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NEUROSONOGRAFÍA FETAL Rotatorio en el Hospital Clínic de Barcelona. Esther López del Cerro R4 Obstetricia y Ginecología Hospital General Universitario de Albacete. 8 de Noviembre de 2013

INTRODUCCIÓN. JUSTIFICACIÓN. • Malformaciones SNC grave y frecuente. • Causa muerte neonatal y abortos. • Importantes secuelas neurológicas. Diagnóstico y consejo prenatal

% población bajo riesgo

Manejo obstétrico y planificación del parto

ÍNDICE • Translucencia intracraneal. • Exploración básica encéfalo y médula espinal. • Exploración avanzada del encéfalo fetal. • Patología.

TRANSLUCENCIA INTRACRANEAL.

• Medición 4º ventrículo: marcador precoz DTN • Cribado DTN: – Bioquímico: αFP (>2.5MoM). – Ecográfico: IT PRIMER TRIMESTRE (Chaoui, Nicolaides)

• TÉCNICA DE MEDICIÓN: – – – – – – –

EG 11 – 13.6 s (CRL 45 – 84 mm) Vía abdominal o transvaginal. Plano medio sagital. Cabeza fetal ampliada 75%. Calipers “on to on”. Relación TE / TE-OCC. IT < P5: sospecha DTN abierto: estudio morfológico precoz sem 16.

T

Ms TE IT

4ºV CM

NEUROSONOGRAFÍA: 2 NIVELES BÁSICA

AVANZADA

• Población general. • Ecografía 1º, 2º y 3ºT • Confirmar normalidad y detectar patología.

• Población seleccionada. • EG 26 – 30 semanas. • Diagnóstico, pronóstico y manejo.

• Nivel experiencia medio. • Nivel tecnológico medio.

• Especialistas. • Nivel tecnológico avanzado.

Exploración básica encéfalo y médula espinal: NEUROSONOGRAMA

BÁSICO. • Vía exploración: transabdominal. • Evaluación cabeza y columna vertebral fetal. - Morfología e integridad cráneo. • Plano axial. • Sentido craneocaudal.

• Estructuras visualizar

- Grado osificación. - Disposición del eco medio. - Simetría estructuras. - Desarrollo cortical. - Ventrículos laterales. - Cerebelo. - Cisterna magna. - Cavum SP. - Tálamos. - Morfología calota.

Planos axiales. Estudio básico. A FC

AO

S P

Plano transventricular

C S P

T 3V

Plano transtalámico

C S P

T 3V

Plano transcerebeloso

CORTE TRANSVENTRICULAR. Astas frontales VL

Astas posteriores VL

CSP Plexo coroideo

Hoz del cerebro

• Visualización CSP descarta

- Agenesia cuerpo calloso - Hidrocefalia grave. - Displasia septoóptica. - Holoprosencefalia.

Medición atrio ventricular. • Evalúa integridad sistema ventricular. VN < 10mm. • Ventriculomegalia: marcador desarrollo cerebral anormal.

CORTE TRANSTALÁMICO. Astas frontales VL

Cisura de Silvio

CSP

Tálamos

• Medición DBP y CC. < 75%: DOLICOCEFALIA • INDICE CEFÁLICO: relación DBP / DFO x>100 85%: BRAQUICEFALIA

CORTE TRANSCEREBELOSO. • Medición diámetro transverso cerebelo: valora crecimiento fetal • Medición fosa posterior. Astas frontales VL

Cerebelo

Cisterna magna

Hueso occipital

Tálamos

CSP

COLUMNA VERTEBRAL. • Resultados dependientes posición fetal. • Disposición, osificación e integridad vertebral 3 planos. • Integridad canal medular y piel.

Exploración avanzada del encéfalo fetal: NEUROSONOGRAMA

AVANZADO. • 3 planos: axial, coronal y sagital. • Vía abdominal, vaginal o ambas. • ¿QUÉ ESTRUCTURAS DEBEN Cuerpo calloso. EXPLORARSE? 4º ventrículo. Astas anteriores VL. Astas posteriores VL. 3º ventrículo. Vena de Galeno. Arteria pericallosa.

Vermis cerebeloso. Órbitas. Tórcula. Tela coroidea.

CORTES AXIALES

CORTES CORONALES

CORTES SAGITALES

CORTES SAGITALES

¿CUÁNDO ESTÁ INDICADA? – – – – – – – – –

Imagen sospechosa en ecografía de screening. AF ó AP de anomalías SNC. Riesgo teratogénico (tóxicos, fármacos). Antecedente de malformación SNC en gestación previa. Infección perinatal (CMV, toxoplasma, rubéola o varicela). Malformaciones extracraneales (faciales, cardiopatías…). Isoinmunización. CIR (< p3). Complicaciones gestación múltiple (STFF, CIRs, éxitus).

Marcadores ecográficos de patología SNC • • • • • • • •

Atrio ≥ 10 mm. Cisterna magna ≥ 10 mm Cisterna magna < 2 mm Alteración morfológica o ausencia CSP Alteraciones morfología craneal Alteración biometrías cefálicas (< o > 2 DS) Estructuras quísticas intracraneales Alteración morfológica de las astas anteriores VL • Alteración morfológica o biométrica de cerebelo • Alteración ecogenicidad parénquima cerebral • Alteración circunvoluciones

VALORACIÓN ECOGRÁFICA DE LA CORTEZA CEREBRAL • FASE DE PROLIFERACIÓN (7 – 16s) – Neuroblastos matriz germinal

Neuronas Células gliales

• FASE DE MIGRACIÓN (16 – 24s) – Migración neuronas a corteza cerebral: pérdida de la “lisencefalia fisiológica”.

