refiere presentar de forma súbita disnea en reposo y diaforesis. Acude a la cruz verde en donde le administran oxígeno y Furosemida de 160mg, posteriormente es derivado a esta unidad. A la exploración física se perciben estertores finos basales en ambos pulmones a la exhalación, en abdomen se palpa hepatomegalia, aproximadamente de 4 cm por debajo de la parrilla costal, a la percusión emite sonido mate en dicha región. Presenta edema en mano derecha grado I. Los laboratoriales muestran datos de glucosa elevada de 125, aumento de urea y creatinina, hiperkalemia academia metabólica no compensada y biometría hemática indica anemia. Signos vitales Actuales: FC: 102

FC: 20

Temperatura: 36 ºC

TA: 125/90

SaO2: 82%

Laboratoriales BH: HB: 11.5, HTO 36.1, VCM 86, HCM 27.4, PLAQUETAS 168MIL, LEUCOCITOS 11.9 GLUCOSA 215, UREA 162, CREATININA 4.8, POTASIO 7.4, SODIO 140 EGO: 20-25 ERITROCITOS POR CAMPO GASOMETRIA ARTERIAL. PH: 7.2, PCO2 30.6, PO2 114, HCO3 12.7, CO2 13.7 SATO2 97.5

Impresión diagnostica  Anemia normocitica normocromica Grado I de la OMS Según la OMS un adulto tiene anemia cuando la concentración de hemoglobina se encuentra por debajo de los 13gr/dl. Es normocitica ya que el VCM se encuentra entre 80-99 fl que es el valor normal, y es normocromica debido a que el HCM se encuentra entre 27 a 31 picogramos/célula. El paciente presentaba Hb de 11.5, según la bibliografía se recomienda iniciar la terapia con ESAs cuando la concentración de Hb sea < 11,0 g/dl en todos los pacientes con ERC, en cualquier estadio de su evolución, en quienes se haya excluido otras causas de anemia, y con valores de hierro adecuados, también mencionaba que las transfusiones no están indicadas si la Hb es >10. (1) 

Acidemia Metabólica

En la gasometría el PH se encuentra en 7.2 y el HCO3 en 12.7, lo cual indica una academia de origen metabólico. En el cálculo de la compensación: PCO2= (1.5 x HCO3) + 8 + 2 PCO2= (1.5 x 12.7) +8 + 2 PCO2= 27.05 + 2 En la bibliografía menciona que por cada mmHg que disminuya la PCO2 se espera que el HCO3 disminuya 1 Eq/L, si tomamos de referencia el valor de PCO2 como 35, al restarlo del valor de la formula nos da 7.95, si lo restamos del valor normal de HCO3 que es 18, debería haber disminuido a 10.05, sin embargo está en 12.7, por lo cual esta descompensado. (2) 

Hiperkalemia

El paciente tenía potasio de 7.4, según la literatura la hiperpotasemia moderada va de 6,5-7,5 mEq/l, se recomienda como tratamiento infusión de suero glucosado al 20% con 15 U de insulina rápida para introducir el potasio en el interior de las células comenzando el efecto en 30 min. En pacientes con hiperglucemia puede ser suficiente la corrección de ésta mediante suero fisiológico con insulina rápida. Otra medida es el empleo de 50-100 mEq de bicarbonato sódico 1M i.v. en 30 min y corregir posteriormente la acidosis según la gasometría. (3)

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Hipertensión Arterial

La guía de diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial de la secretaria de salud define la hipertensión como un síndrome de etiología múltiple caracterizado por la elevación persistente de las cifras de presión arterial a cifras ≥ 140/90 mm/Hg, siendo los valores normales 120/80 mm/Hg.

El paciente refiere manejar presión arterial continua de 130/90 mm/Hg, según la guía, en pacientes con Diabetes Mellitus la meta recomendada es PAS