• FASE DE ORGANIZACIÓN (24 – vida postnatal) – Neuronas se alinean en 6 capas. – Múltiples conexiones. – Traducción ecográfica: surcos y giros: criterio de madurez cerebral.

Planos de estudio ecográfico • AXIAL – Cisura de Silvio: lóbulo de la ínsula. – Cisura parietooccipital. – Surcos de la convexidad.

• CORONAL – Cisura calcarina. – Surco cingular. – Surcos olfatorios.

• SAGITAL – Surco cingular. – Surcos centrales y paracentrales. – Surcos temporales. Cisura interhemisférica

Cisura de Silvio 17s

Cisura parietooccipital 22s

Cisura calcarina 24s

Circunvoluciones Cisuras Primarias

Aparece

Debe de verse

Silvio

18

20

Parieto-Occipital

18

20

Calcarina

20

22

Cingulada

23

24

26

28

Surco Convexo •Surco temporal superior •Central •Postcentral

(Toi et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 24: 706– 15)

Evolución de Cisura de Silvio

(Pistorius et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2010; 36:700-8)

SISTEMA VENTRICULAR • Ventrículos laterales. Foramen interventricular ó agujeros de Monro

• Tercer ventrículo. Acueducto de Silvio

• Cuarto ventrículo. Agujeros de Luschka y Magendie

- Cuerno anterior (frontal). - Cuerpo. - Atrio. - Cuerno posterior (occipital). - Cuerno inferior (temporal).

QUISTE DE PLEXO COROIDEO • Espacios quísticos PC. • Hallazgo frecuente 1%. • Asintomáticos y benignos. • Suelen ser pequeños, uni o bilaterales. • Aislados. • Se debe descartar malformaciones. • ¿Consejo genético?

VASCULARIZACIÓN CEREBRAL • CIRCULACIÓN ARTERIAL. – Anterior: carótida interna. – Posterior: vertebrales.

• CIRCULACIÓN VENOSA. – Sistémica. – Senos venosos: Prensa de Herófilo o tórcula: v yugular interna.

PATOLOGÍA 1. DEFECTOS DEL TUBO NEURAL. 2. ANOMALÍAS DESARROLLO VENTRICULAR: ventriculomegalia e hidrocefalia. 3. ANOMALÍAS LÍNEA MEDIA: holoprosencefalia, agenesia CC, agenesia CSP, quistes aracnoideos, aneurisma de Galeno. 4. ANOMALÍAS DE FOSA POSTERIOR: quiste de Blake, megacisterna magna, anomalías vermis cerebeloso. 5. INFECCIÓN CMV Y TOXOPLASMA. 6. ANOMALÍAS MIGRACIÓN NEURONAL.

1. DEFECTOS DEL TUBO NEURAL. Defecto Espinal Cerebral Craneoespinal Abierto

Sólido Quístico

Oculto

Sólido

Mielosquisis

Exencefalia Anencefalia

Craneorraquiosquis is Meningocele Encefalocele Iniencefalia Mielomeningocel Meningocele e Espina bífida Cráneo oculta

bífido oculto

FISIOPATOLOGÍA: Defecto abierto: salida LCR: PIC: - Desplazamiento caudal médula y 4º ventrículo. - Adelgazamiento médula. - Desplazamiento caudal cerebelo: SIGNO DEL PLÁTANO (96%). - Deformidad h.frontales: SIGNO DEL LIMÓN (98%).

SIGNOS INDIRECTOS DTN ABIERTOS TRIMESTRE

SIGNO

1º TRIMESTRE

DBP y área ventrículos laterales. Ausencia 4º ventrículo: IT Ausencia cisterna magna Alineación eje pedúnculos cerebrales

2º TRIMESTRE

Signo del limón Signo de la banana Hidrocefalia

Malformación Arnold-Chiari II

2. VENTRICULOMEGALIA

HOLOPROSENCEFALIA

AGENESIA CC

MALFORMACIÓN DANDYWALKER

5. INFECCIONES SNC: CMV

6. ANOMALÍAS PROLIFERACIÓN, DIFERENCIACIÓN Y MIGRACIÓN NEURONAL.

• LISENCEFALIA ó AGIRIA

LEUCOMALACIA PERIVENTRICULAR

BIBLIOGRAFÍA • • • •

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Advanced Obst Ultrasound: Fetal Brain, Spine and Limb Abnormal. Ultrasound Clinics Vol 3 Issue 4 – 2008. Curso Intensivo en Medicina Materno-Fetal. ICGON, 2012. Curso teórico práctico de ecografía SESEGO, 2012 International Society of Ultrasound in Obstetrics & Gynecology Educattion Commitee. Sonographic examination of the fetal central nervous system: guidelines for performing the basic examination and the fetal neurosonogram. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007; 29: 109-16. Neuroecografía prenatal y neonatal. Timor Tritsch, Monteagudo y Cohen. Editorial Marbán, 2004. Neurosonografía fetal normal. Martínez Cortés L, Huertas Fernández, M.A. Editorial Glosa. Nociones para el diagnóstico prenatal de malformaciones embrionarias y fetales. SEGO, 2010. Protocolo neurosonografía fetal. Unidad de Neurosonografía Fetal, Sección de Ecografía, Área de Medicina Fetal. Hospital Clínic de Barcelona. Sonographic examination of the fetal central nervous system: guidelines for performing the ‘basic examination’ and the ‘fetal neurosonogram’. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29: 109–116. Ultrasound of Congenital Fetal Anomalies. Paladini - Volpe 2007.

MUCHAS GRACIAS